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aspectos gerais dos fios - Centro Científico Conhecer
ASPECTOS GERAIS DOS FIOS DE SUTURA UTILIZADOS OU COM POTENCIAL
APLICABILIDADE NA MEDICINA VETERINÁRIA
Saulo Humberto de Ávila Filho1, Luana Lamaro2, Paulo José Bastos Queiroz3,
Kamilla Dias Ferreira4, Luiz Antônio Franco da Silva5
1 Mestrando na Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de
Goiás, Goiânia, Brasil ([email protected])
2 Mestranda no Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade
Federal de Goiás, Goiânia, Brasil
3 Mestrando na Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de
Goiás, Goiânia, Brasil
4 Mestranda na Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de
Goiás, Goiânia, Brasil
5 Prof. Dr. da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás,
Goiânia, Brasil
Recebido em: 08/09/2015 – Aprovado em: 14/11/2015 – Publicado em: 01/12/2015
DOI: http://dx.doi.org/10.18677/Enciclopedia_Biosfera_2015_088
RESUMO
O fio cirúrgico é um material utilizado para contenção de estruturas orgânicas ou
implantes, durante um procedimento cirúrgico. A diversidade de apresentação de
tecidos e feridas bem como o desenvolvimento de vários fios de sutura, porém sem
a universalização dos mesmos, geralmente colocam a equipe cirúrgica num
interessante conflito a respeito do melhor material a ser escolhido. Portanto, ainda
existem dúvidas sobre os fios de sutura utilizados na Medicina Veterinária. Nessas
circunstâncias, acredita-se na necessidade de desenvolver pesquisas científicas
com o propósito de diminuir, em parte, as dúvidas existentes sobre o tema. O
presente estudo objetivou fazer uma revisão bibliográfica sobre os principais fios de
sutura utilizados, ou com potencial, aplicabilidade na Medicina Veterinária
priorizando suas classificações, características físicas, principais indicações e
contra-indicações de modo a auxiliar o cirurgião nas tomadas de decisões sobre a
escolha do material mais coerente com cada situação a ser enfrentada.
PALAVRAS-CHAVE: cicatrização, poliglactina, poliglecaprone, quitosana, fio
farpado
OVERVIEW OF SUTURE MATERIALS USED OR POTENTIALLY APPLIED IN
VETERINARY MEDICINE: REVIEW.
ABSTRACT
The suture materials is used to approach organic structures or implants during a
surgical procedure. There are many forms of tissue and wounds as well as the
development of several sutures, but without the universalization of them, usually put
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the surgical team in an interesting conflict about the best material choice. Therefore,
there are still doubts about the sutures used in veterinary medicine. In these
circumstances, it is believed the need to develop scientific research in order to
reduce in part the doubts on the subject. This study aimed to do a review on the main
sutures used, or with potential applicability in veterinary medicine prioritizing their
classification, physical characteristics, main indications and contraindications in order
to assist the surgeon choose the best material for each situation being faced.
KEYWORDS: barbed suture, chitosan, poliglecaprone, polyglactin, wound healing
INTRODUÇÃO
Os princípios básicos da cirurgia são a diérese, hemostasia e síntese.
Esta última acontece ao final do procedimento cirúrgico e garante a integridade dos
tecidos, seu correto posicionamento além de orientar e acelerar o processo de
cicatrização da ferida. Atenção especial deve ser dispensada a essa etapa quando
se tratar de tecidos isquêmicos e contaminados (IMPARATO et al., 1992);
particularidades anatômicas, como a ausência de serosa no esôfago cervical e
torácico; locais contaminados, como boca e intestino; contato frequente com bolo
alimentar ou fecal; exposição à saliva devido as propriedades fibrinolíticas
(SCHULTE, 1968); cavidade com possibilidade de aumento da pressão em seu
interior, como bexiga e cavidade abdominal e ambiente com alterações de pH
(IMPARATO et al., 1992). Em Medicina Veterinária, cuidados adicionais são
requeridos para garantir e otimizar o processo cicatricial, devido à dificuldade do
repouso pós-operatório e exposição da ferida a ambientes contaminados.
As suturas têm o objetivo de aproximar e estabilizar (KUMAR et al., 2013)
as bordas das feridas por um tempo suficiente para recuperação da força tênsil
natural. Dessa forma, favorecem a cicatrização, garantem o retorno da função do
tecido e resultam numa aparência mais cosmética possível. Para efetuá-las, existe
uma diversidade de fios com diferentes tamanhos, características físicas e de
manuseio. Ainda que o fio de sutura auxilie a reparação tecidual, o contato com a
ferida pode resultar em reação tecidual, isquemia, facilitar a absorção e
disseminação de secreções e microrganismos, desencadear maior traumatismo,
induzir formação de aderências, retardando e alterando o processo cicatricial
(GREEMBERG & CLARK, 2009). Além dessas possibilidades, a escolha equivocada
do material de sutura pode comprometer severamente o processo de cicatrização e
assim, o sucesso de todo o procedimento cirúrgico (KUMAR et al., 2013).
O processo de cicatrização e fechamento das feridas são eventos
naturais que ocorrem independente dos fatores de risco. Este último, pode ser
primário, primário retardado, secundário ou por fechamento terciário, sendo que as
três primeiras são direcionadas e garantidas pela força tênsil de um fio de sutura. A
cicatrização então ocorrerá em etapas ao longo de vários dias, sendo didaticamente
dividida em etapas: inflamatória, proliferativa e de maturação. Assim, a ferida vai
restabelecendo a força tênsil de maneira a construir um gráfico força vs tempo como
uma curva sigmoide, sendo que o maior ganho ocorre durante a fase de reparação e
o início da fase de maturação. O processo cicatricial pode ser avaliado,
quantitativamente e qualitativamente no universo macro e/ou microscópico
(BALLANTYNE, 1983).
Macroscopicamente, avalia-se quanto a presença de aderências,
formação de fístulas, abcessos, deiscência da ferida, secreções e aparência
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cosmética. Para tanto, pode-se utilizar avaliação visual, ultrassonográfica,
laparoscópica e termográfica. Na avaliação microscópica é possível avaliar a
resposta tecidual quanto a celularidade (macrófagos, monócitos, linfócitos,
fibroblastos), vasos sanguíneos e tecido conjuntivo (colágeno tipo I e tipo III)
(BALLANTYNE, 1983). Para tanto são utilizadas técnicas variadas de coloração para
avaliação histológica ou marcação de diversos anticorpos para avaliação
imunohistológica. As feridas ainda podem ser avaliadas quanto a resistência
mecânica, seja pela capacidade de resistir à tração ou insuflação com água ou gás
(JIBORN et al., 1978).
O fio cirúrgico é um material utilizado para contenção de estruturas
orgânicas ou implantes, durante um procedimento cirúrgico. Começaram a ser
utilizados a mais de 4000 mil anos e desde 1970, com a aceleração do
desenvolvimento estão em constante aprimoramento. Inicialmente foi produzido o
categute, a partir do intestino de ovinos e bovinos, cujas características são: ser
multifilamentar torcido e absorvível por proteólise. Na sequência foram utilizados os
fios de seda e algodão, que são multifilamentares e inabsorvíveis. Dando
continuidade, desenvolveram-se os fios de náilon e polipropileno, monofilamentares
inabsorvíveis. Em seguida materiais absorvíveis multifilamentares trançados, como
poliglactina e ácido poliglicólico e monofilamentares sintéticos como o poliglecaprone
e polidioxanona foram avaliados. Nas últimas décadas, a inovação voltou a ser
estrutural, desviando o foco dos fios lisos em detrimento dos fios farpados. Cada
evolução teve a finalidade de minimizar a reação e trauma tecidual, melhorar o
manuseio, reduzir o tempo cirúrgico, aperfeiçoar a distribuição da força, promover
maior resistência à tensão e precocidade no tempo de absorção total, além de uma
melhor padronização entre os iguais (GREENBERG & CLARK, 2009).
A diversidade de apresentação de tecidos e feridas bem como o
desenvolvimento de vários fios de sutura, porém sem a universalização dos
mesmos, geralmente colocam a equipe cirúrgica num interessante conflito a respeito
do melhor material a ser escolhido. Outro aspecto importante é a escassez de
literatura sobre o tema, especialmente direcionada para a Medicina Veterinária,
sendo os mesmos, quando presentes, associados a trabalhos humanos com
modelos animais. Nesse caso, as informações disponibilizadas ficam muitas vezes
superficiais. Acrescente-se que, as publicações mais confiáveis, com maior espaço
amostral são disponibilizadas especialmente em relatos de casos em medicina. Tal
impacto acentua-se quando o relato visa fios mais “modernos”, sobretudo mais
caros. Portanto, ainda existem dúvidas sobre os fios de sutura utilizados ou com
potencial aplicabilidade na Medicina Veterinária. Nessas circunstâncias, acredita-se
na necessidade de desenvolver pesquisas científicas com o propósito de diminuir,
em parte, as dúvidas existentes sobre o tema.
O presente estudo objetivou fazer uma revisão bibliográfica sobre os
principais fios de sutura utilizados na Medicina Veterinária, priorizando as
classificações, características físicas, principais indicações e contra-indicações de
modo a auxiliar o cirurgião nas tomadas de decisões sobre a escolha do material
mais coerente com cada situação a ser enfrentada.
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REVISÃO DE LITERATURA
Aspectos gerais sobre os fios de sutura
Cada fio de sutura possui características peculiares que marcam o seu
grupo, que devem ser consideradas durante a escolha. Acrescenta-se as
particularidades das feridas, tipo de tecido, preferência do cirurgião e espécie
animal. Ao negligenciar esses aspectos, o cirurgião pode desconsiderar
embasamentos importantes que conferem segurança à síntese dos tecidos. Dentre
os aspectos mais importantes relacionados aos fios de sutura é preciso considerar
se o material é biocompatível, capacidade de absorção de fluidos, capilaridade,
aderência, diâmetro e força tênsil. Também deve-se considerar a força do nó,
elasticidade, plasticidade, memória, pliabilidade, coeficiente de atrito e reação
tecidual (GREENBERG & CLARK, 2009).
Considera-se biomaterial, qualquer estrutura, seja de origem natural ou
sintética, que entra em contato com o corpo em qualquer momento, seja temporária
ou permanente, na intensão de tratar, substituir ou incrementar algum tecido ou
função orgânica (BRUCK, 1991). Biocompatibilidade é a forma e magnitude com que
o corpo estranho e o tecido adjacente se influenciam (CHU et al., 1996). Absorção
de fluidos é a capacidade absortiva quando totalmente submerso, porém quando
parcialmente submerso denomina-se capilaridade. A absorção principalmente de
soro cria um ambiente propício para a aderência e proliferação de microrganismos.
Por sua vez, quanto maior a capilaridade, maior a disseminação de secreções e
fluidos corpóreos entre os planos cirúrgicos, o que aumenta a probabilidade de
instauração de processos infecciosos (GREENBERG & CLARK, 2009). Outros
aspectos também são importantes, como o poder de aderência do fio. Essa adesão
é a facilidade de fixação de microrganismos na superfície do fio. Quanto maior a
aderência, maior a chance de instauração de processos inflamatórios infecciosos
(JAVED et al., 2012).
O diâmetro do fio também é uma característica a ser considerada. Os fios
podem ser organizados quanto a espessura de acordo com dois sistemas de
medidas, americano (USP) e europeu (métrico ou EP). O primeiro é escalonado de
acordo com o número de zeros, variando de 12 zeros até três. Sendo que quanto
maior o número de zeros, mais fino é o fio. O segundo padrão é mais simples,
embora menos utilizado. Refere-se diretamente a espessura mínima do fio em
décimo de milímetros. A espessura do fio está intimamente ligada a resistência
mínima (Tabela 1), de forma que dois tipos de fios diferentes, porém com a mesma
classificação de diâmetro, podem ter espessuras diferentes. Como exemplo, pode
ter um fio absorvível dois zeros apresentando uma faixa de variação de espessura
de 0,35 a 0,40 milímetros, enquanto um fio inabsorvível dois zeros apresentando
uma faixa de espessura inferior, variando de 0,30 a 0,42 milímetros (GREENBERG
& CLARK, 2009).
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TABELA 1- Limites mínimo e máximo de diâmetro e força tênsil do nó
correspondente a cada numeração USP ou EP
USP
EP
Mínimo
Máximo
8.0
0,4
0,04
0,049
Força tênsil
do nó mínima
(kgf)
0,07
7.0
0,5
0,05
0,069
0,14
6.0
0,7
0,07
0,099
0,25
5.0
1
0,10
0,149
0,68
4.0
1,5
0,15
0,199
0,95
3.0
2
0,20
0,249
1,77
2.0
3
0,30
0,339
2,68
0
3,5
0,35
0,399
3,90
1
4
0,40
0,499
5,08
2
5
0,50
0,599
6,35
Sutura sintética
Diâmetro (mm)
Fonte: adaptado de GREENBERG & CLARK, 2009.
Ainda sobre aspectos gerais é preciso considerar a força tênsil do fio.
Essa característica representa a força contínua, linear, necessária para a ruptura. É
medida pelo tensiômetro (Figura 1). Quando implantado, recomenda-se atenção
para alguns pontos importantes. Eventos rápidos como tosse, vômitos, exercícios e
atividade extremas (traumas) geram maior força em um curto espaço de tempo,
predispondo a quebra do biomaterial. Ruptura por sua vez é definida pela
descontinuidade do fio, desde que não ocorra no local da tração. A região do nó é o
ponto mais fraco da sutura (MUFFLY, et al., 2010), devido a redução do diâmetro do
fio e a concentração da força tênsil em um só ponto (Figura 2) (GREENBERG &
GOLDMAN, 2013).
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FIGURA 1- Ilustração esquemática de um
tensiômetro.
Fonte: MUFFLY et al., (2010).
Ainda é preciso considerar a força do nó. Esta força é a segurança do nó
em não se desfazer, não deslizar. Está intimamente relacionada com o coeficiente
de atrito dos fios. Sendo assim, fios multifilamentares apresentam melhores
segurança do nó. Com exceção quando utilizado fios metálicos, os quais mesmo
monofilamentares apresentam a maior segurança conhecida. O coeficiente de atrito
é o arraste provocado ao se transpassar o tecido. Quanto maior o atrito, maior a
dificuldade de transpasse e maior a chance de lesão do tecido. Os fios com
multifilamentos apresentam os maiores coeficientes de atrito (GREENBERG &
GOLDMAN, 2013).
A reação tecidual é a capacidade de induzir uma resposta inflamatória
tecidual, a qual inicia-se entre o segundo e o sétimo dia pós-implantação
(SILVERSTEIN & KURTZMAN, 2005). A reação é alterada de acordo com a
composição, quantidade e duração do material, além da magnitude do trauma no
momento do implante e aderência bacteriana. Desta forma, observou-se que
materiais orgânicos absorvidos por proteólise e multifilamentares induzem reação
tecidual de maior magnitude (DERNEL & HANARI, 1993).
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FIGURA 2- Redução do diâmetro da borracha de látex durante a confecção do nó.
(A) - início da confecção do nó. (B) - nó apertado. (Seta) - redução do
diâmetro e compressão da borracha de látex.
Fonte: GREENBERG & GOLDMAN, (2013).
Elasticidade é a capacidade de retorno à forma original ao fio após este
ser submetido a uma força de tração. É uma característica importante quando o fio
for utilizado em articulações e tendões. A plasticidade é a capacidade de
modelamento do fio, adquirindo novas formas. Quanto maior a plasticidade, maior a
acomodação da sutura na ferida e menor as chances de ruptura das bordas.
Denomina-se memória a tendência do fio em retornar a conformação anterior.
Quanto maior for a memória, mais difícil é o manuseio e menor é a segurança do nó.
Finalmente a pliabilidade é a facilidade de manuseio, facilidade de realizar a sutura.
Geralmente os fios multifilamentares orgânicos detêm a melhor pliabilidade, sendo
fio de seda detentor da melhor sensação de manuseio (LACERDA, 2013).
PROPRIEDADES ANTIBACTERIANAS
Idealmente os fios devem resistir à aderência das bactérias, prevenindo
assim infecção de ferida. Essas propriedades podem depender da composição
química, como é o caso do fio de quitosana, ou da adição de outros mecanismos
antibacterianos (MASINI et al., 2011). Duas estratégias são mais comumente
utilizadas em fios de sutura (HASAN et al., 2013); Revestimento passivo baseado
em polímeros catiônicos que previnem a adesão, ou estratégias ativas que liberam
substâncias com potencial bactericida, tal como a prata (DUBAS et al., 2011),
peptídeos antimicrobianos (KAZEMXADEH-NARBAT et al., 2013) ou antibióticos
(EDMISTON et al., 2006). Enquanto as estratégias passivas influenciam menos na
biocompatibilidade, as ativas são mais eficientes. Entretanto, a toxicidade e o
desenvolvimento de microrganismos resistentes as limitam (SERRANO et al., 2015).
Com o advento das técnicas microeletrônicas, foi disponibilizado o
tratamento com o plasma de oxigênio. Esse tratamento consiste na exposição do fio
a um feixe iônico, garantido por um campo elétrico de alta tensão e um ambiente
sem pressão atmosférica. Como resultado cria-se micro ou nanotopografias na
superfície dos fios, sem que ocorra interferência na força de tensão e ou coeficiente
de atrito do fio. Essa nova topografia reduz a superfície de contato dificultando assim
fixação das bactérias e a formação do biofilme (Figura 3 e 4). O benefício é
alcançado quando reduz a área de contato total para 30%, com isso alcança-se
lamelas menores que os próprios microrganismos, com 200-500 nm de espessuras e
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alguns micrometros de comprimento separadas entre 1-2 micrometros (SERRANO
et al., 2015).
FIGURA 3- Fotomicrografia eletrônica mostrando a aderência de bactérias
Escherichia coli ao fio de ácido poligliconato, Monosyn®, antes e após
dois e dez minutos de tratamento com plasma de oxigênio. Nota-se a
redução da superfície de contato após o aumento do tempo exposição
ao tratamento por plasma de oxigênio.
Fonte: SERRANO et al., (2015).
FIGURA 4- Redução da quantidade de unidades formadoras de
colônia, de Echerichia. coli, no fio de ácido poligliconato
Monosyn® após serem tratados com diferentes tempos
de exposição ao plasma de oxigênio. As chaves em
cima das barras representam o desvio padrão. CFU/mlUnidade Formadora de Colônia por ml. * P <0,05. **- P
<0,01. ***- P <0,001.
Fonte: SERRANO et al., (2015).
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ESCOLHA DO FIO
De forma geral o fio ideal deve ser atóxico, não alergênico, não
carcinogênico, não trombogênico, atraumático, induzir baixa reação tecidual, ter boa
pliabilidade, ser monofilamentar, resistente, flexível, porém não elástico, absorvível
por hidrólise imediatamente após a recuperação da força tênsil natural do tecido e
ter propriedades antimicrobianas. Acrescente-se que deve ser esterilizável, com boa
estabilidade do nó ou ausência do mesmo, baixa capilaridade, baixa memória, de
baixo custo, além de garantir uma força tênsil adequada para todos os tipos de
tecidos até que este recupere parte suficiente da força de tensão natural. Alguns
biomateriais empregados em suturas são disponibilizados para a utilização na
Medicina Veterinária, sendo cada um com suas características peculiares. Mesmo
com o advento da tecnologia, não se conseguiu associar todas as características em
um mesmo biomaterial. Sendo assim, recomenda-se orientar a escolha do fio
considerando alguns pilares, como o tipo de tecido, incluindo quantidade de tecido
conjuntivo, órgão, características das feridas, incluindo tempo de cicatrização,
recuperação da força tênsil natural (Figuras 5 e 6) e grau de inflamação e
contaminação. Por último, mas, não menos importante, as características do material
(GREENBERG & CLARK, 2009).
FIGURA 5- Alterações na força de ferida durante as etapas de cicatrização.
Sendo mais acentuada no momento da fase proliferativa
Fonte: HOSGOOD & BURBA, (1998).
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FIGURA 6- Relação entre perda de força tênsil dos fios de sutura absorvíveis
selecionados e ganho em resistência de vários tecidos como
resultado de cicatrização. 1- poliglecaprone 25. 2- categute cromado.
3- poliglicólico. 4- poliglactina. 5- Polidioxanona.
Fonte: adaptado de BOOTHE, (2007).
A espessura do fio deve ser a menor possível, mas suficiente para
coaptar e estabilizar as bordas das feridas (Tabela 2). Sabe-se que quanto maior for
a quantidade de material implantado maior é a quantidade de corpo estranho,
consequentemente maior é a indução de reação tecidual. A região dos nós é a
região com maior carga do biomaterial (GREENBERG & GOLDMAN, 2013).
TABELA 2 - Diretrizes para a escolha do tamanho do fio de sutura, de acordo com
cada sistema de medidas, em cirurgia de pequenos animais
Tecido
Pele
Subcutâneo
Fáscia
Músculo
Vísceras
Vasos
Tendão
Tamanho do fio de sutura
USP
Métrico
4.0 – 2.0
1,5 – 3,0
4.0 – 3.0
1,5 – 2,0
3.0 – 0
2,0 – 3,5
3.0 – 2.0
2,0 – 3,0
5.0 – 3.0
1,0 – 2,0
4.0 – 1
1,5 – 4,0
3.0 – 0
2,0 – 3,5
Fonte: adaptado de BOOTHE, (2007).
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CLASSIFICAÇÃO
Os fios podem ser classificados de acordo com a origem (orgânica e
sintética), absorção (absorvível ou inabsorvível) e quantidade de filamentos (mono e
multifilamentares) (SILVERSTEIN & KURTZMAN, 2005) (Figura 7). Quanto a origem,
podem ainda ser divididos em animal (categute e seda), vegetal (algodão e linho) ou
mineral (aço). Os fios multifilamentares podem ser torcidos (categute, algodão),
trançados (seda, poliglactina, poliglicólico e poliamida) ou encapados em paralelo
(aço). Nas últimas décadas desenvolveu-se, comercialmente, os fios farpados,
circunstância que permite incluir uma nova classificação quanto a aparência do fio
(liso ou farpado) (GREENBERG & CLARK, 2009). Não se pode ignorar que as
diversas características de um fio se correlacionam e influenciam à força de tensão,
taxa de absorção, capacidade de manipulação, reatividade tecidual e segurança do
nó (Quadro 1).
FIGURA 7- Classificações dos fios de sutura quanto a origem, absorção e
quantidade de filamentos.
Os fios absorvíveis são aqueles que perdem a força tênsil, de maneira
total, em até três meses (GREENBERG & CLARK, 2009). De forma mais abrangente
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os fios absorvíveis não precisam ser removidos, porém observou-se em alguns
casos que a permanência destes em contato com os tecidos, provocaram
inflamação, granulação, fístula e abcessos, sanados apenas após a remoção
(HOLZHEIMER, 2008). São indicados para sutura de tecidos viscerais, porém os
mais resistentes como a polidioxanona e o poligliconato podem ser utilizados em
tecidos de cicatrização lenta, como é o caso de fáscias e tendões (PEACOCK,
1984). Os sintéticos apresentam uma maior padronização da degradação da força
tênsil, adicionalmente menor velocidade de absorção e menor indução de reação
tecidual quando comparados aos de origem orgânica (GREENBERG & CLARK,
2009).
QUADRO 1- Características, quantidade de filamentos, perda da força tênsil em 14
dias, absorção completa, força tênsil, qualidade de manipulação,
reatividade e segurança dos nós de diferentes tipos de fios
Nome
Perda
da
força Absorção
Reação
Filamentos
ao
completa Força Manuseio
tecidual
14º
(dias)
dia
(%)
Nó
Categute
Multi
50
60
+
++
+++
++
Poliglícólico
Multi
35
120
++
+++
+
+
Poliglactina
Multi
35
60
+++
+++
+
+
Poliglecaprone
Mono
80
100
+++
++++
+
+++
Polidioxanona
Mono
14
180
++++
++
+
++++
Náilon
Mono
*
*
++
++
++
+
Polipropileno
Mono
*
*
++
++
+
+
Aço
Mono
*
*
++++
+
+
++++
Seda
Multi
30
*
++
++++
+++
+++
Nomes coloridos em amarelo e vermelho correspondem respectivamente a fios
absorvíveis e inabsorvíveis. (*): não se aplica. Escala de + variando de 1-4
Fonte: adaptado de ROUSH, (2007).
Os fios inabsorvíveis garantem uma elevada força de tensão durante
longos períodos de tempo. Por outro lado, podem causar dores crônicas, descarga
vaginal e possuem maior chance de formar erosões durante o período pós
operatório (JONES et al., 2009).
Os fios multifilamentares apresentam como desvantagens a indução de
maior dano tecidual no momento da transfixação do tecido, maior fixação de
bactérias, sendo de cinco a oito vezes maior do que no fio de náilon
(monofilamentar) (KATZ et al.,1981), além de apresentar, na maioria das vezes,
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elevado potencial de capilaridade. Fatos que somados aumentam a indução de
reação tecidual pelo trauma e pela disseminação de microrganismos ao longo dos
planos da ferida (CHU et al., 1996). Em contrapartida, são mais maleáveis e de
melhor pliabilidade quando comparados aos monofilamentares (RODEHEAVER,
1987). Estes por sua vez resistem mais a infecção e geralmente apresentam melhor
comportamento quando empregados em ambientes contaminados, além de que
quando absorvíveis possuem taxa de absorção mais lenta. Por outro lado, possuem
maior insegurança do nó, sendo recomendado aplicação de nós adicionais
(GALLUP, 2001).
ABSORVÍVEIS MULTIFILAMENTARES
Categute
O categute é um fio orgânico de origem animal, produzido da submucosa
do intestino de ovinos ou da serosa intestinal dos bovinos, constituído de colágeno e
tratados com formaldeído. É torcido e esterilizado por ação do óxido de etileno, fato
que aumenta o tempo de absorção (GREENBERG & CLARK, 2009). Também podese empregar na esterilização a radiação ionizante. Não deve ser autoclavado, pois
altas temperaturas desnaturam as proteínas do colágeno, influenciando na perda de
resistência do fio (POLK, 2001). São encontrados comercialmente, nas formas
simples e cromada com os nomes Catgut®, Biogut®, Tech-gut®. O banho com sais de
cromo aumenta a resistência à tensão, diminui a indução de reação tecidual e
retarda a absorção (GREENBERG & CLARK, 2009). A absorção completa pode ser
prolongada, porém o categute cromado apresenta perda de 33% da força tênsil em
sete dias e 67% após 28 dias (POLK, 2001). Já o categute simples é absorvido entre
cinco e sete dias. Esse processo é feito por um mecanismo duplo. Inicialmente
ocorre a quebra das ligações por ação do ácido hidrolítico e atividade das
colagenases. No segundo momento, ocorre a digestão e absorção por ação das
enzimas proteolíticas lisossomais dos neutrófilos e macrófagos (BELLENGER,
1982).
A constituição à base de colágeno propicia o reconhecimento de proteína
heteróloga ou xenóloga pelo receptor do biomaterial, iniciando assim uma reação de
corpo estranho no leito receptor. A composição também propicia redução da força
tênsil e, consequentemente, aumento na taxa de absorção, quando implantados em
animais caquéticos (catabolismo acentuado), em órgãos como intestino e estômago
(rico em enzimas proteolíticas), ou ainda quando utilizados para síntese de feridas
altamente vascularizadas e ou infectadas. O fato de ser torcido cria vários pontos de
fragilidade no fio e possibilita o esgarçamento (GREENBERG & CLARK, 2009).
De forma geral o categute, apresenta várias desvantagens, dentre elas
destaca-se a indução de uma grande reação tecidual, falta de segurança do nó,
principalmente quando molhado, apresenta capilaridade, inconstante taxa da perda
de força tênsil e há relatos de reação de sensibilidade em animais, sendo mais
pronunciada nos felinos domésticos (HERMANN, 1971). Outra desvantagem é a
indução da formação de aderência (Figura 8). Tal desvantagem foi relatada em um
estudo que observou a reparação da miorrafia, do corno uterino, por cirurgia
laparoscópica em ovinos. Neste, notou-se formação de aderências em 71,4% dos
sete ovinos que representava o total da amostragem do experimento. Sendo que
80% dessas aderências ocorreram entre vísceras e apenas 20% entre o corno
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uterino e o omento (HUAIXAN, 2013). A utilização do categute simples é raramente
indicada (BELLENGER, 1982). É limitado a ligadura de vasos sanguíneos do tecido
subcutâneo e é frequentemente utilizado em procedimentos orais (GLICKMAN &
HARTEWELL, 2008).
FIGURA 8- Imagem laparoscópica, indicando a presença de
aderência (seta) da área de rafia com categute
entre os cornos uterino de um ovino, após 30 dias
do procedimento.
Fonte: HUAIXAN, (2013).
Ácido poliglicólico
É um fio sintético, composto por polímeros trançados do ácido glicólico
(hidroxiacético). É bastante resistente e induz discreta reação tecidual, sendo
comparado à outros fios sintéticos como o náilon e a poliglactina 910. Ocorre perda
de 33% da força tênsil até sete dias e cerca de 80% até 14 dias, tendo absorção
completa estimada em 120 dias (POSTLETHWAIT, 1970). Entretanto, foi totalmente
absorvido em sete dias quando aplicada na cavidade oral (KAKOE et al., 2010). A
absorção ocorre por hidrólise, sendo acelerada em ambientes alcalinos
(BELLENGER, 1982). Deve ser utilizado com cautela em cistotomias de pacientes
com cistite com elevação do pH urinário, pois além de acelerar a absorção, reduz a
força de tensão (SMEAK & WENDELBURG 1989).
Adicionalmente, em outro estudo, concluíram que a utilização deste fio,
promoveu a calcificação da linha de sutura em 66,67% das feridas de 24 cadelas
com urina ácida após o vigésimo primeiro dia do procedimento de iliocistoplastia,
fato que pode predispor a formação de urólitos- (FERREIRA et al., 2005). Devido ao
fato de ser multifilamentar, provoca notável atrito ao transpassar os tecidos,
facilitando à ruptura de tecidos friáveis, fato que pode ser minimizado umedecendo o
fio antes do uso. O nó possui baixa segurança (BELLENGER, 1982). Apesar de ter
uma superfície bastante aderente, pode ser utilizado em ambientes infectados, uma
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vez que estudos “in vitro” demonstraram que a liberação de ácido glicólico
proveniente da degradação do fio apresentou potencial antibacteriano. Também é
indicado para aproximação do tecido subcutâneo (SMEAK & WENDELBURG 1989).
Comercialmente os fios são denominados Dexon® e Safil®.
Poliglactina 910
É um fio sintético, formado pela associação com 90% ácido glicólico e
10% de ácido lático, absorvido por hidrólise. Por conter molécula mais hidrofóbica,
quando comparado ao ácido poliglicólico, é mais resistente à absorção, notando-se
maior força de tensão até 21 dias após implantação. Provoca mínimas reações
teciduais, é de fácil manuseio e é estável mesmo em feridas contaminadas (CRAIG,
1975). É encontrado comercialmente com o nome Vicryl®. Apresenta grande
resistência frente a urina alcalina, podendo ser utilizado com segurança em
cistotomias (FREEMAN, 1987), sendo que quando aplicado neste órgão propiciou a
recuperação total da força tênsil natural em 14 a 21 dias (ELLISON, 1996). Indica-se
o uso também em diversos procedimentos de suturas sepultadas, sendo
considerado ideal para o reparo de feridas de episiotomia ou de cirurgia perineal
como um todo (GREENBERG & CLARK, 2009). A utilização também foi avaliada e
comparada com o ácido poliglicólico em reparação de iliocistoplastia em 24 cadelas.
Neste observaram que o fio de poliglactina foi mais indicado uma vez que
apresentou sinal de reparação mais precoce (sétimo dia vs 21 dias), processo
inflamatório mais discreto e ausência de supuração e calcificação, observados no
outro grupo (FERREIRA et al., 2005).
Em um estudo propuseram a comparação do fio poliglactina com o
categute cromado. Para tanto, utilizaram 200 mulheres em cada grupo, as quais
foram submetidas a episiotomia durante o parto. Foi observado após três a cinco
dias de pós-operatório maior frequência de mulheres com ausência de dor (57% vs
32,5%), menor formação de edema (7% vs 13,5%) ausência de secreção (0% vs
3,5%), menor desconforto relacionado a presença dos pontos (12,5% vs 27%) e
menor ocorrência de deiscência da ferida (Figura 9). Em uma avaliação adicional
após seis semanas, observaram menor incidência de deiscência de feridas (3,5% vs
13,5%), de infecção (0 % vs 4%) e, finalmente, menor índice de reintervenções (0%
vs 2%) quando comparado com o categute cromado (BHARATHI et al., 2013).
ABSORVÍVEIS MONOFILAMENTARES
Poliglecaprone 25
Poliglecaprone 25 (Monocryl®, Caprofyl®) é sintético, altamente flexível,
composto por 75% de glicolida e 25% de coprolactona. Tem uma excelente força
tênsil inicial, porém apresenta rápida degradação. É mantida em 40-50% na primeira
semana e 20-30% na segunda, sendo inexistente após a terceira semana. A
absorção total ocorre de maneira rápida e por hidrólise em 91-119 dias, produzindo
discreta reação tecidual, a qual mesmo comparada com as respostas obtidas pelos
fios de poliglactina e ácido poliglicólico, mostrou-se superior na qualidade (BOOTHE,
1998). É recomendado com cautela para uso em sutura da musculatura abdominal
(BELLENGER, 1982; MOLEA et al., 2000) e sem restrições para ligaduras e rafias
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de tecidos moles em geral, incluindo o intestino, cirurgias urológicas, reparação
muscular, histerorafia pós cesariana e redução do tecido subcutâneo (BEZWADA et
al., 1995; KIRPENSTEIJN et al., 2001 GREENBERG & CLARK, 2009).
O fio de poliglecaprone foi analisado em 24 gatas submetidas à
ovariosalpingohisterectomia (OSH), para ligadura do pedículo ovariano, coto uterino
e fechamento da musculatura abdominal, sendo efetivamente condizente com a
cicatrização de todos os planos. Não houve deiscência de ferida e consequentes
herniação em nenhum animal. Igualmente observado com outros fios, quando se
trata de felinos (FREEMAN, 1987), ocorreu seroma no tecido subcutâneo, porém
com reabsorção total até o vigésimo oitavo dia de pós-operatório (RUNK et al.,1999).
Resultados satisfatórios foram relatados, em outro estudo, quando se comparou o fio
de poliglecaprone ao polipropileno, na reparação de cecotomia em 72 ratos.
Observaram ausência de abcesso ou peritonite e boa resistência à insuflação após o
sétimo dia. Microscopicamente notou-se que após o décimo quarto dia foi
evidenciada reação inflamatória discreta e aumento importante da proliferação
fibroblástica e deposição de colágeno, o que caracterizou uma boa condução do
processo de cicatrização (NOMURA et al., 2009).
O poliglecaprone também foi comparado à poliglactina 910 quando
aplicados a sutura extramucosa do estômago em 14 cães. Esses apresentaram
reação inflamatória discreta, porém o fio de poliglecaprone foi considerado superior
devido às vantagens de manipulação, como o menor coeficiente de atrito (SANTOS
FILHO, 2004). Além desses, quando avaliado na musculatura glútea de ratos e
observados entre três e 91 dias de pós-operatório, foram notadas reações
histológicas discretas, com presença de macrófagos e fibroblasto, poucos linfócitos,
plasmócitos, netrófilos e ocasionais células gigantes (BEZWADA et al., 1995).
Polidioxanona
É um fio sintético, de alto custo, encontrado no mercado com o nome
PDS®. É produzido pelo polímero de paradioxanona com flexibilidade superior aos
fios de poliglicólico, poliglactina 910 e polipropileno. Tem grande resistência (Tabela
3), sendo maior que a do náilon e polipropileno quando testada antes da
implantação. A absorção ocorre lentamente por hidrólise ao longo de 182 dias.
Perde 26% da força tênsil após 14 dias, 42% após 28 dias e 86% depois de 56 dias
(RAY, 1981). Entretanto, foi relatado que apesar de alterações microscópicas
estruturais, a força tênsil não foi alterada de maneira significativa, durante os
primeiros 35 dias de avaliação, mesmo sendo implantada em locais diferentes de
coelhos, tais como sobre a fáscia do músculo reto abdominal, sobre o peritônio ou
“in vitro” em solução de ringer com lactato (METZ, 1990).
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TABELA 3- Força média e seus respectivos desvio padrão, medida por um
tensiômetro com velocidade de 5 mm/minuto, necessária para
promover a ruptura do nó em variados fios absorvíveis de espessura
USP 2.0, após 60 minutos de imersão em solução salina a 0,9%
Quantidade de
testes (unidade)
32
6
5
5
48
Material
Poliglactina
Seda
Polidioxanona
Categute cromado
Total
Média (Newtons)
Desvio padrão
81.1
58.7
109,1
66,9
79,7
28.1
2.7
8,1
3,9
26,3
Fonte: adaptado de MUFFLY et al., (2010).
.
Sendo assim, é recomendado para a sutura de fáscias, incluído a bainha
externa do músculo reto abdominal (GREENBERG & CLARK, 2009), e de tendões
(WALTON, 1989). Recomendado também em tecidos infectados e pancreático
(LACERDA, 2013). Existe experiência relatada em procedimento com fixação de
telas, uma vez que a incorporação do tecido ao material é o passo limitante para
adequada fixação (IMPARATO et al., 1992). Induz reação tecidual pequena, similar
aos outros fios absorvíveis sintéticos. Possui pequena memória e apresenta boa
segurança do nó (ROSIN & ROBINSON, 1989).
Quitosana
A quitosana é um homopolissacarídeo estrutural, o que garante menor
indução de reação tecidual quando comparado aos fios de origem protéica, como a
seda (fibroina) (CHU et al., 1996). Provém da desacetilação da quitina, que é
extraída de fungos, do exoesqueleto de insetos e, principalmente, de crustáceos
incluindo lagosta, camarão e caranguejo. É o segundo biomaterial mais disponível,
atrás apenas da celulose (ROSA, 2008). Os fios provenientes desse material têm
característica de ser absorvíveis por hidrólise, principalmente em meio ácido
(Quadro 2), indutor de discreta resposta tecidual, bacteriostático, atóxico,
biocompatível e monofilamentar (MONTENEGRO & GODEIRO, 2014).
QUADRO 2- Tempo versus pH para a completa dissolução (+) da sutura QiGel®
Tempo
pH
1h
2h
3h
4h
5h
5.5
-
-
-
-
+
5.0
-
-
+
+
+
Fonte: MONTENEGRO & GODEIRO, (2014).
O fio cirúrgico produzido com quitosana foi testado em apenas dois
estudos “in vivo”. Uma das pesquisas avaliou o fio em relação a cicatrização após 30
dias do procedimento de histerorrafia laparoscópica em sete ovinos. Os resultados
mostraram-se promissores, uma vez que resultou em discreta reação tecidual, com
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menor presença de linfócitos, e promoveu menos aderência quando comparado ao
fio de categute. Observou-se também maior deposição de colágeno tipo III (Figura
9), fato que corroborou com uma melhor cicatrização. Além dessas características, o
fio de quitosana garantiu tensão das bordas da ferida até a cicatrização do útero
(HUAIXAN, 2013).
Em outro estudo, sobre o fio de quitosana empregado na musculatura
abdominal de ratos foi observada menor reação tecidual, considerando a quantidade
de macrófagos, quando comparado com fio de náilon, tendo potencial de gerar
menor formação de cicatrizes. Possui efeito bacteriostático no mínimo duas vezes
mais duradouro, quando comparado a outros fios com incorporação de antibióticos
disponíveis no mercado, principalmente quando em meio com fluidos. Apesar de
apresentar resultados promissores, o QiGel®, nome comercial, ainda é pouco
divulgado no meio científico e pouco difundido comercialmente (MONTENEGRO &
GODEIRO, 2014).
FIGURA 9- Fotomicrografia (Picrossirius red) mostrando a disposição dos
colágenos do tipo III (seta) em útero de ovelhas após 30 dias de
miorrafia. Observa-se maior proporção em C. (A) - área não lesada.
(B) - miorrafia com categute. (C)- miorrafia com quitosana. Escala:
60 µm.
Fonte: adaptado de HUAIXAN, (2013).
INABSORVÍVEIS MULTIFILAMENTARES
São representados principalmente pelos fios de seda, algodão e linho.
Estão sendo cada vez menos utilizados devido à expressiva indução de reação
tecidual, e grande capilaridade (GREENBERG & CLARK, 2009). A utilização é
então, na maioria das vezes, justificada pelo baixo custo e principalmente aplicada
aos animais de produção ou em campanhas de esterilização de pequenos animais.
Seda
Fio de origem orgânica (animal), obtido do casulo do bicho-da-seda, pode
ser encontrado na forma torcido ou trançado, com os nomes Seda® ou Tech-lin®.
Possui alta capilaridade a qual pode ser amenizada por imersão em solução de óleo,
cera ou silicone. Tem perda gradual da força de tensão e pode ser completamente
absorvido após dois anos (STASHAK & YTURRASPE, 1978). A principal vantagem
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se limita ao preço extremamente reduzido (SILVERSTEIN & KURTZMAN, 2005) e a
ótima pliabilidade, sendo considerada por muitos como o fio de melhor manipulação
(RATNER et al., 2004). Por outro lado, as desvantagens são inúmeras, dentre elas a
menor força tênsil entre os tipos de fio, falta de segurança no nó, potencializada
quando o fio sofre tratamento por imersão (GREENWALD et al., 1994); indução de
severa reação tecidual quando comparada a outros fios de sutura inabsorvíveis; alta
susceptibilidade a invasão bacteriana e retardo do processo de cicatrização
(VASTARDIS & YUKNA, 2003).
Resultados de exames histológicos da implantação de fios no tecido oral
mostraram a maior presença de neutrófilos (ABI RACHEDED et al., 1992) e menor
precocidade no aparecimento de neovasos e dos fibroblastos quando utilizados fios
de seda comparado ao náilon, poliglecaprone 25, poliglactina e ácido poliglicólico
(JAVED et al., 2010). Adicionalmente, comparado ao categute simples, também
apresentou maior inflamação, caracterizada pela predominante presença de
macrófagos e neutrófilos e menor precocidade na formação do tecido conjuntivo ao
quarto dia pós-operatório (KAKOEI et al., 2010). Apesar disto, ainda é um material
frequentemente utilizado pelos dentistas (MCDONALD & TORABINEJAD, 2002).
Deve-se evitar uso em feridas contaminadas, pois a superfície bastante aderente e
seus interstícios permitem a fixação de sangue e fluidos inflamatórios, criando
ambiente propício para a proliferação bacteriana. Não é recomendado na vesícula
biliar e urinária, pois existe o risco de formação de cálculos. Além do mais,
apresenta grande potencial para produzir ulceração intestinal, quando o fio atingir o
lúmen desses órgãos (SWAIM, 1980).
Algodão
Fio de origem orgânica (vegetal), que perde lentamente a força tênsil com
decaimento de 50% em seis meses e 70% em dois anos, porém diferentemente da
seda não é absorvido completamente (SRUGI & ADAMSON, 1972). Disponível
comercialmente com os nomes Algodão® e Tech-cott®. A vantagem limita-se ao
baixo custo e possibilidade de ser autoclavado. Quando molhado tem a resistência
aumentada em 10% e alta segurança do nó (STASHAK & YTURRASPE, 1978). Por
outro lado, a reação tecidual é intensa igualmente a da seda, apresenta alta
capilaridade e manipulação prejudicada devido ao potencial eletrostático
(BELLENGER, 1982).
Algumas das desvantagens foram, também, observadas em experimentos
com sutura de pele, na região cervical, em oito equinos com posterior avaliação aos
cinco e dez dias de cicatrização. Neste, o fio de algodão provocou formação de
maior edema subcutâneo e induziu maior exsudação da ferida quando comparado
com coprolactona, polipropileno e náilon. A reação tecidual microscópica também foi
avaliada e assim como os outros resultados, o grupo do algodão diferiu
estatisticamente dos outros apresentando maior proporção das lesões com
inflamação leucocitária grave e difusa ao invés de moderada e perivascular
(MALDONATO et al., 2006).
Em pequenos animais, observa-se principalmente a utilização do fio de
algodão em campanhas de esterilização ou por cirurgiões mais antigos, devido
respectivamente à redução de custos ou à grande segurança do nó nas ligaduras
dos pedículos ovarianos. Entretanto, observa-se em vários relatos de caso, seja com
maior ou menor intervalo de tempo pós-operatório, complicações como formação de
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fístulas, granulomas, aderências e hidronefrose decorrentes dessa prática. Sendo
essas atribuídas, principalmente, à reação tecidual exacerbada induzida pela
presença de corpo estranho (SANTOS et al., 2009; NASCIMENTO et al., 2012;
ATALLAH et al., 2013). Também foram notadas algumas desvantagens quando
empregado na sutura extramucosa das enteroanastomes em 20 cães. Neste
observou-se, durante o período pós operatório de 21 dias, maior aderência com o
omento e entre alças e presença de inflamação granulomatosa, caracterizada por
macrófagos e células epiteliódes gigantes, mais severa quando comparado aos fios
poliglecaprone 25 e poliglactina 910 (BERNIS FILHO et al.,2013).
INABSORVIVEIS MONOFILAMENTARES
Aço
O aço inoxidável é o único fio metálico atualmente utilizado. É inerte e
pode ser esterilizado facilmente por autoclave. Pode ser encontrado na forma mono
ou multifilamentar torcido, com os nomes Aciflex® ou Monicron®. Possui extrema
força de tensão, a qual não sofre redução e maior segurança de nó entre todos os
tipos de fio (STASHAK & YTURRASPE, 1978). Não induz resposta inflamatória, a
menos que ocorra instabilidade da ferida e atrito da mesma com o fio (SWAIM,
1980). Tem o uso indicado, em tecido com cicatrização demorada, como nos casos
de cerclagem ósseas. No fechamento de toracotomias por esternotomia mediana
prefere-se este a fios monofilamentares sintéticos, pois garantem melhor
estabilização, cura mais rápida e menos dor no pós-operatório (PELSUE, 1999).
Entretanto, como desvantagens apresentam tendência de cortar os
tecidos, é de difícil manuseio e apresenta grande chance de fraturar em casos de
manejo excessivo. Nesses casos pode ocorrer a migração do biomaterial (SRUGI &
ADAMSON, 1972). Outra causa de migração se dá pela atração do fio
ferromagnético durante exames de ressonância magnética, procedimento esse que
deve ser evitado.
Náilon
É um fio sintético derivado das poliamidas, mais precisamente do ácido
hexametilenodiamina e ácido adípico (BELLENGER, 1982). Possui força de tensão
moderada, sendo similar ao polipropileno (HERMANN, 1971). Reduz apenas 30% da
força tênsil em aproximadamente dois anos, devido a degradação química
(STASHAK & YTURRASPE, 1978). Como vantagens apresenta baixa indução de
reação tecidual e induz menor incidência de infecção em tecidos contaminados.
Essa vantagem é imputada também ao polipropileno quando comparados a outros
fios inabsorvíveis (SHARP, 1982). Como principal indicação tem-se as dermorrafias,
incluindo blefaroplastia (AHN et al., 2011) e a sutura de nervos periféricos
(BELLENGER, 1982). Observaram após 27 dermorrafias em vacas, um excelente
escore de ferida. Tal escore caracterizava-se por mínima inflamação, ausência de
secreção, infecção ou deiscência da ferida (ISLAM et al., 2014). Em outro estudo,
observaram exsudação de ferida cutânea cervical em equinos. A avaliação no quinto
dia pós-operatório confirmou que o fio de náilon foi o único, dentre polipropileno,
algodão e coprolactona que não apresentou essa complicação (MALDONATO et al.,
2006).
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Deve-se evitar o uso em órgãos tubulares, pois as pontas sepultadas
podem causar irritação por atrito (BELLENGER, 1982). Não devem utilizá-lo em
cistotomias, da mesma maneira que outros fios inabsorvíveis. A exposição
prologada do material de sutura ao lúmen do trato urinário pode agir como corpo
estranho, servindo como núcleo para a formação de cálculos (MCLOUGHLIN, 2011).
Como desvantagens apresenta alta memória, dificuldade de manuseio, além de ser
considerado, “in vitro”, o fio com menor segurança no nó, fato controlado por
aplicação de no mínimo cinco semi-nós (STASHAK & YTURRASPE, 1978). Possui
grande distribuição no mercado, sendo principalmente encontrado com os nomes
Nylon®, Mononylon®, Superlon®, Dermalon®, Dafilon®.
Polipropileno
É um fio sintético, inerte, formado por um polímero de polipropileno,
derivado do gás propano. Conhecido comercialmente por Prolene®, Propilene®,
Supralene® e Premilene®. Pode ser esterilizado pela ação do óxido de etileno (HOLT
& HOLT, 1981). Apresenta moderada segurança ao nó, porém alta quando
comparada a outros fios monofilamentares, com exceção do fio de aço (SWAIM,
1980). Como vantagens destacam-se: a baixa trombogenicidade (HOLT & HOLT,
1981), baixo arrasto tecidual, ínfima indução de reação tecidual e a manutenção da
força de tensão, além de possuir boa flexibilidade (PAPAZOGLOU et a., 2010).
Fatos que conferem potencial para a utilização em miorrafia, dermorrafia, sistema
nervoso periférico (BELLENGER, 1982), e principalmente no sistema cardiovascular
como um todo (CHU, 1981).
Foi testado e com ótimos resultados clínicos e microscópicos em suturas
intradérmicas em cães que apresentavam feridas com tensão significativa. Notaramse a prevenção da formação de cicatrizes (SWAIM, 1980). Em outra pesquisa, foi
comparado ao Monosyn® na sutura intradérmica de seis gatos. Observaram-se
tempo de execução, avaliação clínica e microscópicas similares. Na avaliação clínica
diária, ao longo de nove dias, não houve diferença estatística quando observado o
período total, no qual todos os animais apresentaram apenas escores um e dois,
sendo indicativo de ausência de reação visível e suave edema respectivamente.
Porém, ao se avaliar cada dia, como por exemplo, no quarto dia de pós-operatório,
notaram-se cinco animais do grupo Monosyn® com escore dois, enquanto no grupo
polipropileno apenas um com o mesmo escore, evidenciando menor formação de
edema. Na avaliação microscópica, os dois grupos foram caracterizados por
moderada a severa celularidade, fato justificado pelo trauma tecidual provocado pela
agulha, visto que as biópsias foram realizadas apenas após nove dias do
procedimento cirúrgico. Entretanto, quando avaliado alinhamento de borda e
epitelização o grupo com polipropileno mostrou-se mais eficiente. Por ser
inabsorvível o fio de polipropileno, teve que ser removido (PAPAZOGLOU et al.,
2010).
FIOS FARPADOS
O processo de fabricação consiste em cortes em sentido único ou oposto
e incompletos no diâmetro dos fios lisos como, polipropileno, poligliconato,
polidioxanona e poliglecaprone formando assim várias “flechas” ao longo do
comprimento (Figura 10). Assim sendo, objetiva-se aumentar a superfície de contato
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com a ferida, garantir mais pontos de fixação e, consequentemente, evitar os nós
(GREENBERG & GOLDMAN, 2013).
FIGURA 10- Fios farpados. A- ilustração do procedimento de fabricação. B- fio V-loc
(amarelo), fio Quill Knotless (azul).
Fonte: adaptado do GREENBERG & GOLDMAN, (2013).
A primeira patente foi concedida para o idealizador do fio farpado em
1964 (ALCAMO, 1964). Sendo que o primeiro relato ocorreu três anos após, com a
utilização em cadáveres de humanos e “in vivo” em cães para a reparação de lesões
em tendões flexores (MCKENZIE, 1967). Apesar de inovador e promissor por si só,
os fios farpados tiveram a adesão acelerada, motivada, pelo reconhecimento das
desvantagens dos nós e principalmente após a verificação do desafio de
confeccioná-los de maneira rápida e segura, em procedimentos laparoscópicos.
Dessa forma os nós, considerados mau necessário passaram a ser incriminados
pelas desvantagens: redução da força tênsil do biomaterial em 35-90%,
proporcionada pela redução do diâmetro do fio; concentração da força tênsil em
apenas um ponto (CHU et al., 1997); aglomeração de material, propiciando maior
reação de corpo estranho e potencial a desatar (VAN RIJSSEL et al., 1989). Além de
que o nó depende extremamente da técnica do cirurgião, não podendo ser muito
apertado, o que acarreta hipóxia, isquemia, necrose, redução da proliferação de
fibroblastos e deiscência, e nem muito frouxo comprometendo a estabilização da
ferida (STONE et al., 1986) (Figura 11). Nesse cenário o primeiro modelo de fio
farpado foi desenvolvido, em escala comercial, e aprovado pelo FDA apenas em
2004. Ainda assim com ressalvas devido à falta de estudos que comprovassem a
segurança do implante em suturas para fechamento de fáscias (GREENBERG &
GOLDMAN, 2013).
ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.22; p. 340
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FIGURA 11- Força de tensão e energia para a quebra da força da ferida
de fáscia do músculo reto do abdômem de ratos após 7
dias de pós operatório. Verde- aproximação com extrema
tensão, apertado. Vermelho – aproximação com folga de
3,14mm.
Fonte: adaptado de STONE et al., (1986).
É conhecido que o processo de fabricação do fio farpado promove uma
redução no seu diâmetro e consequentemente redução da força tênsil do fio. Dessa
forma um estudo comparativo entre a resistência do fio farpado e liso mostrou que o
primeiro tem resistência similar, apenas quando acrescido em uma a duas
numerações USP que o segundo (VAKIL et al., 2011). Utilizando esse princípio,
considerou-see que a força de distração necessária para quebrar a força de tensão
de uma sutura de gastrotomia em cães foi maior quando realizaram com fios
farpados. Ficou evidente ainda que no momento da quebra ocorria a ruptura dos
tecidos e não a fratura dos fios. Concluiu-se então que a força de distração da ferida
foi maior em casos de fios farpado graças a maior distribuição da força ao longo da
ferida (ARBAUGH et al., 2013). Outra vantagem observada foi a maior resistência ao
extravasamento de urina da vesícula urinária de suínos submetidos a cistorrafia com
suturas contínuas farpadas quando comparada a sutura no padrão contínuo com fio
liso. O primeiro resistiu ao extravasamento até a pressão causada com 419,7 mL, já
o segundo, apenas, até 353,8mL (GÖZEN et al., 2012).
Adicionalmente o fio farpado garante maior agilidade nos procedimentos
de síntese. Sendo assim, observou-se que a velocidade da cistorrafia laparoscópica
em suínos realizada com fio farpado foi cerca de 22% mais rápida do que a
realizada por sutura contínua com fio liso (GÖZEN et al., 2012). Essa redução no
tempo cirúrgico resultou em menores perdas sanguíneas transcirúrgicas e menores
custos, quando incorporados ao custo por minuto do centro cirúrgico (SMITH et al.,
2014). Além disso, a qualidade da cicatrização foi testada comparando-se as duas
aparências do fio. Nesse âmbito, a cicatrização do útero de ovelhas após a sutura
com fio lisos e dentados foi comparada quanto a formação de aderências
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(EINARSSON et al., 2011), celularidade e presença de tecido conjuntivo e mostrouse similar entre os dois tipos de sutura (EINARSSON et al., 2012).
Por outro lado, uma desvantagem foi observada em um estudo clínico,
que utilizou fios de suturas farpados e lisos em artroplastia. Nessa pesquisa notouse que o emprego de fios farpados houve um número maior de complicações, seja
discretas ou graves no momento da alta hospitalar (Tabela 4). Apesar das
complicações não serem estatisticamente significativas, alguns cirurgiões sentiramse intimidados e retiraram a sutura do protocolo (SMITH et al., 2014).
TABELA 4- Comparativo do porcentual das complicações discretas e graves, no
momento da alta hospitalar, entre os fios farpado e tradicional em
humanos submetidos a procedimentos de artroplastia.
Nº de
Nº de complicações
Sutura
Complicações
pacientes
(%)
Tradicional
Discreta: 2 (5,5%)
1 sutura proeminente
Grave: 0 (0%)
1 infecção superficial
36
2 suturas proeminentes
Discreta: 8 (8,2%)
Farpado
98
6 infecção superficial
Grave: 2 (2,0%)
2 infecção profunda
P= 0,45
P= 0,48
Fonte: adaptado de SMITH et al., (2014).
Atualmente os fios farpados são considerados uma opção segura, rápida
e eficaz para os procedimentos ginecológicos, na bexiga ou no intestino.
Comercialmente podem ser encontrados com os nomes Quill Knotless®, V-Loc® e
Stratafix®, com custo médio de 91,93 dólares. (EINARSSON et al., 2012;
GREENBERG & GOLDMAN , 2013; SMITH et al., 2014).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Fazendo uma análise cuidadosa sobre os fios de sutura, verifica-se que
os estudos científicos sobre o tema foram publicados em uma infinidade de artigos.
Mas faltam informações quando necessário maior tempo de observação, maior
número amostral e comparações entre fios de mesma classificação. Essas
evidências tornam-se mais evidentes quando se avalia dados obtidos na Medicina
veterinária. Nesse cenário, encontram-se avaliações com grande espaço amostral e
assim com maior confiabilidade apenas em relatos de casos humanos, graças a
compilação de dados de um conjunto de instituições ou hospitais.
Considerando que existe certa deficiência de informações sobre o
comportamento dos fios de sutura nas diferentes espécies domésticas, nota-se que
é de importância fundamental a realização de relatórios cirúrgicos padronizados e a
interação interdisciplinar para diminuir, em parte, as dúvidas existentes. Desta forma,
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é imprescindível a conquista pelo pesquisador em todos os experimentos
conduzidos com animais como modelo experimental. Esta conduta facilitaria o
manejo e a identificação de alterações provocadas devido a especificidade de cada
modelo. Fatos que além de melhorar a qualidade dos trabalhos, facilitariam a
elaboração de estudos para criação de diretrizes temporais da utilização do melhor
fio para cada situação.
Durante muito tempo os avanços relacionados aos fios de sutura tiveram
crescimento letárgico, porém na última década com o ganho de popularidade dos
fios farpados alavancou-se o desenvolvimento. O estudo e ensaios clínicos desses é
hoje realidade e devido ao repertório de vantagens supõe-se utilização cada vez
maior nos próximos anos, trazendo consigo possíveis complicações e contraindicações. Acrescente-se a possibilidade do uso crescente na Medicina Veterinária,
à medida que o custo reduzir ou ocorrer o aumento da frequência das vídeocirurgias.
A semelhança dos fios farpados, talvez com o mesmo ímpeto, porém
prejudicado devido a não fabricação em escala comercial, o fio de quitosana
aparenta ter resultados promissores, necessitando mais estudos que garantam a
segurança em diversos tecidos, e a incorporação de todo o potencial desse
biomaterial quando em forma de fio.
A compreensão das classificações, origem, filamentos e absorção, bem
como as influências em cada característica, seja ela de manuseio ou estrutural e na
relação ferida/fio, facilita o estudo individualizado de cada biomaterial. Por sua vez, o
entendimento, noção, sobre a velocidade de cicatrização, tipos de feridas e tensão
dos diferentes tecidos, é imprescindível para orientar a escolha do implante
adequado. Sendo considerado o fio ideal aquele que induz menor resposta tecidual,
interferindo assim, o mínimo possível no processo de cicatrização. Desta forma a
escolha pelo fio ideal deve ser pautada pelos estudos ao invés do costume e
tradição de cada instituição ou cirurgião.
Além da utilização de um fio adequado, o processo de cicatrização de
ferida sempre irá se beneficiar de uma cirurgia bem planejada, da técnica de sutura
correta, habilidade do cirurgião e de um bom manejo pós-operatório. Cada um
desses cinco pilares correspondem num menor ou maior porcentual de influência no
sucesso de um determinado procedimento cirúrgico, a depender das variadas
situações enfrentadas.
Por fim, a busca pela universalização do material de sutura, não parará.
Ao contrário, será frequentemente renovada, fomentada, a cada descoberta de um
possível precursor, análises de complicações causadas pelos já existentes,
desenvolvimento de técnicas cirúrgicas ou novidade na compreensão do processo
de cicatrização.
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