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Plano de Segurança do Paciente Página 1
Plano de Segurança do Paciente
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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
NUCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE
HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA
----- 2013 -----
Elaborado por:
Selma Furtado Magalhães,
Djane Ribeiro Filizola,
Jonisvaldo Pereira Albuquerque,
Alessandra Rocha Mororó Pinheiro,
Bráulio Matias de Carvalho,
Maria Jeane Amorim Araujo,
Virgínia Angélica Lopes Silveira
Germana Neri Lopes
Josiane Xavier do Nascimento Bento,
Rosemeire Souza Gomes.
Diagramação:
Silvânia de Oliveira Teixeira
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
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HOSPITAL GERA DR. WALDEMAR
ALCÂNTARA
Diretora Geral
Fernanda Colares de Borba Netto
Diretor de Processos Assistenciais
Francisco Denys Briand Cunha Vieira
Diretor de Gestão e Atendimento
Carla Fonteles Chaves
INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITLAR –
ISGH
Presidente
Henrique Jorge Javi de Sousa
Diretora Administrativo-Financeira
Nátia Quezado Costa
Diretora de Ensino e Pesquisa
Daniela Chiesa
Diretor Técnico
Flavio Clemente Deulefeu
Coordenador de Gestão Estratégica
Roger Pereira Valim
Gerente de Risco
Selma Furtado Magalhães
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COMPOSIÇÃO DO NUCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE
REPRESENTANTES DO INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR – ISGH:
Selma Furtado Magalhães – Gerente de Risco
Luciana Alves da Rocha – Coordenadora do NATS
Emanoelle Pinheiro de Oliveira – Coordenadora da Esterilização
Bráulio Matias de Carvalho – Coordenador do SCIH
Rosemeire Souza Gomes – Gerente de Farmácia
Alessandra Rocha Mororó Pinheiro – Enfermeira Estomaterapeuta
Germana Neri Lopes – Gerente do Núcleo de Atendimento ao Cliente
Eduardo Navarro Lima – Coordenador da Engenharia Clínica
REPRESENTANTES DO HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA
Djane Ribeiro Filizola – Gerente de Risco
Jonisvaldo Pereira Albuquerque – Assessor Técnico da Qualidade
Virgínia Angélica Lopes Silveira – Gerente de Ensino e Pesquisa
Josiane Xavier do Nascimento Bento – Enfermeira da Hemovigilância
Andreia Alcântara de Castro Silva – Enfermeira Estomaterapeuta
Alene Barros de Oliveira – Farmacêutica Clínica
Tarcisio de Aguiar Frota Junior – Engenheiro Clínico
Jamile de Souza Pacheco Paiva – Enfermeira do SCIH
Pedro Henrique Moreira de Souza – Assistente Administrativo
Sidneia do Nascimento Silva – Auxiliar Administrativo
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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................................................................................
6
2. Objetivos...................................................................................................................................... 7
3. Taxonomia sobre Segurança do Paciente................................................................................ 8
4. Características do Estabelecimento......................................................................................
10
5. Capacidade Operacional do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara.................................... 11
6. Estratégias para Implantação do Plano de Segurança do Paciente......................................
6.1
12
Mapeamento dos Processos...........................................................................................
Identificação, Análise, Avaliação, Monitoramento e Comunicação dos Riscos no
serviço de Saúde de Forma Sistemática..........................................................................
Implementação e Acompanhamento dos Protocolos de Segurança do Paciente
serviço de Saúde de Forma Sistemática..........................................................................
Implementação de Campanha de Comunicação Social sobre Segurança do
Paciente Voltada aos Profissionais, Gestores e Usuários de Saúde e Sociedade.........
Implementação de Sistemática de Vigilância e Monitoramento de Incidentes na
Assistência à Saúde, com Garantia de Retorno às Unidades Notificantes.....................
12
7. Referências Bibliográficas.........................................................................................................
67
6.2
6.3
6.4
6.5
Plano de Segurança do Paciente
13
18
59
62
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1. INTRODUÇÃO
O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA) é um hospital de nível secundário
participante da rede de hospitais públicos da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará
localizado em Fortaleza. Inaugurado em 26 de dezembro de 2002, é administrado pelo
Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar – ISGH, uma Organização Social de Saúde,
Qualificada pelo Decreto nº 26.811, do Governo do Estado do Ceará. Possui 307 leitos
disponíveis para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), regulados pela Central de
Leitos do Estado do Ceará. Tornou-se hospital participante da Rede Sentinela em
Novembro de 2011, atuando efetivamente nas áreas de Tecnovigilância, Hemovigilância e
Farmacovigilância com vigilância pós-comercialização de produtos para a saúde.
O HGWA criou o Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente – NUGESP em agosto de 2012
e desde então vem atuando na área de segurança do paciente com a junção do escritório
da qualidade com a gerência de riscos, aliando as estratégias de notificações de eventos,
análise desses eventos e implementação de um plano de contenção e contingência,
priorizando os riscos de maior prevalência.
Atualmente o NUGESP do HGWA atua em oito áreas em parceria com a Direção de
Processos Assistenciais: Farmácia, Engenharia Clínica e Manutenção Predial, Agência
Transfusional, CCIH, Comissão de Gerenciamento de Resíduos Hospitalares e SESMT,
contribuindo para a qualidade da assistência em saúde.
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2. OBJETIVOS DO NUGESP
GERAL:
Contribuir para a qualidade da assistência em saúde de acordo com as normatizações da
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, proporcionando segurança ao paciente,
ao profissional e ao meio ambiente.
ESPECÍFICOS:
I – Promover e implementar programas voltados à segurança do paciente nas diferentes
áreas de atuação;
II – Sistematizar, difundir conhecimentos e informações relativas à segurança do paciente
dentro da Instituição;
III – Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;
IV – Identificar os eventos adversos relacionados a produtos para a saúde, medicamentos,
saneantes e hemocomponentes e assistência prestada, classificando e notificando ao
sistema NOTIVISA;
V – Identificar e classificar os riscos clínicos e não clínicos de acordo com probabilidade e
gravidade, elaborando os planos de contenção e contingência para cada risco;
VI – Elaborar e acompanhar os protocolos de segurança do paciente;
VII – Acompanhar os indicadores do gerenciamento dos protocolos de segurança com
vistas à melhoria da qualidade da assistência prestada.
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3. TAXONOMIA SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE:
Baseado na literatura atual, o HGWA definiu os termos utilizados nos processos de
segurança do paciente:
• Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele
oriundo, incluindo-se doença, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,
podendo assim, ser físico, social ou psicológico;
• Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário à saúde, passível de ser notificado, podendo ser classificado como erro, não
conformidade ou evento sentinela;
• Evento sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito,
qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos,
envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador;
• Não conformidade: não atendimento ao princípio do padrão entre processos,
comprometendo a coerência e o funcionamento do sistema;
• Erro: falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a
aplicação de um plano incorreto dentro de um determinado processo;
• Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde;
• Cultura de segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos
que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo
a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à
saúde;
• Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e
recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos
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adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio
ambiente e a imagem institucional;
• Processo: conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido,
realizadas por um conjunto de meios e procedimentos que têm por fim transformar os
recursos de entrada em recursos de saída, com agregação de valores para a sociedade,
clientes ou usuários;
• Gestão por processos: metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do
desempenho dos processos-chave da unidade, ou seja, dos que mais impactam na
satisfação das partes interessadas;
• Mapeamento de processos: disposição lógica das etapas de um determinado processo,
com o objetivo de compreender o fluxo e a variação no trabalho ao longo do tempo;
• Interação de processos: pactuação formalizada entre dois ou mais processos, envolvendo
atividades estratégicas que impactam nos resultados, onde a negociação serve de
parâmetro para as não conformidades;
Atividades: ações que ocorrem dentro do processo, geralmente desempenhadas por uma
unidade [pessoa ou setor] para produzir um resultado particular, podendo ser
institucionalizadas como procedimentos operacionais padrão [POPs];
• Perigo: circunstância, agente ou ação que pode causar dano;
• Risco: probabilidade de um incidente ocorrer. Incerto, mas previsível, o risco precisa ser
conhecido e calculado, consistindo na mensuração do perigo;
• Plano de ação: produto de um planejamento, com o objetivo de orientar as diversas
ações a serem implementadas, com total esclarecimento de fatores vinculados a cada uma
delas;
• Plano de contenção: documento onde são estabelecidas as barreiras para minimizar os
riscos;
• Plano de contingência: documento onde são definidas as responsabilidades
estabelecidas em uma organização, para atender a uma emergência, desenvolvido com o
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intuito de treinar, organizar, orientar, facilitar, agilizar e uniformizar as ações necessárias às
respostas de controle e combate às ocorrências extraordinárias.
4. CARACTERÍSTICAS DO ESTABELECIMENTO
Razão Social Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara
Natureza da Instituição Estabelecimento de Assistência à Saúde Pública de
Administração Privada
Endereço Rua Pergentino Maia, 1559 – Messejana
CEP 60.840-045
Telefone
Fax
Entidade Gestora
Webpage
Tipo de estabelecimento
(85) 3216-8300
(85) 3216-8344
Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar – ISGH
www.isgh.org.br
Hospital Geral
CNES 2785900
Município Fortaleza
Horário de funcionamento 24 horas
Número de leitos 307 leitos
Presidente ISGH Henrique Jorge Javi de Sousa
Diretor do HGWA Fernanda Colares de Borba Netto
Gerente de Risco/ISGH Selma Furtado Magalhães
Gerente de Risco/ HGWA Djane Ribeiro Filizola
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5. CAPACIDADE
OPERACIONAL
DO
HOSPITAL
GERAL
DR.
WALDEMAR ALCÂNTARA
SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS
DISTRIBUIÇÃO DOS LEITOS
Internação Hospitalar:
Internação Hospitalar
Clínica Médica
Clínica médica
95 leitos
Clínica Cirúrgica
UCE
66 leitos
Clínica Pediátrica
Clínica cirúrgica
27 leitos
UTI Adulto
UTI adulto
21 leitos
UTI Neonatal
UTI Pediátrica
08 leitos
Médio Risco Neonatal
UTI Neonatal
08 leitos
UTI Pediátrica
BMR
16 leitos
Unidade de Cuidados Especiais
Pediatria
66 leitos
Atendimento Ambulatorial:
Sala de recuperação anestésica
06 leitos
Egressos:
Cirurgias Eletivas
Especialidades Clínicas
OUTRAS INSTALAÇÕES
Estomaterapia
Nutrição
Salas Cirúrgicas
03
Salas de Procedimento Ambulatorial
01
Bucomaxilo
Consultórios
12
Fisioterapia
Fonoaudiologia
Sala de Endoscopia
01
Serviços de Apoio Diagnóstico e
Salas de Ultrassonografia
02
Terapêutico:
Sala de Ecocardiograma
01
Sala de Tomografia
01
Sala de Raios X
01
Agência Transfusional
Análise Clínica
Análise Histopatológica
Raios-X
Ultrassonografia
Endoscopia
Colonoscopia
Eletrocardiografia
Ecocardiografia
Eletroencefalografia
Broncoscopia
Tomografia
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6. ESTRATÉGIAS
PARA
IMPLEMENTAÇÃO
DO
PLANO
DE
SEGURANÇA DO PACIENTE
6.1 Mapeamento dos processos das unidades assistenciais e de apoio à assistência;
6.2 Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço
de saúde de forma sistemática;
6.3 Implantação e acompanhamento dos protocolos de segurança do paciente;
6.4 Implementação de campanha de comunicação social sobre segurança do paciente,
voltada aos profissionais, gestores e usuários de saúde e sociedade;
6.5 Implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na
assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades notificantes;
6.1 MAPEAMENTO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS E DE APOIO
Baseado nos processos de acreditação hospitalar da Organização Nacional de Acreditação
Hospitalar – ONA, o mapeamento dos processos assistenciais consiste em um conjunto de
medidas que visam a identificar a forma como a assistência é realizada, definindo os
principais atores do processo, a meta e o objetivo final.
Através do planejamento estratégico, o mapeamento dos processos foi idealizado para ser
implantado em algumas etapas e com prazos pré-estabelecidos. Realizado no mês de abril
de 2013, o planejamento contou com a participação de profissionais de diversas áreas:
administrativa, financeira, gerência de enfermagem, Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH), engenharia, membros da diretoria médica, farmácia, nutrição, Núcleo de
Assistência ao Cliente (NAC) e serviço social. Nessa primeira etapa, foram definidas as
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matrizes dos processos que seriam seguidos na instituição, assim como cadeia de valor,
clientes e fornecedores e ainda a padronização da qualidade com metas para os próximos
três anos.
Num segundo momento, as unidades assistenciais e de apoio definiram o preenchimento
das matrizes de acordo com a realidade de suas unidades. Após o preenchimento, foi
realizada uma auditoria nas unidades para avaliar o que estava contemplado nas matrizes e
o que faltava ser instituído.
Após o mapeamento dos processos passou-se às definições dos riscos de cada processo
através de reuniões com o time de liderança, de acordo com sua probabilidade e
ocorrência, definindo-se também os planos de contenção e de contingência para cada
risco. A análise dos riscos está sendo realizada através de planilhas, pontuando-se os riscos
e considerando críticos e prioritários os de maior pontuação, conforme tabela de
pontuação de riscos na qual serão monitorados, diariamente, e quinzenalmente feito o
consolidado, onde, de acordo com
a pontuação de cada risco, será avaliado pela
coordenação local, coordenação local e gerência de risco, ou coordenação local, gerência
de risco e direção de área com emissão de relatório à Direção Técnica da Unidade Gestora
(Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar).
6.2 IDENTIFICAÇÃO, ANÁLISE, AVALIAÇÃO, MONITORAMENTO E COMUNICAÇÃO DOS RISCOS NO
SERVIÇO DE SAÚDE, DE FORMA SISTEMÁTICA
O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), através do Núcleo de Gestão e
Segurança do Paciente (NUGESP), realiza o gerenciamento dos incidentes. Esse setor é
composto por uma gerente de risco/enfermagem, um assessor técnico da qualidade, um
assistente administrativo e um auxiliar administrativo.
Os colaboradores do hospital foram sensibilizados em relação ao registro dos incidentes,
estando aptos a procederem com as notificações. Qualquer cidadão, seja paciente,
acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer incidentes, sendo
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estes definidos como evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em
dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado.
Após o preenchimento de formulário específico, destacando-se alguns dados como data e
horário do incidente, setor ou unidade onde ocorreu, nome do paciente envolvido e/ou
número do seu prontuário etc., o mesmo é encaminhado ao NUGESP. A Gerente de Risco e
o Assessor Técnico da Qualidade avaliam previamente o ocorrido, classificando-o como
Erro, Não Conformidade ou Evento Sentinela, a depender da natureza do incidente.
Quando acontece o não atendimento ao princípio do padrão entre processos,
comprometendo a coerência e o funcionamento do sistema, define-se como Não
Conformidade. Verifica-se o Evento Sentinela sempre que há uma ocorrência inesperada
ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica,
permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante
ou o colaborador e pode ser estratificado de 1 a 4. O Evento Sentinela grau 1 acontece
quando o incidente resultou em óbito; grau 2, quando causou danos permanentes; ao
causar danos temporários, tem-se o grau 3 e, quando grau 4, o incidente não atingiu
paciente, acompanhante ou colaborador, embora tenha havido o perigo em potencial.
Estes são conceitos estabelecidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e pelo
Instituto Qualisa de Gestão (IQG), responsáveis pelo processo de Acreditação Hospitalar da
instituição.
Após a classificação, os formulários são encaminhados para a coordenação dos respectivos
setores notificados, via e-mail, que têm o compromisso de investigar o que aconteceu para,
em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do NUGESP, num período
máximo de cinco dias. Algumas ferramentas são utilizadas para a análise dos incidentes,
destacando-se o Diagrama de Ishikawa [Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito] e
o Planejamento 5W2H. Ao receber a resposta, o NUGESP avalia a coerência das
informações e, considerando-a satisfatória, encaminha-a para o notificador. Quando a
resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não contempla qualquer medida relevante,
seja nas ações imediatas para conter os danos ou nos planos de ação para prevenir novos
incidentes, o NUGESP age como mediador entre notificador e notificado, a fim de se
planejarem estratégias de intervenções que tenham mais efetividade ou para a interação
de processos, que propõe acordos entre os setores. Nos casos mais graves, quando os
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incidentes atingiram o paciente provocando danos, a Direção também é acionada para
participar desse momento, que muitas vezes acontece antes mesmo da notificação ser
enviada ao setor responsável. Os Eventos Sentinela graus 1, 2 e 3 são comunicados ao IQG,
conforme compromisso firmado com a instituição.
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PLANILHA DE GERENCIAMENTO DE RISCOS
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ESCALA DE PROBABILIDADE DO
RISCO
DESCRIÇÃO
1
Remoto: provavelmente não vai acontecer [pode acontecer
alguma vez num prazo de 5 a 30 anos]
2
Comum: possivelmente vai ocorrer [pode acontecer alguma vez
num prazo de 2 a 5 anos]
3
Ocasional: provavelmente vai ocorrer [pode acontecer muitas
vezes em 1 ou 2 anos]
4
Frequente: provavelmente vai ocorrer imediatamente ou
dentro de um curto período [pode acontecer muitas vezes em 1
ano]
ESCALA DE GRAVIDADE DO RISCO
DESCRIÇÃO
1
Menor: o incidente não atinge o paciente
2
Moderado: o incidente atinge o paciente, mas não causa dano
3
Maior: o incidente resulta em dano ao paciente
4
Grave: o incidente pode causar a morte do paciente
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6.3 IMPLEMENTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO
PACIENTE
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA
A assistência cirúrgica segura tem sido um grande desafio para os principais países
desenvolvidos do mundo. A incidência de erros médicos e de assistência cirúrgica
cresceu no último século juntamente com a disponibilização de novas tecnologias.
Considerando os altos riscos de injúrias, faz-se urgente a necessidade de
implementação de medidas que melhorem a confiabilidade e a segurança das
intervenções cirúrgicas.
O Bloco Cirúrgico do HGWA abrange os serviços de cirurgia e de anestesiologia e
iniciou suas atividades em abril de 2003. Realiza cirurgias gerais eletivas dos pacientes
provenientes da rede assistencial do Estado do Ceará e dos pacientes internados que
necessitem de intervenção cirúrgica no decorrer de seu internamento. Conta com 27
leitos. Os pacientes são internados em pré ou pós-operatórios de cirurgia, dentro do
perfil do HGWA, provenientes do ambulatório de egresso e das clínicas de internação.
A Direção do HGWA decidiu pela adesão ao protocolo de cirurgia segura por visar à
redução do número de mortes e complicações cirúrgicas, melhorando a segurança do
paciente. Optou-se por seguir as normatizações da Organização Mundial de Saúde
(OMS) – “Cirurgia Segura Salva Vidas” que define os quatro fundamentos: prevenção
de indicador epidemiológico de complicações; anestesiologia segura; equipes
cirúrgicas eficientes e mensuração das complicações pós-assistência cirúrgica.
A assistência cirúrgica é complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser
otimizadas individualmente para os pacientes. Para minimizar a perda desnecessária
de vidas e complicações sérias, as equipes operatórias têm dez objetivos básicos e
essenciais em qualquer caso cirúrgico, apoiados pelas orientações para a cirurgia
segura da OMS:
Plano de Segurança do Paciente
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1. A equipe operará o paciente certo e no local cirúrgico certo;
2. A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de
anestésicos, enquanto protege o paciente da dor;
3. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou
de função respiratória que ameacem a vida;
4. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes
perdas sanguíneas;
5. A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica
sabidamente de risco ao paciente;
6. A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco
de infecção no sitio cirúrgico;
7. A equipe impedirá a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas
feridas cirúrgicas;
8. A equipe manterá seguras e identificará precisamente todas as peças cirúrgicas;
9. A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a
condução segura da operação;
10. Os hospitais e os sistemas de saúde públicos estabelecerão vigilância de rotina
sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos.
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FLUXO DE CIRURGIA SEGURA
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INSTRUMENTO DE VERIFICAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA
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PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS
O evento queda deve ter atenção especial porque o atendimento em saúde perpassa
obrigatoriamente pela segurança do paciente e a população brasileira e mundial vem
nos últimos anos aumentando a sua expectativa de vida proporcionando assim um
número maior de idosos que merecem uma olhar interdisciplinar na busca da
qualidade do cuidado e na prevenção de danos para a saúde.
Torna-se necessário então um envolvimento maior de todos os profissionais de saúde
inseridos no processo do cuidar, pois a queda é um evento frequente e limitante,
sendo considerado um marcador de fragilidade, declínio na saúde ou até o óbito.
A queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição
inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, provocada por circunstâncias
multifatoriais que comprometem a estabilidade.
Tipo de Quedas:
Paciente se desloca de maneira não intencional indo o corpo ao chão;
Paciente é amparado durante a queda (mesmo que não chegue ao chão);
Paciente escorrega de uma cama/cadeira/poltrona/vaso sanitário para o chão.
Evitar o evento queda é considerado hoje uma conduta de boa prática, tanto em
hospitais quanto em instituições de longa permanência, sendo considerado um dos
indicadores de qualidade de assistência.
O HGWA, no intuito de minimizar os riscos de quedas, utilizou as seguintes estratégias:
1 – Avaliação admissional e diária dos pacientes com risco de queda utilizando
instrumento de classificação e avaliação de risco realizado pelo enfermeiro;
2– Elaboração e implementação de plano assistencial baseado nos riscos observados,
onde é incluída a orientação aos pacientes e acompanhantes sobre o risco;
Plano de Segurança do Paciente
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3– Notificação dos casos de queda com implementação das ações de contingência
minimizando os danos.
4–Acompanhamento e avaliação das ocorrências de quedas nos pacientes internados
para elaboração e implementação de plano de ação frente a cada nova ocorrência.
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PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO PROCESSO
MÉDICO
Avalia o paciente em casos de ocorrência de queda
Realiza a avaliação de risco do paciente diariamente;
Identifica os riscos observados na prescrição de enfermagem
ENFERMEIRO
do paciente;
Prescreve os cuidados de prevenção dos riscos observados;
Orienta paciente e acompanhante dos riscos observados;
Notifica para a Gerência de Riscos os casos de queda.
TÉCNICO DE
Implementa os cuidados prescritos pelo Enfermeiro;
ENFERMAGEM Orienta paciente e acompanhante dos riscos observados.
ENGENHARIA
Realiza manutenção preventiva e corretiva das macas, camas e
CLÍNICA
cadeiras utilizadas na assistência.
MANUTENÇÃO Realiza manutenção de pisos e da estrutura física das
PREDIAL
unidades.
Mantém pisos das unidades e dos banheiros dos pacientes
HIGIENIZAÇÃO
secos e higienizados;
Sinaliza com placa, no momento em que o piso está sendo
HOSPITALAR
higienizado, evitando a passagem de pacientes pelo piso
molhado.
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FLUXO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS
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PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE PELE
O Serviço de estomaterapia atua como norteador e presta assistência especializada
nas áreas de feridas, estomias e incontinência. Tem como foco principal a prevenção
de lesões, em especial do paciente que apresenta risco de adquirir úlceras por pressão,
mas também realiza o tratamento quando se faz necessário.
A proteção de pele é considerada um indicativo de qualidade dos cuidados, pois a
presença de lesões está associada ao aumento do tempo de internação, da carga de
trabalho para enfermagem e ao aumento de custos hospitalares. A úlcera por pressão
é o tipo de lesão mais comum em pacientes institucionalizados. A busca por
estratégias e soluções para essa problemática é uma luta dos profissionais de saúde do
mundo inteiro e é um dos maiores desafios em suas práticas (Ayello,2005; Frantz,
2004).
O risco para desenvolver úlceras por pressão constitui importante indicador de saúde
relacionado à qualidade da assistência de enfermagem, por este profissional estar
relacionado diretamente ao cuidado do paciente hospitalizado ou da assistência
domiciliar. Porém, outros profissionais também estão envolvidos na prestação da
assistência à saúde.
Em nossa instituição, aplicamos a escala de BRADEN, como uma das estratégias para
diminuir incidência de úlcera por pressão. Composta de seis subescalas: percepção
sensorial; umidade da pele; atividade; mobilidade; estado nutricional; fricção e
cisalhamento. Na infantil, há o acréscimo do parâmetro perfusão tecidual. No eixo
adulto, podemos obter os seguintes resultados: sem risco; risco leve; risco moderado;
risco elevado; risco muito elevado. No eixo infantil, o resultado obtido pode ser baixo
risco ou alto risco.
Plano de Segurança do Paciente
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O protocolo contempla os seguintes passos:
1.º PASSO– Avaliação do risco para úlcera por pressão pelo enfermeiro – aplicação da
escala de BRADEN)
Avaliação do risco diário pelo prontuário eletrônico para úlcera por pressão no
adulto e na criança utilizando a escala de BRADEN adulto (a partir de cinco anos
completos) e escala de BRADEN Q, pediátrica de 29 dias a 4anos e 11 meses.
2.º PASSO – Registro da condição da pele na admissão (formulário – histórico de
enfermagem) e diário (formulário – evolução de lesões).
3.º PASSO – Instituição da superfície de suporte e acessórios.
4.º PASSO – Realização da mudança de decúbito e mobilização no leito de acordo com
o tipo de superfície (de 3/3h em colchão piramidal; articulado e pneumático, de 4/4h).
5.º PASSO – Realização de diagnóstico e prescrição de enfermagem relacionados à
pele (prontuário eletrônico), tendo como principais condutas:
Observar e inspecionar a pele na admissão e durante o internamento;
Supervisão e realização de mudança de decúbito instituída e mobilização do
paciente através da utilização de acessórios;
Manter cabeceira elevada a 30°;
Redução de umidade pela Instituição de fralda descartável, uropen ou
absorvente feminino e troca de lençóis;
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Hidratação da Pele: aplicação de hidratante após o banho (técnico de
enfermagem);
Hidratação do paciente: administração de água e líquidos de acordo com
prescrição de enfermagem, rotina e prescrição médica;
Utilização de produtos de proteção de pele de acordo com a avaliação de risco:
enfermeiro institui filmes transparentes, protetores cutâneos, etc.;
Utilizar protetor de pele: uso do creme como preventivo em pacientes com
diarreia crônica, exsudato abundante de feridas ou condições avaliadas pela
estomaterapia, e protetor cutâneo spray nos casos de hiperemia sem infecção.
Utilização de filme transparente em área de risco nos pacientes com BRADEN risco
elevado, moderado ou muito elevado;
Realização de higiene diária e sempre que necessário.
6.º PASSO – Prescrição médica relacionada à prevenção e tratamento de pele.
7.º PASSO – Notificação de incidência de úlcera por pressão: realizada por qualquer
profissional da unidade que presta assistência através do preenchimento do
formulário de notificação de eventos adversos, que será entregue.
8.º PASSO – Avaliação do risco nutricional e prescrição de suplemento nutricional:
realizado pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) que avalia e
monitora o risco de desnutrição. A nutricionista acompanha o paciente de risco
durante o internamento e prescreve suplementos nutricionais baseado no risco
nutricional e risco do BRADEN.
9.º PASSO – Comunicar alterações ao médico.
Plano de Segurança do Paciente
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10.º PASSO – Vigilância de úlcera por pressão: visita ativa aos pacientes pela equipe de
riscos clínicos (estagiários de enfermagem) para monitoramento do protocolo e
registro da condição da pele durante todo o internamento do paciente.
O ISGH utiliza as diretrizes de monitoramento e avaliação estabelecidas pela
Acreditação Hospitalar norteados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). Os
Indicadores de Acompanhamento são risco para úlcera por pressão, identificados pela
escala de BRADEN e incidência de úlcera por pressão por unidade assistencial e o
resultado geral do hospital. O relatório é encaminhado ao time de liderança para
análise e realização de plano de ação.
PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
A Estratégia multimodal das Diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre
Higienização das Mãos em Assistência à Saúde está sendo implantada desde janeiro do
corrente ano no HGWA, após planejamento e adaptação dos instrumentos à nossa
realidade.
Trata-se de uma medida proposta pela OMS em âmbito mundial que traduz as
recomendações sobre a higiene das mãos, acompanhada por inúmeras ferramentas
práticas a serem prontamente implementadas nos serviços de saúde.
Tem como finalidade atingir ampla divulgação das Diretrizes e reduzir os riscos
associados às infecções relacionadas à assistência à saúde. Cinco componentes críticos
estão envolvidos no seu desenvolvimento: 1. Mudança de sistema que consiste na
infraestrutura necessária para as práticas de higienização das mãos; 2. Utilização de
Ferramentas de comunicação e educação especialmente direcionadas para “Os Cinco
Momentos para a Higienização das Mãos” e para os procedimentos corretos de
higienização antisséptica das mãos com preparações alcoólicas e higienização simples
das mãos; 3. Monitoramento da adesão à higienização das mãos e do retorno positivo
Plano de Segurança do Paciente
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sobre esta adesão; 4. Lembretes constantes no ambiente de trabalho, participação
ativa e retorno positivo aos indivíduos e organizações; e 5. Apoio dos níveis mais altos
da administração e envolvimento de líderes institucionais.
OBJETIVOS
Aumento da adesão às práticas de higienização das mãos; Melhoria no controle de
infecção e nas estruturas de higienização das mãos; Aumento no uso de produtos para
higienização das mãos; Melhoria da percepção sobre higienização das mãos; Melhoria
do conhecimento sobre higienização das mãos.
PROTOCOLO/FLUXO
O protocolo deve ser aplicado em todos os pontos de assistência, tendo em vista a
necessidade de realização da higiene das mãos exatamente onde o atendimento
ocorre e deve seguir o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de infecções
causadas por transmissão cruzada pelas mãos.
OS CINCO MOMENTOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Figura 1. Meus cinco momentos para higiene das mãos
Plano de Segurança do Paciente
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INDICADORES DE DESEMPENHO
O principal indicador é a mensuração da adesão às práticas de higienização das mãos
entre os profissionais de saúde. Esta avaliação é realizada através de observação da
higienização das mãos, com a utilização do formulário de observação da OMS. Foram
priorizados os setores mais críticos do hospital para realização do protocolo. Outro
indicador importante é a monitorização do consumo de preparação alcoólica para as
mãos e sabonete líquido associado ou não a antisséptico.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Na busca da segurança do paciente, a identificação é prática indispensável para
garantir essa segurança em qualquer ambiente de cuidado à saúde, incluindo, por
exemplo, unidades de pronto atendimento, coleta de exames laboratoriais,
atendimento domiciliar e em ambulatórios.
Erros de identificação podem ocasionar sérias consequências para a segurança do
paciente. Falhas na identificação do paciente podem resultar em erros de medicação,
erros durante a transfusão de hemocomponentes, em testes diagnósticos,
procedimentos realizados em pacientes errados e/ou em locais errados, entrega de
bebês às famílias erradas, entre outros.
Para assegurar que o paciente seja corretamente identificado, todos os profissionais
devem participar ativamente do processo de identificação nos processos de admissão,
transferência ou recebimento de pacientes de outra unidade ou instituição, antes do
início dos cuidados, antes de qualquer tratamento ou procedimento, antes da
administração de medicamentos e soluções. A identificação deve ser feita por meio de
pulseira de identificação, preenchimento correto do prontuário, utilização de
etiquetas, preenchimento correto das solicitações de exames. Essa identificação deve
Plano de Segurança do Paciente
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contar com a participação ativa do paciente e de familiares durante a confirmação dos
dados.
MEDIDAS ADOTADAS PARA IDENTIFICAÇÃO SEGURA
1. Sensibilização dos profissionais de saúde quanto à identificação correta de pacientes
antes da realização de exames, procedimentos cirúrgicos, administração de
medicamentos/hemocomponentes e realização de cuidados;
2. Utilização dos identificadores chave na pulseira de identificação: nome completo,
número de prontuário; data de nascimento e o nome da mãe;
3. Padronização da identificação do paciente na instituição de saúde, como os dados a
serem preenchidos, o membro de posicionamento da pulseira ou de colocação da
etiqueta de identificação, uso de cores para identificação de riscos, placas nos leitos;
4. Desenvolvimento de protocolos para identificação de pacientes com identidade
desconhecida, comatosos, confusos ou sob efeito de ação medicamentosa. Na
admissão e quando não houver a informação do nome completo, poderão ser
utilizados o número do prontuário e as características físicas mais relevantes do
paciente, incluindo sexo e raça;
5. Desenvolvimento de formas para distinguir pacientes com o mesmo nome
(acrescentar algumas características relevantes como sexo e raça);
6. Participação do paciente e da família de todas as fases do processo de identificação
e esclarecimento de sua importância;
7. Identificação correta dos frascos de amostra de exames na presença do paciente,
com identificações que permaneçam nos frascos durante todas as fases de análise
Plano de Segurança do Paciente
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(pré-analítica, analítica e pós-analítica): nome do paciente; nº do prontuário, tipo de
peça, nome do cirurgião, data da cirurgia e nome do profissional que preparou a peça;
8. Confirmação da identificação do paciente na pulseira, na prescrição médica e no
rótulo do medicamento/hemocomponente, antes de sua administração;
9. Verificação rotineiramente da integridade das informações nos locais e identificação
do paciente (ex.: pulseiras, placas do leito);
10. Desenvolvimento de estratégias de capacitação para identificar o paciente e a
checagem da identificação, de forma contínua, para todos os profissionais de saúde.
TIME DE RESPOSTA RÁPIDA
O Time de Resposta Rápida (TRR), conhecido por alguns por Time de Emergência
Médica, é um time de profissionais que levam expertise em cuidados
críticos/intensivos à beira do leito (ou onde for necessário).
Objetivo do TRR – Atender as ocorrências prontamente, prevenindo intercorrências
clínicas graves e atender as paradas cardiorrespiratórias nas unidades de internação
não críticas.
Considerando que a maioria das paradas cardiorrespiratórias são evitáveis, pois 85%
apresentam algum sinal clínico de deteriorização até 8 horas antes do evento, o HGWA
implantou o Time de Resposta Rápida que atende por códigos (amarelo, vermelho,
azul), baseado em sinais de instabilidade clínica com tempo determinado para cada
código. O plantonista, durante o deslocamento ao receber mais de um chamado,
poderá julgar a prioridade do atendimento de acordo com o código chamado. Os
atendimentos são monitorados nos tempos, códigos, destinos e desfecho.
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FLUXO DO TIME DE RESPOSTA RÁPIDA
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FICHA DE CONTROLE DE ACIONAMENTO - TRR
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CLASSIFICAÇÃO DE CHAMADA – TRR
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PLANO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
A administração de medicamentos é um procedimento básico da assistência à saúde
que exige do profissional um aprimoramento de seus conhecimentos técnicos. Apesar
de ser um procedimento básico e realizado todos os dias com grande frequência, é
também considerado um procedimento de alto risco para o paciente.
Nesse contexto, é importante que a equipe de saúde identifique todos os fatores de
riscos e analise as consequências desses riscos para a tomada de decisão com medidas
que proporcionem uma assistência segura. Vários estudos já demonstraram que os
fatores de risco, na maioria das vezes, estão associados ao próprio profissional, ou
seja, falta de atenção, conhecimento técnico-científico insuficiente, cansaço físico
devido às longas jornadas de trabalho e o estresse provocado pelo ambiente de
trabalho. Em alguns casos as intervenções utilizadas estão relacionadas às punições em
detrimento das orientações.
Proporcionar uma melhor condição de trabalho e a educação permanente dos
profissionais envolvidos torna-se a medida preventiva mais significativa para a
segurança do paciente. A administração de medicamentos envolve um trabalho
multiprofissional onde estão envolvidos Médicos, Farmacêuticos e profissionais de
Enfermagem. Esses profissionais são responsáveis muitas vezes por um número grande
de pacientes para os quais são prescritos, aviados e administrados um grande número
de medicamentos. Em decorrência desses fatores, a possibilidade de erro se torna
significativa.
Estudos mostram que a ocorrência de erros na administração de medicamentos tem
relação direta com a dinâmica e a organização do trabalho da equipe de saúde, com
ênfase ao profissional de enfermagem. O Enfermeiro e sua equipe precisam ter
conhecimento da ação do medicamento, de métodos e de vias de administração,
eliminação, reações adversas, dose máxima e terapêutica, efeitos tóxicos, bem como,
Plano de Segurança do Paciente
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da anatomia e fisiologia humana, pois, falhas no conhecimento da equipe interferem
diretamente na farmacocinética.
Com intuito de proporcionar aos pacientes internados a administração de
medicamentos com maior segurança, a equipe de gestores do Hospital Geral Dr.
Waldemar Alcântara buscou com o plano de administração de medicamentos
proporcionar aos profissionais assistentes uma fonte de consulta e normatização para
os cuidados na administração de medicamentos, alertando para as interações
medicamentosas e outros aspectos importantes. Com este trabalho, esperamos
contribuir para um retorno, dentro do prazo estabelecido, do paciente ao domicílio,
sem danos para a sua saúde.
O plano de Administração de Medicamentos do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara
contempla os seguintes aspectos:
1– Padronização de Medicamentos:
1.1. Relação de medicamentos classificados por ação farmacológica;
1.2. Relação de medicamentos por ordem alfabética;
2– Padronização de dietas e gêneros alimentícios:
2.1. Interações importantes entre fármacos e alimentos;
2.2. Tabela de padronização de dietas enterais;
3– Formas Farmacêuticas Sólidas:
3.1. Interações medicamento-medicamento;
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4– Medicamento de uso restrito;
5– Medicamentos Potencialmente Perigosos – MPP;
6– Medicamentos da Portaria 344/98;
7–Guia rápido para a adequada prescrição hospitalar;
8– Cuidados gerais para a administração de medicamentos:
8.1. Orientações para a equipe de enfermagem;
8.2. Aprazamento;
9– Diluição e Estabilidade de Medicamentos Intravenosos:
9.1. Antimicrobianos – Paciente adulto;
9.2. Medicamentos injetáveis – Paciente neonatal;
9.3. Medicamentos injetáveis – Paciente adulto;
9.4. Medicamentos injetáveis – Paciente pediátrico;
10– Orientações Farmacêuticas na alta hospitalar;
11–Farmacovigilância.
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FARMACOVIGILÂNCIA
• POR QUE NOTIFICAR?
Para permitir a identificação de reações adversas não detectadas durante a fase précomercialização do medicamento.
O ensaio clínico controlado e randomizado é considerado o padrão ouro para estudos
de eficácia dos medicamentos, porém devido a sua própria estrutura (número limitado
de pacientes, seguimento da terapêutica, etc.) na grande maioria das vezes não
permite a identificação de reações adversas graves e raras, pois para elas se
manifestarem faz-se necessária a utilização do medicamento por milhares de pessoas,
que é o que se vê quando o produto é autorizado para comercialização. 7 de cada 100
pacientes hospitalizados vão sofrer uma RAM séria durante sua internação; e 3 de
cada 1000 pacientes hospitalizados morrerão em função de uma RAM.
• O QUE NOTIFICAR?
Todas as suspeitas de reação adversa a qualquer medicamento, em especial aquelas
que causaram a internação do paciente ou prolongaram reações graves e reações não
descritas em bula.
FARMÁCIA CLÍNICA
A Farmácia Clínica é responsável pelo desenvolvimento, compilação e repasse das
informações sobre o trabalho de farmacovigilância no hospital juntamente com a
Gerência de Risco, que consiste em:
Plano de Segurança do Paciente
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• Notificação espontânea de suspeita de reação adversa: através da atuação na coleta,
análise dos dados, elaboração das cartas-respostas, repasse e compilação de
informações;
• Busca ativa a reações adversas relacionadas à prescrição de medicamentos, em
visitas clínicas, conversando com o paciente, checando o livro da enfermagem;
• Notificação de desvio técnico de qualidade de medicamentos;
• Prevenção de eventos adversos: através do trabalho e intervenção junto à prescrição
médica, prevenindo a ocorrência de eventos relacionados à utilização do
medicamento;
• Estudo e análise de casos: através de reuniões semanais, onde são apresentados e
discutidos com o grupo de farmacêuticos clínicos para facilitar a sua classificação e
encontrar formas de ajudar no tratamento do paciente.
No intuito de garantir melhor assistência ao paciente, deve ser realizada a notificação
e investigação completa de cada ocorrência envolvendo reações adversas ao uso de
medicamentos, documentando os detalhes exatos da natureza do ocorrido. A Gerência
de Risco utiliza o instrumento formulário de notificação de suspeita de reação adversa
relacionado a medicamentos. O formulário compõe um dos pilares do Gerenciamento
de Riscos sendo um instrumento que pode ser preenchido por qualquer membro da
equipe assistencial ou até mesmo pelo próprio paciente ou acompanhante. A
investigação tem por objetivo avaliar todas as reações corridas.
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FLUXOGRAMA DE FARMACOVIGILÂNCIA
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INTRUMENTO DE FARMACOVIGILÂNCIA - FRENTE
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INTRUMENTO DE FARMACOVIGILÂNCIA - VERSO
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PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES
A administração de sangue e derivados requer conhecimentos e técnicas de
administração para evitar possíveis complicações. É comum a administração de
hemocomponentes ser realizada por profissionais não habilitados, dificultando o
controle de qualidade e segurança. Entendemos que o profissional mais habilitado
para este tipo de procedimento seja o enfermeiro, pois o mesmo possui conhecimento
técnico-científico necessário para intervir imediatamente quando uma possível
complicação ocorrer.
A coordenação de enfermagem do HGWA instituiu rotina de administração de
hemocomponentes onde a mesma é realizada exclusivamente pelo enfermeiro
assistencial em acordo com a Resolução da ANVISA RDC nº 153, de 14 de junho de
2004 e Resolução COFEN nº 306/2006.
Na administração de hemocomponentes, o profissional enfermeiro deve estar atento
para alguns cuidados básicos:
INSTALAÇÃO DA BOLSA
1. Conferir dados de identificação do paciente, rótulo da bolsa e etiqueta de transfusão
à beira do leito do paciente;
2. Verificar a prescrição médica (gotejamento, tempo de infusão, medicações prévias e
cuidados especiais);
3. Lavar as mãos conforme POP;
4. Verificar sinais vitais do paciente, registrando-os no impresso de controle
hemodinâmico (transfusão);
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5. Comunicar ao paciente o procedimento a ser executado;
6. Avaliar acesso venoso;
7. Realizar punção venosa, caso necessário;
8. Conectar com técnica asséptica o equipo de transfusão com filtro à bolsa;
9. Instalar hemocomponente;
10. Manter o paciente com cabeceira elevada;
11. Instalar placa de hemovigilância na cabeceira do leito;
12. Anotar no prontuário o horário do início da transfusão e checar a prescrição,
preenchendo os dados da etiqueta de transfusão no impresso de controle
hemodinâmico (transfusão) ou carimbo. Caso haja mais de uma transfusão, colocar os
dados de sinais vitais e da etiqueta da bolsa atrás da prescrição médica;
OBS: Nas UTIs deve ser utilizado carimbo atrás da prescrição médica com os dados dos
sinais vitais e da etiqueta da bolsa;
PROCEDIMENTOS DURANTE A TRANSFUSÃO
1. Após instalação da bolsa, permanecer próximo ao paciente durante os primeiros 15
minutos;
2. Anotar os sinais vitais no início e com 30 minutos da infusão;
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3. Iniciar a transfusão com 15 gotas/minutos. (15 minutos);
4. Aumentar o gotejamento de acordo com a prescrição médica;
5. Observar o paciente e acesso venoso pelo menos a cada 30 minutos, durante a
transfusão;
6. Conservar a etiqueta de identificação afixada à bolsa até o final da transfusão,
devendo ser desprezada após transfusão juntamente com a bolsa;
7. Trocar equipo em transfusões sequenciais, ou a cada 4 horas.
TEMPO MÁXIMO DE INFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS:
HEMOCOMPONTENTE/HEMODERIVADO
TEMPO MÁXIMO DE INFUSÃO
Concentrado de Hemácias
4 horas
Concentrado de Plaquetas
Correr aberto (máximo 1h)
Plasma Fresco Congelado
Crioprecipitado
Fator VIII e Fator IX
Plano de Segurança do Paciente
1 hora
Correr aberto (máximo 1h e 30 min.)
Infusão direta e imediata (bolus)
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CUIDADOS PÓS-TRANSFUSIONAIS
1. Verificar os sinais vitais do paciente no final da infusão e após 30 minutos, anotando
no impresso do controle hemodinâmico ou carimbo, mantendo a venopunção;
2. Observar atentamente o paciente nos próximos 15 a 30 minutos após o término da
transfusão;
3. Manter placa de hemovigilância durante 24 horas observando reação transfusional;
4. Comunicar médico responsável e encaminhar atendimento ao paciente, caso haja
reação transfusional;
5. Registrar em prontuário e preencher ficha de notificação e comunicar à agência
transfusional.
Observação: Quaisquer sintomas ou sinais ocorridos durante a transfusão devem ser
considerados como sugestivos de uma possível reação transfusional, devendo ser
investigados.
CONDUTA NA REAÇÃO TRANSFUSIONAL
1. Observar e considerar qualquer queixa ou sinal manifestado pelo paciente;
2. Interromper imediatamente a transfusão ao primeiro sinal de reação;
3. Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
4. Verificar sinais vitais;
5. Comunicar ao médico responsável pelo paciente e ao Serviço de Hemoterapia;
Plano de Segurança do Paciente
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6. Examinar cuidadosamente todas as etiquetas, rótulos e registros, conferindo
novamente os dados do paciente com os da unidade de sangue ou componente em
uso no intuito de verificar se houve troca de bolsa;
7. Agente transfusional procede a coleta de amostras de 10 ml de sangue do paciente
com EDTA, sem EDTA e com citrato;
8. Agente transfusional recolhe a bolsa com equipo e envia juntamente com as
amostras de sangue pré-transfusionais e pós-transfusionais para o laboratório de
imunohematologia do HEMOCE, acompanhado do formulário de relato de reações
transfusionais;
9. Médico solicita sumário de urina;
10. Enfermeiro registra no prontuário os sinais e sintomas apresentados pelo paciente
durante a transfusão de forma clara e objetiva, anotando horários, numeração das
unidades transfundidas, procedimentos assistenciais e medicações administradas;
11. Agente transfusional registra no livro de Registro de Transfusão de
Hemocomponentes as informações colhidas;
12. Enfermeiro da Agência transfusional deverá realizar investigação das reações
adversas ocorridas no paciente. Após conclusões, registrar em prontuário.
OBSERVAÇÕES: durante a transfusão deve-se ter disponível carro de urgência com
todo material necessário para atendimento emergencial (oxigênio, ambu, material
para intubação endotraqueal, medicações etc.).
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FLUXOGRAMA DE HEMOVIGILÂNCIA
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INTRUMENTO DE HEMOVIGILÂNCIA
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PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA PÓS-COMERCIALIZAÇÃO DE
PRODUTOS PARA A SAÚDE E SANEANTES
A Tecnovigilância visa à segurança sanitária de produtos para a saúde póscomercialização (equipamentos, artigos médico-hospitalares e produtos para
diagnóstico de uso “in vitro”), através de estudos, análise e investigações a partir das
notificações recebidas.
OBJETIVOS:
Acompanhar as ações de vigilância sanitária referentes aos produtos para a saúde
e seus efeitos na saúde individual e coletiva;
Analisar desvios de qualidade e a ocorrência de suspeitas de eventos adversos
envolvendo equipamentos, produtos e materiais de uso em saúde notificados por
profissionais do HGWA;
Estabelecer normas e procedimentos referentes ao fluxo de notificações de desvios
de qualidade e queixas técnicas;
Encaminhar por meio eletrônico as notificações analisadas para o Centro Nacional
de Tecnovigilância (CNT) da ANVISA, mantendo o banco de dados atualizado;
Propor normas relacionadas ao seu campo de atuação que visem ao controle e à
redução de eventos relacionados a produtos para a saúde;
Emitir pareceres e informes técnicos sobre produtos para a saúde com a finalidade
de divulgar informações atualizadas para os profissionais do HGWA;
Promover treinamento dos profissionais do HGWA sobre novos produtos inseridos
na assistência ao paciente do HGWA;
Identificar e monitorar a presença no HGWA de produtos e de materiais de uso em
saúde tecnologicamente obsoletos e que comprometam a segurança do paciente e do
profissional da saúde, adotando providências pertinentes visando a sua substituição.
Plano de Segurança do Paciente
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No HGWA as notificações ou queixas técnicas são encaminhadas à Gerencia de Risco
através de busca ativa e de notificação espontânea. As notificações são investigadas
pela Enfermeira responsável, notificadas para ANVISA através do NOTIVISA e
repassada informação para a célula de logística do Núcleo de Assistência Farmacêutica
(NAF) que interdita o lote do produto notificado e informa ao fornecedor. A resposta
do fornecedor é encaminhada à Gerencia de Risco que responde ao notificador. Se a
queixa técnica não é referente a lote de produtos, a Gerência de Risco providencia um
parecer Técnico reprovando o produto e encaminha para a Comissão de Padronização
de produtos para exclusão do mesmo.
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FLUXOGRAMA DE TECNOVIGILÂNCIA
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INTRUMENTO DE TECNOVIGILÂNCIA - FRENTE
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INTRUMENTO DE TECNOVIGILÂNCIA - VERSO
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PROTOCOLO DE TRANSPORTE SEGURO
O Protocolo de Transporte Seguro para o Paciente foi projetado, planejado e
executado visando a transportar os pacientes com menor risco possível, assegurando
um transporte eficiente e seguro, sem expô-lo a riscos e/ou agravos à sua condição
clínica. Tem como maior objetivo contribuir para a recuperação do paciente no
decorrer da sua internação hospitalar.
Considerando todos os tipos de transporte, foram criados protocolos institucionais,
visando ao melhor atendimento oriundo da suas classificações como segue:
1. Intra-Hospitalar – Realizado dentro da unidade, temporária ou definitivamente.
2. Inter-hospitalar – realizado de uma unidade hospitalar a outra.
O Protocolo de Transporte Seguro inclui ainda as orientações de segurança e contra–
indicações de transporte considerando a criticidade dos pacientes, definindo a forma
de transporte e quais profissionais devem acompanhar o transporte.
O transporte intra-hospitalar é regulado pela Central de Remoção de Pacientes
Internos gerenciada por uma Enfermeira e composta por Técnicos de Enfermagem e
Auxiliares de Escritório.
A Central funciona com a utilização de um ramal telefônico interno em que os técnicos
de enfermagem são comunicados através de rádios transmissores.
O transporte Inter-hospitalar é realizado por empresa terceirizada, qualificada pela
Gerência de Riscos e Direção de Gestão e Atendimento, com contrato de serviços
específico para cada tipo de paciente (Ambulância básica e UTI móvel).
Dessa forma o HGWA desenvolve um transporte seguro para seus pacientes,
minimizando os riscos inerentes ao processo e garantindo uma assistência de
qualidade dentro e fora da unidade hospitalar.
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CHECKLIST DE TRANSPORTE SEGURO
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6.4
IMPLEMENTAÇÃO DE
CAMPANHA
DE
COMUNICAÇÃO
SOCIAL SOBRE
SEGURANÇA DO PACIENTE
A comunicação entre usuários dos sistemas de saúde e entre profissionais que prestam
assistência é uma estratégia fundamental para evitar ou minimizar os riscos inerentes
às ações desenvolvidas.
A assistência à saúde não é uma área tão segura como deveria ser e os erros ocorrem
em qualquer lugar e por diferentes causas. Essa área apresenta uma situação especial,
pois as interfaces de trabalho envolvem não só pessoas e equipamentos, mas também
as pessoas com outras pessoas, estabelecendo interações frequentemente críticas e
não rotineiras.
A população de pacientes em uma instituição de saúde inclui pessoas de todas as
idades, culturas e níveis educacionais e que tem uma diversidade de razões para
buscarem os serviços de saúde. Dessa forma cada paciente é único e suas
necessidades são individuais.
Muitos erros e eventos adversos na área de saúde têm como causa a falha na
comunicação entre profissionais e pacientes ou entre os próprios profissionais de
saúde. Barreiras de linguagem, falta de entendimento das orientações, falta de
registros, registros incorretos, são alguns fatores que impedem que a assistência seja
segura.
Implementar estratégias para reduzir a ocorrência de eventos que são passíveis de
prevenção inclui medidas referentes à comunicação e ao processo de trabalho. O
paciente pode contribuir se for informado a respeito de sua terapêutica. Uma
comunicação entre profissionais é fundamental no processo. O prontuário, embora
seja do paciente, constitui um meio de comunicação da instituição que contribui tanto
para evitar a ocorrência dos eventos quanto para promover a ocorrência dos eventos.
O HGWA criou uma estratégia de análise de prontuários onde são analisados alguns
pontos críticos e pontuados. Essa pontuação que classifica a nota do prontuário é
realizada mensalmente e divulgada para os coordenadores dos setores.
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Outra estratégia utilizada pelo HGWA na busca da comunicação eficaz é a
padronização dos serviços através da informatização das prescrições médicas e de
enfermagem, evolução médica e de enfermagem, divulgação dos protocolos
institucionais e indicadores na intranet. Possui também um centro de estudos
responsável pela prática de treinamentos de novos protocolos instituídos bem como o
treinamento das atualizações dos protocolos existentes periodicamente.
São disponibilizados dentro das instalações do hospital, banners e cartazes com os
fluxos dos principais protocolos institucionais, nas áreas de maior circulação tanto de
profissionais quanto de usuários.
O Serviço Social disponibiliza ao paciente e a seu responsável um formulário contendo
informações essenciais para uma boa permanência na instituição que inclui: horário de
refeições, horário de visitas, normas internas e direitos dos usuários, contribuindo para
a conscientização da população sobre os riscos na área da saúde e como minimizá-los.
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INSTRUMENTO DE ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS
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6.5 IMPLEMENTAÇÃO DE SISTEMÁTICA DE VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DE
INCIDENTES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE COM GARANTIA DE RETORNO ÀS UNIDADES
NOTIFICANTES
O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), através do Núcleo de Gestão e
Segurança do Paciente – NUGESP, realiza o gerenciamento dos incidentes. Esse setor é
composto por uma Gerente de Risco/ Enfermagem, um Assessor Técnico da Qualidade,
um Assistente Administrativo e um Auxiliar Administrativo.
Os colaboradores do hospital foram sensibilizados em relação ao registro dos
incidentes, estando aptos a procederem com as notificações. Qualquer cidadão seja
paciente, acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer
incidentes, sendo estes definidos como evento ou circunstância que poderia ter
resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado.
Após o preenchimento de formulário específico, destacando-se alguns dados como
data e horário do incidente, setor ou unidade onde ocorreu, nome do paciente
envolvido e/ ou número do seu prontuário etc., estes são encaminhados ao NUGESP. A
Gerente de Risco e o Assessor Técnico da Qualidade avaliam previamente o ocorrido,
classificando-o como Erro, Não Conformidade ou Evento Sentinela, a depender da
natureza do incidente. Deste modo, o Erro se caracteriza por uma falha não intencional
em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto
dentro de um determinado processo. Quando acontece o não atendimento ao
princípio do padrão entre processos, comprometendo, assim, a coerência e o
funcionamento do sistema, define-se como Não Conformidade. Verifica-se o Evento
Sentinela sempre que há uma ocorrência inesperada ou variação do processo que
acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou
risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador e pode
ser estratificado de 1 a 4. O Evento Sentinela grau 1 acontece quando o incidente
resultou em óbito; o grau 2, quando causou danos permanentes; ao causar danos
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temporários, tem-se o grau 3 e, quando grau 4, o incidente não atingiu paciente,
acompanhante ou colaborador, embora tenha havido o perigo, em potencial. Estes são
conceitos estabelecidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e Instituto
Qualisa de Gestão (IQG), responsáveis pelo processo de Acreditação Hospitalar da
instituição.
Após a classificação, os formulários são encaminhados para a coordenação dos
respectivos setores notificados, via e-mail, que têm o compromisso de investigar o que
aconteceu para, em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do
NUGESP, num período máximo de cinco dias. Algumas ferramentas são utilizadas para
a análise dos incidentes, destacando-se o Diagrama de Ishikawa [Espinha de Peixe ou
Diagrama de Causa e Efeito] e o Planejamento 5W2H. Ao receber a resposta, o
NUGESP avalia a coerência das informações e, considerando satisfatória, encaminha-a
para o notificador. Quando a resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não
contempla nenhuma medida relevante, seja nas ações imediatas para conter os danos
ou nos planos de ação para prevenir novos incidentes, o NUGESP age como mediador
entre notificador e notificado, a fim de se planejarem estratégias de intervenção que
tenham mais efetividade ou na interação de processos, que propõe acordos entre os
setores. Nos casos mais graves, quando os incidentes atingiram o paciente provocando
danos, a Direção também é acionada para participar desse momento, que muitas
vezes acontece antes mesmo da notificação ser enviada ao setor responsável. Os
Eventos Sentinela graus 1, 2 e 3 são comunicados ao IQG, conforme compromisso
firmado com a instituição.
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FLUXO DE TRATAMENTO DE INCIDENTES
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INSTRUMENTO DE REGISTRO DE INCIDENTES - FRENTE
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INSTRUMENTO DE REGISTRO DE INCIDENTES - VERSO
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7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Guia Para Implementação: Um Guia para a implantação da estratégia multimodal da
OMS para a melhoria da higienização das mãos a observadores: estratégia multimodal
da OMS para a melhoria da higienização das mãos. Organização Mundial da Saúde;
tradução de Sátia Marine – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; Agência
Nacional de Vigilância Sanitária., 2008.
Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. Protocolo
elaborado pela equipe técnica da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA.
Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz., 2013.
FELDMAN, Liliane Bauer. Gestão de Risco e Segurança Hospitalar. Ed. Martinari, 2ª
edição. São Paulo 2009.
DOMANSKY. Rita de Cássia; BORGES, Eline Lima. Manual para prevenção de lesões de
pele. Editora Rubio. Rio de Janeiro. 2012.
HINRICHSEN, Sylvia Lemos. Qualidade e segurança do paciente: Gestão de Riscos.
Editora Medbook. Rio de Janeiro 2012.
VINCENT, Charles. Segurança do paciente. Orientações para evitar eventos adversos.
Editora Yendis. São Paulo 2009.
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Sanitária – ANVISA. Ministério da Saúde Brasil. 2013.
RDC Nº 36 de 25 de julho de 2013, Agência Nacional de Vigilância sanitária – ANVISA,
Ministério da Saúde, Brasil.
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Enterostomal Therapists (WCET). V. 25, n.1, january/march, p. 8 – 12. 2005.
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