...

Abordagens multidisciplinares minimamente invasivas para

by user

on
Category: Documents
1

views

Report

Comments

Transcript

Abordagens multidisciplinares minimamente invasivas para
Autor convidado clínico
Periodontia
Abordagens multidisciplinares minimamente
invasivas para otimização da estética
vermelha e branca
Minimally invasive multidisciplinary approaches for red and
white esthetics optimization
Rodrigo Carlos Nahás de Castro Pinto
Mestre do Programa Ciência
Odontológica - Área de Concentração
Periodontia da Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo (Fousp), Doutorando do Programa
Ciência Odontológica - Área de
Concentração Periodontia da Fousp São Paulo/SP - Brasil
Leandro Chambrone
Doutor pela da Disciplina de Periodontia,
Aluno de Pós-doutorado da Disciplina
de Periodontia da Fousp - São Paulo/
SP – Brasil
Resumo
O tratamento odontológico em áreas estéticas representa um desafio para o clínico. Nestes casos
deve-se buscar o equilíbrio entre à estética “branca” e “vermelha”. Recentemente, técnicas cirúrgicas
minimamente invasivas, como as abordagens sem retalho, têm sido utilizadas em procedimentos estéticos com objetivo de otimizar os resultados clínicos e diminuir a morbidade pós-operatória. Este artigo descreve uma abordagem multidisciplinar minimamente invasiva que combina cirurgia periodontal
sem retalho e laminados cerâmicos (LCs) para otimizar a estética do sorriso em uma paciente com
excesso gengival e perda das estruturas periodontais de suporte (11 e 22). Após os procedimentos básicos periodontais, uma moldagem e fotografias digitais foram realizadas para o planejamento inicial.
Foi realizada uma guia cirúrgica acrílica baseada no enceramento diagnóstico, para orientar a remoção
do excesso gengival nos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23. A remoção do excesso gengival promoveu a
redução das bolsas periodontais. Não houve necessidade da remoção óssea em altura ou espessura.
Noventa dias após a cirurgia foram realizados os LCs. Abordagens multidisciplinares minimamente
invasivas proporcionam mínimo trauma aos tecidos dentais e periodontais, otimização clínica da estética vermelha e branca e restabelecimento do sorriso. Esta abordagem parece trazer benefícios funcionais e estéticos nos pacientes com excesso gengival e perda dos tecidos periodontais de suporte.
Vanessa Camillo de Almeida
Aluna de mestrado do Programa Ciência
Odontológica - Área de Concentração
Periodontia da Fousp - São Paulo/SP - Brasil
Cláudio Mendes Pannuti
Professor Doutor da Disciplina de
Periodontia da Fousp - São Paulo/SP - Brasil
Giuseppe Alexandre Romito
Professor Titular da Disciplina de
Periodontia da Fousp - São Paulo/SP - Brasil
Autor para correspondência:
Giuseppe Alexandre Romito
Disciplina de Periodontia-Fousp
Av. Prof. Lineu Prestes, 2227
Cidade Universitária - São Paulo – SP
05508-000
Brasil
[email protected]
Descritores: estética dentária; bolsa periodontal; cirurgia plástica; facetas dentárias
Abstract
The treatment of esthetic areas represents an important challenge for the dental clinician since
it may involve a complex decision-making process for the concomitant accomplishment of health,
and harmony between dental and periodontal tissues. For such cases, the balance between ‘red’ and
‘white’ esthetics will be dependent on the clinician’s skills, and knowledge on tissues’ anatomy and
morphology. One case with and one without loss of periodontal structures are reported in which
a minimally invasive multidisciplinary approach combining periodontal surgery and porcelain laminate veneers (PLVs) was used to increase smile esthetics. A treatment plan combining hygiene
instructions, scaling, root planning, tooth polishing, a minimally invasive/flapless crown lengthening procedure and PLVs was proposed to the patients. Following the periodontal basic procedures,
initial photographs were taken and diagnostic casts were obtained. Diagnostic wax-up, a clinical
mock-ups and acrylic surgical guides were made for each patient to permit a more predictable, less
traumatic and invasive surgical procedure. For this case, incisions were made on teeth #7, #8, # 9,
#10 and #11, and 1-2.5 mm-wide collars of gingiva were excised. No osseous surgery procedures
were necessary. Ninety days after surgery, PLVs` procedures were performed. Minimally invasive
multidisciplinary approaches provided minimal trauma to dental and periodontal tissues with a
concomitant clinical enhancement in red and white esthetics one year after PLVs bonding.
Descriptors: esthetics; periodontal pocket; dental veneers; surgery, plastic
Rev assoc paul cir dent 2013;67(3):187-92
000 - Autor convidado clínico.indd 187
187
25/07/13 16:18
PINTO RCNC; CHAMBRONE L; ALMEIDA VC; PANNUTI CM; ROMITO GA
Relevância clínica
Abordagens multidisciplinares minimamente invasivas podem
orientar na tomada de decisão do tratamento odontológico de
áreas estéticas comprometidas devido à alteração dental e/ou colapso periodontal. Desta forma, sua realização proporciona restabelecimento de sorrisos saudáveis, harmoniosos e estéticos.
Introdução
O tratamento odontológico em áreas estéticas representa um
desafio ao clínico, uma vez que pode envolver uma tomada de
decisão complexa para a busca concomitante de saúde e harmonia
entre os tecidos dentais e periodontais. Para esses casos, o equilíbrio entre a estética “branca” e a “vermelha” será dependente da
habilidade do clínico, conhecimentos científicos em anatomia e
morfologia dos tecidos envolvidos e das necessidades e preferências dos pacientes que buscam tratamento1-7.
Em periodontia, as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas,
como as abordagens sem retalho, têm sido utilizadas em procedimentos estéticos com objetivo de otimizar os resultados clínicos
e diminuir a morbidade pós-operatória do paciente4-7. Da mesma
forma, os procedimentos restauradores envolvendo laminados
cerâmicos com preparos minimamente invasivos (LCs) têm sido
propostos para reduzir o desgaste da estrutura dental e devolver a
condição estética do paciente7-9.
Quando o elemento dental apresenta alteração de cor, forma, posicionamento e diferenças na morfologia do tecido mole
e arquitetura óssea, abordagens multidisciplinares, incluindo procedimentos minimamente invasivos, podem otimizar concomitantemente a estética “vermelha” e a “branca”. Abordagens multidisciplinares minimamente invasivas proporcionam um mínimo de
trauma aos tecidos dentais e periodontais e restabelece a saúde e
estética do sorriso. Esse protocolo de tratamento parece ser mais
previsível e apresenta resultados clínicos satisfatórios e estéticos
no longo prazo.
Este artigo descreve uma abordagem multidisciplinar minimamente invasiva que combina cirurgia periodontal sem retalho e
laminados cerâmicos (LCs) para otimizar a estética do sorriso em
uma paciente com excesso gengival (dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23)
e perda das estruturas periodontais de suporte (dentes 11 e 22).
Relato de caso clínico
A sequência dos procedimentos realizados neste caso clínico
foi previamente descrita7.
Paciente do sexo feminino, não fumante, 49 anos de idade,
sistemicamente saudável, apresentou-se com queixa principal relacionada à estética dos dentes anteriores (tamanho, forma e posição) (Figuras 1 A, B e C): “Não estou satisfeita com meu sorriso”.
A avaliação clínica periodontal e radiográfica revelou reabsorção óssea horizontal nas faces mesial, vestibular e distal dos incisivos centrais superiores (Figura 2).
A profundidade clínica de sondagem de 6 mm e perda de inserção clínica de 2 mm foram registradas nessas faces. Foi observado um excesso do tecido gengival de 1-2,5 mm nos dentes 13,
12, 11, 21, 22 e 23 associado à alteração de contorno e forma. Os
188
elementos dentários 12, 11, 21 e 22 se apresentavam comprometidos na sua forma, cor e posição. Além disso, um biotipo periodontal10 espesso também foi observado (Figuras 3 A e B).
Gerenciamento do Caso
Foi proposto a paciente um plano de tratamento que combinou instruções de higiene bucal, raspagem e alisamento corono-radicular, polimento dos dentes, um procedimento cirúrgico de
aumento de coroa clínico estético anterior minimamente invasivo
sem elevação do retalho e LCs para devolver a estética dos dentes.
Após os procedimentos básicos periodontais foram obtidos fotografias iniciais e modelos de diagnóstico. Baseado no enceramento
diagnóstico foi confeccionada uma guia cirúrgica de acrílico para
determinar a futura posição da margem gengival e reproduzir a
forma final dos dentes (Figuras 4 A e B). Desta forma, um procedimento cirúrgico mais previsível, menos traumático e invasivo foi
realizado.
Incisões em bisel interno de 1-2,5 mm a partir da margem
gengival foram realizadas nos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23 com
o intuito de remover o excesso gengival e reduzir a profundidade
clínica de sondagem. Procedimentos cirúrgicos de osteotomia e
osteoplastia não foram necessários, pois após a sondagem trans-sulcular, a distância média entre a crista-óssea alveolar e a margem gengival era de 3,5 mm aproximadamente. Esta distância era
suficiente para o restabelecimento do espaço biológico (Figuras 5
A, B e C).
Noventa dias após a cirurgia foi iniciada a fase reabilitadora.
Após os preparos dentários minimamente invasivos, a moldagem
foi realizada pela técnica do duplo fio, com auxílio de um fio afastador menos calibroso #00 (Ultradent-Oral tech-Brasil) para proteção do sulco gengival e um fio #1 mais calibroso (Ultradent-Oral
tech-Brasil) para o afastamento da margem gengival, ambos com
hemostático, para obtenção de uma moldagem mais fiel da região
intrassulcular e do término do preparo. Fotografias de tomada de
cor foram realizadas para a comunicação precisa entre o Cirurgião-Dentista e o técnico de prótese dental (Figuras 6 A, B, C e D).
Os laminados cerâmicos e.max Press/ IPS e.max Ceran Ivoclair Vivadent (Figuras 7 A e B) receberam como tratamento de
superfície pré-cimentação o condicionamento interno com ácido
fluorídrico a 10% por 2 min., lavagem e secagem, aplicação de
ácido fosfórico a 37% por 1 min., lavagem e secagem, aplicação
do agente silano Monobond S (Ivoclar Vivadent) por 1 min., aplicação do adesivo Excite dual DSC (Ivoclar Vivadent) sem fotoativação. Como preparo do dente foi realizada profilaxia com pedra
pomes, condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos, seguido de lavagem de jato de água e secagem cuidadosa
para manter a umidade da superfície. O sistema adesivo Excite
dual DSC (Ivoclar Vivadent) foi aplicado no dente sem foto ativação. O cimento resinoso Variolink II® na cor transparente (Ivoclar
Vivadent) foi utilizado como agente cimentante. Os excessos do
cimento foram removidos antes da fotopolimerização com auxílio
de pincéis, fio dental e sonda exploradora.
O resultado obtido 12 meses após a realização da abordagem
multidisciplinar minimamente invasiva evidencia a transformação
Rev assoc paul cir dent 2013;67(3):187-92
000 - Autor convidado clínico.indd 188
25/07/13 16:18
Periodontia
A
figura 2
O RX periapical (técnica do paralelismo) revela a presença de reabsorção óssea
horizontal nos dentes 11 e 21. Essa arquitetura óssea favorece a redução cirúrgica
da bolsa periodontal através de procedimentos plásticos periodontais
B
A
B
C
figura 1
Situação clínica inicial demonstrando a estética do sorriso alterada. A - Sorriso
frontal. Observar a falta de harmonia em relação aos dentes, arquitetura gengival
e lábios. B - Sorriso lateral direito. C - Sorriso lateral esquerdo
figura 3
Fotografias intrabucais (visão frontal). A - Observar o excesso gengival nos dentes
13 (1 mm), 12 (1 mm), 11 (2,5 mm), 21 (2,5 mm), 22 (1 mm) e 23 (1 mm) associado
à alteração de contorno e forma da margem gengival. B - Comprometimento de
forma, cor e posição dos elementos dentários anteriores (12, 11, 21 e 22) associado
à presença de restaurações extensas (12 e 22). A presença do biotipo periodontal
espesso favorece abordagens cirúrgicas periodontais
Rev assoc paul cir dent 2013;67(3):187-92
000 - Autor convidado clínico.indd 189
189
25/07/13 16:19
PINTO RCNC; CHAMBRONE L; ALMEIDA VC; PANNUTI CM; ROMITO GA
A
B
figura 4
A - Enceramento diagnóstico dos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23. Em verde os principais pontos de remoção do excesso gengival. Em branco o planejamento para devolução da proporção
e harmonia da estética “branca”. B - Guia cirúrgica acrílica em posição para determinar a futura posição da margem gengival e reproduzir a forma final dos dentes. Esse protocolo garante
um procedimento plástico periodontal mais previsível, minimamente invasivo, traumático e, consequentemente, uma diminuição da morbidade pós-operatória da paciente é esperado
A
B
C
figura 5
Incisão em bisel invertido foi realizada com o intuito de harmonizar a margem gengival dos dentes anteriores e devolver a forma e contorno do tecido. B -Remoção do
excesso gengival nos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23. C - Ao mesmo tempo a profundidade clínica de sondagem dos dentes 11 e 21 foi reduzida (3 mm para ambos os
dentes). Não houve a necessidade de procedimentos de osteotomia e osteoplastia
A
C
B
D
figura 6
A e B- Preparo dentário minimamente invasivo baseado na guia em silicona que reproduz o enceramento diagnóstico. O preparo produz o espaço adequado para a construção funcional
do laminado cerâmico. C - Etapas da moldagem. Inserção de um fio de afastamento menos calibroso #00 (Ultradent-Oral tech-Brasil) para a compressão e proteção do sulco gengival.
Inserção de um fio #1 mais calibroso (Ultradent-Oral tech-Brasil) para o afastamento e deflexão lateral da margem gengival. Observar a qualidade do sulco gengival sem ulcerações o
que demonstra a saúde gengival e eficiência do preparo cervical. D - Fotografia com escala de cor para comunicação precisa entre o Cirurgião-Dentista e o técnico de prótese dental
190
Rev assoc paul cir dent 2013;67(3):187-92
000 - Autor convidado clínico.indd 190
25/07/13 16:19
Periodontia
A
B
figura 7
A - Laminados cerâmicos prontos (e.max Press/ IPS e.max Ceran Ivoclair Vivadent).
B - Observar a caracterização, o jogo de matizes e as texturas obtidas nos laminados cerâmicos no modelo de trabalho
a
A
b
b
c
d
c
figura 8
A - Aspecto final do sorriso frontal após a abordagem multidisciplinar minimamente invasiva. Observar a harmonia entre os dentes, lábios e gengiva da
paciente. Essas características estão de acordo com o perfil facial da paciente.
B - Situação clínica final na visão lateral direita. C - Esquerda
figura 9
Situação clínica final. A - O restabelecimento funcional por meio da adesão
dos laminados cerâmicos permite uma abordagem eficaz, conservadora, implementando princípios funcionais e estéticos. B e C - As características físicas e
biocompatibilidade da cerâmica garantem a saúde dos tecidos gengivais, maior
preservação da estrutura dentária, estética e função no longo prazo. Acompanhamento clínico de 1 ano. D - Ausência de sangramento à sondagem e redução
da profundidade clínica de sondagem confirmam a saúde gengival e periodontal
Rev assoc paul cir dent 2013;67(3):187-92
000 - Autor convidado clínico.indd 191
191
25/07/13 16:19
PINTO RCNC; CHAMBRONE L; ALMEIDA VC; PANNUTI CM; ROMITO GA
do sorriso e a harmonia entre os dentes, lábios e gengiva da paciente (Figuras 8 A, B e C).
Estes aspectos aliados às características físicas e biocompatibilidade da cerâmica garantem a saúde dos tecidos gengivais, maior
preservação da estrutura dentária, estética e função no longo
prazo. A ausência de sangramento à sondagem e a redução da
profundidade clínica de sondagem confirmam a saúde gengival e
periodontal, primeiro objetivo durante o tratamento reabilitador
estético. Os resultados demonstram que os objetivos da abordagem multidisciplinar minimamente invasiva foram alcançados (Figuras 9 A, B, C e D).
Discussão
A busca pela harmonia da estética vermelha e branca têm
proporcionado mudanças importantes na periodontia e dentística
restauradora. O paradigma de tratamento “ideal” está relacionado
à resposta funcional (restabelecimento da saúde e oclusão adequada), estética e cosmética1-7. Estes procedimentos tornaram-se
mais previsíveis devido ao desenvolvimento de novos materiais
restauradores8,9, assim como de instrumentos e procedimentos
cirúrgicos minimamente invasivos4,5,7. Além disso, os procedimentos básicos periodontais associados aos cirúrgicos e restauradores
parecem desempenhar um papel importante nos resultados e na
manutenção da saúde periodontal.
No caso apresentado o plano de tratamento multidisciplinar
foi baseado no enceramento diagnóstico e mock-up. Esses recursos
protéticos permitiram abordagens menos traumáticas, bem como
tratamentos mais previsíveis e seguros7. O procedimento cirúrgico
periodontal sem elevação do retalho diminuiu a altura e espessura
gengival, assim como produziu uma lesão mínima aos vasos sanguíneos e tecidos. Desta forma, a morbidade cirúrgica pós-operatória
foi reduzida e o processo de cura mais uniforme com formação
de cicatrizes menores4,5,7. Igualmente, LCs têm sido muito utilizados como excelentes opções para a preservação do remanescente
dental e o restabelecimento da estética dos dentes anteriores7-9. Os
LCs podem proporcionar maior resistência mecânica e propriedades
ópticas satisfatórias quando devidamente indicados para corrigir
dentes com comprometimento estético, alteração de cor, forma e
posição, fechamento de diastemas, abrasões incisais, erosão dental
e, principalmente, devolver a função perdida do elemento dental7,9.
Além disso, os resultados alcançados pela abordagem multidisciplinar minimamente invasiva melhoraram significativamente
a saúde, função e estética de uma paciente com excesso gengival e tecidos periodontais de suporte reduzidos. Como resultado,
foi observada a redução da profundidade clínica de sondagem (3
mm), uma harmonização concomitante dos tecidos gengivais e
dentários e, consequentemente, um equilíbrio adequado entre os
lábios, gengiva e perfis faciais. Esta abordagem parece trazer benefícios para pacientes com excesso gengival e perda dos tecidos
periodontais de suporte e proporcionaram resultados estáveis que
podem ser mantidos por longos períodos em pacientes que apresentam um índice de placa corada inferior a 20%.
Conclusão
Abordagens multidisciplinares minimamente invasivas proporcionam um mínimo de trauma aos tecidos dentais e periodontais,
otimização clínica da estética vermelha e branca e restabelecimento do sorriso. Esta abordagem parece trazer benefícios funcionais e estéticos nos pacientes com excesso gengival e perda dos
tecidos periodontais de suporte. São necessários estudos clínicos
controlados de boa qualidade metodológica que avaliam esses resultados clínicos no longo prazo.
Aplicação clínica
Existem poucas informações disponíveis a respeito das abordagens multidisciplinares minimamente invasivas para a otimização simultânea de estética dentária e gengival em pacientes com
os tecidos de suporte reduzidos. É necessário um plano de tratamento preciso com base no conhecimento da morfologia gengival,
arquitetura óssea, anatomia dentária, indicações e limitações dos
materiais restauradores atuais. A falta de motivação para a higiene
bucal por parte do paciente, um plano de tratamento incorreto,
um biotipo periodontal fino e o grau de experiência do operador/
clínico podem comprometer o resultado final desta abordagem.
Agradecimentos
Agradecemos aos Cirurgiões-Dentistas Simone Tavares de
Mendonça e Allisson Rebello e ao Técnico de Prótese Dental Luiz
Alves (Ceramista e Proprietário do Laboratório Specialized) pela
colaboração na condução deste caso clínico.
REFERÊNCIAS
1. Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root coverage
procedures for the treatment of localized recession-type defects: A Cochrane systematic
review. J Periodontol 2010; 81: 452-478.
2. Chambrone L, Faggion CM Jr, Pannuti CM, Chambrone LA. Evidence-based periodontal plastic
surgery: an assessment of quality of systematic reviews in the treatment of recession-type
defects. J Clin Periodontol 2010; 37: 1110–1118.
3. Chambrone L, Pannuti CM, Tu YK, Chambrone LA. Evidence-based periodontal plastic surgery.
II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. J Periodontol 2012; 83: 477-490.
4. Cortellini P, Tonetti MS. Microsurgical approach to periodontal regeneration. Initial evaluation in a case cohort. J Periodontol 2001; 72: 559-569.
5. Cortellini P, Tonetti MS. A minimally invasive surgical technique with an enamel matrix
derivative in the regenerative treatment of intra-bony defects: a novel approach to limit
192
morbidity. J Clin Periodontol 2007; 34:87-93.
6. McGuire MK, Scheyer ET. Laser-assisted flapless crown lengthening: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2011; 31:357-364.
7. Pinto RC, Chambrone L, Colombini BL, Ishikiriama SK, Britto IM, Romito GA. Minimally invasive esthetic therapy: A case report describing the advantages of a multidisciplinary
approach. Quintessence Int 2013; 44:385-391.
8. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: A review of the
literature. J Dent 2000; 28: 163-177.
9. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6 to 12-year
clinical avaluation - a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent
2005; 25: 9-17.
10. Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper
central incisors. J Clin Periodontol 1991;18:78-82.
Rev assoc paul cir dent 2013;67(3):187-92
000 - Autor convidado clínico.indd 192
25/07/13 16:19
000 - Autor convidado clínico.indd 193
25/07/13 16:19
Fly UP