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Dor lombar: como tratar?

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Dor lombar: como tratar?
ISBN: 978-85-7967-108-1 Vol. 1, Nº 9
Brasília, junho de 2016
Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas
terapêuticas e nos macroprocessos
da Assistência Farmacêutica
Dor lombar: como tratar?
Viviane Bortoluzzi Frasson*
Resumo
O tratamento da dor lombar é um desafio para profissionais da área da saúde. Sua alta prevalência determina
custos elevados ao sistema de saúde. É prioritária a busca por modalidades de tratamento eficazes em melhoria
de dor e incapacidade funcional associada. A evidência sobre diversos tratamentos conservadores de dor lombar,
aguda ou crônica, vem crescendo nos últimos anos, sem possibilitar, no entanto, afirmações definitivas sobre
reais efeitos da maioria das intervenções, bem como de possível superioridade de uma sobre a outra. Há razoável
evidência contemporânea de benefício com tratamento medicamentoso, intervenções fisioterapêuticas, exercício
e abordagem biopsicossocial da dor lombar. Medicamentos são utilizados como sintomáticos, a maior eficácia
de curto prazo sendo obtida com AINEs e relaxantes musculares em dor aguda e com opioides e anticonvulsivantes (sobre componente neuropático) em dor crônica. Dentre as medidas não medicamentosas, mostram-se
razoavelmente eficazes: manutenção da atividade, exercícios, terapia manual, laserterapia de baixa potência
(dor com radiculopatia), acupuntura (dor lombar crônica), educação, programa de reabilitação multidisciplinar
biopsicossocial e terapia cognitivo-comportamental.
Introdução
D
or lombar é um dos problemas de saúde mais comuns
e gera impacto pessoal (morbidade), ocupacional,
social e econômico1.
Sua prevalência em um ano é de 38% e, no período de
3 meses, 25% dos adultos a apresentam por pelo menos
um dia.2,3 No Brasil, em 2007, dor lombar foi a primeira
causa de invalidez entre as aposentadorias previdenciárias
e acidentárias4, com prevalência superior a 50% em 1 ano.5
Nos EUA, estima-se custo total relacionado à dor lombar
entre U$ 84,1 bilhões e U$ 624,8 bilhões de dólares.6
Estudos recentes documentaram aumento de 629% em
despesas com injeções epidurais, 423% em gastos com
opioides, 307% em números de exames de ressonância nuclear magnética (RNM) e 220% em números de cirurgias
de artrodese vertebral (procedimento cirúrgico realizado
para fusão de corpos vertebrais). Entretanto, tais custos
não parecem acompanhar-se de melhores resultados e
menores índices de incapacidade.7
Vários são os fatores de risco para dor lombar, dentre eles, idade, nível educacional, tabagismo, obesidade,
fatores psicossociais (estresse, ansiedade, depressão),
classe social e fatores relacionados ao trabalho (insatisfação, tarefas monótonas, estresse, manuseio de cargas em
flexão, com rotação de tronco e vibração).8-11 Fatores de
risco modificáveis, como tabagismo e obesidade, devem
fazer parte da estratégia de prevenção da dor lombar.
Com base nesses fatores de risco, poder-se-ão recomendar
modalidades preventivas.12
Dor lombar é classificada em aguda, subaguda e
crônica quando a duração do episódio, respectivamente,
é inferior a 6 semanas, dura 6-12 semanas e é superior a
3 meses.13,14 Dor lombar também se classifica em específica e não específica. A primeira tem sintomas causados
por mecanismo patofisiológico diagnosticado, tal como:
hérnia de disco com comprometimento da raiz nervosa,
distúrbio inflamatório, infecção, osteoporose, artrite reumatoide, fratura ou tumor. A não específica tem sintomas
sem causa claramente definida, acometendo 90% de todos
os pacientes com dor lombar. Seu diagnóstico se faz por
exclusão de patologia específica.13,14
O diagnóstico de dor lombar é clínico, realizado por
meio de anamnese e exame físico dos pacientes.14 A dor
característica está limitada entre a margem costal e a região superior à prega glútea, com ou sem dor no membro
inferior (ciática). Embora, na maioria dos casos, a dor
lombar cesse espontaneamente, o profissional da saúde
deve estar alerta para indicadores clínicos que sugiram
presença de doença sistêmica ou comprometimento neurológico iminente1. A designação “bandeiras vermelhas”
(red flags), que corresponde a indícios de patologia grave,
é sinalizada pelas seguintes condições: idade inferior a 20
anos ou acima de 55 anos, história recente de trauma, dor
Viviane Bortoluzzi Frasson é Fisioterapeuta graduada pelo Instituto Porto Alegre, Mestre em Ciências do Movimento Humano pela Escola Superior de Educação
Física da UFRGS, Fellow em Kinesithérapie em Lyon, France e atua como Diretora Técnica da Physique - Centro de Fisioterapia, em Porto Alegre. Currículo completo
disponível em: <http://lattes.cnpq.br/3691761908468930>.
*
OPAS/OMS – Representação Brasil
1
Apresentação
Dor lombar: como tratar?
constante e progressiva que não melhora com repouso, dor
torácica, histórico de tumor maligno, uso prolongado de
corticoides, abuso de drogas, HIV, perda de peso inexplicada e sintomas neurológicos (síndrome da cauda equina
e febre). Revisão Cochrane de oito estudos15 investigou a
acurácia diagnóstica do uso de bandeiras vermelhas na
identificação de pacientes com dor lombar por fratura
vertebral, a fim de recomendar adequados procedimentos
subsequentes. A evidência mostrou a inconveniência de
muitas bandeiras vermelhas para fazer a triagem desses
pacientes, pois levaram a falsos positivos, além de que
testes combinados estimaram com mais precisão o diagnóstico. O uso de poucas bandeiras vermelhas pareceu
mais informativo.
Ao contrário, as “bandeiras amarelas” (yellow flags)
correspondem a: crenças inapropriadas sobre a dor lombar,
medo do movimento, baixa satisfação no trabalho, ansiedade, estresse e depressão. Esses são fatores que aumentam
o risco de desenvolver ou perpetuar dor crônica e incapacidade. Apesar de amplamente utilizadas na prática clínica,
tais designações carecem de comprovação científica.15,16
Além do histórico, testes clínicos específicos completam o diagnóstico de hérnia de disco lombar. A evidência
disponível sugere que a avaliação isolada de vários aspectos
do exame físico (escoliose, paresia, fraqueza muscular,
hipotrofia, alteração dos reflexos e déficit sensorial) não
consegue acuradamente distinguir dor lombar associada
ou não a radiculopatia devida à hérnia discal. Portanto,
o diagnóstico de dor lombar com radiculopatia deve ser
baseado na combinação de vários testes, somados a informações clínicas.17
Utilização de exames de imagem para diagnóstico e
acompanhamento de pacientes com dor lombar tem sido
questionada, por, geralmente, não contribuir para o manejo1. Segundo Chou e colaboradores,18 exames de imagem
só devem ser solicitados a pacientes com piora neurológica
progressiva ou indícios de causa específica (p.ex.: tumor
ou fratura). Nos demais, exames de imagem não se associam a benefícios significativos e podem levar a prejuízos.
Além disso, há correlação fraca entre achados de imagem e
sintomas. Boden e colaboradores19 demonstraram que em
indivíduos assintomáticos, com 60 anos de idade ou mais,
36% tinham discos herniados, 21%, estenose de canal e
mais de 90%, discos degenerados. Estudo20 verificou que
84% dos pacientes assintomáticos com imagens de anormalidade lombar não mostraram alterações nos achados
dos exames após o desenvolvimento dos sintomas. Isso
demonstra que a presença de anormalidades nas imagens
não significa que sejam responsáveis pelos sintomas. A
ineficiência do diagnóstico de imagem deve ser levada em
2
conta nos pacientes com dor lombar, para reduzir custos
diretos e indiretos, bem como minimizar prejuízos aos
pacientes.14,18
Mais de 1000 ensaios clínicos randomizados compararam os efeitos de intervenções conservadoras e cirúrgicas
para manejo das lombalgias.21 Estas abrangem: uso de medicamentos, educação do paciente, exercícios, tratamento
multidisciplinar e fisioterapia.
A tomada de decisão final sobre o melhor tratamento
para dor lombar sofre a influência de heterogeneidade das
populações, variações das intervenções e insuficientes
comparações de dados sobre efeitos clínicos das diferentes modalidades terapêuticas.22 Portanto, o objetivo do
presente texto é revisar a literatura sobre o tratamento
conservador da dor lombar. As seguintes modalidades
terapêuticas serão discutidas: uso de medicamentos,
repouso, eletroterapia, fototerapia, termoterapia, terapia
manual, tração, bandagem, acupuntura, uso de palmilhas
e suportes lombares, exercícios, educação, abordagem
biopsicossocial e terapia cognitivo-comportamental.
Medidas medicamentosas
O uso de fármacos no tratamento da dor lombar
objetiva alívio sintomático. Vários estudos avaliaram os
efeitos analgésicos de anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs), paracetamol, opioides, relaxantes musculares,
antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes no manejo
da dor lombar aguda e crônica. No entanto, a evidência de
eficácia desses fármacos é limitada, pela grande variação
de resultados entre os estudos. Isso se deve, em parte, ao
fato de que mesmo pacientes com dor lombar inespecífica
melhoram sob uso de placebo. Por vezes, os medicamentos
influenciam dor, mas não função.23
Na dor lombar crônica, estão presentes componentes
nociceptivos e neuropáticos. O tratamento individualizado
necessita abordagem com múltiplas modalidades, combinando medicamentos de diferentes mecanismos. AINEs
e paracetamol atuam sobre a nocicepção, sem influir no
mecanismo neuropático da dor. Antidepressivos atuam
sobre este, porém com resultados conflitantes. Opioides
têm como alvo a nocicepção e, em menor grau, a dor
neuropática. Relaxantes musculares não têm indicação
em dor crônica. Anticonvulsivantes atuam em componente neuropático, mas precisam ser associados a outros
medicamentos.24
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Revisão Cochrane de 65 estudos (n= 11.237) mostrou
que AINEs não foram mais eficazes do que paracetamol
OPAS/OMS – Representação Brasil
Apresentação
Dor lombar: como tratar?
para dor lombar aguda, tendo este causado menos efeitos
adversos. Na comparação de AINEs com outros fármacos,
não houve diferença quanto à analgesia de curto prazo na
condição estudada. AINEs não aliviaram dor ciática, por
não ter ela caráter inflamatório preponderante. Vários
tipos de AINEs foram modesta e igualmente eficazes em
curto prazo para tratamento de dor lombar aguda e crônica
sem ciática.25
Paracetamol
Ensaio clínico randomizado, multicêntrico e duplamente simulado comparou paracetamol a placebo em
1643 pacientes com dor lombar aguda. Paracetamol foi
administrado a intervalos regulares ou no esquema de
“se necessário”. Não houve diferença entre os grupos em
relação ao tempo de cessação da dor (P=0,79) e ao aparecimento de efeitos adversos.26
Opioides
Existe evidência baixa a moderada de eficácia de uso
por curto prazo de opioides versus placebo sobre dor e
função. Em tratamento prolongado, desconhecem-se
seus benefícios e riscos. Revisão Cochrane de 15 ensaios
clínicos randomizados (n=5540)27 comparou opioides com
placebo ou outros medicamentos, usados por curto tempo
em adultos com dor lombar crônica. Tramadol (5 estudos;
1378 participantes) superou o placebo no controle de dor
e função. Buprenorfina transdérmica (2 estudos; 653 participantes) mostrou pequena diferença com relação à dor,
mas nenhuma diferença sobre função comparativamente
a placebo. Morfina, di-hidromorfina, oxicodona e tapentadol (6 estudos; 1887 participantes) superaram o placebo
em dor e função. Poucos estudos que compararam AINEs
e antidepressivos a opioides não evidenciaram diferença
entre eles. Em geral, os efeitos foram de média grandeza
para dor e de pequeno porte para função. Os estudos não
avaliaram efeitos adversos.
Relaxantes musculares
São efetivos por curto prazo para alívio sintomático
da dor lombar inespecífica aguda. Entretanto, a incidência
de sonolência é alta.28
Em revisão sistemática Cochrane28 de 30 ensaios
clínicos randomizados, realizados em pacientes com dor
lombar, 2 estudos compararam relaxantes musculares a
placebo, mostrando que quaisquer dos fármacos foram
mais eficazes do que placebo no alívio de curto prazo da
dor aguda. A comparação com relaxantes não benzodiazepínicos versus placebo foi de 0,80 (IC95%: 0,71-0,89)
para alívio de dor e de 0,49 [IC95%:0,25-0,95) para eficáOPAS/OMS – Representação Brasil
cia global. Os efeitos adversos foram significativamente
mais prevalentes sob uso farmacológico, especialmente
evidenciados sobre o sistema nervoso central. Houve desempenho similar entre os relaxantes musculares testados.
Cloridrato de eperisona é relaxante muscular de ação
central que inibe a via de dor reflexa, tendo um efeito vasodilatador. Ensaio clínico randomizado, multicêntrico,
duplo-cego e controlado por placebo (n=225)29 avaliou
eficácia e segurança de eperisona em pacientes com espasmo musculoesquelético associado à dor lombar. Eperisona
superou o placebo em eficácia, mas aumentou a incidência
de náusea, dor abdominal, cefaleia e tontura.
Antidepressivos tricíclicos
São bastante usados no manejo de dor lombar, com
controversa eficácia. Não há evidência clara sobre uso
de antidepressivos na dor lombar. Revisão Cochrane30
de dez estudos controlados por placebo não demonstrou
diferença significativa entre fármaco e placebo no alívio
de dor lombar crônica.
Anticonvulsivantes
Há escassa referência na literatura sobre uso de anticonvulsivantes para alívio de dor lombar crônica com
componente neuropático. Em pequeno ensaio clínico
randomizado e monocego (n=41),31 avaliou-se o efeito de
gabapentina genérica versus original sobre o componente
neuropático da dor lombar. Após 8 semanas, dor (medida
por escala visual analógica) diminuiu, flexão da coluna
vertebral melhorou e perfis de segurança foram similares
em ambos os grupos. O custo da formulação genérica foi
significativamente menor.
Em 200 pacientes com dor lombar crônica inespecífica, comparam-se os efeitos de amitriptilina e pregabalina
sobre dor (medida por escala visual analógica), incapacidade funcional (medida pelo Índice de Incapacidade de
Oswestry) e efeitos adversos. A melhora em dor e incapacidade foi significativamente maior com amitriptilina. Os
efeitos adversos foram similares com ambos os fármacos. 32
Medidas não medicamentosas
Há variadas abordagens não medicamentosas que se
utilizam no manejo da dor lombar. Grande parte dessas
condutas ainda é contraditória e inconclusiva.
Parte importante dos procedimentos é executada na
área da fisioterapia. Atualmente, há número crescente de
estudos que focam as modalidades do tratamento fisioterapêutico baseadas em evidência.33 Apesar de haver evidência de que a fisioterapia pode reduzir em 60% os custos
3
Apresentação
Dor lombar: como tratar?
totais despendidos com dor lombar (relativos a exames de
imagem, infiltrações, cirurgia e uso de medicamentos)34 , a
aceitação de intervenções fisioterapêuticas no tratamento
da dor lombar é baixa.
Repouso
Repouso no leito é estratégia de tratamento para
muitas lesões musculoesqueléticas. Revisão sistemática
Cochrane de 11 ensaios clínicos randomizados (n=1963)35
investigou os efeitos do repouso versus manter-se ativo em
pacientes com dor lombar aguda ou dor ciática. Em pacientes com dor lombar, observou-se pequeno alívio de dor e
pequena melhora de função com o manter-se ativo. Para
pacientes com dor ciática, houve pequena ou nenhuma
diferença em dor ou função entre as duas estratégias. Isso
também se evidenciou entre permanecer no leito versus
exercícios ou fisioterapia, bem como na comparação entre
repouso por 7 dias ou 2-3 dias.
Por isso, tem-se preconizado manutenção das atividades diárias na vigência de dor lombar ou ciática.14,36,37
Além de não haver benefício, repouso acarreta potenciais
efeitos deletérios sobre o sistema musculoesquelético (perda de massa muscular, diminuição da ativação muscular,
redução da mobilidade articular), proporcionais ao tempo
de repouso no leito.38 A indicação de manter-se ativo é
fundamental e parece ter suporte na adaptação dos tecidos.
Além disso, o repouso no leito pode ter repercussão psicossocial negativa, como medo do movimento, podendo
piorar o quadro clínico.39
Exercício
Exercício tem sido utilizado no tratamento da dor
lombar, em variadas modalidades: exercício terapêutico,
exercícios de estabilização e controle motor, Pilates, caminhada e condicionamento físico.
Revisão Cochrane40 de 61 ensaios clínicos randomizados controlados avaliou o papel do exercício terapêutico
em dor lombar aguda, subaguda e crônica. Em dor lombar
crônica e incapacidade funcional associada, exercício
não foi mais eficaz do que outras formas de tratamento
em curto e longo prazos. Em dor lombar subaguda, um
programa gradual de exercícios mostrou-se eficaz. Em
dor lombar aguda, exercício foi tão eficaz quanto outras
modalidades de tratamento conservador.
Outra revisão Cochrane de 9 estudos (n=1520)41 avaliou uso de exercício em prevenção da recorrência de dor
lombar. O exercício após o tratamento reduziu frequência
e número de recorrências de dor lombar. Entretanto, os
4
resultados foram limitados pelos diferentes tipos de exercício utilizados, dificultando especificar um programa de
exercícios para prevenir dor lombar.
Exercícios de estabilização vertebral têm sido sugeridos no tratamento da dor lombar não específica para
redução de dor e incapacidade.42 Revisão sistemática e
meta-análise de 29 estudos compararam exercícios de
estabilização versus tratamento alternativo no controle
de dor e incapacidade por longo prazo. O benefício foi
significante, não havendo diferença entre os grupos.
Quando comparados a uma forma alternativa de exercício, não houve diferença estatística e clinicamente
significante.
No método Pilates, os exercícios objetivam melhorar a qualidade de movimento. O método preconiza a
funcionalidade do movimento, assistido por respiração e
percepção corporal, buscando realinhamento corporal e
corrigindo desequilíbrios musculares e articulares. Revisão
de 29 estudos43 objetivou verificar os efeitos do método em
pessoas com dor lombar crônica não específica. Pilates foi
comparado a não tratamento, mínima intervenção, outros
tipos de intervenção e outros tipos de exercícios. Não houve estudos que claramente definissem a eficácia do método
Pilates sobre outras formas de tratamento. Comparado
a outros mínimos exercícios físicos, Pilates mostrou-se
mais eficaz na redução de dor. Não há evidência de que
Pilates seja superior a outras formas de tratamento. Assim,
a decisão de utilizar o método é baseada em escolha do
paciente e do terapeuta e nos custos.44
Revisão Cochrane45 demonstrou que condicionamento
físico leve não teve efeito sobre dor lombar aguda e não
interferiu no tempo de retorno ao trabalho quando comparado a cuidado usual e exercício. Existem resultados
conflitantes para condicionamento intenso versus cuidado
usual em trabalhadores com dor subaguda. A efetividade
do condicionamento físico como estratégia de retorno ao
trabalho e de redução de absenteísmo em pacientes com
dor lombar crônica comparada à de tratamento convencional mostrou pequeno benefício em 12 meses.
Caminhada também tem sido proposta como forma
de tratamento de problemas musculoesqueléticos crônicos, entre os quais a dor lombar. Evidência de baixa qualidade sugere que caminhada é tão eficaz quanto outras
modalidades terapêuticas não farmacológicas para diminuir incapacidade, melhorar funcionalidade e qualidade
de vida em adultos com dor lombar crônica.46 Essa informação é salutar, porque caminhada pode ser executada
pelo próprio paciente, sem necessidade de atendimento
profissional especializado, sem ônus econômico e dentro
de disponibilidade de tempo individual.
OPAS/OMS – Representação Brasil
Apresentação
Dor lombar: como tratar?
Terapia manipulativa vertebral
Massagem
A terapia manipulativa vertebral (TMV) é intervenção
amplamente praticada por profissionais da saúde. Esse
tratamento com as mãos inclui mobilização (movimentos
passivos aplicados em uma articulação com diferentes amplitudes e velocidades) e manipulação (movimento passivo
aplicado em uma articulação em seu limite anatômico com
pequena amplitude e alta velocidade– thrust).
Revisão Cochrane de 26 ensaios clínicos randomizados (n = 6070)47 evidenciou que TMV mostra pequeno
efeito de curto prazo em alívio de dor lombar crônica e
melhora da função, o qual é estatisticamente significante,
mas não clinicamente relevante ao ser comparado com
outras abordagens, como manipulação simulada ou intervenções inertes.
Outra revisão Cochrane de 39 estudos48 comparou
TMV com outras terapias no alívio de dor lombar aguda
e crônica. Para pacientes com dor aguda, TMV só superou
TMV simulada (sham) ou terapias consideradas ineficazes
ou mesmo danosas. Não apresentou vantagem significativa
em comparação a analgésicos, exercícios, condicionamento físico e visita médica. Os resultados foram similares
com dor crônica.
Revisão sistemática de 56 ensaios clínicos randomizados49 evidenciou a superioridade de curto prazo da manipulação versus procedimento sham em melhora de função
e dor aguda e subaguda. Para dor lombar crônica, os resultados foram similares. Combinação de manipulação e
mobilização com exercício versus tratamento convencional
mostrou benefício para dor, função e qualidade de vida
em curto e longo prazos. Há evidência limitada em favor
de mobilização de tecidos moles combinada, exercício e
tratamento convencional versus tratamento convencional
isolado sobre dor e função em curto prazo.
Flynn e colaboradores50 determinaram 5 variáveis preditivas de sucesso de MTV no tratamento de dor lombar:
duração do sintoma por menos de 16 dias, não ter sintoma
abaixo do joelho, hipomobilidade lombar, no mínimo um
quadril com mais de 35 graus de rotação interna, escore
no FABQ-W (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire) menor
que 19. A presença de 4 ou mais variáveis aumenta a probabilidade de sucesso com a manipulação de 45% a 95%.
Segundo Delitto e colaboradores,51 a falta de classificação
dos pacientes em grupos específicos pode ser a razão de
as revisões sistemáticas sobre manipulação demonstrarem efeito pequeno nos que devem receber tratamentos
específicos. Além disso, a terapia manipulativa vertebral
é efetiva em subgrupo de pacientes, como parte de um
plano de tratamento, e não de forma isolada.
Massagem terapêutica é definida como a manipulação
de tecidos moles em áreas do corpo para obter relaxamento, melhora do sono e alívio de dor e tensão musculares.
O uso da massagem para dor lombar é prática comum.
Em revisão Cochrane52 de 25 ensaios (3096 participantes),
massagem foi melhor do que controle inativo para dor
aguda em curto prazo, sem efeito sobre função. Para dor
subaguda e crônica, massagem foi melhor que controles
inativos para dor e função em curto prazo, mas não em
longo prazo. Quando comparada a controles ativos, massagem foi eficaz para dor, em curto e longo prazos, sem
mudanças na função. Observaram-se somente efeitos
adversos menores, como aumento na intensidade da dor,
ocorrido em 1,5% a 25% dos participantes.
OPAS/OMS – Representação Brasil
Tração
A tração da coluna tem sido combinada a outros tratamentos utilizados em dor lombar, Pode ser realizada de
forma manual ou por meio de máquinas específicas. Ainda
não se estabeleceu o exato mecanismo de funcionamento
desse procedimento. Foi sugerido que o aumento de comprimento da coluna, com diminuição da lordose e aumento
do espaço intervertebral, inibe impulsos nociceptivos,
melhora mobilidade, diminui estresse mecânico e reduz
espasmo muscular e compressão da raiz. Em revisão Cochrane53, tração foi comparada a placebo, tração simulada
(sham), tratamentos convencionais e não tratamento no
manejo de dor lombar. Em dor lombar aguda, subaguda e
crônica, tração isolada ou associada a outros tratamentos
tem pequeno ou nenhum impacto em dor, função, melhora global e retorno ao trabalho. Tração não mostrou ser
estratégia clinicamente relevante.
Bandagem
Apesar de amplamente utilizado na prática clínica,
Kinesio Taping (KT, bandagem elástica adesiva) não encontra embasamento para indicação no tratamento de
problemas musculoesqueléticos, incluindo dor lombar.54
Em todas as comparações em que KT foi melhor que
placebo ou sham, o tamanho do efeito foi muito pequeno,
não sendo clinicamente relevante. Ensaio clínico randomizado55 comparou KT a KT sham, administrados por 7 dias
a 60 pacientes com dor lombar crônica não específica. KT
reduziu incapacidade e dor, mas os efeitos foram muito
pequenos e insuficientes para ter relevância clínica.
5
Apresentação
Dor lombar: como tratar?
Suporte lombar e palmilha
Em dor lombar, suporte lombar é utilizado em prevenção primária e secundária (evitar recorrência) e tratamento. Pode ser flexível ou rígido. Seu uso objetiva corrigir
deformidade, limitar movimento, estabilizar a coluna e
reduzir a carga mecânica. Revisão Cochrane56 incluiu 7
estudos sobre prevenção e 8 sobre o tratamento de dor
lombar com utilização de suportes lombares. Esses não se
mostraram mais eficazes do que outras intervenções para
prevenir ou tratar dor lombar e função. Também não há
embasamento para uso de palmilhas em prevenção e tratamento da dor lombar. Revisão sistemática Cochrane57 de
6 estudos randomizados concluiu que o uso de palmilhas
não previne dor lombar. Houve evidência limitada de que
palmilhas aliviam a dor lombar ou transferem a dor para
membros inferiores.
Eletroterapia
O uso de modalidades de tratamento passivas, como a
eletroterapia, tem sido questionado. Revisão Cochrane de
7 estudos (n=362)58 não evidenciou benefício com uso de
ultrassom (US) para melhorar dor lombar crônica inespecífica e qualidade de vida. Pode ocorrer pequeno benefício
sobre função que não parece ser clinicamente importante.
A eficácia da estimulação elétrica transcutânea
(TENS) em dor lombar permanece controversa. Revisão
sistemática Cochrane59 de 4 estudos (n= 585) avaliou se
o TENS é mais eficaz que placebo no tratamento da dor
lombar crônica. O uso do TENS não melhorou os níveis
de incapacidade, sendo conflitantes os resultados sobre
redução da dor. A evidencia atual não suporta o uso de
TENS para dor lombar crônica.
Fototerapia
Laserterapia de Baixa Potência (LBP) é técnica não
invasiva de tratamento, utilizando luz que não emite calor,
som ou vibração. Acredita-se que LBP acelere o reparo
tecidual e atue como anti-inflamatório.
Em revisão sistemática Cochrane de 7 estudos
(n=334)60, a eficácia de LBP foi comparada à de LBP simulada (sham) em pacientes com dor lombar não específica
de duração variada. LBP foi mais eficaz do que o controle
em reduzir dor por curto e médio prazos. Entretanto, o
nível da diminuição da dor foi pequeno. LBP associada a
exercício não foi melhor do que exercício isolado ou LBP
simulada para redução de dor em curto prazo. LBP foi
mais eficaz do que o controle em relação à incapacidade
6
em curto prazo. LBP + LBP/exercício versus exercício/
LBP simulada não mostraram diferença em melhora da
incapacidade. LBP não foi mais efetiva em reduzir a incapacidade que exercício em curto prazo. Esses achados
não permitem conclusão sobre o papel da laserterapia no
tratamento da dor lombar.
Por outro lado, LBP parece promissora no tratamento
de dor lombar aguda com radiculopatia. Ensaio clínico
randomizado, duplo cego e controlado por placebo61,
avaliado em 10/10 na escala Pedro (base de dados sobre
evidências em fisioterapia), examinou a eficácia de nimesulida + laser terapia (grupo A), nimesulida isolada (grupo
B) e nimesulida + laser placebo (grupo C) em 546 pacientes
com dor lombar aguda e radiculopatia, demonstrando
benefício em intensidade de dor, movimento lombar, incapacidade por dor e qualidade de vida, evidenciado em
todos os grupos (P<0,001), mas com maiores diferenças no
grupo A, o que mostrou a sinergia dos dois tipos de terapia.
Termoterapia
Aplicação de calor superficial ou frio é amplamente
utilizada no tratamento de problemas musculoesqueléticos. A evidência de sua eficácia em dor lombar é limitada.
Em revisão Cochrane de 9 ensaios clínicos (n=1117)62,
calor (por meio de coberta ou lençol aquecidos) significativamente promoveu em curto prazo pequeno alívio
da dor lombar aguda e subaguda e reduziu incapacidade
funcional. A adição de exercício ao calor adicionalmente
reduziu dor e melhorou função. Não houve evidência
suficiente sobre o uso de crioterapia. Há resultados contraditórios quando se comparam calor e frio.
Acupuntura e agulhamento a seco
Revisão Cochrane de 35 ensaios clínicos randomizados63 aferiu os efeitos de acupuntura para tratamento
de dor lombar não específica e de “agulhamento” a
seco (Dry needling - aplicação de agulhas em regiões
miofasciais) para síndrome da dor miofascial na região
lombar. Não houve suficiente evidência que permitisse
concluir sobre a eficácia de acupuntura em dor lombar
aguda. Para dor lombar crônica, acupuntura aliviou dor
e melhorou função imediatamente após o tratamento ou
por curto prazo quando comparada a não tratamento ou
procedimento sham. Acupuntura não foi mais eficaz do
que outras modalidades de tratamento convencionais ou
alternativas. Acupuntura e “agulhamento” a seco podem
ser eficientes medidas adjuntivas a outras terapias usadas
em dor lombar crônica.
OPAS/OMS – Representação Brasil
Apresentação
Dor lombar: como tratar?
Educação
A informação (oral ou escrita, individual ou em grupo) dada ao paciente sobre técnicas de modificação de
conduta pode influenciar a forma de lidar com a doença.
Em dor lombar não específica, a educação melhora a compreensão do problema, reduz preocupação injustificada
e favorece o retorno às atividades usuais, diminuindo a
dependência do sistema de saúde. Revisão Cochrane de
24 ensaios clínicos randomizados concluiu ser a educação
oral individual por 2,5 horas tão efetiva quanto outras
intervenções em pacientes com dor aguda ou subaguda.
Em pacientes com dor crônica, a educação individual foi
menos efetiva que atividades mais intensas. A comparação
de diferentes tipos de educação individual não apresentou
diferença significativa.64
Ensaio clínico randomizado comparou fisioterapia
precoce com tratamento usual baseado em educação,
conselho de manter-se ativo e discussão do “livro da
dor lombar” (the back book; livro de orientação direcionado aos pacientes com informações consistentes com
os guias de tratamento de dor lombar). A comparação
entre os tratamentos sobre o prognóstico favorável da
dor lombar não demonstrou diferença clínica, enfatizando a importância da educação no tratamento inicial
da dor lombar.3
Abordagem biopsicosocial
Dor lombar crônica, além de dor e incapacidade, as
pessoas experenciam ansiedade, sofrimento e depressão,
com comprometimento na vida social e no trabalho. Há,
pois, interação entre fatores físicos, psicológicos e sociais, o
que levou ao surgimento de um modelo biopsicossocial de
tratamento - reabilitação multidisciplinar biopsicossocial para dor lombar. Este modelo envolve combinação de modalidades de tratamento físicas, psicológicas, educacionais
e relacionadas ao trabalho, fornecidas por profissionais
treinados e de diferentes formações.
Revisão e meta-análise Cochrane65 de 41 estudos investigaram a eficácia do modelo versus manejo usual e tratamentos físicos no tratamento de dor lombar crônica, cuja
duração tinha em média mais de um ano. Os resultados
mostraram que o modelo foi modestamente mais eficaz
OPAS/OMS – Representação Brasil
do que cuidado usual e métodos físicos em reduzir dor e
incapacidade. O modelo interferiu favoravelmente sobre
a volta ao trabalho após um ano da intervenção quando
comparado ao tratamento físico, mas não foi mais eficaz
do que cuidado usual.
Terapia cognitivo-comportamental
É utilizada no tratamento de dor lombar crônica
para reduzir incapacidade, por meio de modificações de
condutas mal adaptativas e processos cognitivos. Revisão
Cochrane de 30 ensaios clínicos randomizados66 mostrou
que terapia comportamental superou o tratamento usual
em alívio de dor no curto prazo, mas sem diferença em
longo prazo.
Resultados semelhantes foram apresentados em meta-análise67 sobre os efeitos da terapia cognitivo-comportamental para melhora da incapacidade, dor, qualidade de
vida e trabalho em pacientes com dor lombar de qualquer
duração. Em longo prazo, houve diferença em favor do
tratamento cognitivo comparado com tratamento convencional ou esperar na lista, para dor e incapacidade. Ao se
comparar a terapia cognitivo-comportamental com outros
tratamentos ativos no longo prazo, houve benefício em
favor da terapia cognitivo-comportamental.
Conclusão
O tratamento conservador da dor lombar deve
considerar preferencialmente as seguintes modalidades:
tratamento medicamentoso, exercícios, terapia manual,
educação, abordagem biopsicossocial e terapia cognitivo-comportamental. A determinação de grupos específicos
de pacientes que apresentam mais benefício com um tipo
específico de intervenção parece ser um caminho promissor. Vários sistemas de classificação estão atualmente sendo
testados cientificamente, e seus resultados já começam a
ser publicados. O conhecimento apresentado na literatura
à cerca de fatores de risco, diagnóstico, prognóstico e tratamento da dor lombar precisam passar ao conhecimento
comum dos diversos profissionais de saúde envolvidos no
tratamento da dor lombar, evitando, assim, gastos excessivos, tratamentos inadequados e consequências negativas
para os pacientes.
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Apresentação
Dor lombar: como tratar?
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