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Termo de Declaracao de Morte Encefalica CFM

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Termo de Declaracao de Morte Encefalica CFM
TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA
(Res. CFM nº 1.480 de 08/08/97)
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL: _______________________________________________________________________
NOME: _______________________________________________________________________________________________
PAI: _________________________________________________________________________________________________
MÃE: ________________________________________________________________________________________________
IDADE:________ ANOS ________ MESE S_______ DIAS
DATA NASC._______/_______/____________
SEXO: M( ) F( )
RAÇA: A( ) B( ) N( )
Registro Hospitalar:_________________________________
A. CAUSA DO COMA
A.1 - Causa do Coma: ___________________________________________________________________________________
A.2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame
a) Hipotermia
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central
Se a resposta for SIM a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.
( ) SIM
( ) SIM
( ) NÃO
( ) NÃO
B. EXAME NEUROLÓGICO - Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre
as avaliações clínicas, constantes da tabela abaixo:
INTERVALO
IDADE
7 dias a 2 meses incompletos
48 horas
2 meses a 1 ano incompleto
24 horas
1 ano a 2 anos incompletos
12 horas
Acima de 2 anos
6 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO obrigatoriamente, para todos os itens abaixo.)
Elementos do exame neurológico
Resultados
1º exame
2º exame
Coma aperceptivo
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Pupilas fixas e arreativas
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Ausência de reflexo córneo-palpebral
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Ausência de reflexos oculocefálicos
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Ausência de respostas às provas calóricas
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Ausência de reflexo de tosse
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
Apnéia
( )SIM
( )NÃO
( )SIM
( )NÃO
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não
poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante.)
1 - PRIMEIRO EXAME
2 - SEGUNDO EXAME
DATA:_____/_____/_____
HORA:______:______
DATA:_____/_____/_____
HORA:______:______
NOME DO MÉDICO:______________________________ NOME DO MÉDICO:_________________________________
CRM:___________________ FONE:__________________ CRM:_____________________ FONE:___________________
END.:___________________________________________ END.:______________________________________________
Assinatura e
Assinatura e
carimbo do médico(a):___________________________ carimbo do médico(a):_____________________________
D. EXAME COMPLEMENTAR - Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável.
1. Angiografia Cerebral 2. Cintilografia Radioisotópica 3. Doppler Transcraniano 4. Monitorização da pressão intracraniana 5. Tomografia computadorizada com xenônio 6. Tomografia por emissão de foton único 7. EEG 8. Tomografia
por emissão de positróns 9. Extração Cerebral de oxigênio 10. outros (citar)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Data/Hora/Assinatura e carimbo do médico (a): ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
E. OBSERVAÇÕES
1 - Interessa, para o diagnóstico de morte encefálica, exclusivamente a arreatividade supraespinal. Consequentemente, não
afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infraespinal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos
osteotendinosos ("reflexos profundos"), cutâneo-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial
ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico
cervical.
2 - PROVA CALÓRICA
2.1 - Certificar-se de que não há obstrução do canal auditivo por cerumem ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça
a correta realização do exame.
2.2 - Usar 50 ml de líquido (soro fisiológico, água, etc) próximo de 0 grau Celsius em cada ouvido.
2.3 - Manter a cabeça elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 - Constatar a ausência de movimentos oculares.
3 - TESTE DA APNÉIA
No doente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é alto, necessitando-se da pCO2 de até 55
mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários minutos entre a desconexão do respirador e o aparecimento dos
movimentos respiratórios, caso a região ponto-bulbar ainda esteja íntegra. A prova da apnéia é realizada de acordo com o
seguinte protocolo:
3.1 - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.
3.2 - Desconectar o ventilador.
3.3 - Instalar catéter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4 - Observar se aparecem movimentos respiratórios por 10 minutos ou até quando o pCO2 atingir 55 mmHg.
4 – EXAME COMPLEMENTAR. Este exame clínico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre
inequivocadamente a ausência de circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica cerebral, ou atividade metabólica
cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relação ao tipo de exame e faixa etária.
5 - Em pacientes com dois anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:
5.1 - Atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilografia radioisotópica, doppler transcraniano, monitorização da pressão
intracraniana, tomografia computadorizada com xenônio, SPECT.
5.2 - Atividade elétrica: eletroencefalograma.
5.3 - Atividade metabólica: PET, extração cerebral de oxigênio.
6 - Para pacientes abaixo de 02 anos:
6.1 - De 1 ano a 2 anos incompletos: o tipo de exame é facultativo. No caso de eletroencefalograma são necessários 2 registros
com intervalo mínimo de 12 horas.
6.2 - De 2 meses a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3 - De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48 h.
7 - Uma vez constatada a morte encefálica, cópia deste termo de declaração deve obrigatoriamente ser enviada ao órgão
controlador estadual (Lei 9.434/97, Art. 13).
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