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planificação da atenção primária à saúde nos estados

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planificação da atenção primária à saúde nos estados
Brasília, 2011 | 1ª edição
PLANIFICAÇÃO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE NOS ESTADOS
23
© 2011 – 1.a edição
CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e a
autoria.
TIRAGEM: 3 mil exemplares
CONASS DOCUMENTA n. 23
Brasília, julho de 2011.
ISBN 978-85-8071-004-5
Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
Planificação da Atenção Primária à Saúde nos Estados / Conselho Nacional de
Secretários de Saúde. – Brasília : CONASS, 2011.
436 p. – (CONASS Documenta, 23)
ISBN 978-85-8071-004-5
Sistema de Saúde I. Planificação da Atenção Primária à Saúde nos Estados
NLM WA 525
Secretários de Estado da Saúde
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
Suely de Souza Melo da Costa
Alexandre de Melo Toledo
Wilson Alecrim
Evandro Costa Gama
Jorge José Santos Pereira Solla
Raimundo José Arruda Bastos
Rafael de Aguiar Barbosa
José Tadeu Marino
Antonio Faleiros
Ricardo Murad
Antônio Jorge de S. Marques
Beatriz Figueiredo Dobashi
Pedro Henry Neto
Hélio Franco de Macedo Júnior
Mário Toscano de Brito Filho
Antônio Carlos dos S. Figueira
PI
Lilian de Almeida V. N. Martins
PR Michele Caputo Neto
RJ Sérgio Luiz Côrtes
RN Domício Arruda
RO Orlando Ramires
RR Leocádio Vasconcelos Filho
RS Ciro Carlos Emerim Simoni
SC Dalmo Claro de Oliveira
SE Antonio Carlos G. Souza Pinto
SP Giovanni Guido Cerri
TO Arnaldo Alves Nunes
PB
PE
DIRETORIA DO Conass
Presidente
Comissão Fiscal – Titulares
Beatriz Figueiredo Dobashi (MS)
Leocádio Vasconcelos Filho (RR)
Lilian de Almeida V. Nunes Martins (PI)
Waldson Dias De Souza (PB)
Vice-Presidentes e Adjuntos
Região Centro Oeste
Rafael de Aguiar Barbosa (DF)
Antônio Faleiros (GO)
Região Nordeste
Raimundo José Arruda Bastos (CE)
Antônio Carlos dos Santos Figueira (PE)
Região Norte
Comissão Fiscal – Suplentes
Antônio Carlos Guimarães S. Pinto (SE)
Domício Arruda Câmara Sobrinho (RN)
Representante Do Conass NA Hemobrás
Antônio Carlos dos Santos Figueira (PE)
Wilson Duarte Alecrim (AM)
Evandro Costa Gatma (AP)
Representante Do Conass Na Ans
Região Sudeste
Representantes Do Conass Na Anvisa
Antônio Jorge de Souza Marques (MG)
José Tadeu Marinho (ES)
Pedro Henry Neto (MT)
Titular
Dalmo Claro de Oliveira (SC)
Região Sul
Suplente
Michele Caputo Neto (PR)
Ciro Carlos Emerim Simoni (RS)
Viviane Rocha de Luiz
(Assessora Técnica do CONASS)
Equipe do Conass
Secretário Executivo
Gerência Administrativa
Jurandi Frutuoso
Gerente
Ana Lúcia Melo
Coordenadores
Ricardo F. Scotti
Rita de Cássia Bertão Cataneli
Assessor Especial
René Santos
Assessoria de Comunicação Social
Gerente
Adriane Cruz
Luiza Tiné
Tatiana Rosa
Assessoria Jurídica
Alethele de Oliveira Santos
Assessoria Técnica
Alessandra Schneider
Eliana Maria Ribeira Dourado
Fernando Cupertino
Gilson Cantarino
Lore Lamb
Lourdes Almeida
Maria José Evangelista
Nereu Henrique Mansano
Regina Nicoletti
Renilson Rehem
Tereza Cristina Amaral
Viviane Rocha de Luiz
Adriano Salgado de Farias
Cirlene Rossi Lacerda
Gabriela Barcellos
Gutemberg Silva
Ilka Costa
Janara Alexandre
Luciene Correia
Tatiane Toledo Santos
Gerência Financeira
Gerente
Luciana Toledo Lopes
Emanuela Ferreira
Lucília de Melo Souza
Gerência de Compras e Contratos
Gerente
Rodrigo Fagundes Souza
Joyce Ferreira Fernandes
Elaboração
Organizadores
Revisão Ortográfica
Maria José de Oliveira Evangelista
Rita de Cássia Bertão Cataneli
Carmem Cecília C. Galvão de Menezes
Edição
COLABORADORES
Adriane Cruz
Lídia Maria Tonon
Maria Zélia Soares Lins
Sônia Maria Souza
Projeto gráfico
Clarice Lacerda
Thales Amorim
ELABORAÇÃO DAS OFICINAS
Ademilde Machado Andrade
Alzira Maria D’Ávila Nery Guimarães
Leane de Carvalho Machado
Lídia Maria Tonon
Lore Lamb
Márcia Huçulak
Maria José de Oliveira Evangelista
Maria Zélia Soares Lins
Marta Oliveira Barreto
Sônia Maria Souza
Nereu Henrique Mansano
Viviane Rocha de Luiz
diagramação
Clarice Lacerda
Thales Amorim
Sumário
Apresentação
11
Introdução
15
Estratégias Metodológicas
21
Oficina I
As Redes de Atenção à Saúde
Oficina II
A Atenção Primária à Saúde no Estado
OFICINA III
Territorialização Oficina IV
Vigilância Em Saúde Oficina V
A Organização dos Processos
de Trabalho em Saúde
Oficina VI
A Organização da Atenção à
Saúde na Unidade Básica de Saúde
Oficina VII
Abordagem Familiar e
o Prontuário Familiar
Anexo Oficina VIII
A Organização da Assistência Farmacêutica
27
77
117
147
185
215
275
317
321
Oficinas IX
Sistemas de Informação e
Análise de Situação de Saúde Oficina X
Os Sistemas de Apoio Diagnóstico,
Sistemas Logísticos e Monitoramento
Oficina XI
A Contratualização Das Equipes Da Aps
345
397
417
APRESENTAçÃO
Apresentação
Os gestores estaduais estabeleceram, entre suas prioridades, aquelas relacionadas ao fortalecimento da atenção primária, a definição de fontes de
financiamento adequado e o seu monitoramento e avaliação.
A Atenção Primária à Saúde (APS) organizada e exercendo o seu
papel resolutivo e coordenador do cuidado dos usuários no território de sua
responsabilidade é fundamental para a conformação de redes de atenção à
saúde. Para que a APS exerça de fato o seu papel estratégico, o Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) está propondo a sua planificação, aqui entendida como um processo de planejamento da atenção à saúde
que considera todas as suas etapas.
Em razão do exposto, apresentamos a proposta de capacitação, para
o processo de Planificação da Atenção Primária à Saúde nos estados, que
se dará por meio da realização de 11 oficinas presenciais, com o desenvolvimento de atividades de dispersão ao fim de cada uma. Essas atividades de
dispersão constituir-se-ão, ao fim do processo, em um plano de intervenção
da APS no âmbito locorregional e estadual.
A proposta metodológica está organizada em duas partes: no primeiro momento, a equipe do CONASS capacitará equipes gestoras estaduais
para a realização das oficinas no estado, no âmbito das regiões de saúde; no
segundo momento, a equipe estadual, a seu critério, reproduzirá as oficinas
para as equipes regionais e municipais.
Neste CONASS Documenta, apresentamos os objetivos propostos
para cada oficina, assim como as orientações para a sua realização no âmbito das Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Saliente-se que este é um
processo que deverá necessariamente ser adaptado à realidade de cada
estado.
Beatriz Figueiredo Dobashi
Presidente do CONASS
11
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
12
Introdução
Introdução
O CONASS desde 2003 tem adotado a construção de consensos como estratégia para definir suas prioridades e estabelecer as ações e propostas para a
organização, a gestão e o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS).
A APS é uma das áreas eleitas pelos secretários estaduais de Saúde, desde então, como prioritária, “entendendo-a como eixo fundamental
para a mudança de modelo assistencial”, para o alcance dos objetivos de um
sistema de saúde equânime e universal e para a melhoria dos indicadores de
saúde da população brasileira.
É consenso entre os gestores estaduais que a gestão e a execução
das ações e dos serviços de Atenção Primária são responsabilidades inerentes à gestão municipal. As SES também entendem que têm papel fundamental no apoio técnico e financeiro às equipes gestoras municipais para a sua
adequada organização de acordo com os seus princípios e as necessidades
de saúde da população. A APS deve ser orientada para o cidadão e estimular
a sua autonomia, para a família e a comunidade e ser qualificada no sentido
de também prover cuidados contínuos para portadores de condições crônicas e portadores de necessidades especiais.
Por conseguinte, foram definidas como responsabilidades da gestão estadual na APS as macrofunções de formulação da política, de planejamento, de cofinanciamento, de formação, capacitação e desenvolvimento
de recursos humanos, de cooperação técnica e de avaliação, no âmbito do
território regional e estadual.1
Para os gestores estaduais, são atribuições das SES na APS:2
∙∙ cofinanciar a APS, a partir de critérios e de plano de investimento definidos pela gestão estadual;
∙∙ garantir a equidade na oferta de serviços de APS;
1 CONASS. Atenção Primária: Seminário do CONASS para Construção de Consensos. 2004.
2 CONASS.
1o Seminário para Construção de Consensos. 2003.
15
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ promover cooperação técnica com os municípios, com orientação para
a organização dos serviços de APS que considere a incorporação de novos
cenários epidemiológicos;
∙∙ promover a capacitação e o desenvolvimento de recursos humanos na
APS, com ênfase em:
•• educação permanente;
•• assessoramento aos municípios nas questões legais de contratação de pessoal (discutir normas, salários regionais, execução de concursos);
∙∙ realizar acompanhamento, avaliação e regulação dos serviços de APS,
visando à sua qualificação;
∙∙ executar ações da APS de forma suplementar ou transitória, nos municípios que não desempenham sua responsabilidade na área.
A APS é entendida como um conjunto de intervenções de saúde no
âmbito individual e coletivo que envolve: promoção, prevenção, diagnóstico,
tratamento e reabilitação. É desenvolvida por meio do exercício de práticas
gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios (território-processo) bem
delimitados, a respeito das quais assumem responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os
problemas de saúde de maior frequência e relevância da população sob sua
responsabilidade. Deve ser o contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade
(ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilização, humanização,
vínculo, equidade e participação social.
A APS deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade,
integralidade e inserção sociocultural e buscar a promoção de sua saúde, a
prevenção e o tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam estar comprometendo suas possibilidades de viver de modo
saudável.
Considerando o exposto, várias atividades foram desenvolvidas pelo
CONASS no sentido de apoiar as equipes estaduais para a implementação
de ações e estratégias para aprimorar a APS e promover o debate com relação à APS que temos e a APS que queremos ter.
O Conass propõe à SES a realização de 11 oficinas de trabalho presenciais, com carga horária de 16 horas cada, com períodos de dispersão
16
de aproximadamente 60 dias em média. Cada estado poderá redefinir os
períodos de dispersão e número de oficinas que deseja realizar, de acordo
com as suas peculiaridades.
A proposta é de construção coletiva de conhecimentos, propiciando
a apropriação de conceitos e ferramentas que instrumentalizam a sua aplicação, adequados às características da realidade dos participantes. Deste
ponto de vista, pressupõe-se a relação do binômio facilitador/participante
da oficina de forma horizontalizada, prevalecendo a troca de informações e a
construção coletiva de propostas.
Esta metodologia possibilita a participação dos dirigentes e técnicos que atuam nas regionais de saúde e dos gestores municipais e suas
equipes.
As atividades das Oficinas compreenderão: trabalhos de grupo, exposições, debates, leitura de textos de apoio, dramatizações, exercícios e
utilização de roteiro para trabalho de campo.
Entende-se que esse processo trabalha a capacitação de equipes
com um projeto de intervenção na organização da atenção com foco na APS,
e implica na adesão e compromissos das instâncias envolvidas.
As oficinas a seguir descritas, construídas com base no processo
de implantação do Plano Diretor da APS da SES de Minas Gerais, podem
contribuir para a organização da APS nos municípios, em todos os seus processos. Procura refletir sobre a situação da APS desde o papel e os atributos
da APS, a revisão dos processos de trabalho e estruturação dos sistemas de
apoio e logístico até a contratualização das equipes, considerados imprescindíveis para o processo de implantação das Redes de Atenção à Saúde nos
territórios.
É importante ressaltar que as oficinas devem ser customizadas de
acordo com a realidade local.
Utilizamos a rede temática materno infantil, a título de exemplo, mas
poderia ser qualquer outra.
17
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
18
Estratégias
METODOLÓGICAS
1.
Estratégias Metodológicas
Ao iniciar o processo de implantação das Oficinas de Planificação da APS nos
estados, é realizada na SES uma reunião preparatória, conforme programação apresentada abaixo. O objetivo é discutir a operacionalização da planificação e o papel do estado e dos municípios nesse processo, bem como a
criação do grupo condutor, além da pactuação nos Colegiados dos Gestores
Regionais (CGR) e na Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
Programação
Tempo estimado:
1 hora
Reunião com o secretário estadual de saúde
- Apresentação da Rede de Atenção à Saúde
- Planificação da APS
- Metodologia
- Criação do Grupo Condutor por meio de portaria
- Quem deve participar
- Pactuação com o Cosems/CIB
Tempo estimado:
3 horas
Reunião com o grupo condutor e com o corpo dirigente da SES
- Abertura
- Contextualização – Redes de Atenção à Saúde
- Oficina de Rede de Atenção à Saúde
- Objetivos
- Metodologia
- Público-Alvo
- Conteúdo Programático
- Oficinas de Planificação da APS
- Prerrequisitos para o processo de implantação
Almoço
Tempo estimado:
2 horas
Reunião com o grupo condutor
- Agendar a Oficina de RAS
- Discutir as providências necessárias, políticas, administrativas e técnicas
- Discutir a elaboração dos textos, a escolha da rede temática e a
customização da oficina (ver guia do facilitador)
- Encerramento
Como estratégias metodológicas para a realização das oficinas, são
utilizados trabalhos em grupo, com estudos dirigidos, estudos de caso, com
21
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
apresentação e sistematização das discussões em plenária, além de aulas
interativas.
O grupo deve ser dividido em grupos de no máximo 15 pessoas.
Cada grupo deve escolher um coordenador e um relator.
Os textos devem ser lidos em voz alta, dando oportunidade para
todos os participantes.
O coordenador deve garantir a harmonia do grupo e o foco da discussão e observar o cumprimento dos tempos estabelecidos.
Cada relator terá cinco ou dez minutos (a depender da atividade)
para a apresentação das conclusões do grupo em plenária.
Para a apresentação do trabalho de dispersão, que deve ocorrer sempre no início da oficina subsequente, sugere-se:
∙∙ Escolher três municípios para apresentar o desenho da rede temática
escolhida no município/região e da planilha de programação, sendo um município de pequeno porte, um de porte médio e um de grande porte. Se todos
os municípios forem de porte similar, sortear três municípios para fazer a
apresentação do trabalho de dispersão.
∙∙ Dividir o tempo da apresentação pelo número de grupos.
∙∙ Deixar cinco minutos finais para considerações.
∙∙ Socializar e problematizar a realidade locorregional a partir da apresentação das planilhas de desenho da rede temática e da programação.
∙∙ Fazer link com a oficina que será abordada em seguida.
∙∙ A escolha poderá ser feita na hora, ou seja, todos deverão estar preparados para a apresentação. Cada um terá em média dez minutos de apresentação.
A intenção do trabalho não é a de finalização do processo e sim o de
verificar se os conceitos discutidos na oficina anterior foram compreendidos
e apreendidos pelos participantes.
Recursos materiais necessários:
∙∙ Auditório ou sala com capacidade para o número total de participantes
e salas para os trabalhos de grupos.
∙∙ Computador, datashow, papel kraft, fita adesiva, flip charp, papel ofício
ou bloco para anotações, canetas, lápis grafite.
∙∙ Material para a dramatização, quando for o caso.
22
Das responsabilidades institucionais
Da Secretaria Executiva do Conass:
1. Elaborar a proposta metodológica das oficinas de fortalecimento da
APS para os estados;
2. Capacitar as equipes estaduais para a realização das oficinas no
âmbito dos estados;
3. Apoiar as equipes estaduais na adequação do material instrucional
à realidade estadual;
4. Apoiar, se necessário, a realização das oficinas em cada estado;
5. Disponibilizar material de apoio e assessoria as SES, quando necessário;
6. Acompanhar o processo de implantação das oficinas e o seu impacto na organização da atenção no âmbito dos estados.
Das Secretarias Estaduais de Saúde:
Solicitar ao Conass o apoio à realização das oficinas no âmbito do
1.
estado;
2. Adequar o material instrucional a sua realidade;
3. Definir uma equipe de condução do processo e preparar os facilitadores para a realização das oficinas no âmbito das regiões de saúde, de acordo
com o Plano Diretor de Regionalização;
4. Definir um cronograma de execução das oficinas e de acordo com
sua proposta de intervenção na APS;
5. Prover os recursos necessários para a organização e execução das
oficinas no estado;
6. Acompanhar o processo de implantação das propostas definidas nas
oficinas.
7. Monitorar e avaliar o impacto das oficinas na organização da atenção
no âmbito loco - regional.
Das Secretarias Municipais de Saúde
1. Conhecer a proposta do plano de fortalecimento da APS;
2. Aderir e disponibilizar suas equipes para participar das oficinas;
3. Disponibilizar informações necessárias para a realização das atividades das oficinas;
23
4. Assumir o compromisso de implementar as propostas elaboradas
pela sua equipe no processo de capacitação;
5. Monitorar e avaliar o impacto dessas propostas no âmbito local.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
24
OFICINA I
Oficina I
As Redes de Atenção à Saúde
2.
Esta primeira oficina oferece reflexão sobre a situação de saúde, os principais problemas de saúde a serem enfrentados e a necessidade de mudar o
modelo de atenção para atender às necessidades de saúde da população e
melhorar os resultados desse sistema.
Objetivos
1. Compreender a significação da situação de saúde.
2. Compreender os objetivos dos Sistemas de Atenção à Saúde.
3. Compreender os fundamentos que dão base à construção de Redes
de Atenção à Saúde.
4. Compreender a estrutura operacional das redes de atenção à saúde.
5. Compreender os modelos de atenção à saúde.
6. Utilizar o processo de modelagem das Redes de Atenção à Saúde.
Objetivos específicos
1. Conceituar condição aguda e condição crônica.
2. Compreender que a situação de saúde é determinada pela situação
epidemiológica e situação demográfica.
3. Conceituar sistema de atenção à saúde e definir seus objetivos.
4. Conceituar rede de atenção à saúde.
5. Enunciar os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde.
6. Compreender porque o SUS deve organizar-se em redes de atenção
à saúde.
7. Compreender o conceito de economia de escala.
8. Compreender o conceito de qualidade em saúde.
9. Compreender a importância do conceito de território sanitário na
conformação das redes.
27
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
10. Compreender o conceito de pontos de atenção à saúde.
11. Compreender os atributos da atenção primária à saúde e sua função
de centro de comunicação das redes de atenção à saúde.
12. Compreender o conceito de sistemas de apoio às redes de atenção
à saúde (sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, sistema de assistência
farmacêutica e sistemas de informação).
13. Compreender o conceito de sistemas logísticos das redes de atenção à saúde (cartão SUS, prontuários familiares eletrônicos, centrais de regulação e sistema de transporte sanitário).
14. Conceituar modelo de atenção à saúde.
15. Descrever os momentos do processo de modelagem das redes de
atenção à saúde.
16. Exercitar a modelagem de uma rede de atenção à saúde da mulher
e da criança.
Estrutura da Oficina
Esta oficina está estruturada didaticamente em duas unidades:
Unidade 1 – Situação de Saúde e os Sistemas de Atenção à Saúde
Esta unidade tem o objetivo de analisar a situação demográfica e epidemiológica do país, estado e/ou região, e estabelecer a sua interação com os
Sistemas de Atenção à Saúde.
Unidade 2 – Rede de Atenção à Saúde
Nesta unidade, serão abordados os fundamentos e os componentes de rede
e será simulada metodologia de implantação de redes.
28
Programa Geral da Oficina
1o dia
Tempo estimado
Horário definido
Atividade
Tema
30min
Abertura
Por que Rede de Atenção
à Saúde no SUS?
30min
Apresentação dos
participantes e dos
objetivos da oficina
Apresentação dos
participantes
Orientações sobre a
oficina
1h e 15min
Trabalho em grupos
Estudo Dirigido 1
Situação de Saúde
no Brasil
15min
Intervalo
1h
Plenária
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h e 30min
Trabalho em grupos
Estudo dirigido 2
Os Sistemas de
Atenção à Saúde
1h
Aula Interativa 1
Os Sistemas de
Atenção à Saúde
15min
Intervalo
1h e 15min
Trabalho em grupos
Estudo dirigido 3
Os Fundamentos da
Construção de Redes
de Atenção à Saúde
30min
Plenária
Apresentação dos
trabalhos em grupos
Apresentação dos
trabalhos em grupos
29
2o dia
Tempo estimado
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Atividade
Tema
1h
Aula interativa 2
Os Fundamentos de
Construção de Redes
de Atenção à Saúde
1h e 15min
Trabalhos em grupos
Estudo dirigido 4
A Estrutura Operacional das
Redes de Atenção à Saúde
15min
Intervalo
1h
Plenária
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h
Trabalho em grupos
Exercício 1
Matriz
Trabalho em grupo/exercício 1
Matriz de desenho da rede
materno-infantil na região
e no município
30min
Plenária
Apresentação dos
trabalhos em grupos
1h e 15min
Trabalho em grupos
exercício 2
Planilha de
programação
Modelando a Rede
Materna-Infantil na
região e no município
15min
Intervalo
30min
Plenária
Apresentação dos
trabalhos em grupos
30min
Orientações para o
período de dispersão
Apresentação das
atividades para o
período de dispersão
15min
Avaliação da oficina
30
Horário definido
Apresentação dos trabalhos em
grupos
Roteiro das Atividades
1o dia
Abertura
Trabalho em Grupo – Estudo Dirigido 1
Situação de Saúde no Brasil
Esta atividade tem objetivo de desenvolver a compreensão da situação epidemiológica e demográfica do país, estado/região, que determina a situação
de saúde. Esta é a base sobre a qual se constroem os Sistemas de Atenção
à Saúde.
Procedimentos: Ler o texto 1 – A situação de saúde do Brasil
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e depois responder às seguintes
questões:
1. Como se diferenciam as condições agudas e as condições crônicas?
2. Qual a razão que justifica essa tipologia?
3. Que fatores levam ao incremento das condições crônicas?
4. Qual a característica singular da transição epidemiológica nos países em desenvolvimento?
5. Como se caracteriza a situação epidemiológica brasileira?
∙∙ Atentar para o tempo alocado para esta atividade: 1h e 15min.
Ao preparar-se para esta atividade, além do Texto 1, leia atentamente as seguintes referências bibliográficas:
BRASIL. Ministério da Saúde. A vigilância, o controle e a prevenção de doenças crônicas não
transmissíveis. OPAS, 2005.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Relatório mundial: cuidados inovadores para condições
crônicas. Brasília, 2003.
SCHRAMM, J. M. A. et al. Transição epidemiológica e o estudo da carga de doença no Brasil.
Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908, 2004.
31
TEXTO 1 – A Situação de Saúde no Brasil3
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Tradicionalmente, trabalha-se em saúde pública com uma divisão entre doenças transmissíveis e não transmissíveis. Essa tipologia é largamente utilizada, em especial pela epidemiologia.
Se é verdade que essa tipologia tem sido muito útil nos estudos
epidemiológicos, ela não se presta à organização dos sistemas de saúde. A
razão é simples: do ponto de vista da resposta social aos problemas de saúde, certas doenças transmissíveis, pelo longo período de sua história natural,
estão mais próximas da lógica de enfrentamento das doenças crônicas que
das doenças transmissíveis de curso rápido. Por isso, recentemente, a Organização Mundial da Saúde (2003) propôs nova tipologia para ser utilizada na
organização dos sistemas de saúde: as condições agudas e as condições
crônicas.
Os modelos de atenção à saúde têm sido organizados para a atenção às condições crônicas ou às condições agudas. Nos últimos cinquenta
anos, tem prevalecido o modelo de atenção às condições agudas; neste início de século, deverá impor-se o modelo de atenção às condições crônicas.
As condições crônicas podem ser definidas como aquelas condições
ou patologias que têm um ciclo de vida superior a três meses e que não se
autolimitam (Von Korff et al. 1997). Por isso, há grande diferença entre as
condições agudas e as condições crônicas.
As condições agudas caracterizam-se por: a duração da condição é
limitada; a manifestação é abrupta; a causa é usualmente simples; o diagnóstico e o prognóstico são usualmente precisos; as intervenções tecnológicas são usualmente efetivas; e o resultado das intervenções leva, em geral,
à cura. Diversamente, as condições crônicas caracterizam-se por: o início da
manifestação é usualmente gradual; a duração da doença é longa ou indefinida; as causas são múltiplas e mudam ao longo do tempo; o diagnóstico e o
prognóstico são usualmente incertos; as intervenções tecnológicas são usualmente não decisivas e, muitas vezes, com efeitos adversos; o resultado,
em geral, não é a cura, mas o cuidado; as incertezas são muito presentes;
3 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina,
do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado em
2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
32
e o conhecimento deve ser compartilhado por profissionais e usuários de
forma complementar (HOLMAN; LORIG, 2000).
As condições crônicas vão além das doenças crônicas (diabetes,
hipertensão, câncer etc.) para abarcar, ademais, condições transmissíveis
persistentes (tuberculose, Aids, hanseníase, hepatites virais, tracoma etc.),
distúrbios mentais de longa duração, deficiências físicas ou estruturais contínuas e condições como gestação, parto e puerpério.
As situações das condições de saúde revelam importância relativa
crescente das condições crônicas no quadro epidemiológico. Os principais
fatores determinantes do aumento das condições crônicas são as mudanças
demográficas, as mudanças nos padrões de consumo e nos estilos de vida,
a urbanização acelerada e as estratégias mercadológicas.
Em todo o mundo, as taxas de fecundidade diminuem, as populações envelhecem e as expectativas de vida aumentam. Isso leva ao incremento das condições crônicas pelo aumento dos riscos de exposição aos
problemas crônicos. O que muda em relação aos países é a velocidade com
que esse processo é desenvolvido. Há de se ressaltar que há correlação
direta entre os processos de transição demográfica e epidemiológica. A princípio, o declínio da mortalidade concentra-se seletivamente entre as doenças
infecciosas e beneficia os grupos mais jovens que passam a conviver com
fatores de risco associados às doenças crônicas e, à medida que cresce a
população idosa, incrementando a expectativa de vida, as doenças crônicas
tornam-se mais prevalentes.
À medida que os padrões de consumo se modificam, alteram-se, concomitantemente, os estilos de vida. Padrões de consumo e comportamentos
não saudáveis vão-se impondo e incrementando as condições crônicas. Entre
eles, destacam-se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas,
a inatividade física, a alimentação inadequada, as práticas sexuais de alto
risco e o estresse social.
Entre 1950 e 1985, a população urbana dos países desenvolvidos
duplicou e dos países em desenvolvimento quadruplicou. Esse fenômeno da
urbanização, de um lado, acelerou a transição demográfica, mas, de outro,
pressionou os serviços de saúde, especialmente por parte das populações
pobres que vivem nas periferias dos grandes centros urbanos. Por isso, menciona-se que as condições crônicas são doenças da urbanização.
33
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Paralelamente ao processo de urbanização, desenvolvem-se estratégias mercadológicas eficazes de produtos nocivos à saúde, especialmente
aqueles provenientes das indústrias de cigarro, álcool e alimentos industrializados. As estratégias mercadológicas assentam-se nas privações sociais e
combinam privação social e exposição precoce aos produtos prejudiciais à
saúde. Como resultado da ação concomitante desses fatores determinantes,
as condições crônicas aumentam em ritmo acelerado.
As doenças crônicas e os distúrbios mentais representam 59% do
total de óbitos no mundo. Presume-se que esse porcentual atingirá 60% até
o ano 2020 e as maiores incidências serão de doenças cardíacas, acidente
vascular cerebral e câncer. Até o ano 2020, as condições crônicas serão
responsáveis por 78% da carga global de doença nos países em desenvolvimento (OMS, 2003).
A situação das condições de saúde no Brasil não é muito diferente,
ainda que singular, conforme se pode analisar por meio das mudanças das
situações demográfica e epidemiológica.
No Brasil, a transição demográfica é muito acelerada. O efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade resulta em
uma transformação da pirâmide etária da população. O país que tinha, em
2005, aproximadamente, 5% de habitantes com mais de 65 anos, passará
a 18% nesse segmento populacional em 2050, mais de 50 milhões de pessoas idosas.
Uma população em processo rápido de envelhecimento significa
crescente incremento relativo das condições crônicas porque as doenças
crônicas afetam mais os segmentos de maior idade. A PNAD 2003, do IBGE,
mostra que, em 2003, 77,6% dos brasileiros de mais de 65 anos de idade
relataram ser portadores de doenças crônicas, sendo que um terço deles de
mais de uma doença crônica.
Pode-se presumir, portanto, que, no futuro, a transição demográfica
muito rápida poderá determinar elevação progressiva da morbimortalidade
por doenças crônicas no Brasil, tanto em termos absolutos, como relativos.
A situação epidemiológica brasileira pode ser analisada por várias vertentes: a mortalidade, a morbidade, os fatores de risco e a carga de doenças.
A transição epidemiológica singular do país, observada pelo lado da
mortalidade, como se vê no gráfico abaixo, indica que, em 1930, as doenças
34
infecciosas respondiam por 46% das mortes e que este valor decresceu para
um valor próximo a 5% em 2000; ao mesmo tempo, as doenças cardiovasculares que representavam em torno de 12% das mortes em 1930, responderam, em 2000, por quase 30% de todos os óbitos.
Figura 1 Evolução
da Mortalidade Proporcional segundo Causas,
Brasil, 1930 a 2003 (até 1970 dados só de capitais)
50
Mortalidade por 100.000 hab.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1930
1940
1950
1960
1970
1980
Doença Cardiovascular
1985
Infecções
1990
1995
Câncer
Fonte: Barbosa Silva et al (2003)
A tabela 1 mostra que a mortalidade proporcional por doenças não
transmissíveis, quando se redistribui as mortes mal definidas, é alta em todas as regiões do país, mesmo naquelas mais pobres.
35
2000
Acidentes
Tabela 1 Mortalidade
Proporcional por Categorias de Causas de
Óbitos com Redistribuição das Causas Mal Definidas, por Região.
Brasil, 2004
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
REGIÕES
PORCENTAGEM
Norte
65,3
Nordeste
74,4
Centro-Oeste
69,5
Sudeste
75,6
Sul
78,5
Fonte: Mendes, 2009, p.78
Do ponto de vista da morbidade, tomada na sua vertente da morbidade hospitalar, vê-se na tabela 2 que, das vinte principais causas de internação no SUS, no ano de 2010, a grande maioria são por condições crônicas,
considerando-se as causas maternas e perinatais como condições crônicas.
Tabela 2 Principais Causas de Internação no SUS (número e
percentual em relação ao total) – Brasil, 2010
ORDEM
PROCEDIMENTO
NÚMERO
PERCENTUAL
1
PARTO NORMAL
1186691
10,5
2
TRATAMENTO DE PNEUMONIAS OU INFLUENZA (GRIPE)
796082
7,0
3
PARTO CESARIANO
619687
5,5
4
TRATAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E INTESTINAIS
488799
4,3
5
TRATAMENTO DAS DOENCAS CRÔNICAS DAS VIAS
AÉREAS INFERIORES
330421
2,9
6
TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
271614
2,4
7
CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO / PUERPERAL
198973
1,8
8
DIAGNÓSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM
CLÍNICA MÉDICA
184314
1,6
9
TRATAMENTO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
(ISQUÊMICO OU HEMORRÁGICO AGUDO)
174982
1,5
10
TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
NA GRAVIDEZ
170254
1,5
11
TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA (POR DIA)
168895
1,5
36
ORDEM
PROCEDIMENTO
NÚMERO
PERCENTUAL
12
TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE
PACIENTE ONCOLÓGICO
146582
1,3
13
TRATAMENTO DA PIELONEFRITE
146483
1,3
14
COLECISTECTOMIA
133871
1,2
15
TRATAMENTO DE DIABETES MELITO
129681
1,1
16
HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL)
129305
1,1
17
TRATAMENTO DE OUTRAS DOENÇAS BACTERIANAS
128507
1,1
18
TRATAMENTO COM CIRURGIAS MÚLTIPLAS
125575
1,1
19
TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO
APARELHO URINÁRIO
121454
1,1
20
TRATAMENTO DE CRISE HIPERTENSIVA
118112
1,0
Fonte: MS/SAS/Sistema de Informações Hospitalares
Outra forma de analisar a situação epidemiológica é pela carga de
doenças.
A análise da carga de doença no Brasil, exposta na tabela 3, mostra
que o somatório das doenças crônicas e das condições maternas e perinatais – que constituem condições crônicas –, representa 75% da carga global
das doenças no país, medidas em anos de vida ajustados por incapacidade
(AVAIs). Enquanto isso, as condições agudas, expressas nas doenças infecciosas, parasitárias e desnutrição e causas externas, representam, apenas,
25% da carga de doença. Mas deve-se observar, ainda, que uma parte significativa das doenças infecciosas, aquelas de longo curso, devem ser consideradas como condições crônicas, o que aumenta, além de 3/4, a presença
relativa das condições crônicas na carga das doenças.
37
Tabela 3 Carga
de Doença em Anos de Vida Perdidos Ajustados por
Incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998
TAXA POR MIL
HABITANTES
%
Infecciosas, parasitárias e desnutrição
34
14,7
Causas externas
19
10,2
Condições maternas e perinatais
21
8,8
Doenças crônicas
124
66,3
Total
232
100,0
Fonte: Schramm et al. (2004)
A prevalência dos fatores de risco no Brasil aponta no sentido de
uma produção social de condições crônicas, já que eles respondem pela
grande maioria das mortes por doenças crônicas e por fração significativa da
carga de doença devida a essas condições de saúde. Observa-se, na tabela
4, resultado de pesquisa do Ministério da Saúde, que os fatores de risco são
muito presentes na população das capitais brasileiras e do Distrito Federal.
Tabagismo – Percentual de adultos fumantes, segundo as capitais
dos estados brasileiros e Distrito Federal
25
20 20 20
20
15
%
10
10
11 11
12 12 12
13 13 13 13 13
14 14
15 15 15 15
16 16 16
17 17 17
8
FONTE: Vigitel, 2010
38
São Paulo
Rio Branco
Porto Alegre
Florianópolis
Curitiba
Boa Vista
Belo Horizonte
Porto Velho
Belém
Campo Grande
Cuiabá
Palmas
Goiânia
Distrito Federal
Natal
Recife
Teresina
João Pessoa
Vitória
Maceió
Macapá
Manaus
Aracaju
Fortaleza
São Luís
0
Rio de Janeiro
5
Salvador
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
GRUPOS DE DOENÇAS
TABELA 4 consumo
alimentar – Prevalência dos principais
indicadores de alimentação
FATOR DE RISCO Ou PROTEÇãO
%
Proteção
Consumo regular de frutas e hortaliças (5 ou mais porções semana)
29,9
Consumo recomendado frutas e hortaliças (5 ou mais porções dia)
18,2
Consumo regular de feijão (5 ou mais dias na semana)
66,7
Risco
Consumo de carnes com excesso de gordura
34,2
Consumo de leite integral (com gorduras)
56,4
Consumo regular de refrigerantes (5 vezes semana)
28,1
FONTE: Vigitel, 2010
consumo alimentar – Percentual de adultos que consomem cinco
ou mais porções diárias de frutas e hortaliças, segunda as capitais
dos estados brasileiros e Distrito federal
30
25 25 25
25
20
% 15
10
9
10 10
12 12
13
14 14
15 15 15
16
18 18 18 18 18
19 19
20 20 20 20
21
5
Florianópolis
Distrito Federal
Vitória
Belo Horizonte
São Paulo
Goiânia
Porto Alegre
Natal
Curitiba
João Pessoa
Rio de Janeiro
Campo Grande
Recife
Palmas
São Luís
Cuiabá
Aracaju
Teresina
Manaus
Maceió
Porto Velho
Salvador
Fortaleza
Boa Vista
Belém
Rio Branco
Macapá
0
FONTE: Vigitel, 2010
39
Tabela 5 Consumo
de bebida alcoólica – Prevalência
do indicador do consumo de bebida alcoólica
Fator de risco ou proteção
%
Consumo abusivo de bebidas alcoólicas
(5 doses ou mais entre homens, 4 ou mais entre mulheres)
18,0
Fonte: Vigitel, 2010
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Consumo de bebida alcoólica – Percentual de adultos que
apresentaram consumo abusivo de bebida alcoólica nos
últimos 30 dias, segundo as capitais dos estados
brasileiros e Distrito Federal
30
25
20
%
15
13
14
15
16
10
5
0
Fonte: Vigitel, 2010
40
17 17 17
18 18 18 18
19 19 19
20 20 20 20 20
21 21 21 21
22
23
24
25
Tabela 6 Atividade
Física – Prevalência dos indicadores
de atividade física do VIGITEL, 2010
Fator de risco ou proteção
%
Atividade física no tempo livre (lazer)
14,9
Atividade física no tempo livre ou deslocamento
30,8
Inatividade física (Inativo no tempo livre, deslocamento, trabalho, atividade doméstica)
14,2
Televisão 3 ou mais horas por dia
28,2
Fonte: Vigitel, 2010
Atividade física – Percentual de adultos que praticam atividade
física no tempo livre, segundo as capitais dos estados brasileiras
e Distrito Federal
25
22
20
15
%
13 13
14 14 14 14 14 14 14 14
15 15 15
16 16 16 16 16 16 16 16
17
18
19
20
11
10
5
0
FONTE: Vigitel, 2010
41
TABELA 7 Excesso
de peso e obesidade – Prevalência
dos indicadores de excesso de peso
%
Excesso de peso (IMC > 25kg/m2)
48,1
Obesidade (IMC > 30kg/m2)
15,0
FONTE: Vigitel, 2010
Excesso de peso – Percentual de adultos com excesso de peso,
segundo as capitais dos estados brasileiros e Distrito federal
60
50
40 37
40 41
43
47
45 45 45 46 46 46 46 46
53
51 51 52 52
49 49 49 49 50 50 50 50
55
% 30
20
Rio Branco
Fortaleza
Rio de Janeiro
Porto Velho
Porto Alegre
Campo Grande
Recife
Cuiabá
Manaus
Natal
João Pessoa
Curitiba
Macapá
Aracaju
São Paulo
Belém
Florianópolis
Maceió
Vitória
Boa Vista
Goiânia
Belo Horizonte
Teresina
São Luís
Palmas
0
Distrito Federal
10
Salvador
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
FATOR DE RISCO Ou PROTEÇãO
FONTE: Vigitel, 2010
Em conclusão, pode-se afirmar que, a partir das informações analisadas, o mundo e o Brasil apresentam um processo de envelhecimento de
sua população e uma situação de transição das condições de saúde, caracterizada pela queda das condições agudas e pelo aumento das condições
crônicas, ou seja, manifesta-se, universalmente, o fenômeno da transição
epidemiológica.
Entende-se por transição epidemiológica as mudanças ocorridas,
temporalmente, na frequência, magnitude e distribuição das condições de
42
saúde e que se expressam nos padrões de morte, morbidade e invalidez que
caracterizam uma população específica e que, em geral, acontecem, concomitantemente, com outras transformações demográficas, sociais e econômicas (SANTOS-PRECIADO et al., 2003).
Há, contudo, padrões diferenciados de transição epidemiológica, especialmente, verificáveis nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.
Nos países desenvolvidos, a transição fez-se, classicamente, por etapas sequenciais, segundo o modelo de Omran (1971). Contudo, essa transição, nos
países em desenvolvimento em geral, e no Brasil, em particular, apresenta
características específicas em relação aos países desenvolvidos, ao superpor uma agenda tradicional e nova agenda da saúde pública.
Por isso, em vez de falar transição epidemiológica nos países em
desenvolvimento, é melhor dizer de dupla carga de doenças ou de duplo
risco (OMS, 2003), de acumulação epidemiológica ou modelo prolongado e
polarizado (FRENK et al., 1991). Recentemente, essa transição singular tem
sido referida como tripla carga de doenças porque envolve, ao mesmo tempo:
primeiro, uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas
de saúde reprodutiva; segundo, o desafio das doenças crônicas e de seus
fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física e alimentação inadequada; e terceiro, o forte crescimento das causas externas, fruto
do incremento das violências (FRENK, 2006).
Referências Bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas não
transmissíveis: DNCT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro, situação e desafios atuais. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde, 2005.
____. ____. Estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e
proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em
2006. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde, Vigitel Brasil, 2006, 2007.
FRENK, J. et al. La transición epidemiologica en America Latina. Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana (OSP), v. 111, n. 6, p. 485-96, dic. 1991.
FRENK, J. Bridging the divide: comprehensive reform to improve health in Mexico. Commission
on Social Determinants of Health, Nairobi, 29 de junho de 2006.
HOLMAN, H.; LORIG, K. Patiens as partners in managing chronic disease. British Medical Journal, 320, p. 526-527, 2000.
43
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas
Gerais, 2009.
OMRAN, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change.
The Milbank Memorial Fund Quarterly, v. 49, n. 4, part 1, p. 509-38, 1971.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília: Organização Mundial da Saúde, 2003.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
SANTOS-PRECIADO, J. I. et al. La transición epidemiologica de las y de los adolescentes en
México. Salud Pública Méx., 45, supl.1, p.S140-S152, 2003.
SCHRAMM, J. M. de A. et al. Perfil epidemiológico segundo os resultados do estudo de carga
de doença no Brasil, 1998. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil: contribuições
para a agenda de prioridades de pesquisa. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
SILVA, J. B. et al. Doenças e agravos não transmissíveis: bases epidemiológicas. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Saúde. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2006.
Von KORFF, M. et al. Collaborative managemment of chronic illness. Annals of Internal Medicine, v. 127, n. 12, p. 1097-1102, 1997.
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupos.
Esta atividade visa avaliar a compreensão pelos participantes dos conceitos
de condição crônica e aguda e da sua importância na organização dos serviços de saúde.
Trabalho em Grupo – Estudo Dirigido 2
Os Sistemas de Atenção à Saúde
Esta atividade apresenta texto com o relato de uma situação que aborda o
conceito de sistema de atenção à saúde, assim como mostra as diferenças
entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde. O objetivo
é trabalhar a compreensão dos modelos de atenção à saúde.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e depois responder às seguintes
questões:
1. O que é sistema de atenção à saúde?
2. Qual o conceito de sistema fragmentado?
3. Qual o conceito de redes de atenção à saúde?
44
4. Quais as características dos sistemas fragmentados de atenção à
saúde?
5. Quais as características das redes de atenção à saúde?
6. Por que se impõe, no SUS, a organização de redes de atenção à
saúde?
TEXTO 2 – Os Sistemas de Atenção à Saúde4
Os Sistemas de Atenção à Saúde são definidos pela OMS como o conjunto
de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e manter a saúde
de uma população (WHO, 2000). Daí que os Sistemas de Atenção à Saúde
são respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder às necessidades, demandas e representações das populações, em determinada
sociedade e em certo tempo.
Os Sistemas de Atenção à Saúde apresentam os seguintes objetivos: i) o alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa;
ii) a garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos;
iii) o acolhimento humanizado de todos os cidadãos; iv) a garantia da prestação de serviços efetivos e de qualidade; v) a garantia da prestação de serviços com eficiência (MENDES, 2002).
Os Sistemas de Atenção à Saúde podem apresentar-se, na prática
social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados e redes de atenção à saúde.
Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são aqueles que se (des)organizam por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por
consequência, são incapazes de prestar atenção contínua à população. Em
geral, não há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a atenção
primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à
saúde e esses dois níveis também não se comunicam com a atenção terciária à saúde. Diferentemente, os sistemas integrados de atenção à saúde, as
4 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
45
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
redes de atenção à saúde, são aqueles organizados por meio de uma rede
integrada poliárquica de pontos de atenção à saúde que presta assistência
contínua e integral a uma população definida, com comunicação fluida entre
os diferentes níveis de atenção à saúde.
Além da organização por componentes isolados ou por uma rede
integrada, o que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentação e
de redes de atenção à saúde, essas formas alternativas de organização dos
Sistemas de Atenção à Saúde apresentam outra diferença marcante, dada
pelos fundamentos conceituais que as sustentam.
Nos sistemas fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de
uma estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes, e com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes
níveis, o que caracteriza uma hierarquia. Essa concepção de sistema hierarquizado vige no SUS que se organiza segundo suas normativas em atenção
básica, atenção de média e de alta complexidades. Tal visão tem sérios
problemas. Ela fundamenta-se em um conceito de complexidade equivocado,
ao estabelecer que a atenção primária à saúde é menos complexa do que a
atenção nos níveis secundário e terciário. Tal visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalização da atenção
primária à saúde e a uma sobrevalorização, seja material, seja simbólica,
das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas
nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde. Nas redes de atenção
à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o
sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde.
Assim, nas redes de atenção à saúde, não há hierarquia entre os
diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede
horizontal desses pontos de distintas densidades tecnológicas, sem ordem
e sem grau de importância entre eles. Todos são igualmente importantes
para que se cumpram os objetivos das redes de atenção à saúde. Apenas se
diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que os caracterizam.
A figura 1 procura ilustrar essa mudança de um sistema hierárquico,
nos níveis de atenção básica, de média e de alta complexidade, para uma
rede horizontal integrada, organizada a partir de um centro de comunicação,
o ponto da atenção primária à saúde, representado pelo círculo central.
46
Figura 1 Do
Sistema Hierárquico para a Rede de Atenção
à Saúde Poliárquica
Alta
Complexidade
Média
Complexidade
APS
Atenção Básica
A figura 1 aponta para mudança radical da organização dos Sistemas de Atenção à Saúde que não pode se limitar a uma inversão destes
sistemas, como é proposto frequentemente. Porque não se trata, apenas, de
inverter a forma piramidal hierárquica, mas de subvertê-la, substituindo-a por
outra forma organizacional, de qualidade inteiramente distinta, a rede poliárquica de atenção à saúde.
Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as redes de
atenção à saúde contém dois modos alternativos de organizar os serviços de
saúde: sistemas voltados para a atenção às condições agudas, inerentes à
fragmentação, ou sistemas voltados para a atenção às condições agudas e
crônicas, as redes de atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados
de atenção à saúde focam-se na atenção às condições agudas; ao contrário,
as redes de atenção à saúde voltam-se para as condições crônicas, mas
atendendo, concomitantemente, às condições agudas.
Há outras diferenças entre esses dois sistemas-tipo. Análise mais
detalhada dessas diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de
atenção à saúde é feita no quadro 1.
47
Quadro 1 As
Características Diferenciais dos Sistemas Fragmentados e das Redes de
Atenção à Saúde
CARACTERÍSTICA
SISTEMA FRAGMENTADO
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Forma de organização
Hierarquia
Poliarquia
Coordenação da atenção
Inexistente
Feita pela atenção primária
Comunicação entre os componentes
Inexistente
Feita por sistemas logísticos eficazes
Foco
Nas condições agudas por meio de
unidades de pronto atendimento
Nas condições agudas e crônicas por meio de
uma rede integrada de pontos de atenção à saúde
Objetivos
Objetivos parciais de diferentes serviços e resultados não medidos
Objetivos de melhoria da saúde de uma população
com resultados clínicos e econômicos medidos
População
Voltado para indivíduos isolados
População adscrita dividida por subpopulações de
risco e sob responsabilidade da rede
Sujeito
Paciente que recebe prescrições dos
profissionais de saúde
Agente corresponsável pela própria saúde
A forma da ação do sistema
Reativa, acionada pela demanda dos
pacientes
Proativa, baseada em planos de cuidados de cada
usuário realizado conjuntamente pelos profissionais e pelos usuários
Ênfase das intervenções
Curativas e reabilitadoras sobre doenças ou condições estabelecidas
Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras,
ou reabilitadoras sobre determinantes sociais da
saúde, sobre fatores de risco e sobre as doenças
ou condições estabelecidas
Modelo de atenção
Fragmentado por ponto de atenção à
saúde, sem estratificação de riscos e
voltado para as doenças ou condições
estabelecidas
Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado
para os determinantes sociais da saúde, os
fatores de riscos e as doenças ou condições
estabelecidas
Planejamento
Planejamento da oferta, definido pelos
interesses dos prestadores e baseados em séries históricas
Planejamento da demanda definido pelas necessidades de saúde da população adscrita
Ênfase do cuidado
Nos profissionais de saúde,
especialmente nos médicos
Na relação entre equipes multiprofissionais e os
usuários e suas famílias e com ênfase no autocuidado orientado
Conhecimento e ação clínicas
Concentradas nos profissionais, especialmente médicos
Partilhado por equipes multiprofissionais e usuários
Tecnologia de informação
Fragmentada, pouco acessível e com
baixa capilaridade nos componentes
das redes
Integrada a partir de cartão de identidade dos
usuários e dos prontuários eletrônicos e articulada em todos os componentes da rede
Organização territorial
Territórios político-administrativos definidos por lógica política
Territórios sanitários definidos pelos fluxos sanitários da população em busca de atenção
Sistema de financiamento
Financiamento por procedimentos em
pontos de atenção à saúde isolados
Financiamento por valor global ou por captação
da rede
Participação social
Participação social passiva e a comunidade vista como cuidadora
Participação social ativa por meio de conselhos de
saúde com presença na governança da rede
Fonte: Mendes (2001,b): Fernandez (2004)
As lógicas subjacentes aos dois sistemas-tipo são definidas pelas
singularidades da atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas
características singulares das condições agudas e crônicas, seus manejos,
pelos sistemas de saúde, são inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde contemporâneos consiste no
enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos
agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das
condições crônicas, autopercebidos pelas pessoas –, por meio da atenção à
demanda espontânea, principalmente, em unidades ambulatoriais de pronto
atendimento ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. E
desconhecendo a necessidade imperiosa de atenção contínua nos momentos silenciosos dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente
evoluem. É o que se vê na figura 2:
Figura 2 As
Lógicas de Atenção às Condições Agudas e Crônicas
Atenção
Hospitalar
Internação
Hospitalar
B1
B
Atenção
Ambulatorial
Especializada
A1
A
Atenção
Primária
Tempo
Fonte: Mendes, 2009; adaptado de Edwards et al. (1998)
A figura 2 mostra o curso hipotético da severidade de uma doença
em uma pessoa portadora de uma doença crônica. A região inferior, da base
do gráfico até a linha A, representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser gerido rotineiramente pela atenção primária
49
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
à saúde; o espaço entre a linha A e B representa, em determinado tempo,
o grau de severidade da doença que pode ser enfrentado pela atenção ambulatorial especializada; finalmente, o espaço superior à linha B representa,
em determinado tempo, o grau de severidade da doença que necessita de
internação hospitalar.
Suponha-se que se represente a atenção a um portador de diabetes.
Pela lógica da atenção às condições agudas, essa pessoa quando se sente
mal ou quando agudiza sua doença, aciona o sistema e é atendida, no pronto
atendimento ambulatorial (ponto X); em um segundo momento, descompensa e é internada em um hospital (ponto Y). Contudo, nos intervalos não tem
atenção contínua e proativa sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde. Esse sistema de atenção – o sistema fragmentado de atenção
às condições agudas –, ao fim de um período longo de tempo, determinará
resultados sanitários desastrosos. Esse portador de diabetes caminhará,
com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma
nefropatia, para a amputação de extremidades etc.
A razão disso é que esse sistema só atua sobre as condições ou
doenças já estabelecidas, em momentos de manifestações clínicas exuberantes, autopercebidas pelos “pacientes”, desconhecendo os determinantes
sociais e os fatores de riscos. Por isso, é imprescindível mudar, radicalmente,
essa lógica, implantando-se uma rede de atenção à saúde que, além de responder aos momentos de agudização das condições crônicas nas unidades
de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faça seguimento contínuo e
proativo dos portadores de condições crônicas, sob a coordenação da equipe
da APS e com o apoio dos serviços de atenção secundária e terciária da rede
de atenção, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes sociais da
saúde, sobre os fatores de riscos e, também, sobre os danos e doenças e
sua sequelas.
Ainda que os resultados do sistema fragmentado de atenção às condições agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores
políticos e da população que, em geral, é sua grande vítima.
Os resultados dessa forma de atenção das condições crônicas por
meio de modelos de atenção à saúde voltados para a atenção a eventos agudos são dramáticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos da
América: há 8 milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença
50
e outros tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias;
os portadores de diabetes têm 5 vezes mais chances que os não portadores
de diabetes de apresentar um acidente vascular cerebral; aproximadamente
15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de amputação de extremidade; há 144 mil mortes prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e uma incapacitação total de 951
mil pessoas; a produtividade anual é 7 mil dólares menor nos portadores de
diabetes em relação aos não portadores de diabetes; um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente que um não
portador de diabetes; a carga econômica anual do diabetes foi estimada em
torno de 90 bilhões de dólares; e um portador de diabetes custa anualmente,
ao sistema de serviços de saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para não portadores de diabetes (BARR; BOUWMAN; LOBECK, 1996).
Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos portadores
de diabetes por meio de modelos fragmentados de atenção à saúde, voltados para as condições agudas, está no fato de que o custo de um único episódio de internação por diabetes corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (ENGLAND;
GRANT; SANCHO,1997).
A razão desses precários resultados está em um completo divórcio
entre uma situação epidemiológica de dupla carga das doenças, com alta
prevalência de condições crônicas, e um sistema de atenção fragmentado,
voltado para a atenção às condições agudas. A incoerência entre a situação
de saúde brasileira e o sistema fragmentado de atenção à saúde praticado
configura a crise fundamental do sistema de saúde no país. Essa crise só
será superada com a substituição do sistema fragmentado por redes de
atenção à saúde.
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de um
conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e
integral a determinada população, coordenada pela APS, prestada no tempo
certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e com responsabilidade sanitária e econômica sobre essa população. Dessa definição
emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à saúde: têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua população; são or-
51
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
ganizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde; implicam um
contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; implicam a
atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; operam sob coordenação da APS; e prestam atenção oportuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade certa.
As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais: uma população, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde.
A população de responsabilidade das redes vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e
registrada em subpopulações por riscos sociossanitários.
A estrutura operacional das redes de atenção à saúde consolida-se
a partir de seus cinco componentes: os pontos de atenção à saúde; o centro
de comunicação localizado na APS; os sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio diagnóstico e terapêutico e sistemas
de informação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação dos
usuários, prontuário eletrônico, central de regulação e sistema de transporte
sanitário); e o sistema de governança.
O modelo de atenção à saúde é o sistema lógico que permite funcionamento das redes de atenção à saúde. Há vários modelos propostos na
literatura internacional que podem ser utilizados como base para a construção de um modelo viável no SUS.
Referências Bibliográficas
BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenças não transmissíveis no Brasil. Brasília:
Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005.
BARR, C. E.; BOUWMAN, D. I.; LOBECK, F. Disease state considerations. In: TODD, W. E.; NASH,
D. Disease management: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago: American Hospital Publishing Inc., 1996.
EDWARDS, N. et al. – Changinghospital systems. In:SALTMAN, R.B. et al. (Editors) – Critical
challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open University Press, 1998.
ENGLAND, R.; GRANT, K.; SANCHO, J. Health sector reform: a toolkit for communication. London: Institute for Health Sector Development, 1997.
FERNANDEZ, J.M.D. – Los sistemas integrados de salud: um modelo para avanzar trás completar lás transferencias. Barcelona, B&F Gestión y Salud, 2004.
52
MENDES, E. V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre
essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.
_____. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas Gerais,
2009.
WORLD HEALT ORGANIZATION (WHO). The world health report 2000: health systems, improving
performance. Geneva: WHO, 2000.
Plenária
Aula interativa 1 – Os Sistemas de Atenção à Saúde
Trabalho em Grupo – Estudo dirigido 3
Os Fundamentos da Construção de Redes de Atenção à Saúde5
Este estudo dirigido trabalhará a compreensão dos fundamentos que dão
base à construção de redes de atenção à saúde.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e depois responder às seguintes questões:
1. Qual a lógica dos arranjos produtivos das redes de atenção à saúde?
2. Quais os fatores que determinam a lógica da construção das redes
de atenção à saúde?
3. Na construção das redes de atenção à saúde, que serviços devem
ser concentrados e que serviços devem ser desconcentrados?
4. O que você entende por economia de escala? dê exemplos. E qual a
sua importância?
5. Como o fator de escassez dos recursos orienta a construção das
redes de atenção à saúde?
6. O que você entende sobre o conceito de qualidade em saúde?
7. Quais as relações entre escala e qualidade nas redes de atenção à
saúde?
8. Que fatores determinam o acesso aos serviços de saúde e quais
evidências existem a respeito desses fatores?
5 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
53
9. Quais os conceitos de integração horizontal e vertical das redes de
atenção à saúde?
∙∙ Tempo – 1 hora e 15 min
TEXTO 3 – Os Fundamentos da Construção de Redes de Atenção à Saúde6
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica,
podem ser organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a
concentração de certos serviços com a dispersão de outros. Em geral, os
serviços de APS devem ser dispersos; ao contrário, serviços de maior densidade tecnológica, como hospitais, unidades de processamento de exames
de patologia clínica, equipamentos de imagem etc., tendem a ser concentrados (WHO, 2000).
O modo de se organizarem as redes de atenção à saúde define a
singularidade de seus processos descentralizadores ante outros setores sociais. Os serviços de saúde estruturam-se em uma rede de pontos de atenção
à saúde, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnológicas
que devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição
ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade7 dos serviços.
Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos
diferentes pontos de atenção à saúde determinam, dialeticamente, a lógica
fundamental da organização racional das redes de atenção à saúde.
Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles
que não se beneficiam de economias de escala, para os quais há recursos
suficientes e em relação aos quais a distância é fator fundamental para
a acessibilidade; diferentemente, os serviços que devem ser concentrados
são aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os
recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância tem menor
impacto sobre o acesso (MENDES, 2001).
6 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
7 Eficiência é utilizar produtivamente os recursos e efetividade é realizar a coisa certa
para transformar a situação existente. Qualidade, neste contexto, é entendida no sentido de
eficácia, ou seja, como a capacidade de realizar objetivos – responder às necessidades e às
demandas da população, mudar a situação de saúde, alcançar metas pactuadas etc.
54
As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo
prazo diminuem, à medida que aumenta o volume das atividades e os custos
fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo
prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam
variáveis. As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando
os custos fixos são altos relativamente aos custos variáveis de produção,
o que é comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que as
relações entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde
tendem a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam
fontes adicionais de custos, de tal forma que, além de determinado volume
crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando
uma situação de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala é condição imprescindível para um sistema de saúde eficiente.
Um exame da literatura universal identificou, aproximadamente, cem
estudos que mostram evidências de economias de escala em hospitais. Revelaram que as economias de escala só podem ser encontradas em hospitais
de mais de 100 leitos, que o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre
100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vão tornar-se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (ALETRAS; JONES; SHELDON, 1997).
Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de atenção à saúde é o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos,
sejam humanos, sejam físicos, devem ser concentrados; ao contrário, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por exemplo, é comum
concentrarem-se os médicos superespecializados e desconcentrarem-se os
médicos de família que são mais numerosos.
Um dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os serviços de saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com padrões ótimos pré-definidos; são submetidos a medidas de
performance nos níveis de estrutura, processos e resultados; são ofertados
para atender às necessidades dos usuários; implicam programas de controle
de qualidade; são seguros para os profissionais de saúde e para os usuários
fazem-se de forma humanizada; e satisfazem às expectativas dos usuários
(DLUGACZ; RESTIFO; GREENWOOD, 2004).
Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver relação estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade.
55
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Essa relação estaria ligada a uma crença generalizada de que serviços de
saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar melhor
qualidade; nessas condições, entre outras razões, os profissionais de saúde
estariam mais bem capacitados a realizar os serviços de saúde (BUNKER;
LUFT; ENTHOVEN, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde devem
analisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como uma
proxy de qualidade.
Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou à regionalização e
concentração de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas
abertas só podem ser realizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600
operações anuais (BANTA; BOS, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos países ricos, há crescente concentração de hospitais, em busca de
escala e qualidade (FERGUSON; TREVOR. A.S.; POSNETT, 1997). No Brasil,
verificou-se uma associação inversa entre volume de cirurgias cardíacas e
taxas de mortalidade por essas cirurgias (NORONHA et al., 2003).
Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde.
Os pontos de atenção à saúde são os nós da rede da saúde e configuram-se como um local que se presta um serviço de saúde singular, segundo uma função de produção específica. Exemplos de pontos de atenção
à saúde: o domicílio, a unidade básica de saúde, a unidade ambulatorial
especializada, a unidade ambulatorial de pronto atendimento, o hospital/
dia, os Centros de Atenção Psicosocial (Caps), os Centros de Especialidades
Odontológicas (Ceos) etc. O hospital contém, dentro de si, vários pontos de
atenção à saúde: o centro cirúrgico, a unidade de cirurgia ambulatorial, a
unidade de urgência, o centro de terapia intensiva etc.
Contudo, esses fatores devem estar em equilíbrio com o critério do
acesso aos serviços. O acesso aos serviços de saúde está em função de quatro variáveis: o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde;
a severidade percebida da condição, que gera a necessidade de busca dos
serviços; a efetividade esperada dos serviços de saúde; e a distância dos
serviços de saúde. Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de
oportunidade, menor a severidade da condição, menos clara a percepção da
efetividade e maior a distância, menor será o acesso aos serviços de saúde.
56
Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evidências (CARR-HILL; PLACE; POSNETT, 1997): a utilização da APS é
sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto rurais, sendo
isso particularmente importante para serviços preventivos ou para o manejo
de doenças em estágios não sintomáticos; há evidência de uma associação
negativa, também para serviços de urgência e emergência; não há evidência
de associação entre distância e utilização de serviços de radioterapia e de
seguimento de câncer de mama; não há associação entre distância e acessibilidade a serviços hospitalares agudos.
Portanto, o desenho de redes de atenção à saúde faz-se, sobre os
territórios sanitários, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de
escala, escassez relativa de recursos e qualidade dos serviços e, de outro, o
acesso aos serviços de saúde. A situação ótima é dada pela concomitância
de economias de escala e serviços de saúde de qualidade acessíveis aos
cidadãos. Quando se der, como em regiões de baixa densidade demográfica,
o conflito entre escala e acesso, prevalece o critério do acesso. Assim, do
ponto de vista prático, em algumas regiões brasileiras, as microrregiões estarão definidas por populações subótimas; assim, também, certos serviços
operarão em deseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito
do acesso aos serviços de saúde a critérios econômicos.
Na construção de redes de atenção à saúde, devem ser observados
os conceitos de integração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da
teoria econômica e que estão associados às cadeias produtivas.
A integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais, com
o objetivo de adensar a cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos de
escala e, consequentemente, maior produtividade. É o caso das fusões de
bancos ou de provedores de Internet.
A integração vertical, ao contrário, dá-se entre unidades produtivas
diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o caso de uma empresa que começa com a mineração de ferro, depois
agrega a produção de gusa, depois a produção de aço etc.
No desenvolvimento das redes de atenção à saúde, os dois conceitos se aplicam.
A integração horizontal que objetiva promover o adensamento da
cadeia produtiva da saúde é feita por dois modos principais: a fusão ou a
57
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
aliança estratégica. A fusão dá-se quando duas unidades produtivas, por
exemplo, dois hospitais, fundem-se em um só, aumentando a escala pelo
somatório dos leitos de cada qual e diminuindo custos; ao reduzirem-se a
um só, alguns serviços administrativos anteriormente duplicados, como a
unidade de gestão, a cozinha, a lavanderia etc., são extintos. A aliança estratégica é feita quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os serviços
são coordenados de modo que cada uma se especialize em uma carteira de
serviços, eliminando-se a concorrência entre eles. Por exemplo, quando dois
hospitais entram em acordo para que as suas carteiras de serviços não sejam concorrentes, mas complementares, de forma que o que um faz o outro
não fará. Em geral, haverá também, na aliança estratégica, ganhos de escala
e maior produtividade.
A integração vertical, nas redes de atenção à saúde, é feita por meio
de um sistema de comunicação fluido entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gestão todos os pontos
de atenção à saúde, desde a atenção primária à atenção terciária à saúde e
comunicá-los por meio de sistemas logísticos potentes. Na integração vertical, há uma forma especial na saúde de geração de valor em cada nó da rede
de atenção, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.
Referências bibliográficas
ALETRAS, V.; JONES, A.; SHELDON, T. A. Economies of scale and scope. In: FERGUSON, B.;
SHELDON, T. A.; POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London: Financial Times
Healthcare, 1997.
BANTA, H. D.; BOS, M. The relation between quantity and quality with coronary artery bypass
surgery. Health Policy, v. 18, n. 1, p. 1-10, 1991.
BRASIL. Ministério da Saúde. A regionalização da saúde: versão preliminar para discussão
interna. Brasília, 2004. (mimeo).
BUNKER, J. P.; LUFT, H. S.; ENTHOVEN, A. Should surgery be regionalised? Surgical Clinics of
North America, v. 62, n. 4, p. 657-668, 1982.
CARR-HILL, R.; PLACE, M.; POSNETT, J. Access and the utilization of healthcare services. In:
FERGUSON, B.; SHELDON, T. A.; POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London:
Financial Times Healthcare, 1997.
DLUGACZ, Y. D.; RESTIFO, A.; GREENWOOD, A. The quality handbook for health care organizations: a manager´s guide to tools and programs. San Franscisco: John Wiley & Sons, 2004.
58
FERGUSON, B.; TREVOR, A. S.; POSNETT, J. Introduction. In: FERGUSON, B.; SHELDON, T. A.;
POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London: Financial Times Healthcare, 1997.
MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, 2001. Tomo II.
_____. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas Gerais,
2009.
NORONHA, J. C. de. et al. Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a qualidade
do cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Saúde Pública, v. 19, n. 6, p. 17811789, nov./dez. 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva: WHO, 2000.
2o dia
Aula interativa 2 – Os Fundamentos da Construção de Redes de Atenção à Saúde
Esta atividade tem o objetivo geral de trabalhar a compreensão dos fundamentos que dão base à construção de redes de atenção à saúde.
Trabalho em Grupos – Estudo Dirigido 4
A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde
Este estudo dirigido tem o objetivo geral de compreender a estrutura operacional de uma rede de atenção à saúde. É preciso ficar claro para os participantes que uma rede de atenção à saúde só se conforma, consequentemente, quando articula, integradamente, seus cinco componentes.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e depois responder às seguintes questões:
1. O que você entendeu por pontos de atenção à saúde?
2. Quais são os papéis da APS nas redes de atenção à saúde?
3. O que você entendeu por sistemas de apoio e quais são esses sistemas?
4. O que você entendeu por sistemas logísticos e quais são esses
sistemas?
5. O que você entendeu por sistemas de governança da rede de atenção à saúde?
∙∙ Cada relator terá 10min para a apresentação das conclusões do grupo
em plenária.
59
Trabalho em Grupo – Estudo Dirigido 4
TEXTO 4 – A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde8
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A estrutura operacional das redes de atenção à saúde expressa-se materialmente em seus cinco componentes: 1. o centro de comunicação, a atenção
primária à saúde; 2. os pontos de atenção secundários e terciários; 3. os
sistemas de apoio (sistema de apoio diagnóstico e terapêutico; sistema de
assistência farmacêutica; e sistema de informação em saúde); 4. os sistemas logísticos (cartão de identificação de pessoas usuárias, prontuário
clínico, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em
saúde); 5. o sistema de governança da rede de atenção à saúde.
Em uma rede, conforme entende Castells (2000), o espaço dos fluxos está constituído por alguns lugares intercambiadores, que desempenham
o papel coordenador para a perfeita interação de todos os elementos integrados na rede e que são os centros de comunicação e por outros lugares onde
se localizam funções estrategicamente importantes, que constroem uma série de atividades em torno da função-chave da rede e que são os nós da rede.
As redes de atenção à saúde estão compostas, além dos nós e do
centro de comunicação, por sistemas logísticos, sistemas de apoio e sistemas de gestão. Nas redes de atenção à saúde, os distintos pontos de atenção à saúde constituem os nós da rede, mas o seu centro de comunicação
está localizado na APS. Nesses casos, contudo, não há hierarquização entre
os distintos nós, nem entre eles e o centro de comunicação, apenas uma diferenciação dada por suas funções de produção específicas e por suas densidades tecnológicas respectivas, ou seja, não há hierarquia, mas poliarquia
entre os pontos de atenção à saúde.
As redes de atenção à saúde estruturam-se por meio de pontos
de atenção à saúde que são os lugares institucionais onde se ofertam determinados serviços produzidos por uma função de produção singular. São
exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios onde se faz atenção
domiciliar terapêutica, as unidades ambulatoriais especializadas, os centros
8 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
60
de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, os centros de especialidades odontológicas, o centro Viva Vida, os centros de enfermagem, os lares
abrigados, os centros de convivência para idosos, os centros de atenção
paliativa etc. Os hospitais, como organizações de alta complexidade, podem
abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade,
a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia etc.
O centro de comunicação da rede de atenção à saúde é o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema
de serviços de saúde, constituído pelo ponto de atenção primária à saúde
(unidade básica de saúde/equipe do Programa Saúde da Família ─ PSF).
Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da rede horizontal
de um sistema de serviços de saúde, a APS deve cumprir três papéis essenciais: o papel resolutivo, intrínseco à sua instrumentalidade como ponto de
atenção à saúde, o de resolver a grande maioria dos problemas de saúde
da população; o papel organizador, relacionado com sua natureza de centro
de comunicação, o de organizar os fluxos e contrafluxos das pessoas pelos
diversos pontos de atenção à saúde; e o de responsabilização, o de corresponsabilizar-se pela saúde dos cidadãos em qualquer ponto de atenção à
saúde em que estejam.
Para isso, a APS deve operar com seis atributos: o primeiro contacto,
a longitudinalidade, a integralidade, a coordenação, a orientação familiar e
a orientação comunitária (STARFILED, 2002). O primeiro contacto implica a
acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura a APS. A longitudinalidade requer a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu
uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de mútua e humanizada
relação entre equipe de saúde e os usuários e suas famílias. A integralidade
exige a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que
atendam às necessidades mais comuns da população adscrita, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o
reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais
que determinam a saúde. A coordenação implica a capacidade de garantir a
continuidade da atenção, por meio da equipe de saúde, com o conhecimento
dos problemas que requerem seguimento constante. A orientação familiar
61
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
torna indispensável considerar a família como o sujeito da atenção à saúde,
o que exige uma integração dos profissionais com esta unidade afetiva e
social e a abordagem integral dos seus problemas de saúde. A orientação
comunitária pressupõe o reconhecimento das necessidades familiares em
função do contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem as famílias, o que exige uma análise situacional das necessidades de saúde das
famílias e de seus membros, na perspectiva da saúde coletiva.
Um terceiro componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de apoio. Os sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes
onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde,
nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica
e dos sistemas de informação em saúde. O subsistema de apoio diagnóstico
e terapêutico envolve, portanto, os exames de patologia clínica, os exames
de imagem e os outros exames de apoio terapêutico. O subsistema de assistência farmacêutica envolve uma organização complexa exercitada “por um
grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar
as ações de saúde demandadas por uma comunidade” (BRASIL, 1998). Engloba, portanto, intervenções relativas à programação de medicamentos, à
aquisição de medicamentos, ao armazenamento dos medicamentos, à distribuição dos medicamentos, à dispensação dos medicamentos, à atenção
farmacêutica e à farmacoeconomia, bem como ações de uso racional como
protocolos de medicamentos, dispensação farmacêutica, atendimento farmacêutico, conciliação de medicamentos, adesão aos tratamentos medicamentosos e farmacovigilância. Os sistemas de informação em saúde englobam
diferentes bancos de dados nacionais e regionais como SIM, Sinasc, SIH,
SIA, Siab etc.
Um quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas logísticos. Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização
racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e usuários nas
redes de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de
atenção à saúde são os cartões de identificação dos usuários, as centrais
de regulação, os prontuários clínicos e os sistemas de transportes sanitários. O cartão de identificação dos usuários, na proposta do sistema público
brasileiro, está representado pelo Cartão SUS. As centrais de regulação são
62
sistemas tecnológicos de informação que se organizam em módulos para prover o acesso regulado da atenção à saúde por meio dos seguintes módulos:
o módulo de internações de urgência e emergência, o módulo de internações
eletivas, o módulo de agendamento de consultas e exames básicos e especializados, o módulo de agendamento de procedimentos ambulatoriais de
alta complexidade e o módulo do cadastro nacional de estabelecimentos de
saúde. O prontuário familiar é o documento único constituído de um conjunto
de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde das famílias e dos pacientes e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita
a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade
prestada ao indivíduo (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002). Os sistemas de transportes sanitários envolvem o transporte de urgência e emergência, o transporte para procedimentos eletivos, o transporte das amostras
para exames e o transporte dos resíduos sólidos das unidades sanitárias.
O quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de governança das redes. A governança da rede envolve a definição
de uma institucionalidade de gestão e o uso de instrumentos gerenciais. A
governança da rede é o arranjo organizativo interinstitucional que permite
a governança de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de
forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação e a obter resultados sanitários efetivos e eficientes nas regiões de
saúde (macro e microrregiões). A governança da rede é, pois, diferente da
gerência dos pontos de atenção à saúde (gestão hospitalar, gestão dos ambulatórios especializados etc). No SUS, a gestão da rede será feita por meio
de mecanismos interinstitucionais, expressos em Colegiados Regionais, em
conformidade com os Plano Diretores Regionais (PDRs). Esses colegiados
exercitarão a governança regional das redes de atenção à saúde por meio
de um conjunto de instrumentos de gestão que deveriam compor o Plano
Regional de Saúde: os observatórios de saúde ou salas de situação; o sistema gerencial da Secretaria de Estado de Saúde, a PPI da assistência, a
Programação de Ações Prioritárias (PAP) da vigilância em saúde, o Pacto pela
Vida e o Termo de Compromisso de Gestão. O único instrumento gerencial
que não pode ser exercitado pelos Colegiados Regionais são os contratos
de serviços com prestadores que são realizados pelas Secretarias Estaduais
63
e Municipais, representadas nos Colegiados Regionais, uma vez que esses
Colegiados, até agora, não são entes jurídicos, mas organizações virtuais.
Mas o monitoramento e avaliação dos contratos devem ser feitos pelos Colegiados Regionais.
Referências Bibliográficas
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Medicamentos. Portaria n. 3.196 de 30 de
outubro de 1998 do Gabinete do Ministro da Saúde. Brasília, 1998.
CASTELLS, M. A sociedade em rede. 4.ed. São Paulo: Paz e Terra, 2000. v. I.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n. 1.638. 2002.
STARFIELD, B. Atenção Primária : equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002.
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupos – 1h. Esta atividade tem o objetivo de
sintetizar os componentes de uma rede de atenção à saúde
Trabalho em grupos – Exercício 1
Organizando a Rede de Atenção Materno-Infantil na região e no município
Esta atividade objetiva utilizar o processo de modelagem das redes de atenção à saúde. É realizado o exercício de elaboração da matriz, um exercício
de simulação em grupos e uma plenária. Veja a seguir o roteiro de cada uma
dessas atividades.
∙∙ Após a leitura do texto, o grupo deverá, com base nas diretivas de
atenção materno-infantil, desenhar, utilizando a matriz proposta, os pontos
de atenção da rede de atenção.
∙∙ Cada relator terá 10min para a apresentação das conclusões e apresentação do exercício do grupo em plenária.
Após a discussão da modelagem da rede de atenção, o grupo deverá fazer um exercício de desenho da rede, usando, para tal, a matriz que se
segue. Nesse momento, não há necessidade de fazer a modelagem da rede
por meio da explicitação das ações a serem desenvolvidas em cada ponto
de atenção à saúde.
64
Matriz de Desenho da Rede de Atenção Materno-Infantil
NÍVEL DE ATENÇÃO
PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE
TERRITÓRIO SANITÁRIO
Atenção Terciária
à Saúde
Macrorregião
Atenção Secundária
à Saúde
Microrregião ou
Região de Saúde
Atenção Primária
à Saúde
Município
Área de Abrangência
Microárea
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupos em 30min.
Trabalho em grupos – Exercício simulado
Modelando uma Rede de Atenção à Gestante e à Criança
∙∙ Ler o texto 5 – A Organização da Rede de Atenção à Gestante e à
Criança.
∙∙ Ler o texto de protocolos clínicos e a planilha de programação para a
região e atentar para os resultados esperados e os parâmetros (na programação da rede de atenção à gestante e à criança).
∙∙ Utilizando os parâmetros, dimensionar as necessidades por ano (4.ª
coluna da planilha).
∙∙ Ler o item sobre cálculo de necessidade de leitos de risco habitual e
dimensionar a necessidade de leitos.
∙∙ Ler o item sobre cálculo de necessidade de leito de referência para
gestação de alto risco e dimensionar as intercorrências, os leitos de unidade
de tratamento intensivo (UTI) e os leitos de UTI neonatal (conforme a matriz).
65
∙∙ Cada relator terá 10min para a apresentação das conclusões do grupo
em plenária.
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupos – duração de 30min.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
TEXTO 5 (Reservado para apresentar: A Organização da Rede de Atenção MaternoInfantil no Estado)
1. A Rede de Atenção Materno-Infantil
A partir dos protocolos clínicos, o grupo técnico realiza a modelagem da rede
de atenção materno-infantil. A modelagem estabelece no âmbito de cada
território – macrorregional, microrregional e municipal – os pontos de atenção
necessários para prestar atendimento e a competência de cada ponto.
66
A Modelagem da Rede de Atenção Materno-Infantil
TERRITÓRIO
PONTO DE ATENÇÃO
COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO
Município Microárea
Domicílio
Visita domiciliar:
- Cadastrar as famílias da microárea.
- Realizar visita domiciliar para a família – pelo agente comunitário de saúde (ACS)
ou demais membros da equipe de saúde.
- Identificar precocemente as gestantes, puérperas e crianças para
acompanhamento pela equipe de saúde.
- Realizar visita de acompanhamento das gestantes, puérperas e crianças da
microárea.
Atendimento domiciliar:
- Realizar atendimento domiciliar (avaliação, execução de procedimentos,
tratamento supervisionado etc.) das gestantes, puérperas e crianças da
microárea por profissionais da equipe de saúde.
Município Área de
Abrangência da
Unidade Básica
de Saúde (Ubs)
UBSs
Pré-natal e puerpério:
- Identificar e inscrever as gestantes residentes no território, no pré-natal,
preferencialmente no primeiro trimestre de gravidez.
- Realizar as consultas de pré-natal, conforme o protocolo.
- Solicitar os exames laboratoriais, conforme o protocolo.
- Imunizar as gestantes, conforme o protocolo.
- Classificar as gestantes por grau de risco, conforme o protocolo.
- Encaminhar as gestantes de alto risco para o centro de referência
microrregional, conforme o protocolo.
- Monitorar as gestantes de alto risco, conforme o protocolo.
- Realizar visitas domiciliares para as gestantes.
- Realizar atividades educativas para a gestante e familiares.
- Realizar consulta puerperal, conforme protocolo.
Puericultura:
- Realizar visita domiciliar para os RN residentes no território.
- Inscrever os RN na puericultura.
- Realizar as consultas para as crianças menores de 1 ano, conforme o protocolo.
- Imunizar as crianças menores de 1 ano, conforme o protocolo.
- Classificar as crianças menores de 1 ano por grau de risco, conforme o
protocolo.
- Encaminhar as crianças menores de 1 ano de alto risco para o centro de
referência microrregional, conforme o protocolo.
- Monitorar as crianças menores de 1 ano de alto risco, conforme o protocolo.
- Realizar visitas domiciliares para as crianças menores de 1 ano.
- Realizar atividades educativas para os familiares.
67
TERRITÓRIO
PONTO DE ATENÇÃO
COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO
Região de Saúde
Centro de
referência regional
Pré-natal e puerpério de alto risco:
- Realizar as consultas de pré-natal de alto risco, conforme o protocolo.
- Solicitar os exames laboratoriais para a gestante de alto risco, conforme o
protocolo.
- Realizar atividades educativas para a gestante de alto risco e familiares.
- Realizar consulta puerperal para puérperas de alto risco, conforme protocolo.
Interconsulta para crianças de alto risco:
- Realizar as consultas para as crianças menores de 1 ano de alto risco, conforme
o protocolo.
- Realizar atividades educativas para os familiares.
Hospital/
Maternidade
microrregional
Internamento – gestantes de risco habitual:
- Realizar internamentos para as gestantes de risco habitual que apresentarem
intercorrências clínicas e obstétricas.
Parto – gestantes de risco habitual:
- Realizar parto para as gestantes de risco habitual.
Internamento – crianças de baixo risco:
- Realizar internamentos para as crianças que apresentarem intercorrências
clínicas.
Hospital/
Maternidade
macrorregional
Internamento – gestantes de alto risco:
- Realizar internamentos para as gestantes de alto risco que apresentarem
intercorrências clínicas e obstétricas.
Parto – gestantes alto risco:
- Realizar parto para as gestantes de alto risco.
Internamento – crianças de alto risco:
- Realizar internamentos para as crianças de alto risco que apresentarem
intercorrências clínicas.
Casa da
gestante
Atendimento às gestantes de alto risco:
- Realizar o monitoramento das gestantes de alto risco que necessitam de observação e medidas de apoio médico e social.
Macrorregião
Exercício simulado
2. Os protocolos clínicos e a planilha de programação para a microrregião
2.1 A programação da rede de atenção ambulatorial
Os protocolos clínicos também contêm as planilhas de programação, que
discriminam os resultados esperados, as principais atividades a serem operacionalizadas e os parâmetros para dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de atenção.
68
Planilha de Programação à Gestante
RESULTADO
ESPERADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
Cobertura de 100%
das gestantes
no pré-natal dos
municípios
Inscrever as gestantes no
pré-natal das unidades de
saúde do município
- 2% da população total dos
municípios são gestantes no
período de 1 ano
- 100% das gestantes inscritas
no pré-natal das unidades de
saúde, preferencialmente, no
primeiro trimestre de gestação
Realizar consultas de
pré-natal para as gestantes
nas unidades de saúde do
município
- 100% das gestantes com, no
mínimo, 6 consultas de pré-natal nas unidades de saúde
do município, sendo:
- 1 consulta no primeiro
trimestre de gestação
- 2 consultas no segundo
trimestre de gestação
- 3 consultas no terceiro
trimestre de gestação
Realizar exames laboratoriais para as gestantes,
com coleta no município.
- 100% das gestantes com
exames laboratoriais solicitados na inscrição do pré-natal:
grupo sanguíneo, fator Rh,
Coombs indireto se necessário,
hemograma, glicemia de jejum,
VDRL, toxoplasmose, urina
rotina, urocultura, colpocitologia
oncótica, teste anti-HIV (após
aconselhamento e consentimento), HbsAg.
- Na 30.a semana, glicemia de
jejum, VDRL e urina de rotina.
Realizar consultas adicionais de pré-natal para as
gestantes de alto risco no
centro de referência microrregional
- 15% das gestantes são de
alto risco
- 100% das gestantes alto risco
com, no mínimo, 5 consultas de
pré-natal no centro de referência microrregional
Realizar ultrassonografia
para as gestantes de alto
risco no centro de referência microrregional
- 100% das gestantes alto risco
com, no mínimo, 2 ultrassonografias realizadas no centro de
referência microrregional
Acompanhamento
de 100% das
gestantes de alto
risco no centro
de referência
microrregional
CAPACIDADE
INSTALADA
DIMENSIONAMENTO DE
NECESSIDADE/ ANO
69
RESULTADO
ESPERADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
Atendimento
de 100% das
gestantes de
alto risco que
necessitarem de
monitoramento na
casa da gestante
na macrorregião
Realizar monitoramento das
gestantes de alto risco que
necessitem de observação
na casa da gestante na
macrorregião
- 15% das gestantes são de
alto risco e destas 5% poderão
necessitar de atendimento,
na casa da gestante, por um
período médio de 10 dias
Garantia do parto
para 100% das
gestantes de
risco habitual
na maternidade
de referência
microrregional
Realizar parto para as gestantes de risco habitual na
maternidade de referência
microrregional
- 85% das gestantes são de
risco habitual
- 100% das gestantes de risco
habitual com garantia do parto
na maternidade de referência
microrregional
Garantia do
parto para 100%
das gestantes
de alto risco na
maternidade
de referência
para alto risco
macrorregional
Realizar parto para as
gestantes de alto risco na
maternidade de referência
para alto risco macrorregional
- 15% das gestantes são de
alto risco
- 100% das gestantes de alto
risco com garantia do parto na
maternidade de referência para
alto risco macrorregional
Cobertura de
100% das
puérperas com
consulta puerperal
nos municípios
Realizar consultas puerperais para as puérperas
nas unidades de saúde do
município
- 100% das puérperas com,
no mínimo, 1 consulta puerperal
nas unidades de saúde do
município, no período até 40
dias após o parto
70
CAPACIDADE
INSTALADA
DIMENSIONAMENTO DE
NECESSIDADE/ ANO
Planilha de Programação Perinatal
RESULTADO
ESPERADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
Cobertura de 100%
dos recém-nascidos
(RNs) nas ações
de puericultura nos
municípios
Inscrever os RNs nas
ações de puericultura
no município
- Cálculo do número de RN = número
total de gestantes – 10% (possíveis
abortos) = total de RN no município
no ano
- 100% dos RNs inscritos nas ações
de puericultura nas unidades de
saúde, preferencialmente, na primeira
semana após alta da maternidade.
Cobertura de 100%
dos menores de 1
ano nas ações de
puericultura nos
municípios
Realizar consultas
de puericultura para
crianças menores de
1 ano no município
100% das para crianças menores de
1 ano com, no mínimo, 7 consultas
de puericultura nas unidades de saúde do município, sendo:
- Mínimo de 3 consultas no 1.º
trimestre;
- Mínimo de 2 consultas no 2.º
trimestre;
- Mínimo de 1 consulta no 3.º
trimestre;
- Mínimo de 1 consulta no 4.
trimestre.
Proceder à
imunização conforme
o preconizado no
Protocolo
No mínimo 95% das crianças inscritas
imunizadas
Acompanhamento de
100% das crianças
menores de 1 ano
de alto risco no
centro de referência
microrregional
Realizar consultas
adicionais para as
crianças menores de
1 ano de alto risco no
centro de referência
microrregional
- 15% das crianças menores de 1 ano
- 100% das crianças menores de 1
ano de alto risco com, no mínimo,
5 consultas no centro de referência
microrregional
Redução da
mortalidade infantil
nos municípios
Investigar as mortes
infantis do município
100% das mortes infantis identificadas e investigadas pelas unidades de
saúde no município
CAPACIDADE
INSTALADA
DIMENSIONAMENTO
DA NECESSIDADE/ANO
2.2 O cálculo da necessidade de leitos na maternidade microrregional
Também, a partir da planilha de programação contida no protocolo clínico,
pode-se realizar o cálculo da necessidade de leitos na maternidade microrregional, conforme a planilha a seguir.
71
Modelagem da Maternidade Microrregional
DIMENSIONAMENTO DE PARTOS
Partos/ano
Normal
Partos/mês
Cesárea
Normal
Partos/dia
Cesárea
Normal
Necessidade de sala de parto
Cesárea
Normal
Cesárea
DIMENSIONAMENTO – LEITOS DE ALOJAMENTO CONJUNTO
Número de internamentos/dia
Tempo de permanência (dias)
Necessidade de leitos de alojamento conjunto
2.3 O cálculo da necessidade de leitos na maternidade macrorregional
Também, a partir da planilha de programação contida no protocolo clínico,
pode-se realizar o cálculo da necessidade de leitos na maternidade macrorregional, conforme a planilha a seguir.
Modelagem da Maternidade Macrorregional
DIMENSIONAMENTO – PARTOS
Partos/ano
Normal
Partos/mês
Cesárea
Normal
Partos/dia
Cesárea
Normal
Necessidade de sala de parto
Cesárea
Normal
Cesárea
DIMENSIONAMENTO – LEITOS DE ALOJAMENTO CONJUNTO
Número de internamentos/dia
72
Tempo de permanência (dias)
Necessidade de leitos de alojamento conjunto
DIMENSIONAMENTO – LEITOS DE UTI ADULTO
Número de puérperas que necessitam
de UTI (10% das gestantes de risco)
Tempo de permanência (dias)
Necessidade de leitos de UTI
3 a 4 dias
DIMENSIONAMENTO – LEITOS DE UTI NEONATAL
Necessidade de leitos de UTI
Necessidade de leitos de UTI*
Intermediário
Alto risco
* A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda 1 a 2 leitos para cada mil nascidos vivos, sendo 1/3 de UTI neonatal e 2/3 de Unidade
de Cuidados Intermediários.
** Lembrar que, em planejamento hospitalar, a taxa de ocupação de leitos deve ser calculada em torno de 80%, para se ter folga de
leitos (20% para tempo de desinfecção, tempo de saída pós-alta etc.)
Trabalho de dispersão
∙∙ Elaborar a Matriz de desenho da rede de atenção à gestante e à criança no município.
∙∙ Orientação para o trabalho de dispersão – Nesta atividade, será orientado o preenchimento pelos municípios da Matriz de desenho da rede materno-infantil do município e a planilha de programação da rede.
∙∙ Avaliação da oficina.
73
Formas de
Integração
Dupla Carga
de Doença
prevalece
no Brasil
FONTE: CONASS, 2006.
Território
Sanitário
Acesso
Qualidade
Escola
Condição
Aguda
Situação de
Saúde
determina
Atenção
Terciária
Atenção
Secundária
Níveis de
Atenção
Fundamentos
Diretrizes
Clínicas
Pontos de
Atenção
Funções
Orientação
Comunitária
Princípios
Sistemas
de Gestão
esta situação pode
ser respondida
Sanitários
é um dos tipos de
Modelo
Integrado
Orientação
Familiar
Coordenação
Processo de
Modelagem
2. Modelagem
Horizontal
1. Fragmentação
Sistemas
Logísticos
Longitudinalidade
Sistemas
de Apoio
COMPONENTES
se implantam
a partir
Sanitários
5. Modelagem
Vertical
3. Reengenharia dos
pontos de Atenção
4. Melhoria da Qualidade dos
pontos de Atenção à Saúde
e dos Sistemas de Apoio
6. Modelagem de
Gestão de Rede
Econômicos
Resultados
Características
Conceito
Sociais
Conceito
Modelo
Fragmentado
Modelo de
Atenção à
Saúde
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Resultados
Características
Conceito
Sociais
Econômicos
é que determina
Atenção Primária
à Saúde
Custos do
Sistema de
Saúde
Doença
Crônica
Pirâmide
Etária
Condição
Crônica
Situação
Demográfica
Carga de
Doença
Situação
Epidemiológica
Morbidade
Mortalidade
Mapa conceitual de Redes de Atenção à Saúde
OFICINA II
Oficina II
A Atenção Primária à Saúde no Estado
3.
Esta oficina promove análise da APS nos municípios, a sua forma de organização, a sua resolubilidade e permite aos participantes a reflexão a respeito
da complexidade dos problemas que as equipes da APS têm de enfrentar na
sua rotina. Trabalha a importância da mudança na concepção da APS para a
melhoria dos indicadores de saúde, do acesso aos usuários e dos resultados
do sistema de saúde.
Objetivos
1. Compreender e discutir a evolução do conceito de APS.
2. Compreender e discutir os elementos constituintes da APS.
3. Compreender e discutir a realidade locorregional, visando ao fortalecimento da APS nessa realidade.
Objetivos Específicos
1. Compreender e discutir o conceito de APS e sua evolução pós-Alma-Ata até os dias atuais.
2. Compreender e discutir o conceito de APS e sua articulação com a
promoção à saúde.
3. Conhecer, compreender, discutir e exercitar os elementos constituintes da APS: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade da atenção,
coordenação e centralidade na família.
4. Compreender e discutir a orientação comunitária e promoção à saúde como elementos característicos da APS.
5. Compreender, discutir e exercitar proposta de fortalecimento da APS
em seu município em face da sua realidade sanitária e dos condicionantes
existentes.
77
Programa Geral da Oficina
1o dia
Tempo estimado
Atividade
Tema
30min
Reencontro dos participantes
Apresentação dos objetivos
da Oficina 2
1h e 30min
Apresentação dos trabalhos
de dispersão da Oficina 1
Socializar e problematizar a
realidade locorregional a partir da
apresentação das planilhas de
desenho da rede materno-infantil
e de programação
15min
Intervalo
1h e 30min
Trabalho em grupos
O Papel da Atenção Primária na
Construção do SUS e quadro 1
e2
30min
Plenária
Apresentação dos grupos
1h e 30min
Intervalo para almoço
2h
Estudo de caso 1
15min
Intervalo
1h
Plenária
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
78
Horário
A Situação de Saúde no município de Boa Fé
Apresentação dos trabalhos
em grupos
2o dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
2h e 15min
Trabalho em grupos
Plano de Fortalecimento da APS no
município de Boa Fé
15min
Intervalo
1h
Plenária
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h
Trabalho em grupos
Texto 2 – A Promoção da Saúde
30min
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupos
45min
Aula interativa
Sistematização das atividades
desenvolvidas
15min
Intervalo
45min
Aula interativa
15min
Apresentação dos trabalhos em grupos
– planilhas de fortalecimento
Apresentação das atividades para
o período de dispersão
Avaliação
Roteiro das Atividades
1o dia
Abertura
Sugestão: Como se trata da Oficina 2, o coordenador deverá saudar os participantes e retomar as principais questões abordadas na Oficina 1. Poderá
iniciar com alguma dinâmica de “bom retorno”.
Apresentação dos trabalhos do período de dispersão
Intervalo
Trabalho de grupos – leitura de texto
O Papel da Atenção Primária na Construção do SUS
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
∙∙ Tempo estimado de 1h e 30min.
79
Questões para discussão:
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
1. Como o grupo conceitua sistemas de saúde?
2. Como o grupo entende a APS e a sua importância na conformação
dos sistemas de saúde?
3. Como o grupo percebe e problematiza os desafios para a implementação da APS no estado?
4. Quais são os princípios e atributos da APS?
5. Quais são as diferentes concepções da APS nos sistemas de saúde?
TEXTO 1 – O Papel da Atenção Primária na Construção do SUS9
A construção do SUS avançou de forma substantiva nos últimos anos, e a
cada dia se fortalecem as evidências da importância da APS nesse processo. Os esforços dos governos nas diferentes esferas administrativas (federal,
estaduais e municipais), da academia, dos trabalhadores e das instituições
de saúde vêm ao encontro do consenso de que ter a APS como base dos
sistemas de saúde é essencial para um bom desempenho destes.
Nos países com sistemas de saúde universalizantes e includentes,
como na Europa, no Canadá e na Nova Zelândia, o tema APS está na pauta
política dos governos, fazendo um contraponto à fragmentação dos sistemas
de saúde, à superespecialização e ao uso abusivo de tecnologias médicas,
que determina necessidades questionáveis de consumo de serviços de saúde. Assim, mesmo considerando que tais sistemas têm diferentes arranjos
operativos, podem-se identificar princípios similares, quais sejam: primeiro
contato, coordenação, abrangência ou integralidade e longitudinalidade. Esses princípios vêm sendo reforçados pelo acúmulo de publicações, em especial nos países desenvolvidos, que demonstram o impacto positivo da APS na
saúde da população, no alcance de maior equidade, na maior satisfação dos
usuários e nos menores custos para o sistema de saúde.
O Brasil também já apresenta estudos que demonstram o impacto
da expansão da APS, baseada, sobretudo, na estratégia de saúde da família
9 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta
oficina, do livro Atenção primária e promoção da saúde: para entender a gestão do SUS,
que faz parte da Coleção Progestores, do CONASS, publicado em 2007. A referência completa
encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
80
(MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Além
desses, muitos outros estudos estão em curso, seja na esfera federal, seja
nos estados, financiados em sua maioria com recursos do Proesf.10
Outra vertente de discussão que se vem dando concomitantemente
à implementação e ao aperfeiçoamento da APS como base do SUS é o fortalecimento da Promoção da Saúde no SUS. Como parte desse movimento,
o Ministério da Saúde publicou a Política Nacional de Promoção da Saúde.
Por se considerar a APS o locus privilegiado para a operacionalização da promoção da saúde, tratar-se-á conjuntamente dos dois temas neste capítulo.
Assistência à saúde nos sistemas nacionais e a importância da APS
A noção de proteção social como uma necessidade das populações inclui
a universalização do acesso aos serviços de saúde e surge em resposta à
crescente desigualdade social e à ampliação das brechas existentes entre
os mais ricos e os mais pobres, em especial na América Latina (BAZZANI, R.
et al., 2006). Entretanto, a capacidade de resposta dos sistemas de saúde
às necessidades da população é questionável, em especial dentro do modelo
centrado no médico e no hospital. Exemplo disso pode ser visto em trabalhos
que apontam que uma redução de cerca de 6 a 12 meses na expectativa de
vida da população dos Estados Unidos pode ser creditada à iatrogenia médica, sendo essa a terceira causa de óbito naquele país (STARFIELD, 2000;
KAWASHI apud DUBOT, 2006). Por isso, há de se garantir a universalização
do acesso, mas com atenção ao consumo indiscriminado e mercadológico
dos serviços de saúde.
Entendendo que a sustentabilidade dos sistemas de saúde baseados nos modelos médico-hospitalocêntricos tem demonstrado evidentes sinais de esgotamento, aponta-se a necessidade de traçar estratégias claras,
empiricamente suportadas, para o avanço na melhoria dos indicadores de
saúde da população. Nesse sentido, a APS vem demonstrando ser um ele-
10 O Proesf (Projeto de Expansão e Consolidação do Programa Saúde da Família) é um
projeto em curso, com duração total prevista de 8 anos, realizado pelo governo brasileiro com
parte dos recursos de empréstimo junto ao Banco Mundial e que inclui a disponibilização de
recursos específicos para as SES, em especial para os componentes de educação permanente e
monitoramento e avaliação (para saber mais, ver www.saude.gov.br/proesf).
81
mento-chave na constituição dos sistemas nacionais de saúde, com capacidade de influir nos indicadores de saúde e com grande potencial regulador da
utilização dos recursos de alta densidade tecnológica,11 garantindo o acesso
universal aos serviços que tragam reais benefícios à saúde da população.
A evolução do termo APS
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
As diferentes interpretações da abrangência e do escopo da atenção primária nos diversos países e continentes, sua complexidade conceitual e a evolução de sua implementação levaram à utilização de diferentes termos para
nomear essa forma de organização dos sistemas de serviços de saúde. Tal
polissemia é vista tanto na literatura internacional quanto na nacional.
Da atenção primária proposta em Alma-Ata até hoje, surgiram derivações que apontam o que se considerava avanço ou especificidade em relação à proposta original. Nesse sentido, tem-se: atenção primária à saúde,
atenção primária seletiva, atenção primária orientada para a comunidade e,
mais recentemente, a atenção primária renovada.
No processo histórico brasileiro, também são apresentadas diferentes interpretações para a APS. A noção de que “os cuidados primários de
saúde, ao assumirem, na primeira metade da década de oitenta, um caráter
de programa de medicina simplificada para os pobres de áreas urbanas e
rurais, em vez de uma estratégia de reorientação do sistema de serviços
de saúde”, acabou por afastar o tema do centro das discussões à época
(PAIM, 1998). É interessante observar que a utilização pelo Ministério da
Saúde do termo atenção básica para designar atenção primária apresenta-se
como reflexo da necessidade de diferenciação entre a proposta da saúde da
família e a dos “cuidados primários de saúde”, interpretados como política de focalização e atenção primitiva à saúde (TESTA, 1992). Dessa forma,
criou-se, no Brasil, uma terminologia própria, importante naquele momento
histórico. Atualmente, alguns autores (MENDES, 2002 e TAKEDA, 2004), o
próprio CONASS e alguns documentos e eventos do Ministério da Saúde já
vêm utilizando a terminologia internacionalmente reconhecida de Atenção Pri-
11 O
termo alta densidade tecnológica refere-se a equipamentos e instrumentais médico-hospitalares, via de regra de alto custo.
82
mária à Saúde. Assim, é claro que, no Brasil, o Ministério da Saúde adotou a
nomenclatura de atenção básica para definir APS, tendo como sua estratégia
principal a Saúde da Família (SF).
Para além da terminologia empregada, estão as próprias concepções
e práticas de APS, que ainda hoje variam desde “assistência pobre para
pobres”, a “base para qualquer reforma de um sistema de saúde”, ou “a
chave para alcançar a saúde para todos”. Segundo Mahler (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006) a concepção de APS que vem sendo utilizada no Brasil coloca
o país em posição de vanguarda da discussão no mundo. Entretanto, embora
exista um conceito nacional que vem trazendo contribuições para a evolução
conceitual e prática da APS mundialmente, identifica-se, nos mais de 5 mil
municípios brasileiros, enorme gama de práticas sob a designação de Atenção Básica ou Saúde da Família. Assim, mesmo considerando uma atenção
básica ampliada, abrangente e inclusiva, como pensada pelos formuladores
de forma tripartite, pode-se ver, em alguns locais, a APS focalizada ou excludente acontecendo, na prática, no país. Atentando para essa questão podem-se corrigir rumos para a construção do ideal de Atenção Primária à Saúde
proposto.
Entendendo o que é APS no Sistema de Saúde
Um sistema é um conjunto articulado de recursos e conhecimentos, organizado para responder às necessidades de saúde da população. A condição de
sistema é fundamental para que todos os problemas de saúde possam ser
enfrentados.
Um sistema de saúde é entendido como uma rede horizontal interligada por pontos de atenção à saúde. Um ponto de atenção à saúde é um
local de prestação de serviços. Como exemplos, destacam-se ambulatórios
de atenção primária, unidades de cuidados intensivos, hospitais-dia, ambulatórios de cirurgia, ambulatórios de atenção especializada, serviços de atenção domiciliar. Tais pontos pressupõem relações mais horizontalizadas entre
os serviços, além de novas formas de articulação e de gestão destes.
No contexto brasileiro e internacional, estudos voltados a entender
as necessidades de saúde da população e seus determinantes, bem como
conhecer os padrões de utilização dos serviços de saúde, demonstraram que
83
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
algumas características são comuns às mais diversas populações,12 e outras
são muito particulares.
A análise das características comuns às diversas populações orienta
a organização de sistemas de serviços de saúde, conformando sistemas.
Com base nessas características, foi sistematizada uma proposta que vem
sendo aperfeiçoada nos últimos 30 anos (ver quadro 2) e que atualmente
vem sendo adotada por um número cada vez maior de países que é justamente a APS.
A análise das características particulares a cada população (os aspectos ambientais, socioeconômicos, demográficos, culturais e de saúde)
orienta a organização local de cada serviço.
A APS é, então, uma forma de organização dos serviços de saúde
que responde a um modelo assistencial (com valores, princípios e elementos
próprios – ver quadro 1), por meio do qual se busca integrar todos os aspectos desses serviços e que tem por perspectiva as necessidades de saúde da
população. Em sua forma mais desenvolvida, a atenção primária é o primeiro
contato com o sistema de saúde e o local responsável pela organização do
cuidado à saúde dos indivíduos, suas famílias e da população ao longo do
tempo e busca proporcionar equilíbrio entre as duas metas de um sistema
nacional de saúde: melhorar a saúde da população e proporcionar equidade
na distribuição de recursos (STARFIELD, 2002).
A APS é também uma concepção de sistema de saúde, uma “filosofia” que permeia todo o sistema de saúde. Um país só pode afirmar que
tem um sistema de saúde baseado na APS, no sentido mais profundo da
expressão, quando seu sistema de saúde se caracteriza por: justiça social
e equidade; autorresponsabilidade; solidariedade internacional e aceitação
de um conceito amplo de saúde. Enfatiza a compreensão da saúde como
um direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e
políticos mais amplos da saúde. Não difere, nos princípios, de Alma-Ata, mas
sim na ênfase sobre as implicações sociais e políticas na saúde. Defende
que o enfoque social e político da APS deixou para trás aspectos específicos
12 Embora
os diferentes países/territórios tenham imensa diversidade cultural (por exemplo, raça, etnia, situação socioeconômica, estado de saúde, afiliações religiosas e políticas),
existem aspectos comuns entre as pessoas e suas preocupações com saúde.
84
das doenças e que as políticas de desenvolvimento devem ser mais inclusivas, dinâmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de
legislação, se pretendem alcançar mais equidade em saúde.
A atenção primária tem aspectos únicos, próprios dela, que a caracterizam e a diferenciam dos demais níveis de atenção. Para realmente se
entender o que é a APS, deve-se conhecer os elementos que a constituem
(ver quadro 1) e como se articulam.
No Brasil, pode-se dizer que o sistema de saúde que se busca, com
os avanços e conquistas próprias, está perfeitamente afinado com a APS,
pois se identificam os valores e princípios essenciais para estabelecer as
prioridades nacionais (ver quadro 1): um sistema de saúde voltado a enfatizar a equidade social, a corresponsabilidade entre população e setor público,
e a solidariedade, utilizando um conceito amplo de saúde.
O que queremos com a APS
Como foi dito anteriormente, a APS busca proporcionar equilíbrio entre as
duas metas de um sistema nacional de saúde: melhorar a saúde da população e proporcionar equidade na distribuição de recursos.
Nesse sentido, a estratégia brasileira para APS, que é a Saúde da
Família, tem sido positiva. A pesquisa Saúde da Família no Brasil: uma análise de indicadores para a atenção básica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006)
descreve comparativamente, no período de 1998 a 2004, a evolução de oito
indicadores de saúde, segundo estratos de cobertura da Saúde da Família
no Brasil, considerando o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), renda e
porte populacional dos municípios.
Como tendência geral, o grande impacto do PSF no sentido de melhorar os indicadores de saúde foi observado nos agrupamentos de municípios com IDH baixo (<0,7). Esta observação é muito importante por traduzir
que a estratégia de saúde da família é um fator de geração de equidade. Ao
demonstrar melhores resultados nesse agrupamento de municípios de IDH
mais baixo, conseguiu aproximar os indicadores destes dos municípios de
renda e IDH mais alto, reduzindo a brecha existente entre os dois grupos de
municípios. Também o estudo de Macinko, Guanais e Souza em que foram
avaliadas variáveis para redução da mortalidade infantil, a Saúde da Família
85
apresentou-se como a segunda variável mais importante, somente causando
menor impacto que os anos de escolaridade materna. O estudo demonstrou
que a Estratégia Saúde da Família (ESF) superou o acesso a água tratada
como fator de redução da mortalidade. Também confirmou que o número de
leitos hospitalares per capita tem um peso pequeno nesse indicador.
Desafios para a Saúde da Família
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Levantaremos alguns desafios para a ESF que vêm sendo apontados em
encontros nacionais e internacionais, discussões de grupos e oficinas sobre
o tema, promovidos pelo Ministério da Saúde, CONASS, Conasems, Opas,
Secretarias Estaduais e Municipais e instituições acadêmicas, a partir de
notas dos autores.
Valorização política e social do espaço da APS
O desafio central, do qual derivam muitos outros, é o da valorização política e social do espaço da APS junto a gestores, academia, trabalhadores,
população, mídia e todos os segmentos que, de uma maneira ou de outra,
influem na definição dos rumos do país. A ESF, apesar dos enormes avanços e conquistas nos últimos anos, ainda enfrenta muitos desafios para se
tornar hegemônica como uma proposta capaz de mudar o sistema de saúde
e fazer frente ao modelo fragmentado existente. A fragmentação é coerente
com o paradigma flexneriano, de disciplinas isoladas, que domina as escolas
médicas e praticamente todas as escolas do campo da saúde. Esse modelo
fragmentado também se mostra muito mais coerente com as demandas do
mercado do que com uma proposta abrangente de atenção primária. Felizmente, seja pelo caminho de redução e racionalização dos custos, seja pelo
caminho das evidências de melhores resultados, da busca da equidade e da
maior solidariedade na sociedade, há reforço e valorização mundial da APS.
Também é importante que o Brasil avance na construção desse campo de
conhecimento e de prática, ainda pouco explorado pela academia brasileira,
deixando ao largo preconceitos e ideias pré-formatados, ainda não superados, dos pacotes assistenciais dos anos 1980 e 1990.
A título de exemplo, a desvalorização da APS reflete-se na dificuldade de captação de médicos nas residências de medicina de família, nas
86
dificuldades de muitos atores de deixar de tratar a APS como o “postinho de
saúde” e dos usuários de reconhecer que esse espaço é crucial para apoiá-los no emaranhado de serviços e tecnologias disponíveis nos sistemas de
saúde.
Duplicação das Redes de Atenção
Outra questão derivada dessa discussão é a duplicação de redes de atenção
com unidades tradicionais e unidades de saúde da família, que atuam em um
mesmo território, gerando, entre outros problemas, competição pela clientela, dificultando a vinculação da população, conflitos entre as equipes, com
desqualificação do trabalho destas diante da população usuária e gastos
adicionais desnecessários. Soma-se a isso a fragilidade da gestão na maioria dos mais de 5 mil municípios, muitos dos quais nem mesmo possuem
estruturas organizadas de gestão em saúde, bem como a baixa capacidade
de apoio técnico de muitas das SES e, em especial, de suas estruturas regionais, que são, em última instância, o primeiro ponto de contato do gestor
municipal com o sistema regional e estadual de saúde.
Prática das equipes
Um quarto grupo de desafios localiza-se na prática das equipes. Promover a
integralidade do cuidado em suas diversas vertentes é um enorme desafio
para as equipes. Pode-se entender a integralidade inicialmente pela capacidade da equipe em se articular internamente, em um trabalho em equipe e
não em grupo. Isso significa mudar a prática cotidiana. Um segundo aspecto
é a capacidade das equipes de atuar integrando as diversas áreas programáticas com a demanda espontânea, respondendo de forma equilibrada a
essas duas demandas. O terceiro aspecto é a necessidade de prover serviços para tratamento e reabilitação, mas também atuar no controle dos
riscos e danos em seu território, prevenindo agravos e promovendo a saúde
com ações de cunho individual, de grupos e populacional. O quarto ponto diz
respeito à interação com a comunidade e a capacidade de ação intersetorial em seu território. Temos de atentar para que não sejam transferidas às
equipes de Saúde da Família responsabilidades de ações intersetoriais que
são do gestor.
87
Quadro 1 Valores,
princípios e elementos de um modelo de saúde
baseado na AP e do modelo de saúde adotado pelo Brasil.
Modificado do quadro da OPS
SUS – Brasil
A Saúde da Família
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Valores
Expressam os valores dominantes em uma
sociedade. São a âncora moral para aspolíticas
e programas no interesse público.
-
Princípios
Provêm as bases para a legislação, os critérios
para a avaliação, critérios para a alocação de
recursos.
- Territorialização
- Intersetorialidade
- Caráter substitutivo (baseado na pessoa e não
na doença)
- Equipes multiprofissionais
- Baseado nas necessidades eexpectativas das
populações
- Voltado para a qualidade
Atributos (ou elementos ou
características da APS)
São a base estrutural e funcional do sistema de
saúde. Permitem operacionalizar as políticas, os
programas e os serviços.
Únicos da APS:
- Primeiro contato
- Integralidade
- Longitudinalidade
- Coordenação
Derivados dos anteriores:
- Enfoque na pessoa (não na doença) e na
família
- Valorização dos aspectos culturais
- Orientado para a comunidade
Não únicos da APS, mas essenciais:
- Registro adequado
- Continuidade de pessoal
- Comunicação
- Qualidade clínica
- Defesa da clientela (advocacia)
88
Universalidade
Equidade
Integralidade
Participação e controle social
Quadro 2 As
diferentes interpretações da Atenção Primária à Saúde
INTERPRETAÇÕES DE APS
DEFINIÇÃO OU CONCEITO DE APS
APS Seletiva
Um conjunto específico de atividades e serviços de saúde voltados
à população pobre.
A APS constitui-se em um conjunto de atividades e serviços
de alto impacto para enfrentar alguns dos desafios de saúde
mais prevalentes nos países em desenvolvimento (Gofin; Gofin,
2005).
Um nível de atenção em um sistema de serviços de saúde.
APS refere-se ao ponto de entrada no sistema de saúde quando se apresenta um problema de saúde, assim como o local de
cuidados contínuos da saúde para a maioria das pessoas. Esta
é a concepção mais comum da APS na Europa e em outros
países industrializados.
Uma estratégia para organizar os
sistemas de atenção à saúde
Para que a APS possa ser entendida como uma estratégia
para organizar o sistema de saúde, este sistema deve estar
baseado em alguns princípios estratégicos simples: serviços
acessíveis, relevantes às necessidades de saúde; funcionalmente integrados (coordenação); baseados na participação da
comunidade, custo-efetivos, e caracterizados por colaboração
intersetorial.
Uma concepção de sistema de
saúde, uma "filosofia" que permeia todo o sistema de saúde.
Um país só pode proclamar que tem um sistema de saúde
baseado na APS, no sentido mais profundo da expressão,
quando seu sistema de saúde se caracteriza por: justiça social
e equidade; auto-responsabilidade; solidariedade internacional
e aceitação de um conceito amplo de saúde. Enfatiza a compreensão da saúde como um direito humano e a necessidade
de abordar os determinantes sociais e políticos mais amplos
da saúde (Ministério da Saúde, 2006).
Não difere nos princípios de Alma-Ata, mas sim na ênfase sobre as implicações sociais e políticas na saúde. Defende que
o enfoque social e político da APS deixaram para trás aspectos
específicos das doenças e que as políticas de desenvolvimento devem ser mais inclusivas, dinâmicas, transparentes
e apoiadas por compromissos financeiros e de legislação, se
pretendem alcançar mais eqüidade em saúde.
Referências Bibliográficas
BAZZANI, R. et al. Construyendo puentes entre investigación y políticas para la extensión de
la protección social en America Latina y el Caribe: una estrategia de cooperación conjunta.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Uma análise da situação de saúde. Saúde Brasil, Secretaria de
Vigilância à Saúde. Brasília, 2005.
CONASS. Atenção primária e promoção da saúde: para entender a gestão do SUS. Brasília,
2007. (Coleção Progestores)
89
KAWASHI, I. Primary healthcare as a determinant of population health: a social epidemiologist’s
view. In: Morbidity, performance and quality in primary care: dutch practice on stage. Radcliffe
//pubhishing Ltd, UK, p. 27-32, 2006.
MACINKO, J.; GUANAIS, F. C.; SOUZA, M. F. M. Evaluation of de impact of the Family Health
Program on infant mortality in Brazil: 1990-2002. J. Epidemiol. Community Health, v. 60, n. 1,
p. 13-19, 2006.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
MENDES, E.V. – A atenção primária no SUS. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará,
2002.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006 – Curso de Capacitação em Atenção Primária em Saúde – Módulo -2 – Unidade 2.
PAIM, J. S. Saúde da Família: espaço de reflexão e de práticas contra-hegemônicas? In: PAIM,
J. S. Saúde, política e reforma sanitária. Salvador: ISC, 2002.
STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/Ministério da Saúde, 2002.
TAKEDA, S.M.P. - A Organização de Serviços de Atenção Primária à Saúde In: Medicina Ambulatorial: condutas clínicas em Atenção Primária. Porto Alegre : Artes Médicas, 2004
TESTA, M. Pensar em saúde. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupo – duração de 30min
Intervalo para almoço
Trabalho em grupos – Estudo de caso 1
A Situação de Saúde no município de Boa Fé
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e depois realizar os exercícios propostos.
∙∙ Tempo estimado de 2h para leitura do texto e elaboração dos exercícios.
Questões para discussão
1. Como a APS está organizada em seu município?
2. Como se dá o processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família
(ESF)?
3. Como os princípios da APS estão sendo ofertados à população?
90
ESTUDO DE CASO 1
TEXTO 1 – A Situação de Saúde no município de Boa Fé
O município de Boa Fé é localizado no estado da Esperança, na região central do estado, uma das mais pobres do estado. É um município com grande
proporção de população urbana, cerca de 80% da população.
O município tem uma população de 301.036 habitantes, sendo que
12% da população é usuária de planos de saúde. A população do município é
constituída predominantemente por população adulta, com 57,25% com idade entre 20 e 59 anos, seguida de 18,95% de adolescentes (10 a 19 anos),
16,23% de crianças (0 a 9 anos) e, 7,57% de idosos (acima de 60 anos).
A APS
A rede de serviços do município possui 10 UBSs, sendo sete unidades tradicionais, que tem de atender, em média, a uma população de 30 mil habitantes, e três que possuem a ESF. Nas UBS que possuem a ESF, foi implantada
também a estratégia de saúde bucal em três unidades, com uma equipe em
cada unidade.
Nas unidades com o modelo de saúde da família, há variabilidade do
número de equipes, uma unidade tem uma equipe para uma população de
12 mil habitantes, uma unidade tem duas equipes com uma população de
15 e 18 mil habitantes e uma unidade tem três equipes com uma população
de 16, 18 e 24 mil habitantes. Essas equipes têm muitas dificuldades para
viabilizar o acesso, a continuidade do cuidado e o vínculo com as famílias
residentes nas suas respectivas áreas de abrangência. Todas as equipes de
SF estão implantadas nas áreas mais periféricas e carentes da cidade.
A população coberta pela ESF é de 103 mil habitantes no município.
As unidades foram construídas nos últimos sete anos de acordo com
a pressão dos usuários, sem um plano para ampliar o acesso a APS e sem
um plano de regionalização do município. Algumas unidades são de difícil
acesso e em áreas com alta densidade populacional e outras estão localizadas em áreas muito extensas com baixa densidade populacional. O tamanho
médio das unidades varia de 100 a 250m2. Não há padrão de construção,
algumas funcionam em casas adaptadas. O município de Boa Fé é localizado
91
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
em uma região alta do estado, onde o clima é muito instável, com temperaturas baixas no inverno e altas no verão. As unidades não dispõem de área
para acolhimento dos usuários para aguardar o agendamento de consultas
médicas e de enfermagem e para outros procedimentos.
As unidades de saúde que não possuem a ESF não têm área de
abrangência definida e atendem à demanda espontânea da comunidade. O
agendamento é feito por ordem de chegada às unidades e sem classificação
de risco. Não há também classificação de risco familiar ou individual. As
unidades básicas possuem uma equipe padrão de dois médicos (um clínico
geral e um pediatra) pela manhã e dois a tarde (obstetra e clínico geral), uma
enfermeira em tempo integral e quatro auxiliares de enfermagem. As equipes
de saúde da família possuem o padrão definido pelo Ministério da Saúde
de um médico generalista, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e
quatro ou cinco ACS.
Há grande rotatividade de profissionais médicos nas equipes e, em
geral, as equipes ficam em média dois a três meses sem o profissional durante o ano, em razão da dificuldade de fixação desse profissional.
As três UBS que possuem a ESF desenvolvem atividades programadas de atendimento a criança, gestante, portadores de diabetes e hipertensão. As demais sete unidades não desenvolvem essas atividades programadas, porém, por terem especialistas (ginecologista e obstetra, pediatra
e clínico geral) nas suas equipes acabam sendo referência para pré-natal,
atendimento a criança e as questões clínicas de modo geral. Há uma superposição de ações entre as unidades básicas tradicionais e as que possuem
as equipes de saúde da família.
Em 2008, as UBSs realizaram 361.243 consultas, o que resulta em
uma média de 1,2 consulta/habitante/ano.
O horário de atendimento das unidades é padronizado no município,
das 7h às 18h. Considerando que grande parte da população trabalha durante o período de atendimento das UBS, há dificuldades de acesso das pessoas para o atendimento e seguimento de portadores de diabetes, hipertensão,
tuberculose, hanseníase e outras patologias.
As UBS utilizam prontuário em papel para registro dos atendimentos,
sendo que existem poucas anotações dos atendimentos realizados pelos
profissionais de saúde. Há grande número de prontuários repetidos, por não
92
existir um sistema padronizado de arquivo. O município utiliza a carteira da
gestante e da criança no modelo preconizado pelo Ministério da Saúde, porém esses também não são preenchidos adequadamente.
As UBS enviam mensalmente um relatório em papel para a sede da
secretaria municipal de saúde com o registro dos atendimentos nos programas e sistemas oficiais, Siab, Sisprenatal, Hiperdia, Siscolo, PNI e outros.
Porém, esses dados coletados não são discutidos com as equipes ou utilizados para a análise dos atendimentos e planejamento das ações.
Não há protocolos clínicos padronizando o atendimento aos usuários, tampouco existe orientação do gestor municipal padronizando os atendimentos. Em geral, as equipes recebem treinamentos esporádicos, em assuntos diversos, de acordo com a definição da regional de saúde da SES.
Quando os usuários precisam de atendimentos especializados e necessitam ser encaminhados para outros pontos de atenção, não há sistema
de agendamento de consultas e exames, tampouco há sistema para encaminhamento para internamentos hospitalares, portanto as equipes de atenção
básica não conseguem viabilizar a integralidade da atenção e a continuidade
do cuidado dos usuários.
As visitas domiciliares são realizadas exclusivamente pelos ACS
sem planejamento e sem critérios de priorização, sendo as ações dos ACS
realizadas de acordo com a solicitação dos profissionais das equipes.
As equipes não dispõem de materiais educativos e poucas realizam
atividades de promoção e prevenção. Em geral, os eventos são focalizados.
Não há planejamento das ações desenvolvidas pelas UBS de acordo
com as necessidades de saúde da população residente no território.
As unidades que possuem a ESF possuem conselhos locais, porém
estes são pouco atuantes e se reúnem apenas quando há problemas nas
unidades de saúde, como a falta de profissionais. As demais estão em fase
de estruturação de seus conselhos locais.
O Apoio Diagnóstico e Terapêutico
O município tem um laboratório de análises clínicas e citopatologia, sendo
os demais exames encaminhados a um laboratório contratado no município
vizinho, que é referência para a região. As UBS têm cota mensal definida de
93
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
exames que podem ser encaminhados para o laboratório municipal e para o
laboratório contratado. Em geral, a partir do dia 20 de cada mês não há mais
possibilidade de solicitação de exames, por extrapolação da cota. Os usuários que necessitam exames, a partir dessa data, têm de esperar o início do
outro mês para realizar a coleta. Outro problema é a demora para a entrega
dos resultados de exames, em média os exames levam de 15 a 30 dias para
chegar às UBS.
Há grande absenteísmo dos usuários para retorno de avaliação dos
resultados de exames.
A secretaria de saúde do município não dispõe de relação padronizada de medicamentos e em geral as UBS não dispõem do elenco de medicamentos para atender aos usuários.
Atenção Especializada e Atendimento de Urgência e Emergência
Há um hospital municipal que dispõe de assistência para o pronto atendimento. Este é realizado por ordem de chegada. Em 2008 foram realizadas
376.295 consultas de urgência e emergência, o que representa 1,25 consulta/habitante/ano, quantitativo maior que o número de consultas realizadas
nas UBS.
Não há sistema de transporte de pacientes em situação de urgência
e emergência. O município dispõe de três ambulâncias para realizar transporte de usuários a outros municípios tanto para internamentos, quanto para
“transporte social”.
Além do hospital municipal que tem 45 leitos, dispõem-se de mais
três hospitais contratados, sendo dois filantrópicos (um com 85 leitos e outro com 50 leitos) e um privado (com 75 leitos), perfazendo um total de 255
leitos no município. Em 2008, foram realizadas 24.082 internações no município e mais 6.020 em outros municípios, totalizando 30.102 internações, o
que representa um percentual de 10% de internações/habitante/ano. O MS
propõe o parâmetro de 8% de internações/habitante/ano.
Indicadores de Saúde
Relacionados à saúde da criança:
∙∙ a cobertura vacinal em menores de um ano em 2008 foi de 92,5%;
94
∙∙ percentual de prematuros foi de 9,4%;
∙∙ coeficiente de mortalidade infantil em 2008 foi de 14,78/1.000 nascidos vivos tem-se mantido estável nos últimos cinco anos.
Relacionados à saúde da mulher:
∙∙ a cobertura de preventivo de câncer cérvico-uterino em 2008 foi de
13,4% da população feminina com mais de 25 anos;
∙∙ a cobertura de pré-natal nas UBS foi de 89%, com captação no primeiro
trimestre de 65%. A cobertura de gestantes que realizaram pelo menos seis
consultas de pré-natal nas UBS foi de 59%;
∙∙ o percentual de cesáreas no município foi de 43%;
∙∙ apenas 24% das gestantes que realizaram pré-natal nas UBS compareceram à consulta de puerpério;
∙∙ o coeficiente de mortalidade materna foi de 54,3/100.000 NV.
Relacionados à saúde do adulto:
∙∙ A cobertura de hipertensos e diabéticos cadastrados nas UBS é de
23,7% e de 14,3%, respectivamente.
∙∙ Em um levantamento realizado recentemente, verificou-se que 33% das
internações hospitalares são relativas a patologias sensíveis à atenção primária.
Em relação à mortalidade geral:
∙∙ As causas de mortalidade geral em 2008 foram, em primeiro lugar, as
doenças do aparelho circulatório, em segundo as neoplasias, e em terceiro
as causas externas.
∙∙ As causas da mortalidade por doenças do aparelho circulatório foram
infarto agudo do miocárdio, doenças cérebro-vasculares e diabetes.
∙∙ Observa-se que tanto com relação à mortalidade, quanto à morbidade,
as condições crônicas têm peso importante e apontam para a necessidade
de que a APS no município trabalhe medidas de promoção e prevenção, de
identificação precoce e de controle das doenças crônicas.
Questões para Análise
Análise da APS no município
a. Calcular a cobertura de PSF no município, utilizando a fórmula a
seguir:
95
Cobertura de PSF = população cadastrada no Siab x 100
População total
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A população cadastrada no Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) pode ser calculada somando-se o número total de usuários cadastrados por cada equipe do PSF do município.
A cobertura deve ser comparada com a capacidade das ESF no município. Analisar se a cobertura está acima, abaixo ou dentro dos parâmetros
propostos.
Uma equipe deve responsabilizar-se por 3.450 a 4.000 pessoas.
b. Calcular a cobertura do ACS
Cobertura de ACS = população cadastrada nas UBS com ACS x 100
População total
Da mesma forma que no cálculo anterior, deve-se comparar a cobertura com a capacidade dos ACS atuantes na UBS.
Um ACS deve responsabilizar-se por 400 a 750 pessoas.
c. Calcular a cobertura da população coberta por UBS convencionais
(Unidade de Atenção Primária à Saúde – UAPS):
Cobertura de UAPS = população cadastrada nas UBS convencionais x 100
População total
A população coberta com unidades convencionais pode ser calculada diminuindo-se da população total as populações cobertas pelo PSF.
O parâmetro proposto pelo Ministério da Saúde para a cobertura de
pessoas por UBS convencional considera a proporção de um médico e um
enfermeiro para 3 mil pessoas em média, portanto a cobertura da UBS convencional deve considerar a capacidade das equipes.
d.
Cálculo das equipes de Saúde Bucal (SB) no município:
Cobertura de PSF/SB=população cadastrada nas equipes de PSF/SB x 100
População total
96
Da mesma forma que no cálculo da cobertura de ESF, deve-se considerar a capacidade dessas equipes. Uma equipe de saúde bucal deve ser
responsável de 3.450 a 4.000 pessoas.
e. Análise qualitativa da APS no município:
Para análise qualitativa da APS no município, utilizar as matrizes propostas
de verificação dos princípios da APS.
∙∙ O instrumento tem objetivo de propor a reflexão do grupo, ao responder
aos itens de verificação propostos.
∙∙ Após reflexão e discussão sobre os itens de verificação, o grupo deve
responder e pontuar, com um valor que varie de 0 a 3, atendendo ao que
segue a seguir:
•• pontuar 3 pontos, se o grupo considerar que atende de forma
ótima;
•• pontuar 2 pontos, se o grupo considerar que atende parcialmente
(razoavelmente bem, mas insuficiente);
•• pontuar 1 ponto, se o grupo considerar que atende de forma
incipiente;
•• pontuar 0, se o grupo considerar que não atende.
∙∙ Após a pontuação de todos os itens, o grupo deve somar todos os pontos e estabelecer o percentual alcançado em relação à pontuação máxima
estabelecida.
97
Matriz 113
COBERTURA DA APS NO MUNICÍPIO
Cobertura de Saúde da Família
Cobertura de ACS
Cobertura de UBS convencional
Cobertura de SB no município
Cobertura total
Análise e justificativa
13 SES/MG,
2008.
98
Princípio
Item de verificação
1o contato
Matriz 214
1. As UBS são porta de entrada dos usuários para o
sistema de serviços de saúde no município.
Pontuação
Justificativa
2. As UBS são de fácil acesso para os usuários
residentes no território.
3. As UBS atendem em horários adequados
às necessidades dos usuários.
4. As UBS estão dimensionadas para garantir a
cobertura da população residente no município.
5. As ESF estão dimensionadas conforme parâmetros
preconizados pelo Ministério da Saúde.
6. Na área coberta pelo ACS, o dimensionamento está
adequado para viabilizar a cobertura da população,
conforme os parâmetros preconizados.
7. Existe um processo de avaliação inicial das
necessidades dos usuários que acessam as UBS
para detecção dos casos de risco e priorização do
atendimento.
8. Existem critérios padronizados de priorização de
atendimento para os casos de urgência/emergência.
9. Existem critérios padronizados de captação precoce
dos usuários para atenção programada (atenção às
condições crônicas, ex.: hipertensos, gestantes).
10. O agendamento na UBS é realizado de modo a
garantir o atendimento necessário a cada usuário.
TOTAL
14 SES/MG,
2008.
99
Princípio
Item de verificação
LONGITUDINALIDADE
Matriz 315
1. As UBS estão estruturadas para atender aos usuários
em todos os ciclos de vida da família: infância, adolescência, vida adulta e velhice.
2. As UBS estão organizadas para viabilizar a continuidade
do cuidado aos usuários com patologias e/ou condições
crônicas:
- gestantes;
- hipertensos;
- diabéticos;
- tuberculose;
- hanseníase;
- transtorno mental;
- HIV/Aids;
- cárie;
- doença periodontal.
3. As equipes das UBS acompanham a evolução clínica
dos usuários portadores de patologias/condições crônicas
(ex.: hipertensos, diabéticos).
4. As UBS contam com protocolos clínicos para o atendimento dos ciclos de vida – criança, adolescentes, adultos
e idosos – e das principais patologias crônicas – hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, transtornos
mentais, DST, HIV, Aids, cárie, doença periodontal etc. e
condições crônicas – gestantes, idoso.
5. Os protocolos clínicos são utilizados rotineiramente
pelos profissionais das UBS
6. Os profissionais das UBS contam com um processo de
educação permanente.
7. Cada equipe de saúde é responsável por um número de
usuários/famílias residentes no território.
8. Existe vínculo entre a equipe da UBS e os usuários/famílias residentes no território de sua responsabilidade.
TOTAL
15 SES/MG,
2008.
100
Pontuação
Justificativa
Princípio
Item de verificação
INTEGRALIDADE
Matriz 416
1. As UBS viabilizam aos usuários os exames laboratoriais
quando necessário, no tempo adequado.
Pontuação
Justificativa
2.Os profissionais das UBS dispõem de critérios definidos para
a solicitação de exames de apoio diagnóstico.
3. Os profissionais da UBS têm o retorno do resultado dos
exames laboratoriais no tempo adequado.
4. A UBS viabiliza aos usuários consultas especializadas quando necessário, no tempo adequado.
5. Os profissionais da UBS dispõem de critérios definidos para
a solicitação de consultas especializadas.
6. Os profissionais da UBS têm o retorno das informações da
consulta especializada de forma adequada, para viabilizar a
continuidade do cuidado ao usuário.
7. A UBS viabiliza aos usuários internamentos quando necessário, no tempo adequado.
8. Os profissionais da UBS dispõem de critérios definidos para
a solicitação de internamentos hospitalares.
9. Os profissionais da UBS têm o retorno das informações referentes aos internamentos, de forma adequada, para viabilizar a
continuidade do cuidado ao usuário.
10. Os profissionais da UBS dispõem de critérios definidos para
a prescrição de medicamentos de uso contínuo para usuários
portadores de patologias crônicas (ex.: medicamentos para
hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, transtorno
mental, entre outras).
11. A UBS viabiliza o acesso dos usuários portadores de
patologias crônicas aos medicamentos de uso contínuo, para
contribuir com a continuidade do cuidado (ex.: medicamentos
para hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, transtorno
mental, entre outras).
TOTAL
16 SES/MG,
2008.
101
Princípio
Item de verificação
COORDENAÇÃO
Matriz 517
1. As UBS tem prontuário para registro das informações do
atendimento prestado pela equipe multiprofissional ao usuário.
2. Os profissionais das UBS preenchem o prontuário
adequadamente.
3. O prontuário é arquivado adequadamente de forma a garantir a
segurança e o sigilo das informações nele contidas.
4. A SMS conta com comissão de revisão de prontuário.
5. Os profissionais da UBS preenchem adequadamente os instrumentos destinados aos usuários, como, por exemplo, o cartão da gestante
e da criança, entre outros.
6. A UBS conta com um sistema de informação adequado às
necessidades da equipe de saúde, capaz de disponibilizar informações
clínicas, epidemiológicas e gerenciais no tempo adequado.
7. Os profissionais das UBS alimentam os sistemas de informação do
Ministério da Saúde de forma adequada e nos prazos estabelecidos.
Ex.: Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab), Sistema de
Informação Ambulatorial (SIA/SUS), Sistema de Acompanhamento do
Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (Sisprenatal),
Sistema de Informação de Cadastramento e Acompanhamento de
Hipertensos e Diabéticos (Sishiperdia), Sistema de Informações sobre
Agravos de Notificação (Sinan), entre outros.
8. Os profissionais das UBS acessam os relatórios dos sistemas de
informação do Ministério da Saúde. Ex.: Siab, SIA/SUS, Sisprenatal,
Sishiperdia, Sinan, entre outros.
9. A SMS dispõe de mecanismos para que as equipes de saúde
realizem a programação local adequada à população adscrita e dispõe
de recursos disponíveis nas UBS.
10. A SMS dispõe de um mecanismo de contratualização com as
equipes de saúde da UBS, mediante metas pactuadas resultantes da
programação local.
11. A SMS realiza o monitoramento das metas pactuadas na
programação local.
TOTAL
17 SES/MG, 2008.
102
Pontuação
Justificativa
Princípio
Item de verificação
CENTRALIDADE NA FAMÍLIA
Matriz 618
1. A equipe de saúde realiza o cadastro de todas as famílias residentes no território.
Pontuação
Justificativa
2. A equipe realiza a classificação de risco para as famílias
residentes no território de sua responsabilidade.
3. As equipes das UBS monitoram as famílias de acordo
com o grau de risco, priorizando as de maior risco.
4. As equipes utilizam os instrumentos de abordagem
familiar (ex.: genograma, listagem de problemas familiares,
firo, practice, entre outros).
5. A equipe realiza ações de prevenção de doenças/agravos de acordo com a necessidade das famílias residentes
no território.
6. As equipes realizam ações de educação em saúde voltada para as famílias de usuários portadores de patologias
crônicas.
7. As equipes realizam visitas domiciliares de acordo com a
necessidade das famílias residentes no território.
8. As equipes dispõem de materiais de educação em saúde destinados aos usuários/famílias.
TOTAL
18 SES/MG,
2008.
103
Princípio
Item de verificação
ORIENTAÇÂO COMUNITÁRIA
Matriz 719
1. As equipes de saúde identificam de forma sistematizada e periódica as necessidades de saúde da comunidade.
2. As equipes de saúde desenvolvem ações de educação
em saúde para a comunidade.
3. As equipes desenvolvem ações de prevenção de doenças/agravos para a comunidade.
4. As UBS contam com conselho local de saúde atuante.
5. O conselho local de saúde participa do planejamento
das ações desenvolvidas pela equipe de saúde.
6. O conselho local de saúde participa do monitoramento
das ações realizadas pela equipe de saúde.
TOTAL
19 SES/MG, 2008
104
Pontuação
Justificativa
Matriz 820
Princípios
Pontuação máxima
Primeiro contato
40
Longitudinalidade
32
Integralidade
44
Coordenação
44
Centralidade na família
32
Orientação comunitária
24
Total
216
20 SES/MG,
Pontuação alcançada
% alcançado
2008.
105
Referência Bibliográfica
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS. Oficinas do plano diretor da atenção
primária à saúde. Belo Horizonte, 2008.
Plenária
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Apresentação da síntese e discussão dos grupos
Esta atividade está prevista para durar 1h. A fim de garantir o debate,
é interessante que cada grupo tenha no máximo 10min para apresentação.
2o dia
Trabalho em grupos
Elaboração do Plano de Fortalecimento da APS no município de Boa Fé
Orientações:
∙∙ O grupo deverá elaborar um plano de reestruturação da APS no município de Boa Fé de acordo com as planilhas propostas no texto.
∙∙ Após a análise da APS no município, realizada no estudo anterior, o grupo deverá eleger os itens considerados críticos, ou seja, aqueles que devem
ser priorizados para enfrentamento, pois têm maior impacto no sistema de
saúde municipal.
∙∙ Para priorização dos itens críticos, propõe-se a análise quanto a: gravidade, magnitude do problema e viabilidade para o seu enfrentamento (técnica, política, administrativa e temporal).
∙∙ Após a priorização dos itens críticos, o grupo deverá realizar o plano de
fortalecimento da APS no município.
∙∙ O plano de ação para o fortalecimento da APS no município será realizado de acordo com a matriz proposta que contém:
•• os itens críticos;
•• os objetivos a serem alcançados;
•• as ações a serem implementadas para o alcance dos objetivos;
•• os responsáveis pelas ações;
•• o cronograma para a realização das ações.
∙∙ Os grupos terão cerca de 10min para apresentar em plenária as propostas de fortalecimento da APS no município.
∙∙ Tempo estimado para esta atividade é de 2h e 15min.
106
Matriz para o Plano de Ação para o fortalecimento da APS no município de Boa Fé
Princípio: PRIMEIRO CONTATO
Item crítico
Objetivo
Ação
Responsável
Prazos
Ação
Responsável
Prazos
Ação
Responsável
Prazos
Princípio: longitudinalidade
Item crítico
Objetivo
Princípio: integralidade
Item crítico
Objetivo
107
Princípio: coordenação
Item crítico
Objetivo
Ação
Responsável
Prazos
Ação
Responsável
Prazos
Ação
Responsável
Prazos
Princípio: centralidade na família
Item crítico
Objetivo
Princípio: orientação comunitária
Item crítico
Objetivo
Intervalo
108
Plenária
∙∙ Tempo previsto de 1h.
∙∙ Plenária para apresentação dos trabalhos em grupos.
∙∙ Cada grupo apresentará as propostas elaboradas.
∙∙ Após a apresentação, discutir as semelhanças e diferenças entre as
propostas e a viabilidade técnica, administrativa e política de sua implantação no município.
Trabalho em grupos – leitura de texto
A Promoção da Saúde
∙∙ O tempo estimado para esta atividade é de 1h.
∙∙ Após a leitura, debater o conteúdo abordado no texto e as questões
colocadas.
Questões para discussão:
1. Como o grupo conceitua promoção à saúde?
2. Como o grupo entende a APS e sua inter-relação com a promoção à
saúde?
TEXTO 2 – A Promoção da Saúde21
A promoção da saúde,22 definida na I Conferência Internacional de Promoção da Saúde como “um processo que confere à população os meios para
21 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta
oficina, do livro Atenção primária e promoção da saúde: para entender a gestão do SUS,
que faz parte da Coleção Progestores, do CONASS, publicado em 2007. A referência completa
encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
22 A promoção da saúde pode ser entendida como: a) um nível de prevenção da saúde
(LEAVELL; CLARK, 1976), significando realizar ações de saúde antes que um fator de risco
se instale – e como exemplo temos as atividades de educação em saúde para adolescentes
que não iniciaram a fumar; e b) uma estratégia para alcançar melhor qualidade/condições
de vida e saúde, que, partindo de uma concepção ampla do processo de saúde-enfermidade
e de seus determinantes, propõe a articulação de saberes técnicos e populares, a mobilização
de recursos institucionais e comunitários, a articulação dos diferentes setores públicos (BUSS,
2000). A Promoção da Saúde é apresentada como um modo de pensar e operar articulado às
demais políticas e tecnologias desenvolvidas no SUS, uma estratégia para enfrentar as grandes desigualdades sociossanitárias encontradas no Brasil (BRASIL, 2006).
109
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
assegurar maior controle e melhoria de sua própria saúde, não se limitando
a ações de responsabilidade do setor saúde” (WHO, 1992), propõe a capacitação das pessoas para uma gestão mais autônoma da saúde e dos determinantes desta.
A Organização Pan-americana da Saúde (Opas) reconhece a promoção da saúde como prioridade programática e reitera a importância da participação da sociedade civil e da ação intersetorial, definindo-a como: “uma
soma das ações da população, dos serviços de saúde, das autoridades sanitárias e de outros setores sociais dirigidas para o desenvolvimento de melhores condições de saúde geral e coletiva”. Refere-se a ações exercidas sobre
os condicionantes e determinantes e que estão dirigidas a provocar impacto
favorável na qualidade de vida das populações. Além da ação intersetorial e
intrassetorial, ainda se caracteriza por ações de ampliação da consciência
sanitária, dos direitos e deveres, enfim, de ampliação de poder de cidadania.
Ações de promoção de saúde como práticas sanitárias referem-se a práticas
coletivas, voltadas para a definição de políticas, preservação e proteção do
ambiente físico e social, com o apoio de informação, educação e comunicação dirigida aos profissionais e à população. Por meio da Portaria n. 687/
GM, de 30 de março de 2006, o Ministério da Saúde institui a Política Nacional de Promoção da Saúde, que tem como objetivo
a promoção da qualidade de vida e a redução da vulnerabilidade e dos
riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes –
modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação,
lazer, cultura a bens e serviços essenciais.
Para o alcance desse objetivo, a Promoção da Saúde precisa ser
compreendida como mecanismo de fortalecimento e implantação de uma
política transversal, integrada e intersetorial, que faça dialogar as diversas
áreas do setor sanitário, os outros setores do governo, o setor não governamental e a sociedade, compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes
na proteção e no cuidado com a vida.
Dois grandes grupos de abordagens são identificados na Promoção
de Saúde:
110
∙∙ Desenvolvimento de atividades dirigidas à transformação dos comportamentos dos indivíduos, focando estilos de vida, concentrando-se em
componentes educativos, primariamente relacionados com riscos comportamentais passíveis de mudança, que estariam, pelo menos em parte, sob
controle dos próprios indivíduos (por exemplo, o hábito de fumar, a dieta, as
atividades físicas, a direção perigosa no trânsito);
∙∙ Entendimento que a saúde é resultado de amplo espectro de fatores/determinantes múltiplos, relacionados com a qualidade de vida, e que
incluem: um padrão adequado de alimentação e nutrição, de habitação, e
saneamento; boas condições de trabalho; oportunidades de educação ao
longo da vida; ambiente físico limpo; apoio social para famílias e indivíduos;
estilo de vida responsável; e um espectro adequado de cuidados de saúde.
Segundo essa abordagem, as atividades estariam mais voltadas ao coletivo
de indivíduos e ao meio ambiente, compreendido como ambiente físico, político, econômico e cultural, alcançados por meio de políticas públicas que
propiciem condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde e do reforço da
capacidade dos indivíduos e das comunidades (empoderamento).
A OMS estabelece que o desenvolvimento das ações de Promoção
da Saúde deve ser formulado e implementado em torno de cinco pontos:
a. desenvolvimento de políticas públicas articuladas e saudáveis;
b. o incremento do poder técnico e político das comunidades (empoderamento);
c. o desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favoráveis à
saúde em todas as etapas da vida;
d. a reorientação dos serviços de saúde; e
e. a criação de ambientes favoráveis à saúde (WHO, 1992).
Desenvolvimento de políticas públicas saudáveis e
articuladas intersetorialmente
A saúde é entendida como o maior recurso para o desenvolvimento social,
econômico e pessoal, assim como importante dimensão da qualidade de
vida. Fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos podem tanto favorecer como prejudicar a saúde. A
promoção da saúde vai além dos cuidados de saúde. Ela coloca a saúde na
111
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
agenda de prioridades dos políticos e dirigentes em todos os níveis e setores, chamando-lhes a atenção para as consequências que suas decisões
podem ocasionar no campo da saúde e a aceitarem suas responsabilidades
políticas com a saúde.
Os prerrequisitos e as perspectivas para a saúde não são assegurados somente pelo setor saúde, demandando ação coordenada entre todas
as partes envolvidas: governo, setor saúde e outros setores sociais e econômicos, organizações voluntárias e não governamentais, autoridades locais,
indústria e mídia.
O Incremento do Poder Técnico e Político das
Comunidades (empoderamento)
As pessoas não podem realizar completamente seu potencial de saúde se
não forem capazes de controlar os fatores determinantes de sua saúde,
o que se aplica igualmente para homens e mulheres. As pessoas devem
envolver-se nesse processo como indivíduos, famílias e comunidades. É necessário reforçar a ação das comunidades, seja na escolha de prioridades,
na tomada de decisões, definição e implementação de estratégias. Para isso
faz-se necessário o acesso contínuo às informações e às oportunidades de
aprendizagem sobre as questões do campo da saúde.
O Desenvolvimento de Habilidades e Atitudes Pessoais
Favoráveis à Saúde em Todas as Etapas da Vida
É imprescindível a divulgação de informações sobre educação em saúde tanto no lar, na escola, no trabalho e nos demais espaços coletivos. Diversas
organizações devem responsabilizar-se por essas ações, e aqui se encontra
um espaço privilegiado de ação da APS.
Reorientação dos Serviços de Saúde
O papel do setor saúde deve mover-se, gradativamente, no sentido da promoção da saúde, além das suas responsabilidades de prover serviços clínicos
e de urgência. Essa postura deve apoiar as necessidades individuais e comunitárias para uma vida mais saudável, abrindo canais entre o setor saúde
112
e os setores sociais, políticos, econômicos e ambientais. A reorientação dos
serviços de saúde também requer esforço maior de pesquisa em saúde, assim como de mudanças na educação e no ensino dos profissionais da área
da saúde. Isso precisa levar a uma mudança de atitude e de organização dos
serviços de saúde para que se focalizem as necessidades globais do indivíduo, como pessoa integral que é.
A Criação de Ambientes Saudáveis
Implica a proteção do meio ambiente e a conservação dos recursos naturais,
o acompanhamento sistemático das mudanças que o ambiente produz sobre
a saúde, bem como a conquista de ambientes que facilitem e favoreçam a
saúde, como trabalho, lazer, lar, escola e a própria cidade. As estratégias e
programas na área da promoção da saúde devem-se adaptar às necessidades locais e às possibilidades de cada estado e região, bem como levar em
conta as diferenças em seus sistemas sociais, culturais e econômicos.
A responsabilidade pela promoção da saúde nos serviços de saúde
deve ser compartilhada entre indivíduos, comunidade, grupos, profissionais
da saúde, instituições que prestam serviços de saúde e governos.
Plenária
Apresentação da síntese e discussão em grupos
Sugestão: O tempo previsto para esta atividade é de 30min.
∙∙ A fim de garantir o debate e tendo em vista a extensão do tema, é interessante que cada grupo tenha no máximo 10min para sua apresentação.
Após as apresentações, o coordenador da oficina, a partir dos objetivos específicos 4 e 5, deve retomar os elementos estruturantes da APS; o conceito de APS e sua articulação com a promoção à saúde e discutir a orientação comunitária e promoção à saúde como elementos característicos da APS.
∙∙ Aqui fica a questão: será mais proveitoso se o estado tiver algo a propor e discutir com relação a este tema.
Exposição dialogada
∙∙ Sugestão: o objetivo desta exposição é realizar a síntese dos dois dias
da oficina, de preferência em 45min.
113
∙∙ A partir dessa síntese, apresentar a proposta de trabalho da dispersão,
bem como tirar as dúvidas dos participantes.
Apresentação do plano de trabalho para o período de dispersão
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A proposta de produtos esperados é:
1. Fazer a análise da APS em seu município de acordo com os seus
elementos constituintes: aqui é bom que o estado tenha a sua proposta de
matriz do que ele pretende trabalhar com os municípios.
2. Elaborar um plano de fortalecimento da APS no seu município.
3. Expor propostas de articulação da APS e as ações de promoção da
saúde nos municípios.
4. A coordenação estadual realizará a análise da APS na microrregião e,
se a SES tem uma proposta de promoção à saúde, deverá apresentá-la aos
participantes.
Referências Bibliográficas
CONASS. Atenção primária e promoção da saúde: para entender a gestão do SUS. Brasília,
2007. (Coleção Progestores)
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS. Oficinas do plano diretor da atenção
primária à saúde. Belo Horizonte, 2008.
Leituras Recomendadas
BUSS, P. M.; PELLEGRINI FILHO, Alberto. A saúde e seus determinantes sociais. PHYSIS: Rev.
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 77-93, 2000.
POLÍTICA Nacional de Promoção à Saúde. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/PNPS2.pdf>.
LEAVELL H & CLARK EG 1976. Medicina Preventiva. McGraw-Hill do Brasil, São Paulo.
LOPES, M. do S. V.; SARAIVA, K. R. de O.; FERNANDES, A. F. C.; XIMENES, L. B. Análise do
conceito de promoção da saúde. Texto Contexto Enferm., Florianópolis, v. 19, n. 3, p. 461-8,
jul.-set. 2010.
SOUZA, E. M. de; GRUNDY, E. Promoção da saúde, epidemiologia social e capital social: inter-relações e perspectivas para a saúde pública. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5,
p. 1354-1360, set.-out. 2004.
WHO, 1992 – First International Conference on Health Promotion.
114
OFICINA III
OFICINA III
Territorialização
4.
Esta oficina tem o objetivo de discutir a territorialização e adscrição dos usuários às UBS/ESF como estratégia de organização da atenção e elemento
fundamental para a vinculação dos usuários às equipes de APS.
Objetivos
1. Compreender e discutir o conceito de território e sua utilização em
saúde.
2. Compreender e discutir o objetivo e a elaboração de análise local da
situação de saúde pela metodologia de estimativa rápida.
Objetivos Específicos
1. Compreender, analisar e discutir o conceito de território, sua evolução e utilização em saúde.
2. Compreender e discutir a utilização do “território” como elemento
fundamental para a implantação da APS.
3. Compreender e discutir a articulação do conceito de território e risco
em saúde.
4. Compreender, discutir e exercitar as ferramentas utilizadas tendo
como base o território delimitado, cadastramento familiar, diagnóstico sociossanitário e aplicação de critérios de risco.
5. Conhecer, compreender e discutir a importância da análise situacional em saúde e sua articulação com a APS.
6. Compreender e discutir os elementos componentes da análise situacional em saúde, tais como: análise territorial-ambiental, demográfica,
sociocultural-econômica, epidemiológica e assistencial.
7. Compreender, discutir e exercitar a articulação entre território-vigilância à saúde-APS.
117
Programa Geral da Oficina
1o dia
Tempo estimado
Atividade
Tema
30min
Reencontro dos
participantes
Apresentação dos objetivos da
Oficina 3
1 h e 30min
Apresentação dos trabalhos
de dispersão da Oficina 2
Apresentação da análise da APS
municipal, do plano de fortalecimento municipal da APS e da
análise da APS da microrregião
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos
Leitura de texto
Estudo dirigido 1
Território e Risco
Plenária
Apresentação da síntese e discussão em plenária
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
45min
Horário
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h e 45min
Estudo dirigido 2
15min
Intervalo
1h
Plenária
Apresentação dos trabalhos em
grupos
45min
Aula interativa
Metodologia da Estimativa
Rápida – Análise de Situação de
Saúde Local
15min
Encerramento
Avaliação do dia
118
Cadastramento Familiar e Classificação de Risco no Território
2o dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
1h e 30min
Trabalho em grupos
Estudo dirigido
Diagnóstico local e municipal
15min
Intervalo
45min
Apresentação da síntese e
discussão em plenária
1h
Aula interativa
15min
Intervalo
1h e 30min
Aula interativa
45min
Encerramento
Apresentação e discussão de
um caso de diagnóstico local e/
ou municipal
Síntese das discussões dos
dois dias e preparação do trabalho de dispersão: apresentar o
território das UBS
1o dia
Abertura
Sugestão: O coordenador deverá saudar os participantes e retomar as principais questões abordadas na Oficina 2. Poderá iniciar com alguma dinâmica
de “bom retorno”. Duração: 30min
Apresentação dos trabalhos do período de dispersão
Duração: 1h e 30min.
∙∙ Fazer link com a questão do território, que será abordada em seguida,
como o espaço geográfico onde se concretiza, com vários desenhos, a APS.
Trabalho em grupos – leitura de texto e estudo dirigido 1
Território e risco
Duração: 1h
119
Questões para discussão:
1.
2.
3.
4.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Como o grupo conceitua o Território?
Como o grupo entende o Território em Saúde?
Como o grupo entende o conceito de risco articulado ao território?
Quais variáveis o grupo entende que o conceito de risco abrange?
ESTUDO DIRIGIDO 1
TEXTO 1 – Território e Risco em Saúde
De acordo com o geógrafo Milton Santos, “o espaço deve ser considerado
como um conjunto indissociável, de que participam, de um lado, certo arranjo
de objetos geográficos, objetos naturais e objetos sociais, e, de outro, a vida
que os preenche e os anima, ou seja, a sociedade em movimento. O conteúdo (da sociedade) não é independente da forma (os objetos geográficos),
e cada forma encerra uma fração do conteúdo. O espaço, por conseguinte,
é isto: um conjunto de formas contendo cada qual frações da sociedade em
movimento. As formas, pois, têm um papel na realização social”.
De acordo com o geógrafo Milton Santos,
O espaço deve ser considerado como um conjunto indissociável, de que
participam, de um lado, certo arranjo de objetos geográficos, objetos naturais e objetos sociais, e, de outro, a vida que os preenche e os anima,
ou seja, a sociedade em movimento. O conteúdo (da sociedade) não é
independente da forma (os objetos geográficos), e cada forma encerra
uma fração do conteúdo. O espaço, por conseguinte, é isto: um conjunto
de formas contendo cada qual frações da sociedade em movimento. As
formas, pois, têm um papel na realização social.
Para o mesmo autor, “o território é o chão e mais a população,
isto é, uma identidade, o fato e o sentimento de pertencer àquilo que nos
pertence”.
Costa Marques considera que: “o entendimento sobre espaço e
território, como dimensões complexas e dinâmicas, é fundamental para a
compreensão dos fenômenos da vida, no sentido de organizar processos de
intervenção coerentes e pautados nas necessidades de proteção e promoção da vida”.
120
A territorialização vem sendo utilizada como um dos mais importantes pressupostos na organização dos processos de trabalho e das práticas
de saúde no Brasil ao longo das últimas décadas. Pode-se verificar a importância da territorialização em diversas iniciativas no interior do SUS, como o
PSF, a Vigilância Ambiental, Cidades Saudáveis e a própria descentralização
das atividades de assistência e de vigilância (MONKEN; BARCELLOS, 2005).
Unglert (1999) aponta que a noção de base territorial é fundamental
para a organização do sistema de saúde, por ser um ponto imprescindível
para a caracterização da população e de seus problemas de saúde, assim
como para o dimensionamento do impacto do sistema sobre os níveis de
saúde da população local. Assim, a ideia de base territorial informaria, segundo critérios políticos de abrangência, área geográfica, equipamentos, dados
epidemiológicos, entre outros, a ação de planejamento de ações em saúde.
Unglert (1999) aponta que:
A noção de base territorial é fundamental para a organização do sistema
de saúde, por ser um ponto imprescindível para a caracterização da
população e de seus problemas de saúde, assim como para o dimensionamento do impacto do sistema sobre os níveis de saúde da população
local. Assim, a ideia de base territorial informaria, segundo critérios políticos de abrangência, área geográfica, equipamentos, dados epidemiológicos, entre outros, a ação de planejamento de ações em saúde.
Segundo Mendes (1993), há pelo menos, duas concepções de território aplicadas aos sistemas de serviços de saúde:
∙∙ Território-solo: definido por critérios geográficos, com uma visão estática que não acompanha as mudanças contínuas do território;
∙∙ Território-processo: definido por critérios geográficos, políticos, econômicos, sociais e culturais, com uma visão dinâmica que acompanha as mudanças permanentes do território.
O mesmo autor, com relação à sua divisão, cita que os territórios
podem ser:
∙∙ Território-distrito: obedece à lógica político-administrativa, sendo adequado para municípios de grande porte, para possibilitar a aproximação entre a administração pública e a população. Seu objetivo é a delimitação de
um território administrativo assistencial, contendo um conjunto de pontos
121
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
de atenção à saúde e uma população adscrita, com vistas ao planejamento
urbano e ações intersetoriais;
∙∙ Território-área: é um território-processo de responsabilidade de uma
UAPS, com enfoque na vigilância à saúde. Corresponde à área de atuação de
uma a no máximo três equipes de saúde. Seu objetivo é planejar as ações,
organizar os serviços e viabilizar os recursos para o atendimento das necessidades de saúde dos usuários/famílias residentes no território, com vistas
à melhoria dos indicadores e condições de saúde da comunidade;
∙∙ Território microárea: é uma subdivisão do território-área de responsabilidade da equipe de saúde. Corresponde à área de atuação do ACS. Seu
objeto é a delimitação de espaços onde se concentram grupos populacionais
homogêneos, de risco ou não, com vistas à identificação das necessidades de saúde das famílias residentes, programação e acompanhamento das
ações destinadas à melhoria das suas condições de saúde.
A discussão sobre territórios e suas possibilidades na perspectiva
da organização dos serviços de saúde, buscam, ao fim e ao cabo, estabelecer áreas geográficas de responsabilidade e atuação das equipes de saúde.
Isso significa desdobrar todo o processo de planejamento de suas atividades: diagnóstico, identificação e priorização dos problemas de saúde e programação, operacionalização e monitoramento das ações de saúde.
Indissociável ao processo de identificação do território e suas possibilidades, na atualidade se incorporou a noção de risco, fundamental para o
estabelecimento de prioridades de atuação da equipe de saúde.
Costa Marques, ao discutir a vigilância sanitária e riscos na sociedade global, aponta que “as discussões sobre a categoria risco estão presentes atualmente em quase todas as áreas de conhecimento. Fala-se em
risco na perspectiva econômica, social, política e, particularmente, na saúde
pública. Esta discussão está subjacente a todos os modelos de análise e
de organização das ações e programas com vistas à proteção e promoção
da vida”.
Ainda segundo a autora, “Viver sob a égide dos riscos em todos os
fenômenos da vida faz parte do cotidiano mundial. A sociedade do risco, meio
no qual vivemos hoje, pode ser resultado de uma modificação nas atitudes,
necessidades e mudanças das sociedades. As incertezas e inseguranças geradas pelos riscos, individuais ou coletivos, são inerentes à vida moderna”.
122
A formulação de políticas públicas é um passo importante para a
institucionalização do controle dos riscos, já que não há possibilidade de
excluí-lo da vida em sociedade. Se pensarmos nos riscos sanitários, esse
debate se tornou praticamente o centro das discussões dentro do campo da
saúde pública: a iminência constante de novos surtos de doenças, ou no retorno de surtos já erradicados, a exposição a agentes químicos, a poluentes
ambientais etc., tudo leva à elevação dos riscos nessa sociedade global e
que se torna cada vez mais complexa.
As políticas de promoção da saúde, vigilância em saúde, saúde ambiental, saúde do idoso, da criança e da mulher, entre outras, são formas instituídas para tentar controlar os riscos aos quais as populações-alvo estão expostas, ou mesmo preveni-las contra eles e, ainda, orientá-las quanto a eles.
Para essa discussão, a autora aponta que é importante o entendimento que o estabelecimento dos riscos está diretamente ligado a diversos
fatores, entre eles:
∙∙ Complexidade do conhecimento: o enfrentamento de riscos cada vez
mais complexos e globalizados, ao lado de outros perpetuados na desigualdade precisa ser compreendido no diálogo entre diferentes códigos disciplinares para sua resolução totalizante.
∙∙ Distribuição desigual do risco: a desigualdade social e de acesso a
bens e serviços de saúde, bem como a produtos de qualidade, água e ambientes saudáveis, deve ser considerada na implementação de ações (no
caso) de vigilância sanitária em consonância com os princípios do SUS.
∙∙ Território e riscos específicos: Os riscos distribuem-se nos territórios,
aqui compreendidos como as diferentes regiões, estados e municípios brasileiros – de forma específica e característica das relações sociais, políticas,
culturais e econômicas de cada localidade.
“Ali mesmo, onde moro, frequentemente não sei onde estou. Minha
consciência depende de um fluxo multiforme de informações que me
ultrapassam ou não me atingem, de modo que me escapam as possibilidades hoje tão numerosas e concretas de uso ou de ação. O que parece
estar ao alcance de minhas mãos é concreto, mas não para mim. O que
me cabe são apenas partes desconexas do todo, fatias opulentas ou
migalhas. Como me identifico, assim, com o meu entorno?”
Milton Santos
123
Texto adaptado pela equipe técnica do CONASS
a partir das seguintes referências bibliográficas:
ESCOLA de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP). Redes de Atenção à Saúde.
Oficina 3 – diagnóstico local. Guia do Tutor/Facilitador. Belo Horizonte: ESP, 2008.
MARQUES, M. C. C. Um novo olhar sobre o território. Projeto Laboratório de Estudos da Complexidade e do Conhecimento em Vigilância Sanitária. Belo Horizonte, set. 2007. (mimeo.)
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
MENDES, Eugênio Vilaça. Distritos Sanitários: processo social de mudanças nas práticas sanitárias para o Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec: Abrasco, 1993.
MONKEN, Maurício; BARCELLOS, Christovam. Vigilância em Saúde e Território Utilizado: possibilidades teóricas e metodológicas. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3,
p. 898-906, 2005.
UNGLERT, Carmen Vieira de Sousa. Territorialização em Saúde. In: Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde (E. V. Mendes, Org.),
p. 221-236, São Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 1999.
____. Vigilância sanitária e riscos sanitários na sociedade global. Projeto Laboratório de Estudos da Complexidade e do Conhecimento em Vigilância Sanitária. Belo Horizonte, set. 2007.
(mimeo.)
Plenária
Apresentação da síntese e discussão dos trabalhos em grupos
Após as apresentações, o coordenador, a partir dos objetivos específicos do item I, deve retomar as questões estruturantes: Território e Risco
em Saúde.
Duração: 45min.
Estudo dirigido 2 – Cadastramento Familiar e Classificação de Risco no Território
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e responder às questões propostas.
∙∙ Duração: 1h e 45min.
Dinâmica para o trabalho:
∙∙ O próprio grupo elabora e simula um estudo de caso.
∙∙ Inicialmente, o grupo deverá ler o texto Cadastramento Familiar e Classificação de Risco no Território.
124
∙∙ Cada grupo irá elaborar um estudo de caso, que deverá descrever uma
família da sua área de responsabilidade: composição familiar, condição de
moradia, aspecto socioeconômico-cultural, doenças referidas e outros aspectos que o grupo considerar interessante.
∙∙ Em seguida, metade dos integrantes do grupo irá para outro grupo e
vice-versa. A partir desse momento, os integrantes originais irão representar
a família e os novos irão representar os ACS e outros membros da equipe
de saúde.
∙∙ O objetivo é a simulação da aplicação do formulário do cadastro familiar.
∙∙ A seguir, a partir dos dados coletados, classificar a família por grau de
risco e discutir, em seguida, os instrumentos e a metodologia de aplicação.
∙∙ Em plenária, os grupos irão relatar o resultado do cadastro, da classificação familiar e a síntese da discussão realizada.
ESTUDO DIRIGIDO 2
TEXTO 2 – Cadastramento Familiar e Classificação de Risco no Território
O cadastro é o primeiro passo para o conhecimento da realidade das famílias
residentes na área de adscrição de sua responsabilidade. É importante que
a equipe tenha em mente que este é um momento importante para o estabelecimento de vínculo entre a equipe de saúde e a família.
A meta sempre será de 100% das famílias de sua área de responsabilidade cadastradas.
Estabeleça uma fase preparatória para sua equipe conhecer o cadastro, tomar conhecimento de seu objetivo, de sua função como instrumento de diagnóstico da situação de saúde para a sua utilização na elaboração
da programação das ações e atividades a serem desenvolvidas no âmbito de
seu território.
Discuta a metodologia do cadastramento: definição de microáreas,
os ACS responsáveis, cronograma de visitas.
Esclareça as lideranças locais com relação ao objetivo do cadastramento e à necessidade da colaboração para o acesso em áreas com dificuldade de acesso.
Para o cadastro familiar, utilizar-se-ão os dados presentes na Ficha A
do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab).
125
Os dados da Ficha A deverão ser preenchidos pelos profissionais da
Equipe de Saúde da Família, em especial pelo ACS, no domicílio familiar.
Tipo de Cadastramento
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Provisório: deverá ser preenchido para os usuários em trânsito por
motivo de trabalho, passeio, pessoal, em período de até três meses.
Definitivo: deverá ser preenchido para os usuários com residência
fixa na área de abrangência da Unidade de Saúde.
Transferência
Provisória: implica a transferência do prontuário, ocorrendo quando o
usuário estiver cadastrado em um serviço de saúde e se deslocar, por motivo
de trabalho, passeio ou pessoal, para outro local. O prontuário será solicitado pelo serviço de saúde onde o paciente se encontrar no momento, para
dar continuidade ao tratamento, designando, nesses casos, provisório o fato
do usuário não fixar residência pelo período de um ano. Ultrapassado esse
tempo, será considerada transferência definitiva. A transferência poderá ser
de unidade para unidade, município para município, estado para estado e
país para país.
Definitiva: implica a transferência definitiva do prontuário, no caso
de o usuário fixar residência, devendo também ser solicitado pelo serviço de
saúde de sua nova residência, podendo ser de unidade para unidade, município para município, estado para estado, país para país.
Fase de Execução
Preencher a Ficha A durante as visitas domiciliares.
∙∙ A Ficha A deverá ser preenchida à caneta, sem rasuras, como documento a ser arquivado junto ao prontuário; deverá ter uma folha em anexo
para anotar as alterações familiares, evitando assim a perda de qualquer
informação.
∙∙ Agendar previamente as visitas, de maneira a garantir o tempo e as
condições adequadas para a realização da entrevista e a maior participação
de outros familiares.
126
∙∙ Priorizar, na primeira etapa do cadastramento, as famílias moradoras
em áreas de risco.
∙∙ Entrevistar preferencialmente o responsável da família, com a participação de outros familiares sempre que possível.
∙∙ O ACS deve-se apresentar à família, mencionar também os demais
membros da equipe e esclarecer o objetivo do cadastro.
∙∙ Indagar o entrevistado sobre cada um dos itens do formulário, de maneira objetiva, mas ao mesmo tempo acolhedora, deixando espaço para esclarecimento do significado e da importância de cada aspecto e das dúvidas
que surgirem.
∙∙ Anotar as respostas nos campos específicos do formulário, estando
atento a registrar também impressões, questionamentos e aspectos não previstos anteriormente, mas importantes para o conhecimento daquela família.
∙∙ Orientar a família sobre a utilização das informações para a programação e organização do serviço de saúde.
∙∙ Realizar também orientações de educação em saúde sobre as condições e problemas identificados, como relacionamentos familiares, cuidados
com o recém-nascido e outras faixas etárias de risco, consultas de controle
na UBS, armazenamento e administração de medicamentos, higiene do ambiente e acondicionamento do lixo.
Ficha A
Para o cadastro familiar, serão utilizados os dados que constam na Ficha A
do Siab acrescidas algumas informações pela Coordenação Estadual de APS:
∙∙ Identificação Familiar:
1. Nome da Unidade Básica de Saúde
2. Numeração do prontuário
3. Nome ou número da Equipe de Saúde da Família responsável
4. Data de abertura do prontuário
5. Nome do membro familiar responsável por oferecer a maioria das
informações
6. Endereço: nome da rua, avenida, beco, escadaria etc. seguido do n.
da residência, apartamento, bairro, município, unidade de federação, CEP e
ponto de referência.
127
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
7. Registrar o telefone residencial, celular e de contatos: vizinhos e
parentes.
8. Identificar segmento, área, microárea e família.
9. Procedência: preencher no caso de mudança nos últimos seis meses antes do cadastro.
∙∙ Situação de Moradia e Saneamento
1. Tipo de casa: tijolo/adobe, taipa revestida, madeira, material aproveitado, outro material, n. de cômodos/peças, energia elétrica, banheiros
(identificar se interno ou externo à casa e comunitários) e sem moradia (identificar morador de rua).
2. Destino do lixo: coletado, queimado, céu aberto, outros.
3. Identificar se a casa está situada próxima a locais insalubres: mangue, depósito de lixo, encostas, esgoto ou vala, outros.
4. Abastecimento de água: rede pública, poço ou nascente, outro.
5. Destino de fezes e urina: sistema de esgoto, fossa, céu aberto.
6. Identificar se a casa é alugada, própria, cedida, outro.
7. Tratamento da água: filtração, fervura, cloração, sem tratamento.
8. Condições de higiene: boa, ruim, regular, péssima.
∙∙ Outras informações
1. Plano de Saúde: identificar se alguém possui plano de saúde na família, quantas pessoas estão cobertas e o nome do plano.
2. Identificar quais são os serviços procurados no caso de doença: hospital, unidade de saúde, farmácia, benzedeira, outro.
3. Participa de grupos comunitários: cooperativa, grupo religioso, associações, outros, ou não participa.
4. Meios de transporte que mais utiliza: ônibus, carro, bicicleta, caminhão, carroça, outro ou nenhum.
5. Meios de comunicação que mais utiliza: rádio, jornal, revista, televisão, telefone, outro.
6. Informações referentes à Saúde Bucal: anotar a quantidade de pessoas na casa que possuem escova de dente (pergunta referente a todas as
pessoas da casa); acesso a tratamento clínico – registrar sim ou não (verificar se todas as pessoas da casa têm acesso garantido); registrar quantas
pessoas da casa utilizam prótese dentária.
128
∙∙ Renda Familiar
Possibilita conhecer a situação econômica da família. Escala: menos de um
salário mínimo; entre um e dois salários; entre três e cinco salários; acima
de cinco salários.
∙∙ Cadastro Familiar
1. Chefe da Família: identificá-lo, registrando seu nome em primeiro lugar na lista de integrante da família.
2. Vínculo familiar: deve ser registrado considerando o vínculo do membro da família com o chefe da família.
3. Situação escolar: registrar se está frequentando (F) ou não (NF) e a
série em que está matriculado ou a última série estudada.
4. Ocupação ou atividade: identificar a atividade que atua e informar a
renda por pessoa, mesmo a não comprovada.
∙∙ Classificação do Grau de Risco
O grau de risco (alto/moderado ou baixo) é função do efeito inesperado que
pode resultar de uma ação particular. É medido antes de sua ocorrência, de
acordo com a experiência do passado (CONTANDRIOPOULOS, 1998).
Entre os diferentes tipos de risco existentes, podemos citar os sociais, ambientais, biológicos, comportamentais e psicológicos:
•• Sociais: envolvem as condições de vida da população. O direito
a bens e serviços (saúde, educação, seguro social, alimentação, moradia,
transporte, trabalho, outros bens de consumo).
•• Ambientais: são os existentes no ambiente físico, naturais ou provocados pela ação do homem. Envolvem os danos profissionais presentes
nas condições de trabalho, as situações de moradia, transporte, higiene pública e urbanismo.
•• Biológicos: provenientes da influência genética. Têm a ver com a
estrutura e o funcionamento biológico do corpo e a suscetibilidade individual.
•• Comportamentais e psicológicos: estão relacionados com a configuração familiar, hábitos de vida e senso de coerência que formam o indivíduo psicossocial.
De acordo com a realidade vivenciada no território, é de competência
de gestores e profissionais a implantação da tabela com a classificação do
grau de risco de uma área, microárea ou mesmo de cada família, definindo
129
até mesmo qual o plano de cuidado mais apropriado para cada situação e
quais os responsáveis pelo seu acompanhamento.
∙∙ Observações
Registrar as percepções acerca da família, inserir informações complementares que considerar relevante.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
130
Ficha
A23 DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
SECRETARIA
FiCHa a
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA
Nome da Unidade Básica de Saúde:
Prontuário:
Nome/Nº da equipe:
Data de abertura:
/
Nº
Endereço
Complemento
Bairro
Município
CEP
Ponto de Referência
Segmento
Área
/
UF
Telefone:
Microárea
Família
Situação de Moradia e Saneamento
Tipo de Casa
Abastecimento de Água
Tijolo/Adobe
Número de Cômodos/Peças
Rede Pública
Taipa Revestida
Energia Elétrica
Poço ou Nascente
Madeira
Material aproveitado
Outro Material:
Banheiros
‰ Externos
‰ Internos
Sem Moradia
Outro:
Destino de Fezes e Urina
Sistema de esgoto
Céu Aberto
Fossa
Destino do Lixo
A Casa É
Coletado
Céu Aberto
Alugada
Cedida
Queimado
Outro (Especificar)
Própria
Outro:
A Casa se situa próximo a locais insalubres
Tratamento da Água no Domicílio
Mangue
Esgoto ou Vala
Filtração
Cloração
Depósito de Lixo
Outro:
Fervura
Sem tratamento
Condições de Higiene da casa
Boa
Ruim
Regular
Péssima
Outras Informações
Plano de Saúde
Meios de Transporte que mais utiliza
Algúem da família possui plano de saúde?
Ônibus
Caminhão
Número de pessoas cobertas pelo Plano de Saúde
Carro
Carroça
Nome do plano de saúde
Bicicleta
Outro:
Meios de comunicação que mais utiliza
Em caso de doença procura
Hospital
Farmácia
Unidade de Saúde
Não participa
23 26
Possuem acesso à tratamento clínico ‰ SIM ‰ NÃO
Utilizam prótese dentária
Outros (especificar)
Renda familiar
Menos de 1 salário mínimo
Entre 3 e 5 salários mínimos
Associações
Classificação de risco da família
Outro:
Informações referentes à Saúde Bucal
Fazem uso da escova de dente
Participa de grupos comunitários
Grupo religioso
Jornal, revista ou telefone
Televisão
Outro:
Benzedeira
Cooperativa
Rádio
‰ Sem risco
Espírito Santo, 2008.
COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE
‰ Baixo risco
‰ Médio risco
Entre 1 e 2 salários mínimos
Acima de 5 salários mínimos
‰ Alto risco
Data de
nascimento
Data de
nascimento
Vínculo
Familiar
Vínculo
Familiar
Idade
Idade
Sexo
Sexo
Situação
Escolar
Situação
Escolar
Renda
Renda
Doença/Condição
referida
Doença/Condição
referida
DIA: Diabetes TB:Tuberculose
Ocupação/
atividade
Ocupação/
atividade
Siglas para indicação de doença e/ou condições referidas
ALC: Alcoolismo EPI: Epilepsia HAN: Hanseníase CHA: Chagas GES: Gestação HA: Hipertensão Arterial
Nome (pessoas com 15 anos ou mais)
Nome (pessoas com 15 anos ou mais)
Observações
Tipo de cadastramento
‰ Provisório
‰ Definitivo
transferência
‰ Provisória
‰ Definitiva
Nâo utilize siglas, escreva a condição ou doença. Atentar para as que mais influenciam a família e a comunidade. Ex.: Doenças de caráter familiar, alcoolismo, uso
de drogas, tabagismo, infecto-contagiosas, mentais e neurológicas, obesidade, gestação, deficiência física, senilidade, acamado, etc.
13
12
11
10
9
8
Nº
7
6
5
4
3
2
1
Nº
CADASTRO DA FAMÍLIA
Aqui deverá ser inserida a proposta da SES local de sua classificação e pontuação para o fator de risco.
Referências Bibliográficas
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência a Saúde. Ficha A do Sistema de
Informação da Atenção Básica.
CONTANDRIOPOULOS, A. P. Pode-se construir modelos baseados na relação entre contextos
sociais e saúde? Cad. Saúde Pública. v. 14, n. 1, jan./mar. 1998
ESPÍRITO SANTO. Secretaria Estadual de Saúde. Prontuário da saúde da família. Vitória, 2008.
_____. _____. Gerência de Regulação e Assistência à Saúde. Gerência de Vigilância à Saúde. Diretrizes Clínicas: prontuário da saúde da família. 1.ed. 2008. Coleção Uma Nova Saúde,
livro 2. Disponível em: <http://www.saude.es.gov.br>.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
∙∙ Duração: 1h.
Aula interativa – Metodologia da Estimativa Rápida
Análise de Situação de Saúde Local
Deverá ser realizada em plenária, com a apresentação por parte da SES dos
elementos constituintes da análise de situação em saúde. Duração: 45min.
TEXTO DE APOIO
TEXTO 3 – Metodologia da Estimativa Rápida – Análise de Situação de Saúde Local
A Metodologia da Estimativa Rápida não é o único método para coletar dados
amplos sobre uma área geográfica específica ou determinado problema: é o
começo de um processo para obter informações que subsidiarão a elaboração do diagnóstico situacional, contribuindo para a construção do planejamento local.
É o modo de se obterem informações sobre o conjunto de problemas em curto período de tempo, sem grandes gastos de dinheiro. O termo
“rápido” refere-se ao tempo disponibilizado na coleta de dados em campo e
durante o período de análise. Tem por princípios:
133
∙∙ não coletar dados excessivos ou impertinentes;
∙∙ adaptar as investigações para que reflitam as condições locais e situações específicas;
∙∙ envolver o pessoal da comunidade tanto na definição de necessidades
quanto na identificação de possíveis soluções.
a.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Dados primários
São as informações coletadas diretamente por meio da relação do entrevistador/pesquisador e o informante-chave. Requer a utilização de roteiro de entrevista e identificação de informantes-chave, que devem ser moradores conhecedores das características geográficas e populacionais da área em estudo.
A escolha do informante-chave busca identificar, na população, pessoas com densidade de opinião, ou seja, aquelas cuja informação represente
a de várias pessoas. Identificar uma liderança natural não é tarefa simples,
pois nem sempre é o presidente da Associação de Moradores, podendo ser
moradores antigos, donos de bares, pessoas que não têm medo de novidade, que buscam a Unidade de Saúde nas primeiras semanas de funcionamento, benzedeiras, entre outras.
Outra forma de coleta de dados é a observação, realizada por meio
de um passeio ambiental, em que o próprio pesquisador registra sua percepção sobre a área estudada (aspectos físicos, condições e densidade das habitações, sistema de drenagem, presença de esgoto a céu aberto, acúmulo
de lixo, serviços existentes na comunidade, entre outros).
Para a realização dessa etapa é necessária a elaboração de roteiro,
que contemple perguntas pertinentes aos informantes-chave e a relação do
que será observado.
b.
Dados secundários
São aqueles já apresentados e disponíveis por outros organismos governamentais ou não, são essenciais para equipes que estão iniciando seu trabalho e nem sempre dispõem de tempo suficiente para realizar planejamento
adequado.
As informações podem ser obtidas junto a registros oficiais como:
IBGE ou demais órgãos oficiais de pesquisa, SES e SMS, Ação Social, Educa-
134
ção, Meio Ambiente, companhias de abastecimento de água, esgoto, limpeza
urbana e energia elétrica; Conselhos de Saúde e Sistemas de Informações
(Siab, SIM, Sinasc, Sinan, SIS-Prenatal, Siscolo, Hiperdia, entre outros). Alguns dispõem de dados com acesso pela internet.
Roteiro para a Realização do Diagnóstico Situacional da Comunidade
I – IDENTIFICAÇÃO DO INFORMANTE
∙∙ Nome:
∙∙ Idade:
∙∙ Data de Nascimento:
∙∙ Estado Civil:
∙∙ Escolaridade/Ocupação:
∙∙ Tempo em que reside na comunidade:
∙∙ Participa da comunidade?
Como?
II – IDENTIFICAÇÃO DA COMUNIDADE
1. Como surgiu a comunidade?
2. De onde vieram os primeiros moradores?
3. Quais os grupos organizados existentes na comunidade?
4. Quais as principais conquistas?
5. Quais os principais problemas?
6. Quais as principais reivindicações?
7. A comunidade se reúne para alguma atividade, tipo:
( ) pastoral ( ) associação de moradores
( ) grupos religiosos ( ) cooperativa ( ) outros
III – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE MORADIA
(análise geral da comunidade)
1. Característica da construção
2. Posse da moradia
3. Abastecimento de água
4. Destino dos dejetos
5. Coleta de lixo
6. Energia elétrica
135
7.
8.
9.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Pavimentação das ruas
Meios de transporte
Forma de lazer
IV – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS
1. Fontes de poluição ambiental
2. Desmatamento
3. Rios ou lagos contaminados
4. Depósitos de lixo
5. Indústrias
6. Terrenos baldios
7. Encostas sem proteção
8. Utilização de agrotóxicos
V – IDENTIFICAÇÃO DOS AGRAVOS
1. Quais as doenças mais comuns na comunidade?
(crianças / adolescentes / adultos / idosos)
2. Por que essas doenças acontecem?
3. Além das doenças, existe algum outro problema que afeta a
saúde das pessoas (clima, agrotóxicos, condições de trabalho etc.)?
4. De que as pessoas morrem na comunidade?
(crianças / adolescentes / adultos / idosos)
5. Quando algum produto ou serviço prejudica a saúde das
pessoas, elas denunciam ao órgão competente? Qual é o retorno?
VI – IDENTIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
1. Quando as pessoas adoecem para onde vão?
2. Quais os tipos de serviços de saúde existentes na comunidade?
3. O que a comunidade pensa do atendimento recebido no
serviço de saúde?
4. Há dificuldade de acesso aos serviços de saúde
(locomoção, barreiras geográficas, agenda, atendimento)?
5. As pessoas conseguem resolver seus problemas nos
serviços de saúde?
6. Quando procuram por atendimento odontológico conseguem
ser atendidos?
136
7.
Caso precisem se deslocar para serviços fora da comunidade,
como funciona o processo de agenda e retorno?
Obs.: podem ser inseridas outras questões de acordo com o interesse das equipes.
Data e Nome do entrevistador:
Esquema para coleta de informações:
∙∙ Levantar população geral, por sexo e faixa etária
∙∙ Dados secundários: Siab (onde já existir o cadastramento); IBGE.
∙∙ Identificar condições de moradia
∙∙ Dados secundários: Registros/relatórios em setores da própria prefeitura; companhias de abastecimento de água, energia elétrica, esgoto; Siab,
IBGE, Ipea.
∙∙ Dados primários: Informante-chave e passeio ambiental.
∙∙ Identificar condições ambientais
∙∙ Dados secundários: Secretarias de Meio Ambiente;
∙∙ Dados primários: informante-chave e passeio ambiental.
∙∙ Levantar o perfil de morbimortalidade da área
∙∙ Dados secundários: SIM; Siab; Sinan; Sinasc; Sisvan; Hiperdia; Siscolo, internet, além de registros da Secretaria da Saúde;
∙∙ Dados primários: informante-chave.
∙∙ Identificar os serviços oferecidos pela Unidade de Saúde
∙∙ Dados secundários: registros na Secretaria da Saúde e na própria
Unidade;
∙∙ Dados primários: entrevistas a usuários.
∙∙ Identificar a forma de organização social da comunidade
∙∙ Dados secundários: registros nas Secretarias Municipais;
∙∙ Dados primários: entrevistas com informante-chave.
Referência Bibliográfica
ESPÍRITO SANTO. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE. Gerência de Regulação e Assistência a
Saúde. Gerência de Vigilância a Saúde. Diretrizes clínicas: organização da atenção primária
137
à saúde. 1.ed. 2008. Coleção Uma Nova Saúde, livro 1. Disponível em: <http://www.saude.
es.gov.br>.
2o dia
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A partir da aula interativa do dia anterior, em que a SES discutiu as Diretrizes
de Análise da Situação de Saúde, o 2o dia será iniciado com um trabalho de
grupo em que os participantes farão um exercício relacionado a um exemplo
fictício ou real.
Trabalho em grupos – estudo dirigido 3
Diagnóstico Local e Municipal
Duração: 1h e 30min.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e responder às questões propostas.
O grupo deverá ler o estudo de caso A Unidade de Saúde Santa
Terezinha.
Aplicar o roteiro para o diagnóstico local, identificando os dados relacionados a:
∙∙ território;
∙∙ geografia e ambiente;
∙∙ delimitação do território da UAPS no mapa;
∙∙ urbanização/acesso;
∙∙ características dos domicílios;
∙∙ perfil demográfico, socioeconômico, institucional;
∙∙ perfil epidemiológico;
∙∙ perfil dos serviços.
Responder à questão: Que análise o grupo faz dos dados coletados?
TEXTO 4 – A Unidade de Saúde Santa Terezinha
A Unidade de Saúde Santa Terezinha situa-se geograficamente na periferia de
um dado município, distando do centro da cidade aproximadamente 10km.
Possui uma equipe de saúde da família (um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem, sete ACS), uma equipe de saúde bucal (um cirurgião-
138
-dentista e um auxiliar de consultório dentário) e com os seguintes servidores
de apoio administrativo: um auxiliar de serviços gerais, uma copeira, uma
recepcionista e um vigia. A unidade funciona das 7h às 18h ininterruptamente e todos os profissionais têm jornada de trabalho de 8 horas diárias.
O conselho local é atuante, reúne-se mensalmente e avalia o desempenho
da unidade.
Esta comunidade conta apenas com a unidade de saúde Santa Terezinha e, quando as pessoas necessitam de consultas especializadas e
exames, recorrem à policlínica no centro da cidade.
Segundo dados do cadastro familiar e do Siab, vive nesse território
uma população de 3 mil habitantes, no total de 1.000 domicílios. Após levantamento local pela equipe de saúde, identificou-se que, nesse território, o
terreno é plano, com pouca pavimentação das ruas, sendo a maioria de terra
batida. A população é desprovida de rede pluvial, quando chove a mobilidade
fica dificultada. O bairro é servido por duas linhas de ônibus, sendo que uma
liga bairro a bairro e outra liga bairro ao centro. A maioria dos domicílios é de
alvenaria e com acesso a rede elétrica. Quanto ao abastecimento, 80% têm
acesso à água tratada até ao domicílio e apenas 50% tem rede de esgoto
sanitário ligado aos domicílios. Nesse local, a coleta de lixo é realizada duas
vezes por semana, exigindo dos moradores um acondicionamento do lixo
até a coleta. Há uma escola pública de primeiro grau e próximo a ela há um
campinho onde as crianças costumam jogar bola e que a população utiliza
para caminhadas.
Segundo dados do cadastro familiar e do Siab, 51 % da população é
feminina e 49% é masculina. A população desta área é constituída por 3% de
crianças menores de 1 ano, 7% de crianças de 1 a 4 anos, 12% na faixa de
etária de 5 a 9 anos, 8% de 10 a 14 anos, 11% de 15 a 19 anos, 52% de 20
a 59 anos e 7% de maiores de 60 anos.
Nessa comunidade, foi identificado no cadastro familiar e no Siab
que 250 famílias vivem com renda per capita inferior a R$60,00. Foi também
identificado que 150 chefes de família são analfabetos, 30% das famílias
são de risco e 10% da população têm plano de saúde.
139
Quadro 1 Distribuição
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
da População por Faixa Etária e Sexo
Faixa Etária
População Total
Masculina
Feminina
<1 ano
90
44
46
1 a 4 anos
210
103
107
5 a 9 anos
360
176
184
10 a 14 anos
240
118
122
15 a 19 anos
330
162
168
20 a 59 anos
1.560
764
796
60 a 79 anos
200
98
102
>80 anos
10
4
6
TOTAL
3.000
1.469
1.534
Fonte: Cadastro Familiar/ Siab
No quadro 2, temos algumas características epidemiológicas e assistenciais dessa população, encontradas no cadastro familiar, em outros
sistemas de registro das US e nas demais fontes de informação (Siab, Sinasc, SIS-Prenatal, SIM).
140
Quadro 2 Características
Epidemiológicas da
População Adscrita à UBS Santa Terezinha
Item
Número
Percentual
Crianças nascidas com baixo peso (último ano)
07
8,8% das crianças nascidas
Crianças nascidas com prematuridade (último ano)
06
7,1% das crianças nascidas
Crianças <5anos com desnutrição moderada ou grave
15
5,47% das crianças <5 anos
Crianças <5 anos com doença respiratória moderada
ou grave
16
6% das crianças <5 anos
Adolescentes grávidas no último ano
19
21,72% do total de gestantes
Adultos e idosos com hipertensão (último ano)
319
20% da pop. >20 anos
Adultos e idosos com diabetes (último ano)
127
8% da pop. >20 anos
Adultos e idosos com transtornos mentais (último ano)
350
22% da pop. >20 anos
Gestantes identificadas (último ano)
89
N.º total de gestantes do ano
anterior (n.º DNV) + 10%
Gestantes de risco habitual (último ano)
75
85% do total de gestantes
Gestantes de alto risco identificadas (último ano)
14
15% do total de gestantes
Número de idosos/percentual sobre a pop. total
(último ano)
189
8% da pop total
Fontes: Siab, Sinasc, SIM, Sisprenatal, cadastro familiar,
outros sistemas de registro da UBS
Não foram identificados no Siab, ou em outros registros da UBS,
casos de tuberculose, hanseníase ou HIV positivo em nenhum dos ciclos de
vida.
Em relação ao atendimento da UBS Santa Terezinha, temos, no quadro 3, os seguintes números (de acordo com o Siab, Hiperdia, Siscolo, Sisprenatal, cartão espelho de vacina e outros sistemas de registro da UBS):
141
Quadro 3 Perfil
de Atendimento da UBS Santa Terezinha no ano de 2006
ITEM
NÚMERO
N. de crianças <1 ano inscritas e acompanhadas na puericultura
78
N. de crianças <1 ano com vacinação em dia
77
N. de crianças <5 anos com desnutrição moderada ou grave, inscritas e acompanhadas no último ano
13
N. de crianças <5 anos com doença respiratória moderada ou grave, inscritas e acompanhadas no último ano
15
N. de adolescentes de 10 a 14 anos inscritos no programa de acompanhamento no último ano
170
N. de adolescentes grávidas acompanhadas no último ano
17
Adultos e idosos com hipertensão, acompanhados no último ano
250
Hipertensos de baixo risco acompanhados
101
Hipertensos de médio risco acompanhados
87
Hipertensos de alto e muito alto risco acompanhados
62
Adultos e idosos com diabetes acompanhados
110
Diabéticos s/trat. medicamentoso acompanhados
23
Diabéticos não usuários de insulina s/hipertensão acompanhados
33
Diabéticos não usuários de insulina c/hipertensão acompanhados
38
Diabéticos usuários de insulina acompanhados
16
Adultos e idosos com transtornos mentais acompanhados (último ano)
280
N. de mulheres de 25 a 59 anos que realizam coleta de exame papanicolau no último ano
224
N. de mulheres de 50 a 69 anos que realizaram mamografia no último ano
dado inexistente
N. de gestantes inscritas no pré-natal no último ano
85
N. de gestantes, risco habitual acompanhadas, com no mínimo 6 consultas de pré-natal no último ano
73
N. de gestantes de alto risco, acompanhadas, com no mínimo 6 consultas de pré-natal no último ano
12
N. de idosos >80 anos inscritos no acompanhamento no último ano
3
Idosos de 60 a 79 anos de alto risco
12
N. ações coletivas em saúde bucal realizadas no último ano
100
N. usuários que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano
345
N. usuários que realizaram primeira consulta odontológica no último ano
305
N. usuários com doença peridontal, cárie, necessidade de prótese ou alterações de tecido mole, atendidos no
último ano
não registrado
Fonte: Siab, SIA, Sisprenatal, Siscolo, cartão espelho de vacina, Hiperdia, outros sistemas de registro da UBS.
142
Como não foram identificados, no Siab ou em outros registros da
UBS, casos de tuberculose, hanseníase ou HIV positivo em nenhum dos ciclos de vida, não há informações quanto ao atendimento de nenhum desses
casos no perfil de atendimento da unidade.
Referência Bibliográfica
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS (ESP). Redes de Atenção à Saúde.
Oficina 3 – diagnóstico local. Guia do Tutor/Facilitador. Belo Horizonte: ESP, 2008.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
Duração: 45min.
Aula interativa – apresentação e discussão de um caso de
diagnóstico local e/ou municipal.
Duração: 1h.
Aula interativa – preparação dos trabalhos de dispersão
Sugestão: o objetivo desta exposição é realizar a síntese dos dois dias, de
preferência em 20min. A partir daí, deverá ser apresentada a proposta de
trabalho da dispersão, bem como o esclarecimento das dúvidas.
Trabalho de dispersão
∙∙ Elaborar a proposta de territorialização do município e o instrumento
para cadastramento e critérios de classificação de risco das famílias.
Avaliação e encerramento
143
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
144
OFICINA IV
Oficina IV
Vigilância Em Saúde
5.
Esta oficina trabalha os conceitos e os elementos referentes à Vigilância em
Saúde e sua fundamental inserção na organização e no processo de trabalho
das equipes da APS.
Objetivos
1. Conhecer e compreender os conceitos e os elementos da Vigilância
em Saúde.
2. Compreender a importância da inserção desses conceitos e elementos na organização do processo de trabalho das equipes da APS.
3. Compreender e discutir a articulação da APS com a Vigilância em
Saúde.
Objetivos específicos
1. Realizar o alinhamento conceitual sobre Vigilância em Saúde.
2. Compreender e discutir o conceito de Vigilância em Saúde e seus
componentes: Vigilância Epidemiológica, Sanitária, em Saúde Ambiental e
Saúde do Trabalhador.
3. Compreender, discutir e exercitar a articulação entre Território ─ Vigilância em Saúde – APS.
4. Conhecer e discutir a estruturação e as ações da Vigilância em Saúde desenvolvidas no seu estado e no seu município.
5. Discutir formas de integração das ações da Vigilância em Saúde com
a Atenção Primária no seu estado e no seu município.
147
Programação Geral da Oficina
1o DIA
Tempo estimado
Atividade
Tema
30min
Reencontro dos
participantes
Apresentação dos objetivos da
Oficina 4
1h45min
Apresentação do trabalho
de dispersão
Apresentação da proposta de
territorialização do seu município, o instrumento utilizado para
cadastramento e os critérios
de classificação de risco das
famílias
15min
Intervalo
1h
1o Trabalho em grupo:
Estudo de caso: Surto de
Dengue em Nova
Caridade – Estado da
Esperança
30min
Preparação da dramatização
1h30min
Intervalo para almoço
1h
Dramatização: Surto de Dengue em Nova
Caridade – Estado da
Esperança
Integração Vigilância em Saúde/
APS: O papel da AP nas ações
de VS/Definição do território na
AP e VS
30min
Plenária
Discussão sobre os principais
aspectos apresentados na
dramatização
1h
2o Trabalho em grupo:
Leitura e discussão de texto
A Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde
15min
Intervalo
30min
Plenária
Apresentação dos trabalhos em
grupo
1h
Aula interativa
A Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
148
Horário
Integração Vigilância em Saúde/
APS: O papel da AP nas ações
de VS/Definição do território na
AP e VS
2o DIA
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
1h30min
3o Trabalho em grupo:
Estudo de caso real: Surto de
Toxoplasmose em Santa Isabel
do Ivaí – PR
Atribuições da AP, VS e suas
subáreas/Integração AP – VS
45min
Plenária
Apresentação dos trabalhos
em grupos
15min
Intervalo
1h
A Vigilância em Saúde no
estado (apresentação da
SES e de representante dos
municípios)
30min
Plenária
1h30min
Almoço
1h15min
4o Trabalho em grupo: leitura
do texto Diretrizes de Integração entre APS e Vigilância em
Saúde
30min
Plenária
15min
Intervalo
1h
Orientações sobre o trabalho
de dispersão
30min
Avaliação da oficina
A estruturação e as ações
da Vigilância em Saúde desenvolvidas no estado e nos
municípios.
Diretrizes para Integração
entre a APS e a VS
Elaboração da Matriz das
Diretrizes de Integração da
VS e APS
Roteiro das Atividades
1o Dia
Abertura
Sugestão: o coordenador deverá saudar os participantes e retomar as principais questões abordadas na Oficina 3. Poderá iniciar com alguma dinâmica
de “bom retorno”.
Apresentar os objetivos e a programação da Oficina 4.
149
Apresentação dos trabalhos do período de dispersão
Na Oficina 3, o trabalho de dispersão foi que os municípios apresentassem
a proposta ou como foi feita a territorialização do seu município, quais os
instrumentos utilizados para cadastramento das famílias e os critérios de
classificação de risco das famílias.
Tempo da atividade: 1 hora e 30 minutos
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
1O Trabalho em Grupo
Leitura do texto – O surto de dengue no município de Nova Caridade
∙∙ Após a leitura, discutir o texto, enfocando aspectos como:
1. a organização dos serviços de saúde, especialmente quanto à APS,
Vigilância em Saúde e a integração destes serviços;
2. a definição dos territórios de atuação da APS e da VS;
3. a ocorrência do surto de dengue e que fatores podem ter influenciado sua ocorrência (relacionado à organização do sistema de saúde, demais
políticas públicas e organização da comunidade).
∙∙ Tempo estimado de 1 hora para leitura do texto e discussão.
TEXTO 1 – O surto de dengue no município de Nova Caridade
O Sistema de Saúde de Nova Caridade
O município de Nova Caridade fica a menos de 10Km de distância de Boa
Fé (estado da Esperança), tendo inclusive alguns bairros conurbados à área
urbana da cidade vizinha.
O município tem uma população de 103.427 habitantes, com 95%
da população na área urbana. A rede de serviços do município possui 10
UBS na área urbana e uma na zona rural. Em todas as unidades está implantado o Programa de Saúde da Família (total de 24 equipes, 1 a 3 equipes por
unidade) que tem uma cobertura de 89% no município. Todas as Unidades
têm sua área de abrangência definida, porém em duas unidades de saúde
situadas na região central da cidade, o PSF não tem cobertura total, atendendo às áreas não cobertas pelo PSF de maneira tradicional. O município
conta também com um centro municipal de referência de especialidades,
um Centro de Especialidades Odontológicas, um Caps e dois hospitais: um
150
filantrópico, conveniado ao SUS (que conta com UTI e Pronto-Socorro com
atendimento clínico, cirúrgico, pediátrico e obstétrico) e um particular. Conta
também com Unidade de Pronto Atendimento 24 horas, em uma das unidades da região leste do município, mais distante da região central e próxima à
área urbana de Boa Fé. As UBS funcionam no horário das 7h às 19h.
A SMS está estruturada conforme o organograma descrito na figura 1.
Figura 1 Organograma
da Secretaria Municipal de Saúde de Nova Caridade
Secretário Municipal
de Saúde
Assessoria de
Planejamento
Departamento de
Administração em Saúde
Coordenação de
Regulação, Controle
e Avaliação
Departamento de
Vigilância em Saúde
Departamento de
Atenção à Saúde
Coordenação de
Atenção Secundária
e Especializada
Coordenação de
Atenção Primária
à Saúde
Coordenação de
Vigilância Ambiental
Coordenaçao de
Vigilância Sanitária
Existe um compromisso do gestor (atual e anterior) em manter todas as equipes do PSF completas, com eventual dificuldade na substituição
dos profissionais médicos, em razão da grande rotatividade e da disputa por
este profissional na região. Além dos profissionais médicos do PSF, atuam
também nas UBS outros profissionais médicos (clínicos, pediatras e gineco-obstetras).
Todas as UBS contam com a coordenação de profissional enfermeiro, que geralmente também atua em uma das equipes do PSF da unidade.
Todas as unidades têm uma estrutura razoável para o atendimento, porém
o espaço para reuniões e atividades com as equipes de ACS geralmente é
pequeno.
O Departamento de Vigilância em Saúde conta com a seguinte equipe (quadro 1):
151
Cooredenação
de Vigilância
Epidemiológica
Quadro 1 Especificação
dos profissionais do Departamento de Vigilância em Saúde do
município de Nova Caridade, 2008
Direção do Departamento:
1 enfermeiro sanitarista (que também apoia tecnicamente as três coordenações)
Coordenação de Vigilância Epidemiológica:
1 enfermeiro sanitarista
1 técnico de enfermagem
2 auxiliares administrativos/digitadores
Coordenação de Vigilância Sanitária (responsável também no município pela área de Saúde do Trabalhador):
1 farmacêutico
1 veterinário
1 odontólogo
1 nutricionista
3 fiscais sanitários
1 auxiliar administrativo (que também apoia a coordenação de Vigilância Ambiental)
Coordenação de Vigilância Ambiental (responsável também no município pelas ações de zoonoses e controle de vetores):
1 tecnólogo de saneamento
1 veterinário
8 agentes de campo cedidos pela Funasa
56 Agentes de Combate às Endemias
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde
Os Agentes de Combate às Endemias (ACE) cobrem 100% da área
urbana do município, estando distribuídos em território coincidente com as
áreas de abrangência das UBS, de acordo com o seu número de imóveis,
sem qualquer relação, porém, com as áreas de abrangência das equipes do
PSF. Para cada área existe a figura de um “coordenador” das equipes (geralmente um dos agentes designados para esta função ou agente de campo
cedido pela Funasa). O contato dos ACE com as equipes da UBS é ocasional.
As reuniões das equipes de ACE ocorrem no nível central ou em espaços da
comunidade onde atuam, como praças ou na associação de moradores local.
Os coordenadores da maioria das UBS informam que “não há espaço físico”
para que estes se reúnam nessas unidades.
152
Apesar da prioridade definida no município para a área de saúde,
com aproximadamente 26% do orçamento municipal, não foi possível a contratação direta dos ACE, dos ACS e de parte dos demais profissionais das
equipes do PSF, em razão das restrições da Lei de Responsabilidade Fiscal. Estes foram contratados por meio de Organização Social no regime de
Consolidação das Leis do Trabalho (CLT). Estes sentem-se inseguros, pois o
município está sendo interpelado pelo Ministério Público, que exige a contratação direta mediante concurso.
O surto de dengue em Nova Caridade
Nova Caridade conta com número de ACE de acordo com a orientação do Programa Nacional de Controle da Dengue, que vem conseguindo realizar 89%
do número de visitas preconizadas a cada imóvel (preconizado: uma visita
a cada imóvel a cada dois meses), além de visitas quinzenais a todos os
pontos considerados estratégicos. Todos os focos encontrados são tratados.
Durante a realização do último Levantamento Rápido de Índice Amostral (Lira), que é feito no município regularmente, a cada três meses, foi observado crescimento importante dos níveis de infestação. No mês de janeiro,
após dois meses de calor e chuvas intensas, foram observados os seguintes
níveis (quadro 2) do índice de infestação predial (percentual de imóveis em
que foram encontrados focos com larvas do mosquito Aedes aegypti):
Quadro 2 Levantamento
do Lira na Área Urbana de Nova Caridade,
segundo extrato (região), outubro de 2008 e janeiro de 2009
EXTRATO
REGIÃO
Índice de Infestação Predial*
Outubro 2008
Janeiro 2009
I
Centro
3,8
5,0
II
Norte
3,0
5,8
III
Leste
4,3
4,4
IV
Sul
2,0
2,4
Média
Zona Urbana de Nova Caridade
3,7
4,7
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde.
* O Ministério da Saúde classifica os níveis de infestação predial de acordo com os seguintes critérios
de risco: Satisfatório: < 1,0; Alerta: 1 a 3,9; e Risco de surto: > 3,9.
153
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Quadro 3 Casos
REGIÃO
Desde o dia 15 de fevereiro, começou a ocorrer um aumento expressivo na procura por atendimento nas UBS da região norte da cidade, bem
como no Pronto-Socorro do Hospital Filantrópico e na Unidade de Pronto
Atendimento 24 horas. A grande maioria dos pacientes era residente do bairro de Vila Santa Rosa, com quadro de febre alta, prostração, dor muscular,
cefaleia intensa, principalmente em região retro-orbital, e exantema. Dois
pacientes deste mesmo bairro chegaram à UBS de Vila Santa Rosa e ao
Pronto-Socorro com história de um quadro semelhante há quatro dias, com
melhora da febre no dia do atendimento e há algumas horas dor abdominal
intensa e contínua, vômitos e hipotensão postural, evoluindo com quadro de
choque, necessitando de hidratação endovenosa em grande volume e internação em leito de UTI.
No início de março de 2009, começaram a chegar os primeiros
exames laboratoriais, confirmando que a maioria dos casos apresentava sorologia positiva para Dengue. O quadro 3 mostra qual era a situação epidemiológica no 3o dia de março:
de Dengue no município de Nova Caridade, 2009
BAIRRO (ÁREA UBS)
Casos de Dengue
Casos de FHD*
confirmados
Confirmados
Descartados
Aguardando
Res. Exames
Centro
9
36
32
0
Ipiranga
21
19
34
0
Santa Rosa
238
36
127
2
Vila Isabel
106
39
92
0
Jardim Guarani
23
24
44
0
Leste
3 UBS
1
42
39
0
Sul
2 UBS
0
28
19
0
Rural
1 UBS
0
3
1
0
TOTAL
11 UBS
398
227
388
2
Centro
Norte
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde
*FHD: Febre Hemorrágica da Dengue.
154
Dramatização
O tempo será estimado em 1 hora e 30 minutos, sendo 30 minutos para
preparação da peça e 60 minutos para apresentação.
Após a leitura e a discussão do texto, os grupos deverão organizar
uma dramatização, considerando a seguinte situação:
O secretário municipal de saúde (que está à frente da SMS desde
janeiro de 2009) fará duas visitas com sua equipe à UBS da Vila Santa Rosa
no dia 4 de março (durante o surto) e no dia 4 de maio (após seu controle).
As reuniões ocorrerão no fim da tarde (aprox. 17h) devendo participar:
∙∙ a equipe de direção da SMS, com a participação da Direção do Departamento de Atenção à Saúde, Coordenação da Atenção Primária, Direção do
Departamento de Vigilância e Coordenações de Vigilância Epidemiológica,
Ambiental e Sanitária;
∙∙ a equipe da UBS da Vila Santa Rosa, que conta com duas equipes do
PSF;
∙∙ a equipe de controle de endemias responsável por este território.
Três grupos farão uma primeira dramatização, considerando a situação esperada no dia 4 de março, sendo que cada grupo deverá interpretar
os papéis de uma das equipes anteriormente descritas, preparando-se previamente (30 minutos) para a simulação da “reunião”. Os grupos poderão
consultar o documento “Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de
Epidemias de Dengue”, caso necessitem de informações sobre a organização dos serviços para enfrentamento de surtos de Dengue.
A segunda dramatização será realizada da mesma forma, pelos demais grupos, considerando a situação esperada em 4 de maio, com vistas a
procurar reorganizar os serviços não só para evitar nova epidemia, mas para
buscar uma melhor organização e integração das ações, considerando as
necessidades da população. O “ator” que representar o secretário municipal
deverá apresentar na simulação uma proposta de unificação dos territórios
do PSF e da VS, bem como a integração dos ACE nas equipes do PSF, os demais deverão simular a reação à proposta nas três equipes.
155
Plenária
Discussão dos principais aspectos levantados na dramatização (sugestão:
30 minutos).
∙∙ Organização dos serviços (APS/VS)
∙∙ Compatibilização dos territórios
∙∙ Integração APS/VS
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
2o Trabalho em grupo
Leitura do texto – A Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
∙∙ Tempo estimado de 1 hora e 15 minutos.
Questões para discussão:
1. Como o grupo conceitua Vigilância em Saúde?
2. Atualmente, qual a abrangência das ações denominadas de Vigilância em Saúde?
3. Para o grupo, qual a articulação, no território, entre a VS e a APS em
relação a:
4. integralidade do cuidado;
5. ao processo de definição do território.
6. Como se deve dar o apoio matricial para que as equipes de APS desempenhem o seu papel na Vigilância em Saúde?
7. A quem cabe oferecer e como se deve dar este apoio?
TEXTO 2 – A Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde
1.
Evolução do conceito de Vigilância em Saúde
A vigilância pode ser definida como sendo a observação contínua da distribuição e das tendências da incidência de doenças mediante a coleta sistemática, a consolidação e a avaliação de informes de morbidade e mortalidade,
assim como de outros dados relevantes e a regular disseminação dessas
informações a todos que necessitam conhecê-la (Langmuir, 1963).
A característica essencial da atividade de vigilância é, portanto, a
existência de uma “observação contínua” e da “coleta sistemática” de da-
156
dos sobre determinantes em saúde e doenças. Em todos os conceitos posteriormente utilizados para definir essa atividade de saúde pública, até os da
atualidade, essa é uma característica que sempre está presente.
A efetiva descentralização das ações de Vigilância Epidemiológica
iniciou-se em dezembro de 1999, momento marcado pela publicação da Portaria Ministerial n. 1.399 que regulamentou a Norma Operacional Básica n.
1/1996 quanto às competências da União, dos estados e dos municípios na
área de epidemiologia e controle de doenças, resultante de intensos debates
nas instâncias de pactuação intergestores do SUS. Na Vigilância Sanitária,
por sua vez, esse processo começou com a publicação da Lei n. 9.782, de
26 de janeiro de 1999, que define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
e atribui competência à União, aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios, para que exerçam atividades de regulação, normatização, controle e
fiscalização na área de vigilância sanitária. A celebração do Termo de Ajuste
e Metas (TAM), em 2000, entre a Anvisa e os estados pactua metas e por
meio da Portaria n. 145/GM, de 31/1/2001, regulamenta a transferência
de recursos fundo a fundo para a média e alta complexidade para estados.
Complementando esse processo, a Portaria n. 2.473, de 29 de dezembro
de 2003, vem a título de estímulo à adesão dos municípios para a execução
das ações de Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC/Visa)
repassar também recursos diretamente aos Fundos Municipais de Saúde.
Em 2004, novo instrumento normativo é publicado, a Portaria Ministerial n. 1.172, indicativo dos esforços de aprimoramento do processo de
descentralização das ações de vigilância. Nesse instrumento, definem-se as
atividades denominadas de Vigilância em Saúde: vigilância de doenças transmissíveis, vigilância de doenças e agravos não transmissíveis e de seus fatores de risco, vigilância ambiental em saúde e vigilância da situação de saúde.
No entanto, vários estados e municípios incorporaram também a Vigilância
Sanitária e a Vigilância à Saúde do Trabalhador como atividades precípuas
da Vigilância em Saúde.
A necessidade de potencializar o processo de descentralização das
ações de vigilância, tendo em vista o Pacto pela Saúde, é traduzida na atualização dos atos normativos da Vigilância em Saúde por intermédio da Portaria
Ministerial n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Nessa Portaria,
157
estados, Distrito Federal e municípios são fortalecidos no papel de gestores da Vigilância, bem como se ampliam as ações denominadas de
Vigilância em Saúde, abrangendo:
I – Vigilância Epidemiológica: vigilância e controle das doenças transmissíveis, não transmissíveis e agravos, como um conjunto de ações que
proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer
mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de
prevenção e controle das doenças e dos agravos;
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
II – Promoção da Saúde: conjunto de intervenções individuais, coletivas
e ambientais responsáveis pela atuação sobre os determinantes sociais
da saúde;
III – Vigilância da Situação de Saúde: desenvolve ações de monitoramento contínuo do país, estado, região, município ou áreas de abrangência
de equipes de atenção à saúde, por estudos e análises que identifiquem
e expliquem problemas de saúde e o comportamento dos principais indicadores de saúde, contribuindo para um planejamento de saúde mais
abrangente;
IV – Vigilância em Saúde Ambiental: conjunto de ações que propiciam
o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes
e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana,
com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos
fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde;
V – Vigilância da Saúde do Trabalhador: visa à promoção da saúde e à
redução da morbimortalidade da população trabalhadora, por meio da
integração de ações que intervenham nos agravos e seus determinantes
decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processo produtivos; e
VI – Vigilância Sanitária: conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários
decorrentes do meio ambiente, da produção e da circulação de bens e
da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo o controle
de bens de consumo, que direta ou indiretamente se relacionem com
a saúde, compreendidas todas as etapas e os processos, da produção
ao consumo, e o controle da prestação de serviços que se relacionam
direta ou indiretamente com a saúde.
158
A Vigilância em Saúde, em uma concepção que a define como um modelo de atenção, é caracterizada como um conjunto articulado de ações
destinadas a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios, sob a ótica da integralidade do cuidado, o que inclui tanto a abordagem individual quanto a
coletiva dos problemas de saúde.
As ações específicas de Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária, Vigilância Ambiental e Vigilância em Saúde do Trabalhador fazem parte
da Vigilância em Saúde, ao lado das ações de caráter individual organizadas
sob a forma de consultas e procedimentos.
2.
A necessidade de integração entre as ações de VS e a APS
Grande parte dos municípios ainda desenvolve ações de Vigilância em Saúde de modo centralizado, sem a devida capilaridade para as unidades básicas, o que provoca restrições no efetivo controle das doenças e dos agravos
prioritários e torna distante a possibilidade de operacionalizar o princípio da
integralidade da atenção.
A Política Nacional de Atenção Básica, publicada em março de 2006,
elege o atendimento integral à saúde da população de territórios delimitados
como objeto de atuação dos profissionais das unidades de saúde, apresentando-se como espaço privilegiado para o exercício de práticas de Vigilância em Saúde. A análise da situação de saúde das áreas de abrangência
das unidades básicas permite a identificação de problemas de saúde, seus
possíveis determinantes e condicionantes, conhecimento essencial para o
planejamento e a execução de ações articuladas de proteção, promoção e
recuperação da saúde, e de prevenção contra riscos e agravos. A identificação de fatores de risco e de proteção à saúde, existentes na estrutura e na
dinâmica que compõem o território em que vive a população adscrita, é uma
das tarefas fundamentais do processo de trabalho das equipes de APS.
A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) assumiu a integração
entre a APS e a Vigilância em Saúde como prioridade político-institucional
descrita em seu Plano Anual de Trabalho de 2008. E a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) apresenta como um dos eixos de discussão do
Plano Diretor de Vigilância Sanitária (PDVISA/2007) a Visa no contexto da
159
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
atenção integral à saúde, que aponta para inserção de ações de Visa na APS.
Entretanto, essas iniciativas exigem o planejamento de tal integração nos
âmbitos estadual, regional e municipal para se tornar efetiva.
A Vigilância em Saúde, visando à integralidade do cuidado, deve
inserir-se na construção das redes de atenção à saúde, coordenadas pela
Atenção Primária à Saúde. Essas redes consistem em estruturas integradas
de provisão de ações e serviços de saúde institucionalizados pela política
pública, em determinado espaço regional, a partir do trabalho coletivamente
planejado e do aprofundamento das relações de interdependência entre os
atores envolvidos.
A integralidade deve ser compreendida como a garantia de acesso a
todos os serviços indispensáveis para as necessidades de saúde, adequando a competência dos profissionais ao quadro epidemiológico, histórico e
social da comunidade e do usuário.
A integração entre a Vigilância em Saúde e a APS é condição obrigatória para construção da integralidade na atenção e para o alcance de resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a
realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe
suas tecnologias, tendo por diretrizes:
I. compatibilização dos territórios de atuação das equipes, com a gradativa inserção das ações de Vigilância em Saúde nas práticas das Equipes
de Saúde da Família;
II. planejamento e programação integrados das ações individuais e coletivas;
III. monitoramento e avaliação integrada;
IV. reestruturação dos processos de trabalho com a utilização de dispositivos e metodologias que favoreçam a integração de vigilância, prevenção,
proteção, promoção e atenção à saúde, tais como linhas de cuidado, clínica
ampliada, apoio matricial, projetos terapêuticos, protocolos, entre outros; e
V. educação permanente dos profissionais de saúde, com abordagem
integrada nos eixos de clínica, vigilância, promoção e gestão.
As ações de Vigilância em Saúde, incluindo a promoção da saúde, devem estar inseridas no cotidiano das equipes de Atenção Primária/Saúde da
Família, com atribuições e responsabilidades definidas em território único de
atuação, integrando os processos de trabalho, planejamento, programação,
160
monitoramento e avaliação dessas ações, sendo que as atividades dos ACS e
dos ACE – ou agentes que desempenham essas atividades, mas com outras
denominações – serão desempenhadas de forma integrada e complementar.
Para fortalecer a inserção das ações de vigilância e promoção da
saúde na APS, recomenda-se a incorporação gradativa dos ACE nas Equipes
de Saúde da Família.
As ações de Vigilância Sanitária devem ser desenvolvidas com base
nas práticas de promoção, proteção, prevenção e controle sanitário dos
riscos à saúde para o fortalecimento da APS como elemento estruturante
do SUS. Os profissionais de APS não incorporarão a atribuição de polícia
administrativa inerente aos profissionais de Vigilância Sanitária.
O apoio matricial em Vigilância em Saúde deve ser operacionalizado
a fim de promover um planejamento que considere a soma das tecnologias
da Vigilância em Saúde e a reformulação dos processos de trabalho, considerando as seguintes atribuições mínimas:
I. análise da situação de saúde dos territórios locais/regionais, incluindo análise de tendência, fatores condicionantes e determinantes, situações de
vulnerabilidade e suscetibilidade de grupos populacionais e do meio ambiente;
II. apoio às equipes no planejamento das ações de atenção, vigilância e
promoção à saúde, subsidiando-as na construção de planos de intervenção;
III. articulação das ações coletivas, incluindo as relacionadas ao meio
ambiente; e
IV. articulação e apoio à implementação da estratégia de gerenciamento do risco individual e coletivo.
Na organização da atenção, o ACS e o ACE desempenham papéis
fundamentais, pois se constituem como elos entre a comunidade e os serviços de saúde. Assim como os demais membros da equipe, tais agentes devem ser corresponsáveis pela saúde da população de sua área de abrangência. Por isso, devem desenvolver ações de promoção, prevenção e controle
dos agravos, sejam nos domicílios ou nos demais espaços da comunidade, e
embora realizem ações comuns, há um núcleo de atividades que é específico
a cada um deles.
Os gestores e as equipes de saúde devem definir claramente os papéis, as competências e as responsabilidades de cada um destes agentes, e
de acordo com a realidade local, definir os fluxos de trabalho. Cada ACE de-
161
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
verá ficar como referência para as ações de vigilância de um número de ACS.
Esta relação entre o número de ACE e de ACS será variável, pois se baseará
no perfil epidemiológico e nas demais características locais, a exemplo do
perfil demográfico da população e dos aspectos geográficos.
É fundamental o uso de protocolos assistenciais que proponham
ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação, dirigidos aos
problemas mais frequentes da população. Tais protocolos devem incluir a indicação da continuidade da atenção, sob a lógica da regionalização, flexíveis
de acordo com os contextos estaduais, municipais e locais.
A territorialização é base do trabalho das equipes de APS para a
prática da Vigilância em Saúde. O propósito fundamental desse processo é
permitir eleger prioridades para o enfrentamento dos problemas identificados nos territórios de atuação, o que refletirá na definição das ações mais
adequadas, contribuindo para o planejamento e a programação local. Para
tal, é necessário o reconhecimento e o mapeamento do território, segundo a
lógica das relações entre condições de vida, saúde e acesso às ações e aos
serviços de saúde. Isso implica um processo de coleta e sistematização de
dados demográficos, socioeconômicos, político-culturais, epidemiológicos e
sanitários que, posteriormente, devem ser interpretados e atualizados periodicamente pela equipe de saúde.
Referências Bibliográficas
(texto adaptado pela equipe técnica do CONASS a partir de):
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova
as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União,
Estados, Distrito Federal e Municípios e dá outras providências. Diário Oficial da União,
Brasília.
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Para entender a gestão do
SUS. Coleção Progestores. Brasília: CONASS, 2003.
Langmuir AD 1963. The surveillance of communicable diseases of national importances. New
England Journal of Medicine 268(4): 182-192.
_____. Vigilância em Saúde. In: Para entender a gestão do SUS. Brasília: CONASS, 2007.
(Coleção Progestores, n. 6, v. I.)
_____. Vigilância em Saúde. In: Para entender a gestão do SUS. Brasília: CONASS, 2007.
(Coleção Progestores, n. 6, v. II.)
162
Teixeira, Carmem Fontes; Vilasbôas, Ana Luiza Queiroz. Diretrizes para a integração entre a
APS e Vigilância em Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde,
2009. (mimeo.)
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
Tempo estimado: 30 minutos.
Aula interativa – A Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde
2o DIA
3O Trabalho em Grupos
Leitura do resumo do artigo – Surto de toxoplasmose no município de Santa
Isabel do Ivaí – PR
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e depois realizar os exercícios propostos
no fim do texto.
∙∙ Tempo estimado de 1 hora e 45 minutos para leitura do texto e resposta às questões.
Questões para discussão:
1. Considerar quais seriam as principais medidas que tomariam caso
uma situação idêntica ocorresse em seu município ou em uma região de seu
município (pensando no enfrentamento do surto em curso e na prevenção
de situações semelhantes no futuro), supondo que fossem responsáveis ou
fizessem parte:
a. Da equipe de Vigilância em Saúde:
∙∙ setor responsável pela área de Vigilância Epidemiológica;
∙∙ setor responsável pela área de Vigilância Sanitária;
∙∙ setor responsável pela área de Vigilância Ambiental em Saúde;
∙∙ setor responsável pela área de Saúde do Trabalhador.
b. Da coordenação da APS no município.
c. Da(s) Equipe(s) do Saúde da Família vinculada(s) à unidade de saúde da região com maior concentração de casos. Quais seriam as principais
163
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
atribuições dos membros da Equipe (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, ACS, dentista, técnico de higiene dental, auxiliar de odontologia, ACE)?
2. Como o grupo avalia a inserção do ACE na Equipe de Saúde da
Família?
3. Como deveria se dar a integração das ações entre as diversas áreas
(tanto entre as subáreas da VS quanto entre a VS e a APS)?
4. Haveria necessidade de articulação com outras áreas de governo e
da sociedade? Quais? Quais setores da SMS citados teriam esta responsabilidade?
TEXTO 3 – Surto de Toxoplasmose no Município de Santa Isabel do Ivaí–PR
A toxoplasmose é uma infecção causada por um parasita intracelular denominado Toxoplasma gondii. Sua transmissão pode ocorrer por via transplacentária, ingestão de carne crua ou mal cozida, transplante de órgãos,
hemotransfusões, ingestão de oocistos esporulados em alimentos ou água.
A doença apresenta-se em suas formas branda a moderada com
sintomas de gripe, linfonodos infartados e dor muscular, enquanto na forma
severa pode causar lesões nos olhos e no cérebro. Em crianças infectadas
durante a gravidez, pode causar retardo mental, cegueira e anormalidades
físicas. Entre os grupos de risco, destacam-se: recém-nascidos de mães infectadas antes ou durante a gravidez, imunodeprimidos, principalmente os
portadores de HIV/Aids, transplantados e pacientes em tratamentos de quimioterapia.
Santa Isabel do Ivaí é um município situado na região noroeste do
estado do Paraná com uma população na época de 9.154 hab. No período
de novembro de 2001 a janeiro de 2002, aproximadamente 600 pessoas
procuraram a unidade de saúde com sintomas compatíveis com toxoplasmose; entre elas, 426 apresentaram sorologia sugestiva de infecção aguda por
Toxoplasma gondii (IgM reator).
No dia 4 de janeiro de 2002, o Centro Nacional de Epidemiologia
(Cenepi) da Fundação Nacional de Saúde (Funasa) foi notificado. Uma equipe
formada por técnicos do Cenepi, da Secretaria de Saúde do Estado do Paraná e da Secretaria Municipal de Saúde de Santa Isabel do Ivaí iniciou uma
investigação com os seguintes objetivos:
164
∙∙ Descrever o surto por tempo, lugar e pessoa.
∙∙ Identificar a fonte de contaminação.
∙∙ Identificar possíveis fatores de risco.
∙∙ Recomendar medidas de prevenção e controle.
Tendo em vista esses objetivos foram realizados: i) mapeamento dos
casos; ii) estudo epidemiológico de caso-controle; iii) estudos laboratorial e
ambiental. Com as informações referentes aos endereços dos pacientes, os
casos foram identificados espacialmente com o auxílio do GPS e lançados
no mapa digitalizado da cidade. Foi avaliada a densidade dos casos, visando
analisar a distribuição geográfica e agregação espacial.
Para o estudo epidemiológico, foi definido como caso: residente do
município, com manifestações clínicas e sorologia reatora para IgM e IgG
durante o período de 20/10/2001 a 31/1/2002. Os controles foram selecionados aleatoriamente de uma lista de voluntários IgM e IgG negativos,
pareados por sexo e faixa etária. Para coleta de dados, foi aplicado um questionário padronizado incluindo variáveis: demográficas, socioeconômicas, doenças pregressas, manifestações clínicas, exposições hídricas, alimentares
e a animais domésticos. Foram feitas análises estatísticas utilizando software específico. Para o estudo ambiental e laboratorial, foi realizada filtração a
vácuo de grandes volumes de água (cerca de 4.800 litros), de instituições
escolares que possivelmente possuíam água armazenada da época de início
do surto (uma vez que estavam fechadas por férias escolares), tendo em
vista que uma das hipóteses poderia ser a contaminação de um dos reservatórios que abastecia a cidade. A água coletada foi analisada pela técnica de
PCR24, além da utilização de modelo animal (galinhas e porcos) alimentados
com membranas utilizadas no processo de filtração da água, com realização
de sorologia.
Os resultados da investigação serão descritos a seguir.
A distribuição geográfica dos casos na cidade demonstrou uma concentração de casos na área central da parte baixa, região servida por um dos
dois reservatórios de água municipal
24 PCR: Reação em Cadeia de Polimerase – técnica que permite a identificação de agentes
infecciosos ou parasitas, por meio da ampliação de seu DNA ou RNA in vitro, utilizando uma
reação enzimática catalisada pela enzima polymerase.
165
Figura 2 Mapa
de distribuição dos casos
Área Central
Servida por um dos
reservatórios municipais
(Reservatório B)
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Densidade de casos/Km2
0
1 - 74
75 - 148
149 - 222
223 - 297
Cento e setenta e seis pessoas encaixaram-se na definição de caso
e 156 (89%) participaram do estudo, tendo sido selecionados 220 controles.
Entre os casos, 79 (51%) eram do sexo masculino e a mediana de idade foi
de 28 anos (intervalo: 01 – 72 anos). A distribuição dos casos por data de
início de sintomas mostra que o surto iniciou em novembro, com um pico que
compreendeu o período de 25 de novembro a 10 de dezembro, e terminou
em janeiro de 2002. Os principais sinais e sintomas foram: cefaleia, febre,
cansaço, mialgia, adenomegalia (cervical, axilar, inguinal), perda de apetite,
entre outros. Sete casos ocorreram em gestantes, entre as quais seis tiveram filhos infectados, um apresentou anomalia congênita grave e um teve
aborto espontâneo. Na primeira avaliação oftalmológica, 176 casos foram
examinados, encontrando-se 14 (8%) com alterações oftálmicas compatíveis
com toxoplasmose ocular.
Foram estatisticamente associados com um aumento do risco de
adoecimento as seguintes variáveis: utilização de água do reservatório baixo, consumo de 10 ou mais copos de água/dia, presença de caixa d’água
na residência, alimentação em restaurante, e consumo de bacon, carne de
carneiro e sorvete (Tabela 1). As variáveis estatisticamente associadas com
o adoecimento foram: utilização de água do reservatório baixo e presença de
caixa d’água na residência.
166
TABELA 1 Fatores
de Risco para Toxoplasmose
Variável
Odds Ratio
Pareada
IC 95%
Valor de p
Receber água do reservatório B
2,4
1,4 - 10,6
0,01
Beber > 10 copos de água
3,6
1,2 - 3,6
0,01
Uso da caixa d´água em casa
2,3
1,3 - 4,1
0,01
Comer em restaurante
1,7
1,1 - 3,0
0,02
Consumir Sorvete comercial
3,4
2,1 - 5,7
0,01
Bacon
1,9
1,1 - 3,0
0,01
Carneiro
1,9
1,1 - 3,5
0,04
T. gondii foi detectado nas membranas analisadas no modelo animal,
bem como pela técnica de PCR. Em inspeção realizada nos reservatórios
durante a investigação, evidenciaram-se infiltrações e vazamentos, presença
de felinos que habitavam dentro da casa de máquinas e um dos filhotes capturados possuía sorologia reatora para toxoplasmose.
Quanto à origem da água, era proveniente de poço, não havia filtração e a cloração estava inadequada.
Em conclusão, tratou-se de um surto de toxoplasmose causado por
transmissão hídrica em razão da contaminação com oocistos em um dos
dois reservatórios municipais em Santa Isabel do Ivaí. O número de casos
detectados neste surto constituiu-se no maior surto de toxoplasmose já relatado no mundo até então, sendo a primeira vez que o parasita foi isolado
da água incriminada.
Em termos de impacto em saúde pública, esta investigação demonstrou a vulnerabilidade da rede de abastecimento de água municipal para contaminação por Toxoplasma gondii e a importância da água como um veículo
na transmissão de toxoplasmose. Em algumas regiões do Brasil, esse mecanismo de transmissão pode estar contribuindo para as altas prevalências
encontradas. Foi implementada no município uma reforma no sistema de
abastecimento e construído outro reservatório, além das medidas educativas
e de assistência médica que foram adotadas durante e após o surto.
167
Referência Bibliográfica
Moura L. M.; Wada M. Y.; Carmo E. H.; Dusi R. M.; Tuboi S. H.; Daufenbach L. Z.; Carmo G. M. I.; Muricy C. L.; Araújo W. N.; Siqueira A. A.; Ramalho V. M. (Cenepi/Funasa);
Camargo N. J.; Trevisan R.; Graça R. M. T. (SES/PR); Mazzotini A. E. A.; Felipe C. K. K.
(SMS de Santa Isabel do Ivaí/PR); Garrett D. O. (CDC/Atlanta). Boletim Eletrônico Epidemiológico. Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde, ano 2, n. 2, 20 ago.
2002. (Resumo elaborado pela equipe do CONASS com base em artigo publicado nesta obra.)
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão dos grupos
∙∙ Tempo estimado – 45 minutos.
A Vigilância em Saúde no estado
∙∙ Representante da SES e do Cosems deverão elaborar previamente
apresentação sobre a estrutura e as ações de Vigilância em Saúde em desenvolvimento no estado, com o objetivo de conhecer e discutir a estruturação e as ações da Vigilância em Saúde desenvolvidas, bem como o estado
da arte da proposta de integração das ações de VS e APS no estado e nos
municípios.
∙∙ Tempo estimado de 1 hora para as duas apresentações.
Plenária
Após as apresentações, ocorrerá uma plenária para debate e esclarecimentos, com tempo previsto de 30 minutos.
4o Trabalho em grupos – leitura e discussão do texto 4
Diretrizes de integração entre Atenção Primária à Saúde e Vigilância em Saúde
∙∙ Tempo estimado de 1 hora e 15 minutos para leitura do texto, discussão e resposta às questões.
Questões para discussão:
1. Quais as diretrizes de integração entre APS e Vigilância em Saúde?
2. O seu município executa alguma das ações recomendadas de integração entre APS e Vigilância em Saúde? Quais?
168
TEXTO 4 – Diretrizes de Integração entre Atenção
Primária à Saúde e Vigilância em Saúde25
Foram definidas sete diretrizes que orientam as ações, de caráter operacional,
a serem planejadas e pactuadas localmente para a integração entre a APS
e a VS, cujo eixo orientador é a integralidade do cuidado. São proposições a
serem adaptadas em cada contexto. São elas:
1.
Organização do processo de trabalho
A operacionalização da integralidade do cuidado requer, necessariamente,
a revisão dos processos de trabalho, buscando-se integrar os vários atores
envolvidos tanto na APS quanto na Vigilância em Saúde. Esses atores devem
ser corresponsáveis pelas ações de Vigilância Epidemiológica, Sanitária, Ambiental, de Saúde do Trabalhador e de ações assistenciais, respeitando as
particularidades e as especificidades de cada perfil, integrando suas atividades de maneira a potencializar o trabalho e a evitar a duplicidade das ações
que, embora distintas, se complementam.
As ações aqui designadas devem ser parte das atividades rotineiras
de todos os componentes das equipes de APS que incluem, em diversas
composições, profissionais de nível superior, de nível técnico e os agentes
de saúde.
Na organização da atenção, o ACS e ACE – ou agentes que desempenham essas atividades, mas com outras denominações – desempenham
papéis fundamentais, pois se constituem como elos entre a comunidade
e os serviços de saúde. Assim como os demais membros da equipe, tais
agentes devem ser corresponsáveis pela saúde da população de sua área de
abrangência. Por isso, devem desenvolver ações de promoção, prevenção e
controle dos agravos, sejam nos domicílios ou nos demais espaços da comunidade, e embora realizem ações comuns, há um núcleo de atividades que é
específico a cada um deles.
Os gestores e as equipes de saúde devem definir claramente os papéis, as competências e as responsabilidades de cada um destes agentes,
e de acordo com a realidade local, definir os fluxos de trabalho. O número de
25 Texto
adaptado pela equipe técnica do CONASS, a partir de Teixeira et al., 2009.
169
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
ACE que vai compor cada Equipe de Saúde da Família será definido pelo gestor municipal de acordo com o perfil epidemiológico e sanitário, a densidade
demográfica, a área territorial e as condições socioeconômicas e culturais.
É fundamental o uso de protocolos clínicos que envolvam ações de
promoção, prevenção, recuperação e reabilitação, dirigidos aos problemas de
saúde mais frequentes da população. Tais protocolos devem incluir a indicação da continuidade da atenção, sob a lógica da regionalização, flexíveis em
razão dos contextos estaduais, municipais e locais.
Ações recomendadas
DIRETRIZ
AÇÕES RECOMENDADAS
1. ORGANIZAÇÃO DO
PROCESSO DE TRABALHO
- Descentralizar os programas da Vigilância em Saúde para APS
- Estabelecer apoio matricial para as equipes de APS/Saúde da Família por meio das equipes de referência da Vigilância em Saúde e
profissionais da APS
- Definir fluxos de gestão e atenção
Definir papéis e responsabilidades de todos os membros das
equipes de saúde.
Definir fluxos das redes de atenção à saúde, incluindo práticas de
Vigilância em Saúde.
Elaborar protocolos clínicos integrados.
Divulgar fluxos de assistência para a população.
- Garantir a prestação dos serviços de Vigilância em Saúde na APS mediante a integração de ações programáticas e de demanda espontânea.
2.
Promoção da saúde
Nas últimas décadas, tornou-se fundamental cuidar da vida a fim de reduzir a
vulnerabilidade dos indivíduos ao adoecer e as chances de que tal processo
seja produtor de incapacidade, sofrimento crônico e morte prematura.
A promoção da saúde estreita sua relação com a Vigilância em Saúde,
em uma articulação que reforça a exigência de um movimento integrador na
construção de consensos e na execução das agendas governamentais, a fim
de que as políticas públicas sejam cada vez mais favoráveis à saúde e à vida,
estimulem e fortaleçam o protagonismo dos cidadãos em sua elaboração e
implementação, ratificando o preceito constitucional de participação social.
Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal, integrada e
170
intersetorial, que promove o diálogo entre as diversas áreas do setor sanitário, os outros setores do governo, o setor privado e não governamental e a
sociedade. Desse modo, formam-se redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população, em que todos são partícipes
na proteção e no cuidado com a vida. A promoção da saúde visa romper com
a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde–doença, reduzir
a vulnerabilidade, os riscos e os danos que neles se produzem.
Ações recomendadas
DIRETRIZ
AÇÕES RECOMENDADAS
2. PROMOÇÃO DA SAÚDE
Propor a inserção das ações de promoção à saúde em todos os
níveis de atenção, com ênfase na APS, voltadas para ações de
cuidado com o corpo e a saúde, alimentação saudável e prevenção e controle ao tabagismo.
Estimular as ações intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o desenvolvimento integral das ações de promoção à saúde.
Estabelecer mecanismos que garantam que a promoção da saúde
seja uma parte fundamental da busca da equidade, da melhoria
da qualidade de vida e de saúde.
3.
Território integrado entre APS e Vigilância em Saúde
Os sistemas de saúde devem se organizar sobre uma base territorial, em
que a distribuição dos serviços siga uma lógica de delimitação de áreas
de abrangência. O território em saúde não é apenas um espaço delimitado
geograficamente, mas sim um espaço onde as pessoas vivem, estabelecem
suas relações sociais, trabalham, cultivam suas crenças e cultura.
A territorialização é base do trabalho das equipes de APS para a
prática da Vigilância em Saúde. O propósito fundamental desse processo é
permitir eleger prioridades para o enfrentamento dos problemas identificados nos territórios de atuação, o que refletirá na definição das ações mais
adequadas, contribuindo para o planejamento e a programação local. Para
tal, é necessário o reconhecimento e o mapeamento do território, segundo a
lógica das relações entre condições de vida, saúde e acesso às ações e aos
serviços de saúde. Isso implica um processo de coleta e sistematização de
dados demográficos, socioeconômicos, político-culturais, epidemiológicos e
171
sanitários que, posteriormente, devem ser interpretados e atualizados periodicamente pela equipe de saúde.
Ações recomendadas
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
DIRETRIZ
AÇÕES RECOMENDADAS
3. TERRITÓRIO INTEGRADO
ENTRE APS E VIGILÂNCIA
EM SAÚDE
- Elaborar critérios para compatibilização de territórios: área de
abrangência de unidade básica/saúde da família, no de imóveis
da abrangência do agente de endemias e dados epidemiológicos.
- Vincular os ACE à unidade básica de saúde/saúde da
família.
- Propor redesenho territorial – mapeamento: cadastro Siab/
Sisloc geoprocessado.
- Garantir dentro do território existência de agente comunitário e
ACE.
- Realizar análise da situação de saúde por meio dos sistemas
Siab/SIM/Sinan/Sinasc/SIA/SIH/FAD, entre outros.
4.
Planejamento e programação
Planejar e programar em um território específico exigem um conhecimento
das formas de organização e de atuação dos órgãos governamentais e não
governamentais para se ter clareza do que é necessário e possível ser feito. É
importante o diálogo permanente com os representantes desses órgãos, com
os grupos sociais e moradores, na busca do desenvolvimento de ações intersetoriais oportunizando a participação de todos. Isso é adotar a intersetorialidade como estratégia fundamental na busca da integralidade da atenção.
Faz-se necessário o fortalecimento das estruturas gerenciais dos
municípios e dos estados com vistas não só ao planejamento e à programação, mas também da supervisão, seja ela das equipes, dos municípios ou
regionais.
Segundo a concepção da Vigilância em Saúde, a articulação desse
conjunto de ações é construída mediante processos de planejamento de
caráter participativo, em que a equipe de saúde e os representantes da população, na condição de atores sociais, elegem problemas prioritários e respectivas propostas de enfrentamento como seus objetos de atuação. O planejamento é entendido nessa proposta como uma ferramenta da gestão da
Vigilância em Saúde e incorpora dois princípios fundamentais presentes na
concepção da APS: a corresponsabilidade sanitária e a participação social.
172
Ações recomendadas
DIRETRIZ
AÇÕES RECOMENDADAS
4. PLANEJAMENTO E PROGRAMAÇÃO
- Desenvolver processos de planejamento e programação de
forma permanente e articulada entre as coordenações de APS e
Vigilância em Saúde.
- Acordar agendas ou planos de trabalho que contemplem
ações estratégicas voltadas à integração e à melhoria dos
indicadores de saúde.
- Recomendar que o planejamento e a programação sejam
norteadores dos processos de trabalho, da organização dos
serviços e da formação de rede articulada, hierarquizada e
regionalizada.
- Elaborar cronograma de reuniões colegiadas para discussão da gestão em saúde.
- Constituir rede de apoio e cooperação técnica, favorecendo
o intercâmbio intermunicipal e interestadual de experiências.
- Utilizar as ferramentas da epidemiologia para orientar o
processo de planejamento e programação utilizando os
sistemas de informação em saúde.
- Estabelecer relações de intersetorialidade e interinstitucionalidade.
- Recomendar a participação articulada nos processos de
construção dos: Planos Estadual/Municipal de Saúde/Programações anuais, Sispacto, PAVS, PPI da Assistência, PDR,
- Colegiado Regional de Gestão.
- Desenvolver essa ação desde o nível local até o nacional.
5.
Participação e controle social
Como forma de democratizar a gestão e atender as reais necessidades da
população, é essencial a constituição de canais e espaços que garantam a
efetiva participação da população e o controle social sobre a gestão do SUS,
pressuposto fundamental para a integração entre a APS e a Vigilância em
Saúde, pois esta pressupõe processos de planejamento participativo, conforme já destacado na diretriz anterior.
173
Ações recomendadas
DIRETRIZ
AÇÕES RECOMENDADAS
5. PARTICIPAÇÃO E CONTROLE
SOCIAL
- Fortalecer e constituir canais e espaços de comunicação que
garantam a efetiva participação e o controle social dos trabalhadores e da população sobre as ações de integração entre APS e
Vigilância em Saúde: Ouvidorias e Conselhos de Saúde (estaduais, municipais e locais).
- “Empoderar” a população das informações de saúde – dados
epidemiológicos, serviços existentes, fluxos de funcionamento dos
serviços.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
6.
Educação permanente em saúde
Investimentos em mudanças do ensino das profissões de saúde, com ênfase
em currículos consentâneos com as necessidades do SUS, em particular,
cujo ensino em situações reais de APS e Vigilância em Saúde são urgentes
e indispensáveis. É preciso colocar na discussão das prioridades de educação permanente, junto às Comissões Interinstitucionais Ensino-Serviços, as
demandas por qualificação em Vigilância em Saúde na APS para os profissionais que estão atuando no SUS.
Destaca-se a importância de adotar os princípios da Educação Permanente (EP) na formação e na qualificação dos profissionais em atuação.
A EP pode contribuir para resolver os problemas identificados no desenvolvimento das ações de integração entre APS e VS. Constata-se, também, a
necessidade de criar mecanismos de valorização do trabalho na APS e na VS,
seja por incentivos formais, seja pela cogestão, o que significa a participação
dos trabalhadores no processo decisório.
174
Ações recomendadas
DIRETRIZ
AÇÕES RECOMENDADAS
6. EDUCAÇÃO PERMANENTE
EM SAÚDE
- Qualificar equipes gestoras e técnicas.
- Incluir no curso introdutório para as Equipes de Saúde da
Família o tema Vigilância em Saúde.
- Incluir nas capacitações de Vigilância em Saúde o tema
APS.
- Elaborar material didático sobre as práticas integradas de APS
e Vigilância em Saúde para subsidiar os cursos de qualificação
profissional.
- Estimular a produção científica com foco nas práticas em
serviço, com publicação de artigos, monografias, entre outros.
- Promover mostras de experiências exitosas sobre integração
entre APS e Vigilância em Saúde.
- Promover mesas de discussão permanente sobre assuntos de
interesse da APS e da Vigilância em Saúde.
- Estimular a aproximação com a academia nos processos de
trabalhos da APS e da Vigilância em Saúde.
- Estabelecer parceria com a academia no processo de qualificação em serviço e produção científica.
- Recomendar que as práticas nos serviços de saúde possam influenciar os processos de formação acadêmica.
- Qualificar a população para participação e controle social.
- Elaborar material didático de práticas integradas de APS
e Vigilância em Saúde a fim de estimular a participação
social e a promoção da saúde nas comunidades.
7.
Monitoramento e avaliação
O monitoramento pode ser entendido como o contínuo acompanhamento das
atividades, a fim de avaliar se estas estão sendo desenvolvidas conforme
o planejado. Por sua vez, analisar continuamente indicadores de morbidade e mortalidade permite detectar alterações que expressam modificações
nas condições de saúde da comunidade, identificação de suas causas e
caracterização de seus efeitos. O monitoramento e a avaliação permitem a
elaboração de recomendações para o aprimoramento das ações executadas.
Assim, instrumentos de gestão como processos de acompanhamento, monitoramento e avaliação devem ser institucionalizados como reorientadores
das práticas de saúde.
Os Sistemas de Informações de Saúde desempenham papel relevante na organização dos serviços. Estados e municípios, de posse das informa-
175
ções em saúde, têm condições de adotar de forma ágil medidas de controle
de doenças, bem como planejar ações de promoção, proteção e recuperação
da saúde, subsidiando a tomada de decisões.
Ações recomendadas
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
DIRETRIZ
AÇÕES RECOMENDADAS
7. MONITORAMENTO E
AVALIAÇÃO
- Institucionalizar processo permanente de monitoramento e
avaliação, definindo metodologias de todos os instrumentos de
gestão desde o nível local até o nacional.
- Monitorar, integrada e sistematicamente, indicadores pactuados
no Pacto pela Saúde e ações da PAVS, utilizando instrumentos já
existentes (roteiro de monitoramento da PAVS e AMQ).
- Recomendar que os indicadores sejam analisados, considerando
a avaliação das ações desenvolvidas e os resultados obtidos,
para subsidiar a reorientação das práticas.
- Valorizar experiências exitosas.
- Propor avaliações externas, quando necessário.
Referência Bibliográfica
Teixeira, Carmem Fontes; Vilasbôas, Ana Luiza Queiroz. Diretrizes para a integração entre a
APS e Vigilância em Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde,
2009. (mimeo.)
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
∙∙ Sugestão: a fim de garantir o debate, é interessante que cada grupo
tenha de 5 a 8 minutos para apresentação.
∙∙ Tempo estimado: 30 minutos.
Trabalho de dispersão
Matriz Programática das Diretrizes de Integração
da Vigilância em Saúde e da Atenção Primária à Saúde
A “Matriz Programática das Diretrizes de Integração da Vigilância em Saúde
e da Atenção Primária em Saúde” foi proposta pela Secretaria de Vigilância
176
em Saúde do Ministério da Saúde no contexto do projeto VIGISUS. Todos os
estados e os municípios participantes do projeto participaram de oficinas
nas quais foram realizados seu preenchimento e discussão.
Propõe-se o preenchimento da Matriz para avaliação e planejamento
do processo de integração das ações de VS e APS, por todas as SES e as
SMS.
As SMS e as SES que já o fizeram anteriormente deverão, durante
o período de dispersão, procurar resgatar o documento e elaborar revisão e
atualização, com a participação das equipes de VS, da coordenação da Atenção Primária e (nos municípios) representantes das Equipes da Saúde da
Família. Os municípios que ainda não elaboraram sua Matriz deverão fazê-lo,
buscando também os mesmos participantes.
Instrução para preenchimento da Matriz
Ao ser preenchida a planilha com os componentes sugeridos para integração
entre as ações de VS e APS, como primeiro passo, sugerimos algumas perguntas norteadoras para que a equipe reflita sobre os processos de trabalho
e possa encontrar neles aspectos que caracterizem suas potencialidades e
outros que caracterizem suas fragilidades.
Destacamos que o preenchimento da Matriz deve contemplar ações
que fortaleçam as potencialidades existentes e consigam propor ações que
minimizem ou suprimam as fragilidades, no intuito de resolver os problemas
de saúde de maior frequência e relevância em seu território.
Destacamos, ainda, que todas as propostas devem acontecer à luz
da integração das ações da VS e da APS, visando à garantia da integralidade
do cuidado.
A seguir, foram pontuadas algumas questões por componentes da
planilha:
1.
Territórios da APS/VS
•• A área técnica tem utilizado os dados (ambientais, epidemiológicos, sanitários) levantados pela APS na territorialização?
•• Qual o critério utilizado em cada área para definir seu território
(número de imóveis, número de famílias, aspectos geográficos,
177
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
barreiras arquitetônicas, análise da situação de saúde, dados socioeconômicos, vulnerabilidade, riscos coletivos, equipamentos
de saúde, equipamentos sociais, outros)?
•• As bases territoriais são compatíveis? As equipes utilizam algum
critério para compatibilização dos territórios da APS e da VS?
•• A área técnica utiliza o geoprocessamento e/ou o mapeamento
para definir seu território?
•• Os ACE são vinculados à UBS?
•• Os ACE são vinculados à ESF?
•• A APS está inserida no desenho de rede de atenção para
os agravos?
2.
Organização do processo de trabalho
•• Que ações estão sendo desenvolvidas de integração entre APS
e VS na área técnica?
•• Que políticas indutoras estão sendo desenvolvidas para que
as ações de vigilância sejam efetivamente descentralizadas
para a UBS?
•• Existe uma definição clara das competências de integração
da APS e pela VS?
•• Existem fluxos de gestão e de rede de atenção definidos?
Quais as estratégias ou as metodologias utilizadas (linhas do cuidado, gestão da clínica, protocolos clínicos integrados)?
•• A coordenação prevê estratégias de apoio matricial da equipe do
nível central para o desenvolvimento de ações de VS na APS?
•• Essa área técnica prevê inclusão/atividades para o ACE?
•• Como se daria o processo de trabalho do ACE na equipe de SF?
•• Como seria a supervisão do ACE na equipe?
•• Qual o (novo) papel do supervisor dos ACE?
3.
Planejamento e programação
•• As coordenações realizam planejamento e programação de forma
permanente e articulada entre APS e VS?
•• A gestão prevê o envolvimento das coordenações de APS e VS
178
conjuntamente no processo de pactuação dos indicadores do Pacto pela Saúde?
•• Acorda agendas ou planos de trabalho que contemplem ações
estratégicas voltadas à integração e à melhoria dos indicadores?
4.
Monitoramento e avaliação
•• Existe coordenação descentralizada responsável pelo acompanhamento da VS na APS?
•• A equipe de monitoramento e avaliação da VS é composta por
técnicos da APS?
•• A equipe de monitoramento utiliza instrumentos (próprios) para
acompanhamento das ações e das práticas da APS e da VS?
•• As coordenações de APS e de VS utilizam as informações dos
sistemas de informação da APS e da VS como instrumentos de
gestão, avaliação, planejamento e monitoramento?
Salientamos, ainda, que alguns assuntos devam ser tratados transversalmente nos componentes discutidos na planilha, a exemplo de promoção à saúde e prevenção, controle social e formação e educação permanente.
Essas áreas dão abertura para que a discussão sobre a integralidade do modelo de atenção exista, tendo em vista que a transformação do
modo de “operar a atenção à saúde” pressupõe esforços para alterações de
concepções arraigadas e mudanças nos processos de trabalho.
O desafio colocado é criar uma base sólida para esse processo em
construção, revendo e aprimorando constantemente seus fundamentos conceituais e metodológicos, ajustando-os à complexa realidade do país e buscando sempre mecanismos de superação dos obstáculos existentes.
Para subsidiar as discussões, sugere-se:
1. Que na área de promoção sejam observadas se existem ações organizadas e regulares de promoção à saúde e como essa integração vem
ocorrendo?
2. Quanto à formação e à educação permanente, estão sendo viabilizados cursos preparatórios para os trabalhadores da APS/SF nas áreas técnicas da VS? A coordenação da APS/SF decide em conjunto com as áreas da
VS os temas e as atividades a serem desenvolvidas na educação permanen-
179
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
te? É feita a publicação de materiais técnicos em conjunto entre APS e VS?
É disponibilizada formação teórica e prática nas áreas básicas de Vigilância
Sanitária, Epidemiológica e Ambiental? É disponibilizada formação teórica
e prática nas áreas técnicas da VS para os profissionais da APS? As áreas
técnicas da APS e da VS desenvolvem, de forma integrada, atividades de educação permanente? Existe avaliação dos resultados dessas capacitações?
De que formas têm sido feitas? Quais os resultados alcançados?
3. No controle e na participação social, verificar se as coordenações
de APS e VS apoiam e legitimam a participação popular e o controle social.
Se as áreas técnicas planejam, executam e acompanham as ações na sua
área de atuação em parceria e/ou articulação com participação popular e o
controle social. Se existem políticas indutoras à participação popular.
Após a reflexão coletiva sobre os aspectos colocados e alguns mais
encontrados pela equipe, nesse momento será esquematizado na planilha
a proposta para solução dos problemas encontrados, seguindo os passos:
∙∙ Situação atual
Descrever de forma sucinta como são desenvolvidos os trabalhos da
APS e da Vigilância em Saúde referentes a cada componente, dando ênfase
na integração. Identificar se a lógica do trabalho, as estratégias, as ferramentas e/ou as metodologias são comuns. Distinguir entre as situações encontradas, as que contribuem negativamente (fragilidades) e positivamente
(potencialidades) nos processos.
∙∙ Situação desejada
Definir qual a situação que se espera alcançar. Descrever os objetivos e as metas a serem concretamente alcançadas. As metas devem ser
específicas, mensuráveis, adequadas, realistas e temporais.
∙∙ Ações propostas
Descrever as atividades/ações factíveis a serem desenvolvidas para
superar as fragilidades e alcançar a situação desejada.
∙∙ Insumos/recursos
Descrever e quantificar os recursos humanos, materiais e/ou financeiros necessários para execução das ações.
∙∙ Prazos
Determinar o prazo, preferencialmente fixando datas para execução
das ações.
180
∙∙ Responsável
Identificar o principal responsável (departamento, diretoria, coordenação etc.) para o desenvolvimento e/ou a coordenação da ação proposta
(evitar identificações genéricas como Ministério da Saúde, Secretaria Estadual da Saúde, entre outras).
∙∙ Parceiros
Identificar os parceiros envolvidos e necessários para o desenvolvimento das ações. Identificar estes parceiros de acordo com seu envolvimento, definindo responsabilidades diretas, de execução, ou indireta, de cooperação e/ou fortalecimento das ações.
Matriz Programática das Diretrizes de Integração da vs/APS
Componentes
Situação atual
Potencialidades
Fragilidades
Situação
desejada
(objetivos
e metas)
Ações
propostas
Insumos/
recur-sos
Prazos
Respon-sável
Territórios da
APS/VS
Organização do
processo de
trabalho
Planejamento e
programação
Monitoramento
e avaliação
181
Parceiros
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
182
OFICINA V
Oficina V
A Organização dos Processos
de Trabalho em Saúde
6.
Esta oficina propõe uma reflexão sobre o processo de trabalho em saúde e
apresenta metodologias e propostas para a melhoria do acesso e da resolutividade da atenção à saúde.
Objetivos
1. Conhecer as características definidoras do processo de trabalho em
saúde.
2. Conhecer e discutir os conceitos de humanização dos processos de
trabalho em saúde e seus principais dispositivos: acolhimento e classificação de risco.
3. Conhecer e discutir os conceitos que embasam Gestão da Clínica,
Diretrizes Clínicas e Protocolos Clínicos.
4. Conhecer e discutir os elementos de planejamento da organização à
demanda programada e espontânea.
5. Discutir as metas e os indicadores estabelecidos no Pacto da Saúde
diante da realidade locorregional.
Objetivos Específicos
1. Conceituar o processo de trabalho em saúde e seus determinantes.
2. Discutir as principais características do processo de trabalho em
saúde e suas implicações na organização dos serviços de saúde, notadamente na implantação da APS.
3. Conceituar o processo de humanização em saúde, acolhimento e
classificação de risco.
4. Discutir a articulação do processo de humanização, acolhimento e
classificação de risco como um dos elementos ordenadores do processo de
trabalho em saúde diante da APS.
185
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
5. Discutir e exercitar os mecanismos de Gestão da Clínica, Diretrizes
e Protocolos clínicos como ferramentas de organização da prática da APS.
6. Conceituar, discutir e exercitar os procedimentos de organização à
demanda programada.
7. Conceituar, discutir e exercitar os procedimentos de organização à
demanda espontânea.
8. Conhecer e discutir as metas e os indicadores estabelecidos no Pacto de Saúde diante da realidade locorregional.
Programação Geral da Oficina
1o Dia
Tempo estimado
Atividade
Tema
30min
Reencontro dos participantes
Apresentação dos objetivos da
Oficina 5
1h e 30min
Plenária
Apresentação dos trabalhos de
dispersão da Oficina 4
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos – Leitura
de texto 1
Atenção Primária e o Processo
de Trabalho em Saúde
45min
Plenária
Apresentação da síntese e da
discussão em plenária
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h
Trabalho em grupos – Leitura
de texto 2
A Humanização e o Acolhimento
nos Serviços de Saúde
30min
Plenária
Apresentação dos trabalhos de
grupo
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos – Leitura
de texto 3
Gestão das condições de saúde
1h e 15min
Aula interativa
Gestão das condições de saúde
186
Horário
2o Dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
45min
Aula interativa
Gestão da Clínica, Diretrizes e
Protocolos Clínicos
1h
Trabalho em grupos - Leitura de texto 4
Atenção Programada à Saúde
15min
Intervalo
30min
Plenária
Apresentação dos trabalhos
de grupo
1h
Trabalho em grupos – leitura de texto 5
Acolhimento com classificação de
risco nos serviços de Urgência e
Emergência
30min
Plenária
Apresentação da síntese e discussão em plenária
1h e 30min
Almoço
1h e 30min
Aula interativa. Apresentação da SES local
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos - Estudo de caso
Exercício com dados estaduais
de um dado pacto
30min
Plenária
Apresentação dos trabalhos
de grupo
45min
Sistematização e Avaliação
As Metas e indicadores estabelecidos no Pacto de Saúde, frente
à realidade loco-regional.
Roteiro das Atividades
1o Dia
Abertura
Sugestão: O responsável deverá saudar os participantes e retomar as principais questões abordadas na Oficina 4. Poderá iniciar com alguma dinâmica
de “bom retorno”.
Tempo da atividade: 30 minutos.
187
Apresentação dos trabalhos do período de dispersão
Na Oficina 4, o trabalho de dispersão foi que os municípios apresentassem
a Matriz Programática das Diretrizes de Integração da Vigilância em Saúde e
da Atenção Primária à Saúde
Sugestão: Tempo da atividade de 1 hora e 30 minutos.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Trabalho em grupos – leitura do texto 1
Atenção Primária e o Processo de Trabalho em Saúde
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
Tempo estimado: 1 hora.
Questões para discussão:
1. Como o grupo caracteriza o processo de trabalho em saúde?
2. Como o grupo entende as principais características do processo de
trabalho em saúde?
3. Quais as relações que o grupo faz entre as questões abordadas no
texto e a realidade das unidades de saúde?
TEXTO 1 – Atenção Primária e o Processo de Trabalho em Saúde
Ana Lucia Abrahão
Doutora em Saúde Coletiva na área de Planejamento e Gestão de Saúde,
Professora e Pesquisadora da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa/
Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF)
Sobre a Atenção Primária em Saúde (APS), a Declaração de Alma-Ata, datada
de 1978 e aprovada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1979,
indica a APS como a principal estratégia para o alcance da promoção e da
assistência à saúde para todos os indivíduos de acordo com o lema “Saúde para todos no ano 2000” (ALEIXO, 2000, p. 49; MENDES, 2002, p. 9).
Nesses últimos 27 anos, segundo avaliação da OMS, o sistema de saúde
que assume os princípios da APS obtém melhores resultados em saúde e
aumenta a eficiência do conjunto do sistema.
Entretanto, torna-se necessário definir o que seria APS. Nesse sentido, podemos identificar três interpretações principais: a APS como atenção
188
primária seletiva; a APS como nível primário do sistema de serviços de saúde; e a APS como estratégia de organização do sistema de serviços de saúde
(MENDES,1999).
Na primeira interpretação, a APS é destinada a populações e regiões
em que a concentração de renda é mais baixa. Na segunda, constitui-se
como o primeiro nível de atenção do sistema de saúde. Na terceira interpretação, abrange a forma de organizar todo o sistema de serviço de saúde.
A APS como estratégia de organização do sistema de serviços de
saúde “é a mais correta do ponto de vista técnico”; é a mais ampla, podendo
conter, em sua significação estratégica, as duas outras concepções mais
restritas; e é perfeitamente factível e viável no estágio de desenvolvimento
do Brasil (MENDES, 2002, p. 11).
Por outro lado, “a Atenção ou os Cuidados Primários de Saúde, como
entendemos hoje, constituem um conjunto integrado de ações básicas, articulado a um sistema de promoção e assistência integral à saúde” (ALEIXO,
2000, p. 50).
Starfield (1992) afirma que só haverá APS de qualidade quando os
seis princípios que se seguem forem obedecidos e respeitados:
∙∙ O primeiro contato: que é o acesso ao uso dos serviços para novo problema para o qual se procura a atenção à saúde.
∙∙ A longitudinalidade: é o aporte regular e consistente de cuidados pela
equipe de saúde em um ambiente humanizado e de relação mútua entre
equipe de saúde, indivíduos e famílias.
∙∙ A integralidade: é o conjunto de serviços que atendam aos problemas
mais comuns da população adscrita, no que se refere aos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam a doença.
∙∙ A coordenação: capacidade de garantir a continuidade da atenção.
∙∙ A focalização na família: considerar a família como sujeito da atenção
e o conhecimento integral dos seus problemas de saúde.
∙∙ A orientação comunitária: é o reconhecimento das necessidades familiares em razão do contexto social, econômico e cultural, na perspectiva da
saúde coletiva.
Um primeiro passo em direção à estruturação da APS no Brasil revelou-se com o Programa de Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1982, estratégia importante para a universalização do direito à saúde que se seguiu à
189
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
proposição do Sistema Único e Descentralizado de Saúde, culminando com a
instituição do SUS, na Constituição Brasileira de 1988, em que a APS engloba o conjunto de ações de atenção dirigidas às pessoas e ao ambiente que
cubram as necessidades de promoção à saúde em cada contexto social e a
prevenção de enfermidades.
Nesse cenário, o Programa de Saúde da Família (PSF) foi apresentado como proposta de reorientação do modelo assistencial desenvolvido
a partir da Atenção Básica. A estratégia do PSF foi iniciada em 1991, com
a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Em
janeiro de 1994, foram formadas as primeiras Equipes de Saúde da Família,
incorporando e ampliando a atuação dos agentes comunitários (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2005). O PSF foi formulado inicialmente como um programa e,
depois, passou a figurar no quadro do Ministério da Saúde como estratégia
estruturante dos sistemas municipais de saúde, respondendo às críticas de
que a Saúde da Família fosse um programa voltado para o pobre e com baixo
investimento tecnológico. Com o Piso da Atenção Básica (PAB), editado na
NOB-96, a proposta ganha impulso possibilitando maior autonomia dos municípios e ampliando a implantação da proposta para todo território nacional.
Ideologicamente, a estratégia do PSF está em conformidade com
os princípios básicos do SUS: universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade. Estrutura-se a partir da Unidade Básica
de Saúde da Família, que trabalha com base nos princípios: integralidade e
hierarquização, equipe multiprofissional, territorialização e cadastramento de
clientela.
A opção por um sistema pautado pela estratégia da Saúde da Família remete-nos, em última análise, à construção da saúde em seu mais alto
nível possível, de igualdade e de solidariedade social. Essa construção, ou
a sua busca, tem sido um dos principais temas apontados pelas Equipes de
Saúde da Família (Conselho Federal de Medicina, 1994), em que a viabilização de referências adequadas no interior do sistema tem-se dado a fim de
impulsionar os governos municipais a intensificar pactos e criar novos arranjos para a interação do sistema.
Somado à questão da integralidade, no sentido do conjunto de serviços, emerge o trabalho, ou o que se quer do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família. Na realidade, o que se espera é que seja discutida
190
a importância de ser operado pela via transdisciplinar. Entretanto, o que tem
prevalecido no interior das equipes é o recorte multidisciplinar em uma lógica de estratificação atributiva que define os papéis de um modo rígido no
desenvolvimento das ações, com a preservação dos campos de domínios
e o status quo de cada corporação profissional que compõe as Equipes de
Saúde da Família.
O processo de trabalho na Atenção Básica
Em geral, podemos entender que a lógica que orienta a atual produção de
saúde na rede básica é devedora do modelo hegemônico e de forma organizativa pautada na estrutura funcionalista derivada de uma interpretação
política em que os problemas que emergem do campo da saúde ou do processo saúde – doença são inequivocamente multicausais, mas com preponderância biomédica. Entretanto, segundo Franco e Merhy (1999), os modelos
conhecidos na Saúde Pública brasileira adotam diretrizes racionalizadoras
e com pouca ênfase nas ações clínicas e na saúde individual, além da não
incorporação do atendimento às urgências.
A organização do processo de trabalho em saúde que busque “a
ruptura com dinâmica médico centrada, do modelo hegemônico de organização e forma de trabalho da equipe requer mudanças nos microprocessos de
trabalho em saúde”.
Ações que, segundo Merhy (2002), sejam localizadas sobre o trabalho vivo em ato, como componente orgânico e instituinte, em que a escuta
qualificada, a criação de espaço de acolhimento e o estabelecimento de
vínculo dão o contorno e a forma para afirmação de processos de trabalho
distintos e com potência de desestabilizar o alto grau de normatização das
práticas presentes no PSF, argamassa da Atenção Básica no país.
Por outro lado, a dinâmica gerencial no interior de um serviço de saúde desvenda o exercício realizado pelos trabalhadores, do seu espaço próprio de gestão do seu trabalho. Uma revelação que articula assistência com
a presença de espaços coletivos e públicos nos quais os distintos trabalhos
se encontram; segundo Merhy (2002), formando linhas de uma dinâmica
intensa de fluxos que percorrem todo o sistema, a partir da lógica da satisfação de necessidades, sejam estas de usuários finais ou intermediários da
191
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
própria organização. Torna-se, então, um desafio a possibilidade de estudar
e pensar, na Atenção Básica, modelos organizacionais e perfis de trabalhadores, que possibilitem atuar sobre as atividades no interior do sistema de
saúde e nos seus microprocessos decisórios, em particular, no terreno da
gestão do trabalho em saúde, da produção do cuidado, como lugar onde há
espaço para a resolubilidade das ações de saúde.
É necessário um tipo de gerência que não faça o profissional se
desinteressar pelo ato cuidador. Um profissional de saúde que trabalhe de
forma automática tende a não se interessar pela promoção da saúde e a
qualidade no atendimento tende a cair. “(...) Pessoas obrigadas a realizar
um trabalho mecânico e que somente será cumprido à custa ou de vigilância
controladora ou de estímulos econômicos no estilo pagamento por produtividade. Nunca se garantirá atenção de qualidade exclusivamente a partir
desses instrumentos de gestão” (CAMPOS, 1997, p. 236).
A questão da autonomia dos trabalhadores de saúde é necessária,
uma vez que lidar com a saúde das pessoas é lidar com algo inesperado. O
trabalhador de saúde necessita de criatividade e de alto grau de autonomia
para improvisar, ter iniciativa e poder exercer um trabalho eficaz na saúde
(SANTOS et al., 2002). Um trabalho com características singulares que se
expressa na produção de subjetividades.
Os desafios para a Atenção Básica em Saúde são múltiplos e explorá-los em todas as suas dimensões é um exercício que se alicerça no
cotidiano dos serviços e avança para os demais planos do setor saúde. Estudos que destaquem e tenham como objeto o processo de trabalho na rede
básica podem potencializar mudanças na forma como prestamos serviços à
população.
Referências Bibliográficas
ABRAHÃO, A. L. Atenção primária e o processo de trabalho em saúde. Informe-se em promoção
da saúde, v. 3, n. 1, p. 1-3, jan.-jun. 2007. Disponível em: <http://www.uff.br/promocaodasaude/informe>.
ALEIXO, J. L. M. A Atenção Primária à Saúde e o Programa de Saúde da Família: perspectivas
de desenvolvimento no início do terceiro milênio. Revista Mineira de Saúde, n.1, p. 19-25,
2000.
192
CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos de
gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: Agir em saúde, um desafio para o público. São
Paulo: Hucitec,1997.
Conselho Federal de Medicina. Jornal do Conselho Federal de Medicina, ano XII, n. 94,
jun. 1994.
FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. PSF: contradições de um programa destinado à mudança do modelo tecnoassistencial. S/1, 1999. (mimeo.)
MENDES, E. V. A Atenção Primária à Saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do
Ceará, 2002.
_____. Uma agenda para a saúde. 2.ed. São Paulo: Hucitec,1999.
MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde da família. Disponível em: <www.saude.gov.br>. Acesso em:
10 out. 2005.
SANTOS, I. et al. Caring: building a new history of sensibility. Online Brazilian Journal of Nursing
(OBJN), v.1, n. 3, 2002. Disponível em: <www.uff.br/nepae/objn103santosietal.htm>.
STARFIELD, B. Primary care: concept, evaluation, and policy. New York: Oxford University Press,
1992.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão.
Após as apresentações, o condutor, a partir dos objetivos específicos do item I, deve retomar as questões estruturantes: território e risco em
saúde.
Tempo estimado: 45 minutos.
Trabalho em grupos – leitura do texto 2
A Humanização e o Acolhimento nos Serviços de Saúde
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
1. O que o grupo entende como humanização das práticas nos serviços
de saúde?
2. Qual o conceito que o grupo dá ao acolhimento?
3. Quais os desafios que o grupo aponta do processo para a humanização e o acolhimento diante das características do trabalho em saúde?
193
4.
Tempo estimado de 1 hora.
TEXTO 2 – A Humanização e o Acolhimento nos Serviços de Saúde
A Humanização como Eixo Norteador das Práticas nos Serviços de Saúde
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Com a criação do SUS, em 1988, apontamos para uma concepção de saúde
que não se reduz à ausência de doença, mas a uma vida com qualidade e a
afirmação da universalidade, da integralidade, do controle social e da equidade da atenção à saúde.
O Ministério da Saúde enfrentando os desafios de rever os princípios
do SUS, no que se refere às mudanças dos modelos de atenção e de gestão
das práticas de saúde, elaborou a proposta Humaniza SUS – Política Nacional de Humanização (PNH) – que prioriza o atendimento com qualidade e a
participação integrada de gestores, profissionais e usuários (BRASIL, 2004).
A implementação dessa política é pautada na construção de trocas
solidárias, comprometidas com a dupla tarefa da produção de saúde e sujeitos, devendo ser tomada como política transversal, isto é, perpassando
todas as ações e as instâncias do sistema de saúde.
Os valores que a norteiam são a autonomia e o protagonismo dos
sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade
entre atenção e gestão. A humanização passa, assim, a ser o eixo articulador
de todas as práticas em saúde, destacando o aspecto subjetivo presente em
qualquer ação humana.
Diante disso, muitos são os desafios com os quais nós, profissionais
de saúde, estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, capacitar e produzir saúde.
Acrescente-se, nesse cenário, a desvalorização dos profissionais de
saúde, a expressiva precarização das relações de trabalho, o baixo investimento em processos de educação permanente desses profissionais, a pouca participação na gestão dos serviços e o frágil vínculo com o usuário, o que
dificulta a consolidação dessa proposta.
Consideramos que por meio da interação, da troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais, usuários e gestores, garante-se a motivação,
a capacidade de reflexão, o aumento da autoestima dos profissionais, bem
194
como o fortalecimento do empenho no trabalho, a criatividade na busca de
soluções e o aumento da responsabilidade social.
Nesse contexto, a PNH apresenta vários propósitos aos serviços de
saúde (Quadro 1).
Quadro 1 Dispositivos
e conteúdos para os serviços de saúde,
segundo a Política Nacional de Humanização
DISPOSITIVOS
CONTEÚDOS
Ambiência
Adequar o ambiente à cultura local, respeitando a privacidade
e promovendo a ambiência acolhedora e confortável.
Acolhimento
Oferecer acolhimento com resolutividade, sem preconceitos
(racial, sexual, religioso, de origem, entre outros).
Clínica Ampliada – Prontuário
Transdisciplinar
Participação efetiva do sujeito e de seu coletivo no processo
de produção da saúde, bem como da equipe multiprofissional.
Direitos e Deveres do Usuário
Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde.
Grupo de Trabalho de
Humanização (GTH)
Constitui-se por pessoas interessadas em discutir os serviços
prestados, a dinâmica das equipes de trabalho, as relações
entre usuários e profissionais.
Gestão e Formação nos
Processos de Trabalho
Compreender situações no cotidiano dos processos de trabalho para propor ações de mudança.
Equipe de Referência e
Apoio Matricial
Todo usuário saberá quem são os profissionais envolvidos nas
ações voltadas para promoção da sua saúde, com suporte de
outras equipes profissionais, quando necessário.
Fonte: MS – Brasil, 2004
Ressaltamos que o conjunto dessas ações precisa incorporar a noção
de responsabilidade sobre a saúde da população, em que são necessários
arranjos técnico-assistenciais que contribuam para a mudança do olhar e a
mobilização da escuta aos usuários e seus problemas de vida.
A Unidade de Atenção Primária à Saúde não pode ser pensada apenas como lugar para atendimento de problemas de saúde de menor complexidade (BRASIL, 2000). Deve ofertar serviços que estejam condizentes
com as necessidades locais, levantadas no diagnóstico, a fim de garantir a
integralidade nesse nível de assistência. Conhecer o perfil epidemiológico e
o que leva as pessoas ao adoecimento determinarão as ações e os serviços
disponibilizados no nível local.
195
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
O acolhimento é importante dispositivo a ser utilizado no processo
de organização da APS como modo de viabilizar o acesso dos usuários aos
serviços de saúde.
Por acolhimento, entendemos a “recepção do usuário, desde sua
chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa,
permitindo que ele expresse suas preocupações e angústias e, ao mesmo
tempo, colocando os limites necessários, garantindo atenção resolutiva e articulação com outros serviços de saúde para a continuidade da assistência”
(BRASIL, 2004).
Acesso significa proporcionar aos usuários a atenção em saúde de
que ele necessita, entendido não somente quanto à localização geográfica,
mas, também, ao tempo gasto para alcançar e obter os serviços.
Viabilizar o acesso implica: responsabilização pelos problemas de
saúde dos usuários; identificação e proteção ao cidadão/família em risco;
comunicação entre profissional/equipe e usuário; continuidade pessoal;
qualidade da atenção clínica e registros adequados do atendimento feitos por meio do prontuário, organizando a porta de entrada, viabilizando
o primeiro contato por intermédio da equipe, humanizando as relações e
alcançando a satisfação de todos os envolvidos no fazer saúde (profissionais, usuários e gestores). É um trabalho integrado, comprometendo toda
a equipe de saúde e não apenas um grupo de profissionais em uma parte
do processo.
O acolhimento vem substituir o tradicional processo de triagem, presente ainda hoje nos serviços de saúde, caracterizando-se por ação pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilização e
produção de vínculo. Nessa definição tradicional de acolhimento, o objetivo
principal é o repasse do problema tendo como foco a doença e não o sujeito
e suas necessidades.
Acrescente-se a isso o fato de que alguns profissionais de saúde
atendem preferencialmente a uma clientela cativa, em horários restritos, funcionando à moda privada e em modelo centrado na figura do médico (médico-centrado).
Observa-se também na triagem a organização da ação a partir das
filas, em atendimentos que obedecem à ordem de chegada, sem avaliação
do potencial de risco e agravo.
196
Nesse sentido, o acolhimento representa um modo de operar os processos de trabalho em saúde, assumindo no serviço uma postura capaz de
acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando sobre
outros serviços de saúde para continuidade da assistência e estabelecendo
articulações para garantir o sucesso desses encaminhamentos.
O desafio da construção do acolhimento está no fato de que esse
não se restringe à construção de espaços confortáveis, com triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados, mas
à adoção de uma POSTURA ÉTICA que perpassa todos os momentos e os
locais de produção de saúde.
Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma
nova atitude no fazer em saúde:
∙∙ Organizar o serviço de saúde a partir da problematização dos processos de trabalho a fim de possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional, encarregada da escuta e da resolução do problema do usuário.
∙∙ Identificar a clientela em situação de emergência ou de maior risco,
priorizando-a para atendimento imediato a fim de diminuir a possibilidade de
agravamento.
∙∙ Estabelecer mudanças estruturais na forma de gestão do serviço em
saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, escuta,
troca e decisões coletivas.
∙∙ Construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de
serviços de gerências centrais e distritais.
Princípios de acolhimento
Para que a equipe de saúde possa reorganizar a sua prática assistencial e
estabelecer novo processo de trabalho, faz-se necessário o desenvolvimento
de novas tecnologias em saúde.
Entre elas, encontram-se as tecnologias de Gestão da Clínica – as
linhas-guia, os protocolos clínicos, a gestão de patologias e casos, o prontuário da família e o sistema de informação gerencial – com o intuito de
instrumentalizar os profissionais, estabelecendo um conjunto de atividades,
desempenhos e fluxos, para a reorganização dos processos de trabalho nas
unidades de saúde.
197
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Propõe-se, também, a mobilização e o estabelecimento de um pacto
em prol do acolhimento entre as equipes de saúde, o gestor e o Conselho
Local de Saúde, além de outras representações da sociedade civil, visando
à consolidação de um serviço que prime pelos princípios de solidariedade,
equidade e ética social.
a) Acessibilidade: é o elemento estrutural do acolhimento e diz
respeito à disponibilidade de consulta, comodidade, custo e aceitabilidade
do serviço pelo usuário/comunidade.
Exemplificando: o serviço está disponível no horário em que o usuário precisa de atendimento? Existe barreira física ou burocrática que dificulte/impossibilite o acesso ao serviço? O custo do transporte coletivo é um
impeditivo para acessar o serviço? O serviço é aceito pela comunidade?
b) Atendimento: é o elemento processual do acolhimento e implica
responsabilidade, reconhecimento do problema pelos profissionais, identificação e proteção ao cidadão/família em risco, comunicação entre profissional/equipe e usuário, continuidade pessoal, qualidade da atenção clínica e
registros adequados do atendimento (prontuário).
c) Humanização: ao discutir-se a humanização, há de se analisarem
os aspectos relacionados à acessibilidade aos serviços e ao atendimento
realizado pelos profissionais e pelas equipes de saúde. A humanização deve
resultar na quebra ou na melhoria das barreiras geográficas, físicas e organizacionais, transformando os ambientes em locais mais acolhedores, racionalizando e otimizando os processos de trabalho e melhorando a comunicação, com vistas à efetivação do vínculo entre profissional, equipe, usuário e
comunidade.
As formas de acesso e o fluxo do usuário
O acolhimento inicia-se com:
∙∙ o reconhecimento das pessoas/famílias adscritas à UBS, em um processo de territorialização, identificando os problemas de saúde. A partir das
diretrizes estabelecidas nas linhas-guia, propõe-se o dimensionamento dos
serviços e a organização dos processos de trabalho na UBS;
∙∙ a classificação em atenção à demanda espontânea e atenção programada ou organizada, que serão detalhadas posteriormente;
198
∙∙ a atenção imediata às situações de emergência em que, em qualquer
horário, todas deverão ser atendidas pela equipe de saúde.
As situações que não se caracterizam como emergências deverão
ter a queixa avaliada pelo profissional, que poderá atendê-lo de imediato,
agendar uma consulta ou encaminhá-lo para outro ponto de atenção, dependendo da sua necessidade e também da disponibilidade do serviço.
Referência Bibliográfica
BRASIL, 2000. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização (PNH). Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=390>. Acesso em: 24 jul. 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Humaniza SUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma
ético-estético no fazer em saúde. Brasília, DF, 2004a. Disponível em: <http://dtr2001.saude.
gov.br/editora/produtos/impressos/folheto/050050_FL.pdf.
Espírito Santo. Secretaria Estadual de Saúde. Gerência de Regulação e Assistência à Saúde. Gerência de Vigilância à Saúde. Diretrizes Clínicas – Organização da Atenção Primária à
Saúde. 2008. (Coleção Uma Nova Saúde, livro 1). Disponível em: <www.saude.es.gov.br>.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
Sugestão: a fim de garantir o debate, é interessante que cada grupo
tenha de 5 a 8 minutos para apresentação.
Tempo estimado: 30 minutos.
Trabalho em grupos – leitura do texto 3
A Gestão da Condição de Saúde
∙∙ Após a leitura, fazer uma breve discussão do texto.
∙∙ Tempo estimado: 1 hora.
199
TEXTO 3 – A Gestão da Condição de Saúde26
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Utiliza-se, aqui, o termo de Gestão da Condição de Saúde porque ela se
presta, ademais de doenças, ao gerenciamento de condições como gravidez,
acompanhamento de idosos, de crianças e de adolescentes etc.
A tecnologia de Gestão da Condição de Saúde surgiu na Conferência
de Atenção Gerenciada, nos Estados Unidos, na primavera de 1993, como
gerenciamento de doença (disease management), uma tecnologia de microgestão da clínica destinada a enfrentar uma doença específica.
Desde seu surgimento, a Gestão da Condição de Saúde vem passando por sucessivas gerações (Zitter, 1996). A primeira geração consistiu
na provisão de um ou mais serviços, normalmente de cuidado ou cura, que
não era regularmente ofertada em relação a determinada doença. A segunda
geração avançou no sentido de privilegiar ações concernentes às pessoas
usuárias mais graves e mais custosas, uma resposta parcial à lei da concentração da severidade e dos gastos em saúde. Essas duas gerações deram
origem ao nome gestão de doença, uma vez que eram voltadas fortemente
para determinada doença, com ações de cuidado, cura ou reabilitação. A terceira geração veio junto com a implantação das Redes de Atenção à Saúde e
a tecnologia passou a abarcar toda a história de uma condição de saúde, por
meio de medidas de prevenção primária, secundária e terciária e com estratificação dos riscos populacionais. A quarta geração que se está iniciando é a
transformação da gestão de doença em gestão da saúde ou em gestão total
da saúde (Couch, 1998), em que a ênfase se dará em medidas promocionais e preventivas destinadas a otimizar o estado de saúde, com um enfoque
menos orientado às medidas de cura e reabilitação.
Ainda que a Gestão da Condição de Saúde tenha sido originada na
atenção gerenciada dos Estados Unidos, ela se espalhou por vários países
do mundo, especialmente nos sistemas públicos universais dos países da
Europa Ocidental. Segundo Ham (2007), essa tecnologia apresenta mais
chances de sucesso nos sistemas públicos universais por ter, ali, melhores
condições ambientais para o seu pleno desenvolvimento.
26 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
200
A proposta de Gestão da Condição de Saúde que se apresenta, aqui,
ainda que se beneficiando das experiências internacionais mais maduras,
foi desenvolvida para adaptar-se às singularidades do SUS e envolve um
conjunto de ações sobre uma condição de saúde já estabelecida, segundo
sua estratificação de riscos. É por meio da Gestão da Condição de Saúde
que se operam o terceiro e quarto níveis do Modelo de Atenção às Condições
Crônicas (MACC).
Figura 1 Modelo
de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
Subpopulação com
condição crônica
muito complexa
NÍVEL 5:
Gestão de Caso
Subpopulação com
condição crônica
complexa
NÍVEL 4:
Gestão da
Condição de Saúde
Subpopulação com
condição crônica
simples
NÍVEL 3:
Gestão da
Condição de Saúde
Subpopulação com
fator de risco
NÍVEL 2:
Intervenções de Prevenção
das Condições de Saúde
População Total
NÍVEL 1:
Intervenções de
Promoção da Saúde
Condição de
Saúde Estabelecida
Comportamentos e
Estilos de Vida
Determinantes Sociais
da Saúde, Intermediários
e Distais
Fonte: Mendes (2007)
O conceito
A Gestão da Condição de Saúde pode ser definida como o processo de gerenciamento de determinada condição de saúde, já estabelecida, por meio
de um conjunto de intervenções gerenciais, educacionais e no cuidado, com
o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, de reduzir os riscos para os
profissionais e para as pessoas usuárias, contribuindo para a melhoria da
eficiência e da qualidade da atenção à saúde.
A Gestão da Condição de Saúde faz-se sobre uma condição de saúde
estabelecida, estratificada por riscos. A divisão entre condição de saúde de
nível 1 e condição de saúde de nível 2 separa as condições de baixo e médio
riscos das condições de alto e muito alto riscos. A razão deriva de manejos
201
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
clínicos diferenciados, especialmente aqueles relativos aos tipos de atenção
à saúde. Na Gestão da Condição de Saúde de nível 1, privilegia-se, relativamente, o autocuidado apoiado, e a Gestão da Condição de Saúde de nível 2,
concentra-se, relativamente, na atenção profissional.
A Gestão da Condição de Saúde tem como premissa a melhoria da
atenção à saúde em toda a rede de atenção à saúde, ou seja, no contínuo de
pontos de atenção à saúde que compõe esssa rede. A Gestão da Condição
de Saúde começa com uma correta compreensão de toda a história dessa
condição, expressa em um mapa da condição de saúde.
A Gestão da Condição de Saúde é um processo intensivo em cognição, para melhorar continuamente o valor da atenção à saúde. Ela tem sido
considerada uma mudança radical na abordagem clínica, porque se move
de um modelo de um profissional de saúde individual, que responde a um
doente por meio de procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem com base em uma população adscrita, em que as condições de saúde, já estabelecidas, são enfrentadas por meio de estratégias focadas na
estratificação de riscos e na atenção baseada na população.
A Gestão da Condição de Saúde é representada, graficamente, na
Figura 2 abaixo:
Figura 2 A
Gestão da Condição de Saúde
Elaboração da Linha-Guia
com estratificação de risco
Plano de
Cuidado
Gestão dos
Riscos da Atenção
Mudanças de
Comportamentos
Profissionais:
Educação Permanente
Programação da
Condição de Saúde
Usuários:
Educação em Saúde
As indicações da Gestão da Condição de Saúde
A Gestão da Condição de Saúde é uma tecnologia especialmente indicada
para o manejo das condições crônicas que necessitam de atenção por longo
tempo e em diferentes pontos de atenção de uma rede de atenção à saúde.
A Gestão da Condição de Saúde é um enfoque que se dirige a uma população
202
determinada e é, portanto, uma tecnologia que exige, como precondição, o
conhecimento e o relacionamento constante com uma população adscrita
que será sujeito das intervenções em relação a uma condição de saúde determinada. Ou seja, pressupõe o conhecimento da população por meio de um
sistema de informação com capacidade de fazer o seu registro, por condição
de saúde e por riscos em relação a essa condição.
O processo de desenvolvimento da Gestão da Condição de Saúde
O instrumento básico para o desenvolvimento da Gestão da Condição de
Saúde é a linha-guia relativa a essa condição porque ela vai definir as ações
a serem desenvolvidas em cada ponto de atenção à saúde e suas relações
com os sistemas de apoio, englobando os processos de cura/cuidado, reabilitação e paliação.
A Gestão da Condição de Saúde, tal como se observa na Figura 2
acima, estrutura-se em quatro grandes componentes: o plano de cuidado, a
gestão dos riscos da atenção à saúde, as mudanças de comportamento de
profissionais de saúde e de pessoas usuárias e a programação da condição
de saúde.
O conceito de gestão dos riscos da atenção à saúde significa desenvolver boas práticas clínicas que permitam diminuir os riscos clínicos e
a ocorrência de incidentes danosos ou adversos para as pessoas usuárias
dos sistemas de atenção à saúde (McSherry e Pierce, 2002). Os riscos
clínicos representam-se por variâncias nas intervenções diagnósticas ou terapêuticas em relação a padrões definidos intencionalmente.
A gestão dos riscos da atenção à saúde procura aumentar a capacidade das organizações de saúde e de seus membros para desenvolver ações
positivas que reduzam os riscos de morte e de sequelas para as pessoas
usuárias e as suas consequências econômicas, morais ou de prestígio para
as organizações de saúde (Department of Health, 1994).
Referência Bibliográfica
COUCH, J. B. Disease management: an overview. In: COUCH, J. B. (Editor). The health care
professional’s guide to disease management: patient-centered care for the 21s century. Gaithersburgh: Aspen Publication, 1998.
203
DEPARTAMENT OF HEALTH. Corporate governance in the NHS: code of conduct, code of accountability. London: The Stationery Office, 1994.
HAM, C. Evaluations and impact of disease programmes. Bonn: Conference of Bonn, 2007.
McSHERRY, R.; PEARCE, P. A guide to clinical governance. In: McSHERRY, R. et al. Clinical governance: a guide to implementation for healthcare profissionals. Oxford: Blackwell Science
Ltd., 2002.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas
Gerais, 2009.
ZITTER, M. A new paradigm in health care delivery: disease management. In: TOOD, W. E.;
NASH, D. (Editors). Disease management: a systems approach to improving patient outcomes.
Chicago: American Hospital Publishing Co., 1996.
Aula Interativa
Gestão das Condições de Saúde
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos.
2o DIA
A partir da exposição dialogada do dia anterior “Gestão da Condição de Saúde”, o 2o dia será iniciado com uma exposição dialogada, articulando os
conceitos abordados no dia anterior com os da Gestão da Clínica, Diretrizes
e Protocolos Clínicos.
O ideal é que a SES local seja responsável por esta exposição e
apresente sua visão geral e propostas gerais do tema
Aula interativa – Gestão da Clínica, Diretrizes e Protocolos Clínicos
∙∙ Tempo estimado: 45 minutos.
Trabalho em grupos – leitura de texto 4
Atenção Programada à Saúde
Sugestão:
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
Tempo estimado: 1 hora.
204
Questões para discussão
1.
UBS?
2.
3.
Como se devem organizar as formas de acesso dos usuários nas
O que caracteriza o atendimento à demanda espontânea?
O que caracteriza o atendimento à atenção programada?
TEXTO 4 – Atenção Programada à Saúde
A organização das formas de acesso do usuário à unidade de saúde
O acolhimento inicia-se com o reconhecimento das pessoas/famílias adscritas à Unidade de Saúde, em um processo de territorialização, identificando
os problemas de saúde. A partir das diretrizes estabelecidas nas linhas-guia,
propõe-se o dimensionamento dos serviços e a organização dos processos
de trabalho das Unidades de Saúde.
Com o objetivo de organizar as formas de acesso do usuário nas
unidades de saúde, propõe-se didaticamente a classificação em:
∙∙ Atenção à demanda espontânea: urgência/emergência.
∙∙ Atenção à demanda programada.
Em qualquer horário, todos os usuários em situação de urgência ou
emergência deverão ser atendidos de imediato pela equipe de saúde. A equipe deverá realizar os primeiros cuidados necessários, providenciar o suporte
adequado e transferir de forma segura para o ponto de atenção competente,
pactuado e com capacidade resolutiva.
Na atenção à demanda espontânea, as situações que não se caracterizam como urgência ou emergência deverão ter a situação/queixa avaliada
pelo profissional que poderá, dependendo da sua necessidade e também da
disponibilidade do serviço:
∙∙ atendê-lo de imediato;
∙∙ agendar uma consulta;
∙∙ encaminhá-lo para outro ponto de atenção.
Na atenção programada, procurar-se-á respeitar o critério de adscrição da clientela em relação à equipe do PSF, ou seja, o usuário deverá,
preferencialmente, ser identificado pelo ACS e atendido pelo médico, pelo
enfermeiro ou pelo dentista de sua área de moradia.
205
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
O objetivo é respeitar os princípios do primeiro contato, da longitudinalidade, da integralidade do cuidado e viabilizar o vínculo com a equipe de
saúde.
Procura-se organizar o serviço, pautando-se não mais pelos eventos
agudos, mas pela abordagem dos problemas crônicos e/ou das condições
crônicas.
A atenção programada abrange todos os ciclos de vida dos indivíduos/famílias – desde o nascimento até a velhice, estruturados a partir das
linhas-guia e operacionalizados por redes integradas de atenção, com o objetivo de promover a saúde, identificar, precocemente, e controlar as patologias
de relevância e prestar assistência de forma integrada e resolutiva.
Para a atenção programada serão destinados atendimentos e consultas agendadas, em cada turno de atendimento, estabelecendo-se o limite
máximo de consultas por turno, conforme critério estabelecido pelas SMS, de
comum acordo com as equipes de saúde.
Os quantitativos de consultas e atendimentos programados deverão
ser calculados dos parâmetros estabelecidos pelas linhas-guia e com base
nos dados do prontuário de Saúde da Família – diagnóstico e cadastramento
das famílias residentes no território.
Os atendimentos programados são agendados previamente e devem
estar em consenso com os usuários. Deve-se evitar o acúmulo das pessoas
nos mesmos horários e os longos períodos de espera.
206
Atenção Programada
Figura 3 Fluxograma
para a Atenção Programada do Usuário na
Estratégia Saúde da Família
ATENÇÃO PROGRAMADA
O ACS identifica e cadastra o usuário/família
ACS identifica o usuário-alvo para Atenção Programada
e agenda atendimento da UBS
Profissionais da UBS avalia se o usuário faz parte da
população-alvo para Atenção Programada
NÃO
Profissional de Saúde orienta o usuário
quanto às medidas de promoção à Saúde
e prevenção de doenças.
SIM
Profissional inscreve o usuário e agenda
o atendimento seguindo as linhas-guia.
Profissional realiza o atendimento e
procede ao registro das ações.
Usuário falta ao atendimento?
NÃO
Equipe realiza o
monitoramento.
SIM
ACS realiza nova
busca ativa e
agenda atendimento
para o usuário.
Referência Bibliográfica
Shimazaki, Maria Emi; Mafra, Adriana Azevedo. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Redes de Atenção em Saúde. Oficina 4, Programação Local e Municipal. Belo
Horizonte: Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais, 2008.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
Tempo estimado: 30 minutos.
207
Trabalho em grupos
Acolhimento com Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
Tempo estimado: 1 hora.
Questões para discussão:
1. Como o grupo conceitua a Classificação de Risco?
2. Como o grupo avalia a importância deste dispositivo?
3. Qual a articulação que o grupo faz entre este dispositivo e a humanização dos serviços de saúde?
TEXTO 5 – Acolhimento com Classificação de Risco
nos Serviços de Urgência e Emergência27
O Acolhimento com Classificação de Risco tem como objetivo implantar um
modelo de atenção com responsabilização e vínculo, ampliando o acesso do
usuário ao SUS, implantando um acolhimento responsável e resolutivo, com
base em critérios de risco.
A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação
dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento.
Observa-se crescente demanda e procura dos serviços de urgência
e emergência com um fluxo de “circulação desordenado” dos usuários nas
portas dos Prontos-Socorros, tornando-se necessária a reorganização do processo de trabalho destes serviços de saúde. O atendimento usualmente por
ordem de chegada não permite atender aos diferentes graus de necessidades dos usuários.
A implantação do acolhimento com classificação de risco não deve
abranger a todos os usuários que procuram o serviço, em especial nos locais
em que a demanda é excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo
gargalo na entrada. Dessa forma, a utilização da Avaliação/Classificação de
Risco deve ser por observação (a equipe identifica a necessidade pela observação do usuário, sendo, para tal, necessária uma capacitação mínima) ou
27 Texto elaborado com base na Cartilha da PNH – Avaliação e Classificação de Risco. Ministério da Saúde, 2004.
208
por explicitação (o usuário indica o agravo). O fato de haver indivíduos que
“passam na frente” pode gerar questionamentos por aqueles que se sentem
prejudicados, no entanto, isso pode ser minimizado com divulgação ampla
aos usuários na sala de espera do processo utilizado. Àqueles que ainda
resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a própria
tecnologia para tanto.
Diretrizes para a elaboração de Protocolo
de Classificação de Risco na Urgência
O protocolo ou norma de orientação clínica é um instrumento para auxiliar
a decisão clínica em circunstâncias específicas. O protocolo é um guia que
deve ser utilizado em circunstâncias bem especificadas, com objetivos bem
definidos. O público a quem se destina deve ser claramente descrito.
Um Protocolo de Classificação de Risco na Urgência é um instrumento
que sistematiza a avaliação de risco feita pela enfermagem. Uma ferramenta
útil e necessária, porém não suficiente, uma vez que não tem como objetivo
capturar os aspectos subjetivos, afetivos, sociais, culturais, cuja compreensão é fundamental para uma efetiva avaliação do risco e da vulnerabilidade
de cada pessoa que procura o serviço de urgência. O protocolo não substitui
a interação, o diálogo, a escuta, o respeito, enfim, o acolhimento do cidadão
e de sua queixa para a avaliação do seu potencial de agravamento.
O Ministério da Saúde propõe algumas diretrizes para a elaboração
dos protocolos de classificação de risco nos serviços de urgência, que, como
toda norma de orientação, deve ser elaborada por pessoas de todos os grupos profissionais pertinentes. É fundamental também que o protocolo seja
pactuado com os usuários aos quais se destina, em especial no que se refere aos fluxos e aos tempos de espera.
Diretrizes:
∙∙ A finalidade da classificação de risco é a definição da ordem do atendimento em razão do potencial de gravidade ou de agravamento da queixa
apresentada.
∙∙ O protocolo é uma ferramenta para auxiliar a avaliação da gravidade e
do risco de agravamento.
209
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ O Protocolo de Classificação de Risco é uma ferramenta de inclusão,
ou seja, não tem como objetivo reencaminhar ninguém sem atendimento,
mas sim organizar e garantir o atendimento de todos.
∙∙ A classificação de risco é atividade realizada por profissional de enfermagem de nível superior, qualificado para a atividade proposta e com experiência em serviço de urgência.
∙∙ O protocolo deve ser elaborado e discutido por toda a equipe que atua
na urgência: enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos, psicólogos, assistentes sociais, funcionários administrativos.
∙∙ O protocolo deve explicitar com clareza qual o encaminhamento a ser
dado, uma vez que o risco é classificado.
∙∙ O primeiro contato da pessoa que procura o serviço deve ser obrigatoriamente com um profissional de saúde, capacitado para identificar de imediato as emergências, identificar as demandas administrativas e orientar os
fluxos de atendimento.
∙∙ O local do primeiro contato pode ser um balcão, uma mesa, um hall de
entrada ou uma sala de espera. É importante que não haja barreiras físicas
(vidros, grades...) e que ele seja feito o mais rapidamente possível (10 minutos, no máximo) após a chegada ao pronto-socorro. É importante que não
haja fila para esse primeiro contato.
∙∙ Recomenda-se que o protocolo tenha de três a quatro níveis de
classificação de risco.
∙∙ Recomenda-se o uso preferencial de cores e não de números, para a
classificação de risco (exemplo no caso de quatro níveis de classificação, do
mais grave ao menos grave: vermelho, amarelo, verde, azul).
∙∙ Os casos que não passarão pela classificação de risco devem ser definidos de acordo com as especificidades e a pactuação feita em cada serviço
(exemplos: ortopedia, sutura, gestantes, ginecologia, oftalmologia etc.)
∙∙ A classificação de risco é dinâmica, sendo recomendado que periodicamente se reavalie o risco daqueles que ainda não foram atendidos.
∙∙ Recomenda-se que a organização do atendimento na urgência, por
meio do acolhimento com classificação de risco, seja divulgada com clareza
para os usuários.
210
Referência Bibliográfica
Ministério da Saúde. Cartilha da PNH – Avaliação e Classificação de Risco. 2004.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
Tempo estimado: 30 minutos.
Aula interativa – As metas e os indicadores estabelecidos no Pacto de Saúde frente
à realidade locorregional
A proposta é que a SES local apresente a proposta de pacto elaborada regionalmente ou (se não houver) no estado e articule a apresentação com os
conteúdos abordados anteriormente, ou seja, a questão da demanda programada e a espontânea.
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
Trabalho em grupos
Neste tópico, a SES local poderá construir um estudo de caso ou um exercício (texto 6). Preparar uma dada realidade local diante do pacto e dos conceitos abordados, ou seja, como o grupo articula e pensa esta realidade diante
da humanização, do acolhimento, da atenção programada e da espontânea.
∙∙ Após a leitura, fazer uma breve discussão do texto.
∙∙ Tempo estimado: 1 hora.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
Tempo estimado: 30 minutos.
Sistematização das discussões, avaliação e encerramento
Tempo estimado: 45 minutos.
Trabalho de dispersão
Realizar a leitura da revisão bibliográfica sobre As Evidências sobre a Atenção Primária à Saúde.
211
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
212
OFICINA VI
Oficina VI
A Organização da Atenção à
Saúde na Unidade Básica de Saúde
7.
Esta oficina apresenta os modelos de classificação de risco para as condições agudas e crônicas e permite aos participantes a compreensão da
necessidade de se incorporarem mudanças no processo de trabalho dos
pontos de atenção para acolher adequadamente os usuários de acordo com
as suas necessidades.
Objetivo
Promover a reflexão das equipes de saúde sobre a importância da adoção de
sistemas de acolhimento e classificação de risco na organização do processo de trabalhos das unidades de saúde ambulatoriais e hospitalares.
Objetivos Específicos
1. Conhecer as diretrizes e os dispositivos de acolhimento e classificação de risco do Ministério da Saúde;
2. Compreender o conceito de acolhimento e classificação de risco;
3. Conhecer os modelos de classificação de risco para atendimento às
urgências e emergências;
4. Elaborar propostas para a implementação do acolhimento com classificação de risco nos serviços de urgência e emergência na construção de
redes que garantam a continuidade do cuidado em saúde;
5. Conhecer os modelos de classificação de risco para atendimento a
grupos de risco e ciclo de vida das pessoas;
6. Estimular a implantação/implementação do acolhimento com classificação de risco na rede de atenção à saúde.
215
Programação Geral da Oficina
1o dia
Tempo estimado
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Atividade
Tema
30min
Reencontro dos participantes
Apresentação dos objetivos da
Oficina 6
1h e 30min
Trabalho em grupos –
leitura de texto
Texto: Os Modelos de Atenção
à Saúde
15min
Intervalo
45min
Plenária
Apresentação dos trabalhos em
grupos
1h
Aula interativa
Organizando a demanda espontânea
nas UBS do município
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h
Trabalho em grupos –
leitura de texto
O Acolhimento com Classificação
de Risco
1h
Trabalho de grupo – exercício simulado
Elaboração da matriz da rede de
atenção às Urgências e Emergências
15min
Intervalo
1h
Plenária
Apresentação da matriz de desenho
da rede de urgência e emergência
45min
Exposição
Sistematização dos conteúdos desenvolvidos no dia
216
Horário
2o dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
1h
Trabalho em grupo – leitura de texto
A atenção Não Programada e a
Atenção Programada
45min
Plenária
Apresentação dos trabalhos em
grupos
15min
Intervalo
1h e 15min
Trabalho em grupo –
exercício
A programação da atenção a grupos
de risco
45min
Plenária
Apresentação dos trabalhos de
grupos
1h e 30min
Almoço
1h
Aula interativa
A atenção programada no estado
1h e 15min
Exercício
A programação da atenção no ciclo
de vida das pessoas (idoso, mulher,
criança até cinco anos)
15min
Intervalo
45min
Plenária
45min
Sistematização e orientação do trabalho de
dispersão
Apresentação dos trabalhos em
grupos
Roteiro das Atividades
1o dia
Abertura
Sugestão: o coordenador deverá saudar os participantes e retomar as principais questões abordadas na Oficina 5. Poderá iniciar com alguma dinâmica
de “bom retorno”.
Solicitar aos participantes que apresentem sucintamente o que compreenderam da leitura da revisão bibliográfica sobre as Evidências da Atenção Primária à Saúde.
Apresentar os objetivos e a programação da Oficina 6.
Trabalho em grupos: leitura do texto 1
217
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
∙∙ Tempo estimado de 1 hora e 30 minutos.
Questões para discussão:
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
1. Conceitue modelo de atenção e explique a diferença entre o modelo
de atenção às condições agudas e o modelo de atenção às condições crônicas.
2. Para que se destinam o acolhimento e a classificação de risco?
3. Quais são as diretrizes para elaboração de protocolos de classificação de risco?
4. Exemplifique os modelos de classificação de risco e como eles se
aplicam aos serviços de saúde na sua região e município.
TEXTO 1 – Os Modelos de Atenção à Saúde28
O terceiro elemento constitutivo das redes de atenção à saúde é o modelo
de atenção à saúde.
O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o
funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas sub populações estratificadas
por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os
diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em razão da visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos
determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.
A necessidade de se mudarem os sistemas de atenção à saúde para
que possam responder com efetividade, eficiência e segurança a situações
de saúde dominadas pelas condições crônicas levou ao desenvolvimento dos
modelos de atenção à saúde. Por isso, eles têm sido dirigidos, principalmente, ao manejo das condições crônicas. Mas podem-se considerar, também,
modelos de atenção às condições agudas. Esses modelos vão variar em
razão da natureza singular dessas condições de saúde.
28 Este
texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
218
Na realidade, a implantação das redes de atenção à saúde, para provocar uma mudança radical no SUS, exige intervenção concomitante sobre as
condições crônicas e sobre as condições agudas.
Essas condições, ainda que convocando modelos de atenção à saúde
distintos, são como faces de uma mesma moeda. Para melhorar a atenção às
condições agudas e aos eventos decorrentes das agudizações das condições
crônicas, há de se implantar a rede de atenção às urgências e às emergências. Contudo, para que essa rede funcione de forma efetiva, eficiente e humanizada, há de se distribuir, equilibradamente, por todos os seus pontos de
atenção à saúde, as pessoas usuárias, segundo seus riscos. Não é possível
organizar os hospitais terciários de urgência e emergência sem retirar deles
o grande número de pessoas portadoras de urgências menores, classificadas
como azuis e verdes. Por outro lado, para que as pessoas com situações de
urgências verdes e azuis possam ser atendidas na atenção primária à saúde,
esse nível de atenção necessita ser mudado pela implantação do modelo de
atenção às condições crônicas para que possa atender às urgências menores e, no médio e longo prazo, diminuir a demanda às unidades de urgência
e emergência maiores. Além disso, a implantação do modelo de atenção às
condições crônicas, principalmente no seu componente de gestão da clínica,
com estratificação de riscos, permite organizar a atenção às condições crônicas, liberando tempo das equipes de saúde da APS para atender, além das
ações programadas, às ações não programadas das urgências menores que
se apresentam, nessas unidades, sob a forma de demanda espontânea.
Os modelos de atenção às condições agudas
O modelo de atenção às condições agudas presta-se, também, à organização
das respostas do sistema de atenção à saúde aos eventos agudos, decorrentes de agudizações das condições crônicas.
O objetivo de um modelo de atenção às condições agudas é identificar, no menor tempo possível, com base em sinais de alerta, a gravidade de
uma pessoa em situação de urgência ou emergência e definir o ponto de atenção adequado para aquela situação, considerando-se, como variável crítica,
o tempo de atenção requerido pelo risco classificado. Isso implica adotar um
modelo de triagem de risco nas redes de atenção às urgências e emergências.
219
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Observa-se, em todos os países, um aumento constante na demanda por serviços de urgência e uma consequente pressão, muitas vezes insuportável, sobre as estruturas e os profissionais de saúde. A urgência é
a principal causa de insatisfação da população que utiliza o sistema de
atenção à saúde. Sempre haverá uma demanda por serviços maior que
a necessidade, e o aumento da oferta sempre acarreta aumento da demanda, criando-se, assim, um sistema de difícil equilíbrio. A solução tem
sido a construção de alternativas de racionalização da oferta ou estratégias
regulatórias.
O enfrentamento da organização do sistema de atenção à saúde,
para responder às necessidades colocadas pelas condições agudas e pelos
eventos agudos das condições crônicas, implica, na perspectiva das redes
de atenção à saúde, a construção de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a determinada situação.
As experiências mundiais vêm mostrando que essa linguagem estrutura-se
em diretrizes clínicas codificadas em um sistema de classificação de risco,
como base de uma rede de atenção às urgências e às emergências (Cordeiro Júnior, 2008).
Os modelos de triagem em urgências e emergências apresentam
grande variação, de acordo com as várias experiências, mas têm em comum
uma triagem de risco. Há modelos que utilizam de dois a cinco níveis de gravidade, sendo os últimos os mais aceitos.
Os modelos de triagem mais avançados e que passaram a ter uma
concepção sistêmica, ou seja, são utilizados por uma rede de serviços, são:
o modelo australiano (Australasian Triage Scale – ATS), pioneiro e que usa
tempos de espera de acordo com gravidade; o modelo canadense (Canadian
Triage Acuity Scale – CTAS) que é muito semelhante ao modelo australiano,
mas é mais complexo; o modelo americano (Emergency Severity Index – ESI)
que trabalha com um único algoritmo e que se foca mais na necessidade
de recursos para o atendimento; o modelo de Andorra (Model Andorrà del
Trialge – MAT) que se baseia em sintomas, discriminantes e algoritmos, mas
é de uso complexo e demorado; e o Sistema de Triagem de Manchester
(Manchester Triage System – MTS) que opera com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cor e que é usado em
vários países da Europa.
220
O Sistema de Triagem de Manchester foi criado pelo Grupo de Triagem de Manchester, em 1994, com objetivo de definir um consenso entre
médicos e enfermeiros na ferramenta de classificação de risco para os serviços de urgência e emergência. Os protocolos existentes possuíam nomenclaturas, definições e tempos para avaliação médica diferentes. A ideia foi
desenvolver nomenclatura e definições comuns, sólida metodologia operacional, programas de formação e guia de auditoria. Ele apresenta como características principais: escala em cinco níveis; utilização ampla em vários países;
é baseado em categorias de sintomas; é baseado em discriminantes-chave;
é baseado em algoritmos clínicos; e apresenta um tempo de execução inferior a três minutos (Cordeiro Júnior, 2008).
O Sistema de Triagem de Manchester tem sido utilizado em países
como: Reino Unido, Portugal, Espanha, Alemanha, Suécia, Holanda, Japão e
Brasil, mais especificamente pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas
Gerais.
Considerando-se os tempos comuns, foi feito acordo sobre a nomenclatura e as definições. Para cada categoria foram atribuídos um número, uma
cor e um nome, além do tempo aceitável para a primeira avaliação médica.
Após reuniões em todo o Reino Unido, com enfermeiros e médicos dos serviços de urgência e emergência, obteve-se consenso com a escala de classificação de risco mostrada no quadro 1, abaixo (Mackway-Jones, 2005).
Quadro 1 A
Classificação de Riscos do Sistema de Triagem de
Manchester
NÚMERO
NOME
COR
TEMPO-ALVO
EM MINUTOS
1
Emergente
Vermelho
0
2
Muito urgente
Laranja
10
3
Urgente
Amarelo
60
4
Pouco urgente
Verde
120
5
Não urgente
Azul
240
Fonte: Mackway-Jones et al. (2005)
221
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Esse sistema de classificação de riscos apresenta alguns elementos
de validade: ele garante critérios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes de saúde; acaba com a triagem sem fundamentação científica;
pode ser feito por médicos e enfermeiros; garante a segurança das pessoas
usuárias e dos profissionais de saúde; é rápido; e pode ser auditado (Cordeiro Júnior, 2008).
O objetivo da classificação dos riscos é definir não um diagnóstico,
mas uma prioridade clínica, facilitando a gestão da clínica e a gestão do
serviço. O diagnóstico não está ligado à prioridade. O método requer que o
profissional defina o motivo pelo qual a pessoa usuária procura o serviço de
urgência, a queixa principal. Segue-se a escolha, entre as condições apresentadas em fluxogramas, daquele mais pertinente à queixa. Depois, procura-se
um conjunto de sinais e sintomas em cada nível de prioridade clínica, os discriminadores, nos fluxogramas de apresentação, compatível com a gravidade
apresentada.
A metodologia de classificação de riscos envolve passos (Cordeiro
Junior e Mafra, 2008):
∙∙ Prioridade e gestão: a definição da prioridade clínica faz-se ao reunir
informações necessárias para classificar a pessoa usuária em uma das cinco categorias definidas. A gestão clínica da pessoa usuária requer que se
compreendam suas reais necessidades.
∙∙ Auditoria: uma sólida auditoria é essencial para a avaliação de qualquer metodologia normatizada para que se avalie a reprodutibilidade entre
profissionais e serviços.
∙∙ A tomada de decisões: uma boa avaliação clínica de uma pessoa usuária requer raciocínio, intuição, conhecimento e aptidão profissional. A tomada
de decisões utiliza cinco passos.
∙∙ Identificação do problema: obtenção de dados da pessoa usuária, acompanhante ou profissional do pré-hospitalar para escolha do fluxograma de
apresentação. São 50 fluxogramas para situações habituais que contemplam
agravos clínicos, trauma, ferimentos, crianças e comportamento anormal.
∙∙ Obtenção e análise das informações relacionadas à solução: procura do discriminador por meio das perguntas estruturadas. Após escolher o
fluxograma, o profissional deve analisar os discriminadores para definir a
prioridade.
222
∙∙ Avaliação das alternativas e escolha de uma delas para implementação: o fluxograma de apresentação fornece uma ordenação do processo de
raciocínio para a tomada de decisões. Existem discriminadores gerais (ex.:
dor aguda) e específicos (ex.: dor pleurítica) e todos possuem sua definição
em um dicionário.
∙∙ Implementação da alternativa selecionada: seleção de uma das cinco
categorias por meio dos discriminantes gerais ou específicos compatível com
o quadro da pessoa em atendimento.
∙∙ Monitoramento do processo e avaliação dos resultados: devem ser
feitos entre profissionais e entre serviços para assegurar confiabilidade e
reprodutibilidade, fundamentais nos dados para pesquisas e planejamentos.
A organização do fluxo de acesso nos serviços de urgência, com a
definição de prioridades, é potente reformulador de seus modelos de gestão.
Há necessidade de novo desenho dos fluxos de encaminhamento após a
classificação de risco: atribuindo tempos de espera para atendimento médico; definindo modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída;
avaliando a necessidade da estrutura física do atendimento; modificando os
fluxos e processos de trabalho; e mensurando os resultados obtidos.
Ainda que o modelo de atenção às condições agudas seja diferente
do modelo de atenção às condições crônicas, tanto nas condições agudas
quanto nas crônicas, deve ser aplicada a mesma estrutura operacional das
redes de atenção à saúde, ou seja, a APS, os pontos de atenção secundária e terciária, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e o sistema de
governança. A única diferença entre essas redes está no papel da APS. Nas
redes de atenção às condições crônicas, ela funciona como centro de comunicação, mas nas redes de atenção às urgências e às emergências, ela é um
dos pontos de atenção à saúde, sem cumprir a função de coordenação dos
fluxos e contrafluxos dessas redes.
Sem dúvida, há ganhos na estruturação da atenção às urgências e
às emergências na perspectiva de redes de atenção à saúde. A integração
dos serviços de urgência e emergência em rede pode determinar um fluxo
pactuado pelos serviços. O protocolo de classificação é potente ferramenta
de comunicação, corresponsabilização e regulação, na rede, das condições
agudas para acompanhar em tempo real os fluxos e regular o transporte
entre os serviços. A atenção no lugar certo e com a qualidade certa permite
223
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
retirar dos pontos de atenção de maior densidade tecnológica a maioria das
pessoas que se apresentam em situações de urgência, os azuis e os verdes,
atendendo-os prioritariamente na atenção primária à saúde. Isso é condição
necessária para superar os graves problemas que ocorrem nos hospitais de
urgência e emergência superlotados, com pessoas em macas nos corredores, em filas enormes e que estão permanentemente na mídia nacional.
A organização das redes de atenção às urgências e às emergências faz-se segundo os critérios seguintes: utilização de protocolo único de
classificação de risco; fluxos de encaminhamento, após a classificação dos
riscos, desenhados e pactuados internamente em cada instituição e responsabilizados nominalmente pelos respectivos trabalhadores, com descrição e
aceitação dos papéis propostos; discussão do fluxo de encaminhamento de
responsabilização coletiva, assinada por todos que se corresponsabilizam
pelos serviços dessa rede; pactuação dos fluxos de encaminhamento pós-classificação de risco entre todos os atores dos serviços, de todos os níveis
de atenção, compartilhada por uma estrutura reguladora também responsável pelo transporte da pessoa usuária, se necessário, até o destino pactuado; compartilhamento das regras com as estruturas de logística (regulação,
Samu, prontuário eletrônico) que se corresponsabilizam pelos resultados; e
informatização dos processos (Cordeiro Júnior e Mafra, 2008).
Há evidências sobre o bom funcionamento do Sistema de Triagem
de Manchester na classificação de riscos em situações de urgência e emergência, tanto em avaliações mais globais (Windle e Macway Jones, 2003;
Lyons et al., 2007), quanto em áreas específicas como as causas externas
(Subbe et al., 2006), as doenças cardiovasculares (Matias et al., 2008) e a
pediatria (Roukema et al., 2006).
Referências Bibliográficas
CODEIRO JUNIOR, W. A gestão de risco na urgência. Belo Horizonte: Grupo Brasileiro de Classificação de Risco, 2008.
CODEIRO JUNIOR, W.; MAFRA, A. A. A rede de atenção a urgência e emergência e protocolo de
classificação de risco de Manchester. Belo Horizonte: Secretaria de Saúde de Minas Gerais,
2008.
LYONS, M. et al. Factors that affect the flow of patients through triage. Emergency Medicine
Journal, n. 24, p. 78-85, 2007.
224
MACKWAY-JONES, K. et al. Emergency triage. 2. Ed. Oxford: Manchester Triage Group, Blackwell Publishing, 2005.
MATIAS, C. et al. Triagem de Manchester nas síndromes coronarianas agudas. Revista Portuguesa de Cardiologia, n. 27, p. 206-216, 2008.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas
Gerais, 2009.
ROUKEMA, J. et al. Validity of the Manchester Triage System in pediatric emergency care. Emergency Medicine Journal, n. 23, p. 906-910, 2006.
SUBBE, C. P. et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency
department. Emergency Medicine Journal, n. 23, p. 841-845, 2006.
WINDLE, J.; MACKWAY-JONES, K. Validity of triage systems: use a correct outcome measure.
Emergency Medicine Jounal, n. 20, p. 119-120, 2003.
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupos
Tempo estimado: 45 minutos.
Aula interativa
A organização da demanda espontânea nas UBS do município
Tempo estimado: 1 hora.
Trabalho em grupos: Leitura do texto 2
O Acolhimento com classificação de Risco
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
∙∙ Tempo estimado: 1 hora.
Questões para discussão:
1. O que o grupo entende por acolhimento?
2. Quais as diretrizes operacionais para que se tenha um bom acolhimento?
3. Quais são os objetivos de se realizar acolhimento com classificação
de risco?
4. Quais os pré requisitos necessários à implantação da Central de
Acolhimento e Classificação de Riscos?
225
TEXTO 2 – Acolhimento com Avaliação e Classificação
de Risco: um Paradigma Ético-Estético no Fazer em Saúde
Claudia Abbes e Altair Massaro
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
O acolhimento é uma ação tecno-assistencial, que pressupõe a mudança da
relação profissional/usuário e sua rede social por meio de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário como
sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde.
O acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em
saúde, a fim de atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher,
escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar
atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for
o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde para
continuidade da assistência e estabelecendo articulações com estes serviços para garantir a eficácia desses encaminhamentos.
“Constatar os problemas de saúde e tomá-los como desafio não é
suficiente para imprimir as mudanças que possam traduzir a saúde como
direito e patrimônio público da sociedade” (Merhy et al.,1998).
É preciso restabelecer, no cotidiano, o princípio da universalidade do
acesso – todos os cidadãos devem poder ter acesso aos serviços de saúde
– e a responsabilização das instâncias públicas pela saúde dos indivíduos.
Isso deve ser implementado com a consequente constituição de vínculos entre os profissionais e a população, empenhando-se na construção coletiva de
estratégias que promovam mudanças nas práticas dos serviços, em que defesa e afirmação de uma vida digna de ser vivida sejam adotadas como lema.
Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo da saúde tem
sido identificada:
∙∙ ora com dimensão espacial, que se traduz em recepção administrativa
e ambiente confortável;
∙∙ ora com ação de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos
para serviços especializados, que afirmam na maior parte das vezes uma prática de exclusão social, na medida em que “escolhem” quem deve ser atendido.
Ambas as noções têm sua importância, entretanto, quando tomadas
isoladamente dos processos de trabalho em saúde, restringem-se a uma
226
ação pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilização e produção de vínculo. Nesta definição tradicional de acolhimento,
o objetivo principal é o repasse do problema tendo como foco a doença e o
procedimento e não o sujeito e suas necessidades.
Desdobra-se daí a questão do acesso aos serviços que, de modo
geral, é organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada,
sem avaliação do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento.
Este funcionamento demonstra a lógica perversa na qual grande parte dos serviços de saúde vem-se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lógica esta que tem produzido falta de estímulo dos profissionais, menor qualidade da capacitação técnica pela não inserção do conjunto
de profissionais ligados à assistência e não inclusão dos saberes que os
usuários têm sobre sua saúde, seu corpo e seu grau de sofrimento.
Acresce-se a isto a não integração de diferentes setores e projetos e
a não articulação com a rede de serviços no sistema de encaminhamento de
usuários a serviços especializados, tornando o processo de trabalho solitário
e fragmentado.
O que vemos é que este modo de operar o cotidiano tem produzido
sofrimento e baixa na qualidade de vida não só dos usuários, mas também
dos profissionais de saúde. A reversão deste processo convoca-nos ao desafio de construirmos alianças éticas com a produção da vida, na qual o compromisso singular com sujeitos, usuários e profissionais de saúde esteja no
centro desse processo. Essas alianças com a produção da vida implicam um
processo que estimula a corresponsabilização, um encarregar-se do outro,
seja ele usuário ou profissional de saúde, como parte da minha vida. Trata-se, então, do incentivo à construção de redes de autonomia e compartilhamento, em que “eu me reinvento inventando-me com o outro”.
O Acolhimento como Estratégia de Interferência nos Processos de Trabalho
O Acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não
pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e invenções.
Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois ele não se constitui
como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos
227
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
os locais e momentos do serviço de saúde. Colocar em ação o acolhimento
como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudança no fazer em
saúde e implica:
∙∙ Protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de
saúde.
∙∙ Reorganização do serviço de saúde a partir da reflexão e da problematização dos processos de trabalho, a fim de possibilitar a intervenção de
toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e da resolução dos
problemas do usuário.
∙∙ Elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por linhas de cuidado.
∙∙ Mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, de escuta, trocas
e decisões coletivas. A equipe neste processo pode também garantir acolhimento para seus profissionais e as dificuldades de seus componentes na
acolhida à demanda da população.
∙∙ Postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades
de saúde trazidas pelo usuário, que incluam sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos.
∙∙ Construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de
serviços e gerências centrais e distritais.
Uma postura acolhedora implica estar atento e poroso à diversidade
cultural, racial e étnica. Vejamos, aqui, o caso de uma usuária de comunidade
indígena que dá entrada em uma unidade de saúde e após o atendimento e
a realização do diagnóstico indica-se uma cirurgia (laparoscopia) urgente a
ser realizada pelo umbigo. Após a comunicação do procedimento indicado,
a usuária recusa-se a realizá-lo dizendo não poder deixar que mexam no seu
umbigo, pois este é a fonte de onde brota a vida e onde a alma circula. Após
a recusa, várias negociações foram feitas a fim de realizar o procedimento
cirúrgico, levando em conta os valores e os saberes deste grupo.
Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma unidade de saúde pressupõe que todas as pessoas
que procuram a unidade, por demanda espontânea, deverão ser acolhidas
por profissional da equipe técnica. O profissional deve escutar a queixa, os
medos e as expectativas, identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tam-
228
bém a avaliação do próprio usuário, e responsabilizar-se para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos
usuários com o cardápio de ofertas do serviço e produzindo um encaminhamento responsável e resolutivo à demanda não resolvida. Nesse funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ação pontual e isolada dos processos de produção de saúde e multiplica-se em inúmeras outras ações que,
partindo do complexo encontro do sujeito profissional de saúde com o sujeito
demandante, possibilitam analisar: a adequação da área física; as formas
de organização dos serviços de saúde; a governabilidade das equipes locais;
a humanização das relações em serviço; os modelos de gestão vigentes na
unidade de saúde; o ato da escuta e a produção de vínculo; o compartilhamento do conhecimento; o uso ou não de saberes para melhoria da qualidade das ações de saúde; e o quanto estes saberes estão a favor da vida.
O Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco como
dispositivo de mudança no trabalho da atenção e produção de saúde
O Acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar
os modos de operar a assistência, pois questiona as relações clínicas no
trabalho em saúde, os modelos de atenção e gestão e as relações de acesso
aos serviços.
A avaliação de risco e vulnerabilidade não pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde, o usuário e sua rede social
devem também ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis de
problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de
atendimento, por apresentar um maior grau de risco e vulnerabilidade.
Um exemplo ilustra essa situação: uma adolescente de 15 anos,
trajando uniforme escolar, chega a uma unidade de saúde andando, sozinha,
e dirige-se à recepção, onde o processo de acolhimento faz-se de maneira
tradicional, com triagem burocrática, sem sistematização de um processo de
classificação de risco com protocolo estabelecido. Visivelmente angustiada,
ela queixa-se de dor na barriga. A profissional da recepção avalia que ela
pode ficar na fila, e depois de 35 minutos esperando, a paciente retorna à
229
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
recepção, dizendo que a dor está aumentando, mas é orientada a aguardar a
sua vez na fila. Passados 15 minutos, a adolescente desmaia e cai no chão,
sendo levada para o atendimento, onde morre por ter ingerido veneno de rato
para interromper uma gravidez não planejada.
O exemplo citado acima indica a necessidade de se avaliar a organização e o processo de trabalho nas unidades de saúde em relação ao
acolhimento, que deve constar de:
1. melhoria do acesso dos usuários aos serviços de saúde, mudando a
forma burocrática de entrada por filas e ordem de chegada;
2. humanização das relações entre profissionais de saúde e usuários,
no que se refere à forma de escutá-los em seus problemas e demandas;
3. mudança de objeto da doença para o doente (sujeito);
4. abordagem integral a partir de parâmetros humanitários de solidariedade e cidadania;
5. aperfeiçoamento do trabalho em equipe, com a integração e a complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usuários aos serviços de
saúde por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e
tecnologias exigidas para a solução;
6. aumento da responsabilização dos profissionais de saúde em relação aos usuários e elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles;
7. operacionalização de uma clínica ampliada, que implica a abordagem do usuário para além da doença e suas queixas, construção de vínculo
terapêutico, visando aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos
sujeitos no processo de produção de saúde, e a elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo.
8. É importante acentuar que o conceito de Acolhimento concretiza-se no cotidiano das práticas de saúde por meio da escuta qualificada e da
capacidade de pactuação entre a demanda do usuário e a possibilidade de
resposta do serviço, e deve traduzir-se em qualificação da produção de saúde, complementando-se com a responsabilização daquilo que não se pode
responder de imediato, mas que é possível direcionar de maneira ética e
resolutiva, com segurança de acesso ao usuário. Nesse sentido, todos os
profissionais de saúde fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de saúde podem demandar a necessidade de um grupo
230
especializado em promover o primeiro contato do usuário com o serviço,
como prontos-socorros, ambulatórios de especialidades, centros de saúde
etc., grupos estes afeitos às tecnologias relacionais e à produção e à manipulação de banco de dados.
A tecnologia de Avaliação com Classificação de Risco pressupõe a
determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica
de protocolo preestabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada. Dessa maneira, exerce-se uma análise (avaliação) e uma ordenação
(classificação) da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de
triagem e suas práticas de exclusão, uma vez que todos serão atendidos.
Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliação/Classificação de Risco, portanto, têm objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada
a singularidade dos serviços, coexistirem ou funcionarem separadamente no
contexto físico, mas jamais díspares no processo de trabalho.
Nesse entendimento, o acolhimento com avaliação e classificação de
risco configura-se como uma das intervenções potencialmente decisivas na
reorganização e na realização da promoção da saúde em rede, pois se faz a
partir da análise, da problematização e da proposição da própria equipe, que
se constitui como sujeito do seu processo de trabalho. Em sua implementação, o acolhimento extrapola o espaço de gestão local, afirmando, no cotidiano das práticas em saúde, a coexistência das macro e das micropolíticas.
Alguns pontos críticos desse processo
∙∙ Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das ações e sem transformar o serviço de saúde em excelente produtor de procedimentos.
∙∙ Superar a prática tradicional, centrada na exclusividade da dimensão
biológica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na interação entre profissionais de saúde e usuários.
∙∙ Reconfigurar o trabalho médico no sentido de superar o papel central
que ele vem ocupando e integrá-lo no trabalho da equipe, garantindo o compartilhamento de saberes para um ganho na potência das diferentes categorias.
231
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ Transformar o processo de trabalho nos serviços de saúde, no sentido
de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas,
identificar riscos e agravos e adequar respostas à complexidade de problemas trazidos pelos usuários. Além disso, potencializar profissionais comuns
e especializados, sem extrapolar as competências inerentes ao exercício profissional de cada categoria.
∙∙ Explicitar e discutir a proposta com a população, com conjunto de profissionais e atores políticos a fim de ampliar a escuta para os pontos assinalados e as críticas na construção de novos saberes em saúde.
Algumas ferramentas teóricas disponíveis
∙∙ Fluxograma analisador: “Diagrama em que se desenha certo modo de
organizar os processos de trabalho, que se vinculam entre si em torno de certa cadeia de produção.” (MERHY et al., 1998). Foto das entradas no processo, etapas percorridas, saídas e resultados alcançados – análise do caso.
Funciona como ferramenta para reflexão da equipe sobre como é o trabalho
no dia a dia dos serviços.
∙∙ Oficinas de discussão e construção de ações com acento no trabalho
grupal multiprofissional com a participação de equipe local e/ou consultorias
externas.
∙∙ Elaboração de protocolos, sob a ótica da intervenção multiprofissional
na qualificação da assistência, legitimando: inserção do conjunto de profissionais ligados à assistência, humanização do atendimento, identificação de
risco por todos os profissionais, definição de prioridades e padronização de
medicamentos.
Acolhimento com Classificação de Risco
A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial
de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento.
Justificativa
Com a crescente demanda e procura dos serviços de urgência e emergência, observou-se um enorme fluxo de “circulação desordenada” dos usuários
232
nas portas do pronto-socorro, tornando-se necessária a reorganização do
processo de trabalho deste serviço de saúde, a fim de atender aos diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistência realizada aos
agravos agudos e para que a assistência prestada ocorra de acordo com
diferentes graus de necessidades ou sofrimento e não mais impessoal e por
ordem de chegada.
A disponibilização dessa tecnologia não deve abranger a todos os
que procuram o serviço, em especial nos locais onde a demanda é excessiva,
ou corre-se o risco de se produzir novo gargalo na entrada; o contrário disso
é uma hipertrofia neste serviço, podendo prejudicar a constituição de outras
equipes importantes na unidade. Dessa forma, a utilização da Avaliação/
Classificação de Risco deve ser por observação (a equipe identifica a necessidade pela observação do usuário, sendo aqui necessária capacitação mínima para tanto) ou por explicitação (o usuário indica o agravo). O fato de haver
indivíduos que “passam na frente” pode gerar questionamentos por aqueles
que se sentem prejudicados, no entanto, isso pode ser minimizado com divulgação ampla aos usuários na sala de espera do processo utilizado. Àqueles
que ainda resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a
própria tecnologia para tanto.
Objetivos da Classificação de Risco
∙∙ avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto-socorro, humanizando
o atendimento;
∙∙ descongestionar o pronto-socorro;
∙∙ reduzir o tempo para o atendimento médico, fazendo que o paciente
seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade;
∙∙ determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser
encaminhado diretamente às especialidades, conforme protocolo. Exemplo:
ortopedia, ambulatórios etc.
∙∙ informar os tempos de espera;
∙∙ promover ampla informação sobre o serviço aos usuários;
∙∙ retornar informações a familiares.
233
Prerrequisitos Necessários à Implantação da Central de
Acolhimento e Classificação de Risco
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e classificação
de risco;
∙∙ qualificação das Equipes de Acolhimento e Classificação de Risco (recepção, enfermagem, orientadores de fluxo, segurança);
∙∙ sistema de informações para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos específicos;
∙∙ quantificação dos atendimentos diários e perfil da clientela e horários
de pico;
∙∙ adequação da estrutura física e logística das seguintes áreas de atendimento básico: área de emergência e área de pronto atendimento.
Área de Emergência
A área de Emergência, nessa lógica, deve ser pensada também por nível de
complexidade, otimizando, dessa forma, recursos tecnológicos e força de trabalho das equipes, atendendo ao usuário segundo sua necessidade específica. Designada pela cor vermelha, consiste em uma área devidamente equipada e destinada ao recebimento, à avaliação e à estabilização de urgências
e emergências clínicas e traumáticas. Após a estabilização, esses pacientes
serão encaminhados para a Área Amarela, destinada à assistência de pacientes críticos e semicríticos, já com terapêutica de estabilização iniciada
ou para a Área Verde, destinada a pacientes não críticos, em observação ou
internados, aguardando vagas nas unidades de internação ou remoções para
outros hospitais de retaguarda.
Pronto Atendimento
Designado por uma Área Azul que é destinada ao atendimento de consultas
de baixa e média complexidade. Consiste em uma Área de Acolhimento com
fluxo obrigatório na chegada, cuja área física favoreça a visão dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade, seguindo-se os conceitos de
ambiência. Necessita de um consultório de enfermagem, no qual serão realizados a classificação de risco e os procedimentos iniciais com os seguintes
234
materiais para o atendimento às eventuais urgências: monitor e eletrocardiógrafo; oxímetro de pulso; glucosímetro; ambu adulto e infantil; material de
entubação adulto e infantil; material de punção venosa; drogas e soluções de
emergência; prancha longa; e colar cervical. Devem ainda haver consultórios
médicos, serviço social, sala de administração de medicamentos e inaloterapia e consultórios para avaliação de especialidades.
Processo de Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
O usuário ao procurar o Pronto Atendimento deverá direcionar-se à Central de
Acolhimento que terá como objetivos:
∙∙ direcionar e organizar o fluxo pela identificação das diversas demandas
do usuário;
∙∙ determinar as áreas de atendimento em nível primário (ortopedia, suturas, consultas);
∙∙ acolher pacientes e familiares nas demandas de informações do processo de atendimento, tempo e motivo de espera;
∙∙ realizar uma avaliação primária, com base no protocolo de situação
queixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificação de Risco pelo enfermeiro. Importante destacar que esta avaliação pode dar-se por
explicitação dos usuários ou pela observação de quem acolhe, sendo necessária a capacitação específica para este fim. Não se entende aqui processo
de triagem, pois não se produz conduta e sim direcionamento à Classificação
de Risco.
A Central de Acolhimento tem sua demanda atendida imediatamente
sem precisar esperar consulta médica (procura por exames, consultas ambulatoriais etc.), evitando atendimento médico de forma desnecessária.
Após o atendimento inicial, o paciente é encaminhado para o consultório de enfermagem no qual a classificação de risco é feita com base
nos seguintes dados: Situação/Queixa/ Duração (QPD); breve histórico (relatado pelo próprio paciente, familiar ou testemunhas); uso de medicações;
verificação de sinais vitais; exame físico sumário, buscando sinais objetivos;
verificação da glicemia e eletrocardiograma, se necessário.
235
Níveis de Classificação de Riscos
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Vermelho: prioridade zero – emergência, necessidade de atendimento imediato
Amarelo: prioridade 1 – urgência, atendimento o mais rápido possível
Verde: prioridade 2 – prioridade não urgente
Azul: prioridade 3 – consultas de baixa complexidade, atendimento
de acordo com o horário de chegada
A identificação das prioridades pode ser feita mediante adesivo colorido, colado no canto superior direito do Boletim de Emergência.
Exemplo de Protocolo para Classificação de Risco
(HOSPITAL MUNICIPAL DE CAMPINAS, 2001)
∙∙ Vermelhos: pacientes que deverão ser encaminhados diretamente à
Sala Vermelha (emergência), em razão da necessidade de atendimento imediato:
•• Situação /Queixa: politraumatizado grave (lesão grave de um ou
mais órgãos e sistemas); queimaduras com mais de 25% de área
de superfície corporal queimada ou com problemas respiratórios;
Trauma Crânio Encefálico grave (ECG <12); estado mental alterado ou em coma (ECG <12); história de uso de drogas; comprometimentos da coluna vertebral; desconforto respiratório grave; dor
no peito associada à falta de ar e cianose (dor em aperto, facada,
agulhada com irradiação para um ou ambos os membros superiores, ombro, região cervical e mandíbula, de início súbito, de forte
intensidade acompanhada de sudorese, náuseas e vômitos ou
queimação epigástrica, acompanhada de perda de consciência,
com história anterior de infarto agudo do miocárdio, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torácica com
duração superior a 30 minutos, sem melhora com repouso); perfurações no peito, abdome e cabeça; crises convulsivas (inclusive
pós-crise); intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com
Glasgow abaixo de 12; anafilaxia ou reações alérgicas associadas
à insuficiência respiratória; tentativas de suicídio; complicações
de diabetes (hipo ou hiperglicemia); parada cardiorrespiratória; al-
236
terações de sinais vitais em paciente sintomático; pulso >140 ou
<45; FR >34 ou <10; hemorragias não controláveis e infecções
graves – febre, exantema petequial ou púrpura, alteração do nível
de consciência.
Há muitas condições e sinais perigosos de alerta, chamados Bandeiras Vermelhas, que deverão ser levados em consideração, pois podem representar condições em que o paciente poderá piorar repentinamente: forças de
desaceleração, tais como quedas ou em explosões; perda de consciência,
mesmo que momentânea, após acidente; negação violenta das óbvias injúrias graves com pensamentos de fugas e alterações de discurso e, ocasionalmente, com respostas inapropriadas; fraturas da 1a e da 2a costela; fraturas
da 9a, da 10a, da 11a costela ou mais de três costelas; possível aspiração;
possível contusão pulmonar; e óbitos no local da ocorrência.
∙∙ Amarelos: pacientes que necessitam de atendimento médico e de enfermagem o mais rápido possível, porém não correm riscos imediatos de
vida. Deverão ser encaminhados diretamente à sala de consulta de enfermagem para classificação de risco.
•• Situação/Queixa: politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15,
sem alterações de sinais vitais; cefaleia intensa de início súbito
ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas
neurológicos (parestesias, alterações do campo visual, dislalia,
afasia); trauma crânio-encefálico leve (ECG entre 13 e 15); diminuição do nível de consciência; alteração aguda de comportamento (agitação, letargia ou confusão mental); história de convulsão/
pós-ictal – convulsão nas últimas 24 horas; dor torácica intensa;
antecedentes com problemas respiratórios, cardiovasculares e
metabólicos (diabetes); crise asmática; diabético apresentando
sudorese, alteração do estado mental, visão turva, febre, vômitos,
taquipneia, taquicardia; desmaios; estados de pânico, overdose;
alterações de sinais vitais em paciente sintomático (FC <50 ou
>140; PA sistólica <90 ou >240; PA diastólica >130 e Temp <35
ou 40); história recente de melena ou hematemese ou enterorragia com PA sistólica, 100 ou FC >120; epistaxe com alteração
de sinais vitais; dor abdominal intensa com náuseas e vômitos,
sudorese, com alteração de sinais vitais (taquicardia ou bradicar-
237
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
dia, hipertensão ou hipotensão, febre); sangramento vaginal com
dor abdominal e alteração de sinais vitais, gravidez confirmada ou
suspeita; náuseas/vômitos e diarreia persistente com sinais de
desidratação grave (letargia, mucosas ressecadas, alteração de
sinais vitais); desmaios; febre alta (39/40oC); fraturas anguladas
e luxações com comprometimento neurovascular ou dor intensa;
intoxicação exógena sem alteração de sinais vitais, Glasgow de
15; vítimas de abuso sexual; e imunodeprimidos com febre.
∙∙ Verdes: pacientes em condições agudas (urgência relativa) ou não agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples – espera de até 30
minutos.
•• Situação/Queixa: idade superior a 60 anos; gestantes com complicações da gravidez; pacientes escoltados; pacientes doadores de
sangue; deficientes físicos; retorno com período inferior a 24 horas
em razão da não melhora do quadro; impossibilidade de ambulação;
asma fora de crise; enxaqueca (pacientes com diagnóstico anterior
de enxaqueca); dor de ouvido moderada a grave; dor abdominal
sem alteração de sinais vitais; sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve; vômitos e diarreia sem sinais de
desidratação; história de convulsão sem alteração de consciência;
lombalgia intensa; abscessos e distúrbios neurovegetativos.
Pacientes com ferimentos deverão ser encaminhados diretamente
para a sala de sutura.
∙∙ Azuis: demais condições não enquadradas nas situações/queixas anteriormente citadas, tais como: queixas crônicas sem alterações agudas e
procedimentos de curativos, trocas ou requisições de receitas médicas, avaliação de resultados de exames e solicitações de atestados médicos. Após
a consulta médica e a administração da medicação, o paciente é liberado.
Exemplo de roteiros de Avaliação para Classificação de Risco
Avaliação Neurológica
1. Situação/Queixa: paciente queixa-se de:
∙∙ cefaleia
∙∙ tontura/fraqueza
238
∙∙ problemas de coordenação motora
∙∙ trauma crânio encefálico leve/moderado
∙∙ diminuição no nível de consciência/desmaios
∙∙ distúrbios visuais (diplopia, dislalia, escotomas, hianopsia)
∙∙ confusão mental
∙∙ convulsão
∙∙ paraestesias e paralisias de parte do corpo
2. História passada de:
∙∙ Pressão arterial alta
∙∙ Acidente Vascular Cerebral
∙∙ Convulsões
∙∙ Trauma crânio encefálico
∙∙ Trauma raquimedular
∙∙ Meningite
∙∙ Encefalite
∙∙ Alcoolismo
∙∙ Drogas
3. Medicamentos em uso:
O paciente deverá ser avaliado em relação:
∙∙ Nível de consciência
•• Consciente e orientado
•• Consciente desorientado
•• Confusão mental
•• Inquieto
∙∙ Discurso
•• Claro
•• Incoerente e desconexo
•• Deturpado
•• Dificuldade de falar
•• Responsivo ao nome, sacudir, estímulos dolorosos
apropriados ou desapropriados
∙∙ Pupilas:
•• Fotorreagentes
•• Isocórica, anisocórica, miose, midríase, ptose palpebral
•• Movimento ocular para cima e para baixo/esquerda e direita
239
∙∙ Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores
•• Força muscular
•• Paraestesias/plegias/paresias
•• Dificuldade de engolir, desvio de rima
•• Tremores
•• Convulsões
Verificação dos Sinais Vitais: PA, pulso respiração e temperatura
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Avaliação cardiorrespiratória
1. Situação/Queixa: pacientes com queixas de:
∙∙ tosse produtiva ou não
∙∙ dificuldades de respirar/cianose
∙∙ resfriado recente
∙∙ dor torácica intensa (ver mnemônico de avaliação)
∙∙ fadiga
∙∙ edema de extremidades
∙∙ taquicardia
∙∙ síncope
2. História passada de:
∙∙ Asma/Bronquite
∙∙ Alergias
∙∙ Enfisema
∙∙ Tuberculose
∙∙ Trauma de tórax
∙∙ Problemas cardíacos
∙∙ Antecedentes com problemas cardíacos
∙∙ Tabagismo
3. Mnemônico para avaliação da dor torácica: PQRST
∙∙ P – O que provocou a dor? O que piora ou melhora?
∙∙ Q – Qual a qualidade da dor? Faça que o paciente descreva a dor, isto
é, em pontada, contínua, ao respirar etc.
∙∙ R – A dor tem aspectos de radiação? Onde a dor está localizada?
∙∙ S – Até que ponto a dor é severa? Faça que o paciente classifique a dor
em uma escala de 1 a 10.
∙∙ T – Por quanto tempo o paciente está sentido a dor? O que foi tomado
para diminuir a dor?
240
4.
Associar história médica passada de:
Doença cardíaca ou pulmonar anterior, hipertensão, diabetes e medicamentos atuais
5. Sinais Vitais:
Verifique PA e P. Observe hipotensão, hipertensão, pulso irregular,
ritmo respiratório,
cianose, perfusão periférica
Procedimentos diagnósticos:
Monitorização cardíaca e eletrocardiograma, oximetria
6. Encaminhamento para Área Vermelha:
∙∙ dor torácica ou abdome superior acompanhada de náuseas, sudorese,
palidez
∙∙ dor torácica com alteração hemodinâmica
∙∙ dor torácica e PA sistólica superior ou igual a 180, PAD igual ou superior a 120
∙∙ pulso arrítmico ou FC superior a 120 bpm
∙∙ taquidispneia, cianose, cornagem, estridor (ruídos respiratórios)
∙∙ FR menor que 10 ou superior a 22
7. Avaliação da dor abdominal aguda:
A dor abdominal aguda é uma queixa comum, caracterizando-se
como sintoma de uma série de doenças e disfunções.
Obtenha a descrição da dor no que se refere a:
∙∙ Localização precisa
∙∙ Aparecimento
∙∙ Duração
∙∙ Qualidade
∙∙ Severidade
∙∙ Manobras provocativas ou paliativas
∙∙ Sintomas associados: febre, vômitos, diarreia, disúria, secreção vaginal, sangramento
8. Em mulheres em idade fértil, considerar a história menstrual e o tipo
de anticoncepção relacione a dor com:
∙∙ Ingestão de medicamentos (particularmente, anti-inflamatórios e aspirina)
∙∙ Náuseas e vômitos
241
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ Ingestão de alimentos (colecistite, úlcera)
∙∙ Sangramentos
∙∙ Disúria/urgência urinária/urina turva/hematúria/sensibilidade suprapúbica
9. Observe:
∙∙ Palidez, cianose, icterícia ou sinais de choque
∙∙ Posição do paciente (exemplo: na cólica renal o paciente se contorce)
∙∙ Distensão, movimento da parede abdominal, presença de ascites
∙∙ Apalpe levemente atentando para resistências, massas, flacidez e
cicatrizes
10. Sinais Vitais:
∙∙ observe hiperventilação ou taquicardia, Pressão Arterial, temperatura
11. Procedimentos diagnósticos:
∙∙ Análise de urina
∙∙ Eletrocardiograma (pacientes com história de riscos cardíacos)
12. Encaminhamentos para Área Vermelha:
∙∙ Dor mais alteração hemodinâmica
∙∙ PAS menor que 90 ou maior que 180/FC maior que 120 e menor que
50/PAS >=180
∙∙ Dor mais dispneia intensa
∙∙ Dispneia intensa
∙∙ Vômitos incoercíveis, hematemese
Avaliação da Saúde Mental
Uma avaliação rápida da Saúde Mental consiste na avaliação dos
seguintes aspectos:
1. aparência
2. comportamento
3. discurso
4. pensamento, conteúdo e fluxo
5. humor
6. percepção
7. capacidade cognitiva
8. história de dependência química
242
1. Aparência:
∙∙ arrumada ou suja
∙∙ desleixado, desarrumado
∙∙ roupas apropriadas ou não
∙∙ movimentos extraoculares
2. Comportamento:
∙∙ estranho
∙∙ ameaçador ou violento
∙∙ fazendo caretas ou tremores
∙∙ dificuldades para deambular
∙∙ agitação
3. Pensamentos:
∙∙ Conteúdo fluxo
∙∙ suicida – aleatório, ao acaso
∙∙ ilusional – lógico
∙∙ preocupação com o corpo – tangencial
∙∙ preocupação religiosa
4. Discurso:
∙∙ velocidade
∙∙ tom
∙∙ quantidade
5. Humor:
∙∙ triste
∙∙ alto
∙∙ bravo
∙∙ com medo
∙∙ sofrendo
6. Capacidade cognitiva:
∙∙ orientado
∙∙ memória
∙∙ função intelectual
∙∙ insight ou julgamento
7. Percepção:
∙∙ com base na realidade
∙∙ ilusões
∙∙ alucinações
243
8.
9.
Agitação psicomotora
Antecedentes psiquiátricos
Referências Bibliográficas
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Nacional de Humanização. Textos básicos em Saúde. Série B. 1. ed. Brasília: Ministério da
Saúde, 2004.
CECÍLIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (org.). Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas
em saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, Abrasco, 2003.
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MEHRY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em
saúde: o caso Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15,
n. 2, abr.-jun. 1999.
HOSPITAL MUNICIPAL DE CAMPINAS. Protocolo de Acolhimento e Classificação de Risco. Pronto-Socorro do Hospital Municipal “Dr. Mário Gatti” de Campinas (SP). 2001.
MERHY, E. E.; MALTA, D. et al. Acolhimento, um relato de experiência de Belo Horizonte. In:
CAMPOS, C. R.; MALTA. D.; REIS. A. et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Ed. Xamã, 1998, p.121-142.
244
Trabalho em grupos – exercício simulado
Elaborar a Matriz de Desenho da Rede de Urgências e Emergências
1. Com base no texto de Acolhimento com Classificação de Risco, elaborem a Matriz da Rede de Atenção às Urgências e Emergências
2. Tempo estimado: 1 hora.
Matriz da Rede de Atenção às Urgências e Emergências
NÍVEL DE ATENÇÃO
PONTO DE
ATENÇÃO À SAÚDE
COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO
TERRITÓRIO SANITÁRIO
ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE
MUNICÍPIO
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
À SAÚDE
MICRORREGIÃO DE SAÚDE
ATENÇÃO TERCIÁRIA
À SAÚDE
MACRORREGIÃO
Plenária
Apresentação da Matriz de Desenho da Rede de Urgência e Emergência
Tempo estimado: 1 hora.
Exposição
Sistematização dos conteúdos desenvolvidos no dia
Tempo estimado: 45 minutos.
245
2o dia
Trabalho em grupos – Leitura do texto 3 e discussão
Sugestão:
1. Após a leitura, discutir o texto e utilizar as questões propostas.
2. Tempo estimado: 1 hora.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Questões propostas
1. De que forma o sistema de saúde deve se organizar para atender às
condições agudas ou às agudizações de condições crônicas e às condições
crônicas?
2. Há diferenças na forma de se organizar a atenção às condições agudas e às condições crônicas? Cite-as.
3. Quais são os requisitos de qualidade que devem ser obedecidos na
organização da atenção programada?
4. De que forma se pode reduzir a atenção não programada nos serviços de saúde?
5. Discuta e proponha formas de organizar as UBS para atender à atenção não programada e à atenção programada no seu município.
TEXTO 3 – Atenção não Programada e Atenção Programada29
Uma mudança fundamental para se alcançarem interações produtivas entre
as equipes de saúde e as pessoas usuárias dos sistemas de atenção está
na busca de um equilíbrio entre a atenção à saúde não programada e a atenção à saúde programada.
A forma de responder socialmente, por meio dos sistemas de atenção à saúde, às condições agudas e crônicas é que marca as diferenças
entre atenção programada e não programada.
As condições agudas e os eventos agudos das condições crônicas
devem ser respondidos por meio da atenção não programada porque, em
29 Este
texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
246
geral, não é possível prever quando uma condição aguda vai ocorrer, seja ela
uma doença infecciosa de curso curto, como uma amigdalite, seja um trauma, seja um momento de agudização de uma condição crônica. Por isso, é
inerente às condições e aos eventos agudos uma resposta não programada.
É isso que justifica os pontos de atenção à saúde de uma rede de atenção
às urgências e às emergências.
Ao contrário, as condições crônicas, pelo seu curso longo e, às
vezes, definitivo devem ser manejadas por meio de uma atenção programada. É certo que há momentos de agudização das condições crônicas,
mas isso não pode ser considerado uma condição aguda, mas um evento
agudo decorrente de complicações das condições crônicas. Portanto, as
agudizações das condições crônicas devem ser consideradas eventos agudos, diferentes das condições agudas, e sua ocorrência deve ser entendida,
na maioria dos casos, como um evento-sentinela que sinaliza uma falha
no sistema de manejo das condições crônicas que se centra na atenção
programada.
Um sistema de atenção à saúde fortemente centrado na atenção
não programada é um sinal da fragilidade da atenção às condições crônicas.
Tome-se o caso de um sistema público maduro, como o do Reino Unido, em
que 70% dos atendimentos de urgência e emergência são resultantes de
agudizações de condições crônicas (Singh, 2005a; Birmingham and Black County Health Authority, 2006). Sabe-se, ademais, que, em média,
40% dos atendimentos não programados realizados em unidades de urgência não configuram, de fato, urgências e não deveriam, portanto, ser atendidos nesses pontos de atenção à saúde (Goitien, 1990).
A atenção não programada é o tipo de atenção que se deve aplicar
às condições e aos eventos agudos, que se faz de forma intempestiva e
sem possibilidade de uma previsão. Esse tipo de atenção é absolutamente
necessário e os sistemas de atenção à saúde devem estar desenhados para
dar conta disso. Contudo, sua aplicação às situações de agudização das
condições crônicas deve ser minimizada, o que envolve ações de melhoria da
atenção programada às condições crônicas.
A atenção não programada centra-se na queixa principal. Caracteriza-se pela falta de informações estruturadas sobre as necessidades das
pessoas usuárias, pelas diferentes expectativas de profissionais de saúde
247
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
e pessoas usuárias e pela impossibilidade de a equipe de saúde planejar
totalmente o atendimento (Improving Chronic Illness Care, 2008). A
atenção não programada termina, em geral, com uma prescrição médica.
A atenção programada é muito diferente. É o tipo de atenção que
se deve aplicar às condições crônicas, ofertada sem a presença e o “barulho” do evento agudo e agendado, previamente, em intervalos regulares e
previsíveis (Improving Chronic Illness Care, 2008). É um atendimento
que se faz com base em um plano de cuidado que foi elaborado pela equipe
de saúde juntamente com a pessoa usuária, e com o objetivo principal de
monitorá-lo e promover as alterações necessárias. A atenção programada
deve estar prevista nas diretrizes clínicas baseadas em evidências, segundo
os diferentes estratos de riscos dos portadores de uma condição crônica.
Essas diretrizes clínicas devem definir o tipo do atendimento, quem faz, em
que condições e com que frequência. A atenção programada termina em um
plano de cuidado elaborado ou revisado e acordado entre a equipe de saúde
e as pessoas usuárias.
A atenção programada deve obedecer a alguns requisitos de qualidade: prevenir as falhas pela padronização por meio de diretrizes clínicas
baseadas em evidências, que são aplicadas para as condições crônicas;
identificar prontamente as falhas e solucioná-las ou reduzir seus impactos
negativos por meio de um bom sistema de informações clínicas, centrado
em prontuário eletrônico e no registro dos portadores de condições crônicas
por estratos de riscos; elaborar, colaborativamente, os planos de cuidado e a
agenda de atendimentos periódicos; e redesenhar os processos para superar as falhas ocorridas (Kabcenell et al., 2006).
Os sistemas de atenção à saúde fragmentados, em geral, apresentam uma relação desequilibrada entre a atenção não programada e a atenção programada, com privilegiamento da primeira. Isso é natural porque eles
se estruturam, basicamente, para o controle das condições e dos eventos
agudos.
Como se mencionou anteriormente, o enfrentamento das condições
crônicas, predominantemente por meio de respostas discretas e não programadas, em unidades de pronto atendimento ambulatoriais ou hospitalares,
leva, inexoravelmente, ao fracasso sanitário e econômico dos sistemas de
atenção à saúde. Por consequência, políticas de incremento das unidades
248
de pronto atendimento, descoladas de esforços de melhoria da atenção às
condições crônicas, especialmente na atenção primária à saúde, são estratégias ineficazes.
Uma vez que as condições agudas exigem uma atenção focada no
evento agudo e que haverá, sempre, alguma quantidade de episódios de agudização das condições crônicas, um sistema de atenção à saúde deve planejar a atenção não programada para dar conta dessa demanda. Por outro lado,
em uma rede de atenção à saúde, organizada segundo o modelo de atenção
às condições crônicas, um objetivo central há de ser o de minimizar a ocorrência de agudizações dessas condições e, por consequência, de diminuir, ao
máximo possível, a oferta de atenção não programada. Ações nesse sentido
devem ser planejadas e devem estar baseadas na utilização de intervenções
que apresentem evidências de sua efetividade.
É possível reduzir a atenção não programada, seja ambulatorial,
seja hospitalar, implantando-se redes de atenção à saúde com os modelos
de atenção às condições crônicas. Tome-se o caso das internações hospitalares não programadas. Estudos indicam que 75% das reinternações
hospitalares são evitáveis (Irani et al., 2007; Bengoa, 2008). Billings et
al. (2006) desenvolveram, com base no estudo das reinternações hospitalares do Reino Unido, um algoritmo que permite prever as probabilidades de
reinternação das pessoas usuárias dos sistemas de atenção à saúde, no
horizonte de um ano.
Há, na literatura internacional, evidências sobre o impacto do modelo de atenção crônica (CCM) na redução dessas internações hospitalares
(Wagner, 1997; McAlister et al., 2001; Bodenheimer et al., 2002; Bodenheimer, 2003; Birmingham and Black County Health Authority,
2006). Revisões sistemáticas e meta-análises realizadas com portadores de
insuficiência cardíaca mostraram que a introdução de intervenções-chave do
MAC permitiram reduzir as internações hospitalares não programadas em
50% a 85% e as reinternações em até 30% (Rich et al., 1995; Philbin,
1999; Rich, 1999; Philbin et al., 2000; Gonseth et al., 2004). Existem evidências de que a integração dos pontos de atenção à saúde, especialmente
entre a atenção primária à saúde com a atenção especializada e a atenção
hospitalar, contribuiu para diminuir as internações hospitalares não programadas (Doughty et al., 2002).
249
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Essa revisão da literatura permite-nos ver que a atenção hospitalar
não programada é um fenômeno que está ligado a um conjunto de causas, a
maior parte delas externa ao hospital, e que a atuação mais comum de aumentar a oferta de leitos hospitalares para atendimentos não programados,
em casos de agudização das condições crônicas, pode não ser a mais adequada. O mesmo raciocínio aplica-se ao incremento da oferta de unidades
ambulatoriais de urgência e emergência.
Alguns sistemas de atenção à saúde mais maduros estão considerando as agudizações das condições crônicas como eventos-sentinela que
revelam falhas sistêmicas que devem ser identificadas e superadas. Por
exemplo, a Kaiser Permanente, uma organização que apresenta bons resultados econômicos e sanitários, considera na sua filosofia que as internações
hospitalares não programadas são um sinal de falha sistêmica, uma vez que
elas constituem um alerta de que as pessoas usuárias não receberam uma
boa atenção nos estágios iniciais de sua condição de saúde, especialmente
na atenção primária à saúde (Kellogg, 2007; Porter, 2007)
As considerações feitas sobre as atenções programadas e não programadas devem ser refletidas no ambiente do SUS.
O sistema público brasileiro é muito fragmentado e excessivamente
voltado para o atendimento às condições e aos eventos agudos, o que desequilibra a relação entre a atenção programada e a não programada, em favor
deste último tipo de atendimento à saúde. Isso é reforçado por uma visão política de resultados de curto prazo e por uma cultura geral de valorização dos
equipamentos de atenção às urgências e às emergências, que são de alta
visibilidade e que “aparentam” resolver, rapidamente, os problemas de saúde da população, predominantemente constituídos por condições crônicas.
É certo que, nas redes de atenção às urgências e às emergências,
em circunstâncias bem definidas, haverá espaço para a implantação de Unidades de Pronto Atendimento ambulatorial (UPAs). O programa nacional de
incentivo às UPAs, estabelecido pelo Ministério da Saúde (2008d), foi recebido, por políticos, como a possibilidade de superação da gestão tradicional da saúde, por meio de uma ousadia gerencial que permitiria reduzir as
filas de espera e como uma das poucas soluções viáveis propostas pela
saúde pública brasileira contemporânea (Arruda, 2008). Esse discurso político parece excessivamente otimista porque não há evidências de que os
250
equipamentos de pronto atendimento ambulatorial possam diminuir as filas,
nem, muito menos, de que possam melhorar significativamente a situação
das condições crônicas de saúde. Ao contrário, existem evidências de que
a melhoria da atenção primária à saúde permite alcançar esses objetivos e
atender, com efetividade, aos portadores de condições de urgências menores (azuis e verdes), a grande maioria de pessoas usuárias em situação de
urgência. A retenção dessas pessoas de menores riscos nas unidades de
atenção primária à saúde é uma precondição para a organização do atendimento de urgência e emergência de níveis secundário e terciário. Além disso,
como advertiu Pestana (2008), se as UPAs precisam de financiamento e
diretrizes nacionais, isso só deve ser feito se elas se constituírem, verdadeiramente, em pontos de atenção de uma rede integrada de atenção à saúde e
não como uma estratégia substitutiva ou como paradigma alternativo.
Ainda que sejam necessárias unidades ambulatoriais de pronto atendimento, elas não contribuirão para a melhoria da atenção à saúde no SUS
se não estiverem integradas em redes de urgência e emergência e se, paralelamente, não se organizar a atenção às condições crônicas, também, em
redes, mas com alta prioridade para a melhoria da qualidade da atenção
primária à saúde. Há um perigo latente, para o qual se deve estar atento,
de uma sobreoferta de atenção não programada aos eventos agudos que
desorganize e desfinancie a atenção primária à saúde pelo estabelecimento
de uma competição predatória por recursos escassos entre os dois tipos de
equipamentos.
Referências Bibliográficas
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Auckland Heart Failure Management Study. Eur. Heart J., n. 23, p. 139-146, 2002.
251
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improvingchroniccare.org>. Acesso em: set. 2008.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
IRANI, M. et al. Care closer to home; past mistakes, future opportunities. Journal Royal Society
of Medicine, n. 100, p. 75-77, 2007.
KABCENELL, A. I. et al. Innovations in planned care. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement: Inovations Series, 2006.
KELLOGG, M. A. Kaiser permanente: mechanisms for promoting integration and primary care.
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MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas
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MINISTERIO DA SAÚDE. Portaria GM n. 2.922, de 2 de dezembro de 2008.
PESTANA, M. Devagar com a UPA. O Globo, Rio de Janeiro, 11 nov. 2008.
PHILBIN, E. F. Comprehensive multidisciplinary programs for the management of patients with
congestive heart failure. J. Gen. Int. Med., n. 14, p. 130-135, 1999.
PHILBIN et al. The results of a randomized trial of a quality improvement intervention in the
care of patients with heart failure. Am. J. Med., n. 109, p. 443-499, 2000.
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RICH, M. W. et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients
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SINGH, D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term
conditions. Birmingham: University of Birmingham, Health Services Management Center, 2005.
WAGNER, E. H. Preventing decline in function: J evidence from randomized trials around the
world. West J. Med., n. 167, p. 295-298, 1997.
252
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupo
Tempo estimado: 45 minutos.
Trabalho em Grupo – Exercício
A programação da atenção a grupos de risco
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos.
Após a leitura, utilizar os dados do texto e os parâmetros para completar os quadros do exercício.
ESTUDO DE CASO – O Planejamento Local da Unidade Básica de Saúde Vila Nova4
A Unidade Básica de Saúde Vila Nova está dividida em três áreas (A, B, C).
Cada área está sob a responsabilidade de uma Equipe de Saúde da Família.
Após discutir e adotar as linhas-guias da Secretaria Estadual de Saúde, os profissionais conscientizaram-se da importância de se trabalhar com
uma base territorial definida e decidiram se apropriar do território e cadastrar
as famílias de suas microáreas.
Uma das equipes de saúde (composta por: 1 médico, 1 enfermeiro,
2 técnicos de enfermagem, 1 cirurgião dentista, 1 THD, 1 ACD e 5 ACS) concluiu o cadastramento de todas as famílias da área A e obteve os seguintes
dados:
253
Caracterização da População da Área A
Tabela 1 Distribuição
da população por faixa etária da área A, da
UBS Vila Nova
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
FAIXA ETÁRIA – ANOS
POPULAÇÃO
< 1 mês
41
1 a 11 meses
42
1 a 4 anos
221
5 a 9 anos
282
10 a 14 anos
310
15 a 19 anos
347
20 a 24 anos
329
25 a 29 anos
317
30 a 34 anos
292
35 a 39 anos
282
40 a 44 anos
231
45 a 49 anos
206
50 a 54 anos
174
55 a 59 anos
111
60 a 64 anos
87
65 a 69 anos
73
70 a 74 anos
46
75 a 79 anos
34
≥ 80 anos
25
TOTAL
3.450
Fonte: Dados cadastrais da Unidade Básica de Saúde Vila Nova, 2004
254
Tabela 2 Número
de famílias e indivíduos cadastrados, moradores
da área de responsabilidade da ESF – 2005
TOTAL
Número de famílias cadastradas
863
Número de indivíduos cadastrados
3.450
Fonte: Dados cadastrais da Unidade Básica de Saúde Vila Nova, 2004
Tabela 3 Número de famílias em situação de risco cadastradas,
moradoras da área de responsabilidade da ESF – 2005
NÚMERO DE FAMÍLIAS CADASTRADAS
TOTAL
%
Não risco
604
70
Risco
259
30
TOTAL
863
100
Fonte: Dados cadastrais da Unidade Básica de Saúde Vila Nova, 2004
Tabela 4 Distribuição da população, por faixa etária e sexo,
moradora na área de responsabilidade da ESF – 2005
FAIXA ETÁRIA – SEXO
POPULAÇÃO
%
Feminino
1.794
52
Masculino
1.656
48
TOTAL
3.450
100
Fonte: Dados cadastrais da Unidade Básica de Saúde Vila Nova, 2004
255
Caracterização da População-Alvo para Atenção Programada
Calcular o número de atendimentos programados para cada área:
Diagnóstico da Saúde da Criança
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
POPULAÇÃO INFANTIL
PARÂMETRO
< 1 mês
Considerar o cadastro
1 a 11 meses
Considerar o cadastro
1 a 4 anos
Considerar o cadastro
5 a 9 anos
Considerar o cadastro
CRIANÇA DE RISCO GRUPO II
Baixo peso/prematuro
8,8% das crianças < 1 ano
Desnutrição moderada/grave
5,47% das crianças < 5 anos
Asma grave
20% das crianças menores de
5 anos têm asma; destas 10%
são graves
Outras doenças respiratórias graves
40% das crianças menores de
5 anos têm 1 episódio/ano de
dificuldade respiratória; destas
10% são graves
Outras condições: infecções congênitas;
doenças de transmissão vertical; crescimento
e/ou desenvolvimento inadequados; evolução
desfavorável de outras doenças
Completar 15% do grupo II
de risco
CRIANÇA DE RISCO GRUPO I
Mãe com baixa escolaridade, adolescente,
deficiente mental ou soropositiva para HIV;
morte materna; história de óbito de menores de
1 ano na família; condições ambientais, sociais
e familiares desfavoráveis; pais ou responsáveis
dependentes de drogas lícitas e ilícitas, criança
nascida de parto domiciliar não assistido; RN
retido na maternidade; desmame antes do 6o
mês de vida; desnutrição leve; internação prévia;
criança não vacinada ou com vacinação atrasada
15% das crianças < 5 anos
MORTALIDADE INFANTIL
NÚMERO
Óbitos em < 1 ano/ano
3
256
NÚMERO
Diagnóstico da Saúde do Adolescente
POPULAÇÃO ADOLESCENTE
PARÂMETRO
Adolescente 10 a < 14 anos
Considerar o cadastro
Adolescente 14 a < 19 anos
Considerar o cadastro
Adolescente sexo feminino
Considerar o cadastro
NÚMERO
ADOLESCENTE DE ALTO RISCO
Gravidez na adolescência
21,72% dos adolescentes sexo
feminino
Sobrepeso e obesidade
40% dos adolescentes (10% de
sobrepeso e 30% de obesidade)
Uso/abuso de substâncias lícitas ou
ilícitas
12% dos adolescentes fazem
uso; destes, 3% fazem uso
prejudicial ou abusam
ADOLESCENTE DE RISCO
Faixa etária 10 a < 14 anos
Considerar o cadastro,
diminuindo os adolescentes
já considerados no alto risco
Outras condições: atividade sexual
precoce, sem proteção para DST/Aids
e gravidez; irmãs grávidas adolescentes
ou que foram mães adolescentes; falta
frequente à escola, com evasão escolar
e com problemas escolares; residam
em áreas de riscos à saúde e onde há aumento de violência; inseridos em famílias
desestruturadas; estejam sofrendo ou
em risco de sofrer violência doméstica;
tenham riscos nutricionais: anemia
ferropriva, hipovitaminoses, obesidade e
desnutrição; adolescentes com doenças
crônicas e necessidades especiais
257
Diagnóstico da Saúde do Adulto
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
POPULAÇÃO ADULTA
PARÂMETRO
População ≥ 20 anos
Considerar o cadastro
População de 15 a 49 anos
Considerar o cadastro
População feminina 25 a 34 anos
Considerar o cadastro
População feminina 35 a 49 anos
Considerar o cadastro
População feminina 50 a 59 anos
Considerar o cadastro
População feminina 60 a 69 anos
Considerar o cadastro
NÚMERO
ADULTO DE RISCO
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Total de hipertensos
20% da população adulta
Baixo risco
40% dos hipertensos
Médio risco
35% dos hipertensos
Alto e muito alto risco
25% dos hipertensos
DIABETE
Total de diabéticos
8% da população adulta
Sem tratamento medicamentoso
20% dos diabéticos
Não usuário de insulina sem hipertensão
30% dos diabéticos
Não usuário de insulina com hipertensão
35% dos diabéticos
Usuário de insulina
15% dos diabéticos
TUBERCULOSE
Sintomático respiratório
1% da população geral
Usuário com tuberculose
4% dos sintomáticos
respiratórios
Usuário sob retratamento
10% dos casos
Contatos de bacilíferos
4 pessoas/usuário com TB
HANSENÍASE
Sintomático dermatológico
10% da população
Prevalência da hanseníase
<1 caso/10.000 habitantes
Contatos
4 contatos por usuário com hanseníase
Exame dos contatos
≥ 75% contatos registrados
258
POPULAÇÃO ADULTA
PARÂMETRO
Avaliação do grau de incapacidade física
dos casos novos de hanseníase no
diagnóstico
90% dos casos
Avaliação do grau de incapacidade física
dos casos curados de hanseníase
90% dos casos
Cura dos casos novos de hanseníase
nas coortes
90% dos casos
Surtos reacionais
30% dos usuários com hanseníase
NÚMERO
HIV/AIDS
Soropositividade
0,6% da população 15 a 49
anos
CÂNCER DA MULHER
Exame papanicolau positivo
3% das mulheres 25 a 59 anos
Exame clínico das mamas positivo
8% das mulheres 25 a 34 anos
17% das mulheres 35 a 49
anos
SAÚDE MENTAL
Transtornos mentais
22% da população adulta
Uso de substâncias lícitas ou ilícitas
12% da população adulta
Uso prejudicial ou abuso de
substâncias lícitas ou ilícitas
6% dos que usam substâncias
Patologias
10% da população adulta
Patologias graves
3% dos usuários com patologia
259
Diagnóstico da Saúde da Gestante
POPULAÇÃO – GESTANTE
PARÂMETRO
Total de gestantes
Número total de gestantes do ano anterior
(DNV) + 10%
GESTANTE DE RISCO HABITUAL
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Gestantes de risco habitual: idade menor de 17 e maior de
35 anos; ocupação com esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos
e biológicos nocivos, estresse; situação conjugal insegura;
baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis;
altura menor que 1,45 m; peso menor que 45kg ou maior
que 75kg; RN com crescimento retardado, pré-termo ou
mal formado, em gestação anterior; intervalo interpartal
menor que 2 anos; nuliparidade e multiparidade; síndrome
hemorrágica ou hipertensiva, em gestação anterior; cirurgia
uterina anterior; ganho ponderal inadequado
85% das gestantes
GESTANTE DE ALTO RISCO
Gestantes de alto risco: dependência de drogas lícitas e
ilícitas; morte perinatal anterior; abortamento habitual;
esterilidade/infertilidade; desvio quanto ao crescimento
uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; pré-eclâmpsia e eclâmpsia; diabetes gestacional; amniorrexe
prematura; hemorragias da gestação; isoimunização; óbito
fetal; hipertensão arterial; cardiopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias; hemopatias; epilepsia; doenças
infecciosas; doenças autoimunes; ginecopatias
MORTALIDADE MATERNA
NÚMERO
Óbitos maternos/ ano
1
260
15% das gestantes
NÚMERO
Diagnóstico da Saúde do Idoso
POPULAÇÃO IDOSA
PARÂMETRO
Idoso 60 a 79 anos
Considerar o cadastro
Idoso ≥ 80 anos
Considerar o cadastro
NÚMERO
IDOSO DE RISCO HABITUAL
Idoso 60 a 79 anos sem critérios de alto risco
20% dos idosos 60 a 79 anos
IDOSO DE ALTO RISCO/IDOSO FRÁGIL
Idoso ≥ 80 anos
100% dos idosos ≥ 80 anos
Idoso ≥ 60 anos com: polipatologias (≥ 5 diagnósticos); polifarmácia (≥ 5 drogas/dia); imobilidade
parcial ou total; incontinência urinária ou fecal;
instabilidade postural (quedas de repetição); incapacidade cognitiva (declínio cognitivo, síndrome
demencial, depressão, delirium); história de internações frequentes e/ou no período de pós-alta
hospitalar; dependentes nas Atividades de Vida
Diária básica (AVD); insuficiência familiar (moram
sós ou estão institucionalizados)
10% dos idosos 60 a 79 anos
Diagnóstico da Saúde Bucal
INDICADOR
VALOR
Dentes livres de cárie aos 5 anos
35,7%
CPO-D aos 12 anos
3,5%
SAÚDE BUCAL
PARÂMETRO
População-alvo para ações coletivas (crianças e
adolescentes na faixa etária de 0 a 14 anos ou
em grupos de adultos sob risco de acordo com
necessidade local)
31% da população total
NÚMERO
261
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupos
Tempo estimado: 45 minutos.
Exposição dialogada
A Atenção Programada no Estado
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Tempo estimado: 1 hora.
Trabalho em Grupo – Exercício
A programação da atenção no ciclo de vida das pessoas (idoso, mulher, criança até
cinco anos)
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos.
A partir dos dados colhidos no cadastramento das famílias residentes na área A, a equipe de saúde decidiu realizar o planejamento de suas
ações, para tanto utilizaram-se dos parâmetros das tabelas a seguir.
A Planilha de Programação
Calcular o quantitativo para cada procedimento a partir das informações sobre a população da área A e da população-alvo para a atenção programada:
262
Saúde da Criança – Saúde do Adolescente
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Acompanhamento
de todos os adolescentes da área
de abrangência da
UBS.
Realizar consulta médica
anual de acompanhamento para todos os adolescentes na faixa etária de
10 a 14 anos inscritos.
100% dos adolescentes
de 10 a 14 anos inscritos
realizam consultas médicas
de acompanhamento.
Médico
Promover a realização em
grupos educativos voltados para os adolescentes e seus familiares.
100% dos adolescentes inscritos participam em grupos
educativos, sendo estes:
- realizados em outros equipamentos sociais, principalmente a escola;
- conduzidos pelos profissionais destas unidades,
capacitados pela equipe da
UBS;
- com participação no mínimo semestral dos profissionais da UBS.
Médico e
enfermeiro
Realizar imunização de
todos os adolescentes
inscritos
100% dos adolescentes inscritos são imunizados com
DT e, em caso de atraso,
BCG, Anti-Hepatite B, Dupla
Adulto, Tríplice Viral e Anti-Febre Amarela, conforme
Protocolo.
Técnico de
enfermagem
Realizar consultas para
todas as adolescentes
do sexo feminino que
manifestarem interesse
de receber métodos
anticonceptivos.
100% dos adolescentes do
sexo feminino que manifestarem interesse recebendo
métodos anticonceptivos
em consulta médica anual,
alternada com consulta de
enfermagem para manutenção da prescrição, com
intervalo de 6 meses.
Médico e
enfermeiro
Realizar consultas de
acompanhamento para
todos os adolescentes
com sobrepeso e obesidade.
100% dos adolescentes
com sobrepeso e obesidade
realizam 3 consultas anuais,
sendo 1 médica e 2 de
enfermagem.
Médico e
enfermeiro
Acompanhamento de todos os
adolescentes de
alto risco da área
de abrangência da
UBS.
QUANTITATIVO
263
META
Saúde do Adulto – Hipertensão/Diabetes
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Acompanhamento
de todos os hipertensos da área de
abrangência da UBS.
Realizar Grupos Operativos/Educativos, conduzidos por médico ou
enfermeiro, para todos os
hipertensos cadastrados.
100% dos hipertensos participam de Grupos Operativos/
Educativos, sendo:
- 2x/ano para o hipertenso de
baixo e médio risco;
- 4x/ano para o hipertenso de
alto e muito alto risco.
Médico e
enfermeiro
Realizar consultas complementares de enfermagem após os Grupos
Operativos/Educativos
para todos os hipertensos
de baixo e médio risco
cadastrados.
100% dos hipertensos de baixo
e médio risco realizam consulta
de enfermagem, sendo:
- 1 cons./ano para o hipertenso de baixo risco;
- 2 cons./ano para o hipertenso de médio risco.
Enfermeiro
Realizar consultas médicas e de enfermagem
para todos os hipertensos de alto e muito alto
risco cadastrados, sendo
consultas domiciliares
no caso de usuários
acamados.
100% dos hipertensos de alto
e muito alto risco realizam
consulta médica, sendo:
- 4 cons./ano pelo médico;
- 2 cons./ano pelo enfermeiro.
Médico e
enfermeiro
Realizar visitas domiciliares mensais, pelo ACS,
para todos os hipertensos
cadastrados.
100% dos hipertensos recebem visitas domiciliares.
ACS
264
QUANTITATIVO
META
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Acompanhamento
de todos os diabéticos da área de
abrangência da UBS.
Realizar Grupos Operativos/Educativos, conduzidos por médico ou
enfermeiro, para todos os
diabéticos cadastrados.
100% dos diabéticos participam de Grupos Operativos/
Educativos, sendo:
- 1x/ano para o diabético
não usuário de insulina sem
hipertensão e sem tratamento
medicamentoso;
- 4x/ano para o diabético usuário de insulina e não usuário
com hipertensão.
Médico e
Enfermeiro
Realizar consultas complementares de enfermagem após os Grupos
Operativos/Educativos
para todos os diabéticos
sem tratamento medicamentoso; não usuário de
insulina sem hipertensão;
e não usuário de insulina
com hipertensão cadastrados.
100% dos diabéticos sem
tratamento medicamentoso;
não usuário de insulina sem
hipertensão; e não usuário de
insulina com hipertensão realizam consulta complementar de
enfermagem, sendo:
- 1 cons./ano para o diabético
sem tratamento medicamentoso;
- 2 cons./ano para o diabético
não usuário de insulina sem
hipertensão;
- 4 cons./ano para o diabético
não usuário de insulina com
hipertensão.
Enfermeiro
Realizar consultas médicas e de enfermagem
para todos os diabéticos
usuários de insulina cadastrados, sendo consultas domiciliares no caso
de usuários acamados.
100% dos diabéticos de alto
e muito alto risco realizam
consulta médica, sendo:
- 6 cons./ano pelo médico;
- 6 cons./ano pelo enfermeiro.
Médico e
enfermeiro
Realizar visitas domiciliares mensais, pelo ACS,
para todos os diabéticos
cadastrados.
100% dos diabéticos recebem
visitas domiciliares.
ACS
QUANTITATIVO
265
META
Saúde do Adulto – Tuberculose
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Identificação,
acompanhamento
e tratamento de
todos os adultos com
tuberculose da área
de responsabilidade
da UBS.
Realizar campanhas
de conscientização da
equipe de saúde e da
comunidade para detecção dos sintomáticos
respiratórios.
Campanhas quadrimestrais realizadas.
Enfermeiro
Realizar consulta médica
para todos os adultos sintomáticos respiratórios.
100% dos adultos
sintomáticos respiratórios realizam 1 consulta
médica.
Médico
Realizar consultas
mensais para cada
paciente até o término do
tratamento.
100% dos adultos com
tuberculose realizam
consultas mensais de
acompanhamento.
Médico e
enfermeiro
Realizar consulta médica
de todos os contatos de
adultos com tuberculose
pulmonar.
100% dos contatos realizam consulta médica.
Médico
Controle de contatos de adultos com
tuberculose pulmonar
e prevenção da tuberculose.
QUANTITATIVO
META
Saúde do Adulto – Hanseníase
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Identificação de
todos os usuários da
área de abrangência
da UBS com hanseníase.
Identificar todos os sintomáticos dermatológicos, por meio
de visitas domiciliares pelo
ACS ou de campanhas de
avaliação.
100% dos sintomáticos
dermatológicos identificados.
ACS
Realizar exame de enfermagem para todos os sintomáticos dermatológicos para
identificação dos suspeitos
de hanseníase.
100% dos sintomáticos
dermatológicos realizam 1
exame de enfermagem.
Enfermeiro
Realizar consulta médica para
diagnóstico de hanseníase de
todos os usuários suspeitos
de hanseníase.
100% dos usuários com
suspeição de hanseníase realizam 1 consulta
médica.
Médico
266
QUANTITATIVO
META
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Vigilância dos contatos dos casos novos.
Realizar exame dermato-neurológico, por enfermeiro,
de todos os contatos dos
usuários com
hanseníase.
100% dos contatos são
examinados.
Enfermeiro
Tratamento e
acompanhamento
dos casos novos
diagnosticados.
Realizar consultas médicas
de todos os usuários com
hanseníase.
100% dos usuários
realizam consulta médica,
sendo:
- paucibacilares: 2 consultas;
- multibacilares: 4 consultas.
Médico
Realizar consultas de enfermagem de todos os usuários
com hanseníase, alternadas
com as consultas médicas.
100% dos usuários realizam consulta de enfermagem, sendo:
- paucibacilares: 2 consultas;
- multibacilares: 4 consultas.
Enfermeiro
Realizar dose supervisionada mensal, por auxiliar de
enfermagem, para todos os
usuários com hanseníase.
100% dos usuários com
hanseníase recebem dose
supervisionada, sendo:
- paucibacilares: 6 doses
em 9 meses;
- multibacilares: 12 doses
em 18 meses.
Técnico de
enfermagem
Realizar consultas médicas
mensais para tratamento – medicamentoso e de
estimulação do autocuidado
aos usuários com surtos
reacionais.
100% dos usuários com
surtos reacionais realizam
consultas médicas para
tratamento.
Médico
Prevenção, redução
ou manutenção do
grau de incapacidade no momento da
alta, com relação ao
diagnóstico.
QUANTITATIVO
267
META
Saúde do Adulto – HIV/Aids
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Identificação e acompanhamento de todos
os portadores de HIV/
Aids da área de abrangência da UBS.
Realizar aconselhamento pós-teste.
100% dos portadores do HIV
testados na UBS aconselhados.
Enfermeiro
Realizar 1o atendimento na UBS com
exame médico.
100% dos portadores do HIV
da área de abrangência da
UBS conhecidos realizam 1a
consulta médica.
Médico
Acompanhar atendimento especializado
desses pacientes, observando a realização
de exames complementares, sinais e
sintomas da doença,
adesão ao tratamento, eventos adversos
aos medicamentos
e outras intercorrências.
100% dos portadores do HIV
realizam 3 consultas médicas
por ano.
Médico
QUANTITATIVO
META
Saúde do Adulto – Câncer da Mulher
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Identificação e acompanhamento de todas
as mulheres da área
de abrangência da
UBS com câncer de
colo uterino ou lesões
precursoras.
Realizar coleta de
exame de papanicolau
em todas as mulheres
da área de abrangência, na faixa etária de
25 a 59 anos, a cada
3 anos.
100% das mulheres na
faixa etária de 25 a 59
anos realizam exame
de papanicolau a cada
3 anos.
Médico e enfermeiro
Identificação e acompanhamento de todas
as mulheres da área
de abrangência da
UBS com câncer de
mama.
Realizar exame clínico
das mamas, anualmente, em todas as mulheres na faixa etária de
25 a 69 anos.
100% das mulheres na
faixa etária de 25 a 69
anos realizam exame
clínico das mamas.
Médico e enfermeiro
Realizar mamografia
de todas as mulheres
com exame clínico
positivo ou segundo a
faixa etária (50 a 69
anos).
100% das mulheres
com exame clínico
positivo ou na faixa
etária de 50 a 69 anos
realizam mamografia.
Serviço de referência
268
QUANTITATIVO
META
Saúde do Adulto – Saúde Mental
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Acompanhamento
de todos os usuários com transtornos
mentais de risco
grave.
Realizar consultas mensais,
médicas e de enfermagem
alternadas, para todos os
usuários portadores de transtornos mentais de risco grave
estabilizados (onde for possível, estas consultas deverão
ser alternadas também com o
atendimento de outros profissionais da saúde mental).
100% dos usuários portadores de
transtornos mentais
de risco grave estabilizados recebem
consulta médica
e de enfermagem
mensal.
Médico e enfermeiro
QUANTITATIVO
META
Saúde da Gestante e Puérpera
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Acompanhamento de
100% das gestantes
da área de abrangência da UBS.
Realizar no mínimo 6
consultas (médicas e
de enfermagem) de
pré-natal, para a gestante de risco habitual.
100% das gestantes
realizam 6 consultas,
sendo:
- mínimo de 1 consulta
no 1o trimestre;
- mínimo de 2 consultas
no 2o trimestre;
- mínimo de 3 consultas
no 3o trimestre.
Médico e enfermeiro
Realizar consultas
complementares
àquelas do serviço de
referência para todas
as gestantes de alto
risco.
100% das gestantes
de alto risco realizam 6
consultas médicas e de
enfermagem alternadas.
Médico e enfermeiro
Garantir imunização
antitetânica.
100% das gestantes
inscritas imunizadas.
Técnico de enfermagem
Realizar atividades
educativas para todas
as gestantes.
100% das gestantes
participam de 4 atividades educativas.
Médico e enfermeiro
Realizar consulta
puerperal para toda
puérpera, até 40 dias
após o parto.
100% das puérperas
realizam no mínimo 1
consulta puerperal, até
40 dias após o parto.
Médico
Acompanhamento de
todas as puérperas
atendidas no pré-natal da UBS.
QUANTITATIVO
269
META
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Redução da mortalidade materna e
infantil.
Participar da investigação, junto ao Comitê
de Prevenção da Morte
Materna (CPMM), dos
óbitos maternos da
área de abrangência
da UBS.
100% dos óbitos
maternos da área de
abrangência da UBS
investigados pelo CPMM
em parceria com a equipe de saúde.
Enfermeiro
QUANTITATIVO
META
Saúde do Idoso
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
RESPONSÁVEL
Acompanhamento
de todos os idosos
da área de abrangência da UBS.
Realizar consultas,
médicas e de enfermagem alternadas,
para todos os idosos
de risco habitual.
100% dos idosos de baixo
risco realizam consultas
de acompanhamento,
sendo:
- 1 cons. médica por ano;
- 1 cons. de enfermagem
por ano.
Médico e enfermeiro
Realizar consultas médicas e de enfermagem alternadas, para
todos os idosos de
alto risco, sendo consulta domiciliar para
os idosos acamados.
100% dos idosos de alto
risco da UBS realizam:
- 3 cons. médicas por ano;
- 3 cons. de enfermagem
por ano.
Médico e enfermeiro
Garantir imunização
contra Influenza,
Pneumococo, Tétano e
Febre Amarela.
100% dos idosos da área
de abrangência imunizados.
Técnico de enfermagem
Realizar grupos educativos, conduzidos por
médico ou enfermeiro,
para todos os idosos
cadastrados.
100% dos idosos participam de grupos educativos,
sendo:
- 4 grupos educativos por
ano.
Médico e enfermeiro
270
QUANTITATIVO
META
Saúde Bucal
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
Ação Coletiva de
Higiene Bucal
Supervisionada.
Realizar escovação supervisionada para crianças e
adolescentes na faixa etária
de 0 a 14 anos cadastrados
e para os participantes dos
grupos definidos.
100% das crianças e dos
adolescentes cadastrados
e dos participantes dos
grupos definidos realizam
a escovação supervisionada.
Ação Coletiva de
Bochecho Fluorado.
Realizar bochecho fluorado
coletivo em crianças e adolescentes na faixa etária de 0
a 14 anos ou em grupos de
adultos sob risco de acordo
com necessidade local.
100% da população com
necessidade recebendo
este procedimento.
Ação Coletiva
de Aplicação
Tópica de Flúor Gel.
Realizar aplicação tópica
coletiva de flúor gel em crianças e adolescentes na faixa
etária de 0 a 14 anos ou em
grupos de adultos sob risco
de acordo com necessidade
local.
100% da população com
necessidade recebendo
este procedimento.
Cobertura de
Primeira Consulta
(atenção
programada).
Realizar Primeira Consulta
Odontológica com finalidade
de tratamento odontológico
prioritariamente para os
usuários do grupo R1.
100% dos usuários do grupo R1 recebem tratamento
odontológico programado
gradualmente.
Realizar Primeira Consulta
Odontológica gradualmente
em usuários de outros grupos de risco.
100% dos usuários
dos outros grupos de
risco recebem tratamento
odontológico programado
gradualmente.
Realizar visitas domiciliares a
todos os usuários da área de
abrangência da UBS para verificação do acesso à escova
e dentifrício fluoretado.
100% dos usuários
recebendo visita domiciliar e acesso à escova e
dentifrício definido na área
de abrangência.
Universalização
do acesso à escova
e dentifrício
fluoretado na população
adscrita.
RESPONSÁVEL
QUANTITATIVO
271
META
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupo
Tempo estimado: 45 minutos.
Trabalho de dispersão – Realizar sistematização dos conteúdos abordados e orientar
sobre o trabalho de dispersão.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Sugestão:
1. Elaborar uma proposta de programação de atenção à demanda espontânea e de implantação de classificação de risco para urgência e emergência no município.
2. Elaborar a programação das UBS/ESF para a atenção no ciclo de
vida das pessoas e das condições crônicas mais prevalentes (diabetes e
hipertensão) com estratificação de risco.
3. Estimativa de tempo para a atividade: 45 minutos.
272
OFICINA VII
Oficina VII
Abordagem Familiar e o Prontuário Familiar
8.
Esta oficina permite a reflexão sobre a incorporação de instrumentos de análise da situação em que pessoas vivem e trabalham, e sobre a importância
de se adotarem estes instrumentos no planejamento das ações de saúde
na APS.
Objetivo
1. Desenvolver competências para a adoção dos instrumentos de abordagem familiar e a implantação do prontuário familiar.
Objetivos específicos
1. Conhecer o conceito de prontuário familiar, suas funções e os aspectos éticos e legais.
2. Discutir o objetivo do prontuário familiar, sua funcionalidade e estrutura.
3. Realizar o alinhamento conceitual sobre abordagem familiar e seus
instrumentos.
4. Compreender a complexidade da relação equipe de saúde, indivíduo
e família.
5. Discutir a importância da organização da atenção por ciclos de vida.
6. Conhecer o instrumento de abordagem familiar – Genograma.
7. Compreender a importância da adoção de instrumentos de avaliação.
275
Programação Geral da Oficina
1o dia
Tempo estimado
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Atividade
Tema
30min
Abertura
Apresentação dos objetivos
dessa oficina e reencontro dos
participantes
1h e 30min
Apresentação do trabalho
de dispersão da oficina
anterior
Apresentar a proposta da elaboração da programação municipal de
atenção à demanda espontânea e
programada.
Elaborar a programação das UBS/
ESF para atenção no ciclo de vida
das condições crônicas mais prevalentes (diabetes e hipertensão), com
estratificação de risco.
15min
Intervalo
45min
Trabalho em grupos
Leitura de texto 1
Texto 1: Trabalho em equipe e relação com as famílias
1h
Trabalho em grupos:
Leitura do texto 2
Texto 2: Prontuário Clinico
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h
Plenária com
apresentação dos
trabalhos em grupos
Sistematização dos conceitos
1h
Aula interativa
Prontuário Familiar: funções,
aspectos éticos e legais
15min
Intervalo
1h e 45min
Trabalho em grupos:
Leitura e discussão do
texto 3
276
Horário
Texto 3: Abordagem Familiar
Ciclos de Vida das Famílias
Instrumento para Avaliar a Família
- Rede Social
- F.I.R.O.
- P.R.A.C.T.I.C.E.
2o dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
15min
Dinâmica interativa
1h
Apresentação dos trabalhos em
grupos
Sistematização da discussão
1h
Aula interativa
Ciclos de Vida das Famílias
Instrumento para Avaliar a Família (F.I.R.O. e
P.R.A.C.T.I.C.E.)
15min
Intervalo
1h e 30min
Trabalho em grupos: Leitura e
discussão do texto 4
1h e 30mim
Intervalo para almoço
1h
Trabalho em grupos: Exercício
em grupos
Instrumento para Avaliar a
Família
- Genograma
45min
Apresentação e discussão dos
trabalhos em grupos
Sistematização dos conceitos
15min
Intervalo
45min
Aula interativa (Genograma)
Sistematização do tema
45min
Orientações para o período de
dispersão
Apresentação das atividades
para o período de dispersão
30min
Avaliação e encerramento da
oficina
Instrumento para Avaliar a
Família
- Genograma
277
Roteiro das Atividades
1o Dia
Abertura
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
O coordenador deverá saudar os participantes, apresentar os objetivos da oficina e retomar o trabalho proposto que foi realizado no período de dispersão.
Poderá iniciar com alguma dinâmica para integrar o grupo.
Apresentação dos trabalhos do período de dispersão
Na Oficina 6, o trabalho de dispersão recomendado foi:
∙∙ Apresentar a proposta da elaboração da programação municipal de
atenção à demanda espontânea e programada, além da implantação de classificação de risco para a urgência e emergência.
∙∙ Elaborar a programação das UBS/ESF para atenção no ciclo de vida
das pessoas e das condições crônicas mais prevalentes (diabetes e hipertensão), com estratificação de risco.
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
O objetivo da discussão dos trabalhos realizados no período de dispersão é verificar se os conceitos discutidos na Oficina 6 foram compreendidos e apreendidos pelos participantes.
Leitura do texto 1: Trabalho em Equipe e Relação com as Famílias
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e fazer a seguinte reflexão:
•• Como se processa o trabalho em equipe e as relações com as
famílias segundo a vivência dos participantes da oficina.
∙∙ Tempo estimado para leitura e discussão do texto: 45 minutos.
TEXTO 1 – Trabalho em Equipe e Relação com as Famílias
O trabalho em saúde é realizado por profissionais de áreas de conhecimento
diversas, os quais por meio dos seus saberes específicos buscam atender
às necessidades de saúde do ser humano, de forma individual ou coletiva.
Por essa característica, o trabalho em saúde é considerado um trabalho coletivo. Nesse meandro, no processo de produção em saúde, o trabalho em
equipe configura-se como a relação recíproca entre as intervenções técnicas
278
em saúde a partir da interação entre os trabalhadores das diferentes áreas
profissionais da saúde e torna-se imprescindível quando se aborda a atenção
à saúde da família (RADDATZ; SANTOS; GARLET, s.d).
Cabe evidenciar que a família, como foco de atenção, é uma das diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde, sendo um dos pilares da Estratégia Saúde da Família (ESF), o qual foi organizado, justamente, com a proposta de promover a transposição do modelo hospitalocêntrico e curativista
de atenção à saúde por um modelo integrado pautado no trabalho de equipe
multiprofissional (Brasil, 1998 citado por ALMEIDA; MISHINA, 2001).
Entre as dificuldades que ocorrem no desenvolvimento de um trabalho em equipe, destaca-se a influência da prática hegemônica centrada no
modelo biomédico que leva à fragmentação do processo de trabalho em saúde, responsável pela falta de integração entre os profissionais e a diferente
valorização das categorias profissionais (RADDATZ; SANTOS; GARLET, s.d)
O estabelecimento do relacionamento entre os profissionais da equipe de saúde e as famílias, posto pela ESF, auxilia na aceitação das pessoas
para o acompanhamento frequente e a busca da satisfação das necessidades de saúde. Uma das demandas da ESF é o retorno da inclusão da
família como partícipe do processo saúde-doença, em cujo espaço busca-se
o desenvolvimento de ações preventivas, curativas e de reabilitação. A ESF
propõe uma nova dinâmica para estruturação dos serviços de saúde, assim
como para a relação com a comunidade e para diversos níveis de assistência
(OLIVEIRA; SPIRI, 2006).
Para a realização do trabalho em equipe multiprofissional em saúde,
importantes questões se apresentam. Peduzzi (1998) refere que a noção de
equipe está etimologicamente associada à realização de tarefas, de trabalhos compartilhados entre indivíduos, que do seu conjunto de coletivo extraem o sucesso para realização pretendida. Esta noção, quando está deslocada de condições particulares e concretas, pode transformar-se em “símbolo
mítico do ideal de prática em saúde ou em solução mágica e apaziguadora
dos conflitos entre as diferentes áreas profissionais”. A essas condições
concretas estão “a divisão do trabalho, a desigualdade no trabalho, dos diferentes graus de autonomia profissional, a diversa legitimidade técnica e
social dos vários saberes implicados e a racionalidade presente nas práticas
profissionais” (ALMEIDA; MISHINA, 2001).
279
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Isto posto, apreende-se que a equipe que atua na ESF não é imune a
esta formação mais ampla e historicamente construída e isto pode contribuir
para que não se estabeleça uma relação efetiva entre a equipe de saúde, os
usuários, as famílias e a comunidade.
Outro aspecto a ser considerado no contexto do trabalho em equipe
e a relação com o usuário refere-se ao vínculo estabelecido entre a equipe e
as famílias. O conceito de vínculo é polissômico e perpassa por áreas sociais
e de saúde, assumindo abordagens diversas, como: de dimensão, diretriz,
estratégias, tecnologia, objetivo e relação. Além disso, apresenta uma interface com outros grandes conceitos em saúde pública, como o da humanização, do acolhimento, da responsabilização, da integralidade e da cogestão
(GOMES; SÁ, 2009).
O vínculo que se estabelece entre a população e a equipe requer o
estabelecimento de fortes laços interpessoais, que reflitam a colaboração
mútua entre pessoas da comunidade e os profissionais de saúde. O vínculo é
considerado dimensão da APS e pressupõe a existência de uma fonte regular
de atenção e seu uso ao longo do tempo.30
As ações desenvolvidas na ESF podem se abrir para além de um
trabalho técnico hierarquizado, para um trabalho com interação social entre
os trabalhadores, com maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes, possibilitando maior autonomia e criatividade dos agentes, e propiciar
maior integração da equipe. Este é um dos grandes desafios que se colocam
para as equipes de saúde que se vêm inserindo na ESF. Se essa integração
não ocorrer, pode se repetir o modelo de atenção desumanizado, fragmentado, centrado na recuperação biológica individual, com rígida divisão do trabalho e desigual valoração social dos diversos trabalhos (GOMES; SÁ, 2009).
Para a construção do projeto de saúde da família é necessário, portanto, que a equipe construa um projeto comum e para tal os trabalhos desenvolvidos por cada profissional se complementem, com agentes construin-
30 Longitudinalidade do cuidado (vínculo ou responsabilização – atributo ou elementos
característicos da APS). Relação pessoal que se estabelece ao longo do tempo, independentemente do tipo de problemas de saúde ou mesmo da presença de um problema de saúde,
entre indivíduos e um profissional ou uma equipe de saúde. Conselho Nacional de Secretários da Saúde (CONASS). Atenção primária e promoção à saúde. Brasília: CONASS, 2007.
(Coleção Progestores – para entender a gestão do SUS).
280
do uma ação de interação entre trabalhadores/trabalhadores e entre esses
e os usuários (ALMEIDA; MISHINA, 2001).
Sem dúvida, este movimento passa a exigir um processo de formação e capacitação permanente de todos os profissionais envolvidos, pois
como assinalam Campos e Belisário existe uma “carência de profissionais
em termos quantitativos e qualitativos” que possam imediatamente responder ao desafio de estabelecer um plano de ação que se volte para um “olhar
vigilante e uma ação cuidadora” sustentados por uma atuação multiprofissional e iluminados por uma construção interdisciplinar, com responsabilidade
integral sobre a população adscrita, sendo esta compreendida como parceira
da equipe de saúde (ALMEIDA; MISHINA, 2001).
Peduzzi (1998) observa que a interdisciplinaridade diz respeito à produção do conhecimento. Tem, portanto, caráter epistemológico; é a integração de várias disciplinas e áreas do conhecimento. A multiprofissionalidade
diz respeito à atuação conjunta de várias categorias profissionais. O trabalho
em equipe na saúde da família requer a compreensão das várias disciplinas
para lidar com a complexidade que é a atenção primária, a qual toma à saúde
no seu contexto pessoal, familiar e social, bem como a promoção da saúde,
a prevenção e a reabilitação, trazendo a intersetorialidade como parceira na
resolutividade dos problemas de saúde (ALMEIDA; MISHINA, 2001).
A unidade produtora dos serviços de saúde não se faz por um profissional de forma isolada, mas sim por meio de um trabalho em equipe,
lembrando sempre que: o foco central de atenção não é o indivíduo exclusivamente, mas a família e seu entorno; que as intervenções necessárias para
proporcionar o cuidado à saúde devem se sustentar no conhecimento que
contemple as determinações biopsicossociais da saúde doença, o cuidado
e a autonomia e a responsabilização dos profissionais com os usuários, as
famílias e a comunidade; a assistência à saúde passa a ter a característica
central de um trabalho coletivo e complexo, em que a interdisciplinaridade,
bem como a multiprofissionalidade são essenciais.
Na área da saúde, coexiste uma série de profissionais com formação
diferente, cada um com suas normas, parâmetros, visões de mundo e noções de ética. Isso pode, algumas vezes, ser considerado o início da formação de uma equipe multiprofissional, e em outras a inviabilidade do trabalho
multiprofissional.
281
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A partir dessa contextualização, faz-se importante conceituar equipe.
Para Piancastelli et al. (2005), a concepção de um trabalho em equipe está
associada à de processo de trabalho. Trabalho em equipe é, portanto, definido como uma “estratégia concebida pelo homem para melhorar a efetividade
do trabalho” (PINTO, 2008).
Peduzzi (2001) apresenta uma tipologia de trabalho em equipe fazendo distinção entre duas noções que se referem à ideia de equipe: a equipe como agrupamento de agentes e a equipe como integração de trabalhos.
Caracteriza ainda a primeira como fragmentada e a segunda, pela articulação consoante com a proposta da integralidade das ações de saúde (PINTO,
2008).
A busca da integralidade da assistência para Pinho (2006), citado
por Pinto (2008), é o fator responsável por alterar as configurações das interações profissionais. Daí a importância do trabalho multidisciplinar, pois os
profissionais começam a ter uma visão da necessidade de diferentes contribuições no cuidado do usuário de forma eficiente e eficaz.
A interação com a comunidade e a capacidade de ação intersetorial
no território, sob a responsabilidade da equipe, são essenciais, considerando
que o trabalho em equipe tem efeitos determinantes sobre as condições de
vida e saúde dos indivíduos, família e comunidade, por estabelecer vínculos
de compromisso e de corresponsabilidade com a população; por estimular a
organização das comunidades para exercer o controle social das ações e dos
serviços de saúde; por utilizar sistemas de informação para o monitoramento
e a avaliação para tomada de decisões; e por atuar de forma intersetorial,
por meio de parcerias estabelecidas em diferentes segmentos sociais e institucionais, a fim de intervir em situações que transcendem a especificidade
do setor saúde (PINTO, 2008).
Dessa forma, é a partir da relação de complementaridade e interdependência e autonomia relativa do próprio saber que se entende o trabalho
dos distintos agentes: médico, enfermeiros, auxiliar de enfermagem, odontólogo, agente comunitário e outros profissionais que contribuem de forma efetiva para uma ESF de qualidade que atenda às necessidades da população.
Cada profissional tem seu núcleo específico de competência. O conhecimento de toda a equipe deve, entretanto, ser centrado nos princípios
básicos do SUS e sobre as diretrizes que norteiam a ESF como a humaniza-
282
ção do atendimento, a responsabilização e o vínculo dos profissionais com
os usuários e as famílias.
Outro aspecto a considerar é que o núcleo de competência de cada
profissional não dá conta da complexidade do atendimento das necessidades de saúde, assim, é necessário flexibilidade nos limites das competências para proporcionar uma ação integral (ALMEIDA; MISHINA, 2001).
Articular esses distintos aspectos não é um empreendimento rápido
e nem a responsabilidade e o esforço de um único profissional; requer empenho contínuo e conjunto para que em todos os espaços possíveis se possa
construir a ideia de equipe integração. Integrar conhecimentos disponíveis
nos espaços de trabalho, nos espaços de formação profissional (um grande
desafio, uma vez que os cursos de formação profissional têm dificuldade de
comunicação e de realizar atividades integradas) e nos espaços de produção
de conhecimento, especialmente nos espaços de construção de cidadania
(ALMEIDA; MISHINA, 2001).
Esse é, portanto, o grande desafio: reconstruir espaços de formação
de capacitação contínua, estimulando uma nova visão sobre integração no
trabalho em equipe, para que se possa pensar no cuidado à saúde como
mais que “um ato, uma atitude” (Boff, 1999, citado por ALMEIDA; MISHINA,
2001). As famílias agradecem.
Referências Bibliográficas
ALMEIDA, M. C. P.; MISHINA, S. M. O desafio do trabalho em equipe na atenção à família:
construindo “novas autonomias” no trabalho. Debates, Interface ─ Comunic, Saúde, Educ, v. 5,
n. 9, p.150-153, 2001.
Conselho Nacional de Secretários da Saúde (CONASS). Atenção Primária e Promoção
à Saúde. Brasília: CONASS, 2007. (Coleção Progestores – para entender a gestão do SUS).
GOMES, A. L. C.; SÁ, L. D. As concepções de vínculo e a relação com o controle da tuberculose. Rev. Esc. Enferm, v. 43, n. 2, p. 365-72, 2009.
OLIVEIRA, E. M.; SPIRI, W. C. Programa de Saúde da Família: a experiência de equipe multiprofissional. Rev. Saúde Pública, v. 40, n. 4, p. 727-33, 2006.
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: a interface entre trabalho e interação. Campinas, 1998. 254p. Tese (Doutorado). Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp.
_____. A inserção do enfermeiro na equipe de saúde da família, na perspectiva da promoção
da saúde. In: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Seminário: O enfermeiro no
Programa de Saúde da Família. São Paulo, 2000.
283
PIANCASTELLI, C. H.; FARIA H. P.; SILVEIRA, M. R. O trabalho em equipe. Disponível em: <http://
www.opas.org.br/rh/publicações/textos_apoio/texto_1. pdf>. Acesso em: 15 ago. 2005.
PINHO, M. C. G. Trabalho em equipe de saúde: limites e possibilidades de atuação eficaz,
Ciências & Cognição, v. 8, p. 68-87, 2006.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
PINTO, C. C. Trabalho em equipe e competência profissional na Estratégia Saúde da Família: a
percepção do cirurgião dentista. Ribeirão Preto, 2008. 121 p. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Departamento de Medicina Social, Universidade de São
Paulo.
RADDATZ, M.; SANTOS, J. L. G.; GARLET, E. R. Trabalho em equipe: dificuldades e desafio na
atenção Estratégia Saúde da Família (s.d).
Leitura do texto 2
Prontuário Clínico
∙∙ Após a leitura e a discussão, responder às questões propostas.
Questões para discussão:
∙∙ Qual o instrumento utilizado em seu município para registrar os atendimentos realizados pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família,
tais como: agravos, sinais, sintomas, diagnóstico, tratamento, orientações,
problemas familiares etc.?
∙∙ De que forma estão sendo organizadas essas informações?
∙∙ Quais os tipos de instrumentos que você conhece?
∙∙ Existe alguma legislação específica para esse instrumento?
∙∙ Já foi realizada alguma avaliação sobre a qualidade do instrumento de
registro existente em seu município?
∙∙ Cite as vantagens do prontuário clínico eletrônico.
∙∙ Tempo estimado para leitura do texto e discussão: 1 hora
284
TEXTO 2 – O Prontuário Clínico31
Os prontuários clínicos são definidos pelo Conselho Federal de Medicina (2002) como:
um documento único constituído de um conjunto de informações, de
sinais e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo.
O prontuário clínico não pertence ao médico, a outros profissionais
de saúde ou à instituição que oferta os serviços; ele constitui um instrumento de comunicação entre os profissionais responsáveis pelo cuidado, a
pessoa usuária e o serviço de saúde (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE
MINAS GERAIS, 2008).
Além de sua função comunicacional, os prontuários clínicos são utilizados como ferramentas gerenciais e de educação dos profissionais e das
pessoas usuárias. Os prontuários clínicos são um elemento fundamental na
gestão da atenção à saúde, vez que, dele, derivam fluxos importantes para
alimentar os sistemas de informação em saúde, os bancos de dados e de
conhecimentos, a pesquisa científica, a telemedicina, o sistema de gestão da
clínica e o sistema de gestão financeira. Na gestão da clínica, os prontuários
eletrônicos são fundamentais para permitir o registro das pessoas usuárias
por subpopulações estratificadas por riscos e para emitir alertas e dar feedbacks aos profissionais de saúde e às pessoas.
Os prontuários clínicos podem se apresentar em versões de papel e
eletrônica. Ainda que o prontuário clínico em papel apresente algumas vantagens, suas desvantagens são claras, como: não é acessível a distância;
só pode estar em um único lugar a cada tempo; pesquisa lenta; é sempre
acumulativo, tem-se a história, mas não o resumo até o presente estado; os
sistemas administrativos como faturamento e agendamento requerem esfor31 Retirado do livro: MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Capítulo III: “As redes de
atenção à saúde: revisão bibliográfica, fundamentos, conceito e elementos constitutivos”. A
referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
285
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
ço manual de integração; surgimento de vários prontuários em vários pontos
de atenção à saúde para a mesma pessoa usuária, implicando problemas
logísticos no manuseio dos prontuários e informação nem sempre armazenada de forma consistente e uniforme (DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA EM
SAÚDE, 2000).
Para Porter e Teisberg (2007), os prontuários clínicos eletrônicos são
indispensáveis do ponto de vista de gerar valor à saúde, pelas seguintes razões: reduzem o custo das transações e eliminam papel; reduzem os custos
de manter registros completos de todas as ações tomadas a favor da pessoa
usuária e de todas as instalações utilizadas; tornam as informações sobre
as pessoas usuárias instantaneamente disponíveis para os profissionais de
saúde; permitem o compartilhamento de informações em tempo real entre
os profissionais de saúde e as instituições para melhorar a tomada de decisões; facilitam a geração de informações das pessoas usuárias por meio
dos episódios e do tempo; integram as ferramentas de apoio a decisões na
prestação dos serviços de saúde; e criam uma plataforma de informações da
qual podem se extrair resultados de prestadores e métricas de experiências,
a um custo mais baixo do que em planilhas em papel.
Quadro 1 Diferenças
entre os prontuários clínicos com e sem
informatização
SEM INFORMATIZAÇÃO
COM INFORMATIZAÇÃO
Sem gerência da informação
Com gerência da informação
Memorização da informação para a tomada das
decisões
Ferramentas interativas para a tomada das
decisões
Ações probabilísticas
Tomada das decisões científicas
Ações individuais
Ações com utilização das diretrizes clínicas
22% a 38% das informações dos usuários não
disponíveis
Informações completas, relevantes e
instantâneas
Dificuldade de compartilhamento das informações
Compartilhamento e interoperacionalidade das
informações
Fonte: Departamento de Informática em Saúde (2000)
Vem-se consolidando uma posição de que os prontuários clínicos
devem ser informatizados, uma vez que a introdução de tecnologias de in-
286
formação viabiliza a implantação da gestão da clínica nas organizações de
saúde e reduz os custos pela eliminação de retrabalhos e de redundâncias
no sistema de atenção à saúde. Nos Estados Unidos, foi proposta a eliminação dos prontuários em papel em uma década (INSTITUTE OF MEDICINE,
2001). Mesmo em países em desenvolvimento, impõe-se a implantação de
prontuários eletrônicos porque esta ferramenta, certamente, constitui uma
tecnologia de ruptura que permite queimar etapas no desenvolvimento gerencial e clínico dos sistemas de atenção à saúde. É o que se constatou no
município de Janaúba, em Minas Gerais, localizado em uma das regiões mais
pobres do estado (ALBUQUERQUE, 2008).
Os prontuários clínicos são instrumentos fundamentais para a organização do processo decisório clínico, vez que padronizam a informação
de saúde que é heterogênea, inerentemente produzida, complexa e pouco
estruturada. Essa padronização permite reduzir a complexidade e produzir
decisões mais eficientes e efetivas.
O prontuário eletrônico é um conjunto de dados de saúde, armazenados em meio eletrônico e agregados pelo identificador unívoco da pessoa
usuária. Idealmente, este conjunto de dados deveria representar o registro
dos eventos relacionados à saúde da pessoa, do nascimento até a morte
(DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA EM SAÚDE, 2000).
Os prontuários clínicos devem incorporar diferentes dimensões informacionais: narrativas, como a história clínica; texto, abreviaturas e frases telegráficas, como pressão arterial; medidas, como sinais vitais, exames físicos
e exames laboratoriais; imagens geradas por aparelhos, como radiografias
e ultrassonografias; e outras, como desenhos e vocabulário local. A estrutura dos prontuários clínicos deve propiciar a tomada de decisões que envolvam: símbolos, caracteres armazenados em um meio; dados, observações
registradas; informações, dados organizados e analisados; conhecimentos,
interpretação das informações; e sabedoria, integração do conhecimento em
uma visão funcional do mundo real (DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA EM
SAÚDE, 2000).
Os prontuários eletrônicos únicos podem ser parte de um sistema
mais amplo de registro eletrônico de saúde. Os registros eletrônicos de saúde são sistemas de centralização dos dados sobre as pessoas usuárias dos
sistemas de atenção à saúde, organizados a partir da identificação dessas
287
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
pessoas, de forma longitudinal, envolvendo todos os pontos de atenção à
saúde e todos os serviços prestados.
No Reino Unido, os prontuários clínicos eletrônicos foram definidos,
de forma restrita, como informações temporárias registradas em um único
ponto de atenção à saúde (NATIONAL HEALTH SERVICE, 2005), mas não há
concordância sobre a diferenciação entre prontuário clínico eletrônico e registro eletrônico de saúde (CANADA HEALTH INFOWAY, 2006), ainda que os
primeiros possam estar mais articulados com o monitoramento e a pesquisa
da saúde de populações e, não somente, de indivíduos (NATIONAL CENTER
FOR HEALTH STATISTICS, 2006).
Uma proposta de registro eletrônico padronizado está sendo desenvolvida no Canadá. Na visão canadense, os registros eletrônicos únicos
contribuem para reduzir as listas de espera, aumentar a participação das
pessoas usuárias na atenção à saúde, dar mais eficiência ao manejo das
condições crônicas e reduzir os efeitos adversos dos medicamentos. Esse
registro deve ser construído a partir de padrões consistentes, deve permitir
uma interoperacionalidade dentro e entre diferentes jurisdições sanitárias,
deve catalisar o desenvolvimento de novas infoestruturas e deve assegurar
os mesmos padrões de qualidade. Dessa forma, o registro eletrônico padronizado facilitará a troca de informações clínicas ao longo do contínuo de atenção, garantirá a privacidade e a confidencialidade das informações, permitirá
a identificação das pessoas usuárias, integrará a história clínica com diagnóstico de imagens, resultados de exames, procedimentos de assistência
farmacêutica, exames de análises clínicas, histórico de procedimentos preventivos, diagnósticos e evolução da condição de saúde. Esse registro eletrônico estará acessível em todos os pontos de atenção à saúde das redes
de atenção à saúde de maneira que possa ser, com as restrições definidas,
acessado pelos diferentes prestadores de serviços e pelas próprias pessoas
usuárias. Estima-se que a introdução do registro eletrônico padronizado no
Canadá representará uma economia de 1 a 1,9 bilhão de dólares anuais
somente pela eliminação de testes múltiplos desnecessários e promoverá
uma redução significativa das reações adversas de medicamentos (CANADA
HEALTH INFOWAY, 2006).
Os elementos fundamentais de um prontuário clínico são: o seu escopo, definido pela identificação da pessoa usuária, pela anamnese, pelo
288
exame físico, pelos exames complementares, pelo diagnóstico ou hipótese
diagnóstica, pelo plano de cuidados, pelas intervenções promocionais, preventivas e curativas realizadas, pelas receitas eletrônicas e pelo registro da
evolução clínica; a integração comunicacional de todos os pontos de atenção
à saúde das redes e, deles, com os recursos comunitários; o empoderamento
das pessoas usuárias para as ações de autocuidado; a viabilização de uma
atenção à saúde mais segura, reduzindo os erros médicos e as reações adversas de medicamentos; a maior eficiência da atenção à saúde pela redução da
duplicação de procedimentos em vários pontos de atenção à saúde; o manejo
mais efetivo de portadores de condições crônicas persistentes; a incorporação dos requisitos de auditabilidade e segurança; a incorporação do requisito
de padronização, ou seja, que os dados possam ser codificados, classificados
e analisados; a incorporação de instrumentos de apoio às decisões clínicas,
como algoritmos decisórios provindos de diretrizes clínicas baseadas em evidências, guias de medicamentos, lembretes e alertas para os profissionais
de saúde; o módulo gerencial composto por controle de estoque, compras,
faturamento e controle patrimonial; a formatação de relatórios clínicos e gerenciais a serem periodicamente emitidos; e em redes de atenção à saúde
territorializadas, o geoprocessamento dos dados (SHIMAZAKI, 2008).
Uma característica fundamental dos prontuários clínicos é a privacidade, a confidencialidade e a segurança das informações. Informações equivocadas ou incorretas podem ocasionar um grande estrago, determinando
transtornos para as pessoas usuárias, nos planos individual e coletivo, e
desrespeitando os direitos de cidadania. Além disso, quebram-se as relações de vínculo, fundamentadas pela ética, e põe-se em risco a confiabilidade do sistema de atenção à saúde. Pode, ainda, gerar sanções éticas, penais
ou civis (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007c).
Os prontuários clínicos, em geral, são individuais, mas para organizações que se baseiam na saúde da família, como é o caso do SUS, esses
prontuários devem ser familiares. Na prática, isso significa que a unidade de
registro é a família, com seus membros, e que a formatação do prontuário
deve incorporar ferramentas de abordagem familiar, como o Genograma, a
classificação de riscos familiares etc.
Uma das funções essenciais dos prontuários eletrônicos, no manejo
das condições crônicas, é gerar um registro de cada condição estabelecida
289
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
por graus de riscos, envolvendo todos os usuários portadores dessas condições singulares – o registro de uma condição de saúde e uma lista de pessoas portadoras desta condição com informações clínicas a fim de permitir a
melhoria da atenção e a propiciar o monitoramento da atenção (IMPROVING
CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). Ou seja, o registro de uma condição e uma
lista de uma subpopulação portadora de determinada condição crônica, subdividida por riscos e com a anotação das principais intervenções que devem
ser realizadas e monitoradas. Assim, um bom registro deve identificar as
subpopulações portadoras de condições crônicas; permitir acompanhar os
indivíduos e os grupos com essas condições crônicas; permitir emitir lembretes e dar feedbacks para as equipes de saúde e para as pessoas usuárias; e
permitir uma extração eficiente de dados-chave, especialmente para o monitoramento do plano de cuidado. Esses registros devem: ser simples de usar;
ser desenhados a fim de ter uma entrada fácil dos dados; permitir organizar
os dados por subpopulações de riscos; produzir relatórios de forma rápida;
prover sumários para serem utilizados nos atendimentos pela equipes de
saúde; gerar lembretes e alertas para a equipe de saúde; ser utilizáveis para
quaisquer condições crônicas; contar somente os dados necessários para
o manejo das condições crônicas; não requerer habilidades de computação
muito elevadas; não ser contaminados por informações não clínicas; e ter
como papel principal orientar a atenção e permitir o monitoramento (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
Os registros das pessoas usuárias por condições crônicas podem
ser classificados em quatro categorias: Categoria D: não há registro; Categoria C: há um registro em papel ou eletrônico, mas se limita ao nome da pessoa usuária, diagnóstico, informação sobre contato e data da última visita;
Categoria B: há um registro eletrônico que permite aos profissionais de saúde buscar dados e fazer perguntas sobre as pessoas usuárias; Categoria A:
há um registro eletrônico que está integrado com o prontuário clínico e com
as diretrizes clínicas e que permite prover lembretes e alertas (WHITE, 1999).
Um bom registro de portadores de condições crônicas permite tornar
a prática clínica mais proativa, monitorar as pessoas usuárias, estabelecer
boa comunicação com elas e manejar melhor suas condições de saúde. Por
exemplo, um registro de portadores de diabetes que lista os nomes de todas as pessoas com esta doença, estratificados por riscos, suas medidas
290
clínicas-chave, permite, rapidamente, identificar: as pessoas usuárias que
necessitam de um contato pessoal ou por telefone; quais pessoas usuárias
devem ter um monitoramento da hemoglobina glicada (por exemplo, relacionar todas as pessoas com hemoglobina glicada superior a 7%); as pessoas
usuárias com fatores de risco (por exemplo, relacionar todos os tabagistas);
as pessoas usuárias com exame oftalmológico em dia; as pessoas usuárias
com controle Iipídico; as pessoas usuárias com pressão arterial controlada;
as pessoas usuárias com exames de rotina dos pés; e o estado das metas
de autocuidado. Além disso, esses registros devem permitir a produção de
relatórios por cada pessoa usuária ou por grupos de pessoas usuárias, incluindo a apresentação de gráficos por períodos de tempo. Um registro para
hipertensão arterial, por sua vez, deve prover informações sobre o controle da
pressão arterial, o controle lipídico, os medicamentos utilizados, o controle
do peso e o estado das metas de autocuidado (OLDHAM e MAUNDER, 1999).
A construção dos registros de condições de saúde é um processo
que envolve: identificar a população total de responsabilidade do sistema de
atenção à saúde; dividir essa população total em subpopulações por riscos;
estabelecer metas para as diferentes subpopulações; com base na literatura,
estabelecer as intervenções de efetividade comprovada para cada subpopulação de risco; avaliar a brecha entre as intervenções ideais e as intervenções
realmente ofertadas; programar as intervenções a serem ofertadas; monitorar,
por subpopulações, as intervenções e as metas definidas; definir as fontes,
a periodicidade e a responsabilidade da produção das informações a serem
monitoradas; compilar os dados das diferentes fontes de informação; analisar
essas informações e apresentá-Ias de forma amigável para os seus diferentes utilizadores; criar mecanismos de feedbacks, alertas e lembretes para os
profissionais de saúde; criar sumários clínicos para serem usados, pelos profissionais, nos diferentes tipos de cuidado; automatizar o processo; garantir
a atualização constante das informações; e promover a educação dos profissionais para o uso do registro (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
Ha evidências de que os registros de condições de saúde funcionam
por várias razões: porque não é possível prestar uma atenção com base na
população sem essa ferramenta; porque garantem uma atenção de melhor
qualidade às condições crônicas; porque aumentam a satisfação das pessoas usuárias com a atenção recebida; porque, sem os registros das condições
291
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
de saúde, há uma tendência a subestimar os portadores de condições crônicas e a superestimar as medidas de desempenho clínico; porque proveem
um sumário do estado clínico facilitando as intervenções profissionais; porque eles mostram o histórico da atenção, produzem alertas sobre o que deve
ser feito e permitem planejar a atenção futura; porque sua implementação é
simples e se faz com ganhos de escala à medida que aumenta o número de
pessoas usuárias registradas (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
Para que os prontuários clínicos sejam implantados, haverá de se
investir na criação de uma infraestrutura adequada, o que envolverá investimentos em hardwares e em sistemas de conexão de redes de informática.
É fundamental que sejam desenvolvidos incentivos para a adoção e o uso
dos prontuários eletrônicos, o que exigirá um realinhamento dos incentivos
morais e econômicos aos profissionais de saúde para que isso possa ocorrer
(NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2006).
Há evidências de que os prontuários clínicos eletrônicos melhoram a
divisão de trabalho entre diferentes prestadores, reduzem a redundância de
procedimentos, melhoram o diagnóstico e o plano de tratamento (WHO EUROPEAN OFFICE FOR INTEGRATED SERVICES, 2001). Há, também, evidências
de que nas situações de saúde com forte hegemonia de condições crônicas,
os prontuários clínicos eletrônicos e os registros das condições crônicas são
elementos importantes para a melhoria de: adesão dos profissionais de saúde às diretrizes clínicas (HUNT et al., 1998; GARG et al., 2005; KAWAMOTO
et al., 2005; GLASGOW et al., 2008); qualidade da atenção (RENDERS et al.,
2004; SINGH 2005a); resultados clínicos (WAGNER, 1998, RENDERS et al.,
2004; SINGH, 2005a; TIERNEY et al., 2005; GLASGOW et al., 2008); controle do diabetes (GOHDES et al., 1996; NEWTON et al., 1999; SADUR et al.,
1999; STROEBEL et al., 2002; MEIGS et al., 2003; BENEDETTI et al., 2004);
controle das doenças cardiovasculares (CHD COLLABORATIVES, 2007); controle da asma (MCCOWAN et al., 2001), controle da depressão (SAUNDERS
et al., 1998; SIMON et al., 2000); e atenção às pessoas idosas (MONANE
et al., 1998). Além disso, permitem diminuir os atendimentos na atenção
primária à saúde (ZHOU et al., 2007). Um exemplo de prontuário familiar é o
desenvolvido pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
292
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Sugestão para Leitura Complementar
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Salvador, 2005. 204 p. Dissertação (Mestrado em Medicina e Saúde). Faculdade de Medicina,
Universidade Federal da Bahia.
PEREIRA, A. T. S.; Noronha, J.; Cordeiro, H.; Dain, S.; Pereira, T. R.; Cunha, F. T. S.; Junior, H. C. O uso do prontuário familiar como indicador de qualidade da atenção nas unidades básicas de saúde. Cad. Saúde Pública, v. 24, supl.1, Rio de Janeiro, 2008.
XAVIER, E. C.; Shimazaki, M. E. A experiência de Curitiba com o prontuário eletrônico – a ousadia em inovar. Anais do IX Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, 2004.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão – Tempo estimado de 1 hora.
Aula interativa
Prontuário Familiar: funções, aspectos éticos e legais
Tempo estimado de 1 hora.
295
Leitura do Texto 3
Abordagem Familiar, Ciclos de Vida das Famílias, Instrumento para Avaliar a Família
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ Rede Social
∙∙ F.I.R.O.
∙∙ P.R.A.C.T.I.C.E.
Tempo estimado de 1 hora e 45 minutos.
O texto está dividido em dois momentos: no primeiro, discussão sobre abordagem familiar e ciclo de vida; no segundo momento, conceitos de
Rede Social, F.I.R.O. e P.R.A.C.T.I.C.E.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto, utilizando as questões propostas.
Questões para discussão:
∙∙ Como o ciclo de vida pode orientar a abordagem familiar?
∙∙ Que instrumentos a equipe de saúde utiliza na prática da abordagem
familiar?
∙∙ Que apoio, proximal e distal, as famílias disponibilizam como Rede
Social?
TEXTO 3
Parte I – Ciclo de Vida das Famílias
O que é a família?
A família é um sistema complexo de relações, em que seus membros compartilham um mesmo contexto social de pertencimento. A família é o lugar
do reconhecimento da diferença, do aprendizado de unir-se e separar-se, é a
sede das primeiras trocas afetivo-emocionais, da construção da identidade.
É a matriz: na família nascemos e na família morremos.
É um sistema em constante transformação, por fatores internos à
sua história e ciclo de vida em interação com as mudanças sociais. Sua história percorre a dialética continuidade/mudança, entre vínculos de pertencimento e necessidade de individuação. É no cenário familiar que aprendemos
a nos definir como diferentes e a enfrentar os conflitos de crescimento.
A família é composta de indivíduos que estabelecem relações entre
si, compartilhando a mesma cultura, as mesmas crenças, na qual cada um
296
exerce uma função distinta e complementar. Família é dentro de nós: somos
ao mesmo tempo avós, pais, filhos, irmãos, tios, primos etc.
A família fundamenta-se na ideia de coesão e continuidade, como
uma célula reprodutiva, e vive o paradoxo mudança/estabilidade em todo
seu ciclo vital. A crise característica de processos de mudanças muitas vezes
surge como uma ameaça de ruptura. A singularidade de como cada família
cuida de seu equilíbrio e sobrevivência interage com os relacionamentos interpessoais e intergeracionais de seus membros.
A família é um sistema que se modifica no tempo, um sistema vivo.
Seu processo evolutivo consiste em um avanço progressivo até novos estágios de desenvolvimento e crescimento. Isso se dá na recuperação do tempo, na integração do novo com o velho, do horizonte futuro com o presente e
a experiência passada.
Ciclo de vida é o conjunto de transformações pelo qual podem passar os indivíduos de uma espécie para assegurar a sua continuidade.
O ciclo de vida da família passa por períodos previsíveis, de estabilidade e transição, de equilíbrio e adaptação; e por momentos de desequilíbrio
que alavanca o estágio novo e mais complexo, em que se desenvolvem novas
funções e capacidades. Esta passagem de uma fase à outra dá-se em uma
reestruturação contínua de seu tecido relacional, na busca de uma nova ordem familiar.
O ciclo de vida da família tem como orientação de conceito que as
famílias passam por várias fases ao longo da sua vida, desde a sua constituição inicial, o nascimento dos filhos, o crescimento e a formação dos filhos, a
evolução profissional, a fase madura, a saída dos filhos de casa e, finalmente, a fase da aposentadoria e do afastamento do mercado de trabalho. Cada
fase pode ser caracterizada por um conjunto de demandas e necessidades
bem definidas, por exemplo:
∙∙ na fase inicial, o casal necessita construir um local de residência,
necessita equipá-lo e necessita cuidar de crianças pequenas. Tem pouco
tempo e relativamente poucos recursos por estar em fase inicial da carreira. Uma das tarefas do profissional de saúde nesta fase é discutir com a
família os papéis dos cônjuges na inclusão de novos membros, estabelecer
independência pessoal, iniciar a separação emocional de seus pais (Fase
Começando).
297
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ alguns anos depois, as crianças estão na escola, a vida profissional
está em ascensão e o casal necessita de uma casa maior e mais bens e
está investindo na carreira, no compromisso com o parceiro, estabelecendo
uma relação íntima com o outro (Fase Crescimento).
∙∙ na etapa seguinte, o casal está profissionalmente definido, os filhos
já estão saindo de casa (ninho vazio) e é uma fase de alta produtividade no
trabalho e de maior renda na vida profissional, dividindo os vários papéis do
casal de modo equilibrado e uma relação mais independente com família e
amigos se ajustando ao fim do papel de pais (Fase Madura).
∙∙ na última etapa, o casal está aposentado e deixou o mercado de trabalho. Estão agora convivendo com os netos, já com redução na renda e aumento das necessidades de saúde e lazer. É necessário rediscutir as relações
com os cônjuges, filhos e netos e atividades após término do trabalho regular. Estão aprendendo a lidar com perda de habilidades e maior dependência
dos outros; lidando com a perda de amigos, familiares e, eventualmente, do
cônjuge (Fase Senioridade).
A representação acima é uma linha-guia, existindo toda sorte de variações, com famílias com apenas um dos pais, famílias oriundas de segundos casamentos, filhos na mesma família de pais diferentes e assim por
diante. Contudo, tais diferenças não reduzem as necessidades e as demandas de cada fase.
Paralelamente, a família vive o impacto de eventos inesperados
como divórcios, mortes imprevistas, doenças, desempregos etc. que atuam
nas modificações da estrutura relacional e dificultam as tarefas de superação e coesão próprias de sua natureza. Em situações críticas, cada família
encontra modos singulares de enfrentar situações semelhantes, e mesmo
atuando com as mesmas modalidades, obtém resultados diferentes.
O conhecimento do desenvolvimento familiar é de extrema importância e utilidade para os profissionais de saúde que trabalham com a família,
incluindo a enfermagem, pois facilita a previsão, antecipa sobre desafios
que poderão ser enfrentados no desenvolvimento de uma família, auxiliando
no reconhecimento das mudanças, permitindo melhorar o entendimento do
contexto de sintomas e doenças, tornando-se uma ferramenta essencial para
coleta de dados no Programa Saúde da Família. Para isso, faz-se necessário: entender e respeitar as regras da família, perceber o funcionamento da
298
família, auxiliar a família na busca de suas próprias soluções e facilitar a
comunicação dentro da família.
Momentos para associar-se à família:
∙∙ Quando uma família cadastra-se em seu serviço; no diagnóstico de alguma doença séria aguda; no manejo de alguma doença crônica; no manejo
de problemas genéticos; durante momentos-chave de mudança de ciclo de
vida; na avaliação e no manejo de problemas: comportamentais, emocionais
ou de relacionamento.
Atitudes para associar-se à família:
∙∙ Contato com cada membro da família; respeito e hierarquia da organização familiar; evitar lateralizar com um membro da família; adaptar a comunicação ao estilo da família.
Parte II
Rede Social32
Rede Social pode ser entendida como um sistema composto por vários objetos sociais, ou seja, pessoas, funções e situações que oferecem apoio
instrumental e emocional à pessoa, em suas diferentes necessidades.
O apoio instrumental é entendido como ajuda financeira, divisão de
responsabilidades em geral e fornecimento de informação ao indivíduo. O
apoio emocional, por sua vez, refere-se à afeição, à aprovação, à simpatia e à
preocupação com o outro e, também, a ações que levam a um sentimento de
pertença a determinado grupo. Os suportes sociais recebidos e percebidos
pelas pessoas são fundamentais para a manutenção da saúde mental, para
o enfrentamento de situações estressantes – como cuidar de alguém doente
por muito tempo – e também para o alívio do estresse físico e mental e para
a promoção da saúde e do bem-estar.
A Rede Social é importante na vida dos indivíduos, especialmente
para aqueles que vivenciam um momento difícil em suas vidas, ou seja, a
família que possui um membro familiar doente e internado. É necessário,
32 O
conceito utilizado para Rede Social foi retirado do artigo de HAYAKAWA, L. Y. et al.
Rede social de apoio à família de crianças internadas em uma unidade de terapia intensiva
pediátrica. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 63, n. 3, maio/jun. 2010.
299
portanto, que a equipe de saúde identifique todos os apoios de que a família dispõe, próximos ou distantes, bem como estabelecer contato com essa
Rede, no intuito de fortalecer essa teia de relações.
F.I.R.O.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
O F.I.R.O. (Fundamental; Interpersonal; Relations; Orientation) é uma ferramenta psicológica criada para explicar como as necessidades pessoais afetam os relacionamentos interpessoais. O sucesso desta ferramenta favorece
o controle do comportamento.
O F.I.R.O. é utilizado na compreensão do comportamento interpessoal; no desenvolvimento, no gerenciamento e na liderança; no aconselhamento de relações; na organização e no desenvolvimento de equipes; e na
avaliação da necessidade individual expressa e desejada de controle, abertura e inclusão.
No contexto do Programa Saúde da Família, o F.I.R.O. é usado como
um instrumento que analisa a família a partir das dimensões de inclusão,
controle e intimidade.
Inclusão é o ponto inicial. É a necessidade de ter relações satisfatórias com outros. É o grau de associação de que a pessoa necessita. A
inclusão possui três subcategorias:
∙∙ Estrutura, que se refere aos padrões repetitivos de interação que se
tornam rotinas. Ex.: Bom fim de semana... Como foi seu dia?
∙∙ Conectividade, que se refere aos laços de interação entre os membros
da família. Ex.: Mãe, amo você! ... Filho, comporte-se!
∙∙ Modos de Compartilhar, que são os rituais e os valores familiares. Ex.:
Ceias natalinas e casamentos religiosos.
Uma vez incluído, o indivíduo desenvolve algum tipo de controle dentro do grupo e, daí, criam-se condições para desenvolver a intimidade.
O controle pode ser dominante, quando tem a tentativa de influência
unilateral; reativo, quando tem a tentativa de contrariar uma influência; e colaborativo, quando tem a tentativa de dividir as influências.
A intimidade refere-se às interações familiares e às trocas interpessoais, o que não deve ser confundido com “relacionamento sexual”.
300
P.R.A.C.T.I.C.E.
Problem (problema apresentado); Roles and Struture (papéis e estrutura);
Affect (afeto); Comunication (comunicação); Time in Life Cycle (tempo no ciclo
de vida); Ilness in Family (Past and Present) (doença na família); Coping With
Stress (enfrentando o estresse); Ecology (ecologia).
P.R.A.C.T.I.C.E. é um acróstico mnemônico desenvolvido pela escola
McGill para estudo das famílias, sendo utilizado em entrevista familiar, auxilia na compreensão de casos complexos, direcionando-as e organizando-as.
Fornece estrutura básica para organizar dados colhidos com a família, porém
não fornece diagnóstico. O que se deve observar ao aplicar esse instrumento
de abordagem:
Problema apresentado:
1. Qual é o problema?
2. Uma doença física? Problema afetivo? Problema instrumental?
3. O problema afetou toda a família ou apenas um membro? É recente?
Existe relação com outras questões? A família já tentou solução?
Papéis e Estrutura:
1. Quem detém o poder? Qual o papel de cada membro da família mediante o problema? Houve alguma mudança após o problema? Os pais são
autoritários, permissivos ou negociadores? A família é unida ou desligada?
Afeto:
1. Expressão de sentimentos (percepção, negativos, positivos). O afeto
é real ou socialmente aceitável? Existe expressão de afeto durante a abordagem? Se sim, o prognóstico é melhor. Este momento facilita observar as
emoções reprimidas.
Comunicação:
1. É fundamental para entender a família. A expressão e a comunicação
estão interligadas (verbal x não verbal). Nesse momento, a forma mais saudável de comunicação é a clara e direta, devendo-se encorajar a comunicação
direta. Deve-se desencorajar um falar pelo outro.
Tempo no ciclo de vida:
1. Concluiu de forma satisfatória as tarefas? Observar as fases e as
pessoas mais vulneráveis a este. Nesse momento, podemos encontrar responsáveis pela doença ou respostas para estas doenças. O adoecer torna-se
falha no estágio do ciclo de vida.
301
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Doença na família (Passado e Presente):
1. História familiar de doença
∙∙ Qual o papel da família? Qual o significado da família? Existem outros
casos? Quais as expectativas e as ideias sobre a doença? Há um padrão
genético? Houve interpretação dos sintomas?
2. Crises recorrentes
3. Determinação cultural da doença
Enfrentando o estresse:
1. Observar a adaptabilidade da família, ou seja, qual a capacidade de
lidar com o estresse? Como enfrentou crises passadas de doença, morte e/
ou desemprego? Se com tranquilidade, é um bom prognóstico. Como mobiliza recursos internos e externos para lidar com o problema?
Ecologia:
1. Suporte
∙∙ Com o que a família pode contar? Que recursos a família tem para enfrentar o problema? (Suporte religioso, familiares etc.)
2. Relacionamentos fora da família podem compensar relações
internas?
2o DIA
Dinâmica Interativa
15 minutos.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão dos trabalhos em grupos
Tempo estimado: 1 hora.
Aula interativa
Ciclos de vida das famílias, instrumento para avaliar a família
Sistematização dos temas abordados
Tempo estimado: 1 hora.
302
Leitura e discussão do texto 4
A utilização do Genograma como instrumento de coleta de dados
∙∙ Após a leitura, discutir o texto e realizar o exercício proposto no fim do
texto.
∙∙ Tempo estimado de 1 hora e 30 minutos.
Questões para discussão:
1.
2.
Saúde
3.
4.
O que se entende por Genograma familiar?
Qual a importância da utilização do Genograma para a Equipe de
da Família?
O que é possível visualizar no Genograma?
Qual a diferença entre estrutura e dinâmica familiar?
TEXTO 4 – Genograma33
O conceito de trabalhar com famílias deve ser bem compreendido e diferenciado de terapia familiar. Enquanto o primeiro dá-se por múltiplas intervenções curtas ao longo do tempo e valendo-se das estruturas da família, o
segundo propõe uma intervenção intensa por tempo limitado e busca modificar o padrão de relacionamento da família (Christie-Seely e Talbot, 1984;
Wagner et al., 2001).
Trabalhar com famílias exige a incorporação de uma tecnologia “relacional” (Franco e Mehry, 1999), fundada na abordagem humanista e desenvolvida por meio da compreensão do funcionamento sistêmico da família
e da aplicação do método clínico centrado no paciente. Existem momentos-chave que podem e devem ser explorados, como a ocasião de cadastro das
famílias, as mudanças no ciclo de vida delas, a observação da resiliência
familiar para situações adversas e o surgimento de doenças crônicas ou agudas de maior impacto entre seus membros. Essas situações permitem que
o profissional de cuidados primários crie um vínculo com o paciente e sua
33 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As ferramentas de trabalho com famílias utilizadas pelas Equipes de Saúde
da Família de Curitiba, PR, de autoria de Ditterich, Gabardo e Moysés, publicado em 2009.
A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
303
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
família, desdobrado em responsabilização no tempo, pois, ao dar atenção,
facilita ser aceito para investigar e intervir (Wagner et al., 2001).
Segundo Gomes (1994), o ponto de partida para o trabalho com
família é a compreensão, por parte do profissional, do próprio modelo de organização familiar, com crenças, valores e procedimentos que efetivamente
são adotados na sua vida em família.
O trabalhar com famílias pode ser dividido didaticamente em diferentes etapas para melhor explicação e compreensão, as quais são de acordo
com Wagner e colaboradores (2001):
1. a associação é um requisito fundamental para a construção do processo terapêutico. É iniciada no momento em que o paciente traz ao profissional
uma situação em que a família interfere direta ou indiretamente no processo;
2. a avaliação consiste em analisar a família de um modo mais objetivo, perceber o funcionamento do grupo em estudo, reconhecer a crença da
família no processo de adoecer e propor um plano de ação que respeite o
seu modo de vida. A avaliação adequada do papel que a pessoa portadora de
qualquer agravo possui em sua estrutura familiar permite que o profissional
tenha um poder de intervenção que aumenta significativamente a resolubilidade da proposta;
3. educação em saúde é o terceiro passo para se trabalhar com famílias, uma boa comunicação é essencial para um processo de educação em
saúde que capacite os membros da família a desenvolver o autocuidado e
hábitos de vida mais saudáveis. O momento ideal para introduzir conceitos
de saúde é quando a família busca a equipe de saúde para receber uma explicação sobre um processo de adoecer que deu origem à demanda, pois o
cliente está receptivo a esta informação;
4. facilitação tem base no modelo F.I.R.O., em que o profissional conhece a estrutura familiar, suas relações de poder e trocas de sentimentos e age
como facilitador da interação entre os membros da família, esclarece dúvidas
sobre a patologia em questão e sua progressão e informa sobre opções de
tratamento disponíveis;
5. referência é o momento em que o profissional da atenção primária
encaminha o seu paciente para níveis de maior complexidade de atendimento. Isso gera confiança da família no tratamento e possibilita ao profissional
acompanhar o caso.
304
O trabalho com famílias em situação de risco tem um percurso dinâmico em contínua transformação, feito de tentativas, erros e aprendizagens,
no qual os objetivos mudam durante o percurso porque são modificados pelos sujeitos acompanhados (Velschan et al., 2002).
As ferramentas de trabalho com famílias
As ferramentas de trabalho com famílias, também conhecidas como ferramentas saúde da família, são tecnologias relacionais, oriundas da Sociologia
e da Psicologia, que visam estreitar as relações entre profissionais e famílias,
promovendo a compreensão em profundidade do funcionamento do indivíduo
e de suas relações com a família e a comunidade (Silveira Filho, 2007).
Entre as ferramentas de avaliação usadas na atenção primária pelas equipes em Curitiba, estão: o Genograma, o ciclo de vida das famílias, o
F.I.R.O. e o P.R.A.C.T.I.C.E.
Genograma ou heredograma familiar
O Genograma foi desenvolvido na América do Norte, com base no modelo
do heredograma, e mostra graficamente a estrutura e o padrão de repetição das relações familiares. Suas características básicas são: identificar
a estrutura familiar e seu padrão de relação, mostrando as doenças que
costumam ocorrer, a repetição dos padrões de relacionamento e os conflitos que desembocam no processo de adoecer (Rakel, 1997; Moysés et
al., 1999; Moysés e Silveira Filho, 2002); também pode ser usado como
fator educativo, permitindo ao paciente e à sua família ter a noção das
repetições dos processos que vêm ocorrendo e como estes se repetem. O
Genograma é traçado a partir de símbolos gráficos. Ao lado dos símbolos
deve-se registrar data de nascimento, eventos importantes, patologias e nomes dos pacientes. Pode ser colocado no início do prontuário como sumário
de problemas prévios, ações preventivas e medicamentos em uso (Moysés
et al., 1999).
O Genograma ou “árvore da família” é um método de coleta, armazenamento e processamento de informações sobre uma família. É uma ferramenta que parte de um conceito sistêmico de família e tem sido utilizada
em contextos mais convencionais de constituição do núcleo familiar, embora
305
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
possa ser aplicada também em interpretações ampliadas do conceito de
família (Moysés; Silveira Filho, 2002).
Na representação iconográfica, as figuras geométricas são as pessoas e as linhas conectoras, suas relações. As representações são convencionadas, possibilitando que todos tenham entendimento comum acerca
daquele gráfico. É importante deixar sempre claro a pessoa que ocupa papel
central no Genograma, normalmente aquela que originou a necessidade de
utilização dessa ferramenta. Essa pessoa passa a ser, então, estruturante
do problema e, também, da representação familiar em questão (Moysés;
Silveira Filho, 2002).
Todos os problemas de saúde, de situações sociais ou existenciais,
de comportamento afetivo, de hábitos ou estilos de vida daquela família
que, no entendimento do profissional de saúde da família, forem pertinentes
devem ser anotados. Informações relativas ao estilo de vida, que sejam pertinentes na adequação dos cuidados com a saúde daquela família, também
podem ser levantadas, como uso de medicamentos, alcoolismo, drogadição
e outros; dados socioculturais e econômicos que possam influenciar o funcionamento familiar, questões de credo religioso, de trabalho, de vida social
e de lazer e outros. Por fim, devem aparecer as relações interpessoais, de
conflito, de resolução de conflito e problemas de comunicação (Wilson e
Becker, 1996; Rakel, 1997; Matlack, 2001; Moysés e Silveira Filho,
2002).
Essa ferramenta é de especial importância por alcançar o objetivo
de analisar a complexidade das relações humanas, uma vez que o ambiente
afetivo tem impacto relevante no processo saúde-doença. As circunstâncias
às quais os sujeitos são submetidos no decorrer de suas vidas podem favorecem o seu desenvolvimento biológico, social e psicológico; tanto favorável
quanto desfavoravelmente (Maciel, 2005).
Os Genogramas não precisam ser realizados rotineiramente com todos os pacientes; são mais eficazes quando aplicados de forma seletiva
(Rakel, 1997).
Os componentes do Genograma devem incluir, de acordo com Rakel
(1997):
1. três gerações;
2. os nomes de todos os membros da família;
306
3. idade ou ano de nascimento de todos os membros da família;
4. todas as mortes, incluindo a idade em que ocorreu ou a data da
morte e a causa;
5. doenças de problemas significativos dos membros da família;
6. indicação dos membros que vivem juntos na mesma casa;
7. datas de casamentos e divórcios;
8. uma lista dos primeiros nascimentos de cada família à esquerda,
com irmãos sequencialmente à direita;
9. um código explicando todos os símbolos utilizados;
10. símbolos selecionados por sua simplicidade e visibilidade máxima.
Rakel (1997) afirma que a familiaridade com os símbolos-padrão
permite a obtenção mais rápida de informações. Esses símbolos-padrão devem ser utilizados sempre que possível, mas variações podem ser facilmente
desenvolvidas para fornecer informações mais exatas ou úteis.
O modelo F.I.R.O. de avaliação da família
Segundo Moysés e Silveira Filho (2002), o modelo é baseado em Orientações
Fundamentais nas Relações Interpessoais, do original em inglês Fundamental Interpersonal Relations Orientations (F.I.R.O.). As proposições do modelo
F.I.R.O., quanto ao estudo das famílias, são aplicáveis em quatro situações:
1. quando as interações na família podem ser categorizadas nas dimensões inclusão, controle e intimidade, ou seja, a família pode ser estudada quanto às suas relações de poder, comunicação e afeto;
2. quando a família sofre mudanças importantes, ou ritos de passagem, tais como descritos no ciclo de vida, e faz-se necessário criar novos
padrões de inclusão, controle e intimidade;
3. quando a inclusão, o controle e a intimidade constituem uma sequência inerente ao desenvolvimento para o manejo de mudanças da família;
4. quando as três dimensões anteriores constituem uma sequência lógica de prioridades para o tratamento: inclusão, controle e intimidade.
A inclusão diz respeito à interação dentro da família para sua vinculação e organização, ou seja, desvenda os que “estão dentro” ou os que “estão de fora” do contexto familiar apresentado. Aprofunda os conhecimentos
da organização familiar e dos papéis dos indivíduos nessa família e entre as
307
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
gerações. Percebe a conectividade, ou seja, a interação entre os familiares,
buscando clarear as questões de comprometimento, de educação e do sentimento de pertencer à família. Conhece os modos de compartilhar, a interação entre os familiares, a identidade da família como um grupo, incluindo as
questões de valores e dos rituais familiares (Wilson et al., 1996b; Moysés
e Silveira Filho, 2002).
O controle refere-se às interações do exercício de poder dentro da família. Podem ser identificadas situações de (Wilson et al., 1996b; Moysés
e Silveira Filho, 2002):
1. controle dominante, quando um exerce influência sobre todos os demais, caracterizando o controle unilateral;
2. controle reativo, quando se estabelecem reações contrárias, ou seja,
de reação a uma influência que quer tornar-se dominante;
3. controle colaborativo, quando se estabelece a divisão de influências
entre os familiares.
A intimidade refere-se às interações familiares correlatas às trocas
interpessoais, ao modo de compartilhar sentimentos, tais como esperanças
e frustrações, ao desenvolvimento de atitudes de aproximação ou de distanciamento entre os familiares, às vulnerabilidades e às fortalezas (Wilson et
al., 1996b; Moysés e Silveira Filho, 2002).
Os comportamentos ligados à saúde e aos transtornos, por exemplo,
o hábito de fumar e a obesidade, podem servir como um modo de os membros da família serem incluídos ou excluídos das vidas uns dos outros, criar
terreno para uma batalha pelo controle e para abrir e fechar oportunidades
para a intimidade (McDaniel et al., 1994).
Quando o paciente e sua família experimentam uma doença séria, a
esfera da inclusão é aquela na qual as mais fundamentais e precoces mudanças podem ocorrer. Por exemplo, o membro doente pode perder papéis,
perder o emprego, a função de cuidar de casa ou de alguém. À medida que os
papéis vão mudando, o paciente gravemente enfermo vai sentindo a perda do
controle. Ele pode se sentir irresponsável ou incompetente. Então, mudanças
na intimidade podem ser experimentadas, manifestadas por um decréscimo
nas trocas afetivas entre o paciente e a família (Wilson et al., 1996b).
Essa ferramenta é muito útil quando nos deparamos com situações
de doenças agudas, de hospitalizações ou acompanhamento das doenças
308
crônicas, pois a família deverá negociar, entre seus membros, possíveis alterações de papéis decorrentes das crises familiares advindas dessas situações (Moysés e Silveira Filho, 2002). Ela também pode ser usada para
entender como uma família está lidando com alterações no ciclo de vida, ou
na avaliação de disfunções conjugais ou familiares (Wilson et al., 1996b).
Modelo P.R.A.C.T.I.C.E. de avaliação da família
Segundo Moysés e Silveira Filho (2002), o esquema P.R.A.C.T.I.C.E. opera
por momentos de entrevista familiar e representa o acróstico das seguintes
palavras do original em inglês: problem, roles, affect, communication, time in
life, illness, coping with stress, environment/ecology.
Esse modelo facilita o desenvolvimento da “avaliação familiar”, fornecendo as informações sobre que intervenções podem ser utilizadas para
manejar aquele caso específico. Ele pode ser usado para itens da ordem
médica, comportamental e de relacionamentos (Walters, 1996).
O esquema P.R.A.C.T.I.C.E. foi desenvolvido para o manejo das situações mais difíceis. É focado na resolução de problemas, o que permite uma
aproximação com várias interfaces que criam problemas para as famílias
analisadas. Deve ser aplicado sob a forma de uma conferência familiar e
a abordagem pode se dar em diversas aproximações (Moysés e Silveira
Filho, 2002):
P – Problema apresentado (Problem)
Este momento auxilia a ESF a compreender o significado daquele
problema, muitas vezes o motivo da queixa, da autopercepção e da busca de
atendimento por parte da família. Permite compreender como aquela família
vê e enfrenta o problema (Moysés e Silveira Filho, 2002).
Nem todas as informações podem ser obtidas nos primeiros minutos, mas enunciar os problemas em algum ponto e observar como a família
reage é parte importante da entrevista de ajuda. O clínico tem de evitar proteger e expor uma “vítima” da família e tem de ter tato, ser neutro e enfático
com os membros da família (Wilson et al., 1996a).
R – Papéis e estrutura (Roles and structure)
O momento aprofunda aspectos do desempenho dos papéis de cada
um dos membros e como eles evoluem a partir dos seus posicionamentos
(Moysés e Silveira Filho, 2002).
309
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A – Afeto (Affect)
O momento reconhece como se estabelecem as demonstrações de
afeto entre os familiares e como essa troca afetiva pode interferir, positivamente ou negativamente, no problema apresentado (Moysés e Silveira
Filho, 2002).
C – Comunicação (Communication)
O momento ajuda a observar como se dá a comunicação verbal e
não verbal dentro da família (Moysés e Silveira Filho, 2002).
T – Tempo no ciclo de vida (Time in life)
O momento correlaciona o problema com as tarefas esperadas dentro do ciclo de vida a serem desempenhadas pelos membros daquela família,
tentando verificar onde pode estar situada a dificuldade (Moysés e Silveira
Filho, 2002).
I – Doenças na família, passadas e presentes (Illness in family)
O momento resgata a morbidade familiar, valoriza as atitudes e os
cuidados diante das situações vividas e trabalha com a perspectiva de longitudinalidade do cuidado, contando com o suporte familiar (Moysés e Silveira Filho, 2002).
C – Lidando com o estresse (Coping with stress)
O momento parte das experiências descritas, buscando identificar
fontes de recursos internos à própria família, que possam ser mobilizados para o enfrentamento do problema atual (Moysés e Silveira Filho,
2002).
Como a família lidou com as crises no passado? Como lida com a crise presente? Quão compreensivos e coesos eles foram e são agora? Quais
são as forças e os recursos da família? O papel do profissional é identificar
as forças, explorar alternativas de enfrentamento, se requeridas, e intervir se
a crise estiver fora do controle (Wilson et al., 1996a).
E – Meio ambiente ou Ecologia (Environment or Ecology)
O momento identifica o tipo de sustentação familiar e como podem
ser mobilizados todos os recursos disponíveis para manejar o problema em
questão. Isso inclui as redes sociais e de vizinhança, bem como questões
mais estruturais, como coesão social e determinantes sociais no trabalho,
na renda, no saneamento, na escolaridade, entre outros (Moysés e Silveira
Filho, 2002).
310
O profissional de saúde pode ser de ajuda para a família explorando
os recursos familiares estendidos, suporte religioso, questões legais, recursos de saúde da família e fatores culturais (Wilson et al., 1996a).
Muitas das informações necessárias para essa ferramenta podem
ser extrapoladas de uma discussão geral com a família sobre a percepção
do problema presente. Sugere-se que entre uma e três linhas sejam necessárias para cada um dos oito setores do modelo. Deve ser notado que nem
todas as áreas cobertas pelo P.R.A.C.T.I.C.E. serão necessariamente vistas
em uma intervenção específica (Walters, 1996).
Estrutura e Dinâmica Familiar34
De acordo com Kreppner e Von Eye (1989), a formação dos subsistemas, a
definição das fronteiras entre eles e as relações entre os elementos de um
sistema são abstrações que auxiliam a análise do complexo fenômeno do desenvolvimento familiar e das mudanças nos comportamentos dos membros
familiares ao longo do ciclo vital.
Essas abstrações referem-se à estrutura e à dinâmica das famílias
que, por sua vez, caracterizam as configurações familiares.
Cerveny e Berthoud (1997, 2002) consideram como componentes
da estrutura familiar as características objetivas que permitem dar configuração ao grupo familiar, tais como: número de componentes, sexo, idade, religião, moradia, nível econômico, profissão, escolaridade, tipo de casamento,
tempo de casamento, quem trabalha, cor, raça, background étnico e cultural.
As características subjetivas referentes à maneira como os membros familiares se relacionam conferem indícios da dinâmica da família.
Considera-se como dinâmica familiar a forma como os membros da família
relacionam-se, como estabelecem e mantêm vínculos, como lidam com problemas e conflitos, os rituais que cultivam, a qualidade das regras familiares,
34 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações e complementações, para atender
ao propósito desta oficina, do artigo Reflexão e Crítica, de Naiane Carvalho Wendt e Maria
Aparecida Crepaldi, publicado em 2008. A referência completa deste livro encontra-se na lista
de Referências Bibliográficas.
311
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
a definição de sua hierarquia e o delineamento dos papéis assumidos pelos
membros da família (Cerveny e Berthoud, 2002).
Para Minuchin (1982), um dos principais meios de acesso à estrutura e à dinâmica da família é a análise dos subsistemas familiares. Um indivíduo pode participar de diferentes subsistemas nos quais terá diferentes
níveis de poder, aprenderá diferentes habilidades e manterá diferentes relações complementares. Cada subsistema familiar realiza e formula funções e
demandas específicas de cada um de seus membros, sendo que o desenvolvimento das competências pessoais adquiridas em cada um desses subsistemas depende do grau de autonomia atingido por eles. De acordo com Andolfi et al. (1984), a capacidade de mudar, participar, deslocar-se, separar-se
e pertencer a diversos subsistemas permite aos indivíduos exercerem, junto
à família, funções únicas, trocar e adquirir funções e, desse modo, expressar
aspectos mais diferenciados de si mesmos.
Referências Bibliográficas
Andolfi, M.; Angelo, C.; Menghi, P.; Nicolo-Corigliano, A. M. Por trás da máscara familiar:
um novo enfoque em terapia da família. 3. ed. Porto Alegre, RS: Artes Médicas, 1984.
Cerveny, C. M. O.; Berthoud, C. M. Família e ciclo vital: nossa realidade em pesquisa. São
Paulo, SP: Casa do Psicólogo, 1997.
_____. Visitando a família ao longo do ciclo vital. São Paulo, SP: Casa do Psicólogo, 2002.
CHRISTIE-SEELY, J.; TALBOT, Y. Working with families in primare care: a systems approach to
health and illness. New York: Praeger, 1984.
Ditterich; Gabardo; Moysés. As ferramentas de trabalho com famílias utilizadas pelas
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FRANCO, T. B.; MEHRY, E. PSF: contradições e novos desafios. 1999. Disponível em: <www.
datasus.gov.br/csn>. Acesso em: 10 nov. 2001.
GOMES, H. S. Educação para família: uma proposta de trabalho preventivo. Revista Brasileira
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313
Símbolos Genograma
(com base em McGoldrick & Gerson, 1995; Minuchin, 1982)
Homem
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Mulher
Sexo Indefinido
Morando Junto
Nascimento de uma
Criança Morta
Gêmeos Identicos
Pessoa Índice
Casamento
Abuso de
Álcool ou Drogas
Divórcio
Gestação
Separação Conjugal
Aborto Induzido
Aborto Espontâneo
Morte = X
Gêmeos Fraternos
Filhos: Ordem de
nascimento com o mais
velho à esquerda
Filho Adotivo
Relacionamentos:
Distante
Conflituoso
Rompimento
Muito Estreito
Fundido e Conflitual
Aliança
Coalizão
314
Harmônico
Vulnerável
Triangulação
Exercício em grupo
Tempo estimado: 1 hora.
Faça o Genograma do exemplo abaixo:
Dados fictícios de uma família, relativos à data de 27/1/2010.
Paciente índice: SMS, 22 anos, diabética, renda mensal de dois salários mínimos. É a segunda filha de uma família de quatro filhos, com as
seguintes idades: 23, 19 e 12. Seus pais (JOS, 45 anos e MJS, 43 anos)
são casados há 25 anos. SMS tem filhas gêmeas idênticas (ALS e AMS, 3
anos) e um aborto espontâneo em 2/3/2008, de cujo pai (FMS, 25 anos)
está separada. Atualmente, SMS está morando com PRJ (26 anos) e tem
um filho (ACJ, 5 meses). As filhas gêmeas de SMS possuem uma relação
estreita com a tia de 19 anos. SMS mantém um relacionamento conflituoso
com seu pai. O pai de SMS é portador de hipertensão arterial, recebe três
salários mínimos por mês. A mãe é diabética e o irmão de 12 anos apresenta
deficiência mental.
OBS.: O Genograma deve ficar anexado ao prontuário de SMS, acessível a todos os profissionais da equipe, devendo ser constantemente avaliado e atualizado.
O Genograma é um instrumento de fácil construção e interpretação.
Reúne os principais problemas sociais, biológicos e de relação interpessoais. Tem o efeito visual de um gráfico, o que facilita a visualização rápida do
contexto familiar, por isso consideramos importante sua utilização pela ESF.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão dos trabalhos dos grupos
Sugestão: A fim de garantir o debate, é interessante que cada grupo
tenha de 5 a 8 minutos para apresentação.
Tempo estimado: 45 minutos.
Aula Interativa
Genograma
Sistematização do tema
Tempo estimado: 45 minutos.
315
Atividade de dispersão
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Tempo estimado: 45 minutos.
Cada grupo deverá escolher, no município, uma UBS de forma aleatória, escolher 10 prontuários e fazer uma análise sobre a qualidade dos
registros e os cuidados oferecidos pelos profissionais.
∙∙ Após essa atividade, elaborar uma proposta de implantação do prontuário familiar na UBS do município e apresentar o Genograma de uma família
daquela UBS.
Avaliação e encerramento da oficina
Tempo estimado: 30 minutos.
316
Anexo
Genograma do Exercício
MJS
43
(DIA)
JOS
45
(HA)
$3SM
PRJ
26
SMS
22
$2SM
(DIA)
23
ACJ
5 meses
ALS
3
19
AMS
3
12
(DEF)
FMS
25
02/03/08
317
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
318
OFICINA VIII
Oficina VIII
A Organização da Assistência Farmacêutica
9.
A oficina propõe uma reflexão sobre a organização da assistência farmacêutica no âmbito da APS, o planejamento das ações relacionadas ao ciclo da
assistência farmacêutica e sua importância para a melhoria dos resultados
da atenção à saúde.
Objetivo
Compreender a importância da estruturação da assistência farmacêutica na
organização da APS.
Objetivos específicos
1. Realizar o alinhamento conceitual sobre a terminologia utilizada na
assistência farmacêutica.
2. Conhecer as ferramentas de planejamento das ações relacionadas
ao ciclo da assistência farmacêutica (seleção, aquisição, armazenamento,
distribuição e dispensação).
3. Compreender a importância do profissional farmacêutico nas equipes da APS.
4. Compreender as responsabilidades das instâncias gestoras em relação à assistência farmacêutica.
5. Compreender a importância do acompanhamento fármaco-terapêutico e a promoção do uso racional de medicamentos na APS.
6. Apresentar um plano para a assistência farmacêutica no estado/
municípios.
321
Programação da Oficina
1o dia
Tempo estimado
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Atividade
Tema
30min
Reencontro dos participantes
Apresentação dos objetivos da
Oficina 8
1h e 30min
Apresentação dos trabalhos
de dispersão da Oficina 7
Abordagem Familiar e Prontuário
Familiar
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos: leitura
de texto 1 – Estudo dirigido
O Sistema de Assistência Farmacêutica na organização das
Redes de Atenção à Saúde
Plenária
Apresentação dos trabalhos em
grupos
45min
Horário
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h e 30min
Trabalho em grupos: leitura
de texto 2 – Estudo dirigido
A farmácia clínica para a melhoria da qualidade da APS
30min
Plenária
Apresentação dos trabalhos
em grupos
15min
Intervalo
1h e 30min
Painel
Apresentação de experiências
bem-sucedidas na assistência
farmacêutica no estado e nos
municípios
Encerramento
Avaliação das atividades do dia
15min
322
2o dia
Tempo estimado
Atividade
Tema
1h e 30min
Aula interativa
As diretrizes estaduais para a área de
assistência farmacêutica e o papel dos
municípios
30min
Debate
15min
Intervalo
1h e 30min
Trabalho em grupos:
Exercício
1h e 30min
Almoço
45min
Continuação do trabalho
em grupos
30min
Horário
Plenária
Elaboração de proposta de estruturação e planejamento da assistência
farmacêutica para apoiar ações de
saúde, organizadas em redes de atenção (modelagem do Sistema de Apoio/
Atenção da Assistência Farmacêutica)
Apresentação dos trabalhos em grupos
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos:
Estudo de caso
Exercício com estudo de caso, elaborado pela SES, envolvendo a prescrição e
o uso de medicamentos
30min
Plenária
Apresentação dos trabalhos em grupos
30min
Plenária
Apresentação da atividade para o
trabalho de dispersão
30min
Plenária
Avaliação da Oficina 8 e encerramento
Roteiro das Atividades
1o dia
Abertura
Tempo previsto: 30 minutos.
Como sugestão, recomenda-se que o responsável, após saudar os
participantes, inicie uma dinâmica de “bom retorno”, fazendo uma retrospectiva das atividades e das questões trabalhadas nas oficinas anteriores e um
link com o tema e os objetivos desta oficina.
323
Apresentar a sistemática a ser adotada, ressaltando a importância
da troca de experiências entre os participantes e a possibilidade de incorporação e adequação à realidade vivenciada pelos profissionais no nível local.
Nas apresentações dos grupos, procurar que a experiência e a realidade
vivenciada pelos participantes sejam contempladas.
Apresentação dos trabalhos realizados no período de dispersão.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
Trabalho em grupos: leitura do texto 1
A assistência farmacêutica como sistema de apoio das redes de atenção à saúde.
Tempo previsto: 1 hora.
Sugestão:
∙∙ Após a leitura, discutir o texto, utilizando como apoio as questões sobre o tema propostas a seguir.
1. Avaliar como está a organização da assistência farmacêutica em
seus municípios, incluindo aspectos relacionados a: ciclo da assistência
farmacêutica, acesso, acompanhamento farmacoterapêutico, estratégias de
promoção do uso racional de medicamentos e acompanhamento farmacoterapêutico dos usuários.
2. Discutir os aspectos a serem contemplados na realização do planejamento da assistência farmacêutica.
3. O que o grupo entende por farmácia clínica e qual sua importância?
TEXTO 1 – O Sistema da Assistência Farmacêutica na
Organização das Redes de Atenção à Saúde35
O sistema de assistência farmacêutica envolve organização complexa estruturada a partir de um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Engloba intervenções logísticas relativas à seleção, à programação,
35 Este
texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
324
à aquisição, ao armazenamento e à distribuição dos medicamentos, bem
como ações assistenciais desenvolvidas pela farmácia clínica, entre elas: o
formulário terapêutico, a dispensação, a adesão ao tratamento, a conciliação
de medicamentos e a farmacovigilância. Os ciclos logísticos, bem como a
farmácia clínica, devem estar apoiados pela farmacoeconomia e pela farmacoepidemiologia (BRASIL, 2002; MARIN et al., 2003; GOMES et aI., 2007).
A questão da assistência farmacêutica pode ser abordada a partir
de múltiplas facetas. Nesse texto, é abordada sob a perspectiva de sua
micro-gestão, em especial sob aspectos relacionados à sua logística e às
intervenções assistenciais nos níveis primário, secundário e terciário das
redes de atenção à saúde, sem considerar os aspectos das macropolíticas
de medicamentos que são, também, muito relevantes.
A importância dos medicamentos na atenção à saúde é crescente,
seja do ponto de vista econômico, seja do ponto de vista sanitário.
Na Europa, entre 4% a 34% das pessoas maiores de 65 anos de
idade utilizam cinco ou mais medicamentos (JUNIUS-WALKER et aI., 2007),
sem, contudo, se saber muito sobre os efeitos do uso combinado de vários
medicamentos (NOLTE e MCKEE, 2008). Boyd et aI. (2005) mostraram que,
seguindo-se as diretrizes clínicas existentes, uma mulher com 75 anos de
idade, portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes tipo 2,
hipertensão, osteoartrite e osteoporose tomaria 12 medicamentos, uma mistura que representa alto risco para a saúde dessa senhora.
Sob a perspectiva econômica, os gastos com medicamentos constituem o segundo maior item de despesa dos sistemas de atenção à saúde,
somente superados pelos gastos na atenção hospitalar. Além disso, os gastos com medicamentos são crescentes, o que decorre da conjunção de três
fatores: o aumento do número de pessoas que consomem medicamentos; o
aumento do número de medicamentos prescritos por pessoa; e o custo das
prescrições que envolvem medicamentos que são inovações tecnológicas.
Em geral, o crescimento dos gastos com a assistência farmacêutica supera
o incremento do produto interno bruto dos países, gerando problemas de financiamento. No Canadá, o gasto com medicamentos em relação aos gastos
totais de saúde subiu de 9,5%, em 1985, para 17%, em 2006. Os gastos
per capita com medicamentos aumentaram de 735 dólares canadenses, em
2005, para 773 dólares, em 2006, um incremento de 5,1%, muito superior
325
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
à inflação. Desde 1997, entre as principais categorias de gastos em saúde,
o gasto com medicamentos foi o segundo de maior volume, superado apenas pelos gastos hospitalares. Dos gastos hospitalares, os medicamentos
respondem por 57% do valor total e superou em muito os gastos com os
médicos (CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION, 2006).
Os gastos com medicamentos, se projetados em uma perspectiva
futura, tenderão a aumentar em razão da transição demográfica. Estudos
realizados na Itália mostraram que há uma concentração dos gastos com
medicamentos na população com mais de 65 anos de idade. Por exemplo,
o grupo de 70 a 75 anos, que constitui 5% da população, é responsável por
13% dos gastos totais com medicamentos naquele país (MEANA, 2007).
Outro problema da assistência farmacêutica reside na desigualdade
de acesso. No Brasil, segundo dados de 2002 da Febrafarma, 15% da população com renda superior a 10 salários mínimos consomem 48% dos medicamentos, enquanto 51% da população com renda menor que quatro salários
mínimos consomem, apenas, 16% (VALENTE, 2004).
Do ponto de vista sanitário, o uso inadequado dos medicamentos
pode produzir resultados desastrosos. Nos Estados Unidos, metade das mortes causadas por intervenções do sistema de atenção à saúde é resultante de
reações adversas pelo uso de medicamentos, o que poderia representar até
50 mil mortes por ano (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999). Naquele país, o uso
inadequado dos medicamentos é responsável por 9 milhões de internações
hospitalares por ano e por um gasto anual de 75 bilhões de dólares, valor
semelhante ao que gasta com o controle do diabetes. Na América Latina, verificou-se, por meio de 644 estudos, que menos de 40% das pessoas usuárias
dos sistemas de saúde foram tratadas com medicamentos que seguiam os
padrões definidos em diretrizes clínicas (ROJAS, 2006). Em São Paulo, no período de janeiro de 2005 a março de 2006, o Núcleo de Farmacovigilância da Secretaria de Estado da Saúde recebeu, aproximadamente, 9 mil notificações de
suspeitas de reações adversas a medicamentos (BARATA e MENDES, 2007).
Por essas razões econômicas e sanitárias, impõe-se, nas redes de
atenção à saúde, organizar a assistência farmacêutica, como um de seus
sistemas transversais de apoio.
Uma boa organização da assistência farmacêutica apresenta resultados muito favoráveis, tanto na experiência internacional quanto nacional.
326
Experiências desenvolvidas por operadoras de planos de saúde nos
Estados Unidos mostraram que cada dólar investido na organização do sistema de assistência farmacêutica gerou uma economia de seis dólares em
internações hospitalares e cirurgias (VALENTE, 2004). No Brasil, uma experiência feita por uma operadora de saúde suplementar, com fornecimento de
auxílio-medicamento para aquisição daqueles de uso contínuo, utilizados por
pacientes portadores de doenças crônicas, como diabetes, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e doença pulmonar crônica, mostrou resultados
econômicos muito positivos (BARROCA, 2004).
O sistema de assistência farmacêutica engloba dois grandes componentes: a logística dos medicamentos e a farmácia clínica. Por isso, na construção das redes de atenção à saúde, a organização desta área deverá considerar essas duas dimensões. Em geral, no Brasil, prevalece o esforço relativo
à organização do ciclo logístico e despende-se pouco esforço na organização
do componente assistencial, em especial no desenvolvimento de atividades
relacionadas à farmácia clínica. Há de se considerar que todas as atividades desenvolvidas pela assistência farmacêutica devem ocorrer de forma
ordenada, pois uma atividade executada de forma imprópria ou fragmentada
prejudicará todas as demais atividades a ela relacionadas (CONASS, 2007).
Ciclo Logístico da Assistência Farmacêutica: Seleção, Programação,
Aquisição, Armazenamento e Distribuição
A seleção dos medicamentos constitui o eixo central do ciclo logístico da
assistência farmacêutica e materializa-se em uma relação de medicamentos
padronizados. Tem como objetivos proporcionar ganhos terapêuticos e econômicos, melhorar a resolutividade da atenção, promover o uso racional e
minimizar custos (MARIN et aI., 2003). A realização de uma seleção adequada
pressupõe a instituição de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica, com caráter multidisciplinar, composta por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, farmacologistas clínicos, farmacoepidemiologistas e outros. Contudo, na perspectiva da organização da atenção à saúde na forma de redes de atenção, a
gestão da clínica é um dos seus elementos constitutivos e tem por base o
estabelecimento de diretrizes clínicas, ferramenta importante para selecionar
os medicamentos a serem disponibilizados e utilizados na atenção à saúde.
327
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A programação dos medicamentos é a atividade que tem como objetivo a garantia da disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados, nas quantidades adequadas e no tempo oportuno, para atender às
necessidades de uma população determinada, considerando-se certo período de tempo (MARIN et aI., 2003). Existem vários métodos para realizar a
programação das necessidades dos medicamentos, sendo os principais a
programação com base no perfil epidemiológico, pela oferta de serviços, pelo
consumo histórico e pelo consumo ajustado (MANAGEMENT SCIENCES FOR
HEALTH, 1997). Na perspectiva das redes de atenção à saúde e da gestão da
clínica, a programação de medicamentos faz-se de forma ascendente, tendo
por base o perfil epidemiológico da população. A programação dos medicamentos é parte da tecnologia de gestão da condição de saúde e feita a partir
da planilha de programação contida nas linhas-guia e nos protocolos clínicos,
com base na estratificação dos riscos das condições de saúde de cada pessoa usuária do sistema de saúde e cadastrada nas unidades de saúde.
A aquisição dos medicamentos constitui um conjunto de procedimentos pelos quais se efetua o processo de compra dos medicamentos definidos
na programação, com o objetivo de disponibilizá-Ios em quantidade, qualidade e custo/efetividade, visando manter a regularidade e o funcionamento do
sistema de assistência farmacêutica. A aquisição dos medicamentos envolve
múltiplas dimensões: a jurídica, com o cumprimento das formalidades legais;
a técnica, assegurando o atendimento às especificações técnicas estabelecidas; a administrativa, com seleção dos fornecedores e cumprimento dos prazos de entrega; e a financeira, relacionada à disponibilidade orçamentária e
financeira, aos ganhos de escala e à avaliação de mercado (CONASS, 2007).
O armazenamento dos medicamentos envolve uma série de procedimentos técnicos e administrativos, entre eles as atividades de recebimento,
estocagem, segurança, conservação e controle dos estoques. O armazenamento adequado reduz as perdas de medicamentos, garante a preservação
da qualidade dos fármacos e envolve várias atividades, entre elas o cumprimento das boas práticas de armazenagem, a qualificação do recebimento
dos medicamentos e o controle dos estoques (CONASS, 2007).
A distribuição dos medicamentos faz-se a partir da programação feita por diferentes solicitantes e tem por objetivo suprir as necessidades de
medicamentos por um período determinado de tempo. Uma distribuição ade-
328
quada dos medicamentos deve garantir a rapidez na entrega, a segurança, o
transporte adequado e um sistema de informação e controle eficiente (MARIN et aI., 2003).
Um segundo componente do sistema de assistência farmacêutica é
a farmácia clínica.
Além dos aspectos logísticos, a farmácia clínica é componente fundamental na assistência farmacêutica. Trata-se de componente fundamental
para o desenvolvimento de suas ações e atividades. Para corroborar com
essa afirmação, basta verificar o crescimento da oferta de medicamentos
e dos efeitos adversos advindos com seu uso inadequado. Em 2007, havia
mais de 13 mil drogas diferentes à venda nos Estados Unidos, 16 vezes
mais que a quantidade disponível 50 anos atrás. Com a quase infinita possibilidade de combinações dessas drogas, em razão de diferentes condições
de saúde, torna-se muito difícil prever e monitorar as interações adversas
(CHRISTENSEN et aI., 2009).
No entanto, o componente da farmácia clínica tem sido negligenciado ou ignorado na assistência farmacêutica, o que tem como consequência
a obtenção de resultados econômicos e sanitários inadequados em relação
aos resultados esperados com o uso dos medicamentos. Uma explicação
para essa subvalorização da farmácia clínica pode estar no tecnicismo da
prática e na formação deficiente dos farmacêuticos para desenvolverem atividades relacionadas a essa atividade. Nesse sentido, Marin et aI. (2003)
afirmam que a sobrevalorização das atividades relacionadas à aquisição, ao
armazenamento e à distribuição e o afastamento dos farmacêuticos das outras ações que integram a assistência farmacêutica geraram, no Brasil, uma
visão fragmentada da assistência farmacêutica. Contudo, a razão fundamental para a sobrevalorização do ciclo logístico nesta área pode estar na visão
equivocada que prioriza o medicamento, como principal, quando não o único,
objetivo da assistência farmacêutica. Uma nova proposta para a área da
assistência farmacêutica desloca o centro da sua atenção, colocando como
seu sujeito as pessoas usuárias do sistema de atenção à saúde. A introdução de atividades relacionadas à farmácia clínica possibilita que o farmacêutico passe a exercer novo papel. De um profissional cujas atividades estão
centradas nos medicamentos, amplia suas atividades, passando a integrar a
equipe multiprofissional de saúde, interagindo com os demais profissionais
329
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
e relacionando-se com as pessoas, suas famílias e a comunidade. Acompanha os resultados da farmacoterapia, monitora efeitos adversos, interações,
orienta sobre o uso correto dos medicamentos, sobre os riscos da automedicação, promovendo a adesão ao tratamento e o uso racional de medicamentos. Esta atitude propicia que este profissional estabeleça relação de
confiança e vínculos com a população e com os usuários de medicamentos,
contribuindo para a humanização do atendimento aos usuários e para a resolubilidade das práticas clínicas adotadas pela equipe de saúde.
Revisão da literatura internacional mostra que há evidências sobre
os resultados positivos da introdução da farmácia clínica nos sistemas de
atenção à saúde. Estudo randomizado feito para medir os resultados da
introdução do farmacêutico clínico na atenção primária à saúde mostrou
uma redução de prescrições inadequadas e dos efeitos adversos em 208
idosos que tomavam cinco ou mais medicamentos (HANLON et al., 1996).
Outro estudo randomizado sobre o trabalho conjunto de médicos e farmacêuticos, feito com 95 adultos portadores de hipertensão arterial, concluiu
que as pessoas atendidas conjuntamente por esses profissionais apresentavam 55% de chance de alcançar as metas de controle de pressão, enquanto
dos pacientes que receberam atenção convencional, sem trabalho conjuntos
desses profissionais, apenas 20% apresentavam a chance de atingir essas
metas (BODGEN et aI., 1998). Estudo randomizado que avaliou pacientes
com hipertensão arterial manejados conjuntamente por médicos da atenção
primária e farmacêuticos demonstrou que o trabalho integrado desses profissionais melhorou o controle da pressão arterial e reduziu os custos médios
por consulta (BORENSTEIN, 1998). Ensaio randomizado com 181 portadores
de insuficiência cardíaca mostrou que a inserção do farmacêutico na equipe
multidisciplinar de saúde ocasionou uma redução da mortalidade; a ação
do farmacêutico envolveu avaliação da medicação utilizada, recomendações
aos médicos, educação das pessoas usuárias e seguimento do tratamento
medicamentoso por meio de chamadas telefônicas (GATTIS et al.,1999). Documento do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, que analisou o trabalho de farmacêuticos que atuavam com os médicos generalistas, concluiu
que esse trabalho conjunto aumentou as revisões do tratamento com medicamentos e assegurou que as pessoas usuárias recebessem os cuidados
de que necessitavam (DEPARTMENT OF HEALTH, 2002). Ensaio randomizado
330
feito no Canadá mostrou que a introdução do farmacêutico clínico em uma
equipe multidisciplinar de saúde melhorou a qualidade da prescrição e da
atenção prestada a 80 pacientes portadores de insuficiência cardíaca (BUCCI
et aI., 2003). Estudo randomizado constatou que a integração do farmacêutico na atenção ajudou a reduzir a prescrição inapropriada de medicamentos,
melhorou o manejo da doença e aumentou a adesão ao tratamento (TAYLOR
et aI., 2003). Revisão realizada pela Cochrane, envolvendo aproximadamente
40 farmacêuticos e 16 mil pacientes, mostrou que o envolvimento desse
profissional nas atividades clínicas melhorou a educação das pessoas e dos
médicos sobre o tratamento (BENEY et aI., 2004).
As evidências comprovam a necessidade da valorização das atividades relacionadas à farmácia clínica. Nesse sentido, pode-se mencionar a
advertência apresentada por Wiedenmayer et aI. (2006):
Os farmacêuticos deveriam sair de trás do balcão e começar a servir ao
público, provendo cuidado ao invés de apenas pílulas. Não há futuro no
simples ato de dispensar. Essa atividade pode e será feita pela internet,
por máquinas e/ou técnicos bem treinados. O fato do farmacêutico ter
uma formação acadêmica e atuar como um profissional de saúde o coloca na obrigação de servir à comunidade de uma forma melhor do que
faz atualmente.
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Plenária
Apresentação da discussão e da síntese do texto 1 feita pelos grupos.
Tempo estabelecido para essa atividade: 45 minutos.
Trabalho em grupos – leitura do texto 2
A farmácia clínica para a melhoria da qualidade da APS
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto, utilizando as questões sobre o tema
propostas a seguir.
1. Cite os componentes relacionados à farmácia clínica, descrevendo
cada um deles.
2. Que aspectos devem ser considerados na dispensação de medicamentos?
3. Qual a importância da farmacovigilância e como incentivar os profissionais a utilizá-la?
4. O que se entende por conciliação de medicamentos, como e por
quem pode ser feita?
5. Como inserir as atividades da assistência farmacêutica nas atividades e nas equipes da APS e como melhorar a interlocução do farmacêutico
com os demais profissionais da equipe de saúde?
333
TEXTO 2 – A Farmácia Clínica para a Melhoria da Qualidade da APS36
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
O componente da farmácia clínica envolve o formulário terapêutico, a dispensação, a adesão ao tratamento, a conciliação de medicamentos e a farmacovigilância.
O formulário terapêutico é o documento que reúne informações farmacológicas sobre os medicamentos disponíveis, destinadas a promover
a prescrição e a indicação correta e o uso seguro desses produtos. Deve
conter todos os medicamentos que constam da relação de medicamentos
padronizados, agrupados por sistema ou classe farmacológica ou terapêutica, contemplando informações farmacêuticas, farmacológicas e terapêuticas
dos medicamentos; podem apresentar, ainda, as normas e os procedimentos
que disciplinam sua prescrição, dispensação e uso; entre outras informações adicionais julgadas importantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; MARIN
et aI., 2003).
A dispensação objetiva garantir a entrega do medicamento correto à
pessoa usuária, na dosagem e na quantidade prescritas, com fornecimento
de informações e instruções necessárias para assegurar seu uso correto
e acondicionamento e guarda adequados para assegurar a manutenção da
qualidade do produto. Na dispensação, as informações prestadas devem ser
suficientes e adequadas para o entendimento correto da forma de utilização
do medicamento. Tem como função primordial informar, orientar e esclarecer dúvidas do usuário ou do responsável sobre os medicamentos prescritos e estabelecer a necessidade ou a conveniência de definir um plano de
acompanhamento farmacoterapêutico com a pessoa usuária (MANAGEMENT
SCIENCES FOR HEALTH, 1997; CONASS, 2007). É possível selecionar grupos de pessoas usuárias, de medicamentos ou de doenças para as quais
a dispensação seja sempre feita pelo profissional farmacêutico. Por exemplo, estabelecendo prioridades definidas (pessoas que iniciam tratamento
com medicamentos para hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase e
asma; prescrições com quatro ou mais medicamentos; pacientes que, de
36 Este
texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicado
em 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
334
acordo com orientação dos médicos, necessitam de orientação especial, entre outros). É importante elaborar um procedimento para ser adotado na
dispensação, com as etapas e as condutas a serem seguidas. Devem incluir
a verificação do conhecimento da pessoa usuária sobre sua doença, o entendimento sobre a forma de uso dos medicamentos prescritos, os esclarecimentos sobre interações com outros medicamentos, entre outras (GOMES
et al., 2007; SOLER, 2008).
A adesão ao tratamento é uma questão crítica no tratamento e deve
ser trabalhada na assistência farmacêutica. Documento publicado pela Organização Mundial da Saúde enfatiza múltiplos aspectos acerca de problemas
relacionados à adesão ao tratamento medicamentoso: o crescimento do uso
de número elevado de medicamentos, o que dificulta a adesão ao tratamento
medicamentoso (em países desenvolvidos, a adesão média é de 50% e, nos
países em desenvolvimento, este percentual é menor); a obtenção de resultados insatisfatórios no tratamento. A falta de adesão acarreta resultados
sanitários insatisfatórios e aumenta os custos da atenção à saúde. Assim, a
melhora na adesão aos tratamentos medicamentosos tem reflexos positivos
nos resultados obtidos na atenção à saúde; na condição de saúde da população; e no custo do sistema por evitar a introdução de novos tratamentos,
muitas vezes de custo mais elevado.
As pessoas usuárias de medicamentos devem ser ajudadas e não
responsabilizadas diretamente pela não adesão ao tratamento medicamentoso. O trabalho multidisciplinar e a participação da família e da comunidade são
importantes para a adesão aos tratamentos estabelecidos (SABATÉ, 2003).
Estudos realizados nos Estados Unidos da América mostraram que a
não adesão aos tratamentos medicamentosos é responsável pelo incremento das internações hospitalares, das consultas ambulatoriais e dos atendimentos de emergência, com impacto financeiro anual estimado em mais de
50 bilhões de dólares (JOHNSON; BOOTMAN, 1995). Outros estudos realizados na China, em Gâmbia e em Seychelles mostraram que, das pessoas
usuárias, apenas 43%, 27% e 26%, respectivamente, seguem os tratamentos
com medicamentos anti-hipertensivos prescritos; na Austrália, apenas 43%
dos portadores de asma utilizam a medicação pelos tempo e período estabelecidos; em pessoas que vivem com Aids, a adesão aos medicamentos
antirretrovirais varia entre 37% e 83%, na dependência das drogas utilizadas
335
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
(SABATÉ, 2003). A não adesão aos tratamentos medicamentosos está associada a vários fatores, entre eles: sociais e econômicos; relacionados à
equipe e à atenção à saúde; relacionados à doença, ao tratamento; entre
outros (GOMES et aI., 2007).
Em razão desses problemas, o desenvolvimento de atividades relacionadas à adesão aos tratamentos impõe-se na assistência farmacêutica.
A adesão, em termos mais gerais, é definida como a medida em
que o comportamento de uma pessoa em relação a tomar um medicamento,
seguir uma dieta e/ou adotar um novo estilo de vida está em acordo com as
recomendações dos profissionais de saúde. A adesão deve ser vista como
um acordo estabelecido entre a pessoa usuária e a equipe de saúde, resultante de uma relação cooperativa estabelecida entre elas (GOMES et aI.,
2007). As intervenções devem ser discutidas e consensuadas entre a equipe
e integrar o plano de cuidado de cada pessoa. Entre as intervenções efetivas
para aumentar a adesão aos tratamentos medicamentosos está a adoção de
equipes multiprofissionais, da promoção do autocuidado apoiado, dos cuidados farmacêuticos, do estabelecimento de diretrizes clínicas e terapêuticas,
da disponibilidade de formulários terapêuticos, de novas formas de atuação
como a gestão de casos para as situações indicadas, do acompanhamento
e dos feedbacks, dos incentivos morais e econômicos (GOMES et al., 2007).
A identificação das pessoas usuárias com dificuldades de adesão ao
tratamento; a identificação dos fatores que levam à não adesão; a análise
desses fatores; e a seleção dos pontos passíveis de intervenções efetivas
são alguns dos fatores que, ao serem identificados, podem levar ao estabelecimento de um plano de intervenção e de acompanhamento, realizado
em conjunto pela equipe de saúde e a pessoa usuária. O estabelecimento
de metas factíveis deve integrar o plano de cuidado, promovendo ajustes,
quando necessário (GOMES et al., 2007). O nível de conhecimento e discernimento, muitas vezes relacionado ao nível de escolaridade e de educação
sanitária, tem relação direta com a adesão aos medicamentos. Entre as habilidades cognitivas de uma pessoa, está a sua capacidade de compreender
uma receita médica e de tomar os medicamentos corretamente (INSTITUTE
OF MEDICINE, 2004).
Estudos revelaram que 50% dos medicamentos prescritos não são
tomados corretamente pelas pessoas (DUNBAR-JACOB; SCHLENK, 2001).
336
Para superar essa dimensão de não adesão aos tratamentos medicamentosos, tem sido proposta, com resultados favoráveis, a utilização de grupos
focais de usuários da assistência farmacêutica (JACOBSON et al., 2007).
Outro cuidado e responsabilidade a serem assumidos pela assistência farmacêutica estão relacionados ao encaminhamento e ao atendimento
das pessoas em outros níveis de assistência. A conciliação de medicamentos deve ser realizada pela assistência farmacêutica, sendo esta uma prática destinada a racionalizar a utilização dos medicamentos e a diminuir a
ocorrência de erros de medicação. Ao passar por outros níveis de complexidade de atenção no sistema de atenção à saúde, como, por exemplo, uma
situação que exija internação hospitalar, torna-se necessária a revisão da
medicação que está sendo utilizada pelo paciente.
A introdução da conciliação de medicamentos na assistência farmacêutica é uma necessidade, considerando que o desconhecimento dos
medicamentos utilizados e prescritos em distintos níveis de atenção, ou em
serviços de especialidades distintas, pode levar à ocorrência de erros de
medicação por falta ou omissão de informações, informações repassadas
de forma incorreta, desconhecimento das doses e da posologia. Assim, cabe
à assistência farmacêutica na APS a avaliação da farmacoterapia prescrita
ao usuário, detectando os problemas eventualmente existentes. Isto porque,
como ordenadora do cuidado, a APS sempre será a referência para a qual o
usuário retorna.
Há necessidade de fazer essa conciliação, em especial quando a
pessoa for atendida em outros níveis na rede de atenção à saúde, pois se
estimou que 46% a 56% dos erros de medicação em hospitais ocorreram
ao haver transição entre pontos de atenção. A introdução da conciliação de
medicamentos nos hospitais evita e reduz eventuais discrepâncias e eventos
adversos que podem advir de medicamentos prescritos em hospitais e os
medicamentos utilizados rotineiramente pelo paciente.
Os passos para a implantação da conciliação de medicamentos são:
constituição de uma equipe multidisciplinar mínima, composta por médico,
enfermeiro e farmacêutico, para desenvolver e realizar a conciliação de medicamentos; padronização dos instrumentos utilizados, como os questionários
para a obtenção das informações sobre os medicamentos utilizados pelas
pessoas usuárias nos pontos de transição; definição dos responsáveis pela
337
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
conciliação de medicamentos nos pontos de transição; verificação detalhada do histórico da utilização das medicações, conferindo os medicamentos,
entrevistando as pessoas usuárias e os familiares, revendo os prontuários e
conferindo as informações com médicos, enfermeiros e farmacêuticos; elaboração de lista com os medicamentos utilizados pelas pessoas usuárias
domiciliarmente; implantação da conciliação de medicamentos em todos os
pontos de transição da rede de atenção à saúde; e educação permanente
da equipe multiprofissional para exercitar a conciliação de medicamentos
(GOMES et aI., 2007).
A farmacovigilância refere-se à identificação e à avaliação dos efeitos, agudos ou crônicos, dos riscos advindos do uso dos tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em grupos de pessoas usuárias
dos sistemas de atenção à saúde expostos a tratamentos medicamentosos
específicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). A farmacovigilância, nas redes
de atenção à saúde, com utilização de tecnologias de gestão da clínica, como
se observa no capítulo 537, é parte da tecnologia de gestão das condições
de saúde, no seu componente de gestão dos riscos da atenção à saúde.
Um bom exemplo de farmacovigilância é dado pela Comunidade Autônoma
de Cantabria, na Espanha, em que se instituiu um centro de farmacovigilância que promove: recepção, avaliação, classificação e registro das reações
adversas de medicamentos que se produzem no âmbito dos serviços de
saúde daquela comunidade; coordenação com todas as instituições de saúde da comunidade autônoma com o fim de otimizar a notificação de reações
adversas de medicamentos; operação de um módulo de informações sobre notificações de reações adversas de medicamentos; articulação com a
Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitários; e elaboração de
documentos, informes e boletins sobre o controle das reações adversas dos
medicamentos (SERVICIO CÁNTRABO DE SALUD, 2008).
37 Referência ao capítulo 5 do livro As redes de atenção à saúde, de autoria de Eugênio
Vilaça Mendes, publicado em 2009.
338
Referências Bibliográficas
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Políticas de Saúde, 2002.
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Acesso em: jul. 2008.
SOLER, O. O farmacêutico clínico na equipe do programa Saúde da Família em Janaúba, Minas
Gerais. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2008.
Plenária
Apresentação, pelos grupos, da síntese e da discussão do texto 2
Tempo estimado: 30 minutos.
339
Painel
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Apresentação de experiências bem-sucedidas na assistência farmacêutica
no estado e nos municípios
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
Sugestão: Convidar um representante do estado (SES) e dois ou três
representantes de municípios (SMS), que podem ser selecionados por porte
dos municípios, para apresentar experiências exitosas na assistência farmacêutica que contribuam para melhorar a APS.
Encerramento
Síntese e avaliação das atividades do dia
Tempo estimado: 15 minutos.
2o dia
O 2o dia será iniciado com uma exposição dialogada, articulando os conceitos abordados no dia anterior com a proposta de sua inserção nas redes de
atenção à saúde do estado em questão. Um representante da SES do estado
é a responsável por fazer essa exposição, apresentando a sua visão e as
propostas gerais que tenha sobre o tema. É importante que o Cosems seja
convidado a participar.
Aula interativa
As diretrizes estaduais para a área da assistência farmacêutica e o papel
dos municípios
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
Esclarecimentos e debates
30 minutos.
340
Trabalho em grupos
Exercício: Elaboração de proposta de estruturação e planejamento da assistência farmacêutica para apoiar ações de saúde, organizadas em redes de
atenção (modelagem do Sistema de Apoio/Atenção da Assistência Farmacêutica).
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos no período da manhã e 45
minutos no período da tarde.
∙∙ Discutir e elaborar uma proposta de estruturação e planejamento das
ações a serem desenvolvidas por um Sistema de Assistência Farmacêutica
como atividade transversal à organização da atenção à saúde em redes de
atenção.
∙∙ Após a elaboração da proposta, apresentar e discutir o tema na plenária.
Continuação do trabalho em grupos
Apresentação de modelagem do Sistema de Apoio/Atenção da Assistência
Farmacêutica
Tempo estimado: 45 minutos.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão do exercício proposto: Modelagem
do Sistema de Apoio/Atenção da Assistência Farmacêutica
Tempo estimado: 30 minutos.
Trabalho em grupos
Exercício com estudo de caso, elaborado pela SES, envolvendo a prescrição e
o uso de medicamentos. Nesse tópico, a SES local elaborará um caso envolvendo uma situação hipotética ou com base em caso real, que envolva a prescrição e o uso de medicamentos por paciente portador de doença crônica. O
caso será apresentado para discussão em reunião da equipe multidisciplinar
para discutir as intervenções e o acompanhamento a ser feito com o usuário.
Poderão ser propostos casos de usuários de polifarmácia, prescritos e/ou utilizados por automedicação, considerando que os resultados obtidos não são
os esperados para controle da doença ou com outras intercorrências.
341
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Simular a apresentação e a discussão do caso com a equipe multiprofissional e apresentar as propostas de abordagem para o caso e os encaminhamentos para sua implementação, para esse e outros pacientes em
situação semelhante.
Sugestão:
∙∙ Ler o exercício e simular a apresentação do caso para estudo, feita
pelo farmacêutico à equipe multidisciplinar.
∙∙ Propor encaminhamentos para a solução deste e de outros casos semelhantes e ações a serem desenvolvidas para evitar que situações semelhantes voltem a ocorrer.
Tempo estimado: 1 hora.
Plenária
Apresentação da síntese e da discussão
Tempo estimado: 30 minutos.
Orientação para o trabalho de dispersão
Elaborar um diagnóstico local da assistência farmacêutica e um plano de intervenção para sua organização e estruturação, com o objetivo de fortalecer
a APS.
Sistematização, Avaliação e Encerramento
Tempo estimado: 30 minutos.
342
OFICINA IX
Oficinas IX
Sistemas de Informação e
Análise de Situação de Saúde
10.
Esta oficina apresenta os sistemas de informação em saúde e permite a
reflexão sobre a importância da alimentação e da utilização das informações
e também da análise de situação de saúde para planejamento, programação
e tomada de decisão, monitoramento e avaliação.
Objetivos
1. Apresentar os principais sistemas de informação utilizados no SUS.
2. Compreender a importância da análise de situação de saúde e dos
sistemas de informação para o planejamento, a programação, o monitoramento e a avaliação das ações na APS.
Objetivos específicos
1. Discutir os conceitos e a importância da incorporação na gestão e
na prática cotidiana dos serviços, da Saúde Coletiva Baseada em Evidências,
dos Sistemas de Informação em Saúde e da Análise de Situação de Saúde.
2. Discutir a importância da utilização das informações no planejamento e na programação das atividades das UBS para a tomada de decisão.
3. Apresentar os sistemas de informação (SIM, Sinan, Sinasc, SIA, SIH,
Siab, SI-PNI, Sisvan, Siscolo, Sismama, SIShiperdia e Sisprenatal).
4. Conhecer e analisar as informações geradas pelo Siab.
5. Discutir a importância de coleta de dados e da alimentação dos diversos sistemas de informação.
6. Realizar análise de algumas informações geradas pelos principais
sistemas de informação.
345
Programação da Oficina
1o dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
30min
9h às 9h30
Reencontro dos
participantes
Apresentação dos objetivos da
Oficina 9
1h e 30min
9h30 às 11h
Apresentação dos
trabalhos do perídodo de dispersão da
Oficina 8
Apresentação da proposta de
plano anual para a assistência
farmacêutica na APS no município
15min
11h às 11h15
Intervalo
1h e 45min
11h15 às 13h
Trabalho em grupos
Leitura de texto e
discussão
1h e 30min
13h às 14h30
Almoço
45min
14h30 às 15h15
Plenária
Apresentação dos grupos
45min
15h15 às 16 h
Aula interativa
A saúde coletiva baseada em
evidências e a análise de situação
de saúde
15min
16h às 16h15
Intervalo
1h e 30min
16h às 17h45
Trabalho em grupos
Leitura de texto e
discussão
Os Sistemas de Informação em
Saúde
45min
17h45 às 18h30
Plenária
Apresentação dos grupos
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
346
A saúde coletiva baseada em
evidências e a análise de situação
de saúde
2o dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
1h
8h30 às 9h30
Trabalho em grupos
Leitura de texto e
discussão
Indicadores de Saúde
1h e 45min
9h30 às 11h15
Trabalho em grupos
Estudo de caso
Situação da saúde dos municípios
de Nova Caridade e Boa Sorte, regional de saúde de Boa Fé, estado
de Esperança
15min
11h15ás 11h30
Intervalo
1h
11h30 às 12:30
Plenária
1h e 30min
12h30 às 14h
Intervalo para
almoço
1h
14h às 15h
Trabalho em grupos
Leitura de texto e
discussão
Sistema de Informações da Atenção Básica (Siab)
1h
15h às 16 h
Trabalho em grupos
Estudo de caso para que o grupo
trabalhe os dados do Siab
15min
16h às 16h15
Intervalo
30min
16h15 às 16h45
Plenária
Apresentação dos grupos e discussão
30min
16h45 às 17h15
Aula interativa
Sistema de Informações da Atenção Básica (Siab)
30min
17h15 às 17h45
Orientações para
o período de
dispersão
Apresentação das atividades para
o período de dispersão
15min
17h45 às 18 h
Encerramento e
avaliação
Avaliação da oficina
Apresentação dos grupos e discussão
347
Roteiro das Atividades
1o dia
Abertura
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
O coordenador deverá saudar os participantes e retomar as principais questões abordadas na Oficina 8. Poder-se-á iniciar com alguma dinâmica de
“bom retorno”.
Tempo estimado: 30 minutos.
Apresentação dos trabalhos do período de dispersão
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
Trabalho em grupos – leitura do texto 1
A Saúde Coletiva Baseada em Evidências e a Análise de Situação de Saúde
Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto, utilizando as questões propostas:
1. O que o grupo entende como Saúde Coletiva Baseada em Evidências?
2. Como o grupo conceitua Análise de Situação de Saúde?
3. Como o grupo entende que devem ser tomadas as decisões na área
da saúde coletiva?
4. Quais as principais fontes de dados em saúde coletiva?
5. Como o grupo diferencia dados primários e dados secundários?
6. Qual a importância do uso da epidemiologia como ferramenta para
as análises de situação de saúde?
7. Quais as diferenças entre o diagnóstico clínico e o diagnóstico comunitário?
348
TEXTO 1 – A Saúde Coletiva Baseada em Evidências e a Análise de Situação de Saúde
A Análise de Situação de Saúde
A observação criteriosa e sistemática da distribuição dos eventos de
saúde constitui-se elemento fundamental para a compreensão acerca
de fatores, situações, condições ou intervenções modificadoras dos riscos de adoecimento de populações humanas. A análise da situação de
saúde é fundamental para informar a tomada de decisão dos gestores,
nas diversas esferas de governo, na medida em que traz evidências relevantes para a elucidação de pontos essenciais à ação.
(...) Entretanto, distâncias ainda persistem entre a decisão em saúde
e as evidências geradas pelas análises epidemiológicas. Talvez esse
distanciamento sustente-se no fato de que a prática da saúde coletiva
com base nas evidências requer mais do que consenso quanto à melhor
evidência disponível. Ela exige considerações que transcendem o campo epidemiológico e invadem as dimensões social, cultural e político-econômica, demandando abordagens quantitativas e qualitativas. Tal
prática fundamenta-se no uso consciente, explícito e crítico da melhor
evidência corrente disponível para a tomada de decisões sobre a atenção às populações no campo da prevenção de doenças, proteção e promoção da saúde; e que deve ser desenvolvida de maneira integrada às
experiências, práticas e conhecimentos originados da saúde coletiva,
respeitando os valores e preferências da comunidade.38
Para qualquer decisão que tomamos em relação a determinado problema de saúde, precisamos conhecê-lo para basear ou melhorar qualquer
intervenção.
Não nos podemos contentar com a realização de grandes diagnósticos de saúde com função meramente descritiva, contemplativa, como, por
exemplo, os belos diagnósticos que muitas vezes iniciam muitos textos de
planos de saúde. Necessitamos de análises de situação de saúde como
instrumento de gestão, com função de implementar uma saúde coletiva baseada em evidências.
A saúde coletiva baseada em evidencias (figura 1) fundamenta-se
no uso consciente, explícito e crítico da melhor evidência corrente disponível
38 DUARTE,
E. C., 2003.
349
para a tomada de decisão sobre a atenção à comunidade e populações no
campo da proteção da saúde, prevenção de doenças e promoção da saúde
(BROWNSON et al., 1999).
Figura 1 Saúde
Coletiva Baseada em Evidências39
Outras fontes
de influência
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Monitoramento
Ação
Conhecimento
Dado
Análise
Tomada de
decisão
em saúde
Informação
Entendimento /
Interpretação
As análises de situação de saúde são processos analíticos contínuos
e sintéticos que permitem medir, caracterizar e explicar o perfil de saúde-doença-atenção de uma população, incluindo a identificação de seus determinantes, as necessidades e a compreensão das respostas sociais em saúde,
bem como avaliar o efeito e impacto das intervenções implementadas.
Para subsidiar a tomada de decisão em saúde, as análises devem
ser feitas de forma oportuna, sistemática e com periodicidade previamente
definida, de modo a permitir a utilização das informações quando da tomada
de decisão e nas atividades de planejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos.
39 DUARTE
350
E. C., 2010.
As Diversas Fontes de Dados
Segundo Soares e colaboradores (2001), tanto para estudos da situação de
saúde, como para o estabelecimento de ações de vigilância epidemiológica
é importante considerar a necessidade de dados (que vão gerar as informações) fidedignos e completos. Esses dados podem ser registrados de forma
contínua (como no caso de óbitos, nascimentos, internações, doenças de
notificação obrigatória), de forma periódica (recenseamento da população
e levantamentos como o do índice CPO – dentes cariados, perdidos e obturados – da área de Odontologia ou podem, ainda, ser levantados de forma
ocasional (pesquisas realizadas com fins específicos, como, por exemplo,
para conhecer a prevalência da hipertensão arterial ou diabetes em uma
comunidade, em determinado momento).
O que são dados primários e secundários?
∙∙ Os dados primários são todos aqueles que são coletados diretamente
em uma pesquisa de campo. Por exemplo, um questionário.
∙∙ Os dados secundários são todos aqueles que não foram diretamente
compilados pelo analista, mas obtidos após o uso de operações estatísticas
nos dados primários, como, por exemplo, os dados provenientes de um livro
ou provenientes de um sistema de informação.
Os dados de importância para a análise de situação de saúde são
inúmeros e de fontes diversas. Poderíamos destacar, por exemplo, os dados
sobre a população (número de habitantes, idade, sexo, raça etc.), os dados
socioeconômicos (renda, ocupação, classe social, tipo de trabalho, condições
de moradia e alimentação), os dados ambientais (poluição, abastecimento
de água, tratamento de esgoto, coleta e disposição do lixo), os dados sobre
serviços de saúde (hospitais, ambulatórios, unidades de saúde, acesso aos
serviços), os dados de morbidade (doenças que ocorrem na comunidade) e
os eventos vitais (óbitos, nascimentos vivos e mortos, principalmente).
Adicionalmente, a divulgação das informações obtidas por meio da
análise dos dados gerados pelos diversos sistemas de informação assume
valor inestimável como instrumento de suporte ao controle social, prática
que deve ser estimulada e apoiada em todos os níveis e que deve definir os
instrumentos de informação, tanto para os profissionais de saúde como para
a comunidade.
351
A prática constante de análise de dados secundários é fator fundamental para o contínuo processo de aperfeiçoamento, gerência e controle da
qualidade dos dados, aprimoramento das fontes de informações e a construção de propostas de análise de situação de saúde, estimulando uma prática
de gestão da saúde pública baseada em evidências.
A Epidemiologia e o Diagnóstico Comunitário em Saúde
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A ciência que mais subsidia a realização das análises de situação de saúde e
consequentemente a saúde coletiva baseada em evidências é a epidemiologia.
A palavra “epidemiologia” deriva do grego (epi = sobre; demos =população, povo; logos = estudo). Portanto, em sua etimologia, significa “estudo
do que ocorre em uma população”. Segundo Last (1995) pode ser definida
como “o estudo da distribuição e dos determinantes de estados ou eventos
relacionados à saúde, em populações específicas, e a aplicação desse estudo para o controle de problemas de saúde”.
Almeida Filho e Rouquayrol (1992) ampliam esta definição, conceituando a epidemiologia como “A ciência que estuda o processo saúde-doença
na sociedade, analisando a distribuição populacional e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação
de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte a planejamento,
administração e avaliação das ações de saúde”.
Assim, segundo Soares e colaboradores (2001) “diferentemente da
clínica, que estuda o processo saúde/doença em indivíduos, com o objetivo
de tratar e curar casos isolados, a epidemiologia preocupa-se com o processo de ocorrência de doenças, mortes, quaisquer outros agravos ou situações
de risco à saúde na comunidade, ou em grupos dessa comunidade, com o
objetivo de propor estratégias que melhorem o nível de saúde das pessoas
que compõem essa comunidade”.
Segundo os mesmos autores, um dos meios para se conhecer como
se dá o processo saúde/doença na comunidade é elaborando um diagnóstico comunitário de saúde. O diagnóstico comunitário, evidentemente, difere
do diagnóstico clínico em termos de objetivos, informação necessária, plano
de ação e estratégia de avaliação (Figura 2).
352
Figura 2 Diferenças
entre o diagnóstico clínico
e diagnóstico da comunidade
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico comunitário
Objetivo
Curar a doença da pessoa
Melhorar o nível de saúde da
comunidade
Informação Necessária
Histórica clínica
Exame físico
Exames complementares
Dados sobre a população
Doenças existentes
Causas de morte
Serviços de saúde etc.
Tipo de Diagnóstico
Diagnóstico Individual
Diagnóstico Comunitário
Plano de Ação
Tratamento
Reabilitação
Programas de saúde prioritários
Avaliação
Acompanhamento clínico
(melhora/cura)
Mudança no estado de saúde
da população
Fonte: SOARES D. A.; ANDRADE, S. M.; CAMPOS, J. B., 2001.
Referências Bibliográficas
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M.Z. Introdução à epidemiologia moderna. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed; Salvador: APCE Produtos do Conhecimento; Rio de Janeiro: Abrasco, 1992.
BROWNSON RC, et. al. Evidence-based decision making in public health. Journal of Public Health Management and Practice, 1999.
DUARTE, E. C. A informação, a análise e a ação em saúde. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 12,
n. 2, p. 61-62, jun. 2003. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1679-49742003000200001&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 20 fev. 2010.
____. Análise de situação de saúde. Disponível em: <http://www.nesp.unb.br/eps/elisabeth.
pdf>. Acesso em: 20 fev. 2010.
LAST, J.M. A dictionary of epidemiology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 1995.
SOARES, D. A.; ANDRADE, S. M.; CAMPOS, J. B. Epidemiologia e indicadores de saúde. ANDRADE, S. M.; SOARES, D. A.; CORDONI JUNIOR, L. (org.). Bases da saúde coletiva. Londrina:
Universidade Estadual de Londrina, 2001. p. 183-210. Disponível em: <http://www.ccs.uel.
br/nesco/regesus/arquivos/Capítulo%2010.pdf>. Acesso em: 20 fev. 2010.
Plenária
Apresentação da síntese e discussão
Tempo estimado: 45 minutos.
353
Aula Interativa
Saúde Coletiva Baseada em Evidências e Análise de Situação de Saúde.
Tempo estimado: 45 minutos.
Trabalho em grupos – leitura do texto 2 e discussão
Os Sistemas de Informação em Saúde
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto, utilizando as questões propostas:
Questões para discussão:
1. Como o grupo conceitua Sistemas de Informação?
2. O que o grupo entende como Sistemas de Informação em Saúde?
3. Quais são os principais sistemas de informação em saúde e suas
principais características?
TEXTO 2 – Os Sistemas de Informação em Saúde
Define-se informação como o significado que o homem atribui a determinado
dado, e é expresso por meio de convenções e representações. Um clássico
exemplo é o do semáforo para regular o trânsito, que utiliza as cores verde,
amarelo e vermelho. O significado de cada um desses dados foi convencionalmente atribuído: verde – seguir, amarelo – atenção, vermelho – parar. Toda
informação, portanto, deve gerar uma decisão, que, por sua vez, desencadeará uma ação.
Vale ressaltar que a informação constitui-se em suporte básico para
toda atividade humana e que todo o cotidiano é um processo permanente
de informação. E, no caso de instituições, empresas e organizações, conhecer seus problemas, buscar alternativas para solucioná-los, atingir metas e
cumprir objetivos requerem conhecimento e, portanto, informação. Assim,
pode-se afirmar que há consenso de que não é possível exercer gerência em
nenhum setor se não houver um sistema de apoio à decisão que se sustente
na informação.
Um Sistema de Informação (SI) pode ser definido como um conjunto
de procedimentos organizados que, quando executados, provêem informação
354
de suporte à organização. Um SI em geral processa dados, de maneira informatizada ou não, e os apresenta para os usuários, individuais ou grupos, que
são os responsáveis pela sua interpretação. A forma como se processa essa
interpretação, uma atividade inerentemente humana, é extremamente importante para a compreensão da reação da organização às saídas do sistema.
São diversos os resultados possíveis para uma organização quando
ela recebe as saídas de um SI. Muitos sistemas são usados rotineiramente
para controle e requerem pouca tomada de decisão. Um sistema de agendamento de consultas, por exemplo, requer pouca atenção dos níveis diretivos
da organização.
Em geral, essas aplicações são altamente estruturadas e previsíveis, sendo necessária somente atenção às exceções. Em contrapartida,
outros sistemas são mais voltados ao planejamento estratégico da organização, como os sistemas de priorização e alocação de investimentos. Nesses
casos, os sistemas dão suporte à decisão dos gerentes. Embora os SI sejam
anteriores ao fenômeno da computação eletrônica, e em alguns casos não
dependam em absoluto de um computador, a explosão da informação e as
necessidades de processar grandes volumes de dados requerem novas ferramentas, que são componentes da Tecnologia da Informação.
Os Sistemas de Informação em Saúde
A OMS define Sistema de Informação em Saúde (SIS) como um mecanismo
de coleta, processamento, análise e transmissão da informação necessária
para se planejar, organizar, operar e avaliar os serviços de saúde.
A informação em saúde deve ser entendida como instrumento de
apoio decisório para o conhecimento da realidade socioeconômica, demográfica e epidemiológica, para o planejamento, gestão, organização e avaliação
nos vários níveis que constituem o SUS.
Na gerência de serviços de saúde, é básica a necessidade de cadastros de usuários, população, estabelecimentos, produção das atividades
de saúde, conhecimento do perfil de doenças, da mortalidade, número de
profissionais de saúde, número de consultórios, leitos, medicamentos utilizados, gastos efetuados e tantas outras informações. Além disso, essas
informações necessitam ser cruzadas para se conhecer o modus operandi
355
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
dos serviços, o alcance de suas metas, os objetivos e impactos. No processo de tomada de decisões, torna-se essencial conhecer a origem das
informações para garantir sua fidedignidade, bem como sua relevância, isto
é, a importância delas no processo decisório. E, sobretudo, devem estar
oportunamente disponíveis, ou seja, facilmente acessíveis ou recuperáveis,
para possibilitar resposta adequada, em tempo ideal, que permita subsidiar
uma tomada de decisão.
Um de seus objetivos básicos, na concepção do SUS, é possibilitar
a análise da situação de saúde em nível local, considerando, necessariamente, as condições de vida da população na determinação do processo
saúde-doença. A esfera local tem, então, responsabilidade não apenas com
a alimentação dos sistemas de informação em saúde, mas também com sua
organização e gestão. Desse modo, outro aspecto de particular importância
é a concepção dos sistemas de informação, que devem ser hierarquizados e
ter fluxo ascendente dos dados, que ocorra de modo inversamente proporcional à agregação geográfica, ou seja, em nível local faz-se necessário dispor,
para as análises epidemiológicas, de maior número de variáveis.
Os atuais recursos de processamento eletrônico podem ser amplamente utilizados pelos sistemas de informação em saúde, aumentando sua
eficiência na medida em que possibilitam a obtenção e o processamento de
um volume de dados cada vez maior, além de permitirem a articulação entre
diferentes sistemas.
Os principais sistemas de informação de base nacional, atualmente
utilizados, no SUS são: o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); o
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc); o Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (Sinan); o Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) e o Sistema de Informações
Hospitalares do Sistema Único de Saúde(SIH/SUS). Há diversos outros sistemas que trabalham dados específicos e(ou) não têm abrangência nacional,
entre os quais se destacam: o Sistema de Informação da Atenção Básica
(Siab), o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) e o Sistema
de Informações de Avaliação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI).
As principais características dos sistemas citados estão sintetizadas nos
quadros 1, 2 e 3. O Siab será discutido com maior detalhe no texto 4, desta
oficina.
356
Outros sistemas que trabalham dados específicos relevantes para a
atenção primária são o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero
(Siscolo), Sistema de Informação do Câncer de Mama (Sismama), Sistema
de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica (Sishiperdia) e Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (Sisprenatal). A finalidade destes sistemas
está sintetizada no quadro 4.
Está em desenvolvimento pelo Datasus um Sistema de Informações
para a Atenção Primária (ainda sem nome definitivo), com a finalidade de
sistematizar os atendimentos de saúde nos estabelecimentos, contribuindo
para a melhoria da gestão em saúde. Uma primeira versão deste sistema
(Sistema GIL – Gerenciador de Informações Locais) já foi implantada para
teste-piloto em alguns municípios. Seu objetivo principal é a simplificação do
processo de trabalho e a integração dos diversos sistemas e informações
utilizados nas unidades de APS. O sistema em desenvolvimento objetiva a
integração de vários sistemas dos programas de saúde, enriquecendo as
informações para a gestão local, com vistas a concretizar a integralidade.
Pretende-se que a tecnologia empregada seja suficiente para a informatização de qualquer estabelecimento: quer seja off line, on line ou WEB.
Este mesmo projeto desenvolve também aplicativo, provisoriamente,
denominado como INTEGRADOR cujo objetivo é agregar as informações de
saúde no âmbito municipal/estadual/federal, permitindo facilitar o acompanhamento e o cruzamento dos eventos de saúde realizados nos estabelecimentos. Pretende fornecer todas as informações dos programas de saúde às
diversas instâncias do SUS.
357
Quadro 1. Características
dos Principais Sistemas de Informação em Saúde (SIM, Sinasc,
Sinan)
Sistema de
informações
SIM
Sinasc
Sinan
Descrição
Contém informações sobre óbitos e
óbitos fetais.
Contém informações sobre as
características dos nascidos vivos,
das mães, da gestação e do parto.
Visa o controle de algumas doenças e agravos de notificação compulsória com base em informações
sobre os casos segundo semanas
epidemiológicas.
Origem/ fonte
Declaração de Óbito (DO)
Declaração de Nascido Vivo (DN)
Ficha Individual de Notificação (FIN)
Ficha Individual de Investigação (FII)
(distinto para cada agravo)
Fluxo
Hospitais/cartórios > SMS > Regional > SES > MS
Hospitais/cartórios >SMS > Regional > SES > Fundação Nacional de
Saúde
Serviços de Saúde > SMS > Regional > SES > FNS
Abrangência
geográfica
País, estados, regionais e municípios (possibilidades de processar
os dados por bairros e áreas)
País, estados, regionais e municípios (possibilidade de processar os
dados por bairros e áreas)
País, estados, regionais e municípios (possibilidade de processar os
dados por bairros e áreas)
Principais
indicadores
Mortalidade Proporcional (%):
- por causas ou grupos de causas
- por faixas etárias
- por causas mal definidas
Coeficientes:
- mortalidade geral
- mortalidade infantil (neonatal e
infantil tardia:
- mortalidade materna
- mortalidade por causas ou grupos
de causas específicos
Proporção (%) de nascidos vivos:
- de baixo peso (<2.500 g.)
- prematuridade (menos de 37
semanas de gestação)
Partos hospitalares:
- tipo de parto
- número de consultas pré-natais
realizadas
- faixa etária da mãe
- taxa bruta de natalidade
- taxa de fecundidade geral
Casos por semana, sexo, idade
dados complementares do caso
Coeficiente de incidência (casos
novos)
Coeficiente de prevalência (casos
novos + antigos)
Principais
limitações
Sub-registro de óbitos
Qualidade do preenchimento da
declaração de óbito
Falhas na cobertura do evento
Qualidade do preenchimento da
declaração de nascido vivo
Subnotificação dos casos
Qualidade do preenchimento das
FIN e FII
Acesso às
informações
Meios magnéticos, publicações e
relatórios
Internet: www.datasus.gov.br
Meios magnéticos, publicações e
relatórios
Internet: www.datasus.gov.br
Meios magnéticos, publicações e
relatórios
Internet: www.datasus.gov.br
358
Quadro 2 Características
dos Principais Sistemas de Informação em Saúde
(SI-PNI, Sisvan, SIH)
Sistema de
informações
SI-PNI
Sisvan
SIH
Descrição
Contém informações referentes
às doses de vacinas aplicadas.
Visa ao controle das coberturas
vacinais alcançadas.
Possibilita informações sobre o estado nutricional da população.
Atualmente se limita a grupos específicos (crianças de zero a sete anos e
gestantes).
Pré-requisito para manutenção do
repasse de recursos do Piso da
Atenção Básica.
Plano de combate às carências nutricionais (PCCN)
Contém informações sobre as
internações hospitalares.
Origem/fonte
Mapa diário do registro de doses
aplicadas e boletim mensal de
doses aplicadas
Ficha de acompanhamento do Sisvan
Autorização de internação hospitalar (AIH)
Fluxo
Serviços de saúde > SMS > regional > SES > MS
Serviços de saúde >> SMS >> MS
Órgão emissor > hospitais > SMS >
regional > SES > MS
Abrangência
geográfica
País, estados, regionais e municípios
Municípios que já implantaram o
sistema
País, estados, regionais e municípios (possui dados de cada AIH,
sendo possível a pesquisa em
qualquer nível de agregação).
Principais
indicadores
Coberturas vacinais por tipo
de vacina (proporção (%) da
população alvo vacinada versus
cobertura mínima desejada)
Incidência e prevalência da desnutrição, sobrepeso e obesidade
Tempo médio de permanência geral
ou por causa específica
Valor médio de internação geral ou
por causa específica
Proporção (%) de internações por
causa ou procedimento
Taxa de mortalidade hospitalar
geral ou por causa específica
Principais
limitações
Qualidade do preenchimento do
boletim mensal de vacinação
Problemas de estimativas populacionais
Complexidade do sistema levando a
subnotificação
Cobre somente as internações da
rede pública ou conveniada
Qualidade dos dados (incorreções,
fraudes, manipulação)
Acesso às
informações
Meios magnéticos, publicações e
relatórios
Relatórios mensais e boletins
Meios magnéticos, publicações e
relatórios
Internet: www.datasus.gov.br
359
Quadro 3 Características
dos Principais Sistemas de Informação em Saúde
(SIA, Siab)
Sistema de
informações
SIA
Siab
Descrição
Contém informações que agilizam os procedimentos
de pagamento dos serviços produzidos e permitem
analisar o perfil da oferta de serviços ambulatoriais.
Sistema para o gerenciamento das informações obtidas
no âmbito domiciliar e em unidades de saúde, produzindo
relatórios que auxiliam as ESF, as USF e os gestores municipais a acompanhar o trabalho que realizam e a avaliar
a sua qualidade.
Origem/fonte
da informação
Ficha de cadastro ambulatorial (FCA)
Ficha de programação físico-orçamentária (FPO)
Boletim de produção ambulatorial (BPA)
Boletim de diferença de pagamento (BDP)
Cadastramento das famílias (Ficha A) Acompanhamento de:
Gestantes (Ficha B-GES), hipertensos (Ficha B-HA), diabéticos (Ficha B-DIA), pacientes com tuberculose (Ficha
B-TB), hanseníase (Ficha B-HAN)
Acompanhamento de crianças (Ficha C (espelho))
Reg. de atividades, procedimentos e notificações
(Ficha D)
Fluxo
Unidades prestadoras de serviço > órgão gestor > MS
Equipes > UBS > SMS > SES > MS
Abrangência
geográfica
País, estados, regionais e municípios
Aplica-se a áreas do PACS/PSF ou outro modelo de APS
Principais
indicadores
Identificação e caracterização da unidade
Procedimentos realizados, consultas médicas ou
outro tipo de procedimento:
- por habitante ao ano
- por consultório (ou equip./estabelecimento)
Exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas (geral ou por especialidade)
Os relatórios permitem:
conhecer a realidade sociossanitária da população;
avaliar a adequação dos serviços de saúde oferecidos e
readequá-los sempre que necessário;
melhorar a qualidade do serviço.
Principais
limitações
Abrangência restrita aos usuários do sistema público
de saúde
Ausência de registro de procedimentos que extrapolem o teto financeiro
Distorções por alterações fraudulentas
Ausência de registro individual (não consegue qualificar as prioridades, por meio de caracterização de
grupos populacionais ou agravos)
Qualidade e confiabilidade dos dados coletados
Registro dos dados – necessidade de revisão pela equipe
Erros na transferência dos dados para o Siab
Insuficiente análise dos relatórios
Deficiência na devolução dos dados para as equipes
Deficiência na atualização dos dados
Acesso às
informações
Meios magnéticos, publicações e relatórios
Internet: www.datasus.gov.br
Meios magnéticos, publicações e relatórios
360
Quadro 4 Características
de Alguns Sistemas de Informações Relevantes para a APS
SIGLA
SISTEMA
CARACTERÍSTICAS
Siscolo
Sistema de Informação do
Câncer do Colo do Útero
Finalidade de identificar e acompanhar mulheres com lesão precursora e câncer
do colo do útero.
São digitados no sistema os dados de identificação da mulher e os laudos dos
exames citopatológicos e histopatológicos, com o objetivo de:
- Obter informações referentes aos exames realizados, assim como a frequência
das lesões pré-cancerosas e do câncer invasivo, além da qualidade das coletas,
das leituras das lâminas.
- Conferir os valores de exames pagos em relação aos dados dos exames
apresentados.
- Fornecer dados para o monitoramento externo da qualidade dos exames
citopatológicos.
Limitações: abrange ou captura apenas informações das unidades de saúde do
SUS e conveniadas e(ou) contratadas.
Sisprenatal
Sistema de Acompanhamento
do Programa de Humanização
no Pré-Natal e Nascimento
(PHPN)
Fidelidade de permitir o acompanhamento adequado das gestantes inseridas no
PHPN.
Define um elenco mínimo de procedimentos para uma assistência pré-natal adequada. Permite o acompanhamento das gestantes, desde o início da gravidez até
a consulta do puerpério.
Limitações: abrange ou captura apenas informações das unidades de saúde do
SUS e conveniadas e(ou) contratadas.
Sismama
Sistema de Informação do
Controle do Câncer de Mama
Finalidade: Sistema eletrônico de rastreamento que permite a avaliação rápida e
regular de dados sobre o câncer de mama. Tem como principais objetivos:
- Permitir o gerenciamento das ações de rastreamento de câncer.
- Padronizar e aprimorar a qualidade dos laudos mamográficos.
- Permitir o seguimento das mulheres com exames alterados – gestão de casos
positivos.
- Permitir a análise da distribuição na população das lesões encontradas nas
mamografias, podendo indicar necessidades de auditorias e capacitações
locais.
Contribuir para o planejamento da oferta de serviços, otimizando recursos.
- Permitir avaliar a indicação dos procedimentos de diagnóstico inicial e rastreamento.
Limitações: abrange ou captura apenas informações das unidades de saúde do
SUS e conveniadas e(ou) contratadas.
Sishiperdia
Sistema de cadastro e acompanhamento dos portadores
de Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus
Ferramenta que possibilita o cadastro e acompanhamento dos casos confirmados
de hipertensão arterial e de diabetes. O sistema possibilita o conhecimento:
- de parâmetros reais que garantam o fornecimento contínuo dos medicamentos aos pacientes hipertensos e diabéticos de acordo com a padronização do
Ministério da Saúde;
- do perfil demográfico, clínico e epidemiológico da população atingida, possibilitando a implementação de estratégias de saúde pública que alterem o quadro
sanitário atual.
Limitações: abrange ou captura apenas informações das unidades de saúde do
SUS e conveniadas e(ou) contratadas. Não está vinculado ao repasse de recursos
financeiros.
361
Plenária
Sistematização dos grupos
Tempo estimado: 45 minutos.
2o dia
Trabalho em grupos – leitura do texto 3 e discussão
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Indicadores de Saúde
Tempo estimado: 1 hora.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto, que será a base para a realização da
próxima atividade (Estudo de Caso).
TEXTO 3 – Indicadores de Saúde40
Após os cuidados a serem observados, quanto à qualidade e cobertura dos
dados de saúde, é preciso transformar esses dados em indicadores, que
possam servir para comparações com o ocorrido em locais diversos e tempos distintos.
A construção de indicadores de saúde é necessária para (VAUGHAN;
MORROW, 1992): analisar a situação atual de saúde; fazer comparações e
avaliar mudanças ao longo do tempo.
Os indicadores de saúde, tradicionalmente, têm sido construídos
por meio de números. Em geral, números absolutos de casos de doenças
ou mortes não são utilizados para avaliar o nível de saúde, pois não levam
em conta o tamanho da população. Dessa forma, os indicadores de saúde
são construídos por meio de razões (frequências relativas), em forma de
proporções ou coeficientes.
As proporções representam a “fatia da pizza” do total de casos ou
mortes, indicando a importância desses casos ou mortes no conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam o “risco” de determinado evento
ocorrer na população (que pode ser a população do país, estado, município,
população de nascidos vivos, de mulheres etc.).
40 Este texto foi elaborado pela equipe do CONASS, para atender ao propósito desta oficina,
com base no 10º capítulo do livro Bases da Saúde Coletiva, de autoria de Darli Antônio
Soares, Selma Maffei de Andrade e João Batista de Campos, publicado em 2001. A referência
completa deste livro encontra-se na lista de Referências Bibliográficas.
362
Dessa forma, geralmente, o denominador do coeficiente representa
a população exposta ao risco de sofrer o evento que está no numerador.
Exceções são o coeficiente de mortalidade infantil (CMI) e coeficiente de
mortalidade materna (CMM), para os quais o denominador utilizado (nascidos vivos) é uma estimativa tanto do número de menores de 1 ano, como de
gestantes, parturientes e puérperas expostos ao risco do evento óbito.
No caso do CMI, alguns nascidos vivos do ano anterior não fazem parte do denominador, apesar de ainda terem menos de um ano de vida no ano
em estudo dos óbitos. Por exemplo, se uma criança nasceu em 31/12/1998
e morreu em 02/01/1999 (com dois dias) entrará no numerador do CMI de
1999, mas não no denominador. Pressupõe-se que haja uma “compensação” de nascidos vivos e óbitos de um para outro ano, de forma que o CMI é
boa estimativa do risco de óbito infantil.
É preciso destacar, ainda, a diferença entre coeficientes (ou taxas)
e índices. Índices não expressam uma probabilidade (ou risco) como os coeficientes, pois o que está contido no denominador não está sujeito ao risco
de sofrer o evento descrito no numerador (LAURENTI et al., 1987). Assim, a
relação telefones/habitantes é um índice, da mesma forma que médicos/
habitantes, leitos/habitantes etc. (os numeradores “telefones”, “médicos” e
“leitos” não fazem parte do denominador população). A rigor, portanto, tanto
o CMI como o CMM não são coeficientes, mas índices. No entanto, o termo
“coeficiente” já está consolidado para ambos os indicadores.
Indicadores mais utilizados na área de saúde
∙∙ Coeficientes
Os coeficientes mais utilizados na área da saúde baseiam-se em dados sobre doenças (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos e mortes).
•• Coeficientes de MORBIDADE (doenças):
a. Coeficiente de incidência da doença: representa o risco de ocorrência
(casos novos) de uma doença na população. Pode ser calculado por regra de
três ou pela seguinte fórmula:
casos NOVOS da doença em determinada comunidade e tempo x10n
população da área no mesmo tempo
363
Para compararmos o risco de ocorrência de doenças entre populações, usamos, dessa forma, o coeficiente de incidência, pois este estima o
risco de novos casos da doença em uma população.
b. Coeficiente de prevalência da doença: representa o número de casos
presentes (novos + antigos) em determinada comunidade em um período de
tempo especificado. É representado por:
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
casos presentes da doença em determinada comunidade e tempo x 10n
população da área no mesmo tempo
O coeficiente de prevalência é igual ao resultado do coeficiente de
incidência multiplicado pela duração média da doença (LILIENFELD; LILIENFELD, 1980). Portanto:
mortes devido à doença “X” em determinada comunidade e tempo x 100
casos da doença “X” na mesma área e tempo
Da fórmula acima fica evidente que a prevalência, além dos casos
novos que acontecem (incidência), é afetada também pela duração da doença, a qual pode diferir entre comunidades, devido a causas ligadas à qualidade da assistência à saúde, acesso aos serviços de saúde, condições nutricionais da população etc. Assim, quanto maior a duração média da doença,
maior será a diferença entre a prevalência e a incidência.
A prevalência é ainda afetada por casos que imigram (entram) na
comunidade e por casos que saem (emigram), por curas e por óbitos. Dessa
maneira, temos como “entrada” na prevalência os casos novos (incidentes)
e os imigrados e como “saída” os casos que são curados, que morrem e os
que emigram. Assim, a prevalência não é uma medida de risco de ocorrência
da doença na população, mas pode ser útil para os administradores da área
de saúde para o planejamento de recursos necessários (leitos hospitalares,
medicamentos etc.) para o adequado tratamento da doença.
c. Coeficiente de letalidade: representa a proporção de óbitos entre os
casos da doença, sendo indicativo da gravidade da doença ou agravo na população. Isso pode ser uma característica da própria doença (por exemplo, a
raiva humana é uma doença que apresenta cerca de 100% de letalidade, pois
364
geralmente todos os casos morrem) ou de fatores que aumentam ou diminuem a letalidade da doença na população (condições socioeconômicas, estado nutricional, acesso a medicamentos, por exemplo). É dado pela relação:
mortes devido à doença “X” em determinada comunidade e tempo x 100
casos da doença “X” na mesma área e tempo
Seu resultado é dado, portanto, sempre em percentual (%). Não deve
ser confundido com coeficiente de mortalidade geral, que é dado por 1.000
habitantes, e representa o risco de óbito na população. A letalidade, ao contrário, representa o risco que as pessoas com a doença têm de morrer por
essa mesma doença.
•• Coeficientes de MORTALIDADE:
a. Coeficiente geral de mortalidade (CGM): representa o risco de óbito
na comunidade. É expresso por uma razão e pode ser calculado, como todos
os demais coeficientes, também com uma regra de três simples (se em uma
população de 70.000 habitantes tenho 420 óbitos, em 1.000 habitantes terei “x”, sendo 1.000 o parâmetro que permitirá comparar com outros locais
ou outros tempos):
número de óbitos em determinada comunidade e ano x 1.000
população estimada para 1o de julho do mesmo ano
Este coeficiente, no entanto, não é muito utilizado para comparar o
nível de saúde de diferentes populações, pois não leva em consideração a
estrutura etária dessas populações (se a população é predominantemente
jovem ou idosa). Um coeficiente geral de mortalidade alto para uma população mais idosa significa apenas que as pessoas já viveram o que tinham
para viver e, por isso, estão morrendo. Já para uma população mais jovem estaria significando mortalidade prematura. Para comparação de duas ou mais
populações com diferentes estruturas etárias, ou de sexo, há necessidade
de padronizar os coeficientes, tendo como referência uma população padrão
(geralmente a mundial, quando se comparam diferentes países, ou nacional,
quando se comparam diferentes locais do mesmo país).
365
b. Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI): é uma estimativa do risco
que as crianças nascidas vivas têm de morrer antes de completar um ano de
idade. É considerado um indicador sensível das condições de vida e saúde de
uma comunidade. Pode ser calculado por regra de três ou pela seguinte razão:
óbitos de menores de 1 ano em determinada comunidade e ano x 1.000
nascidos vivos na mesma comunidade e ano
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o coeficiente de mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto o seu numerador
(óbitos de menores de 1 ano), como seu denominador (nascidos vivos) podem apresentar problemas de classificação. Para evitar esses problemas, o
primeiro passo é verificar se as definições, citadas pela OMS (1994), estão
sendo corretamente seguidas por quem preencheu a declaração de óbito da
criança. Estas definições são as seguintes:
Nascido vivo: é a expulsão ou extração completa do corpo da mãe,
independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção
que, depois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida,
tal como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o
cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta.
Óbito fetal: é a morte do produto de concepção, antes da expulsão
ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração
da gravidez. Indica o óbito se o feto, depois da separação, não respirar nem
apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração
voluntária.
Óbito infantil: é a criança que, nascida viva, morreu em qualquer
momento antes de completar um ano de idade.
Com base nessas definições, fica claro que uma criança que nasceu viva (independentemente do peso), nem que tenha apresentado apenas
batimentos do cordão umbilical, e morrido em seguida, deve ser considerada como óbito de menor de 1 ano (óbito infantil) e entrar no cálculo do
coeficiente de mortalidade infantil (CMI). Nesse caso, deve ser emitida uma
Declaração de Nascido Vivo (DN) e uma Declaração de óbito (DO), indicando
366
que se trata de óbito não fetal, e providenciados os respectivos registros de
nascimento e óbito em cartório de registro civil.
Caso essa criança tivesse, erroneamente, sido classificada como
óbito fetal (natimorto), além de possíveis problemas com relação à transmissão de bens e propriedades (direito civil), ainda teríamos um viés no cálculo
do coeficiente de mortalidade infantil e neonatal: o numerador perderia um
caso de óbito infantil e o denominador perderia 1 nascido vivo. Isso faria com
que o CMI calculado fosse menor do que realmente é (redução artificial, ou
enganosa).
O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:
•• coeficiente de mortalidade neonatal (óbitos de 0 a 27 dias
inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1.000);
•• coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia (óbitos
de 28 dias a 364 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por
1.000).
O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser subdividido em
coeficiente de mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias inclusive) e coeficiente de mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias).
Essa divisão, relacionada à idade da criança quando morreu, deve-se
à observação de que no período neonatal predominam as causas ligadas a
problemas da gestação e do parto (causas perinatais e anomalias congênitas), e de que, no período pós-neonatal, prevalecem as causas de morte relacionadas ao meio ambiente e às condições de vida e de acesso aos serviços
de saúde (doenças infecciosas, pneumonias, diarreia, por exemplo) (LAURENTI et al.,1987). Dessa forma, nos países desenvolvidos, onde a mortalidade
infantil é baixa e problemas relacionados ao meio ambiente já se encontram
quase totalmente resolvidos, o componente neonatal predomina, enquanto
em muitos países pobres ainda prevalece o componente pós-neonatal.
Para o acompanhamento deste indicador é importante que os serviços de saúde, por meio dos serviços de Vigilância e Atenção Primária, procedam a investigação de todos os óbitos infantis, visando identificar eventuais
falhas no preenchimento da DO, especialmente quanto à causa básica, bem
como verificar as circunstâncias em que tais óbitos ocorreram. Os Comitês
de Mortalidade Infantil tem a função de avaliar e apoiar estas investigações,
bem como propor estratégias para redução dessa mortalidade.
367
c.
Coeficiente de mortalidade perinatal: segundo a Classificação Internacional de Doenças em vigor (a CID-10), o período perinatal vai da 22.ª
semana de gestação até a primeira semana de vida da criança, diferenciando
da definição anterior (da CID-9) que considerava a partir da 28.ª semana de
gestação. Dessa maneira, o coeficiente atualmente é dado pela seguinte
razão:
Óbitos fetais a partir da 22ª semana de gestação + óbitos de menos de 7 dias de vida x 1.000
nascidos vivos + óbitos fetais na mesma comunidade e ano
d.
Coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de óbitos
por causas ligadas à gestação, ao parto ou ao puerpério, sendo indicador da
qualidade de assistência à gestação e ao parto em uma comunidade. É dado
pela equação:
óbitos devidos a causas ligadas a gestação, parto e puerpério x 100.000
nascidos vivos na mesma comunidade e ano
Para fins de comparação internacional, somente as mortes que ocorrem até 42 dias após o parto entram no cálculo do coeficiente.
Conhecer as definições da OMS (1994) é fundamental para o cálculo
correto deste indicador:
Para o cálculo deste indicador é importante que os serviços de saúde, por meio dos serviços de Vigilância e APS, procedam à investigação de
todos os óbitos de mulheres de 10 a 49 anos, visando identificar todos os
óbitos maternos (pois nem todos são informados na declaração de óbito),
bem como verificar as circunstâncias em que tais óbitos ocorreram. Os Comitês de Mortalidade Materna têm a função de avaliar e apoiar essas investigações, bem como propor estratégias para redução dessa mortalidade.
•• Morte obstétrica direta é aquela resultante de complicações obstétricas devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto etc. (aborto,
infecção puerperal etc.).
•• Morte obstétrica indireta resulta de doenças existentes antes da
gravidez, ou desenvolvidas durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez (diabetes
mellitus, insuficiência cardíaca etc.).
368
No cálculo do CMM entram, portanto, todos os casos de óbitos maternos, tanto por causas obstétricas diretas, como indiretas, que ocorreram
em até 42 dias após o término da gestação. Apesar de não entrarem no
cálculo para fins de comparação, é importante o serviço de saúde registrar,
ainda, as mortes por causas obstétricas (diretas ou indiretas) que ocorreram
após 42 dias do término da gestação, bem como as mortes relacionadas
com a gravidez, sendo assim definidas (OMS, 1994):
•• Morte materna tardia é a morte de uma mulher por causas
obstétricas diretas ou indiretas com mais de 42 dias, mas menos de um ano
após o término da gravidez.
•• Morte relacionada com a gravidez é a morte de uma mulher
enquanto grávida ou até 42 dias após o término da gravidez, qualquer que
tenha sido a causa de morte.
Para o cálculo desse indicador, é importante que os serviços de saúde, por meio dos serviços de Vigilância e APS, procedam à investigação dos
óbitos de mulheres de 10 a 49 anos, visando identificar todos os óbitos maternos (pois nem todos são informados na declaração de óbito), bem como
verificar as circunstâncias em que tais óbitos ocorreram. Os Comitês de Mortalidade Materna têm a função de avaliar e apoiar essas investigações, bem
como propor estratégias para redução dessa mortalidade.
e. Coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis: é uma estimativa do risco de a população morrer por doenças infecciosas e parasitárias
(tuberculose, tétano, diarreia infecciosa, Aids etc.), classificadas atualmente
no Capítulo I da CID-10. Quanto mais elevado o resultado desse coeficiente,
piores as condições de vida. É dado pela equação:
óbitos devidos a doenças infecciosas e parasitárias (DIP) x 100.000
população estimada para o meio do ano na mesma área
Observamos que o denominador agora passa a ser a população estimada para o meio do ano (1o de julho), que é considerada a melhor estimativa do número de habitantes expostos em todo o ano.
f. Cálculos de coeficientes por outras causas específicas ou por capítulos da CID (por exemplo, causas externas, infarto do miocárdio, doenças cerebrovasculares, acidentes de trânsito etc.) também são possíveis, usando o
369
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
mesmo raciocínio e padrão de equação utilizado para o cálculo do coeficiente
de mortalidade por doenças transmissíveis.
•• Coeficientes de NATALIDADE:
Os principais coeficientes que medem a natalidade (nascimentos) de
uma população são o coeficiente de natalidade e o de fecundidade. Enquanto
o coeficiente de natalidade está relacionado com o tamanho da população, o
de fecundidade está relacionado com o número de mulheres em idade fértil.
Por isso, é comum a fecundidade ser expressa também em média de filhos
por mulher (por exemplo: 2,5 filhos por mulher)
a. O coeficiente de natalidade, portanto, pode ser calculado pela seguinte equação (ou também por regra de três):
nascidos vivos em determinada área e período x 1.000
população da mesma área, no meio período
b. O coeficiente de fecundidade, como está relacionado à população
feminina em idade fértil, é dado pela fórmula (ou calculado por regra de três):
nascidos vivos em determinada área e período x 1.000
mulheres de 15 a 49 anos da mesma área, no meio do período
∙∙ PROPORÇÕES mais utilizadas na área de saúde:
Como já referido, as proporções não estimam o risco do evento em uma dada
população, porém são mais fáceis de serem calculadas, pois não necessitam
de denominadores, como o número de habitantes, para o seu cálculo. Além
disso são mais fáceis de se compreender, pois seus resultados são sempre
em percentuais (a cada cem pessoas, tantas morrem por doenças do aparelho circulatório, por exemplo).
a. Mortalidade proporcional por idade: é um indicador muito útil e fácil
de se calcular. Com base no total de óbitos, fazemos uma regra de três, calculando qual a proporção de óbitos na faixa etária de 20 a 29 anos ou de
menores de 1 ano, por exemplo.
Duas proporções, em relação à mortalidade por idade, são mais frequentemente utilizadas:
•• Mortalidade infantil proporcional: proporção de óbitos de menores
de 1 ano em relação ao total de óbitos;
370
•• Mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, também conhecida
como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razão de Mortalidade Proporcional:
proporção de óbitos de pessoas que morreram com 50 anos ou mais de idade em relação ao total de óbitos. Quanto piores as condições de vida e de
saúde, maior a mortalidade infantil proporcional e menor o valor do Indicador
de Swaroop e Uemura, pois grande parte das pessoas poderá morrer antes
de chegar aos 50 anos de vida. Nos países ricos, ao contrário, a maioria da
população morre com mais de 50 anos; assim, o Indicador de Swaroop e
Uemura será mais alto (em torno de 85%).
•• A mortalidade proporcional por idade também pode ser representada em gráfico, sendo conhecida como Curva de Mortalidade Proporcional
(ou Curva de Nelson de Moraes, que foi quem a propôs). Para isso, primeiro,
devemos calcular todos os percentuais correspondentes às seguintes faixas
etárias: menor de 1 ano, de 1 a 4 anos, de 5 a 19 anos, de 20 a 49 anos e de
50 anos e mais (a soma de todos os percentuais dessas faixas etárias deve
dar 100%). Atualmente, com o aumento da expectativa de vida em muitos
países, alguns autores têm usado o limite de 60 anos e mais de idade para o
cálculo da proporção de idosos entre os óbitos, como apresentado pela Rede
Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) em seu “Indicadores e
dados básicos para a saúde (IDB).
b. Mortalidade proporcional por causas de morte: é a proporção que
determinada causa (ou agrupamento de causas) tem no conjunto de todos
os óbitos. Por exemplo, a mortalidade proporcional por doenças do aparelho
circulatório é a proporção de óbitos por doenças do aparelho circulatório em
relação ao total de óbitos no mesmo período e local.
c. Proporções calculadas com base no Sinasc (Sistema de informações
sobre nascidos vivos): atualmente, com a implantação do Sinasc no Brasil,
algumas proporções de importância epidemiológica também podem ser calculadas, como, por exemplo:
•• Taxa de nascidos vivos com baixo peso ao nascer: % de nascidos
vivos com peso ao nascer <2.500 gramas em relação ao total de nascidos
vivos em determinado período de tempo e local;
•• Taxa de nascidos vivos com mães adolescentes: % de nascidos
vivos com mães de idade <20 anos (até 19 anos inclusive) em relação ao
total de nascidos vivos em determinado período de tempo e local;
371
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
•• Taxa de nascidos vivos por cesárea: % de nascidos vivos por cesárea em relação ao total de nascidos vivos em determinado período de tempo
e local;
•• Taxa de nascidos vivos prematuros: % de nascidos vivos com menos de 37 semanas (até 36 inclusive) de gestação.
É importante considerar que os resultados de indicadores que se
baseiam em números pequenos (por exemplo, com base em dados de
apenas um ano de uma área de abrangência de uma UBS ou de uma cidade
muito pequena) podem apresentar o que se chama de “variação aleatória”.
Por exemplo, se determinada área de abrangência tem 150 nascidos vivos no
ano e nenhum morrer, o coeficiente será zero; se ocorrer 1 óbito infantil, o coeficiente de mortalidade infantil será de 6,7 por mil nascidos vivos. Se ocorrerem 2 óbitos nessa mesma comunidade, o coeficiente passará para 13,3
por mil nascidos vivos, ou seja, uma variação (aleatória) bastante grande.
Para evitar essa flutuação aleatória de valores, devida a números
pequenos, a OMS recomenda que os dados sejam agregados por um período mais longo de tempo – por exemplo, em 3 anos consecutivos, utilizando
como valor de coeficiente o que se chama de “média móvel” (OMS, 1994).
Para finalizar, deve-se considerar que os indicadores de medidas do nível de saúde baseiam-se em números. Números, entretanto,
que representam pessoas que vivem em determinada comunidade, que
nasceram, adoeceram ou morreram. Além de servirem para avaliar o nível de
saúde de uma comunidade, esses indicadores medem, indiretamente, seu
nível de vida (condições de moradia, nutrição etc.).
Referências Bibliográficas
LAURENTI, R. et al. Estatísticas de saúde. São Paulo: E.P.U/Edusp, 1987.
LILIENFELD, A.M.; LILIENFELD, D.E. Foundations of epidemiology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1980.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS
para Classificação de Doenças em Português, 1994. v.2. PARANÁ. Secretaria de Saúde do
Estado do Paraná.
SOARES, D. A.; ANDRADE, S. M.; CAMPOS, J. B. Bases da Saúde Coletiva. Londrina: Universidade Estadual de Londrina, 2001. Disponível em: <www.ccs.uel.br/nesco/regesus/arquivos/capítulo%2010.pdf>.
372
VAUGHAN, J.P.; MORROW, R.H. Epidemiologia para os municípios: manual para gerenciamento
dos distritos sanitários. São Paulo: Hucitec, 1992. EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
Trabalho em grupos – estudo de caso
Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos.
ESTUDO DE CASO – Situação de Saúde nos Municípios de
Nova Caridade e Boa Sorte, Regional de Saúde de Boa Fé, Estado de Esperança
A Secretaria Estadual de Saúde de Esperança está organizando em suas
regionais de saúde equipes para apoio matricial às SMS de cada área de
abrangência, sendo formados grupos com técnicos das diversas áreas da
APS e Vigilância em Saúde de cada regional para apoio a um conjunto de
municípios.
A Regional de Saúde de Boa Fé é composta por 12 municípios, sendo formados 3 grupos, cada um responsável por 4 municípios.
O grupo responsável pelos municípios de Boa Fé, Santa Felicidade,
Nova Caridade e Boa Sorte, seguindo as orientações da SES, iniciou suas
atividades com um diagnóstico da situação de saúde de seus municípios,
começando por Boa Sorte e Nova Caridade.
Para isso buscou dados do SIM, Sinasc, além de dados demográficos, utilizando para isso as informações disponíveis em seus próprios bancos de dados e também o site do Datasus/Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br), obtendo assim inicialmente as seguintes tabelas:
373
Tabela 1
População Residente – ESPERANÇA
População Residente por Faixa Etária e Sexo
Município: BOA SORTE
Período: 2008
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Faixa etária
Masculino
Feminino
Total
Menor 1 ano
1.400
1.339
2.739
1 a 4 anos
6.050
5.784
11.834
5 a 9 anos
8.413
8.165
16.578
10 a 14 anos
8.434
8.038
16.472
15 a 19 anos
8.229
7.905
16.134
20 a 29 anos
15.015
15.161
30.176
30 a 39 anos
12.468
13.255
25.723
40 a 49 anos
10.607
11.853
22.460
50 a 59 anos
6.968
7.713
14.681
60 a 69 anos
3.949
4.485
8.434
70 a 79 anos
1.969
2.420
4.389
80 anos e mais
659
951
1.610
Total
84.161
87.069
171.230
374
Tabela 2
População Residente – ESPERANÇA
População Residente por Faixa Etária e Sexo
Município: NOVA CARIDADE
Período: 2008
Faixa etária
Masculino
Feminino
Total
Menor 1 ano
641
614
1.255
1 a 4 anos
2.827
2.710
5.537
5 a 9 anos
4.042
3.875
7.917
10 a 14 anos
4.022
3.900
7.922
15 a 19 anos
4.171
4.098
8.269
20 a 29 anos
8.504
8.509
17.013
30 a 39 anos
7.648
7.730
15.378
40 a 49 anos
6.414
6.979
13.393
50 a 59 anos
4.446
5.092
9.538
60 a 69 anos
2.798
3.045
5.843
70 a 79 anos
1.388
1.791
3.179
80 anos e mais
568
743
1.311
Total
47.469
49.086
96.555
Tabela 3
Nascidos vivos – Dados preliminares – ESPERANÇA
Nascim p/resid.mãe por Município e Duração gestação
Município: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período:2008
Município
Menos
de 22
semanas
De 22
a 27
semanas
De 28
a 31
semanas
De 32
a 36
semanas
De 37
a 41
semanas
42 semanas ou
mais
Ignorado
Total
NOVA CARIDADE
2
0
6
74
1.045
12
2
1.141
BOA SORTE
0
11
24
139
2.523
11
0
2.708
Total
2
11
30
213
3.568
23
2
3.849
375
Tabela 4
Nascidos vivos – Dados preliminares – ESPERANÇA
Nascim p/resid.mãe por Município e Tipo de parto
Município: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2008
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Município
Vaginal
Cesário
Total
NOVA CARIDADE
477
664
1.141
BOA SORTE
1.499
1.209
2.708
Total
1.976
1.873
3.849
376
Tabela 5
Mortalidade – Dados preliminares – ESPERANÇA
Óbitos p/Residência por Município e Capítulo CID-10
Município: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2008
Capítulo CID – 10
NOVA CARIDADE
BOA SORTE
TOTAL
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
11
23
34
II. Neoplasias (tumores)
83
211
294
III. Doenças sangue órgãos hemat. e transt. imunitár.
3
6
9
IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
37
46
83
V. Transtornos mentais e comportamentais
8
15
23
VI. Doenças do sistema nervoso
18
24
42
IX. Doenças do aparelho circulatório
155
323
478
X. Doenças do aparelho respiratório
63
114
177
XI. Doenças do aparelho digestivo
33
61
94
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo
4
1
5
XIII. Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo
0
3
3
XIV. Doenças do aparelho geniturinário
6
14
20
XV. Gravidez parto e puerpério
0
1
1
XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal
6
39
45
XVII. Malformações congênitas deformidades e anomalias cromossômicas
6
13
19
XVIII.Sint. sinais e achad. anorm. ex. clín. e laborat.
2
26
28
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
90
96
186
TOTAL
525
1016
1541
377
Tabela 6
Mortalidade – Dados preliminares – ESPERANÇA
Óbitos p/Residência por Município e Faixa Etária
Município: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2008
Município
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Faixa etária
NOVA CARIDADE
BOA SORTE
Total
Menor 1 ano
15
54
69
1 a 4 anos
2
7
9
5 a 9 anos
3
6
9
10 a 14 anos
6
5
11
15 a 19 anos
17
13
30
20 a 29 anos
26
33
59
30 a 39 anos
24
62
86
40 a 49 anos
52
80
132
50 a 59 anos
59
138
197
60 a 69 anos
96
214
310
70 a 79 anos
101
220
321
80 anos e mais
124
183
307
Idade ignorada
0
1
1
Total
525
1.016
1.541
378
Tabela 7
Óbitos infantis – Dados preliminares – ESPERANÇA
Óbitos p/Residência por Município e Capítulo CID-10
Município: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2008
Município
Cap 6
Cap 10
Cap 16
Cap 17
Cap 18
Cap 20
Total
NOVA CARIDADE
0
0
4
5
1
5
15
BOA SORTE
2
1
39
11
1
0
54
Total
2
1
43
16
2
5
69
Tabela 8
Óbitos infantis – Dados preliminares – ESPERANÇA
Óbitos p/Residência por município e faixa etária
Município: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2008
Município
0 a 6 dias
7 a 27 dias
28 a 364 dias
Total
NOVA CARIDADE
7
1
7
15
BOA SORTE
35
11
8
54
Total
42
12
15
69
379
Tabela 9
SÍFILIS CONGÊNITA – Casos confirmados notificados no Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan)
Casos confirmados por Munic. Residência
UF Residência: ESPERANÇA
Munic. Notificação: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Período: 2009
Munic. Residência
Casos confirmados
NOVA CARIDADE
0
BOA SORTE
1
Total
1
Tabela 10
HEPATITES VIRAIS – Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (Sinan)
Casos confirmados por Munic. Residência e Class. Etiológica
UF Residência: ESPERANÇA
Munic. Notificação: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2009
Munic. Residência
Ign/Branco
Vírus A
Vírus B
Vírus C
Não se aplica
Total
NOVA CARIDADE
2
0
13
12
1
28
BOA SORTE
0
43
14
7
0
64
Total
2
43
27
19
1
92
380
Tabela 11
TUBERCULOSE – Casos confirmados notificados no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan)
Casos confirmados por Munic. Residência
Munic. Residência: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2009
Munic. Residência
Casos confirmados
NOVA CARIDADE
25
BOA SORTE
27
Total
52
Tabela 12
HANSENÍASE – Casos confirmados notificados no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan)
Casos confirmados por Munic. Residência e Form. Clin. Notif.
UF Residência: ESPERANÇA
Munic. Residência: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2009
Munic.
Residência
Ign/
Branco
INDETERMINADA
TUBERCULOIDE
DIMORFA
VIRCHOWIANA
Total
NOVA CARIDADE
1
1
2
1
1
6
BOA SORTE
0
4
0
16
10
30
Total
1
5
2
17
11
36
381
Tabela 13
População Residente – Esperança
População Residente por Município
Município: NOVA CARIDADE, BOA SORTE
Período: 2009
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Município
População Residente
NOVA CARIDADE
97.329
BOA SORTE
172.725
Total
270.054
Com base nos dados apresentados nas tabelas 1 a 13 e nas orientações e conceitos discutidos no Texto 3 os grupos deverão cumprir as seguintes tarefas:
1. Preencher o quadro 5, com alguns indicadores de saúde dos municípios de Boa Sorte e Nova Caridade.
Quadro 5 Indicadores
de saúde selecionados, municípios de Boa
Sorte e Nova Caridade
INDICADOR
ANO
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados)
de sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados)
de hepatites virais por 100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados)
de hepatite viral A (HVA) por 100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados)
de hepatite B por 100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados)
de Tuberculose por 100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados)
de Hanseníase por 10.000 habitantes
2009
Coeficiente de prevalência de tuberculose (considerar duração média de meio ano, nenhum óbito,
emigração de 0 casos em Boa Sorte, emigração e
imigração de 3 casos, todos no 3o mês de tratamento em Nova Caridade)
2009
382
BOA SORTE
NOVA CARIDADE
INDICADOR
ANO
Coeficiente de letalidade por hepatite viral A (considerar que ocorreu 1 óbito por HVA fulminante em
Boa Sorte)
2009
Coeficiente geral de mortalidade
2008
Coeficiente de mortalidade infantil
2008
Coeficiente de mortalidade infantil tardia (pós-neonatal)
2008
Coeficiente de mortalidade neonatal precoce
2008
Coeficiente de mortalidade neonatal
2008
Coeficiente de mortalidade materna (considerar que
ambos municípios investigam 100% dos óbitos de
mulheres em idade fértil e que todos os óbitos do
capítulo XV ocorreram até 42 dias após o parto)
2008
Coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis
2008
Coeficiente de mortalidade por causas externas
2008
Coeficiente de natalidade
2008
Coeficiente de fecundidade
2008
Mortalidade infantil proporcional
2008
Mortalidade proporcional de 50 anos ou mais
2008
Mortalidade proporcional de 60 anos ou mais
2008
Mortalidade proporcional de 1 a 4 anos
2008
Mortalidade proporcional de 5 a 19 anos
2008
Mortalidade proporcional de 20 a 49 anos
2008
Mortalidade proporcional de 20 a 59 anos
2008
Mortalidade proporcional por doenças transmissíveis
2008
Mortalidade proporcional por doenças cardiovasculares
2008
Mortalidade proporcional por causas externas
2008
Taxa de nascidos vivos prematuros
2008
Taxa de nascidos vivos por cesárea
2008
BOA SORTE
NOVA CARIDADE
2. Calcular o Índice de Swaroop Uemura e a Razão de Mortalidade Proporcional para os dois municípios.
383
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
3. Construir a curva de mortalidade proporcional dos dois municípios,
considerar recomendações da Ripsa para o cálculo da proporção de óbitos
em idosos. Como o grupo considera a situação de saúde dos dois municípios, em uma avaliação geral?
4. Como o grupo considera a situação de saúde dos dois municípios
em uma avaliação geral?
5. Qual município o grupo considera, em uma avaliação geral, como em
melhor situação de saúde?
6. Destacar as maiores fragilidades e pontos positivos em relação à
situação de saúde de cada município.
7. Com base nesses indicadores, quais seriam as áreas prioritárias em
que a equipe matricial da regional de saúde de Boa Fé deveria trabalhar em
cada município (considerar a organização da APS, Vigilância em Saúde e a
organização da referência de média e alta complexidade)?
Trabalho em grupo – leitura do texto 4
O Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab)
Tempo estimado: 1 hora.
∙∙ Após a leitura, discutir o texto, que será a base para a realização da
próxima atividade (Estudo de Caso).
TEXTO 4 – O Sistema de Informações da Atenção Básica (Siab)
Parte integrante do processo de trabalho das equipes de saúde da família
(SF) é o cadastro da população adstrita e a manutenção de um sistema
de informações sobre as ações realizadas que permite e qualifica a prática
de vigilância em saúde, além de possibilitar que a própria equipe avalie e
acompanhe o desenvolvimento de suas ações. Esse sistema, chamado
Sistema de Informações da Atenção Básica (Siab), possibilita conhecer a
realidade da população adstrita, seus principais problemas de saúde, seu
modo de vida e o andamento das atividades das equipes. “Sistematiza os
dados coletados, possibilita a sua informatização e gera relatórios de acompanhamento e avaliação” (BRASIL, 2001). Permite ainda que sejam feitas
avaliações do impacto do trabalho das equipes na organização do sistema e
na saúde da população.
384
Os dados alimentados no Siab permitem a obtenção de informações
que servirão para que o gestor e a equipe, juntamente com a população, possam planejar as atividades a serem desenvolvidas, para cumprir o objetivo de
otimizar as condições de saúde.
O Siab é um sistema que agrega e processa as informações sobre
a população visitada. Essas informações são recolhidas em fichas de cadastramento e de acompanhamento e analisadas a partir dos relatórios de
consolidação dos dados.
Os instrumentos de coleta de dados são:
∙∙ Ficha A: cadastramento das famílias.
∙∙ Ficha B-GES: acompanhamento de gestantes.
∙∙ Ficha B-HA: acompanhamento de hipertensos.
∙∙ Ficha B-DIA: acompanhamento de diabéticos.
∙∙ Ficha B-TB: acompanhamento de pacientes com tuberculose.
∙∙ Ficha B-HAN: acompanhamento de pacientes com hanseníase.
∙∙ Ficha C: acompanhamento de crianças (Cartão da Criança).
∙∙ Ficha D: registro de atividades, procedimentos e notificações.
∙∙ Ficha A: A Ficha A é preenchida nas primeiras visitas que o ACS faz às
famílias de sua comunidade. Deve ser preenchida uma ficha por família. As
informações recolhidas – identificação da família, cadastro de todos os seus
membros, situação de moradia e outras informações adicionais – permitem à
equipe de saúde conhecer a população por faixa etária e as condições de vida
da população adscrita, conhecer com mais detalhes o território-área e melhor planejar suas intervenções. Deve ser atualizada mensalmente de acordo
com as mudanças ocorridas na composição e no perfil socioepidemiológico
das famílias, pois é um instrumento dinâmico. Exemplificando: quando uma
pessoa do domicílio se muda ou quando outra pessoa vem morar ali, deve haver uma atualização; ou quando o ACS identifica que uma pessoa mudou sua
situação quanto ao diabetes, deve ser realizada atualização desta Ficha. Da
mesma forma, atualizar quando há mudanças no perfil socioeconômico, por
exemplo: reforma na habitação de taipa para alvenaria, ampliação do numero
de cômodos, acesso a água tratatada, rede de esgoto etc. É comum a equipe
preencher a Ficha A somente no momento do cadastramento da comunidade
e nunca mais atualizá-la, passado algum tempo as informações perderão a
385
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
fidedignidade. A Ficha A também pode ser utilizada como “Folha de Rosto do
Prontuário da Família” na UBS.
∙∙ Fichas B: São 5 as fichas B. A Ficha B-GES é o instrumento de cadastro
e acompanhamento mensal do estado de saúde das gestantes. Enquanto
as Fichas B-HA, B-DIA, B-TB e B-HAN servem para o cadastramento e acompanhamento mensal dos indivíduos com hipertensão arterial (HAS), diabetes (DM), tuberculose (TB) e hanseníase, respectivamente. Os indivíduos só
serão cadastrados em cada uma dessas fichas quando tiverem diagnóstico
médico estabelecido. Os casos suspeitos deverão ser sempre encaminhados à UBS para realização de consulta. Só após esse procedimento, com
o diagnóstico estabelecido, é que o ACS cadastra o paciente e então inicia
o acompanhamento mensal dos indivíduos por meio da ficha relacionada
ao agravo diagnosticado. A cada visita domiciliar do ACS, os dados devem
ser atualizados. As fichas ficam de posse dos ACS e devem ser revisadas
mensalmente pelo enfermeiro. Sempre que cadastrar um caso novo de um
desses cinco agravos o agente comunitário deverá discutir com o enfermeiro
a forma como se dará seu acompanhamento.
∙∙ Ficha C: O instrumento utilizado para o acompanhamento da criança
(Ficha C) é uma cópia ou espelho do Cartão da Criança padronizado pelo Ministério da Saúde, utilizado pelos diversos serviços de saúde nos municípios.
Esse Cartão é produzido em dois modelos distintos: um para a criança de sexo
masculino e outro para a criança do sexo feminino. Toda família que tenha
uma criança menor de cinco anos, acompanhada por uma unidade de saúde,
deve possuir esse cartão. É ele que servirá como fonte básica dos dados que
serão coletados pelos ACS. Para as crianças menores de 2 anos, o ACS deve
utilizar, como base para a coleta dos dados, o Cartão da Criança que está de
posse da família, transcrevendo para o seu cartão-sombra os dados registrados no Cartão da Criança. Caso a família não tenha o Cartão, o ACS deverá
preencher o cartão-sombra com base nas informações referidas e orientar a
família a procurar a UBS para providenciar a segunda via do Cartão da Criança.
∙∙ Ficha D: A Ficha D é utilizada por todos os profissionais da equipe
de saúde para o registro diário das atividades e dos procedimentos realizados, além da notificação de algumas doenças ou condições que são objeto de acompanhamento sistemático. Uma dessas informa a produtividade
da equipe e a frequência com que alguns procedimentos e/ou identificação
386
de agravos (notificações) são realizados (como, por exemplo, casos de
pneumonia em crianças menores de 5 anos). O preenchimento desse
instrumento deve ser efetuado diariamente por cada um dos profissionais.
Alguns campos são específicos para determinadas categorias e apenas os
profissionais da respectiva categoria devem preenchê-los.
O preenchimento das fichas citadas permite a agregação dos dados
e o processamento de dados consolidados em nível de microáreas (1 por
ACS), da área de uma equipe de SF, de segmento territorial e do total do município coberto por equipes do SF e/ou do Programa de Agentes Comunitários
da Saúde (PACS). O preenchimento das fichas é responsabilidade dos ACS
sob supervisão do enfermeiro ou de outro profissional de nível superior. É
esse supervisor o responsável pela sistematização das fichas nos relatórios
citados a seguir. Além disso, a disponibilidade de um auxiliar administrativo
na UBS facilita e otimiza a alimentação do Siab. Esse processo de alimentação será feito por meio das fichas e relatórios em papel ou alimentados já
em microcomputadores nas equipes dependendo do nível de informatização
das UBS em cada município. Caso não haja microcomputadores disponíveis
nas UBSs, a informatização dos dados dar-se-á em níveis mais centrais das
SMS (gerências distritais e/ou coordenações municipais do PSF). Os dados
deverão ser transmitidos simultaneamente ao Ministério da Saúde e às SES,
mensalmente, on line, no ultimo dia útil de cada mês, conforme portaria GM/
MS no 3.462 de 11 de novembro de 2010.
Os Instrumentos de Consolidação dos dados são:
∙∙ Relatório consolidado anual de famílias cadastradas – Relatórios A1,
A2, A3 e A4;
∙∙ Relatório de situação de saúde e acompanhamento das famílias – Relatórios SSA2 e SSA4;
∙∙ Relatório de produção e marcadores para avaliação – Relatório PMA2
e PMA4.
∙∙ Relatórios A1 de todos os ACS de uma UBS e permite que a equipe
identifique o perfil da população e os pontos vulneráveis da sua área de atuação para orientar sua forma de atuação.
∙∙ Relatório A3: Consolidado do cadastramento familiar por segmento:
Objetiva analisar agregados homogêneos e consolida os dados das famílias
acompanhadas pelas equipes de um mesmo segmento territorial. Sua utili-
387
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
zação na análise dos dados é opcional. Pode ser usado para a diferenciação
entre áreas urbanas e rurais de determinado município ou, em municípios
maiores, para agregação de dados em nível de distritos sanitários ou outra
forma de agregação, como, por exemplo, as áreas do orçamento participativo
no caso do município de Porto Alegre.
∙∙ Relatório A4: Consolidado do cadastramento familiar por município: São
consolidados os dados das famílias cadastradas por todas as equipes do município. São preenchidos um relatório para as áreas/equipes da zona rural, um
para a zona urbana e um para o total do município. Uma cópia dos relatórios
deve ficar no município e outra deve ser encaminhada à Coordenação Regional
que, por sua vez, enviará uma cópia à Coordenação Estadual do Programa.
Para preencher o Relatório A4, o instrutor deve ter em mãos os Relatórios A2
ou A3 de todas as áreas/equipes do mesmo município. Os dados de todas
as áreas/equipes devem ser somados, item por item, e incluídos no Relatório
A4. Todos os dados desse relatório se referem à situação das áreas do município cobertas pelas equipes e não do município como um todo. Assim, a expressão “Total” refere-se a situação das famílias cadastradas pelas equipes
do município ou pelos ACS, no caso de municípios onde apenas o PACS esteja implantado. Nesse relatório, são utilizadas duas novas variáveis: famílias
estimadas e população. Para calcular o número de famílias estimadas no
município, divide-se a população geral do município estimada pelo IBGE para
o ano em referência, pelo número médio de pessoas por domicílio no Estado.
∙∙ Relatório SSA2: Relatório da Situação de saúde e acompanhamento
das famílias na área: Consolida informações sobre a situação de saúde das
famílias acompanhadas em cada território-área de uma equipe de SF. Os
dados para o seu preenchimento são provenientes das Fichas A, B, C e D
e referem-se às microáreas de uma mesma área (em especial a Ficha A). A
consolidação dos dados das diversas microáreas, coletados dos dias 21 do
mês anterior ao dia 20 do mês atual, será feita no fim do mês atual ou início
do mês subsequente, durante a reunião mensal da equipe, sendo responsabilidade de um dos profissionais de nível superior a condução das atividades
e o preenchimento desses relatórios. Esse Relatório mostra tanto o perfil da
população, como a cobertura e a qualidade do acompanhamento de gestantes, crianças e pessoas portadoras de DM, HAS, TB e hanseníase, além de
dados da produtividade da equipe (exemplo: número de consultas, número
388
de solicitações de exames de patologia clínica, número de encaminhamentos) e notificações de agravos sentinelas (como internações e óbitos).
∙∙ Relatório SSA4: Situação de saúde e acompanhamento das famílias no
município: Consolida os dados referentes às áreas de um mesmo município,
por modelo de atenção (PACS ou PSF) e de zona (urbana ou rural). As informações contidas neste relatório referem-se às áreas cobertas pelo PACS e PSF
no município. Este instrumento deve ser utilizado apenas onde o sistema de
informação não estiver informatizado. O preenchimento do Relatório SSA4
deve ser efetuado no início de cada mês, a partir dos dados dos Relatórios
SSA2 de todas as equipes de saúde atuantes (PACS e PSF). O trabalho de
consolidação dos dados deve ser realizado por profissionais de saúde da
coordenação municipal/SMS durante reunião mensal com as equipes.
∙∙ Relatório PMA2: Relatório de Produção e marcadores para avaliação:
Consolida mensalmente a produção de serviços e a ocorrência de doenças
e/ou de situações consideradas como marcadores por território-área de cada
equipe de SF (em especial a Ficha D). Marcadores são eventos mórbidos ou
situações indesejáveis que devem ser notificadas com o objetivo de, em médio prazo, avaliar as mudanças no quadro de saúde da população adscrita.
∙∙ Relatório PMA4: Produção e marcadores para avaliação por município:
Destina-se à consolidação mensal dos dados dos Relatórios PMA2, apenas
em municípios onde o sistema não esteja informatizado, totalizando as informações referentes à produção de serviços e à ocorrência de doenças e/
ou situações consideradas como marcadoras, por município. O trabalho de
consolidação de dados deve ser realizado por profissionais de saúde da coordenação municipal/SMS durante reunião com as equipes de saúde.
O correto preenchimento e atualização do Siab também tem papel
fundamental na manutenção da transferência de recursos. Conforme a Política Nacional de Atenção Básica, a “efetivação da transferência dos recursos
financeiros que compõem os incentivos relacionados ao PAB variável da SF,
dos ACS e da Saúde Bucal tem por base os dados de alimentação obrigatória
do Siab, cuja responsabilidade de manutenção e atualização é dos gestores
do Distrito Federal e dos municípios”. Os dados de nível municipal são transmitidos simultaneamente às SES e do Distrito Federal e daí para Departamento de Informática do SUS (Datasus), por via on line magnética, até o dia
20 de cada mês.
389
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Após a descrição das fichas e dos possíveis relatórios, fica evidente
a importância do papel dos ACS na manutenção e qualificação desse sistema de informações. A capacidade dos ACS em manter a cobertura de visitas
às famílias de suas microáreas é fator determinante da atualização e fidedignidade dos dados do Siab. Nesse sentido, os ACS devem ser capacitados e
conscientizados para a importância desda atividade. Isso inclui cobrir as áreas de ACS de férias ou de licença, principalmente ao acompanhamento dos
grupos de maiores riscos, como as crianças menores de 2 anos, portadores
de hipertensão, diabetes, tuberculose e hanseníase. A devolução dos dados
de forma sistemática às equipes é uma estratégia de valorização da atividade e de estímulo para a qualificação da tarefa de coleta e sistematização. É
claro que, além da valorização desta atividade, a devolução sistemática dos
dados permite a identificação de situações de risco e avalia o desempenho
da equipe, proporcionando uma ferramenta para o planejamento, monitoramento e avaliação das ações. Não existe determinação nacional sobre a
forma ou periodicidade da devolução dos dados às equipes, devendo esta
ser definida em nível municipal.
O Siab apresenta algumas limitações que não inviabilizam sua utilização, mas impedem a realização de algumas atividades. Como o menor agregado é em nível de microárea, não permite a identificação de famílias e/ou
indivíduos em situação de risco ou que apresentem algum agravo (exemplo:
tuberculose), impedindo a sua utilização como ferramenta de avaliação do
acompanhamento de casos individuais ou da necessidade de realizar busca
ativa de faltosos de programas (exemplo: diabéticos que não se consultam).
Nesse sentido, a equipe deve organizar-se a fim de promover o acompanhamento personalizado e a busca ativa de pessoas inscritas em programas
(exemplo: diabéticos que faltam à consulta de revisão) ou em situação de
risco especial (exemplo: criança que retorna ao domicílio após internação
hospitalar).
390
Trabalho em grupos – estudo de caso sobre o Siab, aplicando alguns dos conceitos
discutidos no texto
Avaliar as informações do Siab de uma equipe de SF, comparando com outros sistemas de informação (Sinam, SIM, Sinasc, Sishiperdia, Sisprenatal,
SI-PNI, etc.) e realizar um relatório para discussão em grupo.
Trabalho de dispersão
∙∙ Realizar análise dos indicadores do seu município comparando as informações disponíveis entre os vários sistemas de informação (pode ser
utilizado o banco de dados existente no estado/município ou procurar as
informações existentes no site do Datasus, construir tabelas semelhantes às
constantes no estudo de caso do trabalho em grupos e fazer o que se pede
nos seguintes itens:
1. Preencher o quadro 6, com alguns indicadores de saúde do seu município.
2. Calcular o Índice de Swaroop Uemura (razão de mortalidade proporcional).
3. Construir a curva de mortalidade proporcional do município, considerar recomendações da Ripsa para o cálculo da proporção de óbitos em
idosos.
4. Como você considera a situação de saúde do seu município, em uma
avaliação geral?
5. Destacar as maiores fragilidades e os pontos positivos em relação à
situação de saúde de seu município.
6. Com base nestes indicadores, indicar as áreas que deveriam ser
priorizadas em seu município (considerar a organização da APS, Vigilância em
Saúde e a organização da referência de média e alta complexidade).
7. Verificar a possibilidade de dividir o município em regiões e calcular
os indicadores que achar mais relevantes para seu município. É possível
avaliar qual região deveria ter maior atenção na organização da atenção primária?
Quadro 6 Indicadores
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
de saúde selecionados do município:
Descrição do indicador
ANO
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados) de sífilis congênita por
100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados) de hepatites virais por
100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados) de hepatite viral A
(HVA) por 100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados) de hepatite B por
100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados) de tuberculose por
100.000 habitantes
2009
Coeficiente de incidência (casos novos confirmados) de hanseníase por
10.000 habitantes
2009
Coeficiente de prevalência de tuberculose
2009
Coeficiente de letalidade por hepatites virais
2009
Coeficiente geral de mortalidade
2008
Coeficiente de mortalidade infantil
2008
Coeficiente de mortalidade infantil tardia (pós-neonatal)
2008
Coeficiente de mortalidade neonatal precoce
2008
Coeficiente de mortalidade neonatal
2008
Coeficiente de mortalidade materna
2008
Coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis
2008
Coeficiente de mortalidade por causas externas
2008
Coeficiente de natalidade
2008
Coeficiente de fecundidade
2008
Mortalidade infantil proporcional
2008
Mortalidade proporcional de 50 anos ou mais
2008
Mortalidade proporcional de 60 anos ou mais
2008
Mortalidade proporcional de 1 a 4 anos
2008
Mortalidade proporcional de 5 a 19 anos
2008
Mortalidade proporcional de 20 a 49 anos
2008
Mortalidade proporcional de 20 a 59 anos
2008
Mortalidade proporcional por doenças transmissíveis
2008
392
resultado
Descrição do indicador
ANO
Mortalidade proporcional por doenças cardiovasculares
2008
Mortalidade proporcional por causas externas
2008
Taxa de nascidos vivos prematuros
2008
Taxa de nascidos vivos por cesárea
2008
resultado
Referências Bibliográficas
CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (CONASS). Sistemas de informações da
vigilância em saúde e análise de situação de saúde. Brasília: CONASS, 2007. p. 232-256, v. 6,
t. I (Coleção Progestores – Para entender a gestão do SUS).
Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia
prático do programa Saúde da Família. Brasil, 2001.
____. Sistema de informação da atenção básica. Brasília: CONASS, 2007. p 87-93, v. 8. (Coleção Progestores – Para entender a gestão do SUS).
WARTCHOW, E. S. Sistema de Informação em Atenção Primária – GIL/DAB – Brasil, 2006.
Brasília: Ministério da Saúde, Departamento da Atenção Básica. Apresentação realizada na
Reunião da Câmara Técnica de Informação e Informática do CONASS em 8/4/2010.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
394
OFICINA X
Oficina X
Os Sistemas de Apoio Diagnóstico,
Sistemas Logísticos e Monitoramento
11.
Esta oficina trabalha os conceitos e os elementos referentes aos sistemas
de apoio diagnóstico e logísticos e a compreensão da estruturação desses
apoios para a APS. Aborda também as metodologias de monitoramento e
avaliação da APS.
Objetivos
1. Conceituar e compreender a importância da estruturação dos sistemas de apoio diagnóstico e sistemas logísticos na organização da APS.
2. Conhecer os sistemas de monitoramento e avaliação utilizados na
APS.
Objetivos específicos
1. Conceituar e discutir os elementos integrantes do sistema de apoio
diagnóstico.
2. Discutir a estruturação do sistema de apoio diagnóstico em sua realidade local, tais como carteira de exames, coleta local, envio dos resultados
e o uso racional da patologia clínica.
3. Conceituar e discutir os elementos integrantes do sistema logístico.
4. Compreender a importância da utilização do conceito de economia
de escala no planejamento dos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico.
5. Conhecer o sistema do Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS).
6. Conhecer sistemas informatizados de Prontuário Familiar.
7. Compreender a importância da informatização das UBSs para a melhoria da integração dos diversos pontos de atenção e do cuidado integral
ao usuário.
397
8. Compreender a importância da organização do sistema de apoio
diagnóstico para melhoria da resolutividade da APS.
9. Compreender a importância da estruturação do sistema logístico
para garantir a integração dos pontos de atenção.
10. Conhecer as metodologias de monitoramento e avaliação.
Programação da Oficina
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
1o dia
Tempo estimado
Atividade
Tema
30min
Reencontro dos
participantes
Apresentação dos objetivos da
Oficina 10
1h e 30min
Apresentação dos
trabalhos do período de
dispersão da Oficina 9
Apresentação da análise dos indicadores dos municípios a partir das
diversas fontes de dados
15min
Intervalo
1h e 30min
Aula interativa
1h e 30min
Almoço
2h e 30min
Trabalho em grupos
Leitura de texto
15min
Intervalo
1h
Plenária: apresentação
da síntese e discussão
15min
Encerramento
398
Horário
A importância dos sistemas de apoio
à implantação das redes de atenção à
saúde e as diretrizes estaduais
Os Sistemas Logísticos nas Redes de
Atenção à Saúde
Avaliação do dia
2o dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
1h
Leitura de texto
Monitoramento em Saúde: uma proposta conceitual e metodológica
1h e 30min
Aula interativa interativa
A proposta estadual para o monitoramento e a avaliação da APS, o papel
dos municípios e seus desafios para a
qualificação da APS
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos
1h e 30min
Almoço
1h
Continuação do trabalho
em grupos
1h
Apresentação da
síntese e discussão em
plenária
15min
Intervalo
1h e 30min
Apresentação e discussão do trabalho de
dispersão
15min
Encerramento
Identificação dos pontos críticos para
implementação de monitoramento
e avaliação no contexto municipal/
regional
Elaboração de projeto municipal/
regional para os sistemas de apoio e
logísticos bem como o monitoramento
e avaliação da APS
Roteiro das Atividades
1o dia
Abertura
O coordenador deverá saudar os participantes e retomar as principais questões abordadas na Oficina 9. Poderá iniciar com alguma dinâmica de “bom
retorno”.
Tempo estimado: 30 minutos.
399
Apresentação dos trabalhos do período de dispersão
Tempo da atividade: 1 hora e 30 minutos.
Aula interativa – A Importância dos Sistemas de Apoio à Implantação das Redes de
Atenção à Saúde e as Diretrizes Estaduais
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Sugestão: A SES deverá apresentar a sua proposta conceituando e englobando os setores de apoio diagnóstico e logístico e sua operacionalização na
região em discussão.
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
Trabalho em grupos – leitura do texto 1
Os Sistemas Logísticos nas Redes de Atenção à Saúde
∙∙ Após a leitura, discutir o texto utilizando as questões propostas.
∙∙ Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos.
TEXTO 1 – Os Sistemas Logísticos nas Redes de Atenção à Saúde
Eugênio Vilaça Mendes41
As redes de atenção à saúde, compostas por elementos essenciais – uma
população, aquela adscrita à rede de atenção à saúde; uma estrutura operacional; um modelo lógico de atenção à saúde e um sistema de governança da
rede –, devem ser sistematicamente estruturadas para que as informações
circulantes fluam e contrafluam dinamicamente. A estrutura operacional das
redes de atenção à saúde, organizada de maneira transversal e não temática, deve ser, portanto, composta por sistemas logísticos e por sistemas de
apoio capazes de abarcar serviços tais como acesso regulado à atenção;
prontuário clínico; cartão de identificação do usuário; serviços de apoio diagnóstico; de assistência farmacêutica; de informação em saúde e de transporte em saúde.
41 Este
texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta oficina, de Mendes, 2009. A referência completa deste livro encontra-se na lista de Referências
Bibliográficas.
400
Os sistemas logísticos são soluções em saúde, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem um arranjo racional dos
fluxos e dos contrafluxos de informações, de produtos e de pessoas. Permitem, além de um sistema eficaz de referência e contrarreferência das pessoas, trocas eficientes de produtos e de informações, ao longo dos pontos
de atenção à saúde e dos sistemas de apoio nas redes de atenção à saúde.
São compostos, genericamente, por quatro sistemas independentes, cuja
tendência atual é de unificação: cartão de identificação das pessoas usuárias; prontuário clínico; sistema de acesso regulado à atenção; sistemas de
transportes em saúde.
O cartão de identificação da pessoa usuária aloca um número de
identificação único para cada pessoa usuária, dando origem a uma base
nacional que garante a portabilidade interregional dos direitos sanitários.
Para tanto, é desejável que o número de identificação contemple o território sanitário de residência assim como dados familiares da pessoa usuária,
ancore-se na atenção primária e expresse-se em todo o sistema logístico.
Supõe para sua implantação, softwares, rede de comunicação e mecanismos
de segurança.
O prontuário eletrônico, por sua vez, abarca um documento único
constituído de um conjunto de informações, de sinais e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, de acontecimentos e de situações sobre
a saúde do paciente e sobre a assistência a ele prestada. De caráter legal,
sigiloso e científico, possibilita a comunicação entre a equipe multiprofissional e a responsável pela continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Sua adoção apresenta como principais vantagens aos serviços de
saúde:
∙∙ redução do custo das transações e eliminação do uso de papel;
∙∙ redução dos custos de manutenção dos registros completos de todas
as ações tomadas a favor da pessoa usuária e de todas as instalações utilizadas;
∙∙ disponibilização instantânea de todas as informações sobre as pessoas usuárias para os profissionais de saúde;
∙∙ compartilhamento de informações em tempo real entre os profissionais de saúde e instituições, promovendo melhoria dos processos de tomada
de decisões;
401
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
∙∙ geração de informações sobre as pessoas usuárias por episódios e/
ou tempo;
∙∙ integração das ferramentas de apoio a decisões na prestação dos serviços de saúde;
∙∙ criação de uma plataforma de informações da qual se podem extrair
resultados de prestadores e métricas de experiências, a um custo mais baixo
do que em planilhas em papel.
As instituições devem modelar seus próprios prontuários a partir dos
seus modelos de atenção à saúde. No entanto, essa modelagem precisa
compor-se de elementos essenciais: garantia de privacidade, segurança e
confidencialidade das informações; identificação da população total de responsabilidade do sistema de atenção à saúde; cadastramento das famílias
e classificação por risco; registro dos determinantes sociais da saúde intermediários e proximais; registro da população por subpopulações por condições específicas e por riscos; incorporação das ferramentas de abordagem
familiar; inclusão de plano de cuidado e de autocuidado; registro das intervenções realizadas nas pessoas por condições específicas; monitoramento
das intervenções realizadas em relação às metas definidas; apresentação de
resultados de forma amigável para os seus diferentes utilizadores; criação
de mecanismos de feedbacks, alertas e lembretes para os profissionais de
saúde; criação de sumários clínicos para serem usados pelos profissionais
de saúde nos diferentes tipos de cuidado.
Evidências científicas salientam como benefícios da implantação dos
prontuários eletrônicos: Renders et al., 2004; Singh, 2005; Wagner, 1998;
Tirney et al., 2005; Glasgow et al., 2008; Godhdes et al., 1996; Newton et al.,
1999; Sadur et al., 1999; Stroebel et al., 2002; Meigs et al., 2003; Benedetti
et al., 2004; CHD Collaboratives, 2007; McCowan et al., 2001; Saunders et
al., 1998; Simon et al., 2000; Monane et al.,1998; Zhou et al., 2007; Porter
e Teisberg, 2007:
∙∙ redução do custo das transações;
∙∙ redução da redundância de procedimentos e exames;
∙∙ melhoria do diagnóstico e do plano de tratamento;
∙∙ promoção da adesão dos profissionais de saúde às diretrizes clínicas;
da qualidade da atenção; dos resultados clínicos; do acompanhamento das
pessoas idosas;
402
∙∙ compartilhamento de informações em tempo real entre os profissionais de saúde e instituições com melhoraria dos processos de tomada de
decisões;
∙∙ integração das ferramentas de apoio a decisões na prestação dos serviços de saúde;
∙∙ criação de uma plataforma de informações da qual se podem extrair
resultados de prestadores e métricas de experiências, a um custo mais baixo
do que em planilhas em papel.
Os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde constituem-se
de estruturas operacionais que mediam uma oferta e uma demanda por serviços de saúde, de forma a racionalizar o acesso por riscos e com transparência, de acordo com normas definidas em protocolos de atenção à saúde,
em fluxos assistenciais. O objetivo é organizar o acesso de forma equitativa,
transparente, com segurança e com foco na pessoa usuária e desenvolver
e manter atualizados protocolos de atenção à saúde responsáveis pela organização do processo de regulação do acesso; instrumentalizar os fluxos
e os processos relativos aos procedimentos operacionais de regulação do
acesso; implementar uma rede informatizada de suporte ao processo de
regulação do acesso; manter um corpo de profissionais capacitados para a
regulação do acesso e gerar sistemas de monitoramento e de avaliação das
atividades pela emissão de relatórios padronizados.
Compostos por software e pela Infovia, os sistemas de acesso regulado devem comportar duas dimensões, a assistencial e a territorial. A
dimensão assistencial compreende o módulo de regulação das internações
eletivas, de regulação das urgências e das emergências, de regulação de
consultas e de exames especializados e de cadastro dos estabelecimentos
de saúde. A dimensão territorial abarca o território municipal, o território
microrregional, o território macrorregional e os territórios interestaduais. A
implantação dos sistemas de acesso regulado supõe o mapeamento dos
pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio, a construção de base
de dados, a integração dos sistemas, a capacitação operacional dos atores
envolvidos e o monitoramento operacional. Seu acesso realiza-se, nos sistemas fragmentados, por unidades gerenciais; nas redes de atenção à saúde,
nos procedimentos eletivos, por meio da APS e nos procedimentos de urgência, por meio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu).
403
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Destacam-se como funcionalidades do sistema de acesso regulado
à atenção à saúde:
∙∙ permitir o controle de acesso das pessoas usuárias ao sistema informatizado, especialmente das equipes de APS;
∙∙ configurar o perfil do estabelecimento de saúde no que se refere à sua
natureza de executante ou solicitante, à sua oferta e à sua complexidade;
∙∙ configurar a Programação Pactuada e Integrada (PPI) para a população
própria e referenciada, sua validade e controle financeiro;
∙∙ configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle
financeiro;
∙∙ permitir a hierarquização entre as centrais de regulação;
∙∙ interagir com outros bancos de dados do SUS;
∙∙ gerar arquivos para base de dados nacionais;
∙∙ gerar relatórios operacionais e gerenciais.
Os sistemas de transporte em saúde são soluções logísticas para
garantir fluxos e contrafluxos de pessoas e de produtos nas redes de atenção
à saúde. Apresentam como componentes quatro subsistemas, transporte de
pessoas; transporte de material biológico; transporte de resíduos de serviços de saúde e transporte de equipes de saúde.
O transporte de pessoas destina-se às pessoas usuárias com incapacidade física e/ou econômica, impedidas de deslocarem-se por meios
ordinários de transporte. Sua implantação faz-se necessária ante a natureza
singular das condições dos pacientes ou a presença de eventos agudos.
Pode realizar-se como transporte primário e secundário ou como transporte
de urgência ou eletivo.
O transporte de urgência de pessoas lida com eventos clínicos não
conhecidos a priori. Apresentando como variáveis-chave os riscos, classificados por meio de sinais de alerta e tempo de deslocamento até a unidade de
atenção própria ao atendimento dos riscos, pode ser assistido e não assistido; terrestre, marítimo ou aéreo; realizado em consonância às normas da
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e Samu.
O transporte eletivo de pessoas, por sua vez, lida com eventos conhecidos e programáveis. Possui como variável-chave o acesso oportuno,
seguro e confortável aos serviços previamente agendados. Pode ser rotineiro
ou eventual; terrestre ou marítimo e deve obedecer às características técnicas e às normas de tripulação e de pessoas com necessidades especiais.
404
O transporte de material biológico aplica-se ao material biológico
para patologia clínica, devendo ser realizado em consonância às normas relativas ao transporte de material biológico.
O transporte de resíduos de serviços de saúde consiste na remoção
dos resíduos de serviços de saúde do abrigo de resíduos (armazenamento
externo) até a unidade de destinação final. Parte do plano de gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde integra o processo de licenciamento
ambiental. Deve obedecer às normas que garantem a preservação das condições de acondicionamento, de transporte e de integridade dos trabalhadores, da população e do meio ambiente, sendo os seus veículos estruturados
e operados de acordo com as normas da ABNT e inspecionados pelo Instituto
Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro).
Além das informações supracitadas, a construção do sistema de
transporte nas redes de atenção à saúde precisa possuir como eixos norteadores a distribuição em territórios regionais; o conhecimento de logística de
transporte; a definição de rotas; a escolha adequada de veículos e da tripulação; o rastreamento por satélite; a existência de uma central de controle
articulada com a assistência; o emprego de um software de monitoramento
que controle o posicionamento do veículo, o percurso efetuado, o número
de passageiros ocupantes, o controle do horário de saída e de chegada na
unidade prestadora dos serviços, a quilometragem rodada e o agendamento
de manutenções preventivas e corretivas.
Referência Bibliográfica
Mendes, E. V. Sistemas logísticos e redes regionalizadas de atenção à saúde. Relatório Descritivo. Laboratório de Inovação. Organização Pan-Americana da Saúde (Opas): Brasília, 2009.
Plenária
Apresentação da síntese e discussão
Tempo estimado: 1 hora.
405
2o dia
Leitura do texto 2
Monitoramento em Saúde: uma Proposta Conceitual e Metodológica
Tempo previsto: 1 hora.
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
TEXTO 2 – Monitoramento em Saúde:
Uma Proposta Conceitual e Metodológica
Gladis Tyllmann
José Inácio Lermen
Rebel Zambrano Machado
Silvia Takeda
É indiscutível a necessidade de alcançar melhores resultados em saúde no
Brasil. Para orientar essa busca, é essencial implementar e sedimentar uma
cultura avaliativa. Preconizada pelo Ministério da Saúde em sua proposta
de institucionalização da avaliação, busca-se a incorporação da avaliação à
rotina das organizações de saúde, acompanhando todo o processo de planejamento e gestão das políticas e programas.
O monitoramento e a avaliação das ações e dos serviços de saúde é
uma responsabilidade das equipes das SES e SMS. Busca-se, por um lado,
(a) avaliar a capacidade dos serviços em responder às necessidades em saúde; (b) acompanhar os efeitos das ações em saúde; (c) identificar e superar
dificuldades; enfim, (d) retroalimentar equipes de saúde, gestores, políticos e
comunidades. Por outro, entende-se que ‘avaliar é uma forma de participação’
da construção e do aperfeiçoamento do SUS. É uma oportunidade de os diferentes atores participarem da configuração que se quer dar ao SUS, sendo
ao mesmo tempo um processo de aprendizagem e de controle social.
Nessa perspectiva, a avaliação deveria estar orientada para a ação,
criando a oportunidade de aprendizado diversificado, participativo, não hierárquico, portador de sentido, interdisciplinar, válido, prospectivo e democrático.
Enquanto isso não ocorre, é muito provável que a institucionalização da avaliação continue sendo um procedimento limitado no alcance do seu objetivo
final: a melhoria do desempenho do sistema de saúde.
406
Não avaliar pode ser comparado a pilotar um avião sem instrumentos de navegação aérea, sem indicadores das condições de vôo e do motor.
É voar sem bússola, altímetro, velocímetro, indicadores de nível de combustível, óleo e temperatura da água.
O monitoramento é entendido como etapa fundamental para a avaliação de ações de saúde e consiste no acompanhamento e na análise de
indicadores em saúde.
Nesse contexto, a SES do Rio Grande do Sul desencadeou um processo envolvendo as equipes coordenadoras das diversas áreas técnicas
tanto do nível central como regional e foram (a) selecionados indicadores
para monitoramento das ações em saúde e (b) desenvolvidas ‘orientações
técnicas’ que descrevem uma metodologia e fornecem instrumentos para
monitorar os indicadores selecionados. Pretende-se que as orientações aqui
apresentadas contribuam para o desenvolvimento de uma cultura de sistematicamente olhar os resultados dos indicadores, analisar e traduzir o que
expressam e desenvolver ações sempre que necessárias.
A seguir, apresentamos alguns conceitos correlatos ao tema e à sugestão de uma metodologia para o monitoramento de indicadores em saúde.
Alguns conceitos, no contexto do monitoramento em questão
Indicador: Indicadores são medidas-síntese que contêm informação
relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde,
bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, devem
refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das
condições de saúde. Se forem gerados de forma regular e manejados em
um sistema dinâmico, os indicadores de saúde constituem ferramenta fundamental para a gestão e avaliação da situação de saúde, em todos os níveis.
Um conjunto de indicadores de saúde tem como propósito produzir evidência sobre a situação sanitária e suas tendências, até mesmo documentando
as desigualdades em saúde. Além de prover matéria-prima essencial para a
análise de saúde, a disponibilidade de um conjunto básico de indicadores
tende a facilitar o monitoramento de objetivos e metas em saúde, estimular
o fortalecimento da capacidade analítica das equipes de saúde e promover
o desenvolvimento de sistemas de informação de saúde intercomunicados.
Monitoramento: O monitoramento é um processo sistemático e contínuo que por meio da observação e análise de informações substanciais e
407
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
em tempo adequado permite a rápida avaliação situacional e a intervenção
oportuna que confirma ou corrige as ações em saúde.
Avaliação: A avaliação é uma função da gestão destinada a auxiliar
o processo de decisão, visando torná-lo mais racional e efetivo. Na atual
conjuntura, o alto custo da atenção à saúde, seja por sua cobertura ou complexidade, tem exigido dos gestores decisões que beneficiem maior número
de usuários e que consigam resultados mais equitativos com os mesmos
recursos disponíveis.
Assim, na avaliação de sistemas, serviços ou programas/projetos de
saúde é possível iniciar o processo de avaliação com a abordagem sistêmica
da administração, que permite analisar o processo de trabalho e as relações
com os resultados e seguir com o estudo de impacto epidemiológico visando
entender as repercussões das ações operacionalizadas para atender a população usuária ou de referência.
O esforço mais bem-sucedido de classificação das abordagens possíveis para a avaliação em saúde foi desenvolvido por Donabedian, que concebeu a tríade “estrutura-processo-resultados”.
Como componente indispensável do processo de planejamento, a
avaliação, entre nós, é muito lembrada, pouco praticada e, quando realizada,
não é muito divulgada, sendo dificilmente utilizada para a tomada de decisões. Tem-se observado, contudo, algumas modificações nesse quadro nas
últimas décadas. Além dos estudos de avaliação de serviços ou programas
e estudos de utilização de serviços, têm surgido trabalhos preocupados com
a discussão da qualidade e sua operacionalização. Com a avaliação de processos de descentralização das ações de saúde e da implementação de políticas públicas com o impacto de ações de atenção primária com a avaliação
da equidade e da tecnologia com a utilização do processo de avaliação como
estratégia para a garantia da qualidade dos serviços, além de revisões sobre
o tema.
Com o objetivo didático, apresenta-se a Figura 1, a qual representa a
relação entre os processos de monitoramento e de avaliação.
408
Figura 1 Representação
da retroalimentação entre os processos de
planejamento, monitoramento (contínuo) e de avaliação (pontual
e repetida). Adaptado de Green; Potvin, L. 2002.
Implantação/Implementação
Monitoramento
Avaliação
Meta: As metas, nesse contexto, são resultados numéricos aonde se
quer chegar. Cada indicador deve ser acompanhado de uma meta, o valor que
se pretende alcançar com as ações/programas de saúde. As metas propostas para cada um dos indicadores dessa publicação foram estabelecidas no
Pacto da Atenção Básica e Programação Pactuada da Vigilância em Saúde.
Os códigos de procedimentos dos Sistema de Informações Ambulatoriais do
SUS (SIA-SUS), Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema
de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), necessários para a realização do monitoramento, são definidos na Portaria do Pacto e/ou Resoluções
da CIB/RS.
Parâmetro: Os parâmetros são valores numéricos encontrados na
literatura e que traduzem a situação ideal, o resultado ideal. Os parâmetros
são definidos de acordo com estudos científicos trabalho em grupos.
Uma metodologia para monitorar indicadores
O primeiro aspecto a levar em conta ao monitorar um indicador é o conhecimento de que dispomos sobre ele e alguns questionamentos devem ser
suscitados: qual é o seu significado? Que informação nos fornece? Qual sua
relação com resultados esperados na situação de saúde? Quais são suas
limitações? Será de pouco valor acompanhar resultados para um indicador
que desconhecemos.
409
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
São os seguintes os passos propostos:
a. Observar os resultados do indicador para o território proposto (o estado, uma regional, um município, um bairro etc.).
Este resultado está adequado? Era o esperado? Está abaixo ou acima do esperado?
Para responder essas perguntas é necessário comparar com metas e/ou parâmetros. As metas são os resultados esperados estabelecidos
segundo determinado propósito e contexto. No nosso caso, as metas apresentadas foram estabelecidas no Pacto da Atenção Básica e programação
pactuada e integrada da Vigilância em Saúde. Os parâmetros são resultados
descritos na literatura e refletem a situação ideal, o resultado que se gostaria
de alcançar.
b. Observar a evolução dos resultados ao longo de um período de tempo (série histórica).
Qual é a tendência? Os resultados tendem a melhorar, piorar ou se
mantêm estáveis? Esperava-se alguma modificação nesta tendência? Como
se explicaria o resultado? A busca dessas respostas sempre nos leva a examinar a estrutura e os processos.
Para o caso da Vigilância entenda-se metas programadas, conforme
definição do Ministério da Saúde.
c. Comparar os resultados com os outros estados, outras regionais,
outros municípios e com o Brasil.
Estado: os resultados em seu estado estão diferentes ou parecidos
com os resultados de outros estados? Existe similitude de resultados por
região do Brasil? E como está a média brasileira? Como se poderiam explicar
as similitudes ou diferenças?
Regionais: podem comparar-se com outras regionais;
Municípios: podem comparar-se com outros municípios de mesmo
porte ou de semelhantes características.
De acordo com as discussões ocorridas entre as diversas políticas
e a equipe de Monitoramento e Avaliação da SES, combinou-se que para o
próximo ano a responsabilidade da comparação entre as regionais fica a
cargo do nível central, e entre os municípios pelas respectivas regionais, que
deverão fazê-la e discuti-la com as regionais/os municípios.
d. Desagregar os resultados, por territórios menores.
410
Estado: como se comportam os resultados nas diferentes regionais
do estado?
Existem variações? O resultado estadual (uma média) mascara as
variações regionais?
Regionais: como se comportam os resultados nos diferentes municípios da regional? Existem variações? O resultado da regional (uma média)
encobrirá as variações entre os municípios? É possível compararem-se municípios de diferentes tamanhos e características?
Municípios: como se comportam os resultados nas diversas regiões/bairros do município? Existem variações? O resultado do município (uma
média) mascara as variações entre as regiões do município?
Ao final dessas etapas, temos um julgamento de valor (está indo
bem ou não, está indo conforme esperado ou não) e algumas pistas das razões desse resultado. A próxima etapa consiste em conhecer mais sobre as
razões desse resultado e, se esse processo foi participativo, envolvendo os
diversos atores, obteremos um diagnóstico mais preciso.
e. A ampla divulgação dos resultados observados no monitoramento.
Nessa etapa, busca-se comunicar os resultados obtidos e envolver o
conjunto de atores na identificação das razões do alcance ou não de metas.
Essa etapa frequentemente tem um efeito mais positivo que negativo entre o
grupo de profissionais e gestores envolvidos com as ações de saúde.
f. Construção de um plano de intervenção para o alcance das metas
propostas.
A seguir, tendo-se identificado razões para o(s) resultado(s) alcançados, faz-se o planejamento de intervenções (quando necessárias), podendo
ser utilizado a matriz lógica do Quadro 2.
Quadro 2 Matriz
lógica do plano de intervenção (por indicador) a
ser construída de forma participada.
Data
Resultado do
indicador
Problema(s)
identificado
para o alcance
de metas
Atividades propostas para melhorar/resolver o(s)
problema(s)
Recursos
necessários
Responsáveis
411
Pretende-se que o monitoramento não seja realizado apenas para
cada indicador, separadamente, e sim que o olhar considere a área ou programa como um todo.
Igualmente, a análise do conjunto de indicadores deve considerar o
território e ser feita por equipes considerando um olhar transdiciplinar.
Conclusão
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Espera-se que este texto auxilie na implantação e institucionalização de processos de monitoramento e avaliação que integrem as diversas políticas,
seus programas e os diferentes níveis de gestão (central, regional, municipal,
equipes de saúde), culminando na qualificação dos processos de trabalho e
nos resultados em saúde.
Referência bibliográfica
TAKEDA, S. et al. Monitoramento de Indicadores de Saúde – Uma proposta Conceitual Metodológica – Manual de Orientações Técnicas. Porto Alegre: Secretaria Estadual de Saúde do Rio
Grande do Sul, 2007. (mimeo.)
Aula interativa
A Proposta Estadual para o Monitoramento e Avaliação da APS, o papel dos
municípios e seus Desafios para a Qualificação da APS
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
Sugestão: A SES deverá apresentar a sua proposta para o monitoramento e avaliação da APS e seu processo de operacionalização.
Trabalho em grupos
Identificação dos pontos críticos para implementação de monitoramento e avaliação
no contexto municipal/regional
Sugestão:
∙∙ A SES deverá preparar uma matriz de identificação dos pontos críticos
por para ser discutida e avaliada pelo grupo.
∙∙ Tempo previsto: 1 hora de manhã e 1 hora após o intervalo do almoço.
412
Continuação do Trabalho de Grupo
Tempo estimado 1 hora.
Plenária
Apresentação da síntese e discussão
Tempo estimado: 1 hora.
Apresentação do trabalho de dispersão
Elaboração de projeto municipal para os sistemas de apoio e logísticos bem como o
monitoramento e avaliação da APS
Tempo estimado: 1 hora.
413
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
414
OFICINA XI
Oficina XI
A Contratualização Das Equipes Da Aps
12.
Esta oficina introduz o instrumento de contrato de gestão e a utilização de
incentivos para as equipes como instrumento de melhoria da qualidade da
atenção prestada, dos resultados da atenção e de estímulo às equipes.
Objetivos
1. Compreender a importância da utilização de sistemas de incentivos
e de avaliação para as equipes para a melhoria dos resultados da atenção.
2. Realizar a avaliação das oficinas e do processo de implantação dos
trabalhos de dispersão.
Objetivos específicos
1. Realizar o alinhamento conceitual sobre contratualização e contrato
de gestão.
2. Compreender a importância da avaliação de resultados para a melhoria das ações e dos serviços da APS.
3. Discutir as formas de contratualização das equipes.
4. Conhecer experiências de implantação de contrato de gestão das
equipes da APS.
5. Avaliar o desenvolvimento da planificação da APS no estado.
6. Realizar uma síntese das atividades desenvolvidas durante as oficinas.
7. Elaborar o plano de intervenção da APS no âmbito da região de saúde.
417
Programação da Oficina
1o dia
Tempo estimado
Atividade
Tema
30min
Reencontro dos
participantes
Apresentação dos objetivos da
Oficina 11
1h e 30 min
Apresentação dos trabalhos de dispersão da
Oficina 10
Apresentação dos projetos municipais, de apoio logístico, diagnóstico e
o plano de implantação da Avaliação
de Melhoria da Qualidade (AMQ) nas
unidades básicas do município
15min
Intervalo
1h e 15min
Trabalho em grupos
Leitura de texto
30min
Plenária
1h e 30min
Intervalo para almoço
1h e 30min
Trabalho em grupos
Estudo de caso
30min
Plenária
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos
Leitura de texto
45min
Síntese do dia
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
418
Horário
Contratualização e contrato de gestão
Avaliação de resultados e impacto na
atenção a saúde
As formas de contratualização das
equipes da APS
2o dia
Tempo estimado
Horário
Atividade
Tema
1h e 30min
Painel
Experiências municipais e/ou estaduais
sobre contrato de
gestão
15min
Intervalo
1h e 30min
Trabalho em grupos
45min
Plenária
1h e 30min
Intervalo para almoço
2h
Painel
15min
Intervalo
1h
Trabalho em grupos
30min
Plenária
30min
Encerramento
Pressupostos e diretrizes para a implantação
da contratualização das
equipes de APS
Apresentação da síntese dos trabalhos apresentados no processo
de planificação da APS
– SES e municípios
Avaliação das oficinas
Roteiro das Atividades
1o dia
Abertura
Sugestão: O responsável deverá saudar os participantes e retomar as principais questões abordadas na Oficina 10. Poderá iniciar com alguma dinâmica
de “bom retorno”.
Tempo estimado: 30 minutos.
419
Apresentação dos trabalhos do período de dispersão
Trabalho em grupos – leitura do texto 1
Contratualização e contrato de gestão”
Tempo da atividade: 1 hora e 15 minutos.
TEXTO 1 – Contratualização na Saúde: Proposta de
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
um Contrato Único para os Programas no Estado de Minas Gerais42
Jacqueline Dagmar Barros Lobo Leite
Hellen Fernanda Souza
Eliana Cassiano Verdade Nascimento
Introdução
Ao longo dos últimos 20 anos, a relação entre o setor público e o privado
vem-se firmando como importante parceria para a consolidação do SUS. Para
formalizar tal parceria, os gestores de saúde têm à sua disposição diversos instrumentos contratuais que exigem grande esforço da sua gestão para
garantir um modelo adequado que desenvolva uma cultura orientada para
resultados, não focada apenas no processo, conforme preconiza a reforma
do Estado do brasileiro. Entre as características da Secretaria de Estado de
Saúde de Minas Gerais (SES/MG), destaca-se o grande volume de contratações sob sua responsabilidade, seja pela quantidade de serviços de saúde
que se encontram sob sua gestão, seja pelo montante de recursos financeiros do Tesouro Estadual, disponibilizado por meio dos programas estaduais.
Tais fatos tornam excessivo o volume de instrumentos jurídicos formalizados
sem padronização – que geram trabalho fragmentado – distribuídos entre os
departamentos, com excessiva exigência de documentação das instituições
contratadas, o que inviabiliza a existência de um processo de acompanhamento e avaliação adequado, além de dificultar a verificação dos resultados
42 Este texto foi transcrito, com pequenas adequações, para atender ao propósito desta
oficina, de artigo da Revista de Administração em Saúde, de autoria de J. Leite, H. Souza e
E. Nascimento, publicado em 2010. A referência completa encontra-se na lista de Referências
Bibliográficas.
420
e, consequentemente, a tomada de decisão por parte do gestor estadual.
Além disso, a formalização dos contratos de forma isolada nos sistemas de
saúde pode aumentar a fragmentação dos serviços, uma vez que pressupõe
a inexistência de uma integração entre os prestadores. Com isso, os resultados obtidos podem não estar em consonância com os objetivos pactuados
pelo Estado para com a sociedade. No Estado de Minas Gerais, essa pactuação está descrita no Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI),
que tem como visão estratégica que Minas Gerais seja o melhor estado para
se viver em 2023. No campo da saúde, o PMDI propõe enfrentar os problemas da população implantando, nas regiões sanitárias do estado, as redes
de atenção à saúde, por meio de programas estaduais. Nesse aspecto, é
fundamental o uso da contratualização como instrumento de gestão para
o cumprimento dos objetivos estratégicos e dos resultados pretendidos. O
modelo de contrato utilizado rotineiramente pela SES/MG dificulta a consolidação de uma parceria efetiva entre esta e as instituições prestadoras de
serviços, sejam elas públicas ou privadas, já que inexiste uma negociação
prévia com o prestador, ou seja, o processo de formalização dos contratos é
definido pela SES/MG, prevalecendo uma relação hierárquica unilateral. Nesse contexto, viu-se a necessidade de reformular os contratos de assistência
à saúde e dos programas estaduais, substituindo os diversos modelos existentes por um contrato único, que centralize a formalização desses instrumentos, estabelecendo um processo de acompanhamento e avaliação que
seja comum a todas as instituições e programas. Essa mudança da lógica
contratual deve tornar o processo mais objetivo, organizado e transparente,
propiciando gestão mais eficiente que garanta uma relação de parceria voltada para resultados. O objetivo deste artigo foi apresentar o Contrato Único
como nova proposta contratual da SES/MG com as instituições prestadoras
de serviços ao SUS/MG, tendo como perspectiva a inovação e a qualidade
da gestão pública.
A metodologia adotada foi o estudo de caso descritivo. Para isso,
foi realizada pesquisa documental, tendo como base as normas e diretrizes
do SUS e da legislação aplicável aos contratos. Em seguida, buscou-se na
literatura o embasamento teórico para elaboração da proposta de melhoria.
Segundo Yin (2005), a técnica da observação participante pode ser usada
em ambientes mais ligados ao dia a dia, como uma organização, e o pes-
421
quisador pode participar ativamente do evento estudado. O pesquisador observador participa e coleta dados e informações. Foi nessa condição que as
autoras deste estudo se encontravam, sendo designadas para a elaboração
da proposta devido à experiência técnica gerencial na área de contratos e no
processo de acompanhamento e avaliação destes.
Contratualização e o Instrumento Contrato
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Para entender a proposta do artigo e sua aplicação no setor da saúde, é
fundamental discutir o que é contratualização, mecanismo impulsionado pela
reforma do Estado, e a importância do instrumento contrato nesse processo.
Grande marco da reforma do Estado brasileiro foi a elaboração, em 1995, do
Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado. Esse documento afirma que
a reforma estatal deve ser entendida dentro do contexto da redefinição do
papel do Estado, que deixa de ser o responsável direto pelo desenvolvimento
econômico e social, por meio da produção de bens e serviços, para fortalecer-se na função de promotor e regulador desse desenvolvimento (BRASIL,
1995).
Nessa lógica, o Estado deve descentralizar para o setor público não
estatal a execução de serviços que não envolvam o seu exercício de poder,
como: saúde, educação, cultura e pesquisa científica. É nessa perspectiva
que nasce o processo de contratualização na gestão pública, em que o Estado, por meio de instrumentos contratuais, repassa a entidades não estatais
a execução de determinados serviços. Em contrapartida, o Estado permanece como responsável pelas políticas públicas, exercendo, ainda, o papel de
financiador, indutor e regulador, para que os serviços sejam prestados com
qualidade e eficiência.
De acordo com Abrúcio (2006), a origem do conceito de contratualização é relativamente recente, embora registros de experiências de parcerias
entre os campos público e privado mostrem que elas sejam bem antigas na
provisão de bens públicos. O autor também ressalta que é um mito a ideia de
que a contratualização é mais fácil de controlar; ela é diferente, uma vez que
busca o controle de metas e indicadores bem definidos, com um pessoal adequado. A contratualização dos serviços de saúde deve ter como objetivo uma
melhor resposta às necessidades e expectativas de saúde da população, por
422
meio de uma prestação de serviços eficiente e de qualidade, com um processo bem definido. Esse processo de contratualização dos serviços de saúde
busca estabelecer uma relação clara e objetiva, definindo, a partir de um processo de negociação, as metas e os resultados a serem atingidos, sempre
com foco nas necessidades de saúde da população. Dessa forma, o relacionamento de parceria entre as partes contratantes passa a ser mais importante que o formalismo do contrato. Um dos pontos críticos desse processo é o
seu custo de transação, ou seja, os custos incorridos na efetivação do processo de negociação. Esse processo pode ser considerado mais dispendioso do
que a gestão centralizada, pois os custos associados à formação de pessoal,
reengenharia organizacional e alteração cultural surgem antes dos resultados
(ESCOVAL et al., 2007). Isso se deve ao elevado nível de capacidade técnica
e de gestão de que o Estado deve dispor na sua função regulatória, com sistema de informações confiáveis e integradas. Os contratos são, talvez, a parte
mais prática e com maior visibilidade do processo de contratualização. Constituem instrumento-chave, por meio do qual os compradores podem influenciar
os prestadores. São utilizados para explicitar quais serviços e em que termos
devem ser prestados, assim como para definir as condições de alocação do
risco que estão subjacentes (ESCOVAL et al., 2007).
Em face de nova gestão pública, proposta com a reforma do Estado,
o contrato deve ser utilizado como um instrumento de gestão para definir as
responsabilidades do contratante e do contratado e para conseguir alcançar
os resultados acordados, devendo ser entendido como instrumento meio e
não como instrumento fim. Ao explicitar os compromissos assumidos entre
as partes, ele também pode servir como referência para uma contratualização interna das instituições prestadoras de serviços. Essa contratualização
deve acontecer nos diferentes níveis da instituição, com a participação de
todos os colaboradores, valorizando a contribuição de cada um para os resultados globais. Apesar do processo de contratualização ser imprescindível na
consolidação da reforma do Estado, a SES/MG tem dificuldades na sua operacionalização, devido à burocratização e hierarquização do processo atual.
Entender como esse processo acontece na instituição, bem como seus pontos fracos e suas ameaças, é essencial para que se possa avançar para uma
proposta inovadora, que aprimore a contratualização das instituições prestadoras de serviços, com efetiva relação de parceria com foco em resultados.
423
O modelo proposto contribuirá para o aprimoramento da gestão dos
contratos assistenciais no Estado de Minas Gerais, além de viabilizar a existência de um processo de acompanhamento e avaliação, até então inexistente.
O Processo de Contratação da SES/MG
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Com a instituição do SUS pela Constituição Federal de 1988 e com o avanço
da descentralização política e administrativa do sistema de saúde público
brasileiro, as secretarias de saúde, em cada nível de gestão, passaram a ser
responsáveis por contratação, cadastro, controle e avaliação dos prestadores privados.
Observa-se, historicamente, que a capacidade instalada dos serviços públicos de saúde fica aquém das demandas da população, tornando
imprescindível a utilização da rede privada dos serviços de saúde de forma complementar. Essa participação do setor privado (BRASIL, 2005) na
organização dos serviços de saúde, cumprindo o previsto no artigo 199 da
Constituição, obedece aos princípios constitucionais e legais que regem as
atividades administrativas.
Em dezembro de 2002, com a habilitação em Gestão Plena do Sistema Estadual, o estado de Minas Gerais assumiu as responsabilidades de
gerenciar, controlar e fiscalizar os serviços assistenciais dos municípios em
gestão plena de atenção básica, sendo contratados e pagos diretamente aos
prestadores pela SES/MG. Em Minas Gerais, apenas 59 municípios estão
habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), com autonomia
para a contratação, regulação, controle, avaliação e auditoria dos serviços
de saúde públicos ou privados no seu território, conforme preconizado pela
Norma Operacional de Assistência à Saúde 01/2001 (Noas) (BRASIL, 2001).
Por outro lado, 794 municípios ainda não assumiram essa gestão,
sendo responsáveis apenas pela atenção básica, ficando sob a responsabilidade da SES/MG a contratação dos serviços de média e alta complexidade
da rede complementar desses municípios. Isso reforça o papel da SES/MG
como grande compradora de serviços. Diante de toda essa responsabilidade,
foi necessário definir um processo de contratação que atendesse as prioridades de planejamento do Estado, a conformação das redes assistenciais
424
regionalizadas e os parâmetros de programação do SUS/MG. Esse processo
foi definido no Manual de Contratação dos Serviços Assistenciais sob Gestão Estadual, publicado em 2007. O manual em questão foi considerado um
avanço ao estabelecer o processo de credenciamento em três etapas distintas e subsequentes, quais sejam: o estudo de viabilidade do serviço a ser
ofertado; a publicação do aviso de credenciamento; a habilitação; a seleção
dos prestadores; e a contratação do serviço. Na primeira etapa, chamada
de estudo de viabilidade, verifica-se a necessidade da contratação para o
SUS do ponto de vista das redes assistenciais e dos recursos financeiros
disponíveis para a cobertura contratual. Na segunda etapa, denominada de
habilitação e seleção, ocorre a publicação do Aviso de Credenciamento e a
participação das instituições interessadas, com o consequente processo de
comprovação da documentação necessária, observando-se os critérios de
seleção, em conformidade com a Lei federal no 8.666/93 e normas vigentes
do SUS.
Devido a dificuldades na operacionalização do processo, o manual
foi atualizado em março de 2009.
A formalização dos contratos de forma isolada pode aumentar a fragmentação dos serviços de saúde, uma vez que pressupõe a inexistência de
uma integração entre os prestadores.
Apesar do avanço, o manual não contemplou na época um processo
efetivo de acompanhamento e avaliação desses contratos. Esse processo
era definido conforme o objeto do contrato, com o acompanhamento basicamente da produção dos serviços executados. Além disso, constatou-se
que a forma tradicional de contratar procedimentos de saúde ao SUS não
era adequada para atender com qualidade as necessidades da população.
Por outro lado, havia necessidade de padronizar e normalizar a formalização
dos Termos de Compromisso. Esses termos são utilizados pela SES/MG
para viabilizar o repasse de recursos financeiros do Tesouro Estadual para
as instituições beneficiadas com programas estaduais, tais como: Viva Vida,
Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/
MG (Pro-Hosp), Mais Vida, Rede de Resposta Hospitalar às Urgências e Emergências, entre outros.
Esses instrumentos são formalizados nas diversas coordenações
técnicas da SES/MG, responsáveis pelos programas, sem padronização e
425
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
integração entre eles, com excessivo número de metas pactuadas e sem
o devido controle. Essa forma de trabalho e a ausência de um sistema de
informação que O Programa Viva Vida objetiva reduzir a mortalidade infantil
e materna e a morbimortalidade por câncer de mama e de colo de útero no
estado de Minas Gerais.
O Pro-Hosp tem por objetivo consolidar a oferta da atenção hospitalar nos polos macro e microrregionais de Minas Gerais.
O Programa Mais Vida tem como propósito ofertar padrão de excelência em atenção à saúde do idoso. O Programa visa agregar anos à vida,
com independência e autonomia, fundamentando-se na constituição de uma
rede integrada de atenção à saúde do idoso. A Rede de Resposta Hospitalar
às Urgências e Emergências no âmbito da Macrorregião Norte tem como propósito a implantação de incentivos às instituições que compõem essa rede.
Contrato Único
Figura 1 Ilustração
das partes que compõem o Contrato Único
Contato
Único
Parte
Comum
Anexos
Técnicos
Assistenciais
Anexo
Sistema de
Pagamento
O Contrato Único tem como perspectiva a inovação e a qualidade na gestão
pública, buscando desenvolver no SUS/MG uma cultura de resultados.
Esse instrumento contratual alinha o modelo de contratualização
proposto ao modelo de atenção à saúde de Minas Gerais, além de integrar
os serviços de saúde. No novo modelo, os parceiros que são contemplados
com recursos de mais de um programa estadual não necessitam formalizar diversos instrumentos contratuais, com obrigações, responsabilidades e
processo de acompanhamento e avaliação distintos. A proposta é que seja
formalizado apenas um contrato – unificando as diversas versões existentes
– composto por três partes, conforme ilustrado na figura 1.
426
Na parte comum, estão definidas as regras gerais e legais, com
cláusulas contratuais idênticas a todos os programas e serviços. Os objetivos e resultados específicos de cada programa foram contemplados nos
Anexos Técnicos Assistenciais, que definem as metas quantitativas e/ou
qualitativas, vinculadas às necessidades de saúde da população, e os indicadores de qualidade a serem cumpridos, que impactarão financeiramente
a instituição.
Os Anexos Técnicos Assistenciais são: Anexo de Metas Hospitalares
(contempla o Pro-Hosp e o atendimento ambulatorial e hospitalar nos casos
das instituições sob responsabilidades do Estado, ou somente o Pro-Hosp,
nos casos de municípios habilitados em GPSM); Anexo Técnico – Programa
Viva Vida; Anexo Técnico – Programa Mais Vida; Anexo Técnico – Urgência e
Emergência.
Devido à complexidade da forma de pagamento, foi criado um anexo
específico, Anexo Técnico – Sistema de Pagamento, que tem por finalidade
estabelecer os critérios e o cronograma de pagamento dos recursos a serem
repassados (com periodicidade fixa), além de definir os parâmetros para a
verificação do cumprimento das metas pactuadas.
Apesar de todo o esforço na busca de um único instrumento, foi necessária a elaboração de três versões de contratos, devido à forma de organização da gestão do SUS. Para os municípios habilitados em GPSM, deverá
ser firmado um Termo de Compromisso com o município, que contemplará
todas as unidades beneficiadas com programas estaduais, independentemente de sua natureza jurídica, pública ou privada. No caso dos municípios
em que a média e alta complexidade estão sob gestão estadual, deverá ser
observada a natureza jurídica da instituição: para as entidades públicas, deverá ser firmado um Termo de Compromisso e para as entidades privadas,
um Contrato de Metas. Definido o instrumento contratual, é imprescindível
estabelecer na SES/MG um processo de contratualização, necessário para
atingir os pressupostos que fundamentam o Contrato Único.
O processo de contratualização deve ser realizado em quatro etapas,
quais sejam: definição das metas e serviços a serem contratados, elaboração do Plano de Gerenciamento; formalização do Contrato Único; e formalização do processo de acompanhamento e avaliação. Esse processo é cíclico,
conforme exposto na figura 2.
427
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
A definição dos serviços e ações de saúde a serem contratados deve
ser pautada nas necessidades de saúde da população que será beneficiada.
São elementos essenciais nessa etapa: dados demográficos, perfil de morbidade e mortalidade da região, indicadores de mortalidade, índice de desenvolvimento humano, disponibilidade de recursos tecnológicos e financeiros,
entre outros.
O Plano de Gerenciamento do programa deve subsidiar a elaboração
do Contrato Único, a partir de uma negociação entre as partes, com base no
estudo realizado na etapa anterior. Esse plano deve ser elaborado pelas coordenações técnicas, responsáveis pelos programas estaduais, em conjunto
com as instituições contratadas, a fim de embasar as partes na elaboração
dos anexos técnicos assistenciais. Os objetivos do Plano de Gerenciamento
são: auxiliar as instituições contratadas e as coordenações técnicas na formalização e execução do contrato; detalhar as metas quantitativas que se
fizerem necessárias para o alcance do que foi pactuado; definir o método de
cálculo e a validação dos indicadores de qualidade; definir indicadores gerenciais que auxiliem o aprimoramento das diretrizes do programa; estabelecer
modelos de relatórios a serem enviados pelas instituições, com as informações necessárias para o acompanhamento e o monitoramento do contrato e
do programa.
A terceira etapa consiste na elaboração dos anexos assistenciais e
de pagamento para a formalização dos Serviços e ações de saúde a serem
contratados.
Acompanhamento e avaliação
Plano de gerenciamento
Contrato Único
428
Figura 2 Processo
de contratualização do Contrato Único
Serviços e ações
de saúde a serem
contratados
Acompanhamento
e avaliação
Plano de
gerenciamento
Contrato Único
Contrato Único, sempre observando a legislação aplicável. Os contratos, por representarem mudança cultural radical, devem ter período de
vigência maior, que permita construir uma relação solidária (MENDES, s.d.).
Assim, o contrato terá vigência de 60 meses, sendo que seus anexos terão
vigência de 12 meses, o que possibilita maior adequação às mudanças epidemiológicas e à manutenção do equilíbrio econômico e financeiro.
A quarta etapa é o processo de acompanhamento e avaliação, que é
a fase mais longa e mais determinante, já que acompanhar e avaliar o desempenho da instituição deve ser o foco do processo de contratualização. Para
que isso ocorra, é necessário uniformizar o processo, com a padronização dos
modelos de relatórios e das informações solicitadas, com o estabelecimento
de um cronograma fixo e com a implantação de um sistema de informação.
São aspectos importantes desse processo:
∙∙ é encarado positivamente, em uma perspectiva construtiva, em que se
analisam as práticas e não os indivíduos;
∙∙ possibilita a detecção de desvios entre os resultados alcançados e os
objetivos previamente pactuados, identificando as causas que lhes deram
origem e proporcionando a introdução de correções;
∙∙ é dinâmico e construtivo, podendo contribuir de forma significativa para
a mudança de atitudes e comportamentos individuais para a melhoria dos
resultados das organizações.
429
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
O acompanhamento da execução do Contrato Único deverá acontecer
no âmbito regional, devido à proximidade com os municípios e prestadores,
conhecimento dos problemas locais e necessidade da SES/MG de descentralizar essas ações diante do volume de instrumentos a serem formalizados,
o que exigirá monitoramento mais ágil. Para isso, será constituída uma comissão de acompanhamento, que contará com representantes da SES/MG
no âmbito regional, com o gestor municipal, com a instituição contratada e
com o Conselho Municipal de Saúde. Essa comissão se reunirá quadrimestralmente para analisar o cumprimento das metas e dos indicadores, o que
permitirá eventuais ajustes no contrato.
Para que ocorra uma proximidade entre os prestadores e a instituição
formuladora das políticas públicas de saúde, será instituída uma Comissão
de Avaliação, que será composta por representantes das áreas estratégicas
da SES/MG, no nível central, envolvidas com o processo de contratualização,
e pelos membros da Comissão de Acompanhamento.
Essa comissão se reunirá anualmente para verificar e avaliar os desvios ocorridos em relação às quantidades assistenciais estabelecidas e os
indicadores de qualidade pactuados, para a revisão e a repactuação anual
dos anexos.
O modelo proposto prevê que, em casos de desvios importantes,
ocorridos entre o realizado e o pactuado, poderá ser convocada uma reunião
extraordinária com os membros da Comissão de Avaliação para a revisão dos
Anexos.
Seja qual for o tipo de organização, as informações são cruciais para
fundamentar as decisões, principalmente no processo de contratualização. A
ausência de informações úteis e confiáveis impossibilita medir a qualidade
dos serviços oferecidos e, consequentemente, sua eficiência e custos. Para
assegurar a confiança dos usuários na informação produzida, é preciso monitorar a qualidade dos indicadores, revisar periodicamente a consistência
da série histórica de dados e disseminar a informação com oportunidade e
regularidade (LOPES; BARBOSA, 2008).
Nesse sentido, recomenda-se a implantação de um grupo de trabalho, que deve compreender profissionais de várias áreas, cuja formação
individual permita ao conjunto:
a. conhecimento das bases legais inerentes à relação de parceria;
430
b. expertise em contabilidade geral, finanças e custos;
c. fundamentação consistente em gestão;
d. habilitação em análise de sistema sanitário e potencial de
intervenção;
e. capacidade de trabalho em equipe, garantindo conjunto integrado e
sintonizado.
As informações que deverão integrar o processo de acompanhamento e avaliação do Contrato Único são: dados de produção, dados para o cálculo dos indicadores de qualidade e gerenciais estabelecidos para a unidade;
censo de origem dos pacientes atendidos; pesquisa de satisfação de pacientes e acompanhantes; dados contábeis, financeiros e de custos e outros
que se fizerem necessários. Visando dar transparência aos procedimentos a
serem adotados na implantação, foi elaborada uma resolução da SES/MG –
com as normas gerais de adesão, execução, acompanhamento e avaliação
– que estabelece e uniformiza todo o fluxo proposto. Elaborou-se também
uma cartilha contendo todas as orientações do novo processo de contratualização, a fim de alinhar as informações entre os gestores municipais, conselheiros, técnicos da SES/MG e as instituições a serem contratadas.
Considerando-se o universo de 202 unidades contempladas com os
programas estaduais, o Contrato Único deverá ser implantado por etapas,
iniciando-se com os hospitais que recebem recursos do Pro-Hosp e, em um
segundo momento, os Programas Viva Vida e Mais Vida, o que representará
a formalização pela SES/MG de 160 instrumentos contratuais.
Conclusão
Na formalização de parcerias para prestação de serviços na área da saúde,
a opção por convênio, contrato, termo de compromisso ou outro instrumento
análogo repousa no arcabouço jurídico adotado para sua deliberação. Perante a modernização da administração pública brasileira, o importante é reconhecer que o instrumento formal de parceria deve corresponder tanto aos
aspectos jurídicos quanto aos da gestão. O conteúdo a ser contemplado no
instrumento adotado para acompanhamento da gestão independe, pois o rol
de ferramentas de gestão selecionadas pode integrar o corpo de convênio,
contrato ou similar, uma vez que as disposições afetas ao seu acompanha-
431
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
mento derivam do vigor técnico e da vontade política do contratante de serviços de saúde. É necessário dotar as organizações de novas competências,
criar instrumentos de avaliação de desempenho e de garantia de qualidade,
incentivar e recompensar o bom desempenho, adotar políticas de remuneração mais flexíveis e motivadoras – baseadas no mérito – responsabilizando
gestores e executores pelo não cumprimento das metas estabelecidas (ESCOVAL et al., 2007).
Sem informação, é impossível gerir o que quer que seja: em um
sistema tão complexo e com tantas especificidades como o da saúde, essa
questão torna-se particularmente crítica na ausência de informação relevante, confiável e no tempo correto (sobre o desempenho dos diferentes níveis
do sistema) que apoie a tomada de decisão.
A importância da qualidade dos registros efetuados e a consequente
qualidade das informações fornecidas demonstram ser um dos pontos fundamentais para o sucesso da relação de parceria público-privada (GOMES,
2005).
A adoção do Contrato Único busca estabelecer, nos termos do contrato, uma parceria efetiva entre a administração pública estadual e as instituições públicas ou privadas, com maior responsabilização tanto dos gestores e quanto dos prestadores, além de possibilitar garantia dos direitos dos
usuários. O modelo proposto contribuirá para o aprimoramento da gestão
dos contratos assistenciais no estado de Minas Gerais, além de viabilizar a
existência de um processo de acompanhamento e avaliação, até então não
efetivo nos processos de contratação da SES/MG, promovendo a eficiência,
e ainda tornar disponíveis informações que facilitem a tomada de decisão.
Seguindo esta lógica contratual, será possível disponibilizar serviços
que irão implicar a redução da taxa de mortalidade infantil, a redução de incidências de doenças cardiovasculares e diabetes e a longevidade de vida da
população idosa, além de melhorar o atendimento de urgência e emergência
no estado de Minas Gerais, de forma integrada.
A prática desenvolvida em experiências pontuais tem demonstrado
não haver supremacia de uma ou outra ferramenta de controle – é o efeito
sinérgico que garante o tônus dos processos interativos de avaliação.
Enfim, o novo modelo será capaz de permitir aos gestores uma visão
global dos programas estaduais firmados com o parceiro municipal, além de
432
contribuir para o desenvolvimento do SUS/MG, pois é um trabalho que tem
como premissa básica o fortalecimento das parcerias com todos os envolvidos: gestores de saúde, prestadores de serviços, técnicos da SES/MG e
conselheiros de saúde, utilizando o contrato como principal ferramenta para
o aprimoramento da gestão.
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MENDES, E. V. Serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre este sistema complexo. (no prelo.)
YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3.ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.
433
Plenária
Apresentação da síntese e discussão dos grupos
Tempo estimado: 30 minutos.
Trabalho em grupos e estudo de caso –
avaliação de resultados e impacto na atenção à saúde
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
Sugestão:
∙∙ A SES deverá elaborar um estudo de caso, de realidade locorregional,
em que utilize os dados reais e avalie o antes e o depois da implantação de
instrumentos de avaliação.
Plenária
Apresentação da síntese e discussão dos grupos
∙∙ Após a leitura, discutir o texto.
Trabalho em grupos – leitura de texto 2
As formas de Contratualização das Equipes da APS
Sugestão:
∙∙ A SES deverá elaborar texto (texto 2) com o seu entendimento de contratualização de equipe, planejamento local, construção da agenda compartilhada e a sua contribuição ao processo.
Tempo estimado: 1 hora.
Plenária
Síntese do dia e encerramento
Tempo estimado: 45 minutos.
2o dia
Painel – Experiências Municipais e/ou Estaduais sobre Contrato de Gestão
Sugestão: A SES deverá apresentar uma síntese das experiências (se houver
no estado) dos municípios e de outros estados. Podem-se convidar representantes de outros locais. É importante convidar o Cosems.
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
434
Trabalho em grupos
Pressupostos e Diretrizes para a Implantação da Contratualização
das Equipes de APS
Neste trabalho, a SES deverá apresentar uma matriz para apontamento das
diretrizes a serem observadas para o processo de implantação da contratualização das equipes.
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos.
Plenária
Tempo estimado: 45 minutos.
Painel – Apresentação da síntese dos trabalhos apresentados no processo de
planificação – SES e municípios
Sugestão: a partir da discussão da manhã e das ocorridas durante o processo das oficinas, a SES deverá apresentar uma síntese avaliativa do momento
atual e seus desafios.
Tempo estimado: 2 horas.
Trabalho de grupo – avaliação das oficinas
Tempo estimado: 1 hora.
Sugestão: deverá ser apresentado instrumento de avaliação para ser
debatido e preenchido pelos grupos.
Plenária
Tempo estimado: 30 minutos.
Trabalho de dispersão – preparar um seminário de apresentação do
Plano de Intervenção da APS na região
Avaliação e Encerramento
Tempo estimado: 30 minutos.
435
n.23
Atenção Primária à
Saúde (APS)
436
437
Cadernos de Informação Técnica e Memória do CONASS
que integram o Programa de Informação e Apoio Técnico às
Equipes Gestoras Estaduais do SUS – Progestores
2011 – CONASS DOCUMENTA 23
Planificação da Atenção Primária à Saúde – APS
2011 – CONASS DOCUMENTA 22
Aperfeiçoamento em Gestão da Atenção Primária à Saúde – Agap
2010 – CONASS DOCUMENTA 21
As Oficinas para a Organização das Redes de Atenção à Saúde
2010 – CONASS DOCUMENTA 20
O Desafio do Acesso a Medicamentos nos Sistemas Públicos de Saúde
2009 – CONASS DOCUMENTA 19
O Sistema Único de Saúde e a Qualificação do Acesso
2009 – CONASS DOCUMENTA 18
As Conferências Nacionais de Saúde: Evolução e Perspectivas
2009 – CONASS DOCUMENTA 17
Violência: Uma Epidemia Silenciosa – Seminário Nacional:
Propostas, Estratégias e Parcerias por Áreas de Atuação
2008 – CONASS DOCUMENTA 16
Violência: Uma Epidemia Silenciosa – Seminários Regionais
2007 – CONASS DOCUMENTA 15
Violência: Uma Epidemia Silenciosa
2007 – CONASS DOCUMENTA 14
Gestão e Financiamento do Sistema Único de Saúde
2007 – CONASS DOCUMENTA 13
Relatório de Gestão da Diretoria do CONASS 2006/2007
2006 – CONASS DOCUMENTA 12
Fórum Saúde e Democracia: Uma Visão de Futuro para Brasil
2006 – CONASS DOCUMENTA 11
Relatório de Gestão da Diretoria do CONASS 2005/2006
2005 – CONASS DOCUMENTA 10
I Encontro do CONASS para Troca de Experiências
2005 – CONASS DOCUMENTA 9
I Encontro de Gestores Estaduais, Provinciais e
Departamentais de Sistemas Sul-Americanos de Saúde
2005 – CONASS DOCUMENTA 8
Relatório de Gestão da Diretoria do CONASS 2003/2005
2004 – CONASS DOCUMENTA 7
Acompanhamento e Avaliação da Atenção Primária
2004 – CONASS DOCUMENTA 6
Convergências e Divergências sobre a Gestão e Regionalização do SUS
2004 – CONASS DOCUMENTA 5
Assistência Farmacêutica: Medicamentos de
Dispensação em Caráter Excepcional
2004 – CONASS DOCUMENTA 4
Recursos Humanos: Um Desafio do Tamanho do SUS
2004 – CONASS DOCUMENTA 3
Para Entender a Gestão do Programa de Medicamentos de
Dispensação em Caráter Excepcional
2004 – CONASS DOCUMENTA 2
Atenção Primária – Seminário do CONASS para Construção de Consensos
2004 – CONASS DOCUMENTA 1
Estruturação da Área de Recursos Humanos nas
Secretarias Estaduais de Saúde dos Estados e do Distrito Federal
439
A ideia ao se reformular o projeto gráfico do
CONASS Documenta está diretamente associada à assinatura da publicação – Cadernos de
informação técnica e memória do CONASS – que
além de não possuir uma periodicidade definida,
aborda uma diversidade de conteúdos. A representação da etiqueta e da pasta plástica adotada
na capa busca reafirmar o propósito de organizar,
armazenar e distribuir o vasto conteúdo que o Programa Progestores se propõe a levar às Equipes
Gestoras Estaduais do SUS e a pesquisadores de
Saúde Pública através do CONASS Documenta.
Ao abrir a capa e adentrar a publicação, a marca CONASS Documenta dá espaço ao conteúdo,
delegando às linhas e à cor a missão de manter
a relação entre capa e miolo. As linhas utilizadas
no miolo remetem às pautas de fichas e formulários, normalmente armazenados em pastas etiquetadas, mas o faz de forma sutil, buscando não
interferir no fluxo de leitura.
O projeto gráfico do miolo é composto com as famílias tipográficas ITC Franklin Gothic Std e Charter
BT, possui margens externas generosas afim de
oferecer conforto no manuseio do livro durante a
leitura. O título corrente nas páginas pares possibilita a rápida identificação do exemplar quando
fotocópias de parte do livro são utilizadas. Nas
páginas ímpares o logotipo CONASS Documenta
complementa esta identificação. A numeração
da página corrente em corpo destacado facilita a
busca e aplicada a cor predominante do volume,
com contraste um pouco menor, diferencia-se nitidamente do corpo de texto corrido. O papel é o
Alta Alvura, que possibilita um melhor contraste e
fidelidade de cor.
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