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Mediador de Seguros Ligado: Banco Comercial Português, S.A.

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Mediador de Seguros Ligado: Banco Comercial Português, S.A.
Mediador de Seguros Ligado: Banco Comercial Português, S.A., Sociedade Aberta – Sede: Praça D. João I, 28, 4000-295 Porto – Capital Social
4.094.235.361,88 Euros – Número único de matrícula e de Pessoa Coletiva 501525882. Mediador de Seguros Ligado nº 207074605 – Data de
Registo: 26/06/2007. Autorização para mediação de seguros dos Ramos Vida e Não Vida da Ocidental - Companhia Portuguesa de Seguros de Vida,
S.A., Ocidental – Companhia Portuguesa de Seguros, S.A. e Médis – Companhia Portuguesa de Seguros de Saúde, S.A. e ainda com a Ocidental –
Sociedade Gestora de Fundos de Pensões, S.A. Informações e outros detalhes do registo disponíveis em [email protected] O Mediador não está
autorizado a celebrar contratos de seguro em nome do Segurador nem a receber prémios de seguro para lhe serem entregues. O Mediador não
assume a cobertura dos riscos inerentes ao contrato de seguro, os quais são integralmente assumidos pelo Segurador.
ÍNDICE
CONDIÇÕES GERAIS
03
CLÁUSULA 1.ª - DEFINIÇÕES
06
CLÁUSULA 2.ª - OBJETO
07
CLÁUSULA 3.ª - BASE DO CONTRATO
07
CLÁUSULA 4.ª - DEVER DE DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO
07
CLÁUSULA 5.ª - INCUMPRIMENTO DOLOSO DO DEVER DE DECLARAÇÃO INICIAL DO
RISCO
07
CLÁUSULA 6.ª - INCUMPRIMENTO NEGLIGENTE DO DEVER DE DECLARAÇÃO
INICIAL DO RISCO
08
CLÁUSULA 7.ª - ÂMBITO TERRITORIAL
08
CLÁUSULA 8.ª - PESSOAS SEGURAS
08
CLÁUSULA 9.ª - COBERTURAS E MODALIDADES
09
CLÁUSULA 10.ª - PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS
09
CLÁUSULA 11.ª - PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS
09
CLÁUSULA 12.ª - ASSISTÊNCIA
09
CLÁUSULA 13.ª - EXCLUSÕES
11
CLÁUSULA 14.ª - PERÍODOS DE CARÊNCIA
12
CLÁUSULA 15.ª - INÍCIO E DURAÇÃO DO CONTRATO
12
CLÁUSULA 16.ª - TERMO DO CONTRATO
13
CLÁUSULA 17.ª - PAGAMENTO DO PRÉMIO
13
CLÁUSULA 18.ª - AVISO DE PAGAMENTO DO PRÉMIO
14
CLÁUSULA 19.ª - FALTA DE PAGAMENTO DO PRÉMIO
14
CLÁUSULA 20.ª - ACESSO, PROCEDIMENTOS E REGULARIZAÇÃO
15
CLÁUSULA 21.ª - SUB-ROGAÇÃO
15
CLÁUSULA 22.ª - ALTERAÇÕES AOS TERMOS DO CONTRATO
16
CLÁUSULA 23.ª - COORDENAÇÃO DE PRESTAÇÕES
16
CLÁUSULA 24.ª - ARBITRAGEM
16
CLÁUSULA 25.ª - COMUNICAÇÕES E NOTIFICAÇÕES
16
CLÁUSULA 26.ª - DADOS PESSOAIS
16
CLÁUSULA 27.ª - LEI APLICÁVEL E FORO COMPETENTE
CONDIÇÕES ESPECIAIS
17
ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM REGIME DE HOSPITALIZAÇÃO
17
ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM REGIME AMBULATÓRIO
18
ESTOMATOLOGIA E MEDICINA DENTÁRIA
18
MEDICAMENTOS
19
PARTO
20
PRÓTESES E ORTÓTESES
21
ASSISTÊNCIA CLÍNICA NO ESTRANGEIRO
22
DOENÇAS GRAVES
25
ASSISTÊNCIA AO DOMICÍLIO
26
2ª OPINIÃO
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
CONDIÇÕES GERAIS
CLÁUSULA 1.ª - DEFINIÇÕES
Definições de termos e expressões úteis para facilitar a perceção dos conceitos e conteúdos das condições contratuais do
presente contrato de seguro:
1. Relativos às entidades envolvidas no contrato de seguro de saúde:
SEGURADOR
Entidade legalmente autorizada a exercer a atividade seguradora e que subscreve, com o Tomador, o contrato de seguro.
MÉDIS
Marca exclusiva e registada dos produtos geridos pela Médis – Companhia Portuguesa de Seguros de Saúde, SA,
segurador, ressegurador e gestor do sistema integrado de cuidados de saúde subjacente aos seguros dos ramos Doença,
Assistência e
Acidentes, titulados por Apólices por si emitidas ou por outros Seguradores sob a sua autorização.
TOMADOR DO SEGURO
Entidade que celebra o contrato de seguro com o Segurador, sendo responsável pelo pagamento do Prémio.
PESSOA SEGURA
Pessoa singular identificada nas Condições particulares e titular de Certificado Individual de seguro, cuja saúde ou
integridade física se segura, e que é beneficiária das garantias da Apólice.
AGREGADO FAMILIAR
Conjunto das pessoas identificadas nas Condições Particulares ou no Certificado Individual que viva em economia comum
e que integra, além do Tomador do seguro, no caso dos seguros individuais, ou do Aderente, no caso dos seguros de
grupo, o seu cônjuge ou pessoa que com ele viva em união de facto há mais de dois anos, assim como os seus
descendentes ou ascendentes em linha reta ou colateral até ao 2º grau e que se encontrem na dependência económica
do Tomador do seguro ou do Aderente.
2. Relativos aos documentos que regulamentam e integram o contrato:
APÓLICE
Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador do seguro e o Segurador, de que fazem parte integrante as
respetivas Condições gerais, Especiais e Particulares acordadas, bem como as Atas adicionais ao contrato.
CONDIÇÕES GERAIS
Conjunto de cláusulas que definem e regulamentam obrigações genéricas e comuns inerentes ao contrato de seguro.
CONDIÇÕES ESPECIAIS
Cláusulas que, completando ou especificando as Condições gerais, são de aplicação generalizada a determinadas
coberturas, quando tenham sido contratadas.
CONDIÇÕES PARTICULARES
Documento onde se encontram os elementos específicos de cada contrato de seguro, que se concretiza num Certificado
Individual.
ATA ADICIONAL Documento que titula uma
alteração da Apólice.
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
3. Relativos à subscrição do seguro de saúde:
SEGURO DE SAÚDE MÉDIS
Contrato de seguro de saúde celebrado entre o Segurador e o Tomador do Seguro, titulado pela emissão de uma Apólice,
pelo qual o Segurador garante às Pessoas Seguras o acesso à rede de prestadores de cuidados de saúde da Médis, nos
termos e limites convencionados com os mesmos, com determinação dos critérios de financiamento expressamente
indicados, ou o reembolso parcial de despesas de saúde suportadas junto de entidades não convencionadas.
PROPOSTA DE SEGURO DE SAÚDE MÉDIS
Documento, sob modelo de formulário do Segurador, a ser preenchido e assinado pelo Tomador do seguro ou por cada
Aderente (Proposta de adesão), do qual constam os elementos de informação essenciais para a aceitação do contrato de
seguro ou da adesão individual. Este documento faz parte integrante da Apólice quando emitida e vincula todas as partes,
ou seja, o Tomador do seguro, cada Aderente e o Segurador.
QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL DE SAÚDE
Formulário contendo um conjunto de indicadores relativos a dados de saúde, de modo a constituir um perfil e historial
clínico que permita a correta avaliação do risco, a assumir pelo Segurador, cujo preenchimento e assinatura pelo Aderente
equivale a declaração pessoal exata relativa aos seus dados de saúde.
4. Relativos aos valores referidos no contrato de seguro de saúde:
PRÉMIO
Preço pago pelo Tomador do seguro ao Segurador pela cobertura do risco, através da contratação do seguro. Em seguros
de grupo em regime contributivo, o Prémio pode ser suportado, no todo ou em parte, pelas Pessoas Seguras.
CAPITAL SEGURO
O Capital seguro representa o valor máximo da prestação a pagar pelo Segurador por sinistro ou anuidade de seguro,
consoante o que esteja estabelecido no contrato.
FRANQUIA
Importância que, em caso de sinistro, fica a cargo da Pessoa segura, em função da cobertura e do capital, e cujo montante
é estipulado nas Condições particulares ou no Certificado Individual.
COPAGAMENTO
Valor que fica a cargo da Pessoa segura por cada ato ou conjunto de atos médicos, nos termos estipulados nas Condições
particulares ou no Certificado Individual.
INDEXAÇÃO
Alteração, se contratada, do capital garantido e do correspondente Prémio, em função de um índice expresso nas
Condições particulares ou Certificado Individual.
COMPARTICIPAÇÃO POR FINANCIAMENTO
Valor suportado pelo Segurador no âmbito das prestações convencionadas e pago diretamente ao prestador de cuidados
de saúde, sem prejuízo de exigibilidade de Copagamento ou franquias às Pessoas Seguras.
COMPARTICIPAÇÃO POR REEMBOLSO
Valor reembolsado pelo Segurador, após dedução das Franquias e Copagamentos aplicáveis, à Pessoa segura ou pago ao
prestador de cuidados de saúde quando tenha sido emitido um Termo de responsabilidade.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Documento emitido pelo Segurador, que exprime a assunção de responsabilidade pelos encargos inerentes à realização
de determinado ato médico ou procedimento, nos termos e limites das coberturas do seguro aplicáveis, até ao máximo
do capital garantido e disponível.
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
5. Relativos às garantias do contrato de seguro de saúde:
CONDIÇÕES DE ADESÃO
As estabelecidas nas Condições particulares ou no Certificado Individual relativamente a cada Pessoa segura, Agregado
familiar ou grupo seguro.
PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS
Garantia do financiamento do acesso, nas condições previstas na Apólice, da Pessoa Segura a uma rede integrada de
médicos e unidades de saúde convencionadas, conforme listagem própria ou indicação da Linha Médis, de escolha livre e
de acesso sujeito a critérios de utilização constantes do Guia Médis, nomeadamente intervenção do Médico Assistente ou
necessidade de referenciação de especialidade médica ou autorização de atos e procedimentos.
PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS
Garantia do reembolso parcial de despesas efetuadas em consequência de um evento coberto pelas garantias da Apólice.
OCORRÊNCIA / SINISTRO
Todo e qualquer evento suscetível de desencadear o funcionamento das garantias do contrato.
ACIDENTE
Acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a causa exterior e alheia à vontade da Pessoa Segura e que nesta
origine lesões corporais, clínica e objetivamente constatadas, suscetíveis de acionar as coberturas do contrato.
DOENÇA
Toda a alteração involuntária do estado de saúde, não causada por acidente e diagnosticada por um médico.
DOENÇA PREEXISTENTE
Considera-se preexistente ao contrato de seguro e por isso excluída do seu âmbito de cobertura a condição patológica
que a Pessoa Segura não poderia ignorar, ou da qual deveria ter conhecimento, anteriormente à data de subscrição do
seguro, nomeadamente por ter sido objeto de investigação clínica, tratamento prévio ou outro ato médico, ou ainda por
ser manifesta a existência de sinais ou sintomas específicos da patologia em causa à data da referida subscrição, para a
qual já houvesse sido estabelecido um diagnóstico, ainda que não definitivo.
DOENÇA CONGÉNITA
Doença presente à nascença, em resultado de fatores hereditários ou de condições verificadas durante a gestação até ao
momento do nascimento. A doença congénita pode ser evidente ou reconhecida imediatamente após o nascimento ou
ser descoberta mais tarde em qualquer momento da vida da pessoa, sem prejuízo da sua natureza.
MÉDICO
Licenciado por Faculdade de Medicina ou de Medicina Dentária, legalmente autorizado a exercer a profissão em Portugal
e cuja especialidade e inscrição sejam reconhecidas pela Ordem dos Médicos, pela Ordem dos Médicos Dentistas ou por
entidades congéneres dos países onde exerçam a sua atividade.
UNIDADE DE SAÚDE
Estabelecimento, integrado ou não no Serviço Nacional de Saúde, que tenha por objeto a prestação de quaisquer serviços
médicos ou outros cuidados de saúde e que se encontre licenciado nos termos legais aplicáveis, abrangendo entidades
com internamento ou sala de recobro, entidades generalizadas para serviços de hospitalização e ambulatório e, ainda,
entidades especializadas para serviços de ambulatório e meios complementares de diagnóstico e terapêutica,
independentemente da designação e da forma jurídica adotada, incluindo Hospitais, Clínicas e Centros de meios
complementares de diagnóstico e terapêutica.
ATO MÉDICO
Ato realizado por médico legalmente habilitado pela respetiva Ordem, que integra a promoção da saúde, a prevenção e o
tratamento da doença, bem como a reabilitação das pessoas que se sujeitam à sua intervenção, podendo determinar
procedimentos complementares realizados por outros profissionais de saúde.
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS
Serviços que forem consistentes com o quadro clínico do doente, de acordo com os protocolos e os padrões
reconhecidos pela comunidade médica no âmbito do seguro.
DESPESAS DE SAÚDE ELEGÍVEIS
Despesas diretamente relacionadas com a realização de atos médicos ou cirúrgicos, de caráter de diagnóstico ou
terapêutico, executados por profissionais de saúde devidamente habilitados, como consequência de diagnóstico clínico e
sempre sob supervisão e orientação médica a qual determina e limita o âmbito da responsabilidade dos intervenientes.
DESPESAS DE SAÚDE NÃO ELEGÍVEIS
Despesas não consideradas no âmbito do seguro, tais como encargos derivados da realização de atos sem prescrição
médica, bem como aquisição de bens, ainda que sob prescrição médica, cuja utilidade não se esgote na finalidade
terapêutica, como, por exemplo, cosméticos, colchões, cadeiras, almofadas, desumidificadores, aspiradores, aparelhos de
ar condicionado, bicicletas, aparelhos de musculação e banheiras de hidromassagem, óculos de sol, entre outros.
Integram esta definição todos os consumíveis, enquanto bens cuja utilidade se esgote no próprio uso, mas que não
tenham finalidade terapêutica ou não sejam objetivamente justificáveis mediante prescrição médica. Salvo indicação
expressa em contrário, não são consideradas elegíveis para efeitos do Seguro quaisquer próteses ou ortóteses não
cirúrgicas. De igual forma, também não são considerados elegíveis Copagamentos ou Franquias de outra Apólice Médis
em vigor para a mesma Pessoa Segura, até ao limite do Copagamento homólogo na Apólice acionada.
SEGURO INDIVIDUAL
Seguro efetuado relativamente a pessoas singulares que, podendo incluir no âmbito de cobertura um Agregado familiar,
não consubstancia um Seguro de Grupo.
SEGURO DE GRUPO
Seguro de um conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do seguro por um vínculo ou interesse comum que não
o de segurar.
SEGURO DE GRUPO EM REGIME CONTRIBUTIVO
Seguro de Grupo em que as Pessoas Seguras/Aderentes suportam, no todo ou em parte, o pagamento do montante
correspondente ao prémio devido pelo Tomador do seguro.
SEGURO DE GRUPO EM REGIME NÃO CONTRIBUTIVO
Seguro de Grupo em que o Tomador do seguro contribui na totalidade para o pagamento do Prémio.
GRUPO SEGURÁVEL
Conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do seguro por um vínculo ou interesse comum que não o da própria
efetivação do seguro.
6. Relativos ao Sistema Integrado de Cuidados de Saúde Médis:
SISTEMA INTEGRADO DE CUIDADOS DE SAÚDE MÉDIS
Organização que articula o financiamento direto, nos termos e limites convencionados, da Pessoa Segura aos prestadores
em rede convencionada, nomeadamente médicos, hospitais, clínicas, centros de meios complementares de diagnóstico e
terapêutica.
LINHA MÉDIS
Apoio telefónico permanente, através do qual a Pessoa Segura pode ser encaminhada para os cuidados mais adequados,
tendo em vista a melhoria da sua saúde e, se necessário, contato telefónico com o Médico Assistente.
CARTÃO MÉDIS
Cartão pessoal e intransmissível, que identifica o respetivo titular, perante o Segurador e perante a Rede Médis, de modo
a permitir-lhe o acesso ao sistema de cuidados de saúde, registando, no caso de integrar dispositivo próprio, as consultas,
atos médicos e outros meios utilizados.
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
REFERENCIAÇÃO
Requisito necessário para marcação de consultas de especialidade, realização de Meios Complementares de Diagnóstico e
Terapêutica dentro de certas especialidades, que consiste na sua indicação expressa por Médico Assistente Médis ou
outro médico integrado da Rede Médis. Pode o mesmo médico integrado proceder a autorreferenciação, o que consiste
na indicação para a mesma especialidade com vista ao acompanhamento sucessivo do paciente, dentro dos limites
previstos nas Condições Particulares.
AUTORIZAÇÃO
Ato através do qual os serviços clínicos do Segurador permitem o acesso às coberturas de hospitalização, de alguns atos
terapêuticos, de alguns meios complementares de diagnóstico e, ainda, de serviços de assistência à Pessoa segura, sem o
qual os mesmos não podem ser financiados ou reembolsados.
REDE MÉDIS
Conjunto de entidades prestadoras de serviços convencionados no âmbito do sistema integrado de cuidados de saúde
Médis, abrangendo pessoas singulares profissionais de saúde e pessoas coletivas gestoras de unidades de saúde.
MÉDICO INTEGRADO DA REDE MÉDIS
Médico de qualquer das especialidades reconhecidas pela Ordem competente que tenha sido contratado, pela Médis,
para a prestação de cuidados de saúde no âmbito da sua especialidade.
MÉDICO DE CUIDADOS PRIMÁRIOS INTEGRADO
Médico que tenha aderido à Rede de prestadores de cuidados de saúde Médis e que se encontre habilitado nas
especialidades de Medicina Geral e Familiar, Medicina Interna, Ginecologia-Obstetrícia, Pediatria, Oftalmologia,
Estomatologia e Medicina Dentária.
MÉDICO ESPECIALISTA INTEGRADO
Médico de outra especialidade que não as que integram a rede de cuidados primários e que tenha aderido à rede de
prestadores de cuidados de saúde Médis.
MÉDICO ASSISTENTE MÉDIS
Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar ou em Medicina Interna, acessível e disponível em razão da sua
proximidade ao Cliente Médis, com um conhecimento profundo dos procedimentos do Segurador e que, em articulação
com a Linha Médis, auxilia no usufruto rápido e adequado dos benefícios do plano de saúde, garantindo uma gestão mais
adequada das necessidades de saúde dos clientes Médis.
CLÁUSULA 2.ª - OBJETO
Pelo presente contrato, o Segurador garante à Pessoa segura as coberturas, no domínio dos cuidados de saúde,
integrando, isolada ou conjuntamente, prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e serviços de assistência,
identificadas nas Condições particulares da Apólice e cujo âmbito é definido nas respetivas Condições especiais e nas
presentes Condições gerais.
CLÁUSULA 3.ª - BASE DO CONTRATO
1. Constituem a base do contrato de seguro e fazem parte integrante da Apólice, a proposta de seguro, a proposta
individual de adesão, o Questionário Individual de Saúde de cada Pessoa Segura, bem como a documentação clínica
necessária à aceitação pelo Segurador do contrato ou da adesão individual.
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
O Tomador do seguro deve informar as Pessoas Seguras sobre as coberturas contratadas e as
suasexclusões, as obrigações e direitos em caso de sinistro, bem como sobre as alterações ao contrato,
em conformidade com espécimen elaborado pelo Segurador, sob pena de incorrer em
responsabilidade civil nos termos gerais.
2.
CLÁUSULA 4.ª - DEVER DE DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO
1. O Tomador do seguro ou a Pessoa Segura está obrigado, antes da celebração do contrato, a
declarar com exatidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas
para a apreciação do risco pelo Segurador.
2. O disposto no número anterior é igualmente aplicável a circunstâncias cuja menção não seja
solicitada em questionário eventualmente fornecido pelo Segurador para o efeito.
3. O Segurador que tenha aceitado o contrato, salvo havendo dolo do Tomador do seguro ou da
Pessoa Segura com o propósito de obter uma vantagem, não pode prevalecer-se: a) da omissão de
resposta a pergunta do questionário;
b) de resposta imprecisa a questão formulada em termos demasiado genéricos;
c) de incoerência ou contradição evidente nas respostas ao questionário;
d) de facto que o seu representante, aquando da celebração do contrato, saiba ser inexato ou, tendo
sido omitido, conheça;
e) de circunstâncias conhecidas do Segurador, em especial quando são públicas e notórias.
4. O Segurador, antes da celebração do contrato, deve esclarecer o eventual Tomador do seguro ou a
Pessoa Segura acerca do dever referido no n.º 1, bem como do regime do seu incumprimento, sob
pena de incorrer em responsabilidade civil, nos termos gerais.
CLÁUSULA 5.ª - INCUMPRIMENTO DOLOSO DO DEVER DE DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO
1. Em caso de incumprimento doloso do dever referido no n.º 1 do artigo anterior, o contrato é
anulável mediante declaração enviada pelo Segurador ao Tomador do seguro.
2. Não tendo ocorrido sinistro, a declaração referida no número anterior deve ser enviada no prazo
de três meses a contar do conhecimento daquele incumprimento.
3. O Segurador não está obrigado a cobrir o Sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do
incumprimento doloso referido no n.º 1 ou no decurso do prazo previsto no número anterior,
seguindo-se o regime geral da anulabilidade.
4. O Segurador tem direito ao prémio devido até ao final do prazo referido no n.º 2, salvo se tiver
concorrido dolo ou negligência grosseira do Segurador ou do seu representante.
5. Em caso de dolo do Tomador do seguro ou da Pessoa Segura com o propósito de obter uma
vantagem, o Prémio é devido até ao termo do contrato.
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
CLÁUSULA 6.ª - INCUMPRIMENTO NEGLIGENTE DO DEVER DE DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO
1. Em caso de incumprimento com negligência do dever referido no n.º 1 da Cláusula 4.ª o Segurador
pode, mediante declaração a enviar ao Tomador do seguro, no prazo de três meses a contar do seu
conhecimento:
a) propor uma alteração do contrato, fixando um prazo, não inferior a 14 dias, para o envio da
aceitação ou, caso a admita, da contraproposta;
b) fazer cessar o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos para a cobertura de
riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexatamente.
2. O contrato cessa os seus efeitos 30 dias após o envio da declaração de cessação ou 20 dias após a
receção pelo Tomador do seguro da proposta de alteração, caso este nada responda ou a rejeite.
3. No caso referido no número anterior, o prémio é devolvido pro rata temporis atendendo à
cobertura havida.
4. Se, antes da cessação ou da alteração do contrato, ocorrer um Sinistro cuja verificação ou
consequências tenham sido influenciadas por facto relativamente ao qual tenha havido omissões ou
inexatidões negligentes:
a) o Segurador cobre o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria
devido, caso, aquando da celebração do contrato, tivesse conhecido o facto omitido ou declarado
inexatamente;
b) o Segurador, demonstrando que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecido o
facto omitido ou declarado inexatamente, não cobre o Sinistro e fica apenas vinculado à devolução
do Prémio.
CLÁUSULA 7.ª - ÂMBITO TERRITORIAL
1. Salvo quando o contrário resulte das Condições Especiais ou Particulares, o presente contrato tem
o seu âmbito territorial limitado ao território nacional.
2. Apenas são abrangidas as despesas de saúde realizadas ou a realizar no estrangeiro nos casos de
acidente ou doença manifestada de modo súbito, devidamente justificadas por relatório médico, e que
ocorram durante uma permanência ocasional no estrangeiro não superior a 45 dias.
3. As garantias do contrato de seguro são suspensas, pelo período em que se verifique, relativamente
a alguma Pessoa Segura, ausência no estrangeiro, com duração superior a 45 dias, produzindo efeitos,
tal suspensão, a partir da data do seu início, mesmo que a ausência apenas posteriormente seja
conhecida pelo Segurador.
CLÁUSULA 8.ª - PESSOAS SEGURAS
1. Beneficiam das garantias conferidas pelo presente contrato as Pessoas Seguras que satisfaçam,
cumulativamente, as seguintes condições à data da sua inclusão da Apólice:
a) preencham o Questionário Individual de Saúde com veracidade e exatidão;
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
b) sejam aceites pelo Segurador em conformidade com os seus critérios de aceitação em função dos
parâmetros da avaliação do risco vigentes;
c) Aceitem as regras de acionamento das garantias seguras e da utilização do Sistema Integrado de
Cuidados de Saúde Médis.
2. A aceitação do seguro, relativamente a cada Pessoa segura, é confirmada, pelo Segurador, através
da emissão da Apólice ou do Certificado Individual, com posterior entrega de um Cartão Médis.
3. Na celebração, execução e cessação do contrato de seguro, são consideradas as práticas e técnicas
de avaliação, seleção e aceitação de riscos próprias do Segurador, tendo por base dados estatísticos e
atuariais rigorosos considerados relevantes.
CLÁUSULA 9.ª - COBERTURAS E MODALIDADES
1. As coberturas são definidas nas Condições especiais, integrando o contrato de seguro as que sejam
referidas nas Condições particulares.
2. As coberturas integram as modalidades de prestações convencionadas, prestações indemnizatórias
e serviços de assistência nos termos das cláusulas seguintes e das respetivas Condições Especiais.
CLÁUSULA 10.ª - PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS
1. No âmbito das prestações convencionadas, o Segurador garante às Pessoas Seguras o acesso
direto aos médicos, hospitais ou unidades de saúde, centros de meios complementares de diagnóstico
e outros serviços de saúde que, em cada momento fizerem parte do Sistema Integrado de Cuidados de
Saúde
Médis, cujas condições de utilização se encontram estabelecidas na Apólice e no Guia Médis.
2. Relativamente a serviços que não estejam contratados com os prestadores de cuidados de saúde
referidos no número anterior é aplicável o regime de prestações indemnizatórias previsto na Cláusula
seguinte.
3. As condições de financiamento integram limites máximos, bem como Copagamentos ou franquias
a cargo da Pessoa Segura, relativamente a atos médicos concretos, independentemente dos capitais
garantidos ou disponíveis em cada momento.
4. O acionamento das coberturas previstas nas Condições Particulares é objeto de análise de processo
clínico e depende de autorização expressa dos serviços clínicos do Segurador, a qual obedece,
exclusivamente, a critérios de natureza médica, de acordo com os princípios da boa prática clínica.
5. O Segurador faculta à Pessoa Segura o Guia Médis com a lista de prestadores de serviços que, em
cada momento, integram a Rede Médis, ficando ao critério da Pessoa Segura a escolha da entidade
adequada ao seu estado, exceto relativamente às consultas de especialidade e à realização de meios
complementares de diagnóstico e terapêutica que requeiram referenciação ou Autorização.
6. Quando a Pessoa Segura recorrer a uma entidade que não integre a Rede Médis aplica-se o regime
previsto na Cláusula seguinte.
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Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
CLÁUSULA 11.ª - PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS
1. O Segurador obriga-se, nos termos e com os limites fixados nas Condições Gerais, Especiais e
Particulares, ao reembolso das despesas realizadas pela Pessoa Segura junto de prestadores de
serviços clínicos não integrados na Rede Médis, sujeito aos parâmetros de valoração dos atos médicos
de acordo com a tabela de valores relativos estabelecida pela Ordem dos Médicos.
2. Quando a Pessoa Segura recorrer a entidade integrante da Rede Médis, mas na modalidade de
prestações indemnizatórias, beneficia da aplicação dos preços convencionados, sem prejuízo de apenas
lhe ser devido pelo Segurador, o montante do reembolso previsto nas Condições Particulares.
CLÁUSULA 12.ª - ASSISTÊNCIA
O Segurador, nos termos e limites do âmbito territorial deste contrato e conforme o estabelecido em
Condição Especial, garante a prestação de serviços de assistência no estrangeiro, relativamente a
acidentes ou doenças garantidos pela Apólice.
CLÁUSULA 13.ª - EXCLUSÕES
1. Ficam sempre excluídos do presente contrato as prestações decorrentes de:
a) doenças preexistentes ou que sejam consequência de acidentes ocorridos antes da data de início
ou de adesão ao seguro;
b) acidentes de viação, acidentes de trabalho ou doenças profissionais, bem como outros acidentes e
doenças cobertas por outros seguros obrigatórios;
c) doenças infetocontagiosas, quando em situação de epidemia declarada pelas autoridades de
saúde;
d) quaisquer patologias resultantes, direta ou indiretamente, da ação do Vírus da imunodeficiência
humana;
e) perturbações do foro da saúde mental, salvo expressa convenção em contrário relativa a consultas
de psiquiatria nos termos estabelecidos nas Condições Particulares. Excluem-se igualmente
quaisquer prestações decorrentes de assistência de psicologia, consultas ou tratamentos de
psicanálise, hipnose e terapia do sono, assim como internamentos psiquiátricos;
f) tratamentos relacionados com problemas do desenvolvimento físico, cognitivo ou da linguagem,
bem como de aprendizagem ou comportamentais, designadamente dislexia, défice de atenção ou
hiperatividade;
g) perturbações resultantes de intoxicação alcoólica, uso de estupefacientes ou narcóticos não
prescritos por médico, ou da utilização abusiva de medicamentos;
h) doenças ou ferimentos em consequência da prática de quaisquer atos dolosos ou gravemente
culposos da Pessoa Segura, autoinfligidos ou resultantes de atos ilícitos praticados pela Pessoa
Segura;
i) qualquer método de controlo de natalidade e planeamento familiar e ainda de interrupção
voluntária da gravidez, assim como todos os atos médicos com ela relacionados;
j) disfunções sexuais, qualquer que seja a sua causa;
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k) consultas, tratamentos e teste de infertilidade, bem como os métodos de inseminação artificial e
suas consequências;
l) qualquer tratamento:
i) ou intervenção cirúrgica realizada com a intenção de melhorar a aparência pessoal ou remover
tecido corporal são e suas consequências;
ii) ou terapêutica esclerosante de insuficiência crónica dos membros inferiores;
iii) ou cirurgias de cariz estético ou reconstrutivo e suas consequências, exceto se incluídas no
tratamento de doença maligna ou consequentes de acidente ocorrido durante a vigência da
Apólice;
iv) de correção da obesidade, tratamento de emagrecimento e afins e suas consequências;
m) tratamentos, cirurgia e outros atos destinados à correção de doenças ou malformações congénitas,
salvo convenção expressa em contrário nos termos estipulados nas Condições Particulares no que
respeite a recém-nascidos garantidos por Apólice Médis desde o seu nascimento;
n) tratamentos de Hemodiálise;
o) transplantes de órgãos e suas implicações, salvo convenção expressa em contrário nos termos de
cobertura adicional quando especialmente contratada
p) tratamentos em sanatórios, termas, casa de repouso, lares para a terceira idade e outros
estabelecimentos similares, consultas e tratamentos de hidroterapia, medicina complementar,
homeopatia, osteopatas e quiropatas, ou práticas semelhantes, bem como quaisquer atos médicos
ou terapêuticos que não sejam reconhecidos pela Ordem dos Médicos portuguesa;
q) medicamentos cuja introdução no mercado ainda não foi autorizada pela entidade competente;
r) acidentes ocorridos e doenças contraídas em virtude de:
i) prática profissional de desportos e participação, como amador, em provas desportivas
integrada sem campeonatos e respetivos treinos;
ii) participação em competições desportivas e respetivos treinos com veículos, providos ou não de
motor (skate, BTT, rafting, asa-delta, parapente e ultraleve incluídos);;
iii) prática de ski na neve e aquático, surf, snowboard, caça submarina, mergulho com escafandro
autónomo, pugilismo, artes marciais, para-quedismo, tauromaquia, barrage/saltos em
equitação, espeleologia, canooing, escalada, rappel, alpinismo, bungee-jumping e outros
desportos análogos na sua perigosidade;
iv) utilização de veículos motorizados de duas rodas, três rodas ou moto quatro;
v) cataclismos da natureza, atos de guerra, declarada ou não, ações de terrorismo, sabotagem,
perturbações da ordem pública e utilização de armas químicas ou bacteriológicas;
vi) consequências da exposição a radiações.
s) despesas realizadas com médicos que sejam cônjuges, pais, filhos ou irmãos da Pessoa Segura;
t) tratamentos de enfermagem prestados no domicílio ou em internamento hospitalar não
contemplados nos serviços do hospital;
u) procedimentos de caráter experimental, assim como todos os procedimentos diagnósticos e
terapêuticos cuja segurança e eficácia clínica não estejam igualmente comprovados
cientificamente, de acordo com a prática médica;
v) cuidados continuados, entendidos como os serviços clínicos que não careçam de internamento em
instituição hospitalar, podendo e devendo ser prestados em internamento em unidade própria;
w) despesas com serviços que não sejam clinicamente necessários, assim como assistência e
tratamento hospitalar por razões de caráter social;
x) despesas de transporte do Segurado relacionadas com fisioterapia e diálise;
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y) consequências de atraso injustificado ou negligência imputáveis ao prestador de cuidados de
saúde ou à Pessoa Segura no recurso a assistência médica, ou da recusa ou inobservância de
tratamentos que lhe tenham sido prescritos;
z) despesas efetuadas por acompanhantes da Pessoa Segura exceto em caso de internamento
hospitalar de menores de 14 anos.
2. No âmbito da Assistência Hospitalar e Cirúrgica ficam sempre excluídas do presente contrato:
a) todas e quaisquer técnicas cirúrgicas destinadas a corrigir erros de refração da visão, incluindo: i)
queratotomia radial;
ii) queratotomia fotorefrativa (queratotomia com laser
excimer/lasix); iii) queratomieleusis por laser in situ; iv) inserção de
lentes fáquicas intraoculares.
b) tratamento cirúrgico da roncopatia;
c) plastias mamárias de aumento ou redução de volume e suas consequências, quaisquer que sejam
as indicações cirúrgicas ou remoção de material de prótese mamária, exceto os casos de
tratamento de doença oncológica;
d) tratamentos e Cirurgias que constituam consequência direta de procedimentos anteriormente
recusados pelo Segurador.
3. Salvo convenção expressa em contrário nas Condições Particulares, no Certificado Individual ou ao
abrigo de Condição Especial, estão igualmente excluídas as prestações decorrentes de:
a) estomatologia e medicina dentária, exceto cirurgia em consequência de acidente abrangido por
este contrato e ocorrido durante a sua vigência;
b) implantes e todos os procedimentos relacionados, nomeadamente férulas de diagnóstico e
cirurgias, regeneração óssea guiada, pilares transepiteliais, montagem em articulador, coroas
provisórias e definitivas sobre implantes entre outros, salvo convenção em contrário disposta nas
Condições Particulares;
c) medicamentos;
d) próteses e ortóteses não cirúrgicas;
e) parto;
f) exames gerais de saúde (check-up);
g) copagamentos ou franquias resultantes de atos ou procedimentos médicos garantidos por outra
Apólice Médis em vigor para a mesma Pessoa Segura, apresentados ao Segurador no regime de
prestações indemnizatórias, até ao limite do Copagamento para o mesmo ato ou procedimento
médico garantido por essa mesma Apólice.
CLÁUSULA 14.ª - PERÍODOS DE CARÊNCIA
1. São fixados, nas Condições Particulares e nas Condições Especiais aplicáveis, os períodos de tempo
que medeiam entre a data de início do seguro ou, tratando-se de um seguro de grupo, da adesão ao
mesmo, e a data em que as respetivas garantias podem ser acionadas.
2. Sem prejuízo do disposto no número 1, estão ainda sujeitas a Período de carência de 6 meses (180
dias), as coberturas relativas às prestações ou atos médicos decorrentes de:
a) Tratamento cirúrgico ou por outros métodos invasivos da hipertrofia benigna da próstata;
b) Tratamento cirúrgico ou por outros métodos invasivos de patologia benigna do útero;
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
c) Tratamento cirúrgico de cistocelo e rectocelo.
3. Sem prejuízo do disposto no número anterior, estão ainda sujeitas a Período de carência de 12
meses (365 dias), as coberturas relativas às prestações ou atos médicos decorrentes de: a)
tratamento cirúrgico de varizes dos membros inferiores;
b) tratamento cirúrgico de hérnia discal;
c) hemorroidectomia e outros tratamentos da doença hemorroidária bem como tratamento cirúrgico
da fistula perianal;
d) tratamento de patologia articular por via artroscópica;
e) septoplastia;
f) amigdalectomia, adenoidectomia, miringotomias com ou sem aplicação de tubos de ventilação; g)
rinoseptoplastia;
h) excisão cirúrgica de lesões benignas da pele e tecido celular subcutâneo;
i) tratamentos com laser a lesões benignas da pele;
j) tratamento cirúrgico da apneia do sono.
CLÁUSULA 15.ª – INÍCIO E DURAÇÃO DO CONTRATO
1. O contrato ou a adesão, uma vez aceites, vigoram a partir da 0 horas do dia 1 ou do dia 15 do mês
seguinte ao da receção da proposta no Segurador, consoante tal receção tenha lugar, respetivamente,
até ao dia 15 ou depois do dia 15 de um dado mês, vigorando as garantias para as Pessoas Seguras a
partir da data de início indicada nas Condições Particulares, sem prejuízo do disposto quanto a
Períodos de Carência ou outros prazos suspensivos.
2. A duração do contrato é a que for estipulada nas Condições Particulares da Apólice, podendo ser
por um prazo certo e determinado ou por um ano a continuar pelos seguintes.
3. Quando celebrado por um período de tempo determinado, o contrato cessa os seus efeitos às 24
horas do último dia do prazo estabelecido.
4. Quando for celebrado por um ano a continuar pelos seguintes, considera-se o mesmo
automaticamente e sucessivamente renovado por períodos anuais, exceto se qualquer das partes o
denunciar, por correio registado ou por outro meio do qual fique registo escrito, com a antecedência
mínima de 30 dias em relação ao termo da anuidade.
5. As prestações garantidas pelo Segurador respeitam exclusivamente a cada período de vigência do
contrato, não havendo lugar a qualquer prorrogação ou extensão das garantias para além da data do
seu vencimento, sem prejuízo do disposto relativamente à não renovação do contrato ou da adesão.
CLÁUSULA 16.ª - TERMO DO CONTRATO
1. As garantias conferidas pelo presente contrato deixam, automaticamente, de produzir os seus
efeitos em relação a cada Pessoa Segura, salvo convenção expressa em contrário, nos seguintes casos:
a) vencimento da anuidade em que a Pessoa Segura atinja a idade limite prevista nas Condições
Particulares;
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b) no caso de membros do Agregado Familiar, quando percam a qualidade de dependentes nos
termos da definição constante da Cláusula 1.ª;
c) no termo da anuidade em que perca a qualidade de Aderente ou membro do grupo pelo qual
aderiu ao contrato de seguro;
d) falta de pagamento do Prémio, nos termos legais aplicáveis;
e) Em caso de não renovação do contrato ou de não renovação da adesão.
2. O presente contrato ou, tratando-se de um seguro de grupo, a adesão ao mesmo, pode ser
denunciado por qualquer das partes, na data do seu vencimento anual, mediante carta registada ou
outro meio do qual fique registo escrito, enviado à outra parte com a antecedência mínima de 30 dias
em relação à data do vencimento.
3. Em caso de não renovação do contrato ou de não renovação da adesão, a responsabilidade do
Segurador cessa na data de termo, sem prejuízo do disposto no número seguinte.
4. Em ambos os casos previstos no número anterior, o Segurador permanece obrigado às prestações
garantidas, pelo período de dois anos e até esgotar o Capital Seguro no último período de vigência do
contrato, relativamente a doenças manifestadas durante o período de vigência do contrato ou a
acidentes e outros factos geradores de indemnização ocorridos no mesmo período, desde que
cobertos pelo contrato e declarados até 30 dias após o seu termo, salvo justo impedimento.
5.
O Cartão Médis é propriedade do Segurador, obrigando-se o seu titular a não fazer uso do
mesmo e a devolvê-lo logo que cesse a vigência do contrato de seguro ao abrigo do qual foi emitido,
sob pena de incorrer na responsabilidade civil e criminal que ao facto couber. Em caso de extravio,
abuso de confiança, furto ou roubo do cartão, o titular obriga-se a participar a ocorrência à Médis, no
prazo máximo de 72 horas, sob pena de incorrer em responsabilidade civil no caso de utilização
indevida.
CLÁUSULA 17.ª - PAGAMENTO DO PRÉMIO
1.
A cobertura dos riscos depende do prévio pagamento do Prémio.
2.
O Prémio correspondente a cada período de duração do contrato de seguro é devido por inteiro, sem prejuízo de
poder ser fracionado para efeitos de pagamento, por acordo entre o Segurador e o Tomador do seguro.
3.
Salvo quando tenha sido acordado que a Pessoa segura pague diretamente o Prémio ao Segurador, a obrigação de
pagamento do Prémio impende sobre o Tomador do seguro.
4.
O Prémio ou fração inicial é devido na data de celebração do contrato. Tratando-se de um seguro de grupo, o
Prémio ou fração inicial correspondente a cada adesão é devido na data da respetiva aceitação.
5.
As frações seguintes do Prémio inicial, o Prémio de anuidades subsequentes e as sucessivas frações deste são
devidos nas datas estabelecidas no contrato.
6.
A parte do Prémio de montante variável relativa a acerto do valor e, quando seja o caso, a parte do Prémio
correspondente a alterações ao contrato são devidas nas datas indicadas nos respetivos avisos.
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7.
Em caso de cessação antecipada do contrato de seguro, por qualquer causa, o Prémio ou fração devido pelo
Tomador do seguro é calculado proporcionalmente ao período de tempo decorrido até ao momento da cessação,
havendo lugar ao estorno correspondente ao período de tempo não decorridos se o Tomador do seguro já houver pago
a totalidade do Prémio ou da fração.
8.
O Tomador do seguro ou a Pessoa Segura, quando seja o caso, indica na proposta de adesão que subscreve, ou em
documento autónomo, o Número de Identificação Bancária (NIB) relativo à sua conta bancária que pretenda seja debitada
pelo valor do Prémio e creditada pelo valor das prestações do Segurador.
CLÁUSULA 18.ª - AVISO DE PAGAMENTO DO PRÉMIO
1. Na vigência do contrato, o Segurador avisa por escrito o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura, no caso de ter sido
acordado que esta pague diretamente o prémio ao Segurador, do montante a pagar, assim como da forma e do lugar de
pagamento, com uma antecedência mínima de 30 dias em relação à data em que se vence o Prémio ou frações deste.
2.
Do aviso constam, de modo legível, as consequências da falta de pagamento do Prémio ou de sua fração.
3. Nos contratos de seguro em que seja convencionado o pagamento do prémio em frações de periodicidade igual ou
inferior a três meses e em cuja documentação contratual se indiquem as datas de vencimento das sucessivas frações do
Prémio e os respetivos valores a pagar, bem como as consequências do seu não pagamento, o Segurador pode optar por
não enviar o aviso referido no n.º1, cabendo-lhe, nesse caso, a prova da emissão, da aceitação e do envio ao Tomador do
seguro da documentação contratual referida neste número.
CLÁUSULA 19.ª - FALTA DE PAGAMENTO DO PRÉMIO
1. A falta de pagamento do Prémio inicial, ou da primeira fração deste, na data do vencimento,
determina a resolução automática do contrato a partir da data da sua celebração.
2. A falta de pagamento determina a resolução automática do contrato na data do vencimento de:
a) Uma fração do Prémio no decurso de uma anuidade;
b) Um Prémio adicional resultante de uma modificação do contrato fundada num agravamento
superveniente do risco.
3. No seguro de grupo contributivo, quando a Pessoa Segura não entregue ao Tomador do seguro
aquantia destinada ao pagamento do Prémio ou, tendo sido acordado que a Pessoa Segura pague
diretamente o Prémio ao Segurador, tal pagamento não se verifique, a Pessoa Segura é excluída da
cobertura do seguro.
4. A falta de pagamento do Prémio de anuidades subsequentes, ou da primeira fração deste, na data
de vencimento, impede a prorrogação do contrato ou da cobertura da Pessoa Segura em causa.
5. O não pagamento, até à data do vencimento, de um Prémio adicional resultante de uma
modificação contratual determina a ineficácia da alteração, subsistindo o contrato ou a cobertura com
o âmbito e nas condições que vigoravam antes da pretendida modificação, a menos que a sua
subsistência se revele impossível, caso em que ocorrerá a respetiva cessação na data do vencimento do
Prémio não pago.
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CLÁUSULA 20.ª - ACESSO, PROCEDIMENTOS E REGULARIZAÇÃO
1. Em caso de necessidade de cuidados de saúde garantidos por este contrato, e consoante se trate de prestações
convencionadas ou de prestações indemnizatórias, pode a Pessoa segura aceder ao sistema integrado de cuidados de
saúde Médis ou recorrer, à sua escolha, a qualquer médico, hospital ou clínica em caso de necessidade de internamento,
devendo observar, em qualquer dos casos, as prescrições do médico que a assista e os procedimentos previstos nos
números seguintes.
2.
a)
b)
c)
Em caso de Prestações Convencionadas, a Pessoa Segura pode:
escolher um Médico Assistente da Rede Médis;
consultar um médico do Sistema Integrado de Cuidados de Saúde Médis ou contatar a Linha Médis que lhe indica
um médico ou serviço de saúde adequado a cada caso. Se necessário, qualquer destes contatos indicará um médico
especialista ou uma unidade de saúde da Rede Médis;
contactar a Linha Médis através da qual um enfermeiro regista a informação relativa às queixas apresentadas, bem
como a suscetibilidade de a situação carecer de assistência médica e qual o grau de urgência desta, sugerindo os
meios mais adequados à situação e alertando, ainda, para os sinais e sintomas que devem implicar outro tipo de
ações, não constituindo este ato, em qualquer circunstância, um ato médico ou um diagnóstico clínico.
3. Em qualquer dos casos previstos no número anterior, de modo a permitir a aplicação da máxima extensão das
respetivas coberturas, deve ser observado o seguinte procedimento pela Pessoa segura:
a) identificar-se como titular de Seguro de Saúde Médis ou exibir o seu Cartão Médis perante os prestadores de
serviços da Rede
Médis;
b) fornecer a informação necessária à correta avaliação do seu estado de saúde;
c)
obter uma referenciação, quando tal seja obrigatório nos termos do respetivo plano de coberturas, para consulta
com médico especialista integrado na Rede Médis ou realização de meios complementares de diagnóstico e
terapêuticos em unidade de saúde integrada na Rede Médis;
d) assegurar a solicitação de autorização prévia ao Segurador, por parte do Médico que a assiste, nos casos em que
esta constitui requisito de financiamento, para efeitos de cobertura dos correspondentes procedimentos e atos
médicos;
e) submeter-se a exame por médico designado pelo Segurador, caso este o considere necessário.
4. O recurso a médicos não integrados nas unidades de saúde da Rede Médis ou que não estejam com as mesmas
convencionados é considerado como prestação fora do Sistema Integrado de Cuidados de Saúde Médis e reembolsado
como prestação indemnizatória, nos termos e limites das coberturas expressos nas Condições Particulares aplicáveis.
5.
a)
Em caso de Prestações Indemnizatórias, a Pessoa Segura deve:
solicitar ao Segurador através do médico que a assiste, a autorização necessária para efeitos de cobertura dos
correspondentes procedimentos e atos médicos;
b)
comunicar ao Segurador a situação clínica assim como os atos médicos prestados, enviando conjuntamente o
relatório do médico discriminando os mesmos;
submeter-se a exame por médico designado pelo Segurador, caso este o considere necessário.
c)
6. O reembolso das despesas efetuadas ao abrigo deste contrato é efetuado depois de entregues os documentos
comprovativos, válidos segundo as normas legais em vigor e observado os seguintes procedimentos:
a) menção, em caso de acidente, da data, hora, local, intervenientes, causas e consequências da sua ocorrência,
testemunhas, autoridade que tenha lavrado auto e identificação do eventual responsável;
b) apresentação, no prazo máximo de 120 dias a contar da data da efetivação da despesa, sob pena de caducidade do
direito ao reembolso, de todos os documentos originais justificativos das despesas realizadas, os quais discriminem
serviços prestados, acompanhados de prescrição médica, podendo, no entanto, o Segurador aceitar fotocópias se a
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c)
Pessoa Segura necessitar dos originais para efeitos de pedido de reembolso a outra entidade, caso em que deverá
fazer prova do montante despendido e do reembolso recebido da mesma;
submeter-se a exame por médico designado pelo Segurador, caso este o considere necessário.
7. Em qualquer das circunstâncias previstas nos números anteriores, os serviços clínicos do Segurador ficam
autorizados pela Pessoa Segura a informar-se, em qualquer momento, junto dos médicos que a assistam e a obter cópias
de relatórios clínicos ou de quaisquer outros documentos referentes à assistência prestada, com estrita observância de
dever de confidencialidade e da legislação em vigor.
8. Sem prejuízo do disposto nas Condições Especiais e Particulares da Apólice, o montante do reembolso das despesas
médicas incide sobre o valor efetivamente suportado pela Pessoa Segura e não reembolsado por outra entidade, desde
que observados os seguintes procedimentos:
a) quando apresentados os documentos originais comprovativos de qualquer despesa, será sobre a totalidade do seu
valor que incidirá uma percentagem de reembolso;
b) quando apresentados documentos provenientes de outra entidade, comprovativos da despesa e respetiva
comparticipação a que a Pessoa Segura tenha previamente recorrido, a percentagem de reembolso incidirá apenas
sobre o remanescente da despesa não comparticipada.
9. O reembolso das despesas médicas pode estar sujeito a limites máximos de comparticipação, independentemente do
capital garantido e disponível, nos termos das Condições Particulares aplicáveis.
CLÁUSULA 21.ª - SUB-ROGAÇÃO
Até à concorrência das indemnizações pagas a título de reembolso, ou até ao valor de financiamento suportado no
âmbito das prestações convencionadas, o Segurador fica sub-rogado, em todos os direitos da Pessoa Segura perante
terceiros civilmente responsáveis pelas mesmas, obrigando-se o Tomador do seguro e a Pessoa Segura a facultar ao
Segurador todos os elementos relevantes para o exercício de tais direitos, sob pena de responder por perdas e danos.
CLÁUSULA 22.ª - ALTERAÇÕES AOS TERMOS DO CONTRATO
1. O Segurador pode propor a alteração das coberturas, dos capitais seguros, Franquias, Copagamentos e dos
Prémios, bem como dos critérios de utilização do financiamento ou reembolso de despesas de saúde, para vigorar
na anuidade seguinte do contrato, desde que estas alterações sejam comunicadas pelo Segurador ao Tomador do
seguro ou à Pessoa Segura com 30 dias de antecedência relativamente à data de renovação do contrato ou da
cobertura.
2. As alterações têm-se por aceites se o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura nada disser no prazo de 14 dias
contados da receção da proposta.
3. Caso as alterações propostas pelo Segurador não sejam aceites, o contrato extingue-se na data de renovação
do contrato ou da cobertura.
4. Os capitais seguros, os Prémios e Franquias, podem estar sujeitos a uma indexação anual, a considerar
automaticamente no vencimento da Apólice, nos termos previstos nas Condições Particulares.
5. Sempre que se baseiem em escalões etários, os Prémios correspondentes às mudanças de escalão da Pessoa Segura
tornam-se exigíveis na data de renovação seguinte do contrato.
6.
O Segurador formaliza as alterações ao contrato em documento escrito.
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CLÁUSULA 23.ª - COORDENAÇÃO DE PRESTAÇÕES
1. A Pessoa Segura informa o Segurador de outros seguros de natureza idêntica à do presente
contrato logo que tome conhecimento da sua verificação, bem como aquando da participação do
sinistro, para que, sendo caso disso, se proceda à coordenação das prestações convencionadas ou
indemnizatórias devidas ao abrigo dos vários contratos.
2. A omissão fraudulenta da informação referida no número anterior exonera o Segurador da
respetiva prestação.
3. Para efeitos desta cláusula são equiparados a seguros quaisquer sistemas que permitam o
reembolso ou comparticipação de despesas de âmbito similar às garantidas por este contrato, de que
seja beneficiária a Pessoa Segura.
CLÁUSULA 24.ª - ARBITRAGEM
1. Se, no que respeita a questões de natureza exclusivamente clínica, for controverso o direito da Pessoa Segura às
prestações do Segurador, pode haver recurso a arbitragem.
2. No caso enunciado no número anterior, cada parte designa um médico que a representa, cabendo aos designados
acordarem na nomeação de um outro médico que preside.
3. Os custos associados ao processo de arbitragem são suportados por cada parte em relação ao árbitro que designe e
em metade relativamente ao árbitro presidente.
CLÁUSULA 25.ª - COMUNICAÇÕES E NOTIFICAÇÕES
1. As comunicações ou notificações previstas nesta Apólice consideram-se válidas e plenamente eficazes caso sejam
efetuadas, por correio registado ou por outro meio do qual fique registo escrito, para a sede social do Segurador ou para
a morada do Tomador do seguro ou da Pessoa Segura constante do contrato.
2. Em caso de alteração de morada o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura comunicam ao Segurador nos 30 dias
subsequentes à data em que se verifique a alteração, sob pena de as comunicações ou notificações que o Segurador
venha a efetuar para a última morada conhecida se terem por válidas e eficazes.
3. Toda a documentação contendo informação clínica apenas pode ser disponibilizada por intermédio de médicos,
salvaguardando a devida confidencialidade e sigilo relativo aos dados pessoais e de saúde.
CLÁUSULA 26.ª - DADOS PESSOAIS
1. O tratamento de dados pessoais é efetuado pelo Segurador e pelos seus subcontratantes com o consentimento
inequívoco do seu titular, sendo o seu tratamento necessário para a execução do contrato de seguro e para efeitos da
gestão da prestação de cuidados ou tratamentos médicos ou de gestão de serviços de saúde e realizado por profissionais
de saúde obrigados a sigilo ou por pessoas sujeitas igualmente a segredo profissional.
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
2. O Segurador é responsável pelo tratamento e garantia das medidas adequadas de segurança dos dados, com a
finalidade prevista no número anterior, sendo assegurado às Pessoas Seguras o direito de acesso e de retificação dos
mesmos.
CLÁUSULA 27.ª - LEI APLICÁVEL E FORO COMPETENTE
1. Quando as partes não tenham escolhido, dentro dos limites legais, outra lei que lhe seja aplicável, este contrato é
regido pela Lei Portuguesa.
2.
O foro competente para dirimir os litígios emergentes deste contrato é o determinado na Lei Civil.
CONDIÇÕES ESPECIAIS
CONDIÇÃO ESPECIAL - ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM REGIME DE HOSPITALIZAÇÃO
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a:
a) no âmbito das Prestações Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
serviços clínicos relativos a assistência clínica em ambiente hospitalar integrados na Rede Médis,
nos termos e com os limites fixados nas Condições Particulares;
b) no âmbito das prestações indemnizatórias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadascom
a assistência clínica que requeira meios e serviços específicos em ambiente hospitalar, nos termos e
com os limites fixados nas Condições Particulares.
2. O âmbito de incidência desta cobertura abrange a prestação de cuidados de saúde em hospital,
incluindo a assistência hospitalar em regime externo, desde que a necessidade de ambiente hospitalar
para a realização dos mesmos seja clinicamente comprovada.
3. Constituem despesas financiáveis no âmbito da Rede Médis ou reembolsáveis, as efetuadas em
pagamento de atos médicos, cirúrgicos ou diagnósticos que requeiram meios e serviços específicos
imprescindíveis em ambiente hospitalar para a sua realização, nomeadamente:
a) honorários relacionados com os atos realizados em ambiente hospitalar, tais como honorários de
médico, cirurgião, anestesista, ajudante e instrumentista;
b) meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica associados aos atos realizados em ambiente
hospitalar;
c) medicamentos quando administrados durante o período de hospitalização e associados aos atos
realizados;
d) materiais, equipamentos e produtos quando associados aos atos realizados em ambiente
hospitalar;
e) instalações necessárias à realização dos atos em ambiente hospitalar, tais como bloco operatório,
sala de recobro e quarto;
f) transporte de ambulância, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de saúde da
Pessoa Segura o justifique;
g) próteses implantadas cirurgicamente;
h) outros atos ou procedimentos contidos nos termos convencionados de preços fechados, quando
aplicáveis.
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
4. A cobertura de Assistência Clínica em Regime de Hospitalização encontra-se sujeita a Período de
Carência de 90 dias.
5. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos
nas Condições Particulares.
6.
Não são reembolsáveis as despesas de caráter particular ou que não tenham natureza clínica.
CONDIÇÃO ESPECIAL - ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM REGIME AMBULATÓRIO
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a:
a) no âmbito das Prestações Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
serviços clínicos em regime ambulatório integrados na Rede Médis, nos termos e com os limites
fixados nas Condições Particulares;
b) no âmbito das Prestações Indemnizatórias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas
com cuidados médicos em regime ambulatório, nos termos e com os limites fixados nas Condições
Particulares.
2. Constituem despesas financiáveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores de serviços clínicos
integrados ou reembolsáveis, as efetuadas em pagamento de atos médicos, cirúrgicos ou diagnósticos
que não requeiram meios e serviços específicos em ambiente hospitalar para a sua realização, mesmo
que neste ocorram:
a) consultas médicas;
b) honorários médicos relacionados com os atos realizados em ambiente não hospitalar;
c) meios complementares de diagnóstico e terapêutica realizados em ambiente não hospitalar;
d) materiais e equipamentos quando associados a atos específicos e utilizados durante a execução
destes;
e) honorários de enfermagem relacionados com os atos realizados em ambiente não hospitalar;
f) transporte de ambulância, de e para unidades de saúde, desde que o estado de saúde da Pessoa
Segura o justifique.
3. A cobertura de Assistência Clínica em Regime Ambulatório encontra-se sujeita a Período de
Carência de 60 dias.
4. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos
nas Condições Particulares.
CONDIÇÃO ESPECIAL - ESTOMATOLOGIA E MEDICINA DENTÁRIA
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a:
a) no âmbito das Prestações Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
serviços clínicos de estomatologia e medicina dentária integrados na Rede Médis, nos termos e
com os limites fixados nas Condições Particulares;
b) no âmbito das Prestações Indemnizatórias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas
com cuidados médicos de estomatologia e medicina dentária, nos termos e com os limites fixados
nas Condições Particulares.
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
2. Constituem despesas financiáveis ao abrigo do regime de acesso à Rede Médis, ou reembolsáveis,
as efetuadas no caso de: a) consultas;
b) dentisteria (restauração e obturação de cavidades);
c) paradontologia (destartarização);
d) pequena cirurgia oral;
e) próteses;
f) ortóteses (aparelhos de correção);
g) meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
3. Para efeitos do número anterior consideram-se:
Próteses - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado que tem por finalidade a
substituição total ou parcial de um membro ou órgão;
Ortótese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado que tem por finalidade ajudar
o membro ou órgão a cumprir, no todo ou em parte, a sua função.
4. A cobertura de Estomatologia e Medicina Dentária encontra-se sujeita a Período de Carência de 60
dias.
5. As garantias previstas nesta Condição Especial admitem o estabelecimento de Franquias, bem
como valores mínimos e máximos a reembolsar, devidamente estipulados nas Condições Particulares.
CONDIÇÃO ESPECIAL - MEDICAMENTOS
1. Nos termos desta Condição Especial, o Segurador, quando contratada a cobertura, obriga-se a
reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares, das despesas
efetuadas com a aquisição de medicamentos, como tal oficialmente qualificados, comparticipáveis
pelo Serviço Nacional de Saúde.
2. Constitui despesa reembolsável o montante não comparticipável pelo Serviço Nacional de Saúde,
relativamente ao preço de venda ao público do medicamento.
3.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Não constituem despesas reembolsáveis as efetuadas em pagamento de:
medicamentos não sujeitos a receita médica (venda livre);
vacinas;
alimentação infantil;
produtos dietéticos, naturistas, suplementos e manipulados;
produtos de estética e cosmética, higiene geral, incluindo bucal e dental;
artigos sanitários e antissépticos;
material de penso.
4. O reembolso das despesas efetuadas fica dependente da verificação dos seguintes pressupostos:
a) Os medicamentos deverão ser prescritos por um médico e destinar-se ao tratamento de lesões
consequentes de situações clínicas cuja cobertura seja contratualmente garantida;
b) Deverão ser enviados ao Segurador, conforme os casos, o original ou a cópia da prescrição médica,
firmados pela farmácia fornecedora e com a exibição das vinhetas ou códigos de barras ou número
de registo dos medicamentos prescritos, e ainda o correspondente recibo, com a menção expressa
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
e legível dos medicamentos fornecidos e das importâncias que, após dedução do montante da
comparticipação, se a houver, ficam a cargo da Pessoa Segura, nos termos dispostos quanto à
coordenação de prestações.
O Segurador não procede ao reembolso de despesas relativamente às quais não possua os
necessários elementos de prova.
5. A cobertura de Medicamentos encontra-se sujeita a Período de Carência de 60 dias.
6. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos nas
Condições Particulares.
CONDIÇÃO ESPECIAL - PARTO
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a
financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de serviços clínicos de parto ou interrupção da
gravidez por indicação médica, com causa de exclusão da ilicitude e se, em caso de decurso do período
normal de gestação, o parto ocorreria após o termo do Período de Carência, nos termos dos números
seguintes e com os limites fixados nas Condições Particulares;
a) no âmbito das prestações convencionadas, assegurar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
serviços clínicos integrados;
b) no âmbito das prestações indemnizatórias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas.
2. Constituem despesas reembolsáveis, ou financiáveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores
de serviços clínicos integrados, as efetuadas em pagamentos de: a) honorários médicos do obstetra;
b) honorários do anestesista, ajudante e instrumentista, quando tal se justifique;
c) honorários médicos de pediatria, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta
Condição Especial;
d) meios complementares de diagnósticos realizados durante o período de hospitalização;
e) medicamentos quando administrados durante o período de hospitalização;
f) materiais, produtos e equipamentos quando associados aos atos realizados durante o período de
hospitalização;
g) instalações necessárias à realização dos atos (bloco operatório, sala de recobro, sala de partos,
quarto);
h) diária do recém-nascido, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta Condição
Especial;
i) transporte de ambulância, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de saúde da
parturiente o justifique.
3. A cobertura de Parto encontra-se sujeita a Período de Carência de 365 dias.
4. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos
nas Condições Particulares.
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
CONDIÇÃO ESPECIAL - PRÓTESES E ORTÓTESES
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a
reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares,
pelas despesas efetuadas com a aquisição ou aluguer, segundo prescrição médica, de próteses e
ortóteses.
2.
Para efeitos da presente Condição Especial, considera-se:
Prótese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado, que tem por finalidade a
substituição total ou parcial de um membro ou órgão;
Ortótese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado, que tem por finalidade ajudar
um membro ou órgão a cumprir, no todo ou em parte, a sua função.
3. Ao abrigo da presente Condição Especial, é atribuída comparticipação nas despesas com a
aquisição de:
a) um par de lentes de contacto graduadas ou outras, em cada anuidade do contrato de seguro, ou
até dois pares no caso de a Pessoa Segura ter menos de 16 anos de idade à data de realização da
despesa; as lentes de contacto descartáveis são comparticipáveis, independentemente do seu
número, até ao limite anual do capital previsto nas Condições Particulares da Apólice;
b) uma armação por cada duas anuidades do contrato de seguro ou uma armação em cada anuidade
no caso de Pessoa segura com menos de 16 anos de idade à data de realização da despesa;
c) próteses auditivas, oftalmológicas e correção do calçado ortopédico;
d) aluguer ou aquisição de cadeira de rodas e canadianas desde que o valor do aluguer não exceda o
valor de aquisição.
4. Ao abrigo da presente Condição especial, é atribuída comparticipação nas despesas com a
aquisição de próteses oculares, nomeadamente para substituir olhos enucleados.
5. Para atribuição de comparticipação nas despesas de aquisição de próteses ou ortóteses, é
necessária a apresentação dos seguintes documentos:
a) fotocópia da prescrição de médico oftalmologista, devendo esta ter sido emitida em prazo não
anterior a 90 dias da data de aquisição da prótese ou ortótese;
b) fotocópia da prescrição do médico no caso Próteses auditivas, oftalmológicas, correção do calçado
ortopédico, cadeira de rodas e canadianas;
c) recibo da entidade fornecedora da prótese ou ortótese, indicando, nomeada e expressamente, a
qualidade, quantidade e o preço dos materiais adquiridos.
6. Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais da Apólice, a presente cobertura não
garante:
a) próteses estomatológicas;
b) cintas medicinais, meias elásticas, colchões ortopédicos, almofadas ortopédicas ou calçado
ortopédico;
c) outros equipamentos classificados como ajudas técnicas;
d) óculos de sol, incluindo, isoladamente ou em conjunto, armações e lentes graduadas ou não.
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
7.
A cobertura de Próteses e Ortóteses encontra-se sujeita a Período de Carência de 60 dias.
8. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos
nas Condições Particulares.
CONDIÇÃO ESPECIAL - ASSISTÊNCIA CLÍNICA NO ESTRANGEIRO
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se
aprestar um serviço de assistência às Pessoas Seguras que careçam de cuidados de saúde no
estrangeiro, relativamente a situação clínica garantida por esta Apólice, até ao limite fixado nas
Condições Particulares.
2. A aplicação desta cobertura e das garantias constantes desta Condição Especial dependem de
autorização prévia dos serviços clínicos do Segurador, a solicitar diretamente ou através da Linha
Médis , devendo este ser notificado no prazo de 48 horas, em caso de urgência.
3.
Consideram-se despesas reembolsáveis:
3.1. Admissão
Em caso de doença ou acidente sobrevindos à Pessoa Segura que implique a necessidade do seu
internamento ou tratamento, devidamente justificado, em hospital ou clínica, o Segurador trata dos
procedimentos necessários à admissão da Pessoa Segura na unidade hospitalar escolhida.
3.2. Transporte
a) No caso da Pessoa Segura necessitar de transporte para a unidade onde irá ser internada ou
tratada e esteja fisicamente impossibilitada de utilizar um meio de transporte normal, o Segurador
obriga-se a organizar o seu transporte, em ambulância, veículo sanitário ligeiro ou outro meio de
transporte que a gravidade da doença justifique, até à unidade de internamento ou tratamento
indicada pela Pessoa Segura. Por solicitação da Pessoa Segura, o Segurador organiza idêntico serviço
para um acompanhante, seja médico, familiar ou outro;
b) Após alta médica, o Segurador organiza o transporte de regresso, em meio de transporte
adequado, para a Pessoa Segura, bem como para o acompanhante, conforme condições definidas na
Apólice.
3.2.1. O Segurador somente se obriga a transportar a Pessoa Segura sujeita a internamento numa
unidade hospitalar fora do território nacional, quando esta já se encontre no estrangeiro à data do
evento ocorrido de modo súbito ou desde que não exista em Portugal qualquer unidade onde o
tratamento possa ser efetuado. O serviço é ainda garantido quando não haja possibilidade de
internamento em tempo útil em unidade de saúde no território nacional, estando em risco de vida a
Pessoa Segura.
3.2.2. Se a Pessoa Segura for portadora de doença contagiosa, a utilização de transporte em avião de
linha regular fica condicionada à autorização da companhia aérea transportadora. No caso de não ser
concebida autorização, a Pessoa Segura, se o desejar, pode optar por qualquer outro meio de
transporte, se previamente acordado entre o seu médico e os serviços clínicos do Segurador.
3.3. Despesas de Funeral e Repatriamento
Se, durante o período de internamento hospitalar, a Pessoa Segura falecer, o Segurador suporta
eventuais despesas relacionadas com as formalidade legais a cumprir no local do falecimento, bem
como com as decorrentes da organização do transporte do corpo e da urna, desde o local do evento
até ao do funeral em Portugal, até aos limites previstos nas Condições Particulares.
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
3.4. Alta sob vigilância médica
Se para efeitos de consulta, ou após alta médica em consequência do internamento hospitalar, a
Pessoa Segura necessitar de ficar alojada fora da sua residência habitual para vigilância médica, o
Segurador garante a marcação de alojamento por ela escolhido, suportando a Pessoa Segura o
respetivo custo.
3.5. Saída da unidade de saúde
Após a alta médica em consequência de internamento hospitalar, o Segurador encarrega-se de todos
os procedimentos administrativos necessários à saída da Pessoa Segura, junto da unidade hospitalar,
garantindo-se igual serviço em caso de morte da Pessoa Segura durante o internamento.
3.6. Envio de medicamentos
No caso de o médico ter prescrito à Pessoa Segura medicamentos, o Segurador garante a sua procura e
envio, se os mesmos não se encontrarem disponíveis no local onde a Pessoa Segura se encontra.
4. A cobertura de Assistência Clínica no Estrangeiro encontra-se sujeita a Período de Carência de 180
dias.
5. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos nas
Condições Particulares.
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
CONDIÇÃO ESPECIAL - DOENÇAS GRAVES
Para efeitos da presente Condição Especial, consideram-se as seguintes definições:
Âmbito Territorial: cuidados de saúde prestados fora de Portugal.
InterConsulta: Um processo de segunda opinião médica estruturado, baseado numa análise profunda
da informação médica e exames auxiliares de diagnóstico da Pessoa Segura por um segundo
especialista de reconhecida competência para a patologia em causa. Este serviço é prestado pela Best
Doctors.
Certificação Médica Prévia: Aprovação escrita, emitida pela Best Doctors, que inclui a confirmação da
Cobertura ao abrigo da condição especial da apólice, previamente à execução dos serviços no hospital
recomendado, fora de Portugal, para qualquer tratamento, serviços hospitalares e medicamentos de
cuja prescrição seja relacionada com o sinistro.
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o contrato de seguro
garante, de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares, as despesas incorridas pela
Pessoa Segura com diagnósticos, tratamentos, serviços clínicos, provisões ou prescrições médicas, no
âmbito territorial consideradas clinicamente necessárias, sempre que as mesmas resultem ou sejam
consequência de qualquer uma das doenças graves ou situações clínicas indicadas no n.º 4 e cujos
primeiros sintomas tenham ocorrido durante o período de vigência da garantia tendo já decorrido o
Período de Carência
2. A aplicação das garantias constantes desta Condição Especial está sujeita ao Serviço
deInterConsulta a fim de confirmar o diagnóstico e o tratamento adequado, devendo a Pessoa Segura,
em qualquer circunstância, autorizar os médicos e hospitais a que tenha recorrido a facultarem aos
serviços clínicos do Segurador e da Best Doctors, os relatórios clínicos e quaisquer outros elementos
que estes tenham por conveniente para documentar o processo.
3. As prestações convencionadas previstas nesta Condição Especial são válidas apenas nos hospitais
recomendados pela Best Doctors (1) localizadas fora do território nacional.
4. Para efeitos desta Condição Especial, considera-se doença grave ou situação clínica garantida:
a) tratamento de doença maligna exceto em estádio TIS (Cancro in situ);
b) neurocirurgia: qualquer intervenção cirúrgica ao crânio ou a estrutura intracraniana;
c) cirurgia de by-pass das artérias coronárias (revascularização miocárdica), tratamento cirúrgico
envolvendo cirurgia de coração aberto e utilização de bypass para correção de estenose, de, pelo
menos, duas artérias coronárias;
d) cirurgia das válvulas cardíacas;
e) transplante de órgãos, designadamente o transplante cirúrgico de coração, pulmão, fígado, rim,
pâncreas ou medula óssea resultante da perda irreversível da respetiva função.
5. Relativamente às doenças graves ou situações clínicas abrangidas por esta Condição Especial, o
Segurador garante o pagamento das despesas abaixo referidas, de acordo com os limites fixados nas
Condições Particulares:
a) Despesas de internamento em hospital, designadamente:
i) Despesas de internamento em quarto, enfermaria ou unidade de cuidados intensivos;
(1)
Best Doctors é a marca registada pela Best Doctors, Inc, com sede em One Boston Place, 32nd Floor, Boston, Estados Unidos da América.
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b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
ii) Outros serviços hospitalares, incluindo os serviços prestados no departamento de consulta
externa de um hospital;
iii) Despesas correspondentes ao custo de uma cama adicional de acompanhante, se o hospital
disponibilizar esse serviço.
Despesas realizadas em centros de cirurgia ambulatória, desde que o tratamento, cirurgia ou
prescrição estiver coberta no âmbito da presente Condição Especial;
Honorários médicos relativos a consultas ou tratamentos;
Honorários de consultas médicas efetuadas à Pessoa Segura, enquanto estiver internada num
hospital;
Despesas suportadas com os seguintes serviços, tratamentos ou prescrições médicas e cirúrgicas:
i) Anestesia e respetiva
administração sempre que tenha sido realizada
por médico
anestesiologista;
ii) Exames de patologia clínica, anatomia patológica, imagiologia e electromedicina, bem como
tratamentos de radioterapia e quimioterapia, requeridos para o diagnóstico e tratamento de uma
doença coberta, sempre que tenham sido prescritos e supervisionados por um médico;
iii) Transfusões de produtos sanguíneos;
iv) administração de gases medicinais e terapêutica injetável.
Despesas com produtos farmacêuticos ou medicamentos usados por prescrição médica enquanto a
Pessoa Segura estiver hospitalizada, ou após a alta pelo período máximo de 30 dias, desde que os
produtos em causa sejam prescritos no âmbito de processos pós-operatórios;
Despesas com deslocações e transportes em ambulâncias terrestres e aéreas quando a sua
utilização for indicada e prescrita por um médico e pré-aprovada pelo Segurador;
Despesa com viagem de ida e volta em linha regular (classe económica) para a Pessoa Segura e
uma acompanhante;
Despesas de alojamento da Pessoa Segura e de um acompanhante;
Em caso de falecimento da Pessoa Segura durante o tratamento, o Segurador suportará as
despesas relacionadas com as formalidades legais no local do falecimento, bem como as
decorrentes do transporte do corpo para o local do funeral em Portugal.
6. Sem prejuízo das exclusões previstas nas Condições Gerais da Apólice, não fica garantido, ao abrigo
da presente Condição Especial, o pagamento de despesas incorridas ou motivadas por qualquer
diagnóstico, tratamento, serviço, provisão ou prescrição médica, de qualquer forma relacionadas com,
ou resultantes de:
a) Qualquer doença grave ou outra situação clínica que não prevista no n.º 4 da presente Condição
Especial;
b) a Seropositividade para - HIV e Síndroma de Imunodeficiência Adquirida (SIDA), qualquer doença
que seja secundária ou provocada por estas condições , bem como todas aquelas que sejam
consequência do seu tratamento, incluindo o Sarcoma de Kaposis;
c) Despesas incorridas por serviços de custódia, cuidados de saúde domiciliários ou serviços
proporcionados num centro ou instituição de cuidados continuados, de convalescença, asilo ou lar,
mesmo quando esses serviços sejam requeridos ou necessitados como consequência de uma
doença coberta;
d) Qualquer despesa realizada fora do quadro de prestadores médicos internacionais aprovados pelo
Segurador;
e) Qualquer tipo de prótese ou ortótese, mesmo quando o seu uso for considerado necessário
durante o tratamento de quimioterapia, com exceção da prótese mamária na sequencia de
mastectomia;
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
Todo o tipo de produtos farmacêuticos e medicamentos que não tenham sido fornecidos por um
farmacêutico licenciado, ou para cuja obtenção não seja requerida receita ou prescrição médica;
Despesas incorridas com a utilização de medicina alternativa, mesmo quando tenha sido prescrita
de forma específica por um médico;
Despesas com a compra ou aluguer de cadeiras de rodas, camas especiais, aparelhos de ar
condicionado, purificadores de ar e quaisquer outros artigos ou equipamentos similares;
Despesas que não sejam de índole médica, realizadas pela Pessoa Segura ou pelos seus
acompanhantes, com a exceção das expressamente garantidas ao abrigo da presente Condição
Especial;
Não ficam garantidos os seguintes tratamentos:
i) qualquer tumor ou lesão histologicamente descrita como pré-maligna;
ii) tumor em estádio TIS ( Cancro in Situ);
iii) tumores relacionados com o vírus de imunodeficiência humana adquirida (HIV);
iv) cancros de pele à exceção do melanoma maligno; v)cancro papilar da bexiga.
Cirurgia intracraniana quando a patologia for consequência de lesão traumática;
Cirurgias derivadas de lesões traumáticas ou alterações congénitas das coronárias aórticas;
Quaisquer procedimentos cirúrgicos corretivos de alterações congénitas das válvulas cardíacas;
Quaisquer transplantes de órgãos ou tecidos nos casos em que:
i) A Pessoa Segura é ela própria um dador;
ii) A necessidade de transplante resulta de patologia congénita;
iii) A necessidade de transplante resulta de cirrose hepática de etiologia alcoólica;
iv) O transplante configura um ato cirúrgico de autotransplante, com exceção de transplante de
medula óssea.
qualquer despesa incorrida em data anterior à emissão da Certificação Médica Prévia;
qualquer despesa incorrida num hospital não autorizado ou não incluído na Certificação Médica
Prévia;
qualquer despesa efetuada diretamente relacionada com o diagnóstico, tratamento, serviço ou
prescrição médica de qualquer natureza realizada em território português;
qualquer despesa incorrida sem cumprir os procedimentos definidos no número seguinte;
qualquer doença ou situação clínica diagnosticada ou cujos primeiros sintomas se manifestem
durante os primeiros 180 dias a contar da data de adesão da Pessoa Segura à apólice;
qualquer despesa incorrida diretamente relacionada com o diagnostico, tratamento, serviço ou
prescrição médica de qualquer natureza no mundo inteiro, quando a Pessoa Segura viver fora de
Portugal por mais de 91 dias consecutivos num período de 12 meses;
todo o tipo de condição pré-existente ou doença congénita.
7. Caso tenha sido diagnosticada à Pessoa Segura uma Doença Grave, Situação Clínica Garantida ou
lhe tenha sido prescrito um procedimento médico, a Pessoa Segura ou qualquer pessoa que aja em seu
nome deverá previamente a receber qualquer tratamento, serviço ou prescrição médica que pretenda
reclamar no âmbito desta Condição Especial, observar obrigatoriamente o seguinte procedimento:
i) Notificação do sinistro
A Pessoa Segura, ou qualquer pessoa que aja em seu nome, entra em contacto com a Linha Médis (1) o
mais rapidamente possível para notificar o possível sinistro e solicitar o serviço de segunda opinião
médica, também designado como InterConsulta™. A Pessoa Segura é informada pela Best Doctors,
sobre os passos necessários para a revisão do caso clínico, parte do processo de InterConsulta™, o que
inclui uma autorização da Pessoa Segura que permite à Best Doctors a requisição de informação
(1)
Linha Médis - 218 458 888/222 078 888/919 358 888/935 228 888/965 998 888 - Triagem clínica: 24h/dia - Assuntos administrativos: dias úteis
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médica e exames de diagnóstico relevantes para a confirmação da doença grave ou situação clínica ao
abrigo desta Condição Especial.
ii) Avaliação do sinistro
Finalizado o serviço InterConsulta™, é disponibilizado à Pessoa Segura um relatório do especialista e a
Best Doctors confirma através do mesmo se se trata de uma Doença Grave ou Situação Clínica
Garantida ao abrigo da presente Condição Especial. Caso assim seja e caso a Pessoa Segura opte por
fazer o tratamento fora de Portugal, a Pessoa Segura tem de informar a Best Doctors desta decisão.
iii) Seleção do Hospital Internacional
A Best Doctors encarrega-se de disponibilizar à Pessoa Segura uma lista dos Hospitais recomendados
fora de Portugal.
iv) Certificação Médica Prévia
Assim que a Pessoa Segura tenha confirmado por escrito à Best Doctors, o Hospital que selecionou da
lista de Hospitais recomendados, a Best Doctors organiza todos os preparativos para a correta
admissão da Pessoa Segura no Hospital selecionado e emite uma Certificação Médica Prévia válida
exclusivamente para o Hospital selecionado. Esta Certificação Médica Prévia permite à Pessoa Segura,
o acesso no referido Hospital, ao tratamento, serviços Hospitalares e medicamentos de prescrição no
âmbito das garantias e limites desta Condição Especial detalhados na Certificação Médica Prévia.
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
v) Tratamento e Pagamento
Após validação e confirmação da aceitação do sinistro pela Best Doctors, tendo a pessoa segura obtido
da Best Doctors a Certificação Médica Prévia e a Best Doctors ter coordenado o tratamento, serviços
hospitalares e medicamentos de prescrição no Hospital confirmado à Best Doctors e para o qual foi
emitida a Certificação Médica Prévia, o Segurador, ao abrigo das garantias desta Condição Especial,
assume diretamente, as despesas médicas incorridas pela Pessoa Segura, sujeito às condições, limites e
exclusões previstas na presente Condição Especial.
A Pessoa Segura, ou seus familiares ou representantes legais, deverão permitir a visita de médicos da
Best Doctors ou do Segurador, assim como a realização de toda e qualquer averiguação que seja
considerada necessária pela Best Doctors ou Segurador. Com este propósito, os médicos ficarão
desvinculados da obrigação de manter sigilo profissional.
A violação destas obrigações será considerada como uma renúncia expressa do direito às garantias
abrangidas por esta Condição Especial.
8.
A cobertura de Doenças Graves encontra-se sujeita a um Período de Carência de 180 dias.
9. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais Seguros, Franquias, Copagamentos e Períodos de
Carência encontram-se previstos nas Condições Particulares.
CONDIÇÃO ESPECIAL - ASSISTÊNCIA AO DOMICÍLIO
1. Nos termos da presente Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador, através
dos Serviços de Assistência, garante em caso de sinistro coberto pela apólice, a cobertura dos riscos
referidos no número seguinte, dentro dos limites fixados nas Condições Particulares, observando-se os
preceitos e exclusões estabelecidos na apólice, mediante solicitação prévia através da Linha Médis (1).
2. Na sequência de um sinistro que provoque internamento devidamente autorizado por parte dos
serviços Clínicos da Médis, desde que a Pessoa Segura se encontre em situação, comprovada por
relatório médico, de dependência de terceira pessoa, o Serviço de Assistência garante os seguintes
serviços até ao limite do capital:
a) Transporte Especial para Crianças: o Segurador garante o transporte das crianças menores de 13
anos que se encontrem a cargo da Pessoa Segura, em transporte especializado até ao limite fixado
nas Condições Particulares;
b) Baby-sitter: o Segurador organiza e suporta o custo de babysitting, até ao limite fixado nas
Condições Particulares;
c) Serviço de Limpeza e Higiene Pessoal da Pessoa Segura: o Segurador providencia os necessários
serviços de limpeza e higiene pessoal da Pessoa Segura, na sua habitação, suportando os custos até
aos limites fixados nas Condições Particulares;
d) Serviços de Alimentação: o Segurador organiza e suporta os respetivos custos com o envio de uma
pessoa especializada para providencia a alimentação, no domicílio da Pessoa Segura atá aos limites
fixados nas Condições Particulares, sendo que o custo da alimentação ficará a cargo da Pessoa
Segura;
e) Serviços de Fisioterapia e Enfermagem: o Segurador organiza e suporta os custos de sessões de
fisioterapia e atos de enfermagem, no domicílio da Pessoa Segura, mediante prescrição médica, até
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Condições Gerais e Especiais da Apólice
aos limites fixados nas Condições Particulares, ficando a cargo da Pessoa Segura o pagamento da
franquia indicada por cada tratamento, assim como o custo dos materiais.
3. A Assistência ao Domicílio prevista nesta Condição Especial é exclusivamente prestada por
profissionais de saúde pertencentes à rede de prestadores convencionados pelos Serviços de
Assistência e aplica-se exclusivamente ao território nacional.
4. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais Seguros, Franquias, Copagamentos e Períodos de
Carência encontram-se previstos nas Condições Particulares.
5. As prestações e indemnizações previstas no presente contrato, são pagas em excesso e como
complemento de outros contratos de seguro que cubram os mesmos riscos, ou de outras
indemnizações a que a Pessoa Segura tiver direito.
6. Além das exclusões estabelecidas nas Condições Gerais e as referidas especificamente para cada
umadas coberturas ficam igualmente excluídas as seguintes prestações:
a) Que não tenham sido solicitadas ao Segurador ou que não tenham sido efetuadas com o seu
acordo prévio, salvo nos casos de força maior ou de impossibilidade material demonstrada, ou
internamentos autorizados que não provoquem uma situação de dependência clinicamente
comprovada;
b) Decorrentes de apostas, da participação em competições desportivas e dos treinos com vista a
essas competições;
c) Decorrentes de greves, tumultos e perturbações da ordem pública.
CONDIÇÃO ESPECIAL - 2ª OPINIÃO
1. Nos termos desta Condição Especial, o Segurador obriga-se a garantir à Pessoa Segura o acesso,
de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares, ao serviço de 2ª opinião médica prestado
por entidade especializada contratada pela Médis, mediante solicitação prévia através da Linha Médis
(1)
.
2. As prestações convencionadas previstas nesta Condição Especial são válidas quando realizadas
pela entidade especializada contratada pela Médis.
3. O que fica garantido
3.1. No âmbito da presente Condição Especial, o contrato de seguro garante à Pessoa Segura,
de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares e para as doenças referidas no
ponto 3.2, o acesso ao serviço de 2ª opinião médica, o que se consubstancia na análise não
presencial da situação clínica, no respetivo diagnóstico e indicação dos cuidados médicos mais
adequados.
3.2. Para efeitos desta Condição Especial, consideram-se como doenças ou situações clínicas
aquelas que tenham sido diagnosticadas por um médico, mas não abrangendo os diagnósticos
efetuados por especialistas em Medicina Geral e Familiar ou Pediatria.
(1)
Linha Médis - 218 458 888 / 222 078 888 / 919 358 888 / 935 228 888 / 965 998 888 - Triagem clínica: 24h/dia - Assuntos administrativos: dias úteis,Pág. 32/33
Refª CG0138 - Junho 2015
Ref. OCSALLADXALL004
Seguro de Saúde Médis
Condições Gerais e Especiais da Apólice
4. Fica excluído o financiamento de quaisquer atos médicos adicionais, ainda que resultantes de
recomendação obtida no âmbito desta Condição Especial.
5. Ficam excluídas desta cobertura: surtos agudos de doenças de curta duração, doenças
psiquiátricas, odontologia, segundas opiniões sobre doentes hospitalizados e sobre admissões
hospitalares.
6. Fica garantido um único serviço para a mesma patologia, podendo no entanto estar coberta uma
nova consulta pela mesma doença caso exista um novo diagnóstico que implique agravamento
significativo da mesma ou modificação substancial do tratamento, devidamente suportado por
relatório médico.
7.
A cobertura de 2ª opinião médica, encontra-se sujeita a Período de Carência de 60 dias.
8. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais Seguros, Franquias e Copagamentos encontram-se
previstos nas Condições Particulares.
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Refª CG0138 - Junho 2015
Ref. OCSALLADXALL004
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