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hábitos de sucção e suas conseqüências na oclusão

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hábitos de sucção e suas conseqüências na oclusão
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
HÁBITOS DE SUCÇÃO E SUAS CONSEQÜÊNCIAS
NA OCLUSÃO
KATIA SUZANA CRUZ NUNES
CURITIBA
2000
RESUMO
Na prática clínica do fonoaudiólogo tem se notado uma grande incidência
de hábitos parafuncionais, tais como o de sucção de dedo e de chupeta.
O objetivo desta pesquisa consiste em determinar que conseqüências tais
hábitos podem ter na oclusão dentária. Para tanto, além de um levantamento de
autores que estudam o assunto, foram pesquisadas 09 crianças com idades
entre 06 e 11 anos que apresentaram esses hábitos.
A maioria dos autores pesquisados relaciona a presença dessa sucção
com mordida aberta anterior e mordida cruzada, sendo que no sentido ânteroposterior uns relacionam a Classe I e outros a Classe II de Angle.
Das crianças pesquisadas neste trabalho a maioria apresenta mordida
aberta anterior e há uma prevalência da Classe I sobre a Classe II de Angle.
Essa pesquisa é de importância para os profissionais que trabalham na
área de saúde bucal, pois muitas vezes a restruturação das alterações
ocasionadas necessitam de uma equipe multidisciplinar. Além disso, é
importante para o fonoaudiólogo o conhecimento das implicações causadas por
um hábito, visto que não é comum esse problema ser o foco da consulta inicial.
Portanto, o profissional deve ser capaz de detectar o hábito e tentar eliminá-lo,
visando sempre o bem-estar de seus pacientes.
RESUME
In the clinical practice of the speech-therapist it has been noticed a great
ocurrence of sucking habits, like finger-sucking and dummy-sucking.
The objective of this research is to determine which consequences such
habits may have in the dental oclusion. For this, besides a survey of authors who
study the subject, 09 children were researched ranging from 06 to 11 years old
who featured those kinds of habits.
Most of researched authors relate the presence of this sucking as open-bite
and cross-bite, and as the pre-posterior some relates to Class I and others to
Class II of Angle.
From the children researched in this work most presented open-bite and
there is a prevailing of Class I over Class II of Angle.
This research is of great a importance to the professionals who work in the
field of mouth health, as many times the re-structurerization of the caused alteration
needs a multidisciplinal crew. Besides, it is important to the speech-therapist the
knowledge of implications caused by a habit, since it is not common to this
problem to be focused at the very first attendance. Then, the speech-therapist
might be capable to detect the habit and try eliminate it, targeting the well-being of
the patient.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela vida.
Aos meus pais, Carlos Alberto Nunes e Ana Maria Nunes, pelo que são e
por todo apoio que sempre deram à minha vida profissional.
À minha irmã, Íris Cristina Cruz Nunes, por estar sempre ao meu lado.
Ao Marcos Roberto Parreira pela força e companheirismo.
À Prof. Dra. Mirian Goldenberg pela orientação deste trabalho.
À Dra. Marinês Quintino Portella pela paciência e disposição com que
sempre transmite seus conhecimentos.
A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste
trabalho.
SUMÁRIO
1. Introdução...............................................................................................
1
2. Discussão teórica....................................................................................
4
2.1. Hábito: o que significa?.....................................................................
4
2.2. Sucção normal e hábitos de sucção..................................................
6
2.3. Hábitos viciosos x crescimento e oclusão.........................................
12
2.4. Conseqüências dos hábitos de sucção nas arcadas dentárias..........
17
3. Pesquisa prática.....................................................................................
23
4. Considerações Finais..............................................................................
25
5. Referências Bibliográficas.......................................................................
29
1- INTRODUÇÃO
Na prática clínica fonoaudiológica observa-se freqüentemente crianças
que apresentam hábitos orais, sobretudo de sucção digital e chupeta.
Muitos estudiosos do tema demonstram uma preocupação com essa
sucção quando se torna prolongada, bem como com suas possíveis
conseqüências.
Apesar de ser difundido, no meio clínico, que a permanência de tais
hábitos pode ser maléfica em aspectos psicológicos e morfológicos, existe ainda
uma deficiência nas informações, especialmente da população em geral, que
aceita e até mesmo os estimulam sem saber suas implicações.
Por esse motivo, considera-se importante o conhecimento da sociedade,
principalmente de pais e responsáveis, quanto aos prejuízos que a sucção por
tempo prolongado de chupeta ou de dedo podem causar, pois por serem hábitos
culturalmente aceitos e difundidos os pais muitas vezes não sabem que podem
estar contribuindo para o aparecimento de alterações estruturais, funcionais e
psicológicas em seus filhos.
Assim, é de suma importância para os profissionais da saúde, sobretudo
os que trabalham com o sistema estomatognático, o conhecimento dessas
modificações, a fim de que o profissional consiga reconhecer precocemente uma
maloclusão causada por um hábito, que irá interferir diretamente nesse sistema.
Além disso, a correção das alterações causadas por esses hábitos necessita
muitas vezes da interferência de uma equipe multidisciplinar composta por
fonoaudiólogos, ortodontistas e psicólogos.
É, especialmente para o fonoaudiólogo, crucial compreender as
alterações que estes hábitos parafuncionais causam nos dentes, visto que está
cada vez mais comum pacientes chegarem primeiramente a ele antes de
passarem por qualquer outro profissional, dessa forma, deve ser capaz de
detectar e orientar adequadamente os familiares quanto a eliminação e a
conseqüência da permanência dos mesmos, visando sempre o bem-estar dos
pacientes.
Sabe-se que os hábitos parafuncionais são considerados fatores
etiológicos de maloclusões por estarem alterando as funções existentes e
criando adaptações. Hanson & Barret (1995) acreditam que poucas crianças
sugam o dedo de um modo que não prejudique a oclusão dos dentes. Machado
(1994) escreve que os hábitos viciosos consistem em fatores determinantes na
maloclusão dentária.
Portanto, o ato de sugar, que é imprescindível à vida e ao desenvolvimento
psicossomático da criança durante os primeiros anos, ao se prolongar, pode
alterar as funções normais e causar atipias ao sistema estomatognático.
É conhecido que, durante a infância, a criança passa por surtos de
crescimento e que este pode ser alterado mediante a presença de alguns fatores,
fazendo com que se reflita: será que esses hábitos podem influenciar
negativamente no processo de crescimento e desenvolvimento facial? Podem
eles contribuírem para o aparecimento de maloclusões? Se sim, isso sempre
ocorre? Existem fatores que podem amenizar ou agravar o tipo de maloclusão?
O objetivo desta pesquisa é responder aos questionamentos acima e
analisar as alterações oclusais tanto no sentido ântero-posterior quanto vertical, a
fim de determinar as conseqüências mais freqüentes. Para isso foi realizado um
levantamento bibliográfico dos autores que estudam o tema e foi analisada a
documentação ortodôntica de 09 crianças com idade entre 6 e 11 anos que
apresentaram um dos hábitos sucção.
2 - DISCUSSÃO TEÓRICA
2.1 - HÁBITO: O QUE SIGNIFICA?
Um hábito, por definição, consiste na disposição duradoura, adquirida
pela repetição freqüente de um ato. É considerado vicioso quando prejudica o
organismo humano (Canongia, 1996).
A partir dos primeiros anos de vida a criança pode manter diversos
hábitos (Grünspun, 1983). Acredita-se que estes têm uma determinada finalidade
e que se instalam por serem agradáveis e trazem alguma satisfação à pessoa
(Massler, citado por Tomé, Farret e Jurach, 1996).
Todos os hábitos consistem em padrões de contração muscular
aprendidos e de natureza complexa (Moyers, 1991). Este aprendizado ocorre
após o nascimento, sendo originado no sistema neuromuscular (Soares & Totti,
1996).
Existem alguns hábitos que contribuem como estímulo de crescimento (a
ação dos lábios e a mastigação, por exemplo), porém deve-se diferenciar esses
hábitos normais dos anormais que podem interferir no padrão regular de
crescimento facial. Os hábitos normais são parte de uma função orofaríngea
normal e, dessa forma, desempenham um papel importante no crescimento
craniofacial e na fisiologia oclusal. Já os anormais e deletérios de conduta
muscular estão associados, freqüentemente, ao crescimento ósseo anormal, más
posições dentárias, distúrbio respiratórios, distúrbios da fala, desequilíbrio da
musculatura facial e problemas psicológicos (Moyers, 1991).
Neste trabalho, abordar-se-á os hábitos relacionados à função anormal de
sucção. Para isso é importante conhecer um pouco mais sobre a função normal
de sucção e a alterada.
2.2 - SUCÇÃO NORMAL E HÁBITOS DE SUCÇÃO
Ao nascer a sensibilidade tátil do bebê está mais desenvolvida nos lábios
e na boca do que nos dedos. Portanto a cavidade oral é um sistema perceptivo
muito ativo. O recém-nascido leva os objetos à boca para perceber
características como tamanho e textura, além disso ele “baba”, chupa os dedos
do pé, suga o polegar e descobre que pode emitir sons com ela. O bebê
interpreta o mundo com a boca e a integração das atividades orais se realiza
através de mecanismos sensoriais (Enlow, 1982).
A função de sucção, por definição, consiste no ato de sugar, chupar,
extrair. Sabe-se que sugar é uma conduta inata. O ser humano desenvolve seu
aprendizado de sucção, exercitando-o durante a vida intra-uterina. Ela aparece
aproximadamente na vigésima nona semana de gestação, sendo um dos
padrões de comportamento mais precoce do recém-nascido. A efetividade desta
atividade constitui uma boa indicação de maturação neurológica (Ayer & Gale,
1970; Canongia, 1996; Enlow, 1982; Grünspun, 1983; Peterson & Schneider,
1991).
De acordo com Mcdonald (1977) o movimento da mão à boca, assim
como uma série de outros movimentos, é fisiológico ao recém-nascido.
Aparentemente, todas as crianças colocam o dedo na boca durante certa época
da vida (Grünspun, 1983). A sucção é normal no bebê, pois sem ela, ele não
sobreviveria; alguns fetos sugam seus dedos ainda dentro do útero, outros
apresentam movimentos de sucção quando estão nascendo, e existe ainda os
que começam a sugar após o nascimento (Lubit & Lubit, citado por Rosalino,
Vicente e Ferreira, 1992).
Ao nascer, os bebês apresentam uma tensão labial. Após 24 horas de
vida a sucção ocorre por prazer e não por fome, auxiliando no alívio dessa tensão
labial. Assim, os bebês sugam elementos não-nutritivos (tais como dedo,
chupeta, roupas), mesmo depois de bem alimentados (Lubit & Lubit, citado por
Rosalino, Vicente e Ferreira, 1992).
O ato de sugar é considerado um reflexo normal durante algum tempo,
tendendo a desaparecer em determinada época da vida infantil e que pode não
aparecer, ou ainda permanecer, ou surgir na criança como atividade voluntária,
de uma forma patológica (Canongia, 1996).
Moyers (1991) considera que a época de aparecimento dos hábitos de
sucção é bastante significativa. Os que aparecem durante as primeiras semanas
de vida estão relacionados com a alimentação, ou seja, com as demandas
primitivas de fome. Contudo, algumas crianças não começam a sugar o dedo até
que seja usado como um artifício de dentição durante a difícil erupção de um
molar decíduo. Mais tarde, certas crianças utilizam a sucção digital para aliviar
tensões emocionais, regressando a um padrão de comportamento infantilizado.
Para o mesmo autor, esses hábitos de sucção digital devem ser
analisados por suas implicações psicológicas, pois podem estar relacionados
com a fome, satisfação do instinto de sucção, insegurança ou desejo de atrair
atenção.
Existem várias teorias que tentam explicar a origem desses hábitos de
sucção. Moyers (1991) refere algumas delas. A primeira abordada é a teoria
freudiana, onde Freud sugere que a oralidade na criança está relacionada à
organização pré-genital e que a atividade sexual ainda não está separada da
alimentação. Dessa forma, o objeto da sucção do polegar é também o objeto da
amamentação. A segunda, relaciona a sucção digital à atividade de sucção
inadequada. Estudos perceberam que havia menos sucção do polegar quando
as crianças eram alimentadas seguidamente do que quando a alimentação era
bem espaçada. Também observou-se que as crianças, de maneira geral, que
não sugam o dedo, levam um tempo maior para alimentar-se do que aquelas que
o sugam.
Em oposição a esta teoria, tem-se a teoria do impulso oral, sugerindo que
intensidade do impulso oral é, em parte, uma função de quanto tempo uma
criança continuará se alimentando por sucção. Assim, não seria a frustração do
desaleitamento que produziria a sucção do polegar, mas o impulso oral que é
reforçado pelo prolongamento da amamentação. Com relação a esta teoria,
Grünspun (1983),
escreve que a libido exagerada da boca seria satisfeita
através da sucção.
Outra teoria abordada sugere que a sucção do polegar decorre de
reflexos, pertencentes e adquiridos, comuns aos mamíferos, sendo que esses
reflexos duram até os 3 primeiros meses de vida no máximo.
Em sua origem, todas as teorias de sucção não são freudianas, pois
sugeriu-se que a sucção digital é um dos exemplos mais precoces de
aprendizado neuromuscular da criança e que segue as leis gerais do processo
de aprendizagem.
Moyers (1991) relata ainda que uma equipe multidisciplinar estudou
crianças que sugam o polegar, constatando que estas não demonstraram
qualquer diferença psicológica consistente da amostra de controle. Os resultados
dessa equipe sustentam firmemente a teoria de que os hábitos de sucção digital,
em seres humanos, são simples respostas aprendidas, não encontrando apoio
para a interpretação psicanalítica da sucção do polegar como um sintoma de
distúrbio psicológico.
As diversas teorias de sucção digital não-nutritiva sugerem que esse
hábito deve ser visto pelo clínico como um padrão comportamental de natureza
multivariada; sendo possível que a mesma inicie por um motivo e seja sustentado
nas idades subseqüentes por outros fatores. A maioria dos resultados
encontrados tende a suportar melhor a teoria do aprendizado, principalmente se
o mesmo estiver associado com uma sucção nutritiva prolongada e sem
restrição.
De maneira geral os hábitos de sucção desaparecem no primeiro ano de
vida, pois a sua conservação em fases posteriores do desenvolvimento passará
a ser considerada anormal (Grünspun, 1983).
Freud, citado por Mongullhott, Ammon, Tavares e Locks (1991) considera
que o ato de sugar é um mecanismo instintual nos primeiros meses de vida,
porém seu prolongamento além dos 3 ou 4 anos de idade, é indicativo de
alterações comportamentais. Moyers (1991) também acredita que os hábitos
devem ser superados até essa idade.
Araújo (1986) considera que os hábitos de sucção de chupeta e dedo são
permitidos até os 3 anos, quando um novo surto de crescimento está para
começar. Para Soares & Totti (1996), todo o hábito que se mantiver após os 3
anos de idade será considerado mais deletério e capaz de causar maloclusões.
Almeida & Weber, citados por Tomé, Farret e Jurach (1996), referem que
eles podem ocorrer até os 4 anos, não sendo aconselhável até os 6 anos. Lino
(1992) considera que esses hábitos são aceitos até a época de erupção dos
dentes permanentes, sendo que se não for retirado até esse período, os desvios
morfológicos poderão ser graves.
Na pesquisa realizada por Rosalino, Vicente e Ferreira (1992), alguns
autores sugeriam que essa sucção não-nutritiva ou extra-alimentar cessasse aos
2 anos, considerado-a normal até os 5 anos. Outros propõem que a sucção do
dedo seja abandonada até os 4 anos de idade, dependendo do nível de
desenvolvimento da criança, assim, a que amadurece mais cedo abandona logo
o hábito, já a que a amadurece mais tarde suga por um tempo maior.
Na mesma pesquisa, coloca-se que para Finn, a idade cronológica não é
um critério bom para se determinar quando o hábito é normal ou anormal, porém
afirma que o mesmo deverá desaparecer na idade pré-escolar.
Chan, Santos-Pinto, Martins, Mendes e Sakima (1996) consideram que o
hábito de sucção de chupeta é muito freqüente durante a primeira infância, sendo
sua prevalência de aproximadamente 75% nos primeiros anos de vida,
reduzindo-se rapidamente com a idade. As crianças devem abandonar este
hábito durante o período pré-escolar, por volta dos 4 ou 5 anos de idade.
Dessa forma, verifica-se que os hábitos de sucção digital e de chupeta
são facilmente encontrados nas crianças, sendo “aceitável” até determinada
idade. Essa idade, onde o hábito ainda é considerado “normal”, varia de autor
para autor, porém a média geral é de 3 a 4 anos de idade; a partir daí, os autores
consideram que a permanência dos mesmos podem causar alterações
morfológicas e ter implicações psicológicas.
Como não é este o objetivo da pesquisa, determinar as implicações
psicológicas em uma criança que apresente esse hábito persistente, mas sim
detectar e compreender as alterações morfológicas, faz-se necessário o
conhecimento da relação entre um hábito anormal e a face.
2.3 - HÁBITOS VICIOSOS X CRESCIMENTO E OCLUSÃO
O crescimento e desenvolvimento facial consiste num processo
morfogenético que trabalha para um complexo estado de equilíbrio estrutural e
funcional (Enlow, 1993).
Entende-se por crescimento o aumento da matéria viva através de
processos biológicos, sendo uma mudança quantitativa; e por desenvolvimento
as mudanças unidirecionadas que ocorrem na vida de uma pessoa desde sua
existência como célula isolada (Moyers, 1991).
De acordo com Enlow (1993) o crescimento dos ossos se dá pela adição
de tecido ósseo novo em um dos lados e a remoção de osso do lado oposto.
Dessa forma, se uma área determinada sofre reabsorção óssea (remoção) a
superfície do outro lado tem um campo de deposição (adição), e assim
reciprocamente; e é através dessas combinações, de reabsorção e adição, que
ocorrem os movimentos de crescimento.
Vale ressaltar que o crescimento ósseo é produzido por uma matriz de
tecido mole, que necessita de fatores genéticos e de estímulos externos para o
seu desenvolvimento; esses fatores residem no complexo de tecidos moles que
inicia e pára, acelera e desacelera as ações histológicas do tecido conjuntivo
osteogênico.
Esse “projeto” para a estrutura, a construção e o crescimento de um osso
baseia-se nos músculos, língua, lábios, bochechas, tegumento, mucosas, tecido
conjuntivo, nervos, vasos sangüíneos, vias aéreas, faringe, o cérebro (como um
órgão), tonsilas, adenóides, enfim, tudo que produza sinais de informações.
Desde os primeiros períodos de crescimento embrionário existe uma
íntima relação entre os músculos e os ossos que os inserem. A medida que os
ossos crescem, os músculos devem aumentar seu tamanho, havendo
necessidade de ajustes entre eles (Enlow, 1982).
Enlow (1993) coloca que o crescimento facial é um processo que requer
íntimas inter-relações morfogênicas entre todas as partes de tecidos duros e
moles, sendo que nada é independente ou auto-suficiente no desenvolvimento.
Alguns
fatores
podem
atuar
sobre
este
crescimento
como:
hereditariedade, nutrição, doenças, hábitos e fatores sócio-econômicos (Van der
Linder, 1990; Tanigute, 1998). O sexo também exerce uma influência: o feminino
atinge uma forma adulta numa idade mais jovem do que o masculino, além disso
o surto de crescimento tem início mais tardio nos meninos, sendo mais
pronunciado e de maior duração do que o das meninas (Van der Linder, 1990).
Os fatores genéticos ensinam que os caracteres para a normalidade são
sempre dominantes, todavia os elementos participantes do desenvolvimento,
manutenção e estabilização na área dento-facial, são inúmeros e sensíveis
sobretudo em suas interrelações. As deformidades dento-faciais são as mais
freqüentes (Lino, 1992; Tomé, Farret e Jurach, 1996).
Vale ressalar que as variações na morfologia craniofacial constituem as
principais causas de maloclusões graves (Moyers, 1991).
As estruturas faciais em desenvolvimento não seguem um padrão de
crescimento imutável, elas podem ser alteradas permanentemente pela aplicação
de forças que variam a relação entre ossos e músculos (Soares & Totti, 1996).
Fatores como o crescimento muscular, sua migração e fixação, variações
da função neuromuscular e funções anormais podem influenciar o crescimento e
a forma craniofacial (Enlow, 1982).
O osso por ser um tecido plástico, reage a todo tipo de pressão exercida
sobre ele. Quando se está na posição de repouso, há um equilíbrio entre os
músculos e todos os tecidos peribucais. A quebra deste equilíbrio pode gerar
pressões anormais, podendo criar um estímulo de crescimento anormal dos
maxilares, alterando as funções bucofaríngeas (Moresca & Feres, 1994).
Araújo e Padovan, citados por Nobre & Vicente (1991), consideram que o
equilíbrio é mantido por duas forças musculares antagônicas: uma de contenção
interna representada pela língua, e outra de contenção externa representada
pelos músculos das bochechas e dos lábios, através do tônus ideal.
Em uma oclusão normal observa-se uma correspondência entre funções e
adaptação, uma vez que haja uma mudança nos músculos que envolvem os
dentes, estes movem-se dentro do osso até equilibrarem-se novamente.
Qualquer mudança na qualidade, quantidade ou ordem de contrações
musculares, originará sintomas clínicos, com desvios de normalidade. Então,
para que a oclusão normal ocorra é necessário uma interação do esqueleto
normal, dos tecidos moles, da morfologia e volumes dentários (Nobre & Vicente,
1991).
Os maus hábitos orais consistem em padrões neuromusculares atípicos e
muitas maloclusões têm origem em comportamentos neuromusculares anormais
(Enlow, 1982).
Existem partes de alguns ossos faciais que dependem muito das funções.
As funções de respiração, sucção (amamentação), mastigação e deglutição
consistem em alguns estímulos de crescimento que são oferecidos naturalmente
(Enlow, 1982; Tanigute, 1998).
A sucção do polegar ou dos dedos prolongada, podem ser considerados
variantes da função (Van der Linden, 1990). Dessa forma, esses hábitos e outros
como a respiração bucal e a alimentação inadequada, podem causar flacidez
sobretudo da língua e interferir de forma negativa no crescimento e
desenvolvimento facial (Mikell, citado por Marchesan, 1998).
Assim, os hábitos bucais atuam desfavoravelmente sobre a posição dos
dentes e a forma das arcadas, determinando um desequilíbrio do sistema de
forças vigentes, quer pela modificação da forma de atuar de certos grupos
musculares, quer pela introdução de novas forças estranhas ao sistema (Nobre &
Vicente, 1991).
Dessa forma, verifica-se que os maus hábitos podem interferir no padrão
regular de crescimento e provavelmente estão envolvidos na etiologia das
maloclusões, pois a persistência desses comportamentos provoca deformações
nas estruturas bucais decorrentes de pressões inadequadas sobre os ossos.
A estabilidade oclusal é resultante do somatório de todas as forças que
atuam contra o dente (Enlow, 1982). Os hábitos de sucção prolongada de
chupeta e dedo consistem em algumas dessas forças, podendo assim interferir
diretamente
na oclusão. Além disso, podem alterar o curso normal de
crescimento facial, afetando sua morfologia, exercendo uma ação lesiva a todo o
sistema estomatognático
O assunto que será abordado a seguir consiste nas conseqüências destas
forças “anormais” sobre as arcadas dentárias.
2.4- CONSEQÜÊNCIAS DOS HÁBITOS DE SUCÇÃO NAS ARCADAS
DENTÁRIAS
Como citado anteriormente, os hábitos viciosos consistem em fatores
determinantes nas alterações dentárias. Estes são um dos fatores etiológicos
das maloclusões de caráter muscular, esquelética ou dentária (Soares & Totti,
1996).
Alguns autores diferenciam a ação da sucção de digital da sucção de
chupeta. Moresca & Feres (1994) consideram que normalmente a sucção de
chupeta é menos prejudicial que a do dedo. Castaño, Lamberghini e Rucci,
citados por Lutaif (1999), sugerem que assim que detectada a inclinação do
bebê para a sucção digital, os pais devem introduzir a chupeta, pois os autores
acreditam que a chupeta é menos nociva do que o dedo.
Existe uma concordância entre os autores que consideram que o dano que
um hábito vicioso pode causar ao sistema estomatognático é resultante de
variáveis como: freqüência, duração e intensidade (Canongia, 1996; Moresca &
Feres, 1994; Nobre & Vicente, 1991; Schwartz & Schwartz, 1994; Soares & Totti,
1996; Tomé, Farret e Jurach, 1996; Van de Linden, 1990). Moresca & Feres
(1994) explicam essa tríplice ação da seguinte forma: uma determinada causa,
agindo por um certo tempo sobre um local, produzindo um determinado resultado.
De acordo com Soares & Totti (1996), quanto mais precoce os hábitos
parafuncionais
forem
diagnosticados
menos
distúrbios
ao
sistema
estomatognático serão causados.
As conseqüências na arcada dentária de um hábito de chupeta ou dedo
dependem de fatores como: posição do dedo na boca, contrações musculares
buco-faciais associadas, posição da mandíbula durante a sucção, padrão do
esqueleto facial, número de dedos sugados, freqüência, intensidade e duração.
Concordam com essa afirmação Moyers (1991); Soares & Totti (1996); Tomé,
Farret e Jurach (1996).
Existe um consenso entre os autores, que consideram a mordida aberta
anterior a maloclusão mais freqüente (Chan, Santos-Pinto, Martins, Mendes e
Sakima, 1996; Langlade, 1993; Moresca & Feres, 1994; Moyers, 1991; Nobre &
Vicente, 1991; Soares & Totti, 1996; Tomé, Farret e Jurach, 1996; Urias, 1994).
Este tipo de maloclusão caracteriza-se pela inoclusão no sentido vertical entre as
arcadas dentárias, na região frontal.
Urias (1994) cita em seu trabalho sobre mordida aberta anterior, que uma
grande percentagem delas podem ser atribuídas a sucção digital, pois esse
hábito impede a erupção e o crescimento do processo dento-alveolar adequado,
podendo também deslocar os dentes anteriores para frente, criando uma
abertura nos arcos dentários, sendo que as alterações oclusais aumentam
acentuadamente em crianças que mantêm esse hábito após os 4 anos.
Moresca & Feres (1994) consideram que depois dessa idade é que a
sucção persistente pode causar alterações oclusais como: mordida aberta,
retrognatismo mandibular, prognatismo mandibular, atresia de palato, atresia de
arco superior e calo ósseo na região do polegar, musculatura labial superior
hipotônica, musculatura labial inferior hipertônica, interposição de língua e
respiração bucal. Moyers (1991) acredita que também podem aparecer mordida
cruzada e profunda.
Ogaard, Larsson e Lindsten (1994) colocam que a sucção de chupeta está
mais relacionada com mordida cruzada posterior e que a sucção de dedo
também pode causar este tipo de maloclusão.
Entende-se por mordida profunda quando os incisivos superiores
ultrapassarem mais de um terço as coroas dos incisivos inferiores; e por mordida
cruzada quando o (s) dente (s) inferior (s), anterior e/ou posterior, uni e/ou
bilateralmente assumirem uma posição mais para vestibular que os superiores.
Moyers (1991) acredita que se o polegar estiver sustentado para cima,
contra o palato, pode ocorrer protrusão dos dentes anteriores superiores. Se o
peso da mão ou do braço forçar a mandíbula pode ocorrer uma retração postural
mandibular e os incisivos inferiores podem inclinar para lingual.
Segundo o mesmo autor, as contrações da parede bucal durante os
hábitos de sucção, produzem em alguns tipos de sucção, uma pressão negativa
intra-oral. Assim, com essa alteração de forças dentro e ao redor do complexo
maxilar, torna-se impossível para o assoalho nasal cair verticalmente para sua
esperada posição durante o crescimento, podendo-se encontrar um assoalho
nasal estreito e uma abóbada palatina profunda.
Deve-se lembrar que a sucção do polegar ou dos dedos não é sempre
seguida de uma maloclusão (Langlade, 1993).
Gellin, citado por Hanson e Barret (1995), argumenta que a sucção do
polegar tem um efeito negativo em crianças que apresentam mordida
“deficiente”, contudo tem pouco ou nenhum efeito sobre as “boas” mordidas. O
dano provocado pode ser de caráter temporário ou permanente, pois muitas
vezes suprimida a causa, a função normal retorna, proporcionando a volta
espontânea dos dentes para a posição normal. Porém em muitos casos, a
maloclusão instalada vai permanecer ou agravar-se pela ocorrência de uma
função inadequada que ocorre por esta adaptar-se a forma existente mantendo,
dessa forma, a maloclusão (Langlade, 1993).
Chan, Santos-Pinto, Martins, Mendes e Sakima (1996) realizaram uma
pesquisa sobre os efeitos esqueléticos e dentários do hábito persistente de
sucção de chupeta, e concluíram que esse hábito não teve influência significante
sobre as caraterísticas esqueléticas faciais verticais e ântero-posteriores, porém
provocou a inclinação vestibular dos incisivos superiores e, conseqüentemente,
um aumento da sobressaliência. O hábito também causou mordida aberta
anterior. Constatou-se que a freqüência do hábito não foi um fator significante no
agravamento das alterações dento-alveolares por ele causadas.
Neste trabalho verificar-se-á ocorrência de alterações verticais como a
mordida aberta, mordida cruzada e mordida profunda.
Para a análise das alterações ântero-posteriores utilizar-se-á como critério
de comparação a classificação de Angle, citada pelos autores Pereira,
Mundstock e Berthold (1989), que estabelece a relação dos primeiros molares
permanentes como “chave de oclusão”, relacionando somente a posição dos
dentes superiores com inferiores. Esta classificação considera que o primeiro
molar superior permanente dita a posição correta, sendo a variação sempre do
molar inferior.
As alterações podem ser classificadas de 3 tipos:
ª Classe I - também denominada de neutroclusão, onde a cúspide do
mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco principal do primeiro
molar inferior.
ª Classe II - onde a cúspide do mesiovestibular do primeiro molar superior oclui
à frente do sulco principal do primeiro molar inferior. É também chamada de
distoclusão, por o molar inferior estar em posição distal em relação ao
superior. Apresenta 2 subdiviões:
* Classe II 1° divisão: quando existir sobressaliência dos incisivos superiores
em relação aos inferiores.
* Classe II 2° divisão: quando os incisivos superiores buscarem contato com
os incisivos inferiores.
ª Classe III - onde a cúspide do mesiovestibular do primeiro molar superior oclui
atrás do sulco principal do primeiro molar inferior, portanto o primeiro molar
inferior encontra-se em posição mesial em relação ao superior, por esse
motivo pode também ser denominado de mesioclusão.
Ocasionalmente os molares se relacionam de um lado em Classe I e do
outro em Classe II ou em Classe III. Neste caso ocorre a subdivisão. Assim, se um
dos lados é Classe I e outro Classe II, esse paciente apresenta uma Classe II
subdivisão, devendo-se especificar se é direita ou esquerda.
O estudo realizado por Mongullhott, Ammon, Tavares e Locks (1991),
analisou 344 crianças portadoras do hábito de sucção com idades entre 5 e 11
anos, que permaneceram com o hábito além dos três anos e meio de idade.
Destas, 73 não puderam ser classificadas quanto ao tipo de oclusão, por não
possuírem os primeiros molares em chave de oclusão. Das 261 crianças
restantes, 50,90% apresentavam Classe I, 17,96% Classe II e 9,28% Classe III.
Notando-se uma prevalência maior de Classe I sobre Classe II e desta sobre
Classe III.
Nesse mesmo estudo foi realizada uma revisão da literatura que mostrou
que alguns autores como Bowden, Helmann, Popovich, Thompson, Buttner e
Nanda relacionam hábitos de sucção com Classe II. No entanto, Johnson
encontrou uma prevalência de Classe I.
Bianchini (1995) refere que hábitos de sucção de dedo ou de lábio podem
dar início ou intensificar um perfil de Classe II; e que o somatório das alterações
funcionais, que podem aparecer em função de um hábito vicioso, leva a
alterações importantes, até mesmo esqueléticas.
Percebe-se, então, que ao mesmo tempo que os autores concordam que
a mordida aberta anterior é a alteração mais freqüente, ocorre uma divergência
sobre a relação ântero-posterior, onde uns salientam a prevalência de Classe II
de Angle e outros Classe I.
3 - PESQUISA PRÁTICA
A pesquisa prática desse trabalho consistiu no estudo de crianças com
alterações oclusais que realizaram avaliação ortodôntica.
Essa documentação foi cedida pela Ortodontista Dra. Marinês Quintino
Portella, que também auxiliou no levantamento dos dados.
O critério de escolha foi a presença de hábitos de sucção de dedo (s) e/ou
chupeta ou ainda de ambos, com idades entre 06 e 11 anos. A seleção das
crianças estudadas realizou-se através da anamnese ortodôntica.
Após essa etapa chegou-se ao número de 09 crianças. Observou-se
então, através de fotos e estudos cefalométricos, o tipo de oclusão e a
classificação de Angle.
Todas as crianças estudadas apresentam boas condições sócioeconômicas.
Das 09 crianças pesquisadas, 05 apresentam histórico de sucção de
chupeta prolongada e 04 de sucção de dedo (s).
No sentido ântero-posterior, 05 encontram-se em Classe I de Angle e 04
em Classe II de Angle 1° divisão, sendo que destas, 03 apresentam subdivisão.
Com relação ao sentido vertical, verificou-se que 08 crianças apresentam
mordida aberta anterior e 01 apresenta somente um apinhamento anterior
inferior.
Das 08 crianças com mordida aberta anterior, 02 têm caninos cruzados
bilateralmente e 02 têm mordida cruzada posterior unilateral.
Nas crianças que sugavam o dedo pode se observar uma assimetria na
mordida aberta anterior, variando de acordo com a posição do dedo (s) na boca.
Observou-se presença associada de respiração bucal na maioria das
crianças estudadas, não tendo maiores dados sobre o porquê.
Dessa forma, observamos que este estudo está de acordo com a maioria
dos autores pesquisados que referem que a mordida aberta anterior é a principal
alteração e que a Classe II de Angle pode ocorrer. Porém, não observou-se uma
relação direta somente com Classe II, pois a maioria encontrava-se em Classe I
de Angle, e 03 das 04 crianças com Classe II apresentavam subdivisão.
4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os pacientes que procuram fonoterapia apresentam uma diversidade de
queixas e problemas.
Com freqüência os pais relatam que “meu filho fala pouco”, “ninguém
entende o que ele fala”, “não sei por que, mas ele fala com a língua para fora”,
entre outras; porém é muito difícil aparecer um pai que se queixe somente da
presença de um hábito.
No entanto, não é difícil observar, logo na consulta inicial, aquela criança
quietinha nos olhando atentamente com o dedo (s) ou com a chupeta na boca.
Nada muito diferente de nossa prática clínica ocorre com crianças de
nosso convívio geral, como vizinhos, sobrinhos e, até mesmo, filhos.
Ao indagar a mãe a respeito da presença desse hábito geralmente elas
mostram-se conscientes e às vezes preocupadas referindo: “não sei mais o que
fazer, já tentei tudo e ele não tira o dedo da boca”, ou ainda: “não consigo fazer
ele largar essa chupeta”.
Em um trabalho que realizei em uma pré-escola particular de Curitiba, cujo
objetivo principal era a análise da fala, fiquei surpresa ao perceber que das 16
crianças observadas, 08 tinham problemas oclusais e que destas, 05
apresentavam mordida aberta anterior. Ao se questionar às próprias crianças a
presença de sucção de dedo (s) e uso de chupeta, elas responderam
afirmativamente, uma delas até foi ao meu encontro com a chupeta na boca.
Estes fatos me fizeram refletir: existiria algum fator que estaria levando a
um aumento do aparecimento desses hábitos? A chamada “vida moderna” dos
pais estaria contribuindo para isso?
Uma pesquisa realizada por Calisti, citada po Oliveira, Preters e Prates
(1983) ressalta que há uma prevalência desses hábitos nas classes sócioeconômicas mais altas. Dessa forma, continuo refletindo: não teria, essa classe
privilegiada, maior acesso a informação? Não saberiam estes pais que podem
estar contribuindo para o aparecimento de alterações morfológicas em seus
filhos?
Até o momento estas questões não podem ser respondidas plenamente.
O que posso afirmar é que os hábitos de sucção de chupeta e dedo (s) são
normalmente aceitos e difundidos culturalmente em nosso país.
Cabe ressaltar que existem países, como o Japão, onde a chupeta não é
utilizada. Assim, como qualquer alteração cultural, a eliminação ou diminuição
dessa prática no Brasil necessitaria de uma grande mudança de mentalidade.
Além disso, seria difícil a compreensão de que a sucção, imprescindível
para a vida do bebê, pode influenciar de forma negativa no desenvolvimento da
criança após determinada época da vida.
Para os estudiosos pesquisados, um hábito de sucção de dedo (s) ou
chupeta é aceito até os 3 ou 4 anos de idade, passando a ser considerado
prejudicial a partir dessa fase, podendo ter implicações morfológicas e
psicológicas.
Para que a oclusão normal ocorra, é necessário uma perfeita harmonia e
equilíbrio entre esqueleto, tecidos moles, morfologia e volume dentário. A
presença de um hábito parafuncional quebra essa harmonia, podendo provocar
desvios nos processos normais de crescimento e desenvolvimento, que serão
mais ou menos afetados dependendo da tipologia facial, fatores genéticos,
fatores raciais, fatores ambientais, suscetibilidade do indivíduo, freqüência,
intensidade e duração do hábito.
Os maus hábitos bucais estão envolvidos na etiologia das maloclusões e
se relacionam principalmente com a presença de mordida aberta anterior, sendo
que alguns autores relacionam também com mordida cruzada.
No que diz respeito as alterações ântero-posteriores, notei uma
divergência entre os autores pesquisados: uns referem que os hábitos
provocariam principalmente Classe II de Angle, e outros que as estruturas ósseas
não seriam modificadas.
Em minha pesquisa prática observei que das 09 crianças estudadas, 08
apresentavam mordida aberta anterior, sendo que destas, 02 tinham caninos
cruzados bilateralmente e 02 mordida cruzada posterior unilateral.
Verifiquei que 05 estavam em Classe I de Angle, 04 em Classe II 1°
divisão, sendo que destas, 03 apresentavam subdivisão.
Todas apresentavam bom nível sócio-econômico.
Portanto, verifiquei que a principal consequência foi a mordida aberta
anterior, e que apesar de a maioria encontrar-se em Classe I de Angle, a Classe
II também pode ocorrer.
As alterações oclusais causadas por hábitos de sucção de chupeta e
dedo (s), podem se autocorrigir com a retirada dos mesmos, durante a primeira
infância; porém, eles tornam-se nocivos, quando persistem durante a troca dos
dentes decíduos pelos permanentes, não apresentando mais a capacidade de
autocorreção, pois o crescimento facial já terá sido desviado de sua
normalidade.
Ao lembrar do binômio: forma X função, e relacionar que a sucção
prolongada pode alterar a posição dos dentes, e estes alterar as funções
normais, pode-se concluir que esses hábitos podem trazer prejuízos relevantes
para todo o sistema estomatognático. O ideal seria prevenir o aparecimento
desses desvios através de orientação às mães e responsáveis pelos cuidados
iniciais de um recém-nascido.
Vale ressaltar que uma vez instalado um hábito de sucção, sua eliminação
nem sempre é fácil, pois necessita de uma transformação e de um
condicionamento de um conjunto de reflexos.
O fonoaudiólogo deve ver a sucção como uma função natural e crucial do
bebê, pois a partir dela ele se alimenta e satisfaz suas necessidades
emocionais. Deve considerar que essa função tornou-se um hábito quando,
cessada as situações de alimentação e satisfação pessoal, ocorrer a
persistência dela de maneira periódica.
Nós,
fonoaudiólogos,
somos
responsáveis
por
uma
parcela
da
manutenção da saúde de nossos pacientes. Devemos ser capazes de prevenir,
detectar e tentar eliminar fatores que possam estar interferindo negativamente na
qualidade de vida dos mesmos.
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