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Como preencher e assinar este formulário: vide verso How to

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Como preencher e assinar este formulário: vide verso How to
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM WASHINGTON
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA VIAGEM
MENOR
Authorization Form for persons under 18 years travelling to
Brazil
DE
Foto Recente 3X4cm.
Recent Photo 2x2 in.
ESTE DOCUMENTO DEVERÁ SER EMITIDO EM 2 VIAS
This document must be issued in two original forms
1
Autorizo(amos) o(a) menor ____________________________________________________________________/____________________________
nome completo (first and family name)
nº do passaporte (passport #)
I (We) authorize the minor
__________________________/___________________natural de__________________________________________________________________
órgão expedidor (issuing office)
data de expedição (date of issue)
cidade e país (city and country)
place of birth
nascido(a) em _____/________/_______ a viajar em qualquer época para o Brasil, dentro do território brasileiro e para todos os países com
date of birth dia (day) mês (month) ano (year ) to travel on any occasion to and within the territory of Brazil and to all countries with
os quais o Brasil mantém relações diplomáticas, bem como a retornar para o país de residência, desacompanhado(a) ou sob a responsabilidade de
which Brazil maintains diplomatic relations, as well as to return to the country of residence, unaccompanied or under the responsibility of
__________________________________________________________/__________________________/___________________________________
nome completo da pessoa que acompanha o(a) menor (full name of the person accompanying the minor)
nacionalidade (nationality)
estado civil (marital status)
_______________ residente em______________________________________________________________________________________________
profissão (profession)
endereço (address)
resident at
portador(a) da carteira de identidade – RG / passaporte no._______________ emitido(a) por______________________________________________.
órgão expedidor ( issuing office)
issued by
bearer of identity card / passport #
Esta autorização é válida por (________________________________) meses a partir desta data. Escrever o período de tempo por extenso
This authorization is valid for (_______________________________) months from the date of signature. Time period must be written in full
Menor viajando desacompanhado – pai e mãe devem assinar este formulário / Minor traveling unacompanied – father and mother should sign
this form.
Pessoa autorizando a viagem do menor – completar e assinar / Person authorizing the minor to travel – complete and sign
PAI/FATHER
MÃE/MOTHER
2
3
________________________________________________________
Nome (Name)
________________________________________________________
Nome (Name)
________________________________________________________
Endereço (address)
________________________________________________________
Documento de Identidade e número(Identity Document & #)
________________________________________________________
Órgão expedidor (Issuing office)
________________________________________________________
Endereço (address)
________________________________________________________
Documento de Identidade e número(Identity Document & #)
________________________________________________________
Órgão expedidor (Issuing office)
________________________________________________________
Assinatura e data (Signature and date)
________________________________________________________
Assinatura e data (Signature and date)
RECONHECIMENTO NOTARIAL OU CONSULAR para o
Campo 2 (Assinatura do Pai)
NOTARY’S CERTIFICATION FOR BOX 2 (Father’s signature)
RECONHECIMENTO NOTARIAL OU CONSULAR para o
Campo 3 (Assinatura da Mãe)
NOTARY’S CERTIFICATION FOR BOX 3 (Mother’s signature)
Notary: Please validate signees using one stamp per signature. Please also
indicate your State, County, Commission Expiration and notarization date.
Notary: Please validate signees using one stamp per signature. Please also
indicate your State, County, Commission Expiration and notarization date.
The County Clerk Certificate should be attached to this form.
The County Clerk Certificate should be attached to this form.
Como preencher e assinar este formulário: vide verso
How to complete and sign this form: see back
________a. VIA / ORIGINAL #_________
INSTRUÇÕES PARA COMPLETAR E ASSINAR ESTE FORMULÁRIO:
INSTRUCTIONS ON HOW TO COMPLETE AND SIGN THIS FORM:
1) QUEM DEVE ASSINAR ESTE FORMULÁRIO ? / WHO SHOULD SIGN THIS FORM?
a) Menor viajando somente com a mãe: pai assina no campo 2 (“Pai/Father”) / Minor traveling with his/her
Mother: Father signs in box 2 (“Pai/Father”).
b) Menor viajando somente com o pai: mãe assina no campo 3 (“Mãe/Mother”) / Minor traveling with his/her
Father: Mother signs in box 3 (“Mãe/Mother”).
c) Menor viajando desacompanhado ou em companhia de terceiros: pai e mãe assinam este formulário. / Minor
traveling unaccompanied or under the responsibility of a third person: Father and Mother sign
respectively in box 2 and box 3.
2) QUEM DEVE ASSINAR O FORMULÁRIO NO CONSULADO? / WHO SHOULD SIGN THIS FORM AT THE
CONSULATE?
Se os pais forem de nacionalidade brasileira e comparecerem ao Consulado. É necessário apresentar carteira de
identidade ou passaporte válido. If both parents are Brazilian nationals, they can sign this form before a
consular agent at the Consulate. Parents must present their ID cards (RG) or valid passports.
3) QUANDO É NECESSÁRIO OBTER ASSINATURAS DE NOTARY PUBLIC E COUNTY CLERK ANTES DE
SUBMETER O FORMULÁRIO AO CONSULADO? / WHEN IS IT NECESSARY TO HAVE THIS FORM
AUTHENTICATED BY A NOTARY PUBLIC AND COUNTY CLERK PRIOR TO CONSULAR LEGALIZATION?
a) Um dos pais for estrangeiro./ One parent is a foreign national.
b) Pais são brasileiros e não podem comparecer ao Consulado./ Both parents are Brazilian nationals and are
unable to come to the Consulate to submit this form in person.
4)
DOCUMENTAÇÃO ADICIONAL EXIGIDA / ADDITIONAL REQUIRED DOCUMENTATION
a) Anexar cópia do passaporte do(a) menor e se for o caso, termo de guarda/tutela. / Attach a copy of minor’s
passport, and if applicable, a copy of the custody document.
b) Certificado do “County Clerk” / County Clerk certificate
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