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Atuação do enfermeiro em Reprodução Humana Assistida

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Atuação do enfermeiro em Reprodução Humana Assistida
REVISÃO
Atuação do enfermeiro em Reprodução
Humana Assistida
Amanda Torres Ricardo
Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem.
Egle de Lourdes Fontes Jardim Okazaki
Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.
RESUMO
A realização do desejo de um casal em conceber um filho é feita com o auxílio de diversos
profissionais, dentre eles o Enfermeiro. O presente estudo objetivou descrever a atuação do
enfermeiro em Reprodução Humana Assistida através do método de revisão bibliográfica.
Dentre suas funções nesta área está a Consulta de Enfermagem através da Anamnese e
Exame Físico do Casal, Orientações ao Tratamento Indicado, Atuação em Centro Cirúrgico e
Recuperação Anestésica, Acompanhamento Pré-Natal, Apoio Emocional e Atividades
Gerenciais. Desenvolver as atividades nesta área representa um desafio para o Enfermeiro
uma vez que ela não está inclusa na formação acadêmica, havendo a necessidade de cursos de
especialização voltados para este profissional.
Descritores: Técnicas reprodutivas; Infertilidade; Papel do enfermeiro.
Ricardo AT, Okazaki ELFJ. Atuação do enfermeiro em Reprodução Humana Assistida. Rev Enferm
UNISA 2010; 11(1): 38-42.
INTRODUÇÃO
Há muitos fatores que motivam a busca de um casal por
um filho. Além da vontade natural, a família e a sociedade
impõem que todo casal deve ter filhos. As exigências do
mundo moderno, como profissões, metas, sonhos, conquistar certo poder aquisitivo, etc., contribuem para que
muitos casais esperem muitos anos para pensar em uma
família.
A vida destes casais pode ser surpreendida por diversas
experiências difíceis, dentre elas está a infertilidade. Ela pode
alterar os sonhos de uma família, modificando o relacionamento matrimonial do casal, conduzindo a um estado de
frustração e nervosismo incomparáveis a quaisquer outras
situações de saúde.
As emoções do casal infértil são muito fortes e vários
psicólogos chegam até a comparar a dor do casal como a dor
sofrida pela morte de uma pessoa da família(1).
A constatação da esterilidade conjugal seja ela feminina
ou masculina, pode vir acompanhada de um desejo incompreensível e intenso de superar o diagnóstico e de buscar a
oportunidade de engravidar por todo ou qualquer meio
científico oferecido pelas tecnologias modernas de re38
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produção humana(2).
Tem-se observado um extraordinário desenvolvimento
científico nesta área, com novas técnicas de reprodução humana. Essas técnicas podem ser divididas em métodos de
baixa complexidade (indução da ovulação, coito programado, inseminação intra-uterina) e métodos de alta complexidade (fertilização in vitro convencional – FIV e a injeção
intracitoplasmática de espermatozóides – ICSI).
A realização do desejo de um casal de conceber um filho é
feita com o auxílio de diversos profissionais, como os médicos ginecologistas e urologistas, embriologistas, psicólogos
encontrados nas clínicas de reprodução humana assistida.
Com o número crescente das clínicas nessa área e a necessidade de profissionais de enfermagem (auxiliares e técnicos), surgiu a necessidade de introduzir o profissional Enfermeiro na equipe, de acordo com a resolução do COFEN
(Conselho Federal de Enfermagem) nº 146, que normatiza,
em âmbito nacional, a obrigatoriedade de haver enfermeiro
em todas as unidades de serviço onde são desenvolvidas
ações de enfermagem, durante todo o período de funcionamento da Instituição de Saúde(2).
O profissional enfermeiro tem um papel fundamental no
tratamento do casal infértil, sendo exercido geralmente pe-
los especializados em obstetrícia, pois este profissional ainda não tem uma preparação formal para esta área.
Este estudo objetivou descrever a atuação do enfermeiro
em reprodução humana assistida.
Metodologia
O presente estudo baseou-se em revisão bibliográfica e
teve como objeto o conhecimento sobre a reprodução humana assistida e a atuação do enfermeiro nesta área, com
consultas aos livros e periódicos publicados no período de
1997 a 2008, encontrados em base de dados SCieLO e LILACS a partir das palavras chave: Técnicas reprodutivas, Infertilidade, Papel do enfermeiro.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Consulta de Enfermagem – Anamnese e Exame Físico do Casal Infértil
O impacto emocional do casal frente ao fracasso de não
conseguir engravidar, faz com que tenham que lidar com
sentimentos difíceis como a culpa, raiva, frustração, depressão. A busca no sonho de conceber um filho leva o casal
a procurar ajuda de profissionais especializados, auxiliandoos neste momento tão difícil. A perspectiva destes casais ao
procurar a ajuda de profissionais é a constituição de uma
família, através do grande desejo de ter um filho. Mas não é
simplesmente isso. Eles se preocupam com os riscos decorrentes do uso das tecnologias reprodutivas, tais como os
futuros efeitos da utilização prolongada de medicamentos e
os fracassos nas tentativas de tratamento.
Criando uma atmosfera cordial, empática, sem pré-julgamentos, o Enfermeiro pode assistir ao casal e adequá-los ao
processo de avaliação. O conhecimento sobre a sua frustração, medo e ansiedade ajuda o casal a aceitar a sua situação e a oferta de assistência(3).
A investigação do casal infértil obedece a uma sequência
de critérios individualizados, onde deverão ser avaliados de
forma holística, ou seja, em vários aspectos.
A primeira consulta do casal em uma clínica de reprodução
humana assistida deve ser realizada pelo enfermeiro (a) precedida da consulta médica. Nesta consulta, o enfermeiro
deverá realizar a anamnese do casal, exame físico e planejamento da assistência. Estas etapas serão descritas a seguir,
de forma detalhada, a fim de compreender a importância
deste primeiro contato.
Cerca de 50% de todos os casais inférteis apresentam
uma combinação de fatores, e aproximadamente 15% dos
casais podem não apresentar alterações objetivas que levam a um diagnóstico definido(4).
Na anamnese valoriza-se o tempo de infertilidade, a realização de cirurgias e tratamentos anteriores, medicamentos e doses utilizadas, relatos de Síndrome da Hiperestimulação Ovariana (SHO). Esses dados são importantes para
auxiliar o médico na escolha do tratamento adequado.
Deve-se executar uma cuidadosa história clínica, com especial enfoque para os antecedentes pessoais e familiares
(infecções, problemas genéticos, cirurgias, fumo, uso de
produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos, tratamentos anteriores, etc) que podem estar relacionados com
a infertilidade (5).
Na história sexual do casal, tem interesse conhecer a
freqüência coital, uso de lubrificantes que podem agredir os
espermatozóides e a queixa de dispareunia que pode estar
relacionada à presença de endometriose e de doença inflamatória pélvica crônica(2).
Em relação à mulher, é necessário conhecer sobre a história
menstrual, ou seja, registrar a idade da menarca e a regularidade dos ciclos, presença de dismenorréia, que pode guardar relação com a endometriose(2).
Na história obstétrica, é importante as informações de
gestações anteriores, números de partos e abortos (espontâneos ou provocados) e gestação ectópica.
No exame físico geral da mulher, avaliar a forma física,
como peso, altura, hidratação, coloração da pele, palpação
da tireóide, avaliando a presença de nódulos.
Na avaliação das mamas, deverão ser estabelecidos critérios quanto à localização, divisão, forma e aos mamilos. As
mamas devem ser palpadas delicadamente e de maneira
ordenada, obedecendo-se à divisão de seus quadrantes, avaliando os seguintes aspectos: localização, consistência, mobilidade, tamanho, sensibilidade à dor e textura. No exame
da genitália feminina, inspecionar estaticamente toda a vulva, períneo, Monte de Vênus, clitóris, meato uretral, grandes
e pequenos lábios, intróito vaginal e períneo. No exame especular, avalia-se o canal vaginal e o colo do útero(6).
A avaliação do homem inicia-se com a investigação da sua
história reprodutiva: filhos de outros relacionamentos, dificuldades de ereção e/ou ejaculação e traumatismos testiculares. A avaliação seminal é um dado importante para
nortear o tratamento a ser empregado.
O exame físico geral do homem, assim como na mulher,
deve-se avaliar o peso, altura, etc. No exame da genitália masculina, deve-se avaliar o tamanho e a forma do pênis. Em
seguida, retrair o prepúcio e expor a glande, observando presença de lesões ou secreções. Apalpar o escroto, os testículos
e epidídimo, avaliando a forma, tamanho e presença de massas(6).
Com base nesses dados, o enfermeiro deverá realizar a
Sistematização da Assistência de Enfermagem, traçando os
diagnósticos com as respectivas intervenções de enfermagem e, posteriormente, a avaliação do casal durante o tratamento.
Orientações ao Tratamento Indicado
O reconhecimento das causas da infertilidade aponta principalmente a intenção de definir tratamentos individualizados e a melhor distribuição dos recursos(4). Após a indicação
médica sobre o tratamento adequado, cabe ao Enfermeiro
orientar o casal sobre o tratamento a qual serão submetidos.
Dentre estas orientações, está o que é o tratamento, como
ele é realizado, o tempo de duração, possíveis efeitos colaterais, exames realizados durante o tratamento, possíveis consequências como a hiperestimulação ovariana, etc.
Geralmente, os tratamentos de reprodução humana assistida, iniciam-se a partir da menstruação da paciente, ou
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seja, no primeiro dia do seu ciclo menstrual, salvo em algumas exceções, onde o médico avalia ser necessário utilizar
alguma medicação antes da menstruação, como anticoncepcional hormonal oral. Neste momento é necessário realizar até o segundo dia do ciclo a ultrassonografia transvaginal para avaliar a espessura endometrial e presença de cistos
e, exame de sangue para avaliar os hormônios de Estradiol,
Progesterona, FSH, LH e Prolactina.
Ambos os exames serão avaliados pelo médico para saber se será possível realizar o tratamento naquele ciclo. Caso
esteja tudo bem, a paciente iniciará com as medicações de
estímulo, ou seja, para estimular os ovários na produção de
folículo(s). Este(s) folículo(s) são monitorizado(s) com
frequência, quanto ao seu tamanho, através do exame ultrassonográfico, para avaliar se a dose da medicação está
sendo eficaz. O Enfermeiro deve estar atento em pacientes
com boa reserva ovariana, pois elas podem desenvolver a
Síndrome da Hiperestimulação Ovariana (SHO), uma das
maiores complicações do uso dos agentes estimulantes da
ovulação.
Em geral, são necessários outros exames de sangue para
avaliar os hormônios e nortear o médico quanto ao andamento do tratamento. Quando o(s) folículo(s) atingirem o
tamanho ideal, ou seja, pré-ovulatório, a paciente será submetida ao procedimento adequado, de acordo com seu tratamento, seja, a Coleta do(s) Óvulo(s), a Inseminação IntraUterina ou até mesmo, ter relação sexual no dia indicado,
mais conhecido como Coito Programado.
Portanto, durante o tratamento, os pacientes devem ser
orientados pelo enfermeiro, após os controles ultrassonográficos para avaliação da resposta ovariana, quanto a necessidade
da realização de exames hormonais, que ajudam a nortear
sobre a qualidade do desenvolvimento do ciclo, o significado
dos resultados destes exames, forma e tempo de utilização
das medicações, que na maioria das vezes são injeções subcutâneas, novos retornos para controles ultrassonográficos,
conversão de ciclo após decisão médica (de Inseminação Artificial para FIV ou vice e versa), preparo para a realização dos
procedimentos quanto ao jejum, abstinência sexual, etc., além
de esclarecer dúvidas sempre que for solicitado.
A ovodoação compartilhada é uma técnica na qual os
gametas femininos (óvulos) de uma mulher (doadora) são
doados a outra (receptora) para que sejam fertilizados. A
fertilização é realizada no laboratório pelos espermatozóides
do marido da receptora. Em paralelo, a outra metade dos
óvulos é fertilizada com os espermatozóides do marido da
receptora(7). Normalmente, nas clínicas de Reprodução Humana Assistida, há um setor responsável por estes casos,
onde o sigilo deve ser mantido durante todo o tratamento,
não sendo permitida, o conhecimento da identidade entre
ambas (doadora x receptora) e isto deve ser explicado para
os casais. O mesmo sigilo é válido em relação ao uso de
sêmen de um doador. A escolha pelo receptor(a) é realizada
através de um questionário com as características físicas,
sociais e psicológicas do doador(a).
Atuação no Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica
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O enfermeiro é o profissional habilitado para gerenciar as
necessidades que envolvem o ato anestésico-cirúrgico em
todas suas etapas(8).
Alguns procedimentos de reprodução humana assistida,
realizados no Centro Cirúrgico necessitam de anestesia (Coleta de óvulos, aspiração de espermatozóides dos testículos
ou Epidídimo), porém, outros não (Transferência de Embriões, Inseminação Intra-Uterina). Isto depende da complexidade e da forma do tratamento a ser realizado. Independentemente, todos os procedimentos devem ser realizados no Centro Cirúrgico, por ser um local restrito e por
se tratar do manuseio de óvulos, espermatozóides e embriões, garantindo um bom desempenho no controle de
infecções.
Geralmente, os procedimentos anestésicos de reprodução
humana assistida duram em torno de 20 a 30 minutos e a
recuperação destes pacientes levam em torno de 1hora e 30
minutos a 2 horas. Já os procedimentos sem anestesia, duram cerca de 15 minutos e o período de repouso após o
procedimento é cerca de 30 minutos, dependendo da Instituição.
Mesmo que os pacientes permaneçam por pouco tempo
tanto no Centro Cirúrgico quanto na Recuperação Anestésica, comparado a outros procedimentos e ao âmbito hospitalar, eles devem ser assistidos pelo enfermeiro, que tem a
função de implementar um plano de cuidados. Este plano é
elaborado através da coleta de dados na avaliação pré-operatória, onde irá estabelecer os diagnósticos de enfermagem
e, a partir daí, planejar e implementar a assistência, para
posteriormente avaliar os resultados. A mesma avaliação
deverá ser realizada no pós-operatório, estabelecendo os
mesmos critérios para a elaboração da assistência de enfermagem.
Na alta do paciente, orientar quanto ao início ou continuidade de medicamentos conforme prescrição médica, e
quanto à realização do Teste de BHCG.
Acompanhamento Pré-Natal
Após uma espera de cerca de 12 dias após a realização do
procedimento, a paciente realiza o Teste de BHCG. Este
período de espera gera novamente um sentimento de ansiedade no casal. Quando o resultado do exame é positivo,
os sonhos passam a ser tornar realidade.
A assistência pré-natal visa assegurar que cada gestação
culmine no parto de um recém-nascido saudável, sem prejuízos à saúde da mãe. Consiste, em resumo, em uma tríade: 1)
Prevenir, identificar e/ou corrigir anormalidades maternas
ou fetais que afetam adversamente a gravidez, incluindo os
fatores sócio-econômicos e emocionais, bem como os médicos e/ou obstétricos; 2) Instruir a paciente no que diz respeito à gravidez, ao trabalho de parto, parto, atendimento
ao recém-nascido, bem como os meios de que ela pode se
valer para melhorar a sua saúde; 3) Promover um suporte
psicológico adequado por parte de seu companheiro, sua
família e daqueles que a tem sob seu cuidado, especialmente
na primeira gravidez, de forma que ela possa ser bem sucedida na sua adaptação à gravidez e diante dos desafios que
enfrentará ao criar uma família(9).
Há uma parcela de gestantes que, por terem características específicas ou por sofrerem algum agravo, apresentam
maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para
o feto como para a mãe. Essa parcela constitui o grupo chamado de “gestantes de alto risco”. É importante ressaltar
que durante toda a gestação podem ocorrer complicações
que tornam uma gestação normal em gestação de alto risco.
Por isso, logo no início do Pré-Natal e durante toda a gestação,
deve-se proceder a uma “avaliação de risco” das gestantes
de modo a identificá-las no contexto amplo de suas vidas e
mapear os riscos a que estão expostas(10).
As pacientes gestantes provenientes de tratamentos de
reprodução humana assistida podem apresentam alguns fatores de risco para as gestantes de alto risco, como idade
maior que 35 anos (idade média das pacientes que realizam
tratamento de reprodução humana assistida), história reprodutiva anterior de esterilidade e/ou infertilidade, cirurgia uterina anterior, incompetência istmo-cervical, gestação
múltipla (gemelar, trigemelar, etc) dentre outras.
Sob o ponto de vista epidemiológico, a literatura científica tem apontado um risco maior de complicações nas
gestações tardias, incluindo a hipertensão arterial, apresentação anômala, diagnóstico de sofrimento fetal intraparto,
parto por cesárea e hemorragia puerperal (11).
Portanto, o Enfermeiro deve assistir a estas gestantes
considerando-as como gestantes de alto risco, para que sejam afastados ou controlados possíveis agravos, garantindo
uma gestação saudável e tranquila.
Apoio Emocional
Toda vez que o casal é submetido a um tratamento de
reprodução humana assistida e recebem um resultado negativo é sempre uma decepção. Nestes casos, é necessário
que o Enfermeiro converse com este casal, apoiando-os neste
momento difícil, onde os sentimentos de incapaz se tornam
mais fortes.
Geralmente, estes pacientes passam em consulta com o
médico, onde serão avaliadas as possíveis causas do fracasso
daquele tratamento. Toda tentativa de tratamento é um
aprendizado, por mais que seja doloroso o resultado negativo, sempre vamos tirar algo bom daquela tentativa, onde
vários aspectos possam ser avaliados e melhorados numa
próxima tentativa. O enfermeiro tem papel fundamental
nesta fase de decisão de uma nova tentativa, encorajandoos e mostrando a importância de não desistir.
Atividades Gerenciais
O processo de trabalho de enfermagem nesta área, a ser
desenvolvido pelo enfermeiro, representa um grande desafio, por se tratar de uma área muito específica de atuação,
na qual a formação acadêmica não propicia contato com
este tema.
A gerência de enfermagem na reprodução humana assistida envolve aspectos vinculados à liderança, comunicação,
treinamento e supervisão da equipe de enfermagem e, principalmente, a articulação com outros profissionais da área
da saúde envolvidos no processo de trabalho (2).
Envolve também outras funções como o gerenciamento
das atividades em relação ao funcionamento da unidade,
através do controle anual de contratos de prestação de
serviços (manutenção preventiva da rede de gases, esterilização de materiais, etc), da elaboração e supervisão de escala de conferência de equipamentos e medicações controladas, da elaboração de escalas mensais e diárias de atribuições
dos funcionários, do cumprimento das normas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), elaboração de
rotina de atendimento de emergência, determinar a quantidade de materiais de consumo e medicações a serem adquiridas e realizar o pedido de compras, proporcionando
condições para a realização dos procedimentos, efetuar o
recrutamento e seleção de novos profissionais, depois da
definição do perfil do profissional a ser admitido, elaborar
programa de treinamento admissional e educação continuada, supervisionar a Equipe de Enfermagem e realizar a avaliação de desempenho.
CONCLUSÃO
O enfermeiro tem um papel importante na reprodução
humana assistida, uma vez que atua como educador e estabelece um vínculo entre o médico e o casal infértil.
Desenvolver o processo de enfermagem nesta área representa um desafio para o Enfermeiro uma vez que a formação acadêmica não propicia o embasamento requerido
para a prática profissional por se tratar de uma área específica de atuação.
Por este motivo, este trabalho visou mostrar a necessidade
da introdução de cursos de especialização em reprodução
humana assistida voltada para a área da enfermagem, para
que a inexistência com este tema possa ser suprida.
REFERÊNCIAS
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Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico. Práticas recomendadas de centro cirúrgico, central de material e esterilização e recuperação pós-anestésica. 3a ed. São Paulo: SMS Comunicações; 2005.
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Ministério da Saúde; 2001.
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