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Sem título-2

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Sem título-2
1566
Vias de acesso cirúrgico
Vias de acesso ao membro superior
81
CELSO RICARDO FOLBERG
MILTON BERNARDES PIGNATARO
SUMÁRIO
Ombro .............................................................................. 1567
Úmero .............................................................................. 1572
Cotovelo ........................................................................... 1576
Antebraço ......................................................................... 1582
Punho ............................................................................... 1586
Mão .................................................................................. 1589
Referências bibliográficas ................................................... 1590
A exposição inadequada do campo operatório é uma das maiores causas de insucesso ou dificuldade extrema no ato cirúrgico. Torna-se imperioso para o cirurgião, portanto, o real conhecimento da via de acesso à estrutura a ser abordada.
Ao planejar a via de acesso no pré-operatório, o cirurgião
automaticamente deve decidir também qual a melhor posição
para o paciente. A correta decisão evitará o risco de alterações
de posicionamento do paciente e de campos cirúrgicos durante
o transoperatório, aumentando a duração do procedimento e
seus riscos. Ao mesmo tempo, o cirurgião escolhe o seu posicionamento confortável e a distribuição dos demais membros
da equipe para o ato cirúrgico. Com a prática diária com uma
mesma equipe, isso se torna rotina.
Para marcar o local da incisão, é interessante realizar previamente a marcação dos pontos de referência, geralmente
proeminências ósseas, que auxiliam na correta localização topográfica da via de acesso. Da mesma forma, deve-se levar
em conta a preferência por uma incisão paralela ou oblíqua às
pregas cutâneas e também às linhas de Langer (Fig. 81.1).
Todas as incisões criam cicatrizes que contraem com o tempo.
Portanto, para evitar a criação de cicatrizes hipertróficas com
retração cicatricial, a incisão não deve cruzar uma prega de
flexão a 90o.
Os cuidados com o planejamento da incisão de pele seguem
com a atenção de evitar incisões diretamente sobre proeminências ósseas (olécrano, epicôndilo medial, apófise estilóide ulnar). A cicatrização da pele diretamente sobre o osso gera aderências freqüentemente incômodas para o paciente. O mesmo
deve ser levado em consideração em cirurgias de tendões ou
nervos, em que a incisão de pele deve evitar a localização diretamente sobre eles, diminuindo a chance de aderência da cicatriz da pele com essas estruturas.
A inervação cutânea e sua drenagem linfática e venosa
nem sempre podem ser evitadas ao ser feita a incisão da pele,
porém incisões no sentido longitudinal minimizam esse tipo
de risco. O fluxo sangüíneo de pele no membro superior freqüentemente vem dos septos intermusculares subjacentes via
artérias perfurantes distribuídas de maneira randomizada.
Com isso, deve-se ter cuidado para evitar a separação de pele
e subcutâneo da fáscia subjacente quando possível.
Freqüentemente existem várias abordagens para uma mesma área ou estrutura. Aqui se aplica a máxima “a melhor abordagem é aquela que o cirurgião sabe fazer bem”, ou seja, não
é necessário saber todas as abordagens e sim saber abordar
bem todas as estruturas importantes para o sucesso da cirurgia.
A
B
C
D
Figura 81.1 Desenho das linhas de Langer no membro superior. (A)
Cintura escapular. (B) Braço e antebraço (C) Mão. (D) Mão (dorsal).
1567
Vias de acesso ao membro superior
ATENÇÃO
A veia cefálica é visualizada correndo longitudinalmente no sulco
entre o deltóide e o peitoral maior. O nervo axilar deve ser palpado
cruzando horizontalmente abaixo da porção inferior da glenóide.
O conhecimento dos planos anatômicos e de suas estruturas
(neurovasculares, musculotendíneas e osteoarticulares) é um
pré-requisito básico para o planejamento operatório. Este capítulo objetiva descrever as vias de acesso às cirurgias mais freqüentes do membro superior. Para um aprofundamento maior
em uma área específica, sugerimos a pesquisa dos atlas e livrostexto selecionados nas referências bibliográficas.
OMBRO
Abordagem anterior (deltopeitoral)
Indicações
◗ Tratamento da instabilidade glenoumeral (anterior, ân◗
◗
◗
◗
◗
tero-inferior, multidirecional)
Artroplastia glenoumeral (parcial ou total)
Osteossíntese do úmero proximal
Drenagem glenoumeral
Biópsia e excisão de tumores
Artrodese do ombro (incisão estendida)
Figura 81.3 Posição em cadeira de praia, com dorso elevado a 4560o.
Posição do paciente
Semi-sentado, com elevação do tronco entre 45 a 60o (posição
de cadeira de praia), com coxim medial à escápula (Figs. 81.2
e 81.3).
Acrômio
Técnica operatória
Identificar bem o processo coracóide, a prega axilar anterior e
a clavícula. A incisão inicia-se na borda inferior da clavícula,
lateralmente ao processo coracóide, e segue distalmente em
direção à prega axilar anterior. No caso de necessidade de extensão proximal, a incisão é seguida em sentido longitudinal
proximalmente à clavícula. A extensão distal é feita lateralmente à prega axilar anterior, seguindo-se a linha da borda
anterior do músculo deltóide (Fig. 81.4).
Clavícula
Processo coracóide
Cabeça umeral
Diáfise umeral
Cápsula glenoumeral anterior
Cabeça umeral
Figura 81.4 Incisão deltopeitoral (linha contínua) e sua extensão
proximal e distal (linha tracejada).
ATENÇÃO
Coxim
Escápula
Figura 81.2 Corte transversal na altura dos ombros mostrando o
coxim medial à escápula direita permitindo maior rotação externa do
ombro e distendendo a cápsula glenoumeral anterior.
O nervo axilar deixa a parede posterior da axila e penetra no músculo
deltóide 7 cm abaixo do acrômio, distribuindo seus ramos anteriormente. Portanto, a abertura longitudinal do deltóide deve ser de, no
máximo, 5 cm inferior ao acrômio.
1568
Vias de acesso cirúrgico
Tendão subescapular
Sulco deltopeitoral
Apófise
coracóide
M. deltóide
Veia cefálica
M. peitoral maior
Artéria e veia umerais
circunflexas anteriores
Tendão longo do bíceps
Tendão
conjunto
Músculo
peitoral
maior
Nervo axilar
Figura 81.5 Plano de clivagem na abordagem anterior do ombro
entre o deltóide e o peitoral maior. No sulco deltopeitoral identifica-se a
veio cefálica.
Figura 81.6 Afastando-se o peitoral maior e o deltóide, visualizam-
Após a abertura da pele e do subcutâneo, identifica-se sob
a fáscia a veia cefálica no sulco deltopeitoral. Havendo dificuldade para encontrar o sulco, a manobra de rotação externa do
úmero coloca o peitoral maior sob tensão e faz suas fibras
superiores ficarem mais facilmente identificáveis. A veia cefálica é retraída com cuidado medial ou lateralmente após a
abertura da fáscia junto ao sulco (Fig. 81.5).
Essa veia costuma ser retraída lateralmente junto com o
deltóide, com o cuidado de cauterizar suas ramificações mediais. Com o deltóide retraído para lateral e o peitoral maior
para medial, visualizam-se o tendão conjunto medialmente
(com origem no processo coracóide) e o subescapular revestindo a cabeça umeral anteriormente e inserindo-se na pequena
tuberosidade do úmero. A essa altura, pode-se identificar os
vasos cincunflexos anteriores do úmero no terço inferior do
tendão subescapular e ligá-los se necessário. O nervo axilar
também pode ser palpado e identificado, seguindo-se com o
dedo indicador medial e inferiormente ao tendão do subescapular (Fig. 81.6). Se houver necessidade de melhor exposição
do campo operatório distalmente, a parte mais superior do
tendão do peitoral maior junto ao úmero pode ser desinserida.
Para abordagem da articulação glenoumeral, procede-se a
abertura do subescapular através de uma incisão longitudinal
do tendão 1 a 2 cm medial à sua inserção na pequena tuberosidade. A rotação externa do úmero melhora a exposição do
tendão além de afastar o nervo axilar do local da incisão no
tendão (Fig. 81.7). O tendão subescapular é isolado da cápsula
subjacente por meio de dissecção romba cuidadosa e é reparado
com fios. A cápsula é então exposta e incisada verticalmente,
expondo a articulação glenoumeral (Fig. 81.8).
se o tendão conjunto do bíceps e coracobraquial, o músculo subescapular
e, mais lateralmente, o tendão longo do bíceps. O nervo axilar é palpável com a polpa do indicador sob a porção inferior do tendão
subescapular mais medialmente. No terço inferior desse tendão também se identificam os vasos circunflexos axilares anteriores.
M. deltóide
T. subescapular
M. peitoral
maior
Músculo
redondo maior
Figura 81.7 Abertura do tendão subescapular com o úmero em
rotação externa.
Abordagem superior
Indicações
◗ Abordagem do manguito rotador, acromioplastia e bur-
sectomia subacromial.
◗
Abordagem da articulação acromioclavicular (AC) (planejando-se a incisão mais medialmente na sua metade superior).
1569
Vias de acesso ao membro superior
Cápsula
articular
Tendão
subescapular
Clavícula
Cápsula articular (aberta)
Acrômio
Incisão
Processo coracóide
Superfície articular da
cabeça umeral
Cabeça umeral
Figura 81.8 Exposição da articulação glenoumeral após abertura
do tendão subescapular e da cápsula articular.
Figura 81.9 Linha de incisão na abordagem superior do ombro.
Posição do paciente
Posição de cadeira de praia.
Técnica operatória
Inicialmente, identificam-se os pontos de referência: processo
coracóide, articulação acromioclavicular e bordas ântero-lateral e póstero-lateral do acrômio. A incisão de pele é
demarcada iniciando lateralmente ao processo coracóide e
seguindo junto ao ângulo ântero-lateral do acrômio até um
ponto médio entre seus ângulos póstero-lateral e ântero-lateral, sempre paralela à sua borda lateral (Fig. 81.9). Após abertura da pele e do subcutâneo, posicionam-se os afastadores
nas bordas medial e lateral, isolando bem o subcutâneo da
fáscia do deltóide até a altura da articulação acromioclavicular
no lado medial e até visualizar-se bem o deltóide lateral 5 cm
distal ao acrômio na parte lateral da incisão. A fáscia do
deltóide deve ser preservada íntegra nessa fase, pois facilitará
o fechamento ou a reinserção muscular, segurando melhor os
pontos no final do procedimento. Com os flaps de pele e subcutâneo retraídos, identifica-se a borda anterior do acrômio
(visualmente apenas ou pela palpação). Nos casos em que a
acromioplastia está indicada, o deltóide é desinserido (com
bisturi elétrico) desde junto à articulação acromioclavicular,
seguindo-se anteriormente pelo acrômio até seu ângulo ântero-lateral, partindo daí paralelo às fibras do músculo deltóide por, no máximo, 5 cm distalmente (pelo risco de lesão do
nervo axilar). Para que a abordagem não se estenda para além
disso, ao fazermos força com os afastadores no deltóide, pode
ser dado um ponto na borda inferior da sua abertura (Fig.
81.10). Um detalhe técnico a ser reforçado é a importância de
preservar tanto a fáscia superior quanto a inferior do deltóide
quando desinserido, o que facilitará sua reinserção. A
acromioplastia ântero-inferior, precedida pela desinserção ou
ressecção do ligamento coracoacromial, é facilitada por uma
tração inferior do braço, que aumentará muito o espaço
subacromial. Um osteótomo reto pode ser usado para proteger
e afastar a bursa e o manguito rotador da superfície inferior
do acrômio. A osteotomia é realizada ressecando-se as bordas
anterior e ântero-inferior do acrômio, tomando-se como
parâmetros a borda anterior da clavícula distal e a linha da
superfície inferior do acrômio, respectivamente (Fig. 81.11).
Nos casos em que a acromioplastia aberta não está indicada,
o deltóide não é desinserido, sendo apenas abordado a partir
do ângulo ântero-inferior do acrômio paralelo às suas fibras.
Uma vez afastado o deltóide, visualiza-se a bursa subacromial, por várias vezes visivelmente hipertrofiada nos casos de
pacientes com síndrome do impacto (Fig. 81.12). Ressecandose a bursa, o manguito rotador está exposto. Nos casos em
que há lesão do manguito, visualizamos o tendão longo do
bíceps e a cabeça umeral, que são normalmente recobertos
pelo manguito rotador íntegro (Fig. 81.13).
Quando a abordagem for direcionada apenas para a articulação acromioclavicular (nos casos de osteossíntese ou
ressecção de clavícula distal, redução e fixação de luxação
acromioclavicular), o planejamento da incisão será mais
centrado nesta articulação (Fig. 81.14). Após a abertura de
pele e subcutâneo, visualiza-se essa articulação incisando-a
horizontalmente. Desinserem-se o deltóide para anterior e o
trapézio posteriormente, cada um em uma camada única, expondo-se a articulação, o acrômio medial e a clavícula distal
para o procedimento (Fig. 81.15).
Abordagem lateral
Indicações
◗ Osteossíntese de úmero proximal (grande tuberosidade)
◗ Reparo de lesão do manguito rotador
◗ Ressecção de depósitos de cálcio (peritendinite
◗
calcárea).
Inserção proximal de haste intramedular de úmero
1570
Vias de acesso cirúrgico
Clavícula
Acrômio
Acrômio
Clavícula
Ligamento
coracoacromial
Processo coracóide
M. deltóide
(porção anterior)
Bursa subacromial
Ponto de
segurança
5 cm distal
M. deltóide
(porção lateral)
Figura 81.10 Abertura entre deltóide anterior e lateral do ângulo
Figura 81.12 Ressecção da bursa subacromial.
ântero-lateral do acrômio até no máximo 5 cm distalmente. O ligamento
coracoacromial pode ser identificado junto ao acrômio ântero-inferior.
Acrômio
Clavícula
Marcação para
acromioplastia
anterior
Acrômio
Clavícula
Bursa
subacromial
Osteótomo para
acromioplastia
Osteótomo para
afastar cabeça
do úmero
Tendão longo do bíceps
Cabeça umeral
Manguito rotador
(retraído pela ruptura)
Úmero
Tuberosidade maior
Figura 81.13 Exposição do manguito rotador com ruptura.
Figura 81.11 Acromioplastia ântero-inferior.
1571
Vias de acesso ao membro superior
Articulação
acromioclavicular
Acrômio
Acrômio
Articulação
acromioclavicular
Músculo
trapézio
Incisão
Acrômio
Clavícula
Músculo
deltóide
Clavícula
Incisão
periosteal
Figura 81.14 Incisão para abordagem de clavícula distal centrada
na articulação acromioclavicular ou levemente medial a ela.
Posição do paciente
Figura 81.15 Incisão horizontal para exposição da articulação acromioclavicular (retirando-se o trapézio posteriormente e o deltóide para
anterior).
Cadeira de praia
Técnica operatória
Identifica-se a borda lateral do acrômio quase junto ao ângulo
ântero-lateral e planeja-se a incisão longitudinal descendo pela
face lateral do braço por 5 cm, não devendo prolongá-la além
disso pelo risco de lesão do nervo axilar (Fig. 81.16). Após
abertura de pele e subcutâneo, o deltóide é aberto longitudinalmente, paralelo às suas fibras, do acrômio até 5 cm distalmente, expondo a bursa subacromial. Deve-se colocar uma
sutura entre as fibras musculares no ápice inferior da abertura
para que não haja maior dissecção dessas fibras colocando
em risco o nervo axilar (Fig. 81.17). Após afastada ou ressecada
a bursa, com o braço em rotação neutra, visualiza-se o tendão
do supra-espinhoso inserindo-se junto à grande tuberosidade
umeral (Fig. 81.18). Com a rotação interna e externa do braço,
pode-se visualizar melhor os tendões do infra-espinhoso e do
subescapular, respectivamente.
Clavícula
Acrômio
Escápula
Incisão
Nervo axilar
Úmero
Abordagem posterior
Indicações
◗ Tratamento de instabilidade posterior de ombro
◗ Osteotomias de glenóide
◗ Tratamento de fraturas da glenóide
◗ Drenagem de artrite séptica (essa abordagem facilita a
drenagem no pós-operatório)
Posição do paciente
◗ Decúbito lateral com o ombro a ser operado para cima
◗
(Fig. 81.19) ou
Posição cadeira de praia a 80o nas mesas cirúrgicas em
que uma metade do encosto pode ser removida e o tronco do lado a ser operado fica completamente exposto.
Figura 81.16 Incisão lateral do ombro até, no máximo, 5 cm distal à
superfície lateral do acrômio evitando lesão do nervo axilar.
Técnica operatória
Identificam-se inicialmente a espinha da escápula e o acrômio
posterior. A incisão é demarcada então ao longo da espinha
escapular até o ângulo póstero-lateral do acrômio (Fig. 81.20).
Após a abordagem de pele e subcutâneo, procede-se a desinserção do deltóide posterior da espinha da escápula. Deve haver
cuidado para desinserir apenas o deltóide, isolando-o bem do
infra-espinhoso subjacente. Facilita, nesse sentido, iniciar a
1572
Vias de acesso cirúrgico
Clavícula
Acrômio
Bursa
subacromial
Escápula
Músculo
deltóide
Ponto de
segurança
no
deltóide
Nervo
axilar
Figura 81.17 Deltóide entre suas fibras; visualiza-se a bursa subacromial.
Figura 81.19 Paciente em decúbito lateral para abordagem posterior
do ombro.
Clavícula
Escápula
Acrômio
Bursa
Tendão
supraespinhoso
Nervo axilar
Úmero
Figura 81.18 Após a abertura da bursa subacromial, visualiza-se a
inserção do tendão supra-espinhoso na grande tuberosidade umeral.
desinserção mais lateralmente, onde fica mais fácil estabelecer
o plano diferenciado do infra-espinhoso, e aí seguir medialmente ao longo da espinha da escápula (Fig. 81.21). Uma vez
afastado o deltóide posterior, visualizam-se o infra-espinhoso
e o redondo menor paralelo a este inferiormente. O plano entre
esses dois músculos deve ser identificado por dissecção romba,
e muitas vezes com o próprio dedo realiza-se melhor essa
divisão. Esse plano de divisão intermuscular nem sempre é
fácil de ser individualizado. Ele é também um plano
internervoso (músculo infra-espinhoso inervado pelo nervo
supra-escapular e redondo menor inervado pelo nervo axilar), o que torna imprescindível sua localização correta. Identificado o plano de clivagem, o infra-espinhoso é afastado superiormente e o redondo menor para inferior, expondo-se a
cápsula articular posterior do ombro (Fig. 81.22). A articulação glenoumeral e o labrum posterior da glenóide podem ser
identificados após uma abertura longitudinal da cápsula.
Em caso de necessidade de uma maior exposição articular
posterior (p. ex., para osteotomia da glenóide), isso pode ser
conseguido desinserindo-se o tendão do infra-espinhoso a 1
cm da inserção umeral e tracionando-o medialmente. Essa
tração deve ser cuidadosa, lembrando sempre que o nervo supra-escapular penetra no músculo logo abaixo da espinha da
escápula (Fig. 81.23).
ÚMERO
ATENÇÃO
Deve-se ter cuidado na abordagem posterior do ombro com o nervo
supra-escapular que passa junto à base da espinha da escápula
quando vai da fossa supra-espinhosa para a fossa infra-espinhosa
posteriormente.
Abordagem ântero-lateral
Indicações
◗ Osteossíntese de úmero proximal e diáfise
◗ Osteotomias do úmero
◗ Tratamento de osteomielite ou tumor umeral
1573
Vias de acesso ao membro superior
Acrômio
Espinha da
escápula
Músculo infra-espinhoso
Acrômio
Cápsula articular
glenoumeral
posterior
Músculo
redondo
menor
Músculo
deltóide
(desinserido)
Incisão
Figura 81.20 Abordagem posterior de ombro ao longo da espinha
da escápula até a borda posterior do acrômio.
Figura 81.22 Afastando-se o músculo infra-espinhoso superiormente e o redondo menor para inferior visualiza-se a cápsula glenoumeral
posterior.
Acrômio
Acrômio
Articulação
glenoumeral
Espinha da escápula
Cápsula
articular
(aberta)
Deltóide (desinserido da
espinha escapular)
M. infraespinhoso
M. redondo
menor
Úmero
Tendão infraespinhoso
(desinserido)
Cápsula articular
(aberta)
Figura 81.23 Desinserindo-se do úmero o tendão infra-espinhoso,
amplia-se a exposição da articulação glenoumeral posterior.
Figura 81.21 Abertura do deltóide posterior desinserido da espinha
da escápula. Afastando-se o deltóide posterior visualizam-se os músculos infra-espinhoso e o redondo menor.
Posição do paciente
◗ Decúbito dorsal com o braço abduzido 45 a 60o na mesa
◗
lateral ou
Cadeira de praia em osteossínteses de úmero proximal.
direção à prega axilar, passando lateralmente a esta e seguindo
em direção à borda lateral do músculo bíceps. Desce, então,
paralela ao bíceps em linha reta até mais ou menos 5 cm
proximal à prega do cotovelo, onde angulará medialmente (30
a 45o) até alcançar essa prega (Fig. 81.24).
Essa abordagem ampla pode ser dividida em proximal, média e distal, de acordo com a necessidade de exposição. A por-
Técnica operatória
Proximalmente, identificam-se a clavícula, o processo coracóide e a prega axilar. No terço médio e distal, os principais
pontos de referência são o ventre muscular do bíceps e a prega
de flexão do cotovelo. Para uma abordagem umeral ampla, de
proximal a distal, o ponto inicial é logo abaixo da clavícula e
lateral ao processo coracóide. A incisão de pele se seguirá em
ATENÇÃO
O nervo radial deve ser sempre identificado na abordagem da diáfise
umeral, mantendo-o identificado durante toda a cirurgia e evitando
retração excessiva.
1574
Vias de acesso cirúrgico
Diáfise umeral
M.
deltóide
M. peitoral
maior
M. bíceps
M. braquial
Figura 81.24 Abordagem ântero-lateral do úmero (ampla) (linha
contínua). Abordagem da diáfise umeral nos terços médio e proximal
(linha tracejada).
ção proximal dessa abordagem, também conhecida como deltopeitoral, foi descrita nas páginas anteriores.
Para a abordagem da diáfise umeral (terço superior e médio), a incisão pode iniciar-se a partir de 5 cm distalmente ao
processo coracóide. Segue-se lateral ao sulco axilar e junto à
borda anterior do deltóide, encontrando a linha lateral do músculo bíceps e descendo paralelo a ela. Dependendo da extensão
distal necessária da abordagem, a incisão deverá ser inclinada
medialmente a 5 a 7 cm da prega de flexão do cotovelo, alcançando-a sempre de maneira oblíqua (Fig. 81.24). Após a abertura de pele e subcutâneo, proximalmente, as fáscias superficial e profunda devem ser abertas com cuidado para não lesar
a veia cefálica. Visualizam-se as inserções do deltóide e do
peitoral maior e logo abaixo a origem umeral do braquial lateralmente ao bíceps (Fig. 81.25). Retraindo-se o bíceps medialmente e desinserindo-se o braquial lateralmente, está exposta a diáfise umeral (Fig. 81.26).
Seguindo-se a abordagem diafisária dos terços médio e
distal, afastando-se a pele e o subcutâneo, identifica-se o bíceps
medialmente. Retraindo-se o bíceps para medial, identificase melhor o braquial e, mais lateral e distalmente, o braquiorradial. Entre os dois últimos, cruzando de superior para inferior
e de lateral para medial, passa o nervo radial. Nesse ponto da
cirurgia, deve-se identificar bem o nervo radial, que perfura o
septo intermuscular lateral em média 14 cm proximal à prega
anterior do cotovelo e desce inicialmente lateral ao braquial e
depois entre o braquial e o braquiorradial. O nervo pode ser
encontrado inicialmente pela palpação do dedo indicador e
identificado a seguir. Apresentando-se o nervo radial bem
visualizado, a diáfise umeral pode ser exposta incisando-se
longitudinalmente as fibras do braquial, desinserindo-o diretamente do osso.
Figura 81.25 Abordagem da diáfise umeral após abertura de pele
e subcutâneo. O deltóide é identificado proximal e lateralmente, o peitoral maior, proximal e medialmente, o bíceps segue-se medial à diáfise
umeral e o braquial recobre a diáfise umeral em seu terço médio.
Músculo deltóide
Músculo
peitoral maior
Músculo bíceps
Diáfise umeral
Músculo
braquial
(desinserido)
Figura 81.26 Exposição da diáfise umeral após incisão e afastamento do periósteo e da musculatura adjacente.
Abordagem lateral distal
Indicações
◗ Osteossíntese do úmero distal
◗ Tratamento de tumores ou infecção de úmero distal
1575
Vias de acesso ao membro superior
Úmero
Cabeça do rádio
Epicôndilo lateral
Figura 81.27 Abordagem lateral distal do úmero paralela à diáfise
lateral umeral até o epicôndilo lateral.
Figura 81.28 Plano de clivagem entre o braquiorradial anteriormente
e a porção lateral do tríceps posteriormente para abordagem lateral da
diáfise umeral.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com o braço abduzido 60o apoiado em mesa
acessória lateral
◗
Decúbito ventral com o braço abduzido sobre a mesa
auxiliar lateral.
Técnica operatória
Técnica operatória
Identifica-se o côndilo lateral do úmero. A incisão é demarcada
desde o côndilo lateral subindo pela face lateral do braço em
seu terço distal (Fig. 81.27). A abordagem de pele e subcutâneo
deve cuidar para evitar lesão de ramos cutâneos sensitivos,
principalmente o ramo cutâneo lateral do antebraço. Afastando-se a pele e o subcutâneo, expõe-se a fáscia sobre o braquiorradial anteriormente e a porção medial do tríceps posterior à
linha médio-lateral do úmero (Fig. 81.28). O nervo radial deverá ser identificado proximalmente ao braquiorradial, entre este
último e o braquial proximalmente, cruzando de posterior para
anterior. Uma vez visualizado o nervo radial, para exposição
do terço distal do úmero deve-se incisar a fáscia na linha médio-lateral longitudinalmente. Desinsere-se junto ao periósteo
parte do tríceps para posterior e o braquiorradial anteriormente, expondo-se, assim, a porção lateral do terço distal do úmero
com o nervo radial identificado na porção proximal e anterior
da incisão (Fig. 81.29).
Como ponto de referência, deve-se identificar o acrômio posterior e a fossa olecraniana, além da diáfise umeral. A incisão
de pele estende-se na linha posterior da diáfise do úmero,
desde 5 a 8 cm distal ao acrômio até a fossa olecraniana (ou à
ponta do olécrano com o cotovelo em extensão) (Fig. 81.30).
Com o afastamento de pele e subcutâneo, visualizam-se sob a
fáscia a porção longa do tríceps medialmente, a porção lateral
do tríceps lateralmente e a inserção do deltóide superiormente
(Fig. 81.31). Essa divisão dos ventres musculares do tríceps
se identifica mais facilmente após a abertura longitudinal da
fáscia. Proximalmente, junto à inserção do deltóide, palpa-se
com o indicador a divisão entre as porções lateral e longa do
tríceps. A dissecção e a abertura do espaço entre os dois podem iniciar-se com o dedo mesmo e prosseguir de maneira
cuidadosa, com dissecção romba, pois o nervo radial e a artéria braquial profunda cruzam logo abaixo dessa camada muscular a essa altura de medial proximal para lateral distal (Fig.
81.32). Essas duas porções do tríceps se fundem em um tendão único distalmente, que deve ser aberto longitudinalmente com bisturi. Afastando-se as porções lateral e longa do
tríceps (com cuidado para não haver estiramento do nervo
Abordagem posterior
Indicações
◗ Osteossíntese de diáfise umeral (terço médio e distal)
◗ Exploração do nervo radial no sulco espiroidal
◗ Abordagem de lesão tumoral do úmero posterior (ter-
ço médio e distal)
Posição do paciente
◗ Decúbito lateral com o lado afetado para cima com um
coxim ou apoio de braço bem acolchoado sob o cotovelo
ou
ATENÇÃO
O nervo radial apresenta-se no intervalo entre o braquiorradial e o
bíceps/braquial proximalmente, e seu ramo interósseo posterior (motor) segue sob o supinador distalmente. Deve-se evitar tração sobre
o nervo e também sobre o supinador.
1576
Vias de acesso cirúrgico
Músculo deltóide
Nervo radial
Braquiorradial
Músculo tríceps
(porção lateral)
Músculo
tríceps
(porção
longa)
Músculo tríceps
(porção lateral)
Úmero
Figura 81.29 Exposição da diáfise umeral entre o braquiorradial e o
tríceps, com visualização direta do nervo radial proximalmente.
Figura 81.31 Após abertura de pele e subcutâneo, deve-se encontrar o plano de clivagem entre as porções lateral e longa do tríceps
longitudinalmente, abrindo-se sua fáscia. Este plano é mais bem identificado proximalmente, sob a porção posterior do músculo deltóide.
Acrômio
Músculo tríceps
(porção lateral)
Úmero
Linha de incisão
Nervo radial
Músculo tríceps
(porção longa)
Artéria braquial profunda
e nervo radial
Músculo tríceps
(porção medial)
Figura 81.32 Após abertura entre porções lateral e longa do tríceps,
identificam-se o nervo radial e a artéria braquial profunda proximalmente
entre as porções lateral e medial do tríceps. A porção medial do tríceps
recobre a diáfise umeral posteriormente.
Figura 81.30 Abordagem posterior da diáfise umeral desde 5 cm
distal ao acrômio até a fossa olcraniana.
COTOVELO
radial), visualiza-se no plano profundo, encobrindo a diáfise
umeral, a porção medial do tríceps (Fig. 81.32). Esta deve ser
aberta na sua linha média longitudinalmente e desinserida
subperiostalmente para exposição da diáfise umeral (Fig.
81.35).
Abordagem lateral
Indicações
◗ Ressecção ou osteossíntese da cabeça do rádio
◗ Retirada de corpos livres
◗ Reparo do ligamento colateral lateral
1577
Vias de acesso ao membro superior
Artéria braquial profunda
Nervo radial
Músculo tríceps (porção lateral)
Epicôndilo
lateral
Diáfise umeral
Músculo tríceps
(porção medial)
Incisão
Cabeça do rádio
Músculo tríceps
(porção longa)
Ulna
Músculo tríceps
(porção medial)
Figura 81.33 Exposição da diáfise umeral após incisão longitudinal
e abertura da porção medial do tríceps.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com o braço apoiado em mesa de mão e com
o cotovelo em flexão de 90o.
Figura 81.34 Incisão lateral do cotovelo estendendo-se do epicôndilo
lateral distal e posterior à cabeça do rádio.
Técnica operatória
Palpam-se o epicôndilo lateral do úmero e a cabeça radial. A
incisão de pele inicia-se proximal ao epicôndilo lateral, no intervalo avascular, estendendo-se distal e posteriormente de
maneira oblíqua por cerca de 6 cm sobre a fáscia dos músculos
ancôneo e extensor ulnar do carpo (Fig. 81.34). A origem do
ancôneo é elevada subperiostalmente do úmero e afastada posteriormente, permitindo exposição adequada da cápsula (Fig.
81.35). A incisão longitudinal da cápsula expõe a articulação
rádio-capitelo (Fig. 81.36).
Abordagem posterior
Para expor a articulação do cotovelo posteriormente, podemos
abordá-la transtendão tricipital, desinserindo esse tendão, bem
como realizando a osteotomia do olécrano.
Indicações
◗ Artroplastia do cotovelo
◗ Luxação irredutível ulno-umeral
◗ Fraturas do úmero distal
◗ Sinovectomia/drenagem
Posição do paciente
Decúbito ventral ou decúbito lateral com cotovelo em 90o
apoiado em suporte.
Técnica operatória
Abordagem transtendão tricipital
A incisão de pele inicia-se na linha média sobre o tríceps, cerca
de 10 cm acima da linha articular, desviando-se gentilmente
para lateral na ponta do olécrano e continuando-se distalmente
Epicôndilo lateral
Músculo
ancôneo
Músculo ulnar
do carpo
(EVC)
Cápsula
articular
Figura 81.35 Afastando-se o intervalo entre o ancôneo e o extensor
ulnar do carpo, visualiza-se a cápsula articular.
sobre o aspecto lateral da borda da ulna por uma distância de
5 a 6 cm (Fig. 81.37). Aborda-se o tríceps longitudinalmente
na sua linha média proximalmente, estendendo-se distalmente pela crista subcutânea da ulna por 4 cm. O músculo e o
tendão tricipital são abertos longitudinalmente, expondo-se
o úmero distal. O ancôneo é desinserido e afastado lateralmente, e o flexor ulnar do carpo é afastado medialmente. O tendão tricipital é desinserido parcial ou totalmente do olécrano
medial e lateralmente. O nervo ulnar deve ser visualizado e
protegido no túnel cubital. Essa abordagem dá um acesso li-
1578
Vias de acesso cirúrgico
Epicôndilo lateral
Capitelo
Cápsula articular
Cabeça do rádio
Ligamento anular
Músculo supinador
Cápsula
articular
Músculo ancôneo
Figura 81.36 A articulação rádio-capitelo é exposta com a abertura
da cápsula articular.
olécrano (Fig. 81.38). O nervo ulnar é identificado na gordura
epineural na margem medial da cabeça do tríceps e, dependendo do procedimento, é protegido ou cuidadosamente dissecado
do túnel cubital até o primeiro ramo motor. A face medial do
tríceps é elevada da cápsula posterior. A fáscia superficial do
antebraço é então incisada distalmente por cerca de 6 cm, até
o periósteo do aspecto medial da ulna proximal. O periósteo e
a fáscia são rebatidos lateralmente (Fig. 81.39). A porção medial da fáscia é a mais fraca, e muito cuidado deve ser tomado
durante a sua elevação para manter a continuidade do mecanismo do tríceps nesse ponto. O restante do tríceps é rebatido.
Se é desejada a exposição da cabeça do rádio, o ancôneo é
removido subperiostealmente da ulna proximal e rebatido lateralmente com o mecanismo do tríceps, expondo toda a articulação (Fig. 81.40).
A ponta do olécrano pode ser removida para visualização
clara da tróclea. Os ligamentos podem ser liberados medialmente e/ou lateralmente do úmero, dependendo do procedimento. Esses ligamentos devem ser reparados novamente no
úmero, exceto em algumas artroplastias em que isso não seja
considerado necessário. No final do procedimento, o tríceps é
trazido para sua posição anatômica e suturado diretamente à
ulna proximal (Fig. 81.41).
Abordagem transóssea
Mais indicada em fratura condilar em T ou Y de úmero distal.
Após identificação e isolamento do nervo ulnar, realiza-se per-
Tendão tricipital
Tendão tricipital
Úmero
Cápsula articular
Nervo ulnar
Figura 81.37 Abordagem posterior do cotovelo iniciando-se proximalmente na linha média do braço posteriormente, desviando lateralmente da proeminência óssea do olécrano (linha contínua); para a abordagem posterior ampla, segue-se mais distalmente sobre a ulna (linha
tracejada).
Olécrano
Músculo supinador
Músculo ancôneo
mitado ao úmero distal e à articulação do cotovelo e não é
recomendada para osteossíntese de úmero distal.
Abordagem posterior ampla de Bryan-Morrey
Realiza-se uma incisão longitudinal medial à linha média,
aproximadamente 9 cm proximal e 8 cm distal à ponta do
Músculo
flexor ulnar
do carpo
Figura 81.38 Exposição ulnoumeral posterior após abertura longitudinal do tendão tricipital. O nervo ulnar deve ser sempre identificado.
1579
Vias de acesso ao membro superior
Úmero
Tríceps
Nervo ulnar
(translocado
para anterior)
Olécrano
Figura 81.39 Liberação do tríceps de medial para lateral e exposição do úmero distal e da ulna proximal posteriormente. O nervo ulnar
já está transposto anteriormente para maior segurança.
Cabeça do rádio
furação, com broca 3,2 mm, da tuberosidade do olécrano em
direção ao canal medular da ulna, cruzando o local da osteotomia (que deve ser ao nível da incisura troclear da ulna) para
osteossíntese do olécrano ao final do procedimento. Realizase a osteotomia em V, com ápice distal, iniciada com serra e
terminada com osteótomo, procurando “quebrar” o osso subcondral (Fig. 81.42). A inserção capsular, incluindo a porção
posterior do ligamento colateral ulnar, é liberada. O tendão
tricipital, juntamente com a porção osteotomizada do olécrano,
é rebatido proximalmente (Fig. 81.43). Fletindo-se o cotovelo,
a articulação está exposta. Se necessário, pode-se desinserir
os ligamentos colaterais radial ou medial, reparando-os para
que sejam reinseridos no final. Após o procedimento, a porção
osteotomizada é recolocada em seu local de origem e fixada
com parafuso esponjoso. Essa osteossíntese pode ser realizada também com cerclagem com fios de aço.
Abordagem medial
Indicações
◗ Fraturas do epicôndilo medial
◗ Ressecção de corpos livres
◗ Acesso à coronóide anterior
◗ Liberação anterior e posterior do cotovelo
Olécrano
Posição do paciente
Tróclea
Nervo ulnar
Úmero
Decúbito dorsal, com braço apoiado em mesa de mão, fletido
em 90o.
Técnica operatória
Identifica-se o epicôndilo medial do úmero, e a incisão curva,
de 8 a 10 cm, é levemente posterior nesse epicôndilo (Fig.
81.44). É importante identificar a borda medial supracondilar
Tríceps
Tendão tricipital
Figura 81.40 Exposição articular ampla após liberação do ancôneo
e dos ligamentos colaterais.
Nervo ulnar
Olécrano
Linha de osteotomia
Figura 81.42 Exposição do tendão tricipital junto ao olécrano e libera Figura 81.41 Reinserção do tendão tricipital na ulna proximal.
ção de suas bordas medial e lateral. Isolamento do nervo ulnar medialmente: marcação da osteotomia do olécrano na incisura troclear da
ulna em U com ápice distal.
1580
Vias de acesso cirúrgico
Olécrano
osteotomizado
com tendão
tricipital rebatido
Origem comum dos
flexo-pronadores
Úmero
Fossa
olecraniana
Nervo ulnar
Olécrano
osteotomizado
Tróclea
Figura 81.43 Após a osterotomia do olécrano, o tendão tricipital é
rebatido proximalmente, expondo a fossa olecraniana e a tróclea.
Região anterior do
cotovelo
Nervo ulnar
Epicôndilo
medial
Septo intermuscular
(elevado após aberto)
Figura 81.45 Visualização do nervo ulnar passando posteriormente
ao epicôndilo medial e já liberado do septo intermuscular medial
proximalmente. A origem da musculatura flexo-pronadora também é
identificada.
veia braquiais permanecem anteriores ao músculo braquial,
que é retraído anteriormente (Fig. 81.46). Uma incisão
proximal é feita até o osso, mantendo-se superficial a cápsula
articular. Identificada a cápsula anterior, ela pode ser incisada
ou excisada, dependendo do procedimento a ser realizado.
Abordagem anterior
Braço
Antebraço
Indicações
◗ Fraturas com fragmentos anteriores deslocados
◗ Excisão de tumores
◗ Reinserção do bíceps na tuberosidade bicipital
◗ Exploração de síndromes compressivas nervosas
Posição do paciente
Decúbito dorsal com braço em mesa de mão.
Epicôndilo medial
Região posterior do
cotovelo
Musculatura
flexo-pronadora
Figura 81.44 Incisão medial do cotovelo levemente posterior ao
epicôndilo medial.
do úmero, o septo intermuscular, a origem dos músculos flexopronadores e o nervo ulnar. O nervo cutâneo medial do antebraço também deve ser identificado e protegido anterior ao
septo intermuscular medial. Esse septo é então incisado proximalmente por 5 cm, identificando-se o nervo ulnar logo profundamente a este (Fig. 81.45). O nervo ulnar é protegido e
as veias na base do septo são cauterizadas.
Para exposição de cápsula anterior, é realizada elevação da
musculatura anterior flexo-pronadora com origem no epicôndilo medial. Subperiostealmente, todas as estruturas anteriores
ao úmero distal são elevadas o suficiente para colocação de
um asfastador de Bennett. O nervo mediano e a artéria e a
Cápsula anterior
Nervo
ulnar
Epicôndilo
medial
Figura 81.46 Exposição da cápsula anterior do cotovelo elevandose a musculatura flexo-pronadora do epicôndilo medial.
1581
Vias de acesso ao membro superior
Técnica operatória
A incisão é iniciada a cerca de 5 cm proximal e lateral à prega
flexora do cotovelo e estende-se distalmente ao longo da margem anterior do músculo braquiorradial. Abaixo do cotovelo,
a incisão é desviada para medial, evitando cruzar a prega do
cotovelo em ângulo reto. Segue transversamente em relação
ao tendão do bíceps e então desvia distalmente no aspecto
volar medial do antebraço, descendo cerca de 7 cm distal à
prega do cotovelo (Fig. 81.47). Proximalmente é abordado o
intervalo entre o braquiorradial lateral e o bíceps e o braquial
medialmente (Fig. 81.48). Através de dissecção romba cuidadosa, identifica-se o nervo radial nesse intervalo. Devido aos
ramos do nervo radial serem laterais, este deve ser cuidadosamente afastado com o músculo braquiorradial. A fáscia entre
o braquiorradial e o pronador redondo é liberada distalmente.
Ao nível da articulação, o braquiorradial é afastado lateralmente e o pronador redondo medialmente. A artéria radial
pode ser identificada sob o aspecto medial do tendão do bíceps, dando ramos musculares e recorrentes (Fig. 81.49). Os
ramos musculares são ligados e procura-se preservar os recorrentes. Os ramos devem ser cuidadosamente ligados e revisados após soltar o garrote para evitar formação de hematoma.
O nervo interósseo posterior, ramo do nervo radial, penetra
no supinador e continua distalmente no dorso do antebraço.
A dissecção continua distalmente, expondo o supinador, que
cobre a porção proximal do rádio. Se uma abordagem mais
distal for desejada, o antebraço é supinado expondo-se a inserção do supinador no rádio proximal. Incisa-se a sua inserção, elevando-a subperiostealmente em direção lateral (Figs.
81.50 e 81.51).
Músculo braquiorradial
Músculo bíceps
Músculo
braquiorradial
Plano de
clivagem
Lacertus fibrosus
Músculo
pronador
redondo
Figura 81.48 Plano de clivagem para exposição anterior do cotovelo entre o braquiorradial, o bíceps e o braquial.
Músculo braquiorradial
Músculo bíceps
Nervo radial
Músculo braquial
Ramo superficial
do nervo radial
Artéria radial
Músculo
supinador
Músculo pronador
redondo
Figura 81.49 Identificação do nervo radial descendo profundamen Figura 81.47 Abordagem anterior do cotovelo.
te ao músculo supinador. A artéria radial e seus ramos recorrentes também devem ser visualizados.
1582
Vias de acesso cirúrgico
ANTEBRAÇO
Nervo radial
Músculo braquial
Ramo
interósseo
posterior
Cápsula
anterior
Ramo
superficial
do nervo
radial
Abordagem anterior
O acesso anterior ao antebraço pode ser segmentado em
proximal e médio-distal.
Antebraço proximal
Indicações
◗ Fraturas proximais de rádio
◗ Tumorações
◗ Liberações de síndromes compressivas
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre
mesa de mão.
T. bíceps
Técnica operatória
Artéria
radial
Músculo
supinador
Músculo pronador
redondo
Figura 81.50 Medialmente ao nervo radial, a cápsula anterior do
cotovelo pode ser identificada após o afastamento do músculo braquial.
A abertura da cápsula e do supinador expõe a articulação e o rádio
proximal.
A incisão inicia-se logo abaixo da prega flexora do cotovelo
lateralmente ao tendão do bíceps e medial à fossa antecubital
e estende-se distal e lateralmente, direcionando-se ao processo
estilóide radial (Fig. 81.52).
Se necessário, a dissecção pode ser estendida proximalmente para localizar o nervo radial no intervalo entre o
braquiorradial e o braquial.
Após a incisão de pele e subcutâneo, a abertura longitudinal
da fáscia identifica o intervalo muscular proximal entre o
braquiorradial e o braquial (junto com tendão do bíceps). Distalmente, a dissecção continua entre o braquiorradial e o pronador redondo, que vem descendo de medial para lateral (Fig.
81.53). Retraindo-se o braquiorradial com cuidado, identifica-
Músculo
bíceps
Nervo radial
Músculo
braquiorradial
Músculo
braquial
Capitelo
Músculo
supinador
(aberto)
Rádio
T. bíceps
Ligamento
anular
Artéria radial
Figura 81.52 Incisão anterior no antebraço proximal com início logo
Figura 81.51 Exposição da articulação rádio-capitelo.
abaixo da prega flexora, lateral ao tendão bicipital e estendendo-se em
direção à apófise estilóide do rádio.
1583
Vias de acesso ao membro superior
Músculo braquial
Músculo braquial
Ramo
superficial do
nervo radial
Músculo
braquiorradial
Arcada de Frohse
Nervo interósseo
posterior
Tendão bicipital
Músculo
braquiorradial
Artéria radial
Músculo
supinador
Linha de
dissecção
Músculo
pronador
redondo
Ramos recorrentes
da artéria radial
Músculo pronador
redondo
Figura 81.53 Abertura do plano intermuscular dá-se entre o braquior-
Figura 81.54 A abertura do intervalo entre o braquiorradial e o braquial
radial e o braquial proximalmente e o braquiorradial e pronador redondo
mais distalmente.
proximalmente identifica o nervo radial já dividido proximalmente em
ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo posterior (motor). Este último penetra profundamente ao músculo supinador pela arcada de Frohse.
se o nervo radial já dividido proximalmente à altura do epicôndilo lateral em ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo posterior (motor). Este último penetra no músculo supinador pela arcada de Frohse. Para abertura do supinador e
abordagem do rádio, é necessário fazer a ligadura de ramos
da artéria radial cruzando sobre esse músculo (Fig. 81.54).
Após a abertura do supinador, usando-se a rugina bem junto
ao osso com o antebraço em supinação e o nervo bem
lateralizado, o rádio proximal está exposto (Fig. 81.55).
Músculo
braquiorradial
Nervo radial
Tendão bicipital
Antebraço médio-distal
Rádio
Indicações
◗ Fraturas terço médio do rádio
◗ Tumorações
Posição do paciente
Músculo
supinador (aberto)
Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre
mesa de mão.
Técnica operatória
Identifica-se o bordo medial do braquiorradial e inicia-se aí a
incisão longitudinal de pele, que pode ir até a apófise estilóide
do rádio (Fig. 81.56). A exposição do terço médio usa o plano
de dissecção entre o braquiorradial lateralmente e o flexor radial do carpo (FRC) medialmente. Após desenvolver esse
intervalo, a artéria radial deve ser afastada lateralmente com
o braquiorradial, tomando-se o cuidado de cauterizar seus ramos para evitar hematoma pós-operatório (Fig. 81.57). Profundamente encontraremos, de proximal para distal: a inserção do pronador redondo, as origens radiais do flexor superfi-
Figura 81.55 Abertura do músculo supinador e exposição do rádio
proximal. O nervo radial deve ser isolado lateralmente com cuidado.
1584
Vias de acesso cirúrgico
ATENÇÃO
O ramo superficial do nervo radial desce pelo antebraço profundamente ao braquiorradial, até tornar-se superficial, emergindo entre
os tendões do braquiorradial e extensor radial longo do carpo no
terço médio distal do antebraço. Sua lesão deve ser evitada pois
causa um neuroma extremamente doloroso.
cial dos dedos e do flexor longo do polegar e o pronador quadrado. Eles deverão ser liberados subperiostealmente para
exposição da diáfise radial de acordo com o necessário (Fig.
81.60). Se possível, evita-se a desinserção ou abertura total
do pronador redondo.
Acesso posterior
Indicações
◗ Fraturas do rádio
◗ Tumores
◗ Lesões do nervo interósseo posterior
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior em pronação sobre
mesa de mão.
Figura 81.56 Incisão anterior no antebraço médio distal desde a
borda medial do músculo braquiorradial até a apófise estilóide do rádio.
Músculo
supinador
(aberto)
Músculo pronador
redondo (aberto)
Músculo flexor
superficial dos
dedos
Músculo
braquiorradial
Artéria radial
Músculo
braquiorradial
Tendão flexor
radial do carpo
Figura 81.57 O plano de clivagem está entre os músculos braquiorradial e flexor radial do carpo. A artéria radial deve ser identificada e
afastada lateralmente.
Músculo flexor
longo do
polegar
Músculo flexor
radial do carpo
Músculo pronador
quadrado
Figura 81.58 Para exposição do rádio médio distal, deve-se liberar
os músculos pronador redondo, flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado.
1585
Vias de acesso ao membro superior
Músculo
extensor radial
longo do carpo
Músculo
extensor radial
curto do carpo
Músculo abdutor
longo do polegar
Plano de clivagem
Músculo extensor comum dos dedos
Figura 81.61 Desenvolve-se o intervalo entre o extensor radial curto
do carpo e o extensor comum dos dedos para abordagem dorsal do
rádio.
Figura 81.59 Exposição anterior do rádio médio distal.
Técnica operatória
Os pontos de referência são o epicôndilo lateral do úmero e o
tubérculo de Lister. Uma incisão reta é feita 1 a 1,5 cm anterior
ao epicôndilo lateral em direção ao tubérculo de Lister (Fig.
81.60). No terço proximal na dissecção superficial, devemos
cuidar os nervos cutâneo posterior e cutâneo lateral do antebraço. Após incisar a fáscia profunda, o plano de dissecção é
entre os músculos extensor radial curto do carpo (ERCC) e
extensor comum dos dedos (ECD) (Fig. 81.61). Afastando-se
esses músculos, encontramos o supinador, cujas fibras oblíquas são orientadas de proximal para distal e ulnar para radial. O nervo interósseo posterior pode ser palpado passando
perpendicularmente à orientação das fibras musculares do su-
pinador (Fig. 81.62). Para proteger o nervo, ele é identificado
na distalmente ao supinador; a dissecção então deve ser de distal
para proximal, elevando-se o supinador subperiostealmente do
rádio. Esses passos devem ser executados com o antebraço
supinado para afastar o nervo mais posteriormente.
No terço médio do antebraço o plano de dissecção é entre
o ERCC e o abdutor longo do polegar (ALP). A fáscia profunda é incisada na borda radial do ALP. O extensor curto do polegar e o ALP são dissecados para permitir o seu afastamento.
Então o ERCC é afastado lateralmente, permitindo fácil acesso ao rádio posterior. No terço distal, a dissecção é entre o
ERCC e o ELP (Fig. 81.63).
Acesso cirúrgico à ulna
A exposição cirúrgica da ulna é o mais simples de todos os
acessos cirúrgicos do antebraço. O plano de dissecção é entre
o extensor ulnar do carpo (EUC) e o felxor ulnar do carpo
(FUC). É mais fácil dissecar de distal para proximal, pois
distalmente a ulna não está coberta pelos ventres musculares
EUC e FRC (Fig. 81.64). A exposição deve ser feita subpe-
Músculo extensor
radial curto do
carpo
Músculo extensor
comum dos dedos
Nervo interósseo
posterior
Músculo supinador
Figura 81.60 Abordagem posterior do antebraço. A incisão pode
estender-se do epicôndilo lateral do úmero proximalmente até o tubérculo
de Lister distalmente.
Figura 81.62 O músculo supinador é identificado entre os músculos
extensor comum dos dedos e extensor radial curto do carpo. O nervo
interósseo posterior é identificado na sua porção distal.
1586
Vias de acesso cirúrgico
◗
◗
ATENÇÃO
O aspecto mais importante na abordagem dorsal do rádio é evitar a
lesão do nervo interósseo posterior.
Sinovites
Tumores
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior sobre mesa de mão.
Técnica operatória
Músculo abdutor longo
do polegar (ALP)
Músculo extensor curto
do polegar (ECP)
Músculo pronador
redondo (desinserido)
Músculo ERCC
Músculo
extensor
longo do
polegar
(ELP)
Rádio
Nervo radial
Músculo supinador
(desinserido do
rádio)
Figura 81.63 No terço médio, o rádio é exposto entre o ERCC e o
ALP. No terço distal, entre o ERCC e o ELP.
Músculo extensor
ulnar do carpo
Deve-se palpar a base do terceiro metacarpal e o tubérculo de
Lister (TL). A incisão inicia-se junto à base do terceiro metacarpal, seguindo-se em linha reta para o rádio, passando levemente ulnar ao TL 3 cm proximalmente a este (Fig. 81.65).
Após a incisão, deve-se preservar as veias dorsais e elevar os
retalhos com pele e tecido celular subcutâneo.
O retináculo extensor deve ser incisado ulnar ao tubérculo
de Lister (Fig. 81.66), expondo o tendão do extensor longo do
polegar e afastando-o radialmente.
O quarto compartimento é afastado para o lado ulnar por
dissecção subperiosteal e mantendo-o dentro de seus canal
fibro-ósseo (Fig. 81.68).
A cápsula dorsal pode ser aberta longitudinalmente ou preservando-se os ligamentos dorsal radiocarpal (DRC) e dorsal
intercarpal (DIC), incisando-os em linha com suas fibras (Fig.
81.67).
Acesso volar
Indicações
◗ Abordagem do túnel do carpo
◗ Lesões nervosas
◗ Lesões de tendões flexores
◗ Osteossíntese de rádio distal
◗ Abordagem volar dos ossos do carpo
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre
mesa de mão.
Músculo flexor ulnar
do carpo
Figura 81.64 Abordagem da ulna entre os tendões (músculos) do
flexor ulnar do carpo e do extensor ulnar do carpo.
riostealmente, fazendo com que o flexor ulnar no carpo proteja
o feixe vasculonervoso ulnar.
PUNHO
Acesso dorsal
Indicações
◗ Fraturas do punho
◗ Lesões ligamentares do carpo
◗ Lesões de tendões extensores
Figura 81.65 Incisão para abordagem dorsal do punho desde a
base do terceiro metacarpal até proximal ao tubérculo de Lister.
1587
Vias de acesso ao membro superior
Tendão ELP
(deslocado
radialmente)
Terceiro
compartimento
extensor
Quarto
compartimento
extensor
Figura 81.66 Corte transversal do rádio e da ulna no punho mostrando a abertura do retináculo dos extensores entre o terceiro (ELP) e o
quarto (EDC) compartimento extensor. O tendão do ELP é afastado radialmente para facilitar o acesso ao rádio.
Figura 81.68 Incisão para abordagem volar do punho. As pregas
de flexão devem ser incisadas em um ângulo de 45 a 60o.
Ligamento
intercarpal
dorsal
mento cuidadoso do nervo mediano e dos tendões (Fig. 81.69).
Ao abrirmos a cápsula longitudinalmente, visualizamos os
ossos do carpo (escafóide e semilunar principalmente) e estendendo-se esta abordagem para proximal visualizamos a articulação do punho e rádio distal (Fig. 81.70). A abordagem do
rádio distal pode ser estendida proximalmente com a abertura
das fibras do músculo pronador quadrado, ganhando acesso
também ao lado ulnar do rádio e da articulação radioulnar
distal.
Acesso volar para o escafóide
Ligamento
radiocarpal
dorsal
Indicação
Fraturas e pseudo-artroses do escafóide.
Posição do paciente
Figura 81.67 A incisão capsular dorsal pode ser feita longitudinal-
Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre
mesa de mão.
mente (linha tracejada) ou paralela aos ligamentos dorsais (linha contínua).
Técnica operatória
Técnica operatória
A incisão inicia-se no meio da palma e cruza a prega volar do
punho em “ziguezague” ulnar ao tendão do palmar longo (Fig.
81.68). Na região palmar, após afastamento de pele e subcutâneo, incisa-se a fáscia em linha com a incisão de pele,
visualizando-se o palmar longo proximalmente e o retináculo
flexor distalmente. O retináculo é aberto longitudinalmente
ulnar à linha média para diminuir o risco de lesão do ramo
recorrente do nervo mediano que sai radial e distal ao retináculo (Fig. 81.69). Essa incisão não deve ir além do retináculo
distalmente pelo risco de lesar o arco palmar superficial. Aberto
o túnel do carpo, visualizam-se o nervo mediano e seus
tendões. Para abordagem da cápsula volar, procede-se o afasta-
Identifica-se a tuberosidade do escafóide. A incisão inicia-se
proximal e longitudinal, centrada entre a artéria radial e o
flexor radial do carpo, 1,5 cm proximal à prega de flexão do
punho. Na prega, o traço de incisão angula-se radialmente
em direção à base do primeiro metacarpal, passando sobre a
ATENÇÃO
No túnel do carpo, o ramo tenar recorrente do nervo mediano originase radialmente, e, às vezes, sua saída do túnel pode ser até transligamentar em vez de distal ao retináculo. Portanto, a incisão do
retináculo flexor deve ser realizada sempre ulnar à sua linha média.
1588
Vias de acesso cirúrgico
Ligamento
transverso
do carpo
Cápsula volar
Tendões flexores
(FOS/FDP/FLP)
Nervo mediano
Músculo pronador
quadrado
Figura 81.69 Após a abertura do ligamento transverso do carpo,
afastando-se os tendões flexores e o nervo mediano, visualiza-se a cápsula anterior. Mais proximalmente, o pronador quadrado recobre o rádio
distal.
Incisão
Figura 81.71 Incisão volar para escafóide centrada na tuberosidade
do escafóide e cruzando a prega de flexão a 60o.
Tendões
flexores e
nervo
mediano
Semi-ulnar
Feixe
neurovascular
ulnar
Escafóide
Rádio
Ligamentos
radiocarpais
palmares e
cápsula articular
Pronador
quadrado
(liberado
parcialmente)
Figura 81.70 Abrindo-se a cápsula volar e liberando-se o pronador
quadrado, as articulações radiocarpal e rádio distal apresentam-se expostas.
Escafóide
(tuberosidade)
Tendão flexor
radial do
carpo
Artéria radial
Músculo pronador
quadrado
Rádio
tuberosidade do escafóide (Fig. 81.71). A bainha do FRC é
incisada, e seu tendão é afastado para o lado ulnar. A artéria
radial deve ser identificada. Na parte distal da incisão é necessário ligar o ramo superficial da artéria radial. A próxima camada encontrada é a cápsula volar, que pode ser incisada longitudinalmente ou em Z, ganhando acesso ao escafóide (Fig.
81.72). Se houver necessidade de enxertia óssea do rádio, devese abrir parte do pronador quadrado proximalmente.
Figura 81.72 Abordagem volar do escafóide entre a artéria radial e
o flexor radial do carpo, visualizando-se sua tuberosidade. Para exposição integral do escafóide volar, incisa-se em Z ou longitudinalmente a
cápsula e os ligamentos radiocarpais volares.
1589
Vias de acesso ao membro superior
MÃO
Incisão anterior
Indicações
◗ Lesões neurovasculares
◗ Lesões de tendões flexores
◗ Lesões de placa volar
◗ Ressecção de tumores
◗ Drenagens
◗ Fasciectomia palmar
◗ Fraturas articulares de falanges
Posição do paciente
Decúbito dorsal com o membro superior em supinação sobre
a mesa de mão.
Técnica operatória
Reforçando a regra geral, na face palmar deve-se evitar cruzar
pregas palmares no eixo perpendicular. Está indicado marcar
na pele o plano de abordagem antes de incisar.
Tanto na palma da mão como nos dedos, realizam-se incisões em ziguezague (Fig. 81.73) – estende-se diagonalmente
em cada falange, da borda ulnar de uma prega à borda radial
da prega seguinte, cuidando para não fazer ângulos menores
que 45o; os retalhos devem ser levantados no plano subcutâneo. No caso de incisões em dois ou mais dedos, atentar para
que as incisões não se unam na palma da mão, procurando
deixá-las afastadas, criando um retalho mais largo, com melhor vascularização. Cuidado também na identificação e proteção dos feixes vasculonervosos e, ao levantar os retalhos,
não lesar as polias tendinosas.
Figura 81.73 Incisões palmares anteriores na mão cruzando as pregas de flexão em um ângulo de 45 a 60o.
(A)
Incisão médio-lateral
Feixe
vasculonervoso
Indicações
◗ Osteotomia/osteossíntese de falange
◗ Drenagens
◗ Tenoplastias
◗ Lesões ligamentares
Ligamento de Cleland
Ligamento
retinacular transverso
Posição do paciente
Decúbito dorsal com o membro superior pronado na mesa de
mão.
Técnica operatória
Fletindo-se os dedos ao máximo, marcam-se os vértices dorsais
das pregas horizontais volares; unindo-se esses pontos, esta é
a linha de incisão. Após a abordagem de pele e subcutâneo,
afasta-se a borda volar com o feixe vasculonervoso englobado,
entrando-se dorsalmente a ele (Fig. 81.74). As incisões podem
ser feitas inclusive ao nível dos metacarpais, para descompressão
compartimental da musculatura hipotenar.
ATENÇÃO
Na abordagem volar dos dedos e da palma da mão, a visualização
dos feixes neurovasculares é fundamental.
Figura 81.74 Abordagem médio-lateral ao dedo, incisando-se os
ligamentos fasciais e mantendo o feixe vasculonervoso bem identificado
e volar à abordagem. (A) A linha de incisão médio-lateral do dedo é
traçada ligando-se os vértices das pregas de flexão digital.
Incisão dorsal
Indicações
◗ Tenorrafias/tenoplastias de extensores
◗ Osteossínteses/osteotomias de falanges e metacarpais
◗ Capsulotomias/tenólises
◗ Ressecção de tumores
Posição do paciente
Decúbito dorsal com o membro superior pronado sobre a mesa
de mão.
1590
Vias de acesso cirúrgico
Técnica operatória
Demarcando-se a área a ser abordada, a incisão de pele pode
ser realizada de maneira longitudinal reta, ou em S, com uma
leve curvatura (Fig. 81.75). A pele nessa região é bem mais
delicada que a palmar, e o subcutâneo é escasso, porém com
grande número de veias. O tendão extensor é visualizado diretamente. Para abordagem do metacarpo ou da falange, podese fazer uma incisão longitudinal paralela ou transtendão
extensor (Fig. 81.76). Para abordagem articular, procede-se a
capsulotomia longitudinal (Fig. 81.77).
Cápsula
articular dorsal
metacarpofalângica
Tendão extensor
Figura 81.77 Afastando-se o tendão extensor, expõe-se a cápsula
articular dorsal, que pode ser aberta longitudinalmente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
COONEY, W. P.; LINSCHEID, R.L.; DOBYNS, J.H. The wrist: diagnosis and
operative treatment. Saint Louis: Mosby, 1998.
CRAIG, E.V. (Ed.). Master techniques in orthopaedic surgery. New York: Raven
Press, 1995.
HOPPENFELD, S.; deBOER, P. Surgical exposures in orthopaedics.
Philadelphia: Lippincott, 1984.
KELLY, J.J.; HOWELL, R.M. Surgical principles. In: PEIMER, C.A. Surgery
of the hand and upper extremity. New York: McGraw Hill, 1996.
MORREY, B.F. Surgical exposures of the elbow. In: MORREY, B.F. The elbow
and its disorders. Philadelphia: Saunders, 2000.
ROCKWOOD, C. A. et al. The shoulder. Philadelphia: Saunders, 1998.
TUBIANA, R.; McCULLOUGH, C. J.; MASQUELET, A.C. An atlas of surgical
exposures of the upper extremity. Philadelphia: Lippincott, 1990.
Figura 81.75 Incisões dorsais na mão.
Incisão transtendão
Incisões paralelas
Tendão extensor
Figura 81.76 A incisão longitudinal transtendão extensor ou a incisão paralela ao tendão extensor podem ser usadas para abordagem de
planos mais profundos.
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