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segurança do paciente
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785
Herr GEG; Aozane F; Kolankiewicz ACB.
Segurança do paciente: uma discussão necessária...
SEGURANÇA DO PACIENTE: UMA DISCUSSÃO NECESSÁRIA.
PATIENT SAFETY: A DISCUSSION NEEDED
SEGURIDAD DEL PACIENTE: A DEBATE NECESARIO
Gerli Elenise Gehrke Herr1, Fabiele Aozane2, Adriane Cristina
Bernat Kolankiewicz3.
da implantação do núcleo de segurança
do paciente no referido hospital. O
RESUMO
hospital
Introdução:
paciente
tem
O
tema
sido
segurança
uma
do
constante
conta
com
internação
hospitalar
unidades:
de
112
leitos
distribuído
internação
de
em
clínica
e
preocupação dos gestores e trabalhadores
cirúrgica; centro de tratamento intensivo
em saúde. Cada instituição de saúde tem
adulto; centro de tratamento intensivo
organizado suas atividades e sua forma de
neonatal e pediátrico; centro obstétrico;
dar conta das necessidades ao que tange a
berçário;
um cuidado mais seguro. Objetivo:
recuperação
Relatar a experiência da implantação do
atendimento; serviço de quimioterapia.
núcleo de segurança do paciente de um
Resultados: O núcleo foi constituído por
hospital privado da Região Noroeste do
enfermeiras assistenciais, com o apoio da
Estado do Rio Grande do Sul/Brasil.
coordenação
Metodologia: Trata-se de um relato de
administração da instituição, com a
experiência. Realizado por enfermeiras de
finalidade
um hospital privado da Região Noroeste
educativas para a cultura de segurança do
do Estado do Rio Grande do Sul, no
paciente.
período de abril a junho de 2013, a partir
relacionadas ao tema, reconhecimento do
cenário,
1
Enfermeira no Hospital Unimed Noroeste/RS. Especialista
em Enfermagem Hospitalista. Mestranda do Programa de Pós
Graduação Stricto Sensu Atenção Integral à Saúde da
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande
do Sul (UNIJUÍ) e Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ).
[email protected]
2
Enfermeira no Hospital Unimed Noroeste/RS. Especialista
em Terapia Intensiva e Gestão de pessoas pela Universidade
Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
(UNIJUÍ). [email protected]
3
Enfermeira. Doutora em Ciências pela Universidade Federal
de São Paulo - UNIFESP. Docente do Departamento de
Ciências
da
Vida
(DCVida)
da
UNIJUÍ.
[email protected]
centro
cirúrgico;
pós-anestésica;
de
de
dos
treinamento
de
pronto
enfermagem
implementar
Foram
sala
realizadas
sujeitos
com
e
ações
leituras
envolvidos,
a
e
equipe
multiprofissional. Foram implementadas
ações voltadas à segurança da assistência
prestada. Conclusão: A implantação do
núcleo oportunizou o desenvolvimento de
ações e integração multiprofissional nesta
instituição, instigando a busca de novas
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Segurança do paciente: uma discussão necessária...
evidências relacionadas à segurança do
the institution, in order to implement
paciente.
educational activities for patient safety
Descritores:
Cultura
de
Segurança;
Gestão de Risco; Enfermagem.
culture. Readings were taken related to
the theme, recognition of the scenario, the
individuals involved, and training with
ABSTRACT
the multidisciplinary team. Actions were
Introduction: The patient safety issue
implemented aimed at safety of care.
has been a constant concern of health
Conclusion: The implementation of the
managers and workers. Each health
core provided an opportunity to develop
institution has organized its activities and
actions and multidisciplinary integration
its way of fulfilling the needs in relation
in this institution, prompting the search
to a safer care. Objective: To report the
for new evidence related to patient safety.
experience of the implementation of
Descriptors:
patient safety core of a private hospital in
Management; Nursing.
Safety
Culture;
Risk
the Northwest region of Rio Grande do
Sul / Brazil. Methodology: This is an
RESUMEN
experience report. Performed by nurses in
Introducción: El tema de la seguridad
a private hospital in the Northwest region
del paciente ha sido una preocupación
of the State of Rio Grande do Sul, in the
constante de los gerentes de salud y los
period April-June 2013, following the
trabajadores. Cada institución de salud ha
implementation of core patient safety in
organizado sus actividades y su manera
the hospital. The hospital has 112 hospital
de satisfacer las necesidades en relación
beds
and
con una atención más segura. Objetivo:
surgical ward; center of adult intensive
Presentar la experiencia de la aplicación
care; the intensive neonatal and pediatric
de la paciente núcleo de seguridad de un
treatment ; delivery room ; nursery ;
hospital privado de la región noroeste de
operating room ; post- anesthetic recovery
Rio Grande do Sul / Brasil. Metodología:
room ; responsiveness ; chemotherapy
Se trata de un relato de experiencia.
service. Results: The core consisted of
Interpretada
clinical nurses with the support of the
hospital privado en la región noroeste del
nursing coordination and management of
Estado de Rio Grande do Sul, en el
distributed
units:
clinical
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por
enfermerías
en
un
2301
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785
Herr GEG; Aozane F; Kolankiewicz ACB.
Segurança do paciente: uma discussão necessária...
periodo abril - junio de 2013, tras la
aplicación del núcleo la seguridad del
INTRODUÇÃO
paciente en el hospital. El hospital cuenta
con 112 camas hospitalarias unidades
Na
contemporaneidade,
a
distribuidas: sala de clínica y quirúrgica;
preocupação com a qualidade do cuidado
centro de cuidados intensivos de adultos;
e com a segurança do paciente nas
la intensivos neonatales y tratamiento
instituições de saúde, tem sido foco de
pediátrico ; sala de partos ; vivero ; sala
discussões
de operaciones; sala de recuperación post-
movimento em prol da segurança do
anestésica; la capacidad de respuesta ;
paciente teve seu início na última década
servicio de quimioterapia. Resultados: El
do século XX, após a publicação do
núcleo consistieron enfermeras clínicas
relatório do Institute of Medicine dos
con el apoyo de la coordinación de
EUA que apresentou os resultados de
enfermería y la gestión de la institución,
vários estudos que revelaram a crítica
con el fin de llevar a cabo actividades de
situação de assistência à saúde daquele
educación para la cultura de seguridad del
país. Dados apontaram que de 33,6
paciente. Las lecturas se tomaron en
milhões de internações, 44.000 a 98.000
relación con el tema, el reconocimiento
pacientes, aproximadamente, morreram
de
em consequência de eventos adversos (1).
la
situación,
los
individuos
involucrados, y la formación con el
equipo
global.
O
Em outubro de 2004, foi criada
pela Organização Mundial da Saúde
llevaron a cabo el objetivo de la seguridad
(OMS) a World Alliance for Patient
de
Safety
atención.
Acciones
âmbito
se
la
multidisciplinar.
em
Conclusión:
La
(Aliança
Mundial
para
a
implementación del núcleo proporciona
Segurança do Paciente) com o propósito
una oportunidad para desarrollar acciones
de atenção ao problema da segurança do
y la integración multidisciplinar en esta
paciente. Sua abrangência é internacional
institución , lo que provocó la búsque da
e tem como missão apoiar a promoção e
de nuevas pruebas relacionadas con la
implementação
seguridad del paciente.
melhorias na segurança mundial do
Descriptores: Cultura de la seguridad;
paciente em instituições de saúde (2-3). Em
Gestión de riesgos; Enfermeria.
2005, a Joint Commission International
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de
mecanismos
para
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Segurança do paciente: uma discussão necessária...
(JCI), uma organização de certificação de
permite à organização hospitalar rever os
qualidade
seus
em
assistência
médico-
hospitalar, e seu braço internacional, a
processos,
estudar
e
elaborar
estratégias de barreiras de defesa (4).
JCI, foi designada como o Centro
O
mesmo
que
autor
supracitado
das
dificuldades
Colaborador da Organização Mundial de
destaca
uma
Saúde (OMS) em soluções para a
encontradas
segurança do paciente. É papel desse
informações sobre os eventos adversos
centro à elaboração e a difusão de
que acontecem e sobre seus fatores
soluções que visem a Segurança do
causais, o que dificulta o conhecimento,
Paciente (3).
avaliação
tem
e
a
sido
a
discussão
falta
de
sobre
as
O maior desafio dos especialistas
consequências destes eventos para os
em segurança do paciente, que buscam a
profissionais, usuários e familiares. Esta
redução dos eventos nas instituições de
lacuna prejudica a ação dos gestores para
saúde, tem sido a assimilação, por parte
realização
dos dirigentes, de que a causa dos erros e
desenvolvimento
eventos adversos é multifatorial e, que os
organizacionais voltadas para a adoção de
profissionais de saúde estão suscetíveis a
práticas
seguras,
cometer eventos adversos quando os
eventos
e
processos técnicos e organizacionais são
colocando em risco a segurança dos
complexos e/ou mal planejados. Os
pacientes.
do
planejamento
de
estratégias
minimização
melhoria
e
da
dos
assistência,
sistemas fracassam em todo o mundo e
Como enfermeiras assistenciais,
desde que a assistência seja prestada por
destacamos que há vários desafios para as
seres humanos há a possibilidade de
instituições hospitalares quando se trata
promoção de riscos e danos aos pacientes,
do assunto relacionado à segurança do
embora o que seja de fato importante
paciente. Entre eles a criação de Núcleos
neste momento é que esta realidade não
de Segurança do Paciente (NSP) nas
seja mais ignorada (4).
instituições de saúde, constituída por
Desta forma a compreensão de
equipe
multidisciplinar,
visando
que sistemas falham e permitem que as
desenvolver uma mudança de cultura de
falhas
segurança, dentro das instituições e o
dos
profissionais
atinjam
os
pacientes a causar eventos adversos,
fortalecimento
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das
redes,
Rede
de
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Enfermagem e Segurança do Paciente
abril a junho de 2013. O referido hospital
(Internacional,
Regional)
em sua estrutura disponibiliza de 112
promovendo a comunicação rápida e
leitos de internação hospitalar. Entre as
efetiva das evidências, experiências e
unidades temos pronto atendimento e
recomendações destinadas a garantir a
emergência
segurança.
diagnóstico por imagem e laboratório de
Nacional
e
24
horas,
centro
de
Segundo a Resolução da Diretoria
análises clínicas. Ainda unidades de
Colegiada nº 36/2013, o NSP é a
internação, clínica e cirúrgica, centro
instância do serviço de saúde criada para
cirúrgico, centro obstétrico, berçário,
promover e apoiar a implementação de
setor
ações voltadas à segurança do paciente,
tratamento intensivo (CTI) adulto e CTI
consistindo
componente
neonatal. Entre os colaboradores da
extremamente importante na busca pela
equipe de enfermagem, conta com 41
qualidade das atividades desenvolvidas
enfermeiros
e
233
nos serviços de saúde5. A partir do
enfermagem
e
5
exposto, este estudo teve objetivo geral
enfermagem.
em
um
de
quimioterapia,
centro
de
técnicos
de
auxiliares
de
relatar a experiência sobre a implantação
Inicialmente após a publicação da
do Núcleo de Segurança do Paciente em
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 que
um Hospital Privado da Região Noroeste
institui
do Estado do Rio Grande do Sul/Brasil.
Segurança do Paciente, foram realizadas
o
algumas
hospitalar,
MÉTODO DE PESQUISA
Programa
Nacional
reuniões
no
na
intuito
de
instituição
de
discutir,
aprofundar o tema e articular gestores e
Trata-se
de
um
relato
de
profissionais atuantes diretamente na
experiência, tendo como cenário um
assistência para a organização do referido
Hospital Privado localizado na Região
núcleo. Foram várias reuniões discutindo
Noroeste do Estado do Rio Grande do
e apresentando estratégias adotadas, os
Sul, Brasil. No referido relato iremos
acordos
descrever/discutir o processo de criação e
dificuldades encontradas, a importância
implantação do Núcleo de Segurança do
da
Paciente que aconteceu no período de
multiprofissional
Revista Eletrônica Gestão & Saúde. Vol. 6 (Supl. 3). Junho, 2015 p.2300- 10
internos
articulação
realizados,
entre
como
às
equipe
estratégia
de
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Herr GEG; Aozane F; Kolankiewicz ACB.
Segurança do paciente: uma discussão necessária...
difundir a cultura e monitorar a segurança
medicamentos; identificação de pacientes;
da assistência prestada ao paciente.
comunicação
no
ambiente
dos
estabelecimentos de Saúde; prevenção de
quedas; úlceras por pressão; transferência
RESULTADOS E DISCUSSÃO
de pacientes entre pontos de cuidado; e
A partir da publicação da Portaria
MS/GM nº 529/2013 foram oficializadas
uso seguro de equipamentos e materiais
(6)
.
as atividades referentes a este assunto na
instituição
hospitalar
em
que
foi
Para
desenvolver
“familiaridade”
com
o
uma
maior
assunto
de
vivenciada esta experiência e também
Segurança do Paciente, buscou-se a
pela necessidade de promover ações de
qualificação deste grupo por meio de
promoção
eventos
evidências científicas, participação em
indesejáveis relacionados à assistência ao
eventos relacionados ao tema, como
paciente. Primeiramente foi sugerido pela
também,
coordenação de enfermagem que fosse
relacionadas à prevenção de eventos
constituído um grupo de enfermeiras que
adversos
atendesse as questões relacionadas aos
enfermagem. Esta foi a primeira ação do
eventos
grupo,
e
prevenção
adversos
na
de
assistência
de
vivencias
na
para
prática
que
hospitalares
assistencial
seus
de
integrantes
enfermagem no hospital, e isto ocorreu
procurassem entendimentos do que estava
pela iniciativa de sete enfermeiras, que se
sendo proposto e quais poderiam ser as
propuseram
ações futuras, mediante a demanda
a
pensar
as
questões
relacionadas aos eventos adversos e sua
hospitalar
no
momento.
O
interferência na segurança do paciente.
reconhecimento e o entendimento dos
A Portaria MS/GM nº 529/2013
Eventos Adversos, seu gerenciamento,
estabelece que um conjunto de protocolos
controle e fatores de risco, permite à
básicos,
equipe a implementação de medidas
definidos
pela
Organização
Mundial da Saúde (OMS), devem ser
preventivas e tratamento eficazes (7).
elaborados e implantados: prática de
A partir das leituras elaborou-se
higiene das mãos em estabelecimentos de
um projeto, especificando objetivos e
Saúde; cirurgia segura; segurança na
ações pelo “Grupo de Eventos Adversos”.
prescrição,
Percebeu-se a necessidade de haver um
uso
e
administração
de
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Segurança do paciente: uma discussão necessária...
maior controle na administração de
cansaço,
medicamentos, pois os relatos de eventos
prescrição, distração e ambiente físico
adversos nas primeiras reuniões eram
inadequado,
focados
prejudicando a assistência aos pacientes
para
as
medicamentosas,
administração
aprazamentos
inconformidades
como:
de
atraso
na
gerando
de
entender
problemas
a
e
(10)
.
medicamentos,
Neste
ínterim,
a
abordagem
medicações
tradicional para os erros relacionados à
administradas
assistência a saúde tem sido acusar o
corretamente. Em estudo realizado quanto
profissional que presta cuidados ao
aos erros no preparo e administração de
paciente: o médico que está realizando
medicamentos, verificou-se que dos 309
uma cirurgia, a enfermeira aplicando uma
erros citados na pesquisa, 72,8% foram
medicação, o farmacêutico preparando a
cometidos por técnicos de enfermagem e,
quimioterapia, entre outros. De fato, são
também a maioria (37,6%) foram citados
pouco prováveis que esses erros sejam
pelos profissionais que trabalhavam no
prevenidos por meio da repreensão as
turno diurno, pelo fato, de ter maior
pessoas para que sejam mais cuidadosas,
trocadas,
incorretos,
dificuldade
doses
não
número de internações
(8)
.
ou envergonhando-as ou processando-as
Estudo realizado em seis hospitais
brasileiros
A segurança do paciente envolve a
profissionais de enfermagem de nível
mudança de cultura para a não punição do
médio são os responsáveis pelos maiores
profissional diante da ocorrência do
índices
e
evento adverso e, também, que medidas
administração de medicação, visto que
sejam adotadas em relação ao sistema de
84,3% foram cometidos por auxiliares e
medicação, seja pela identificação dos
14,3% por técnicos de enfermagem (9). Os
fatores
dados
a
inconformidade. Dessa maneira, os erros
importância de identificar a causa raiz
podem ser relatados pelos profissionais
que
envolvidos e notificados, para que ocorra
erros
no
apresentados
levou
a
que
.
os
de
demonstrou
(11)
preparo
remetem
ocorrência
destas
inconformidades. Muitas vezes, o erro
favoreceram
uma
a investigação das suas causas (8).
está associado a causas multifatoriais
como estresse, sobrecarga de trabalho,
que
A preparação medicamentosa para
cada
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paciente
deve
ocorrer
2306
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separadamente,
seguintes
atentando-se
pontos:
Segurança do paciente: uma discussão necessária...
para
os
estender a utilização da 3° via da
o
prescrição médica às demais unidades de
identificar
medicamento preparado com o nome
internação.
completo
medicamento
do
paciente;
número
da
A
administração
almeja
de
prioritariamente
enfermaria/leito, número de registro do
diminuir o sofrimento do paciente. No
prontuário, nome do medicamento, dose,
entanto,
via
do
inconformidades, seja no preparo ou na
responsável pela preparação e horário de
administração, esse objetivo pode não ser
administração, é relevante ter em mente
alcançado e, nesse caso, o sistema de
estes cuidados, caso contrário podem
saúde, ao invés de tratar as doenças,
de
administração,
iniciais
contribuir para a ocorrência de falhas
(7)
.
Uma das estratégias que visou
quando
ocorrem
acaba por causar problemas para os
pacientes (7).
diminuir as inconformidades com a
Na perspectiva de implantação de
administração de medicamentos, foi a
uma
implementação do uso da 3° via da
trabalhando
na
implementação
prescrição médica, em uma unidade de
identificação
do
paciente,
internação clínica, estratégia utilizada
estratégia de utilização da pulseira. A
como teste piloto, a qual foi instituída da
identificação
seguinte maneira: usar a 3ª via da
indispensável para garantir a segurança
prescrição
para
do paciente em qualquer ambiente de
identificação, preparo e administração de
cuidado à saúde. Todos os pacientes
medicamentos;
admitidos na instituição deverão ser
enfermeiros
médica
como
guia
sensibilização
assistenciais;
aos
capacitação
assistência
identificados
do
segura,
paciente
com
da
com
é
prática
pulseira
no
antebraço
unidade piloto em todos os turnos.
identificadores (nome próprio, nome da
Decorridos 30 dias foram realizadas
mãe), além do número do prontuário
avaliações deste plano de ação, em
hospitalar. A pulseira deve permanecer
conjunto com as equipes de profissionais
durante todo período de internação e ser
enfermeiros
retirada nas portarias do hospital na alta
técnicos
atuantes
na
referida unidade, e diante da adesão e
contendo
a
para os técnicos de enfermagem da
e
esquerdo
uma
estamos
dois
hospitalar.
satisfação das equipes, optou-se em
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Segurança do paciente: uma discussão necessária...
O objetivo da identificação é
prevenir os eventos adversos relacionados
hospitalares,
do
setor
de
fluxos
e
processos, entre outros.
à assistência à saúde, por meio da leitura
As instituições de saúde, tem se
e conferência da pulseira antes da
organizado de maneira a promovera
realização de qualquer procedimento com
cultura de segurança, por meio do
o paciente. O próximo passo será a
aprimoramento
sensibilização e a capacitação das equipes
envolvimento
multiprofissionais,
e
profissionais, no intuito de prevenir
consolidação da nova rotina. A troca entre
incidentes, induzindo a sistemas seguros e
as disciplinas das diferentes profissões
evitando a responsabilização individual. E
podem sustentar a interação entre os
posterior a esta etapa de conscientização
profissionais, a articulação de saberes e
dos profissionais e organização dos seus
fazeres, a horizontalidade nas relações e a
núcleos de segurança, o próximo passo a
participação nas tomadas de decisão, com
seguir é avaliar a cultura de segurança da
base na construção de espaços para a
instituição para poder programar ações
elaboração e expressão de subjetividades
para garantir um cuidado seguro e fazer
(11)
intervenções especificas, conforme as
para
incentivo
.
Enfatizamos a necessidade de
envolver
além
pacientes
e
necessidades daquela instituição (12).
Dessa maneira, destacamos
diretamente à Assistência, as lideranças e
que inicialmente houve dificuldades para
demais categorias profissionais atuantes
implantar o núcleo, mas com o tempo e o
na instituição. O desenvolvimento da
aprofundamento
“cultura da segurança” foi outro ponto
amadurecimento da ideia da implantação,
importante
desafio.
as dúvidas foram amenizadas e os
Estabelecer uma ligação entre áreas que
aspectos positivos prevaleceram, e estão
atuam na segurança do paciente com as
em constante crescimento, sempre tendo
demais atividades do NSP demonstra-se
como
de suma importância para o sucesso deste
paciente/trabalhador/instituição.
um
equipes
dos
ligadas
e
das
organizacional,
grande
foco,
do
tema
a
e
tríade
trabalho. Inclui-se nesse aspecto a criação
de estratégias que facilitem o intercâmbio
das
ações
das
diversas
comissões
Revista Eletrônica Gestão & Saúde. Vol. 6 (Supl. 3). Junho, 2015 p.2300- 10
2308
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Segurança do paciente: uma discussão necessária...
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar
das
REFERÊNCIAS
dificuldades
encontradas, comuns frente a novas
rotinas e mudanças no processo de
trabalho, foi possível observar uma
grande
mudança
na
postura
dos
1. KOHN LT, CORRIGNAN JM,
DONALDSON MS, editors. To
err is human: building a safer
health system. Washington:
NationalAcademy Press; 2001.
profissionais que atuam na instituição. A
partir da criação do Programa Nacional
de Segurança do Paciente em abril de
2013 houve uma consolidação de todo o
trabalho desenvolvido pelo Núcleo de
Segurança do Paciente, em conjunto com
diversas comissões e grupos de trabalho.
Assim,
foi
possível
perceber
a
2. World Health Organization. Joint
ComissionResources.JointComissi
on International. Patient Safety
Solutions.Solution 2: patient
identification [Internet]. 2007
[cited 2011 Jan 11];1:8-11.
Available from:
http://www.jointcommissionintern
ational.org/WHO-CollaboratingCentre-for-Patient-SafetySolutions/ .
importância da disseminação de conceitos
e
estabelecimento
de
parcerias
operacionais e gerenciais, de modo a
difundir as melhores práticas na unidade
hospitalar.
É
relevante
destacar
que
a
3. DONALDSON LJ, FLETCHER
MG. The WHO World Alliance
for Patient Safety: towards the
years of living less dangerousl.
Med J Aust. 2006;184(10
Suppl):S69-72.
participação de diferentes profissionais
proporciona pensar soluções voltadas a
prevenção de eventos adversos. De fato,
promove
a
sensibilização
instrumentalização
das
ações
trabalhadores
que
atuam
indiretamente
na
assistência
e
pelos
direta
e
e
4. SILVA AEBC. Segurança do
paciente: desafios para a prática e
a investigação em Enfermagem.
Rev. Eletr. Enf. [Internet].
2010;12(3):422. Available from:
http://dx.doi.org/10.5216/ree.v12i
3.11885.
a
responsabilização não somente de uma
categoria profissional.
Revista Eletrônica Gestão & Saúde. Vol. 6 (Supl. 3). Junho, 2015 p.2300- 10
5. BRASIL. Ministério da Saúde
(BR). Portaria nº 529, de 1º de
abril de 2013. Brasília: Ministério
da Saúde; 2013.
2309
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785
Herr GEG; Aozane F; Kolankiewicz ACB.
6. CARNEIRO FS, BEZERRA
ALQ, SILVA AEBC, SOUZA
LP, PARANAGUÁ TTB,
BRANQUINHO NCSS. Eventos
adversos na clínica cirúrgica de
um hospital universitário:
instrumento de avaliação da
qualidade. RevEnferm UERJ.
2011; 19(2):204-11.
7. GALIZA, Dayze DF; MOURA,
Orlando F.; BARROS, Valeria
L.B; LUZ, Givaneide O.A.
Preparo e administração de
medicamentos: Erros cometidos
pela equipe de enfermagem. Rev.
Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde
São Paulo v.5 n.2 45-50 abr./jun.
2014.
Segurança do paciente: uma discussão necessária...
trabalho em equipes
interdisciplinares: contribuições
para novas formas de organização
do trabalho em saúde. Rev. Bras.
Enferm. Brasília. 2010;63 (5):
775-781.
12. TOMAZONI A, ROCHA PK, DE
SOUZA S, ANDERS JC,
MALFUSSI HFC. Cultura de
segurança do paciente em
unidades de terapia intensiva
neonatal: perspectivas da equipe
de enfermagem e médica. Rev.
Latino-Am. Enfermagem set.-out.
2014; 22(5): 755-63.
8. TEIXEIRA TCA, CASSIANI
SHB. Análise de causa raiz:
avaliação de erros de medicação
em um hospital universitário. Rev.
Esc. Enferm. USP, Mar 2010;
44(1): 139-146.
9. SANTANA JCB et al. Fatores que
influenciam e minimizam os erros
na administrção de medicamentos
pela equipe de enfermagem.
Enfermagem Revista. Belo
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Sources of funding: No
Conflict of interest: No
Date of first submission: 2015-03-22
Last received: 2015-04-07
Accepted: 2015-04-07
Publishing: 2015-06-30
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