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Fitoterapia Baseada em Evidências. Parte 1. Medicamentos

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Fitoterapia Baseada em Evidências. Parte 1. Medicamentos
Revisiones
Acta Farm. Bonaerense 24 (2): 300-9 (2005)
Recibido el 21 de septiembre de 2004
Aceptado el 20 de diciembre de 2004
Fitoterapia Baseada em Evidências. Parte 1.
Medicamentos Fitoterápicos Elaborados com Ginkgo,
Hipérico, Kava e Valeriana
Rodrigo Fernandes ALEXANDRE,
Fernanda Nath GARCIA & Cláudia Maria Oliveira SIMÕES*
Laboratório de Farmacognosia, Departamento de Ciências Farmacêuticas, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal de Santa Catarina. CEP 88.040-900, Florianópolis, Santa Catarina-SC, BRASIL.
RESUMO. O uso da fitoterapia tem aumentado consideravelmente. Muitas vezes, estudos não científicos e
a experiência popular são valorizados em preferência aos ensaios clínicos, que servem como suporte para
as informações sobre indicações de uso, eficácia e segurança dos medicamentos fitoterápicos. A fitoterapia
baseada em evidências permite uma avaliação crítica do seu emprego, maximizando seus benefícios e minimizando seus riscos. Através dessa ferramenta, verificou-se que as evidências disponíveis, até o momento, justificam o uso do ginkgo no tratamento da claudicação intermitente, na doença de Alzheimer e na falta de memória e demência associadas com a idade. Há fortes evidências de eficácia do hipérico no tratamento da depressão leve a moderada. A kava é mais eficaz do que o placebo no tratamento sintomático da
ansiedade. As evidências são fracas para a utilização da valeriana no tratamento dos distúrbios do sono.
SUMMARY. “Evidence-based Herbal Medicine. Part 1. Phytopharmaceuticals elaborated with ginkgo, St John’s
Wort, Kava and Valerian”. Interest in the use of herbal products has grown significantly in the Western World.
Many times non-scientific studies and traditional experiences of use are given more credit than clinical assays.
The former may be considered as a support to obtain informations about uses, efficacy and safety of phytopharmaceuticals. Evidence-based herbal medicine allows a critic evaluation of its use as a therapeutic alternative,
maximizing its benefits and minimizing its risks. For the phytopharmaceuticals presented here, the evidence
available up to this moment show that the use of ginkgo is justified in the treatment of intermittent claudication,
Alzheimer’s disease, lack of memory and dementia associated with the age. There is strong evidence on the efficacy of St John’s Wort in mild to moderate depression, and that Kava is more efficient than placebo in the symptomatic treatment of anxiety. There is not such a clear evidence coming from the application of valerian in sleeping disturbances.
INTRODUÇÃO
A utilização de plantas medicinais e medicamentos fitoterápicos para a recuperação da saúde é uma prática generalizada, que foi sedimentando-se ao longo do tempo, sendo o resultado
do acúmulo secular de conhecimentos empíricos sobre a ação dos vegetais por diversos grupos étnicos. O uso desses recursos é estimulado, muitas vezes, de maneira pouco criteriosa.
Os conhecimentos empíricos acumulados no
passado (tradição cultural) e os científicos desenvolvidos, ao longo do tempo, mostram que
as plantas medicinais e os medicamentos fitoterápicos podem, também, causar efeitos adversos, toxicidade e apresentar contra-indicações
de uso. O princípio de que o benefício advindo
da utilização de um produto com finalidade medicamentosa deve superar seu risco potencial
deve ser aplicado também aos produtos da medicina tradicional/popular 1.
O desconhecimento pelos consumidores das
informações mínimas necessárias ao uso correto
de plantas medicinais e de medicamentos fitoterápicos, e as dificuldades encontradas pelos
profissionais da saúde para obtenção de informações de qualidade, tornam a fitoterapia um
alvo fácil para a automedicação sem responsabilidade. Por isso, é importante que a utilização
desses recursos terapêuticos seja também submetida à análise de risco/benefício 2. Com re-
PALAVRAS-CHAVE: Fitoterapia baseada em evidências, Ginkgo, Hipérico, Kava, Valeriana.
KEY WORDS: Evidence-based herbal medicine, Ginkgo, St John’s wort, Kava, Valerian.
*
300
Autor a quem a correspondência deverá ser enviada.
ISSN 0326-2383
acta farmacéutica bonaerense - vol. 24 n° 2 - año 2005
lação ao benefício esperado, não somente a eficácia clínica deve ser avaliada, mas também a
utilidade social do remédio em seu contexto
cultural. Com relação ao risco potencial, é de vital importância que haja um corpo de evidências sobre o perfil de segurança dos medicamentos fitoterápicos para a redução dos riscos à
saúde do paciente. Por isso é importante a aplicação de ferramentas que permitam uma avaliação crítica e racional dos ensaios clínicos sobre eficácia e segurança desses medicamentos.
A medicina baseada em evidências é uma
destas ferramentas que permite a busca explícita
das melhores evidências científicas disponíveis
para nortear as decisões sobre os cuidados de
saúde 3. Com isso desenvolve estratégias, tais
como revisões sistemáticas e meta-análises de
estudos clínicos, para a avaliação crítica das
evidências disponíveis e para minimizar os erros
de prevenção, diagnóstico, prognóstico e tratamento de doenças 4. A grande vantagem das revisões sistemáticas e das meta-análises é a minimização dos erros sistemáticos e dos vieses.
Com isso geram-se as melhores evidências que
fornecerão subsídios para a escolha de determinada terapia 5.
Estudos não científicos, o folclore e as práticas populares são, muitas vezes, utilizadas para
se obter informações sobre indicações de uso,
eficácia e segurança de plantas medicinais e medicamentos fitoterápicos 6. Esta forma de aquisição do conhecimento não deve ser desprezada, pois através das descobertas empíricas e com
base nos conhecimentos acumulados pela medicina popular foram desenvolvidos alguns medicamentos amplamente utilizados na prática clínica. No entanto, os ensaios clínicos controlados,
randomizados e duplos-cegos, conduzidos com
medicamentos fitoterápicos trazem novos conhecimentos e são fontes de informações atualizadas, fidedignas e com padrões metodológicos
que podem reduzir os riscos e as incertezas 1.
Face ao aumento crescente do uso da fitoterapia, da existência de poucas pesquisas de
qualidade nesta área em comparação com as intervenções da medicina convencional, e do difícil acesso à literatura sobre este assunto, surge
uma questão muito importante e complexa: os
medicamentos fitoterápicos são eficazes e seguros? É óbvio que cada medicamento fitoterápico
deve ser julgado individualmente e generalizações devem ser evitadas 7.
Para garantir a melhor resposta à esta dúvida, os ensaios clínicos devem ser conduzidos de
acordo com alguns requisitos fundamentais: a)
os medicamentos fitoterápicos devem ser elaborados com extratos padronizados, ou seja, com
constituintes químicos conhecidos tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo; b) deve-se realizar um diagnóstico preciso dos pacientes a serem incluídos no ensaio; c) a população de estudo deve ser adequada para que os
resultados possam ser extrapolados para a população total; d) os processos de randomização
e cegamento devem ser adequados para minimizar os vieses e a superestimativa dos resultados.
Portanto, somente trabalhos com metodologias
adequadas podem ser agregados para formar
um corpo de evidências clínicas e permitir a
avaliação dos resultados, através de revisões sistemáticas e meta-análises 5.
Segundo Ernst 2, muitos médicos adeptos da
fitoterapia não se preocupam com as evidências
disponíveis e afirmam que o crescimento e a
forte aceitação dos medicamentos fitoterápicos
pelos pacientes são provas suficientes de sua
eficácia. Mas, nessa época de expansão da medicina baseada em evidências, não se deve ter
dúvidas sobre a eficácia e a segurança de intervenções terapêuticas, incluindo aquelas com
medicamentos fitoterápicos e, portanto, as provas da sua eficácia e segurança devem ser obtidas a partir de ensaios clínicos devidamente
conduzidos 2,7. No entanto, as evidências geradas por estes ensaios clínicos podem ser contraditórias, tornando-se necessária a realização de
revisões sistemáticas e/ou meta-análises. Portanto, a medicina baseada em evidências torna-se
um recurso útil e adequado, que quando aplicado à fitoterapia, estabelece as melhores evidências clínicas disponíveis para os medicamentos
fitoterápicos elaborados com uma determinada
planta medicinal, minimizando os possíveis riscos inerentes à sua utilização.
Assim, os princípios da medicina baseada em
evidências são adequados para esta avaliação e,
quando aplicados corretamente, podem fornecer
informações concretas sobre o grau de evidências da eficácia de um determinado medicamento fitoterápico, colaborando assim para a tomada de decisão do médico no momento da sua
prescrição, e do farmacêutico ou outro profissional da área da saúde, no momento de fornecer as informações necessárias com o mínimo
de incertezas possíveis.
O objetivo deste trabalho foi obter as melhores evidências encontradas na literatura sobre a
eficácia clínica e a segurança dos medicamentos
fitoterápicos elaborados com Ginkgo (Ginkgo
biloba L.), Hipérico (Hypericum perforatum L.),
301
ALEXANDRE R.F., GARCIA F.N. & SIMÕES C.M.O.
Kava (Piper methysticum G. Forst.) e Valeriana
(Valeriana officinalis L.).
MÉTODOS
De acordo com um levantamento realizado
junto às distribuidoras de medicamentos fitoterápicos para o Estado de Santa Catarina (Brasil) 8
e confirmado por dados recentes do mercado
mundial desses produtos 9, os medicamentos fitoterápicos mais comercializados são elaborados
com ginkgo, hipérico, kava, valeriana, alcachofra, castanha-da-índia, ginseng e maracujá. Nesta
Parte 1 do trabalho serão abordados os quatro
primeiros e na Parte 2, os quatro últimos.
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica para
a busca das melhores evidências externas de eficácia e segurança para os medicamentos fitoterápicos com ginkgo, hipérico, kava e valeriana.
Para isso, foram utilizadas as bases de dados
MEDLINE (através do PubMed) e COCHRANE COLLABORATION, sem restrição de data e idioma
de publicação, e revisões sistemáticas e metaanálises dos ensaios clínicos, randomizados, duplos-cegos e controlados, realizados com medicamentos fitoterápicos elaborados com as plantas medicinais em questão. Além disso, foram
realizadas buscas manuais de ensaios clínicos
nas listas de referências de livros especializados
e/ou dos artigos já localizados. Também foram
consultados ensaios clínicos publicados após a
publicação da última revisão sistemática e/ou
meta-análise. Realizou-se, também, um levantamento bibliográfico para compilar as melhores
informações sobre indicações terapêuticas, posologia, potenciais interações medicamentosas,
possíveis efeitos adversos e contra-indicações.
Estas informações foram obtidas de livros especializados, artigos de revisão, artigos originais
de estudos farmacológicos e toxicológicos préclínicos, monografias da Comissão E 10, da ESCOP 11 e da Organização Mundial da Saúde 12.
RESULTADOS
Os resultados da pesquisa bibliográfica realizada para a avaliação clínica da eficácia e segurança dos medicamentos fitoterápicos elaborados com Ginkgo (Ginkgo biloba L.), Hipérico
(Hypericum perforatum L.), Kava (Piper methysticum L.) e valeriana (Valeriana officinalis L.)
estão apresentados nas Tabelas 1-8.
DISCUSSÃO
Ginkgo
Os extratos secos padronizados de Ginkgo
biloba, principalmente o EGb 761 e o LI 1370,
são utilizados para a elaboração de medicamen302
tos fitoterápicos. De acordo com a Tabela 1, verifica-se que já foram conduzidas revisões sistemáticas e meta-análises dos ensaios clínicos para avaliar a eficácia e a segurança desses medicamentos nas suas principais indicações terapêuticas 13-18,21,22.
Os resultados de uma revisão sistemática de
oito ensaios clínicos demonstraram que o tratamento com tais extratos reduziu, de forma significativa, os sintomas característicos da insuficiência cerebral, quando comparado ao tratamento
com placebo. Há possibilidade da ocorrência de
vieses de publicação, pela possível existência de
estudos que não foram publicados 13. A comparação dos resultados de cinco ensaios realizados
com o mesilato de dihidroergotoxina (4,5
mg/dia) e o extrato padronizado de ginkgo EGb
761 (120 mg/dia), durante seis meses, mostrou
que ambos têm perfis semelhantes de eficácia
no tratamento sintomático da insuficiência cerebral 38. Uma meta-análise de 11 ensaios clínicos
mostrou que do extrato padronizado de ginkgo
LI 1370 reduziu, de forma significativa, os sintomas da insuficiência cerebral, mas como esta é
uma doença complexa, com muitos sinais clínicos, recomenda-se o desenvolvimento de novos
ensaios clínicos, para a confirmação da sua eficácia terapêutica 14.
O ginkgo é também amplamente estudado
como alternativa terapêutica nas demências do
tipo Alzheimer e multi-infarto. Os resultados de
uma meta-análise de quatro ensaios clínicos
mostraram que o extrato padronizado de ginkgo
EGb 761 produziu um efeito positivo significativo sobre a função cognitiva em pacientes com
doença de Alzheimer 15. Esses resultados foram
comparáveis aos do donepezil, um inibidor da
colinesterase utilizado no tratamento desta doença 39. Mais recentemente, uma revisão concluiu que o extrato padronizado de ginkgo EGb
761 e os inibidores da acetilcolinesterase de segunda geração (donepezil, rivastigmina e metrifonato) são igualmente eficazes no tratamento
da demência leve a moderada 40. Um ensaio clínico, multicêntrico, randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo, demonstrou que o extrato padronizado de ginkgo EGb 761 foi eficaz
na melhora da performance cognitiva em pacientes com doença de Alzheimer leve a moderada 41. Segundo a revisão de Schulz (2003) 42,
devido as limitadas opções terapêuticas para o
tratamento da demência do tipo Alzheimer, o
tratamento com o extrato padronizado de ginkgo EGb 761 parece ser a alternativa terapêutica
de escolha em comparação com os inibidores
da acetilcolinesterase.
acta farmacéutica bonaerense - vol. 24 n° 2 - año 2005
Indicação
terapêutica
Fonte de
informação
Ensaios
Conclusão
Referência
8
Superior ao placebo, mas
com possíveis vieses de publicação
13
Meta-análise
11
Superior ao placebo
14
Demência
do tipo Alzheimer
Meta-análise
4
Efeitos clínicos significativos e superiores ao placebo
15
Demências do tipo
Alzheimer
e multi-infarto
Revisão
sistemática
9
Superior ao placebo na redução da deterioração
cognitiva. Possíveis vieses de publicação
16
Claudicação
intermitente
Meta-análise
8
Aumento significativo da distância percorrida sem dor
17
Zumbido
Revisão
sistemática
5
Fraca evidência de eficácia e superestimação
dos resultados
18
Ensaio clínico
1
Resultados negativos
19
Ensaio clínico
1
Resultados promissores com necessidade
de condução de novos ensaios clínicos
20
Meta-análise
6
Fraca evidência de eficácia
21
Revisão
sistemática
9
Falta de evidências clínicas e resultados
inconsistentes
22
Insuficiência cerebral Revisão
em idosos
sistemática
Melhora da memória
em indivíduos
saudáveis, com
menos de 60 anos
Tabela 1. Resultados da pesquisa bibliográfica sobre as evidências de eficácia e segurança do uso de medicamentos fitoterápicos à base de extratos padronizados de ginkgo (Ginkgo biloba L.).
Contudo, uma revisão sistemática encontrou
resultados contraditórios em relação à eficácia
de extratos padronizados de ginkgo no tratamento sintomático da demência do tipo Alzheimer e multi-infarto. Coletivamente, os resultados
dos nove ensaios clínicos incluídos foram promissores, mas devido à baixa qualidade metodológica de alguns estudos individuais, justificase a condução de novos ensaios para gerar um
corpo de evidências que justifique o uso dos extratos padronizados de ginkgo no retardo da deterioração clínica na demência 16.
Pittler e Ernst (2000) 17 avaliaram a eficácia
dos extratos padronizados de ginkgo no tratamento da claudicação intermitente, indicando
uma diferença significativa no aumento da
distância percorrida sem dor pelos pacientes tratados com tais extratos, em relação aos tratados
com placebo. Esses resultados foram comparados com aqueles obtidos nos ensaios clínicos
conduzidos com a pentoxifilina e o cilostazol
(fármacos aprovados pelo FDA para tratamento
da claudicação intermitente). Um estudo comparativo entre a pentoxifilina e o extrato EGb 761
mostrou resultados similares, verificados através
do aumento das distâncias total e máxima percorridas sem dor pelos pacientes 43. Essas fortes
evidências justificam a indicação de medicamentos fitoterápicos à base deste extrato padronizado de ginkgo no tratamento da claudicação intermitente 44.
O zumbido é a percepção de sons na ausência de um estímulo externo 45 e que acomete 614% da população mundial 46. Muitas opções de
tratamento são utilizadas, tais como antagonistas
dos canais de cálcio, anticonvulsivantes ou antidepressivos, além de técnicas psicofisiológicas e
psicoterapêuticas, mas nenhuma delas apresenta
resultados consistentes e/ou causam efeitos adversos 47. Uma revisão sistemática de cinco ensaios clínicos mostraram resultados promissores,
mas as evidências disponíveis são fracas para
permitir uma conclusão definitiva da eficácia do
extrato EGb 761 no tratamento do zumbido crônico, havendo necessidade da condução de novos ensaios clínicos com metodologias mais rigorosas e consistentes em termos de avaliação
da eficácia terapêutica, com doses e formas far-
303
ALEXANDRE R.F., GARCIA F.N. & SIMÕES C.M.O.
macêuticas padronizadas, com critérios explícitos de classificação dos pacientes e com maior
precisão diagnóstica 18. Mais recentemente foram publicados outros dois ensaios clínicos, randomizados, duplos-cegos e comparados com
placebo, que também mostraram resultados promissores, mas inconsistentes, em relação à eficácia dos extratos LI 1370 19 e EGb 761 20 no tratamento do zumbido crônico. Recentemente, foi
publicada uma meta-análise de seis ensaios clínicos que, novamente, mostrou que os extratos
padronizados de ginkgo não podem ser considerados uma alternativa eficaz no tratamento de
pacientes com zumbido 21.
Com relação ao uso do ginkgo para melhorar as funções cognitivas de indivíduos adultos
saudáveis, a revisão sistemática conduzida por
Canter e Ernst (2002) 22 mostrou que os resultados dos nove ensaios clínicos disponíveis até o
momento, são insuficientes e apontam para a
falta de evidências clínicas que justifiquem a utilização dos extratos padronizados de ginkgo na
melhora das funções cognitivas de indivíduos
saudáveis, com menos de 60 anos.
Em relação à segurança (Tabela 2), considera-se que os medicamentos elaborados com extratos padronizados de ginkgo são seguros e
com uma ampla faixa terapêutica, mas devido à
potencial ação antagonista do fator de ativação
plaquetária (FAP) e das possíveis reações hemorrágicas, esses medicamentos devem ser utilizados com atenção em pacientes tratados com
anticoagulantes ou antiplaquetários 48-49. Alguns
relatos de casos mostram o aparecimento de
efeitos adversos graves pela interação do ginkgo
com ácido acetilsalicílico 50, varfarina 51, paracetamol e ergotamina/cafeína 52, e trazodona 53 , e
um caso de morte pela administração concomitante de ginkgo e ibuprofeno 54.
Hipérico
As meta-análises e as revisões sistemáticas
dos ensaios clínicos 23-27 (Tabela 3) mostram a
eficácia e segurança dos extratos padronizados
de hipérico, principalmente o LI 160, para o tratamento sintomático da depressão leve a moderada. A maioria dos ensaios clínicos indicou que
o hipérico é mais eficaz do que o placebo e,
também, há evidências clínicas de que seja tão
efetivo quanto os antidepressivos tricíclicos clássicos usados no tratamento sintomático dos distúrbios depressivos 24,27-29. No entanto, ainda
não está definido se os extratos padronizados
de hipérico, principalmente o LI 160, possuem o
mesmo perfil de eficácia dos fármacos inibidores
seletivos de recaptação da serotonina, devido as
inconsistências dos ensaios clínicos que compararam estas duas formas de tratamento da depressão 30,32,33. A grande vantagem dos medicamentos fitoterápicos à base do extrato padronizado de hipérico é a sua maior segurança em relação ao placebo e, também, aos antidepressivos
de referência, tais como os antidepressivos tricíclicos e os inibidores seletivos de recaptação da
serotonina 25-27. Como monoterapia, portanto,
pode ser uma alternativa apropriada para o tratamento sintomático de pacientes com depressão
leve a moderada. Porém, para o tratamento da
depressão grave, as evidências clínicas disponíveis são insuficientes para justificar tal uso 55.
Em relação aos efeitos adversos existe a possibilidade de ocorrer aumento da fotossensibilidade em pacientes pré-dispostos, devendo-se
evitar a co-administração de medicamentos fitoterápicos à base de hipérico e outros medicamentos potencialmente fotossensibilizantes 56. O
uso de medicamentos à base de hipérico juntamente com outros medicamentos, pode implicar
em inúmeras interações clinicamente importantes, pois podem ocorrer alterações das concentrações plasmáticas e dos efeitos terapêuticos
dos mesmos. A indução da isoforma 3A4 do sistema de enzimas do citocromo P450 é o principal mecanismo envolvido nessas interações medicamentosas 57-59. Além disso, foi demonstrado
que a hiperforina é um potente ligante do re-
Indicação terapêutica
Doenças vasculares periféricas e insuficiência cerebral
Posologia
120-240 mg, divididos em 2-3X/dia.
Efeitos adversos
Baixa freqüência de efeitos adversos. Podem ocorrer efeitos gastrintestinais, cefaléia,
tontura, distúrbios cardiovasculares e do sono e hipersensibilidade cutânea.
Contra-indicações
Durante a gravidez, lactação e por crianças menores de 12 anos
Interações
medicamentosas
Não induz as enzimas microssomais do sistema P450, mas pode causar interações
medicamentosas com varfarina, ácido acetilsalicílico e trazodona.
Tabela 2. Informações sobre indicação terapêutica, posologia, efeitos adversos, contra-indicações e interações
medicamentosas de medicamentos fitoterápicos à base de extratos padronizados de ginkgo (Ginkgo biloba L.).
304
acta farmacéutica bonaerense - vol. 24 n° 2 - año 2005
Indicação
terapêutica
Fonte de
informação
Ensaios
clínicos (nº)
Conclusão
Referência
12
Superior ao placebo e similar
a imipramina e amitriptilina
23
Meta-análise
23
Superior ao placebo e similar
a imipramina e amitriptilina
24
Revisão
sistemática
6
Superior ao placebo, mas não similar
a imipramina e amitriptilina. Falta de
evidências de eficácia na depressão grave
25
Meta-análise
6
Superior ao placebo, mas não similar a imipramina
e amitriptilina. Condução de novos ensaios para
avaliar a eficácia na depressão grave.
26
Revisão
sistemática
8
Superior ao placebo. Similar a imipramina e
amitriptilina em doses subterapêuticas.
27
Ensaio clínico
1
Superior ao placebo e a imipramina
28
Ensaio clínico
1
Superior a imipramina
29
Ensaio clínico
1
Similar a fluoxetina
30
Ensaio clínico
1
Fortes evidências de eficácia e segurança
31
Ensaio clínico
1
Superior a sertralina
32
Ensaio clínico
1
Superior ao placebo, mas não a sertralina
33
Depressão leve Revisão
a moderada
sistemática
Tabela 3. Resultados da pesquisa bibliográfica sobre as evidências de eficácia e segurança do uso de medicamentos fitoterápicos à base dos extratos padronizados de hipérico (Hypericum perforatum L.).
ceptor nuclear responsável pela expressão do
CYP3A4 60,61. Como a magnitude das interações
medicamentosas nos relatos clínicos é maior do
que aquelas verificadas nos ensaios in vitro, há
a hipótese da alteração da expressão da glicoproteína-P 62-64, cuja expressão aumentada caracteriza-se pela redução acentuada da biodisponibilidade de certos substratos para essa proteína, tais como os inibidores da protease e os
imunossupressores 64-66. Portanto, via esses dois
mecanismos, a administração concomitante de
extratos de hipérico pode reduzir a concentração plasmática de alguns fármacos, tais como
digoxina (cardiotônico) 67,68, sinvastatina (inibidor da HMGCoA-redutase) 69, amitriptilina (antidepressivo tricíclico) 70,71, sertralina (antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina) 72,73,
varfarina (anticoagulante oral) 74, indinavir (inibidor da protease do HIV) 75, teofilina (broncodilatador) 76, ciclosporina 77-80 e tacrolimus 81
(imunossupressores), alprazolam (benzodiazepínico) 82 e contraceptivos orais 74,83-85 (Tabela 4).
A possível interação medicamentosa entre o hi-
périco e esses contraceptivos pode resultar em
sangramentos, e até mesmo em gravidez indesejada 65,83,86.
Kava
As evidências geradas até o momento, pelas
revisões sistemáticas e meta-análises dos ensaios
clínicos randomizados e controlados por placebo mostram que os extratos secos de kava, padronizados em kavalactonas, foram mais eficazes do que o placebo no tratamento sintomático
da ansiedade (Tabela 5). Contudo, a maioria
dos ensaios clínicos foi desenvolvida por um
período de tratamento máximo de dois meses e,
portanto, deve-se investigar tal uso por um período maior. Além disso, verificou-se que muitos
ensaios foram conduzidos empregando-se metodologias inadequadas e ineficazes 34,35. Desta
forma, fica claro que, mesmo tratando-se de
produtos com grande volume de vendas 9, há
necessidade de se realizar estudos clínicos rigorosos que possam detectar com precisão sua eficácia e segurança 87.
305
ALEXANDRE R.F., GARCIA F.N. & SIMÕES C.M.O.
Indicação terapêutica
Tratamento sintomático da depressão leve a moderada
Posologia
900 mg, divididos em 2-3X/dia.
Efeitos adversos
Raros e similares, quando comparados aos dos pacientes tratados com placebo,
mas menos freqüentes do que aqueles tratados os antidepressivos clássicos.
Pode causar fotossensibilidade com doses superiores a 3600 mg/dia.
Contra-indicações
Durante a gravidez e/ou lactação
Interações
medicamentosas
Pode alterar a concentração plasmática da digoxina, amitriptilina, indinavir, ciclosporina,
tacrolimus, varfarina, teofilina, etinilestradiol, alprazolam, antineoplásicos e fenitoína.
Pode ocorrer síndrome serotoninérgica pela associação com fármacos antidepressivos.
Tabela 4. Informações sobre indicação terapêutica, posologia, efeitos adversos, contra-indicações e interações
medicamentosas de medicamentos fitoterápicos à base dos extratos padronizados de hipérico (Hypericum perforatum L.).
Indicação
terapêutica
Fonte de
informação
Ensaios
clínicos (nº)
Conclusão
Referência
Revisão
sistemática
4
Superior ao placebo, mas com possível
superestimação dos resultados
34
Meta-análise
3
Superior ao placebo, mas com possível
superestimação dos resultados
34
Revisão
sistemática
5
Superior ao placebo
35
Meta-análise
6
Superior ao placebo
35
Ansiedade
Tabela 5. Resultados da pesquisa bibliográfica sobre as evidências de eficácia e segurança do uso de medicamentos fitoterápicos à base dos extratos padronizados de kava (Piper methysticum G. Forst.).
Indicação terapêutica
Tratamento da ansiedade generalizada
Posologia
300 mg, divididos em 2-3X/dia.
Efeitos adversos
Geralmente raros, mas podem ocorrer distúrbios estomacais, agitação, tremor, cefaléia,
cansaço, distúrbios visuais e coloração amarelada da pele, unhas e cabelos.
Hepatoxicidade com doses acima de 100x a dose terapêutica
Contra-indicações
Durante a gravidez e/ou lactação, e por pacientes com depressão endógena.
Interações
medicamentosas
Aumento da concentração plasmática de benzodiazepínicos, bromocriptina, pergolida,
pramipexol, levodopa e amantadina. Redução da concentração plasmática
das fenotiazinas.
Tabela 6. Informações sobre indicação terapêutica, posologia, efeitos adversos, contra-indicações e interações
medicamentosas de medicamentos fitoterápicos à base dos extratos padronizados de kava (Piper methysticum
G. Forst.).
Devido aos relatos de hepatotoxicidade 88-98
e as possíveis interações com outros fármacos
(Tabela 6), medicamentos fitoterápicos à base
de kava devem ser somente utilizados sob supervisão médica e orientação farmacêutica. Stevinson e colaboradores (2002) 87 incluíram, numa revisão sistemática sobre segurança de kava,
um relatório do Centro Internacional de Monitoramento de Fármacos da Organização Mundial
306
da Saúde sobre os casos de efeitos adversos
ocorridos em pacientes tratados com produtos à
base de kava. No entanto, não foi estabelecida,
para todos os casos, uma causalidade entre a
utilização de preparações à base de kava e a hepatotoxicidade, pois a descrição de muitos desses casos e as características dos produtos utilizados eram insuficientes. Inclusive, alguns dos
indivíduos envolvidos haviam ingerido kava em
acta farmacéutica bonaerense - vol. 24 n° 2 - año 2005
Indicação
terapêutica
Fonte de
informação
Ensaios
clínicos (nº)
Conclusão
Referência
Hipnótico
e sedativo
Revisão
sistemática
9
Falta de evidências de eficácia
36
Ansiolítico
Revisão narrativa
5
Falta de evidências de eficácia
37
Tabela 7. Resultados da pesquisa bibliográfica sobre as evidências de eficácia e segurança do uso de medicamentos fitoterápicos à base dos extratos de valeriana (Valeriana officinalis L.).
Indicação terapêutica
Sedativo e para o tratamento dos distúrbios do sono.
Posologia
400-900 mg/dia dos extratos aquoso e etanólico.
Efeitos adversos
O perfil de segurança deve ser melhor avaliado. Podem ocorrer tonturas, cefaléia,
indisposição gástrica, alergias de contato e midríase.
Contra-indicações
Durante a gravidez e/ou lactação.
Interações
medicamentosas
Potencial interação com fármacos depressores do sistema nervoso central,
tais como barbitúricos, anestésicos e benzodiazepínicos.
Tabela 8. Informações sobre indicação terapêutica, posologia, efeitos adversos, contra-indicações e interações
medicamentosas de medicamentos fitoterápicos à base dos extratos de valeriana (Valeriana officinalis L.).
doses acima de 100X a dose terapêutica. Assim,
apesar das evidências disponíveis sobre segurança serem limitadas, os dados sugerem que a
kava é geralmente bem tolerada quando utilizada na dosagem recomendada, e fica clara a necessidade de se desenvolver mais estudos para
a determinação da natureza e da freqüência desses possíveis efeitos adversos 87.
Valeriana
As evidências geradas até o momento por
uma revisão sistemática dos ensaios clínicos disponíveis 36 (Tabela 7), mostram que os extratos
de valeriana apresentam resultados promissores
como uma alternativa terapêutica nos distúrbios
do sono. Mas, devido aos problemas metodológicos dos ensaios individuais e os resultados
conflitantes, as evidências de eficácia disponíveis são consideradas fracas para justificar o uso
da valeriana no tratamento dos distúrbios do sono, indicando a necessidade da realização de
novos ensaios clínicos. Os efeitos adversos são
considerados raros e leves, mas devem ser melhor avaliados, pois foram descritos somente
após tratamento a curto prazo (até 28 dias de
tratamento, Tabela 8). A valeriana apresenta potenciais interações com fármacos que também
atuam no sistema nervoso central, pois podem
ocorrer efeitos aditivos, sinérgicos e/ou antagônicos e, assim, causar potencialização ou redução dos efeitos sedativos destes fármacos 9.
Isto é muito importante pelo fato de que um
grande número de pessoas utiliza medicamentos
com ação no sistema nervoso central e se automedicam com medicamentos fitoterápicos à base de valeriana 99.
CONCLUSÃO
A fitoterapia baseada em evidências enfatiza
a necessidade da avaliação crítica das informações sobre medicamentos fitoterápicos. Esta
revisão bibliográfica avaliou e sistematizou as
melhores evidências externas obtidas na literatura sobre a eficácia e a segurança dos medicamentos fitoterápicos elaborados com ginkgo, hipérico, kava e valeriana. As evidências clínicas
disponíveis sugerem a eficácia do ginkgo no tratamento sintomático da claudicação intermitente, da doença de Alzheimer e da falta de memória e demência associadas com a idade, mas não
justificam seu uso no tratamento do zumbido e
da falta de memória em pessoas saudáveis, com
menos de 60 anos. Há fortes evidências de eficácia do hipérico no tratamento da depressão
leve a moderada. A kava é mais eficaz do que o
placebo no tratamento sintomático da ansiedade, mas devem ser conduzidos novos ensaios
clínicos por um período maior que dois meses
de tratamento. As evidências indicam resultados
promissores para a utilização da valeriana no
tratamento dos distúrbios do sono, mas devem
ser conduzidos novos ensaios clínicos corrigindo as falhas metodológicas dos estudos disponíveis.
307
ALEXANDRE R.F., GARCIA F.N. & SIMÕES C.M.O.
Agradecimentos. O primeiro autor agradece à CAPES/MEC pela concessão da bolsa de Mestrado. F.N.
Garcia é Bolsista de Iniciação Científica do Programa
PIBIC/CNPq/UFSC. C.M.O.Simões é Bolsista de Produtividade em Pesquisa (1C) do CNPq/MCT, Brasil.
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