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Descentralização: o desafio da regionalização para Estados

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Descentralização: o desafio da regionalização para Estados
artigo de revisão
Descentralização: o desafio da regionalização
para Estados e Municípios
Decentralization: the challenge of health system
regional management for states and cities
Daniel Gomes Monteiro Beltrammi1
RESUMO
A descentralização é um dos princípios do SUS que guarda maior transversalidade
com os demais, podendo ser compreendido como estruturante das políticas de saúde
nacionais. Assim pretende-se, através de uma revisão bibliográfica, abordar os conceitos, expertises, desafios e necessidades de aprimoramento de uma das estratégias nucleares da descentralização, a regionalização.
O corte deste estudo está no enfoque do papel dos Estados e Municípios diante
dos desafios da articulação regional, da pactuação, da cooperação, da cogestão, da
melhoria qualitativa dos serviços e ações de saúde, a fim de se proporcionar um
sistema de saúde efetivamente universal, equitativo, integral e hierarquizado.
ABSTRACT
Decentralization is one of the SUS (Brazilian Health System) principles that shows
more intersections with others and have been understood as a fundamental structure
of national health politics. This article aims to analyze concepts, challenges, and development necessities of the nuclear strategy of decentralization, the health system
regional management, from a bibliography review.
The main focus of this study is the role of states and cities in the promotion of
health system universality, quality, equity, integrity and hierarchy facing the regional
management, cooperation and administration agreements as challenges to be won.
INTRODUÇÃO
A descentralização é um princípio do
Sistema Único de Saúde (SUS) que
guarda uma significativa transversalidade conceitual e operativa com os
demais princípios que o fundamentam.
No sistema assume um papel de eixo
estruturante, posto que convida os três
entes governamentais federados,
União, Estados e Municípios a articu-
Palavras-chave
Descentralização.
Administração municipal.
Sistemas locais de saúde.
Keywords
Decentralization.
Municipal management.
Local health systems.
Conflito de interesse: nenhum declarado.
Financiador ou fontes de fomento: nenhum declarado.
Data de recebimento do artigo: 26/11/2008.
Data da aprovação: 12/1/2009.
larem-se, cooperarem entre si e zelarem pela qualidade das ações e serviços de saúde.
Um dos aparatos da descentralização, quiçá sua mais importante ferra-
1. Médico Residente do Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde – PROAHSA – do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – HC-FMUSP – e da Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas – EAESP-FGV.
Endereço eletrônico: [email protected]
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menta operacional, é a regionalização.
Uma premissa em fase de implementação em contexto nacional, cujos principais atores são os Estados e Municípios, instâncias do Poder Executivo
mais próximas do cidadão e consequentemente mais aptas a fomentar o
reconhecimento, definição e dinâmica
dos espaços locais, nos quais serão
desenvolvidas ações sanitárias articuladas visando à satisfação das necessidades de saúde e ao bem-estar da
população pertencente a esses espaços vivos.
Alguns autores sustentam que a regionalização é um movimento dinâmico, flexível, que segue contrariamente
aos métodos fechados, estanques e
restritos a suas formas de aplicação.
Os entraves à adoção maciça da
regionalização como política estruturante da descentralização transcendem questões meramente operativas;
estes tangenciam questões culturais
do nosso sistema federativo, o qual não
possui tradição de relacionamentos
intergovernamentais cooperativos.
Dos 5.564 municípios brasileiros,
grande parte deles ainda não logrou
êxito quanto ao alcance de sua autonomia político-administrativa plena,
respeitadas as interfaces e articulações necessárias com Estados e União,
comprometendo desta forma a sinergia de planejamento e ação, tanto na
esfera da saúde, quanto de outras
áreas de expressiva importância social.
Neste cenário, os Estados assumem
um papel decisivo, pois cabe a eles a
responsabilidade de oportunizar condições para que Municípios consigam
desempenhar de forma plena e articulada seu papel como ente federativo.
Algumas experiências exitosas no país
apontam caminhos para o alcance dessa importante condição, a qual permitirá a consolidação das bases da des-
centralização do SUS, princípio estruturante de uma plêiade de políticas de
saúde e foco de grandes esforços indutores durante esses vinte anos de
construção.
A regionalização já figurava como
estratégia constitucional para a saúde
desde 1988, sendo enfatizada por leis
infraconstitucionais como a Lei Orgânica da Saúde (8.080) de 1990 e tendo seu caráter estruturante e operativo para o SUS ratificado pela Norma
Operacional Básica (NOB) de 1993. Em
1996, outra Norma Operacional Básica (NOB) traz à luz instrumentos da regionalização como a Programação
Pactuada Integrada (PPI), ferramenta
de pactuação para ações e serviços de
saúde de lógica ascendente a partir de
uma base municipal. Em 2001 e 2002,
as Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) aperfeiçoaram conceitos e bases referenciais da regionalização definindo-se as microrregiões, as macrorregiões e os Planos Diretores de Regionalização (PDR) e Investimento (PDI), estes últimos configurando-se como importantes instrumentos para o planejamento da regionalização.
A construção social foi de suma importância para indução da descentralização e sua política de regionalização como princípio e estratégia norteadores do SUS. A VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986 refinou e
fortaleceu as grandes diretrizes da regionalização. Em 1992 a IX Conferência Nacional de Saúde contribuiu para
ressaltar a importância da municipalização como alicerce dos caminhos a
serem trilhados pelo SUS. A territorialização e a descentralização políticoadministrativa dos Estados foram alvo
das reflexões da X Conferência Nacional de Saúde em 1996. Depois de
quatro anos de aprimoramentos e equí-
vocos, a descentralização e a regionalização ganham novo ciclo de reflexão
na XI Conferência Nacional de Saúde,
no ano 2000, discutindo-se a responsabilidade solidária dos gestores das
três esferas de governo, destacandose o papel dos Estados no incentivo e
apoio ao diagnóstico da capacidade
instalada dos serviços de saúde municipais. A XII e XIII Conferências Nacionais de Saúde, respectivamente em
2003 e 2007, fortaleceram as diretrizes da regionalização incentivando a
qualidade do acesso e priorizando a
atenção básica e média complexidade, como níveis de atenção fundamentais para o pleno desempenho dos
municípios e consequentemente favorecendo o pleno desempenho das regiões de saúde.
O ano de 2006 foi marcado pela
celebração do Pacto pela Saúde nas
suas vertentes Pacto pela Vida, Pacto
pela Gestão e Pacto pela Defesa do
SUS, tendo a regionalização como diretriz organizativa transversal a essas
vertentes. O Pacto caracterizou de forma definitiva os eixos balizadores que
conduziriam o SUS a partir de então
desfraldando a bandeira da municipalização e da responsabilização solidária pactuada entre Estados e Municípios, além da própria União.
O Pacto também proporcionou a
consolidação de alguns marcos conceituais da regionalização, tais como:
territorialização, flexibilidade nos desenhos das regiões, cooperação entre
gestores, cogestão, financiamento solidário, subsidiaridade através da definição de competências mínimas que a
esfera local deve ser responsável, bem
como daquelas que devem ser compartilhadas, além da participação
e controle social.
Do que se produziu em expertise
sobre regionalização do SUS até os dias
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de hoje delimita-se o objetivo de garantir acesso, resolubilidade, qualidade e integralidade aos serviços e às
ações de saúde, contudo, muito além
dos limites municipais, vislumbrandose alcançar as instâncias organizadas
desse tecido, tais como distritos e regiões de saúde em desenhos regionais
intramunicipais ou até mesmo regiões
de saúde fronteiriças, nas quais a
cogestão se dá entre alguns dos 447
Municípios e alguns dos 11 Estados,
além da União e dos países da América do Sul que fazem fronteira com o
Brasil.
A maior eficiência dos recursos e os
ganhos em economia de escala também fazem parte do rol de aquisições
obtidas de estratégias de regionalização exitosas. Neste aspecto a regionalização é una, independentemente
do porte dos desenhos regionais. Sejam estes traços que compõem uma
região dotada de atenção básica, vigilância em saúde e atenção parcial em
média complexidade, ou desenho composto pela estrutura citada complementada por ações e serviços de alta
complexidade de abrangência micro e
macrorregional.
Depois de citar a palavra “região”
exaustivamente, torna-se oportuno
conceituá-la sobre a óptica da regionalização e descentralização, a fim de
se permitir a mais profícua cognição
do cenário apresentado. Região de
Saúde é uma área territorial contínua
provida de identidades culturais, econômicas e sociais comuns, além de infraestrutura, comunicação, transporte,
saúde e outros insumos compartilhados. Em sua tipologia apresentam-se
como regiões intramunicipais (Municípios de grande extensão), intraestaduais (Municípios contíguos em um mesmo Estado), interestaduais (Municípios
contíguos em Estados diferentes) e as
já citadas regiões de saúde fronteiriças.
Sanada a inquietante arguição a
partir das considerações suprajacentes, é imperativo ratificar a importância dos Estados brasileiros no contexto apresentado, posto que a regionalização é fruto de um processo sinérgico de articulações e harmonização de
um mosaico de interesses, que na
imensa maioria das vezes somente a
instância estadual pode orquestrar em
favor do bem-estar comum.
OBJETIVO
Conhecer, a partir de uma análise
dos conceitos, das políticas e estratégias desenvolvidas e das expertises
acumuladas em vinte anos de construção do Sistema Único de Saúde, a
regionalização como ferramenta indutora da descentralização, no contexto
dos Estados e Municípios.
A maior
eficiência dos
recursos e os
ganhos em
economia de
escala também
fazem parte do
rol de
aquisições
obtidas de
estratégias de
regionalização
exitosas.
MÉTODO
Procedeu-se a uma revisão bibliográfica, na qual foram prospectados estudos científicos primários e revisões
sistemáticas da literatura que abordassem o tema proposto, através das palavras-chave (regionalização, descentralização, SUS, Municípios, Estados) as
quais compuseram as estratégias de
busca customizadas para cada uma
das bases de dados a seguir: PUBMED,
MEDLINE, LILACS e Cochrane Library.
Associado a isso foram consultadas
as bases de dados do Ministério da
Saúde, a fim de se obter informações
sobre os variados eixos de desempenho da estratégia de regionalização.
RESULTADOS
Uma expressiva parte das análises
e apropriações conceituais a serem
apresentadas aqui foi propiciada pelas avaliações de desempenho da regionalização como política indutora da
descentralização utilizando-se como
marcos os instrumentos de gestão estratégicos e operacionais dessa política, tais como o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o Plano Diretor de
Investimentos (PDI), a formação de
Colegiados de Gestão Regional (CGR),
A constituição de Consórcios em Saúde e a formação de Regiões Integradas de Desenvolvimento (Ride).
Os Planos Diretores de Regionalização, bem como os Planos Diretores
de Investimento e as Programações
Pactuadas Integradas (PPI) são ferramentas operacionais da regionalização.
O acompanhamento de seu desenvolvimento medido pela eficiência dos planejamentos regionais e pelos resultados obtidos com as ações oriundas da
articulação regional projeta os principais desafios e os sucessos alcançados.
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Experiências presentes na literatura, como as dos Estados de São Paulo, Bahia e Mato Grosso convidam para
a reflexão sobre alguns nós críticos que
precisam ser desfeitos. Nestas três distintas realidades constata-se sucesso
nas fases normativas da regionalização, ou seja, grande parte das regiões
conseguiu formar seus CGR, como também planejar seus PDR e PDI, tarefas
que demandaram um grande esforço
de indução e implantação solidária por
parte dos Estados envolvidos. Porém,
uma grande inércia foi encontrada em
nível municipal, pois a não costumeira
relação de cogestão e inter-relação
político administrativa entre Municípios,
principalmente no desenho regional
interestadual, tornou morosa a efetiva
dinâmica de ações articuladas e o equilibrado fluxo de referência e contrarreferência entre as instâncias regionais.
O principal termômetro do cenário
descrito foram os Municípios-pólo.
Equipados com serviços de atenção
básica e ações de vigilância em saúde
aptas para atender a população residente, além de possuírem condições
de ofertar serviços de média e, algumas vezes, de alta complexidade à
população pertencente à região de
saúde com a qual interagem. A partir
disso identificam-se dois problemas. O
primeiro é o não respeito ao conceito
da subsidiaridade, explicitado anteriormente e fundamental para a saúde das
articulações regionais. Gestores de
municípios inscritos na área regional
enviam demandas em saúde, para as
quais sua rede de ações e serviços
deveria estar apta a acolher e a solucionar. O segundo trata-se do não refinamento dos pactos regionais, que
em outras palavras demanda um esforço tenaz a fim de se realizar um acurado diagnóstico da rede de serviços
de saúde instalada, conhecendo seu
potencial, saturação e ociosidade, além
de sua demanda local e regional. Com
isso vislumbra-se um universo de informações capaz de permitir a realização de Programações Pactuadas Integradas (PPI), que reflitam a realidade da rede de serviços evitando-se
concentrações, baixas taxas de uso,
financiamento desproporcional e descontextualizado da realidade dos serviços e baixa eficiência e eficácia da
rede.
A evolução dos números de Colegiados Gestores Regionais em cada
uma das unidades da federação é um
bom indicador quantitativo da tendência dos Estados frente à regionalização. Todo CGR formado deve ser comunicado às Comissões Intergestoras
Bipartite (Municípios e Estados) e Tripartite (Municípios, Estados e União) e
em maio de 2008 constatou-se o registro de 312 CGR, presentes em 14
Estados e 4118 Municípios de acordo
com a distribuição por Estado, No de
CGR e No de Municípios que os compõem, como segue:
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(5 CGR, 102 Municípios)
(30 CGR, 417 Municípios)
CE (22 CGR, 184 Municípios)
ES (8 CGR, 78 Municípios)
GO (16 CGR, 246 Municípios)
MG (75 CGR, 853 Municípios)
MS (3 CGR, 78 Municípios)
MT (16 CGR, 141 Municípios)
PI (2 CGR, 47 Municípios)
PR (22 CGR, 399 Municípios)
RS (19 CGR, 496 Municípios)
SC (15 CGR, 293 Municípios)
SP (64 CGR, 645 Municípios)
TO (15 CGR, 139 Municípios)
AL
BA
Outras áreas do conhecimento e de
gestão têm colaborado de forma ímpar para o aprimoramento dos instrumentos relacionais da regionalização.
Fonte: Cadernos Pacto pela Saúde, Vol. 3, MS, 2006
Um bom exemplo é a criação dos Consórcios de Saúde, através da Emenda
Constitucional EC No 19/1998, que
instituiu essa modalidade de cooperação federativa, a qual estabelece normas da contabilidade pública para a
gestão financeira e orçamentária de
ambientes pactuados, como o das regiões de saúde refinando a normatização e dinamizando as questões concernentes ao financiamento solidário
e seu funcionamento.
São muitos os arranjos regionais
possíveis e inestimáveis às contribuições oriundas de cada um deles. As
Regiões Integradas de Desenvolvimento (Ride), solução encontrada para viabilizar a regionalização em territórios
metropolitanos que abrangem mais de
uma unidade federativa, criadas por
legislação federal específica, delimitam
os Municípios e definem competências
assumidas pelo colegiado dos mesmos.
Inovam no efetivo resgate do planejamento e das parcerias com a sociedade como estratégias do desenvolvimento regional e gestão territorial. A
primeira Ride foi criada em 1998 no
Distrito Federal e as demais em 2002,
sendo elas a Ride do Pólo PetrolinaJuazeiro e a Ride da Grande Teresina.
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CONCLUSÕES
A magnitude do desafio da regionalização em primeira instância intimida
aqueles que se apropriam de suas variáveis tanto de forma analítica como
de forma operacional. Porém, durante
os vinte anos de construção do SUS
muito maiores e mais significativos foram os avanços do que os retrocessos
e estagnações. Basta lembrar que o
SUS nasce de uma base de prestação
de serviços na lógica previdenciária
estrita, com predominância de prestadores hospitalares privados contratados, sem o menor traço de integração,
pactuação e cooperação, muito menos
planejamento de redes de assistência
a partir de lógica territorial e social.
Diante disto é oportuno comemorar
o que se avançou e neste momento
aglutinar forças no projeto do SUS para
os próximos vinte anos. E neste exercício a regionalização no contexto da
descentralização necessita passar por
sua fase final de maturação. Esta pode
ser entendida a partir do contexto trazido por este trabalho, como uma fase
emancipacionista, na qual os Estados,
não presentes na totalidade junto aos
esforços de fomento à regionalização,
engajam-se de forma compromissada
no incentivo e realização do diagnóstico situacional de suas redes municipais sanando os problemas que as impeçam de compor seus quadros regionais. Os Municípios, por sua vez, devem enfrentar de forma decisiva suas
realidades adversas, tanto estruturais,
como programáticas, a fim de conhecer de forma assertiva quais suas re-
ais necessidades a serem compartilhadas no âmbito regional.
O fortalecimento da célula municipal é o alicerce do pacto federativo;
sem ele, nem Estados, regentes máximos dos sistemas regionais de saúde,
instância vital para o SUS do futuro, nem
a União lograrão êxito diante do desafio da regionalização e dos demais, que
guardem transversalidades com este
núcleo da descentralização do SUS.
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