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Grandes Queimados

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Grandes Queimados
Grandes Queimados Lígia Bulcão 2014.2 Caso Clínico •  Você é chamado a um incêndio residencial: casa de 2 andares, completamente tomada por fogo e fumaça preta saindo por janelas e pelo teto •  VíCma 1: Masculino, 30 anos, voltou para resgatar cão, foi reCrado inconsciente pelos bombeiros Caso Clínico •  1 VíCma: Masculino, 30 anos, voltou para resgatar cão, foi reCrado inconsciente pelos bombeiros •  Inconsciente, respira espontaneamente, mas com dificuldade, cabelo chamuscado, queimaduras na face, região anterior do tórax e abdome, nos 2 braços e nas 2 mãos •  Queimaduras circunferenciais em MMSS, mas pulso palpável •  FC= 118 bpm, FR= 22irpm, PA= 148/94 mmHg, SaO2= 92% Objetivos da Aula -­‐ 
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Anatomia da pele CaracterísCcas de uma queimadura Avaliação Primária do doente queimado Avaliação Secundária do doente queimado Tratamento das queimaduras Introdução -­‐  Todas as queimaduras geram incapacidade e são potencialmente graves -­‐  Efeitos mulCssistêmicos -­‐  Resposta corporal diferente de outros traumas – desvio de fluidos -­‐  Queimaduras intencionais estão em segundo lugar no ranking dos abusos – depois do espancamento Anatomia da Pele -­‐  Proteção, regulação de fluidos, termorregulação, sensibilidade… -­‐  Epiderme 0,05mm – 1mm -­‐  Derme 10x mais espessa -­‐  Homens x mulheres -­‐  Adultos x Idosos/
crianças Características da Queimadura -­‐ Pele tolera até 40 graus celsius por um período à aumento exponencial do dano -­‐ Imediata e tardia Características da Queimadura -­‐  Zona de Coagulação -­‐  Zona de estase* -­‐  Zona de hiperemia *gelo = redução da dor às custas de mais lesão tecidual Profundidade da Queimadura -­‐  Dihcil de se esCmar -­‐  Pode se alterar com o tempo -­‐  Não fazer julgamento final nas primeiras 48h Profundidade da Queimadura • 
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Primeiro grau (Superficial) Epiderme Vermelha e dolorosa Resolve sem cicatrizes ~ 1 semana Profundidade da Queimadura • 
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Segundo grau (Espessura Parcial) Epiderme + Derme variável Superficial/Profunda Bolhas Área desnuda (brilhante ou base úmida) 2-­‐3 semanas Profundidade da Queimadura •  Terceiro grau (Espessura Total) -­‐  Espessura total de pele -­‐  Espesso, seco, esbranquiçado ~ couro -­‐  Chamuscada + trombose de vasos -­‐ Não dói? -­‐ Tratamento cirúrgico Profundidade da Queimadura •  Terceiro grau (Espessura Total) Profundidade da Queimadura •  Terceiro grau (Espessura Total) Profundidade da Queimadura •  Quarto grau -­‐  Tudo o que tem direito (pele, tecido adiposo subjacente, músculos, ossos, órgãos internos…) Avaliação de Queimaduras • 
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Primária • Secundária ABCDE -­‐  ABC Via aérea -­‐  Área corporal (Extensão) Boa venClação -­‐  Band-­‐aid (CuraCvos) Circulação -­‐  Carro (Transporte) Déficit neurológico Exposição/Ambiente Avaliação Primária • 
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Via Aérea Manter desobstrução = prioridade Calor à edema acima das cordas vocais Cuidadosa e conrnua Aumenta volume da mucosa (edema) Aumenta resistência ao fluxo Diminui fluxo dos gases inalados Aumenta trabalho de venClação Avaliação Primária Via Aérea IRp, PCR por hipóxia… Controle precoce da VA Entubação dihcil por distorção anatômica -­‐  Ideal = doente assumir posição confortável -­‐  Fixação do tubo • 
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Avaliação Primária •  Boa venClação -­‐  Problemas comuns (fraturas de costelas, pneumotórax…) -­‐  Problemas específicos: Queimaduras torácicas circunferenciais (cinto de couro) que impedem venClação à escarotomia imediata Avaliação Primária •  Circulação -­‐  Medir PA Queimaduras em membros PA nl diferente de perfusão adequada -­‐  Avaliar queimaduras circunferenciais -­‐  Acesso IV Avaliação Primária •  Circulação -­‐  Acesso IV Queimaduras > 20% da ACST = 2 calibrosos Ideal = não colocar o cateter através dos tecidos queimados/
adjacências Ataduras >> esparadrapos/curaCvos Acesso IO é um método alternaCvo confiável (fluidos IV e opiáceos) Avaliação Primária • 
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Déficit neurológico TentaCvas de escape traumáCcas Avaliar déficits motores também IdenCficar fraturas, imobilizar Toxinas inaladas potencialemnte fatais (monóxido de carbono, cianeto de hidrogênio) Avaliação Primária •  Exposição/Ambiente -­‐  Expor e inspecionar -­‐  ReCrar roupas/acessórios = calor residual ou produtos químicos -­‐  Controle da T nas queimaduras extensas Ambiente Cobertores Avaliação Secundária •  Complementar avaliação meCculosa e sistemáCca •  ABC Avaliação Secundária •  Avaliar/esCmar extensão da queimadura -­‐  “Regra dos 9” -­‐  Regra das palmas Gráfico de Lund-­‐Browder Avaliação Secundária CuraCvos Antes do transporte Tecidos/toalhas estéreis Impedem contaminação conrnua e fluxo de ar sobre feridas (dor) -­‐  Não aplicar atb tópico antes da avaliação no centro de queimados • 
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Avaliação Secundária •  Transporte -­‐  MúlCplas lesões + queimaduras = centro de trauma à tratar rico imediato/cirurgias estabilizar à centro de queimados Avaliação Secundária • 
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Quando encaminhar para centro de queimados? Comitê de Trauma do American College of Surgeons Lesão por inalação Queimadura espessura parcial > 10% ACST Queimadura espessura total qualquer idade Queimadura em face, mãos, pés, genitália, períneo, arCculações principais 5.  Queimaduras elétricas (inclui raios) Avaliação Secundária •  Quando encaminhar para centro de queimados? 6. Queimaduras químicas 7. Queimaduras em doentes que têm doenças que podem complicar tratamento, prolongar recuperação ou aumentar mortalidade 8. Queimadura concomitante a trauma, quando a queimadura apresenta maior risco de morbimortalidade Avaliação Secundária •  Quando encaminhar para centro de queimados? 9. Crianças queimadas internadas em hospitais sem profissionais capacitados/equipamentos adequados para o atendimento 10. Lesão por queimadura em doentes que requerem intervenção de reabilitação especial, social, emocional ou prolongada Tratamento •  Etapa Inicial -­‐ Interromper processo de lesão Irrigar com grandes volumes de água em T amb Não usar gelo/água fria Remover roupas/acessórios (calor residual/podem contrair membros quando ficam edemaciados) Tratamento -­‐  CuraCvos estéreis não aderentes -­‐  Não aplicar pomadas/atb tópicos Dificultam visualização e alteram produtos que serão uClizados posteriormente Tratamento •  Reposição de fluidos -­‐  Volumosa no primeiro dia para evitar choque hipovolêmico -­‐  Repor volume já perdido e o que se espera ser perdido nas primeiras 24h Reposição de Fluidos •  Doente adulto -­‐  2-­‐4ml/kg/% de área queimada (segundo/terceiro grau) em 24h Metade nas primeiras 8h após a queimadura Metade entre 8-­‐24h da lesão -­‐  RL >> SF 0,9% Muito fluido, risco de acidose hiperclorêmica PESO X SUPERFICIE X 4 Reposição de Fluidos •  Adulto, 80kg, 30% do corpo com queimaduras de espessura total V total de fluidos = 9600ml em 24h 4800ml 0-­‐8h e 4800ml 8-­‐24h Taxa de adm de fluidos nas primeiras 8h = 600ml/h Taxa de adm de fluidos entre 8-­‐24h = 300ml/h A Regra dos 10 -­‐  Calcula porcentagem da ASCT queimada e arredonda pro múlCplo de 10 mais próximo -­‐  MulCplica por 10 -­‐  Resultado em ml/h -­‐  Para adultos 40-­‐70kg (pra cada 10kg acima de 70kg aumentar 100ml/h na infusão) Crianças -­‐  Requerem V relaCvamente maiores -­‐  Menor reserva hepáCca de glicogênio à receber fluidos com 5% dextrose via IV (além das reposições usuais da queimadura) Inalação de Fumaça -­‐  Doentes que inalaram fumaça requerem maior reposição de fluidos -­‐  Infundir menos fluido na tentaCva de proteger pulmão? Aumenta gravidade da lesão pulmonar! Considerações Especiais • 
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Queimaduras elétricas Queimaduras circunferenciais Lesões por inalação de fumaça Abuso InfanCl Queimaduras químicas Queimaduras Elétricas -­‐  SubesCmadas (extensão do aparente dano tecidual não reflete magnitude) -­‐  Queimaduras externas nos pontos de contato com a fonte elétrica e com o chão -­‐  Destruição extensa de grandes grupos musculares à K e mioglobina -­‐  Succinilcolina e bicarbonato de sódio -­‐  Sonda vesical >100ml/h adulto > 1ml/kg/h criança Queimaduras Elétricas -­‐  Traumas associados Ruptura da membrana Cmpânica Fraturas vertebrais ou de ossos longos (tetania) Queimaduras Circunferenciais •  Risco de vida/perda de membros •  Tórax à IRp por restrição da venClação •  Membros à efeito de torniquete Ausência de pulso periférico •  Escarotomia à permite expansão dos tecidos profundos e descomprime estruturas vasculares Lesões por Inalação de Fumaça •  Exposição à fumaça em ambiente fechado •  Queimaduras em face, fuligem no escarro • 
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Lesão térmica (vapor >>> ar seco) Asfixia (CO e CN) Lesão pulmonar tardia induzida por toxina Composição fumaça/Duração da exposição Compostos da combustão incompleta formam álcalis/ácidos corrosivos, reagem com mucosa respiratória, causam lesão ciliar, morte celular, acúmulo de secreção… Abuso Infantil • 
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Crianças 1-­‐3 anos Imersão forçada à Luva/meia Gravidade à Idade, Temperatura, Duração Simetria, sem respingos, bem delimitada, poupa linhas de flexão (postura defensiva) Queimaduras Químicas •  Gravidade à natureza/concentração/mecanismo de ação da substância e duração •  Ácidos – necrose por coagulação •  Bases – necrose por liquefação •  SEGURANÇA! Queimaduras Químicas •  Remover roupas •  Lavar com bastante água •  Evitar neutralizantes Reação à Calor à Queimadura térmica -­‐ Cimento, combusrveis… Caso Clínico •  Você é chamado a um incêndio residencial: casa de 2 andares, completamente tomada por fogo e fumaça preta saindo por janelas e pelo teto •  VíCma 1: Masculino, 30 anos, voltou para resgatar cão, foi reCrado inconsciente pelos bombeiros Caso Clínico •  1 VíCma: Masculino, 30 anos, voltou para resgatar cão, foi reCrado inconsciente pelos bombeiros •  Inconsciente, respira espontaneamente, mas com dificuldade, cabelo chamuscado, queimaduras na face, região anterior do tórax e abdome, nos 2 braços e nas 2 mãos •  Queimaduras circunferenciais em MMSS, mas pulso palpável •  FC= 118 bpm, FR= 22irpm, PA= 148/94 mmHg, SaO2= 92% Caso Clínico •  Segurança da cena •  Avaliar/reavaliar edema de VA -­‐  Doente está venClando bem, no momento -­‐  Se transporte for prolongado/retardado, considerar entubar queimaduras em face à adequar a fixação •  Oxigênio a 100% casa em chamas = exposição à fumaça Caso Clínico •  Considerar intoxicação por CO (oxigênio já está sendo administrado) ou por CN (anrdoto) •  Circulação -­‐  Avaliar queimaduras circunferenciais (pulsos palpáveis) -­‐  GaranCr acesso venoso (não fazer em MMSS, alternaCva = IO) -­‐  Reposição de fluidos Caso Clínico •  Reposição 4,5 (face) + 9 (MSD) + 9 (MSE) + 18 (tronco anterior) = 40,5 Cerca de 80 kg 4ml/kg/ACST Caso Clínico •  Reposição 40,5 x 80 x 4 = 12960ml 8h à 6480ml = 810ml/h 8-­‐24h à 6480ml = 405ml/h Caso Clínico •  Avaliar déficit neurológico •  Exposição/Ambiente -­‐  Procurar outras queimaduras -­‐  Cuidado com hipotermia CuraCvos e transporte! Referências 7a edição 8a edição Obrigada! 
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