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Extravasamento de contraste - como prevenir e tratar - 09-2010

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Extravasamento de contraste - como prevenir e tratar - 09-2010
Extravasamento de contraste:
como prevenir e tratar
Giuseppe D’Ippolito
Escola Paulista de Medicina
Hospital São Luiz
[email protected]
Uso de contraste em DI
► Indispensável






na maioria dos exames
Radiologia contrastada
Angiografia
TC
RM
MN
US!
► EV
EV,,
VO, ER, outros
 Útero, trompas, canais lacrimais, ductos salivares
Contrastes em TC
►
Contrastes EV

Iônicos

Não iônicos: abdome, torax, angio TC, sela turca
►
Contrastes VO

Positivos: Bário, iodo á 5%

Negativos: Água, leite, outros
►
Contraste endoretal

Positivo: iodo á 5%

Negativo: água ou S.F.
Contraste VO
► Apenas
água: 1L
 + agradável
 - efeitos colaterais
 Suficiente
 Rec angiográficas
► Contraste
positivo (I 5%)
 Pós
Pós--operatório recente
 Pancreatite aguda (após 72hs)
 Suspeita de abscesso
 Suspeita de fístula
 Casos selecionados
Indicações de contraste nãonão-iônico
►TC
de torax e/ou abdome com contraste EV
►Antecedentes
alérgicos leves ao contraste
►Paciente
inconsciente ou não comunicante
►Crianças
até 6 meses e acima de 6 anos (até 10 anos)
►Idosos
acima de 70 anos
►Creatinina:
►Drogas
1,5 - 2,5 (entre 1,5 – 2,5 usar protocolo específico)
nefrotóxicas (ex. metformina)
►Cardiopatia
►Asma
(DPOC)
►Anemia
falciforme
►Mieloma
múltiplo
TC Helicoidal
Contraste Iodado x Não Iônico
“O uso de contraste não – iônico na TC helicoidal reduz os
movimentos involuntários, melhora a qualidade da imagem e
reduz os efeitos colaterais (mas não a frequência de reações
alérgicas”.
Stockberger S. Radiology 1998; 206:631206:631-636
Contrastes em TC: doses
►
EV

2ml/Kg de peso (abdome e torax)

1ml/kg de peso (outros)

Crianças: ver tabela
►

►

Oral
1 – 2 Litros
Endoretal
500 ml á 1 Litro, diluído á 55-10%
TC Helicoidal
Velicidade de Injeção EV do Contraste
 Mínimo adulto: 2 ml/seg
ml/seg
 Criança: 1 – 1,5 ml/seg
ml/seg
 Fase portal: 3 ml/seg
ml/seg
 Fase arterial: 4 - 5 ml/seg
ml/seg
 Perfusão: 6 ml/seg
ml/seg
Porquê aumentar a velocidade de
injeção na fase arterial?
► Tempo
curto de aquisição (20(20-30 segundos)
exige uma maior rapidez para injetar um
volume adequado de contraste.
► Exemplo
para um tempo de aquisição de 25’:
 2ml/seg: 50 ml
 3ml/seg: 75 ml
 4ml/seg: 100 ml
Uso crescente da bomba injetora
Porquê usar a bomba injetora?
 Necessário para introduzir um volume de contraste
desejado no tempo disponível.
►Injeção
manual: até 2ml/seg.
 Fluxo contínuo e homogêneo
►Melhor
contrastação e melhor eficácia diagnóstica
 Possibilidade de flush com S.F.
►Reduz
risco de flebite
 Menor manipulação do contraste e dos dispositivos
►Menor
risco de contaminação
Uso da bomba injetora e
extravasamento
► Taxa
de extravasamento do contraste EV na TC
► 0,3%
(11/3560)
 Injeção manual: 0,2% (2/920)
 Injeção com a bomba: 0,3% (9/2.640)
►
Departamento de Radiologia da Universidade do Kuwait
Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110
Uso da bomba injetora e
extravasamento
► Frequência
► Talvez,
► Na
crescente com a bomba injetora?
mas porquê?
injeção manual observaobserva-se + de perto a injeção
do contraste e notanota-se qualquer aumento de
resistência, prevenindo extravasamentos maiores.
Fatores relacionados ao
extravasamento
► Velocidade de injeção?
►
Calibre da canula?
►
Gelco x butterfly?
►
Local da punção?
►
Tempo de cateterização?
►
Outros?
Qual é o fator + importante?
Fatores relacionados ao
extravasamento
►
O fator + importante:
►
Quem puncionou?
 Enfermagem da radiologia
 Treinamento adequado
 Maior experiência
►
Reduz risco e gravidade de extravasamento
Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110
Fatores relacionados ao
extravasamento
► Velocidade
de injeção?
► NÃO
 % de extravasamento < 3 ml/seg.:
ml/seg.: 0,3%
 % de extravasamento até 3 -5 ml/seg.:
ml/seg.: 0,3%
Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110
Fatores relacionados ao
extravasamento
► Calibre
► NÃO
da canula?
(18 X 20g)
 % de extravasamento para 18G: 0,3%
 % de extravasamento para 20G: 0,3%
► Mas
para calibres menores (>22g) aumenta o
risco de extravasamento
Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110
Fatores relacionados ao
extravasamento
► Local
da punção:
► Maior
% de extravasamento
 Dorso da mão
 Punho
 Pé e tornozelo
► Menor
quantidade de tec.celular subcutâneo (=
menor sustentação)
► Veias
mais finas e fragéis
Outros fatores relacionados ao
extravasamento
► Relacionados
á técnica
 Punções múltiplas
 Butterfly
 Punção há mais de 20 horas
► Relacionados





ao paciente
Idade dos pacientes: crianças e idosos
Pacientes emagrecidos ou caquéticos
Pacientes muito obesos ou edemaciados
Pacientes confusos, sedados ou não contactantes
Diabetes e outras arteriopatias
Frequência de extravasamento na literatura e
nos nossos serviços (HSP e HSL)
► Literatura
 Miles SG, 1990: 0,1%
 Sinan T, 2005: 0,3%
 Cohan RH, 1996: 0,4%
 Federle M. 1998: 0,9%
 1 a 9 extravasamentos a cada 1.000 exames
HSP
► 2007
 27 (11 BI x 11 Manual – 5 não informados)
► 2008
 17 (5 BI x 12 Manual)
► 2009
 13 (8 BI x 5 Manual)
► 10.000 TC c/C x ano: 0,027% - 0,013%)
► Subnotificação?
HSL
► 2009
 TC: 0,54%
 RM: 0%
► 2010
 TC: 0,42%
 RM: 0%
Cuidados com o uso de bomba injetora
►Usar
veia antecubital calibrosa
►Usar
Gelco 20 - 22 G
►Monitorização
no início da injeção pela enfermagem
►NÃO
usar veia já cateterizada há mais de 24 hs
►NÃO
usar butterfly
►NÃO
usar intracath ou portocath
►NÃO
usar veia da mão, pé ou tornozelo.
►NÃO
repuncionar mais que 3 vezes.
Extravasamento de contraste: sinais clínicos
►Dor
em queimação no momento da injeção
►Abaulamento
►Redução
e edema no local da punção
da perfusão distal
►Parestesia
►Perda
da força muscular
►Bolhas
na pele (sinal tardio/complicação)
Extravasamento: Tratamento
►


Calor x Frio: não há consenso
Calor = vasodilatação e maior reabsorção do líquido e edema
Frio = vasoconstrição e limitação da inflamação
► Nosso protocolo

Terminar o exame

Calcular volume extravasado: TC axial e topograma
►
Informar paciente
►
Preencher ficha de “extravasamento”
►
Orientar os cuidados
Volume = L x T x AP x 0,523
L
T
AP
Extravasamento: conduta inicial
►
Calcular volume extravasado: topograma e corte axial
►
Elevação do membro afetado acima do coração
►
Gelo: (aplicações de 1515-60 min) 3 vezes ao dia por 1 a 3 dias
 Frio produz vasoconstrição e limita a inflamação
►
Acompanhamento por 2 a 4 horas (se volume > 30ml)
►
Diclorofenaco (ex.: voltaren) 50 mg de 8/8 horas
►
Irudoid 3x dia no local do extravasamento
►
Preencher formulário de registro de extravasamento
ESUR Guidelines. Eur radiol 2002; 12: 2807-2812
FORMULÁRIO DE EXTRAVASAMENTO DE MEIO DE CONTRASTE
Data: ___ /___ /___
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:______________________________________________________________
Data de nascimento: ___ /___ /___
Idade: _________
Sexo: ___
Telefone para contato: ________________________________________________
Medico solicitante: ___________________________________________________
Telefone: ___________________________________________________________
DADOS GERAIS
Exame: _____________________________________________________________
Indicação: __________________________________________________________
Contraste utilizado: __________________________________________________
Volume extravasado estimado:_________________________________________
Local da punção: ____________________________________________________
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Conduta tomada: ____________________________________________________
Evolução precoce (2 a 4 h):____________________________________________
Evolução Tardia (contato por telefone ou pessoalmente)
Equipe da tomografia:
Médico: ____________________________________________________________
Técnico:____________________________________________________________
Enfermagem: ________________________________________________________
TC - CONTROLE DE EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE
ANO:________
ITA.05006.DO.114
Etiqueta
Contraste
Vol / Tipo
Tratamento
(Protocolo)
Observações/Destino
Médico
Extravasamento: conduta inicial
Consulta imediata a equipe cirúrgica de apoio nas
seguintes situações :
►
Volumes extravasados > 30 ml para contrastes
iônicos ou 100 ml para não iônicos.
►
►
Formação de bolhas na pele.
►
Perfusão tissular alterada.
►
Aumento da dor após 2 á 4 horas.
Alteração da sensibilidade distal ao local do
tratamento (por compressão mecânica).
►
►
Estes são indícios de síndrome compartimental !
Extravasamento: conduta tardia
Ligações diárias até resolução das manifestações
para avaliar:
►
►
Dor residual
►
Bolhas
►
Eritema ou alterações da cor da pele
►
Alteração da sensibilidade
►
Alteração da temperatura
►
Avisar o médico que solicitou o exame
►
Acompanhamento até resolução do processo
Extravasamento de Gd
►
Muito raro
►
Menor número de exames com bomba injetora
►
Mesma velocidade de injeção
►
Porém com menor volume (efeitos menos graves)
►
Novos contrastes não iônicos
►
Conduta semelhante ao contraste iodado
Resumo
►
Uso da bomba injetora aumenta a % de extravasamento.
►
A velocidade de injeção não inluencia na % de
extravasamento.
►
Cuidados específicos previnem o EMC
►
Calcular com precisão o volume extravasado
►
Adotar conduta preconizada no protocolo
►
Registrar o atendimento e manter controle estatístico (para
adoção de medidas de redução do EMC - treinamento)
http://www.unifesp.br/ddi/abdome
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