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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GERIATRIA*

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GERIATRIA*
INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
EM GERIATRIA*
estudos, Goiânia, v. 37, n. 7/8, p. 625-635, jul./ago. 2010.
ELIENE FERREIRA CORRÊA, EDLAINE RODRIGUES
MONTALVÃO
Resumo: neste estudo abordamos sobre infecção do
Trato Urinário (ITU) em pacientes geriátricos, suas principais causas e complicações. Concluímos que o micro-organismo Escherichia coli é o agente causal de 90% das
ITU em idosos que residem em comunidades, hospitais e
instituições. Manifesta-se com sinais e sintomas típicos de
processo infeccioso ou atípico com incontinência urinária
incluindo até mesmo ausência de febre.
Palavras-chave: Escherichia coli. Idosos. Infecção. Microorganismo.
O envelhecimento populacional, encontrado a princípio nos
países desenvolvidos, tem ocorrido de maneira mais acentuada
nos países em desenvolvimento. No Brasil de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o aumento da
expectativa de vida da população de ambos os sexos, subiu de
70,5 anos em 2000, para 71,3 anos em 2003, com a perspectiva de
projeção de 80 anos, para os indivíduos que irão nascer em 2040.
A população de idosos (> 60 anos de idade) passou de 3 milhões
em 1960, para 14 milhões em 2002, com estimativa de alcance de
32 milhões em 2020. A mudança na distribuição demográfica da
população geriátrica, evidenciada pelo aumento da longevidade,
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tem despertado interesse acerca dos diagnósticos, tratamentos e
prevenção das patologias, sendo de suma importância na qualidade
de vida dos indivíduos (MIRIAM DAMBROS et al., 2009).
A população geriátrica tem maior risco de contrair infecções
por várias razões como as mudanças fisiológicas causadas pelo
envelhecimento, e consequentemente a diminuição da capacidade
funcional, ocasionando um acréscimo de enfermidades crônicas e
debilitantes (WERNER; KUNTSCHE, 2000).
As infecções causadas por bactérias predispõem para o maior
índice de morbimortalidade nos idosos. Portanto, representa um
problema para os indivíduos idosos que residem em comunidade,
hospitalizado ou institucionalizado (WERNER; KUNTSCHE,
2000; MOUTON et al., 2001). Dentre os agentes etiológicos predominante das Infecções do Trato Urinário (ITU), temos a Escherichia coli, responsável por cerca de 90% das primeiras infecções.
O quadro de infecção urinária pode se manifestar com sinais
e sintomas de forma atípica como, o aparecimento ou agravo da
incontinência urinaria, sem a presença de febre ou outros sintomas
típicos de processo infeccioso, dificultando o diagnóstico precoce
nessa faixa etária e consequentemente a instituição da terapêutica.
Portanto, os profissionais de saúde devem ficar atentos para maior
possibilidade de processos infecciosos na população de idosos, assim como, contribuírem para orientações da referida população para
os métodos de prevenção das infecções (MOUTON et al., 2001).
A principal função do sistema urinário é auxiliar na homeostase, controlando a composição e o volume hídrico do sangue,
devido a capacidade que esse sistema possui de retirar seletivamente
as substâncias do sangue a serem excretadas, eliminando quantidade considerável de água e diversos solutos. O sistema urinário
é formado por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra
(TORTORA et al., 2001).
Os rins têm como função regular a composição e o volume
do sangue e remover as impurezas do mesmo. Esse processo
culmina na formação da solução a ser excretada, sendo que eles
realizam o trabalho principal do sistema urinário, com as outras
partes do sistema atuando, principalmente, como vias de passagem
e áreas de armazenamento. Os ureteres são dois tubos musculares
provenientes dos rins e conduzem a urina recém formada até a
bexiga urinária. A bexiga serve como reservatório de urina, antes
estudos, Goiânia, v. 37, n. 7/8, p. 625-635, jul./ago. 2010.
de sua eliminação para o exterior do corpo. A uretra é a porção
terminal do sistema urinário, com diferentes funções e tamanho
entre homens e mulheres. No sexo feminino a uretra é mais curta
(3,8cm) e transporta exclusivamente a urina para o meio externo.
A uretra masculina é mais comprida (20 cm), transporta a urina e
funciona também como um canal de transporte do sêmen durante
a ejaculação. A urina é expelida através da micção, que é realizada
por impulsos nervosos voluntários e involuntários, que controlam
a musculatura desse órgão (TORTORA; GRABOWSKI, 2003).
Normalmente, as partes do sistema urinário são estéreis, com
exceção da parte anterior da uretra mais próxima de sua abertura
externa. Portanto a urina normal é estéril, mas pode ficar contaminada com a flora cutânea no final da sua passagem pela uretra.
Um dos fatores que contribuem para esterilidade do trato urinário
é o fluxo de urina, que através do volume e pressão que é excretada, serve para remover possíveis micro-organismos que estejam
colonizando a parede do mesmo (GENNARO, 2004).
A ITU é resultado da invasão e multiplicação de bactérias ou
fungos, ocasionando um processo inflamatório, que pode afetar
os rins, a pelve renal, os ureteres, a bexiga, a uretra, a próstata e o
epidídimo. A ITU ocorre em geral por vias ascendentes, seguindo
a entrada de bactérias pela uretra. Com o avanço da infecção, o
micro-organismo pode chegar à bexiga ou até mesmo aos rins
(ERICKSEN et al., 2009).
A ITU encontra-se entre as mais frequentes infecções bacterianas do ser humano. No primeiro ano de vida acomete em
especial o sexo masculino, em face de malformações congênitas,
principalmente da válvula de uretra posterior (VIEIRA NETO,
2003). Após esse período há predomínio no sexo feminino, devido
às condições anatômicas: uretra mais curta e proximidade do ânus,
com o vestíbulo vaginal e uretra. Incluem-se outros fatores que
aumentam o risco de ITU nas mulheres, como: ato sexual, o uso
de geléias espermicidas, gestação ou menopausa (LOPES; TAVARES, 2005). É importante ressaltar, na mulher, o enfraquecimento
do assoalho pélvico, a redução da capacidade vesical, a secreção
vaginal, contaminação fecal e as alterações tróficas do epitélio pela
queda dos níveis hormonais, a ausência de estrogênio (hormônio
feminino) favorece o desaparecimento de lactobacilos vaginais,
propiciando a colonização de enterobactérias, causando ITU.
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Nos idosos, pode ser esperada taxa mais alta de ocorrência
tanto para mulheres (20%) quanto para os homens (10%), nos quais
existem condições de predisposição, como uropatia obstrutiva da
próstata em homens, pouco esvaziamento da bexiga por prolapso
uterino nas mulheres e procedimentos que requerem instrumentação
tanto em homens quanto em mulheres. Em seguida temos uma
grande frequência de ITU em pacientes cronicamente cateterizados
como idosos, gestantes e em crianças. Na cateterização urinária,
os cateteres de demora predispõem à bacteriúria, servindo como
substrato sobre o qual as bactérias aderem-se e consequentemente
podem multiplicar-se (KONEMAN, 2008).
A ITU pode ser sintomática ou assintomática. A ITU assintomática é definida como a ocorrência de proliferação bacteriana
na urina do ser humano com ausência de sinais e sintomas de
infecção aguda. Para considerá-la significante e diferenciá-la
de contaminação é necessário, pelo menos, a realização de duas
culturas de urina, nas quais, o mesmo micro-organismo deve ser
isolado e a contagem de colônias em placas deve ser superior ou
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próximo a 10 UFC/ml. Quando sintomática a infecção também é
importante, porém é de diagnóstico mais rápido devido à presença
de sintomas, que se definem de acordo com o tipo de infecção
que se estabeleceu no trato urinário. Nesse caso, a contagem de
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bactérias na urina de 10 UFC/ml é considerada significativa para
confirmação de ITU sintomática (KONEMAN, 2008).
Várias são as síndromes clínicas na ocorrência da ITU, como:
cistite, pielonefrite e prostatite (TORTORA; GRABOWSKI, 2003).
De acordo com TORTORA; GRABOWSKI (2003), cistite é uma
ITU baixa, geralmente não complicada, que se caracteriza pela
invasão e formação de micro-organismo na bexiga, causando um
processo inflamatório. É uma ITU que acomete (oito) vezes mais
as mulheres do que os homens. Manifestam-se clinicamente com
disúria, polaciúria, tenesmo vesical e dor hipogástrica. Quanto
ao aspecto da urina pode apresentar- se com odor forte, aspecto
avermelhado ou turvo. Vale ressaltar que aproximadamente 25%
dos casos de cistite não tratadas podem evoluir para pielonefrite
(TORTORA; GRABOWSKI, 2003).
A pielonefrite conceituada como ITU alta, que se caracteriza
pela invasão e formação de micro-organismo nos rins, levando a
um processo inflamatório. Geralmente é uma complicação de uma
infecção em outro local do corpo. Manifestam-se clinicamente na
fase aguda, por dor lombar, náuseas e vômitos, febre e calafrios.
No exame físico revela extrema sensibilidade das regiões costo
vertebral e lombar, sendo comum a ocorrência de dor na região
lombar ao nível da região dorso abdominal, evidenciando irritação
retroperitonial de origem renal (sinal de Giordano), (VERONESI,
2005).
A prostatite trata-se de uma infecção na próstata, onde a maioria dos homens por volta dos 40 anos, já foram acometidos pelos
menos uma vez. A Escherichia coli geralmente é a responsável por
80% dos casos, com algumas possibilidades prováveis de infecção:
ascendendo pela uretra, pelo refluxo de urina contaminada, pela
passagem de organismos fecais oriundos do reto através dos vasos
linfáticos para próstata, descendente por organismos veiculados
pelo sangue. Manifesta-se por micção urgente e frequente, febre
baixa, dor nas costas e às vezes dor nos músculos e articulações
(TORTORA; GRABOWSKI, 2003).
estudos, Goiânia, v. 37, n. 7/8, p. 625-635, jul./ago. 2010.
Os fatores complicadores das ITU são:
● Afecções urológicas (litíase urinária uropatias obstrutivas:
hiperplasia prostática, estenose de uretra, estenose ureteral,
tumores no trato urinário.
● Disfunção vesical: bexiga neurogênica (doente medular,
sequelado de evento neurológico, diabetes mellitus).
● Pacientes com derivação urinária.
● Presença de corpo estranho: sondas e cateteres urinários.
● Os fatores não urológicos: Gestação; Diabetes Mellitus;
Imunossupressão: aidéticos; transplantados, quimioterapia.
● Idosos; Institucionalizados.
● Infecções adquiridas em ambiente hospitalar (LOPES;
TAVARES, 2004).
Diferentes espécies de bactérias estão associadas às ITU.
Os agentes etiológicos causadores da ITU, quando agudas, não
complicada e de origem comunitária são: Escherichia coli (70%
a 95%), Staphylococcus saprophyticus (5% a 20%) e ocasionalmente, Klebsiella spp., Proteus spp., e Enterococcus (principalmente Enterococcus faecalis). Quando se tratar de infecções
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nosocomiais, os agentes mais frequentes são os Gram-negativos,
incluindo as enterobactérias e os não fermentadores (Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotophomonas maltophilia),
os enterococos e os estafilococos (VIEIRA NETO, 2003; LOPES,
TAVARES, 2005).
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Considera-se a existência de determinados grupos de risco, para
ITU, os quais são mais suscetíveis não só para o desenvolvimento
da infecção, como para as formas mais graves e em potencial complicadas, como idosos, principalmente os institucionalizados (é duas
vezes maior do que em pessoas residentes em domicilio), ou com
disfunções miccionais (afecções neurológicas da bexiga, doenças
medulares, diabetes mellitus, esclerose múltiplas, entre outras) e
os pacientes imunossuprimidos. À proporção que se avançam na
idade os processos infecciosos, em particular a ITU, cresce progressivamente, em função de que os idosos apresentam mais fatores de
risco. Há de se ressaltar que a ITU, sintomático ou assintomático
(bacteriúria) é uma infecção muito frequente, independente do
sexo, com estimativa aproximada, de acometimentos em 20% das
mulheres e 10% dos homens idosos, sendo que, após os 80 anos de
idade esta prevalência duplica, diminuindo as porcentagens entre
mulheres e homens (MIRIAM DAMBROS et al., 2009).
Quanto mais debilitado, e dependente for o idoso, maior é a
prevalência de ITU. Nos idosos que se encontram hospitalizado,
quanto mais prolongado for o tempo de internação, maior a possibilidade do mesmo adquirir ITU. Outros fatores predisponentes
que levam a infecção urinária no idoso são: maior incidência de
anormalidade pélvica: cistocele, relaxamento do assoalho pélvico;
aumento prostático, prostatite, cateterismo vesical; incontinência
vesical e fecal; alterações imunológicas; demência e co-morbidades; uso prévio de antibióticos, o que favorece o aparecimento de
germes mais resistentes (VERONESI, 2005).
A maioria das mulheres idosas apresentam Bacteriúria Assintomática (BA) durante a vida. É necessário ressaltar que a
maioria das ITU se apresentam sob a forma de afecção baixa não
complicada e afebril, em geral, cistite aguda na mulher. A ITU
alta, a pielonefrite, se apresentam associadas a outros fatores
estudos, Goiânia, v. 37, n. 7/8, p. 625-635, jul./ago. 2010.
INFECÇAO URINÁRIA EM IDOSOS
estudos, Goiânia, v. 37, n. 7/8, p. 625-635, jul./ago. 2010.
complicadores urológicos ou não, necessitando de maior cuidado
(MURRAY, 2006).
Dentre os agentes etiológicos predominante nas ITU do idoso,
mais de 95% do agente é a Escherichia coli, principalmente na
mulher. No homem o agente mais encontrado é Proteus mirabilis
em pacientes institucionalizados e a Escherichia coli em pacientes ambulatoriais. Vale ressaltar, que os idosos que residem em
instituições de longa permanência e usuários de sonda vesical de
demora, encontra-se outros organismos Gram negativos, como:
Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganela Morganii e Pseudomonas aeruginosa e os
Gram positivos: Streptococcus do grupo B e Enterococcus spp.,
são os mais comuns, em especial em diabéticos e idosos. Infecções
urinárias recorrentes e anormalidades do trato urinário contribuem
para o aparecimento desses germes menos frequentes e também
de infecções polimicrobianas (VIEIRA NETO, 2003).
As manifestações clínicas da ITU nos idosos, são geralmente
atípicas, muitas vezes evidenciando anorexia, letargia, quedas e
alterações do estado mental, ou então se observa a presença de
alguma sintomatologia como: náuseas, vômitos, distensão abdominal, taquipnéia e frequência miccional. Portanto deve-se levar
em consideração todos os sintomas apresentados e investigar a
ITU em pessoas idosas (VERONESI, 1996).
O Diagnóstico para ITU é realizado através da avaliação
clínica, avaliação laboratorial e radiológica. Na avaliação clínica
devemos proceder de uma boa anamnese, pesquisando bastante a
sintomatologia, assim como o aspecto e principalmente o exame
dos elementos e sedimentos da urina. A avaliação laboratorial
consiste no exame de urina Tipo I (fitas reagentes), urocultura e
antibiograma (LOPES;TAVARES, 2005). O exame de urina Tipo
I com sedimento urinário é realizado através da primeira urina do
dia, constituído pelo jato médio, ou amostra de urina com intervalo
mínimo de duas horas, após a última micção. As fitas reagentes
detectam esterase leucocitária (piúria) ou atividade redutora de
nitrato (que é um sinal positivo a ITU por enterobácterias). O
sedimento urinário por microscopia é feito após centrifugação da
urina. O diagnóstico definitivo é confirmado por meio da urocultura
(cultura de urina), que vai mostrar crescimento bacteriano superior
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a 10 UFC/ml de urina.
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Amostra de urina para urocultura são colhida assepticamente,
em jato médio ou obtido com intervalo mínimo de duas horas, de
qualquer micção anterior e não vigência de antibioticoterapia. Se
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houver crescimento bacteriano superior a 10 UFC/ml, realizar
o antibiograma (teste de sensibilidade microbiana). Há também
os exames de imagem radiológica que devem ser realizados em
função do quadro clínico, para diagnóstico de complicações, acompanhamento do tratamento, entre outros. Os exames de imagem
utilizados em ITU servem para identificar anormalidades que
predisponha a ITU, tais como: Ultrasonografia (US), Urografia
excretora (UGE), Uretrocistografia miccional (UCM), Tomografia computadorizada (TC), Ressonância magnética, Cistocopia
(HEILBERG; SCHOR, 2003).
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Em função da utilização indiscriminada de antibióticos, torna-se relevante sua indicação, com bastante cautela e principalmente
individualizada na população geriátrica, face a ocorrência de
quadros clínicos complexos (MIRIAM DAMBROS et al. (2009).
Kayima et al. (1996), defendeu que na BA, deve ser aplicado
tratamento nas pessoas que apresentam maior risco de infecção
sintomática recorrente ou com predisposição ao desenvolvimento
de doença renal.
Entretanto, Nicolle et al. (2001), defenderam que o tratamento
BA, não diminuem sintomas crônicos como a incontinência urinária, assim como, a frequência de recidivas de infecções.
Portanto, a administração de antimicrobiano deve estar direcionado à gravidade da infecção. Em geral os indivíduos com quadro
leve a moderado, sem a presença de náuseas e vômitos, podem
ser tratados com terapia ambulatorial, já os indivíduos gravemente
enfermos a terapia de escolha e de excelência é a parenteral em
ambiente hospitalar (VERONESI, 2005).
Em se tratando de cistite aguda ou recorrente os antimicrobianos que podem ser utilizados são: Cotrimoxazol, Norfloxacina,
Ampicilina e Acido Nalidixico. Na pielonefrite temos: Fluroquinolonas parenterais, (Levofloxacino, Ciprofloxacino); Ceftriaxona;
Gentamicina; Aztreonan; Ofloxacina; Amoxacilina + Clavulanato
ev, Sulfametoxazol + Trimetoprim (áreas de alta sensibilidade a
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TRATAMENTO
esta droga) (FALCÃO, 2006).
Para que se inicie o tratamento, é necessário que a urocultura se mostre positiva para evitar o tratamento de uma eventual
infecção vigente com sub-dose de antibiótico. Temos várias
maneiras de realizar a prevenção das ITU recorrente, administrando baixas doses de agentes antimicrobianos por longo tempo,
estrógeno tópico intravaginal, hidratação adequada (média de
dois ou mais litros de água por dia), micções frequentes, manter
relações sexuais protegidas, higiene adequada da região perianal,
evitar o uso de absorventes internos, evitar o uso constante de
roupas íntimas de tecido sintético, usar roupas mais leves para
evitar transpiração excessiva na região genital e uso de vacinas
antiadesivas. A resolução ou controle das causas orgânicas representam as principais medidas para evitar recorrência das ITU
(FALCÃO, 2006).
estudos, Goiânia, v. 37, n. 7/8, p. 625-635, jul./ago. 2010.
CONSIDERAÇÃO FINAL
Conclui-se que as ITU de modo geral pode ser sintomáticas
ou assintomáticas, de acordo com a existência dos fatores de
agravamento que incluem diabetes, imunodepressão, múltiplas
doenças urológicas, dentre outras, sendo que, a população de idosos
apresentam maiores fatores de risco, o que favorece o aumento de
ITU, como: a imunodeficiência relacionada à idade, as alterações
funcionais e orgânicas do trato geniturinário, imobilidade e a
presença de doenças sistêmicas.
A ITU deve ser diagnosticada corretamente e empregado
antibióticoterapia adequada, quando necessários e realizados avaliações clínicas, laboratoriais, e radiológicas, para afastar quadros
mais complexos e evitar recidivas.
O resultado do presente estudo indica que a bacteriúria é
comum nos idosos hospitalizados, acamados, institucionalizados
e que fazem uso de cateterismo vesical. A elevada prevalência de
ITU, nos idosos encontrados foi causada pela bactéria Escherichia
coli o micro-organismo de maior prevalência.
Há um enorme progresso na epidemiologia e historia natural
da BA tomando mais claro a indicação da antibioticoterapia para
o tratamento, evitando assim, o uso indiscriminado de antibióticos
para população geriátrica.
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URINARY TRACT INFECTION IN GERIATRIC
Abstract: in this study we addressed on Urinary Tract
Infection(UTI) in elderly patients, its causes and complications
principais.We conclude that the micro-organism Escherichia coli
is the causative agent of UTI in 90% of elderly living in communities, hospital and institutions. Manifest with typical signs and
symptoms of infection ora typical urinary incontinence including
even the absence of fever.
Keywords: Escherichia coli. The elderly. Infection. Micro-organism.
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36, p. 365-369, abr./dez. 2003.
* Recebido em: 10.03.2010.
Aprovado em: 20.03.2010.
** Artigo científico apresentado para obtenção do título de especialista
em microbiologia clínica e medicina laboratorial realizado pela
a
Pontifícia Universidade Católica de Goiás, sob a orientação da prof
Edlaine Rodrigues Montalvão.
ELIENE FERREIRA CORRÊA
Pós-Graduanda da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC
Goiás). E-mail: [email protected]
EDLAINE RODRIGUES MONTALVÃO
Orientadora
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