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Manifestações do uso de maconha e opiáceos durante a gravidez

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Manifestações do uso de maconha e opiáceos durante a gravidez
revisão
Manifestações do uso de maconha e opiáceos
durante a gravidez
Outcomes of marijuana and opioids use during pregnancy
Tálita Dantas Barbosa1
Michael Papicho Miranda1
Gabriel Fonseca e Nunes1
Thiago Sampaio Schutte1
Karen Santos1
Denise Leite Maia Monteiro2
Palavras-chave
Drogas ilícitas
Maconha
Heroína
Opiáceos
Complicações na gravidez
Keywords
Illicit drugs
Marijuana
Heroin
Opioids
Pregnancy complications
Resumo
Visando a analisar o uso de maconha e opiáceos durante a gestação e suas
consequências, tanto na formação como no futuro desenvolvimento da criança, realizou-se uma revisão crítica
da literatura, com foco nos efeitos deletérios dessas drogas no recém-nato. Muitas dúvidas ainda não foram
sanadas referentes à ação das drogas e o reflexo no concepto. Foram observadas coincidências entre o uso de
maconha e o mau desenvolvimento do tubo neural do recém-nato, além de possíveis anencefalias. Em relação
à ação dos opiáceos durante a gestação, foi observado um maior número de partos prematuros, bebês nascidos
com baixo peso, com menor circunferência craniana e menor estatura.
Abstract
Aiming at analyzing the marijuana and opioids use during pregnancy and
their consequences both in formation and in the future development of the child, a critic review of the literature
was carried out focusing on the deleterious effects of these drugs in the recent born. Many questions have
not been answered referring to the action of the drug and its reflection on the concept. It had been observed
a relationship between use of marijuana and the poor development of the neural tube of the newly born and
possible anencephalies. In relation to the opioids outcomes during pregnancy, an increase of premature births,
babies born with low-birth weight, small cephalic circumference, and lower height were observed.
Centro Universitário Serra dos Orgãos (UNIFESO) – Teresópolis (RJ), Brasil.
1
Acadêmicos de Medicina do UNIFESO – Teresópolis (RJ), Brasil.
2
Professora Titular do UNIFESO – Teresópolis; Professora Adjunto da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); Doutorado e Mestrado em Saúde
da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ); Secretária da Comissão Nacional Especializada
da FEBRASGO em Ginecologia Infantopuberal – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Tálita Dantas Barbosa – Rua Mello Franco, 868 – apto. 106 – Alto – Teresópolis (RJ), Brasil – E-mail: [email protected]
gmail.com
Barbosa TD, Miranda MP, Nunes GF, Schutte TS, Santos K, Monteiro DLM
Introdução
Há algum tempo, considera-se o consumo de drogas ilícitas
como um problema de saúde pública mundial. Por isso, acabou
se tornando também alvo de muitos cientistas. Observa-se que
seu uso durante a gestação não é um problema tão recente e que
traz prejuízos importantes tanto fisiológicos quanto psicossociais.
A grande dificuldade encontrada para a realização dos estudos
é o fato do uso de drogas ser proibido, sustentando o discurso
falso de pacientes usuários. Sendo assim, o álcool e o tabaco se
incluem nas drogas mais estudadas.
A maconha provavelmente é a droga ilícita de maior uso
durante a gestação. Seu princípio ativo é o delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), substância lipossolúvel que atravessa
com facilidade a barreira placentária. Há poucas evidências dos
efeitos deletérios da maconha sobre o feto e as crianças nascidas
de mães usuárias, até mesmo pelo uso concomitante e quase
sempre presente de outras substâncias, o que não diminui sua
crescente importância1 (A).
Porém, estudos relacionados ao uso dos opiáceos por gestantes, além de escassos, estão entre os mais divergentes, pois, na
maioria das vezes, cada autor interpreta os resultados de forma
diversa, dificultando a conclusão. Entretanto, muitos concordam
que as principais consequências do uso de opiáceos estão nas
alterações morfológicas fetais2-5.
Sendo assim, esta revisão tem como objetivo analisar os
principais dados encontrados sobre o uso de maconha e opiáceos
durante a gestação e suas consequências tanto na formação como
no futuro desenvolvimento da criança.
Métodos
Foi realizada uma revisão crítica baseada em pesquisas
bibliográficas computadorizadas, utilizando as palavras-chave
drogas ilícitas/illicit drugs, maconha/marijuana, heroína/
heroin, opiáceos/opioids, complicações na gravidez/pregnancy
complications, tendo sido empregados os cruzamentos possíveis entre tais palavras. As fontes utilizadas foram: por
meio do PubMed, usando a estratégia de pesquisa do MeSH
(“Pregnancy” [Mesh] AND “Heroin”[Mesh]) e (“Pregnancy”
[Mesh] AND “Marijuana Abuse” [Mesh]); Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde);
Periódicos CAPES e Google acadêmico. Foram selecionados
artigos publicados principalmente a partir de 2001, que
tivessem no texto quaisquer das palavras-chave.
Na primeira pesquisa, foram encontrados 255 artigos e, na
segunda, 156. A partir dos resumos, a busca foi focada em artigos
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Quadro 1 - Grau de recomendação e força de evidência
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (metanálises
ou ensaios clínicos randomizados).
B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros
ensaios clínicos não randomizados ou estudos observacionais ou caso-controle).
C: Relatos ou séries de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.
completos que tivessem dados epidemiológicos e recomendações
especificamente relacionadas ao tema com a identificação de
alguns critérios de inclusão essenciais. Ao final, foram selecionados 20 artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão:
foco na população gestante; estudo das consequências das drogas
ilícitas nos recém-natos; estudo do efeito das drogas ilícitas na
gestante; estudos em idiomas acessíveis – português, inglês e
espanhol; artigos completos e grau de recomendação e força
de evidência A e B. A partir daí, os artigos foram analisados e
concluiu-se o estudo.
Grau de recomendação e força de evidência
O Quadro 1 apresenta o grau de recomendação e a força de
evidência.
Discussão
Maconha
A maconha é a droga ilícita mais comumente usada entre
a população brasileira. Em mulheres entre 25 e 34 anos, idade
em que há maior incidência de gestações, 7,5% delas alegam já
tê-la consumido alguma vez1 (B). Apesar disso, existem poucas
evidências dos efeitos da maconha e seus metabólitos sobre o
feto e sobre as crianças nascidas de mães usuárias.
Ao ser inalada, seu mais popular meio de administração,
tem efeito imediato e, após 30 minutos, atinge sua concentração
máxima na corrente sanguínea. Com isso, o seu principio ativo
THC, extremamente lipossolúvel, é difundido por meio da
barreira hematoencefálica, terminando na circulação do sistema
nervoso central. Durante essa passagem, reconhece receptores
presentes em estruturas, como o cerebelo, o córtex e o hipocampo,
explicando, assim, as manifestações agudas determinadas por
tal droga2 (A).
Essa afirmação tem como base o fato de os efeitos agudos do
uso da maconha estarem relacionados à atividade desses centros.
Dentre os mais comuns estão incluídos: diminuição da memória,
sensação de relaxamento ou euforia, percepção do tempo e espaço
alterados e perda da inibição. Além desses sintomas, podem ser
Manifestações do uso de maconha e opiáceos durante a gravidez
encontradas também alterações em outros sistemas do organismo,
por exemplo, aumento da frequência cardíaca, vasodilatação,
hiperemia conjuntival e aumento do apetite. Entretanto, pode
haver casos nos quais a sintomatologia não se mostre tão clara,
pois a presença desses está diretamente relacionada com a dose
de droga utilizada, o modo de administração, a experiência do
usuário, a vulnerabilidade do organismo, entre outros2 (A).
Portanto, após o período de uso constante, inicia-se o processo de dependência química. Essa síndrome é denominada pela
American Society of Addiction Medicine como doença neurobiológica
crônica, apresentando fatores tanto genéticos quanto psicossociais
e ambientais, que influenciam no desenvolvimento de suas manifestações. Acredita-se que o mecanismo desencadeador dessa
dependência é o déficit apresentado pelo sistema dopaminérgico,
causado pela diminuição nas concentrações de dopamina, graças
ao uso regular de drogas e por deficiência genética nos receptores
desse hormônio. Em conclusão, essas alterações da ação da dopamina irão deflagrar modificações no centro do prazer, levando a
um “ciclo compulsivo de busca e uso da droga”3 (A).
Outro aspecto importante do uso prolongado são as manifestações crônicas que esse hábito pode trazer para o paciente.
São mais graves e acometem vários sistemas. No âmbito psiquiátrico, é possível encontrar desde alteração cognitiva, até o
desenvolvimento de psicose ou esquizofrenia. Dentro do sistema
respiratório, também podem se manifestar alterações semelhantes
ao do uso do cigarro, como o câncer das células pulmonares. Esse
vício é capaz de efetuar alterações até nos sistemas endócrino e
reprodutor, por alterar hormônios como o hormônio luteinizante
(LH) e o hormônio folículo estimulante (FSH)2 (A).
Em relação aos resultados do uso da maconha sobre o feto, há
dificuldade para sua identificação precisa. Isso ocorre devido à alta
prevalência de pacientes que a usam concomitantemente a outras
drogas, incluindo álcool e cigarro4,5 (A). Entretanto, foi comprovado
o aumento do risco de diversas malformações em mulheres que
fizeram uso de maconha durante o pré-natal5 (A).
Aparentemente, o uso da maconha está ligado à maior
prevalência de fetos anencefálicos, se expostos no primeiro mês
de gestação. Outro ponto do mesmo estudo reforça essa tese,
demonstrando que, durante a formação do tubo neural de ratos,
se forem expostos ao THC, poderá ocorrer ativação inapropriada dos receptores presentes desta substância no tubo. Esse
mecanismo acabaria por levar à anomalia do tubo neural. Além
disso, os autores citaram ainda outras duas possíveis causas de
intercorrência durante a gestação e que podem ser prejudiciais
ao feto. A primeira faz menção ao monóxido de carbono, um
dos principais componentes da fumaça da maconha, e a segunda
diz respeito à indicação de estudos recentes de que o THC tem
a capacidade de modular genes que decodificam ações como
crescimento e morfologia celular, troca de íons pelas membranas
e a apoptose no desenvolvimento placentário6 (A). O abuso da
maconha foi também associado à maior incidência e gravidade
de problemas gastrointestinais incluindo a gastrosquise, devendo
esse dado ser mais investigado, pois a maioria das usuárias de
maconha são tabagistas, podendo o cigarro ter importante efeito
na ocorrência de tal defeito congênito7,8 (A).
No entanto, outros dois trabalhos refutam a ideia de que
a exposição à maconha possa acarretar diretamente alterações
durante a evolução da gestação. O primeiro trabalho pesquisou
uma possível relação entre aborto e uso de drogas, destacando que
a ligação existente entre esses dois fatores ocorre pela questão de
que uma usuária de drogas estaria mais propensa a comportamento
de risco e, assim, à gravidez indesejada, fato que aumentaria
os casos de aborto4 (A). As conclusões do segundo trabalho são
ainda mais conflitantes que as do primeiro. Os autores defendem
que não foi possível identificar nenhuma relação entre o uso de
maconha durante o pré-natal e os fatores por eles pesquisados,
tais como: baixo peso ao nascer, prematuridade e crescimento
intrauterino restrito9 (A).
Já em outro artigo, descreveu-se que o uso da maconha no
segundo trimestre de gestação demonstrou queda da estatura,
mas não do peso das crianças. Entretanto, esses dados podem
perder a valia devido a fatores externos, como por exemplo, as más
condições de vida da maioria das pessoas entrevistadas10 (A).
Em relação aos efeitos tardios para as crianças, estudos coletados
foram capazes de demonstrar transtornos cognitivos e emocionais.
Quanto às alterações cognitivas e de atenção, com o intuito de
coletar uma amostra mais fidedigna possível, foram usados alguns
tipos de exames e testes para se obter os resultados. Após analisálos, concluiu-se que filhos de mães usuárias de maconha na época
da gestação estão mais propensos a apresentar não só transtornos
cognitivos, os quais provavelmente têm capacidade de evoluir
com o tempo e são representados nos testes pelos erros de omissão,
caracterizados pelo falso-positivo, mas também podem vir a gerar
alterações na atenção, evidenciadas pela falta de estabilidade na
atenção, ou seja, incapacidade de se manter atento consistentemente durante um período de tempo, além de dificuldades de
memorização e maior impulsividade11,12 (A).
Quanto às modificações emocionais, foram analisadas em fase
mais próxima ao nascimento, levando em consideração os resultados
do desenvolvimento neurológico exposto à ação da maconha. Sendo
assim, utilizando estudo longitudinal e prospectivo, chegou-se à
revelação de que, além do estresse causado por todas as consequências decorrentes da exposição à droga, com um mês já se iniciou
o processo de mudança de humor repentina13 (A).
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Portanto, ao relacionar todos esses dados fica claro mais
um aspecto determinante desse tema, a ainda precária orientação no pré-natal sobre o abuso do uso de drogas. A situação
ideal seria educar as pacientes, com o objetivo de diminuir o
abuso de drogas, objetivo que não vem sendo alcançado nos
serviços de atendimento à gestante.
Heroína (opiáceos)
O ópio é uma substância natural retirada da planta Papaver
somniferum, sendo os opiáceos um grupo de substâncias derivadas
do ópio. Atuam sobre os mesmos receptores dos opiáceos endógenos (endorfinas, dinorfinas e encefalinas). No sistema nervoso
central pode provocar analgesia, sonolência, alterações no estado
mental, náuseas, vômitos e miose. Costuma causar ainda depressão
respiratória, com gasometria compatível com hipoventilação,
hipotensão e diminuição da motilidade intestinal14 (B).
Os opiáceos, como a heroína, raramente causam anomalias
congênitas, mas como atravessam a barreira placentária, o recémnato pode nascer com a síndrome da abstinência fetal. Os sintomas
de abstinência fetal, que inclui uma variedade de comportamentos
associados com o sistema nervoso central e autônomo, manifestamse habitualmente dentro das 72 horas posteriores ao nascimento.
Esses sintomas incluem irritabilidade, choro excessivo, nervosismo, tensão muscular, vômitos, diarreia, drasticamente durante
o primeiro mês de vida e em quase um mês apenas diferenças
mínimas podem ser observadas entre as crianças expostas e nãoexpostas. A presença de metabólitos da droga no mecônio, que
é encontrada nas placentas de recém-nascidos de mães usuárias
de heroína, sugere episódios de hipoxemia ou outras formas de
estresse durante a vida fetal, talvez consequentes da abstinência à
heroína ou achados de infecção antenatal ou por ocasião do parto,
o que levaria ao trabalho de parto prematuro15 (B).
Alguns estudos mostram que o mecônio é a melhor forma de
detecção da suspeita de mães usuárias, visto que tem facilidade
de coleta, contém drogas que não poderão ser detectadas na urina
com o passar dos dias, e sua percepção da droga permanecerá por
até três dias após o nascimento16 (B). Dois autores relataram aumento no número de recém-nascidos de mães viciadas em heroína
que apresentaram baixo peso ao nascer e retardo do crescimento
uterino, que geralmente estão associados com a prematuridade, e
um autor relatou apenas a presença de baixo peso ao nascer, não
relacionando o uso de heroína à prematuridade17-19 (A, B).
Além disso, um autor relatou ter encontrado, em crianças
que foram expostas aos opiáceos durante a gestação, redução no
tamanho do pallidum (globos pálidos), putâmen e ventrículo
lateral inferior. A diminuição do ventrículo lateral inferior
poderia ser explicada pela redução no tamanho das estruturas
que o rodeiam, o que incluiria a amígdala, o hipocampo e a
parte do núcleo caudado. Essas reduções são importantes, pois
são consideradas responsáveis pela hiperatividade e pelo déficit
de atenção encontrados nessas crianças20 (B).
Conclusões
Embora atualmente esse tema venha sendo alvo de inúmeras
discussões e estudos, ainda é insuficiente o conhecimento dos reais
resultados do uso de drogas durante a gestação10,11,18 (A, A, B). Em
relação à maconha, as pesquisas vêm evidenciando, em sua maioria,
que os efeitos mais significativos envolvem o desenvolvimento
cognitivo e emocional. Já para as manifestações da heroína e dos
outros opiáceos, o que se demonstra mais concretamente é que
o uso dos mesmos durante o período pré-natal acarreta possível
síndrome de abstinência fetal, trazendo consigo a sintomatologia
comum desse quadro2 (A).
Essa defasagem ocorre, pois em grande parte desses estudos
existem falhas dentro dos métodos de pesquisa, os quais, por
não associarem e nem levarem em conta os aspectos essenciais
que influenciam nos resultados, acabam revelando dados irreais. Portanto, é necessário que haja a elaboração de estudos que
englobem todos os fatores determinantes do quadro de uso de
drogas entre as grávidas, com o intuito de demonstrar fidedignamente as consequências de tal abuso.
Leituras suplementares
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