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Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose

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Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose
Bayerl JS et al. Osteomielite
RELATO
de DE
punho
CASO
em •paciente
CASE REPORT
com paracoccidioidomicose
Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose
disseminada: uma rara apresentação*
Osteomyelitis of the wrist in a patient with disseminated paracoccidioidomycosis: a rare presentation
Juliana Santos Bayerl1, André Ribeiro Nogueira de Oliveira2, Paulo Mendes Peçanha3, Aloísio Falqueto4
Resumo Paracoccidioidomicose é a micose sistêmica endêmica mais frequente no Brasil. No início, o paciente não desenvolve
sintomas. Com a progressão da doença, o indivíduo pode apresentar envolvimento disseminado, sendo que o acometimento ósseo é extremamente raro. O objetivo deste artigo é avaliar as alterações ósseas encontradas em estudos de
imagem em um paciente com osteomielite de punho decorrente de paracoccidioidomicose disseminada.
Unitermos: Paracoccidioidomicose; Micose endêmica; Osteomielite.
Abstract Paraccocidioidomycosis is the most frequently found endemic systemic mycosis in Brazil. No symptoms are observed
in the early phases of the disease. As the disease progresses, the patient may present disseminated involvement, but
bone involvement is extremely rare. The present report is aimed at evaluating bone changes found on imaging studies
in a patient with osteomyelitis of the wrist as a result of disseminated paracoccidioidomycosis.
Keywords: Paracoccidioidomycosis; Endemic mycosis; Osteomyelitis.
Bayerl JS, Oliveira ARN, Peçanha PM, Falqueto A. Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose disseminada: uma
rara apresentação. Radiol Bras. 2012 Jul/Ago;45(4):238–240.
INTRODUÇÃO
Paracoccidioidomicose é a micose sistêmica endêmica mais frequente na América Latina(1,2). É adquirida pela inalação de
partículas infectadas que alcançam os pulmões, desenvolvendo a infecção primária.
No início, o paciente não desenvolve sintomas ou estes se apresentam de forma leve e
inespecífica. Com a progressão da doença,
o indivíduo apresenta envolvimento grave
de diversos órgãos, como pele, mucosas,
pulmão e ossos. Esta infecção pode evoluir
para a forma disseminada, porém ocorre
em apenas 3–5% dos casos(3).
O objetivo deste artigo é avaliar as alterações ósseas encontradas em estudos de
* Trabalho realizado no Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – Universidade Federal do Espírito Santo (UFES),
Vitória, ES, Brasil.
1. Médica Residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória,
ES, Brasil.
2. Médico Nuclear do CMEN – Centro de Medicina Nuclear,
Preceptor de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES, Brasil.
3. Mestrando, Professor Adjunto da Universidade Federal do
Espírito Santo (UFES), Vitória, ES, Brasil.
4. Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES, Brasil.
Endereço para correspondência: Dra. Juliana Santos Bayerl.
Rua José Batista, 14, Bairro Recanto. Cachoeiro de Itapemirim,
ES, Brasil, 29303-012. E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 4/1/2012. Aceito, após revisão,
em 22/6/2012.
imagem em um paciente com osteomielite
de punho secundária a paracoccidioidomicose disseminada e contribuir para o diagnóstico e tratamento precoces desta doença
incapacitante.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, com 59
anos, lavrador, tabagista de longa data, foi
atendido em um pronto-socorro da cidade
de Vitória, ES, com relato de dispneia progressiva há três meses, lesões ulcerativas de
pele e mucosas, associadas a dor e aumento
de partes moles no punho direito, com drenagem de secreção serossanguinolenta. Ao
exame físico foram encontradas linfonodomegalias cervical e axilar, lesões ulcerativas na mucosa oral e região dorsal, além de
importante aumento volumétrico do punho
direito.
Foi realizada radiografia de tórax, que
evidenciou opacidades difusas e confluentes nos terços médios dos campos pulmonares e opacidades fibrocicatriciais nas
bases pulmonares. Uma radiografia de punho direito mostrou discreta redução da
densidade óssea na ulna distal (Figura 1A).
Em vista dos achados radiográficos, o
paciente foi tratado com antibióticos e encaminhado ao centro de doenças infecto-
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0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
parasitárias do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes. Um mês após o
tratamento, foram realizadas novas radiografias de punho direito, tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do
tórax, sorologia para fungos e citologia da
secreção do punho. Na citologia foi observado grande número de fungos, compatíveis com Paracoccidioides brasiliensis.
A radiografia de punho mostrou área lítica na ulna distal (Figura 1B,C). Foi realizada ressonância magnética (RM) do punho, que demonstrou importante acometimento da medular óssea na ulna distal, formação de abscesso ósseo e trajeto fistuloso,
com acometimento da musculatura e do
subcutâneo adjacente e intenso realce após
contraste (Figura 2). Na TCAR do tórax observaram-se múltiplas consolidações nos
terços médios e inferiores dos pulmões, espessamento septal, nódulos cavitados e espessamento de paredes brônquicas (Figura
3). Cintilografias com tecnécio e gálio foram realizadas, confirmando doença em
atividade nos pulmões e punho direito (Figura 4). Não havia captação em outros ossos ou no sistema nervoso central.
O paciente foi internado e tratado inicialmente com anfotericina B. Após melhora dos sintomas respiratórios e redução
do componente de partes moles do punho
Radiol Bras. 2012 Jul/Ago;45(4):238–240
Bayerl JS et al. Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose
Figura 1. Radiografias simples de
punho. A: Primeira radiografia do
punho direito mostra discreta redução da densidade óssea na ulna distal e espaços articulares preservados. B,C: Radiografias nas incidências anteroposterior e perfil do punho obtidas um mês após identificam evidente área lítica ulnar distal.
A
B
C
direito, recebeu alta com sulfametoxazoltrimetoprim, mantendo acompanhamento
regular no ambulatório.
DISCUSSÃO
B
A
C
D
Figura 2. RM do punho direito. A,B: Imagens nos planos coronal e axial T1 mostram sinal intermediário
na medula óssea da ulna distal, com destruição cortical e trajeto fistuloso. C: Imagem no plano coronal
T2 revela importante edema da medula óssea e extensão do processo infeccioso às partes moles. D:
Imagem no plano coronal T1 pós-contraste demonstra realce da medular óssea, bem como da musculatura e do subcutâneo adjacentes.
Radiol Bras. 2012 Jul/Ago;45(4):238–240
A paracoccidioidomicose acomete principalmente adultos na fase mais produtiva
da vida, ocasionando grande impacto social
e econômico. Mais de 90% ocorre no sexo
masculino(1,4) e configura importante problema de saúde pública, por causa do seu
alto potencial incapacitante e alta mortalidade nos casos disseminados(4,5). Não há
dados epidemiológicos precisos sobre a
doença no Brasil, pelo fato de a doença não
ser de notificação compulsória(6).
A paracoccidioidomicose pode manifestar-se em diversos órgãos, principalmente
pulmões, pele, mucosas e linfonodos. O
pulmão é o órgão mais acometido(7), sendo
observadas alterações radiográficas em
60% nos casos agudos e em até 80% nos
casos crônicos(8). As alterações pulmonares mais comuns são as pequenas opacidades e geralmente há distribuição bilateral
e simétrica das lesões(4). O acometimento
ósseo é extremamente raro(3,9–11).
Tipicamente, apresenta-se como uma
área lítica bem definida, com ou sem halo
de esclerose, podendo acometer qualquer
osso, com ou sem envolvimento de partes
moles. Geralmente é multifocal. O diagnóstico diferencial inclui outras doenças in-
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Bayerl JS et al. Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose
Figura 3. TCAR de tórax mostra opacidades
confluentes bilaterais
nos campos pulmonares, nódulos cavitados
e espessamento de
paredes brônquicas.
Figura 4. Cintilografia e citologia do punho direito. A,B: Citologia da secreção do punho direito mostra
grande número de fungos, compatíveis com Paracoccidioides brasiliensis. C: Captação significativa do
radiofármaco no punho distal, indicando doença em atividade.
fecciosas, como osteomielite bacteriana
crônica e tuberculose, e tumores primários
ou metastáticos, como linfoma e osteossarcoma.
A localização da doença é consequência da disseminação hematogênica. Foi
descrita inicialmente por Pereira e Vianna
240
em 1911, em um caso com múltiplas lesões
ósseas, incluindo esterno, costelas, crânio,
tíbia, articulação esternoclavicular e ombro.
Há poucos casos de comprometimento ósseo único descritos na literatura.
Em muitos casos, a osteomielite decorrente da paracoccidioidomicose é um diag-
nóstico tardio, resultando em alta morbidade e mortalidade.
Estudos de imagem são úteis para avaliação da extensão da doença. Áreas suspeitas devem ser investigadas radiologicamente, e cintilografias ósseas podem estudar o corpo inteiro. Cintilografia com gálio pode detectar atividade inflamatória.
Portanto, a identificação de alterações
de imagem na osteomielite pela paracoccidioidomicose é de grande importância para
o diagnóstico e tratamento precoces, reduzindo a morbidade.
REFERÊNCIAS
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RP, et al. Consenso em paracoccidioidomicose.
Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297–310.
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untreated pulmonary paracoccidioidomycosis.
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Análise das alterações radiográficas pulmonares
durante a terapêutica da paracoccidioidomicose.
Radiol Bras. 2011;44:20–8.
5. Coutinho ZF, Silva D, Lazera M, et al. Paracoccidioidomycosis mortality in Brazil (1980-1995).
Cad Saúde Pública. 2002;18:1441–54.
6. Martinez R. Paracoccidioidomycosis: the dimension of the problem of a neglected disease. Rev
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7. Muniz MAS, Marchiori E, Magnago M, et al.
Paracoccidioidomicose pulmonar – aspectos na
tomografia computadorizada de alta resolução.
Radiol Bras. 2002;35:147–54.
8. Tobón AM, Agudelo CA, Osorio ML, et al. Residual pulmonary abnormalities in adult patients
with chronic paracoccidioidomycosis: prolonged
follow-up after itraconazole therapy. Clin Infect
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American blastomycosis): cytologic diagnosis on
fine-needle aspiration biopsy smears: a case report. Diagn Cytopathol. 1996;15:442–6.
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Radiol Bras. 2012 Jul/Ago;45(4):238–240
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