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FATORES DE RISCO DA INFECÇÃO PUERPERAL: REVISÃO

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FATORES DE RISCO DA INFECÇÃO PUERPERAL: REVISÃO
FATORES DE RISCO DA INFECÇÃO PUERPERAL: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Juliana Reis Oliveira1
Cristiane Maria Carvalho Costa Dias2
RESUMO
Introdução: A infecção puerperal compõe-se de uma das principais causas de
morbimortalidade no período pós-parto, em que os índices internacionais representam valores
com média de 9%. E no Brasil esses valores variam em torno de 1% a 7,2%. Objetivo:
Descrever os principais fatores de risco para a infecção puerperal. Métodos: Trata-se de um
estudo de revisão bibliográfica embasada em artigos sobre os fatores de risco da infecção
puerperal após o parto vaginal e/ou cesáreo. Através dos descritores: infecção puerperal,
fatores de risco e prevenção foram pesquisados no banco de dados da Biblioteca Virtual em
Saúde e PubMed. Resultados: Os fatores de risco da infeção puerperal encontrados nos artigos
pesquisados: presença de mecônio no líquido amniótico, duração do trabalho de parto, rotura
das membranas fetais por mais de seis horas, falta de higiene. As parturientes submetidas ao
parto cesariano apresentaram maior risco de contraírem infecção em relação àquelas
submetidas ao parto normal. O hábito de higiene é um fator que muito influencia na infecção
puerperal. Este hábito deve-se começar em casa, fazer-se presente no período de internação
pós-parto e continuar ao voltar para casa.
Descritores: Infecção puerperal. Fatores de risco. Prevenção.
1. Bacharel em Enfermagem, Pós-graduanda na Especialização em Enfermagem Obstétrica Atualiza PósGraduação;
2. Professora de Metodologia da Pesquisa do Curso de Pós-graduação em Enfermagem Obstétrica da Atualiza,
Mestre em Medicina e Saúde Humana EBMSP.
2
INTRODUÇÃO
Refere-se a uma infecção bacteriana do trato genital acomete o aparelho genital
feminino pouco tempo após o parto, e deve ser diferenciada daquela decorrente de
abortamento, haja vista suas diferenças epidemiológicas, etiológicas, fisiopatológicas e
terapêuticas. O diagnóstico das infecções puerperais é clínico e está fundamentado nos sinais
e sintomas que a paciente se depara, com isso apresentam-se sinais de febre, queda do estado
geral, dor abdominal que piora a palpação ou toque, útero amolecido e alterações do lóquio. O
profissional de enfermagem tem um papel muito importante no reconhecimento desses
sintomas, bem como auxiliar as mulheres em quais cuidados precisam tomar e o que precisam
evitar1.
Em geral a infecção puerperal é instalada entre o 4º e o 5º dia do pós-parto, sendo que
quanto mais cedo for o aparecimento da mesma, maior será sua virulência, em seu quadro
clínico mostra-se o aumento da temperatura que pode alcançar de 38,5 a 39 °C, os lóquios
apresentam-se purulentos e com odor fétido, colo permeável à polpa digital, que ao ser
manipulado excreta secreção purulenta. Além disso, a puérpera pode apresentar cefaléia,
anorexia e mal-estar geral. Para que esta patologia seja evitada é necessário algumas medidas
profiláticas, principalmente relacionadas a atos de higiene tanto por parte das puérperas e seus
acompanhantes como dos profissionais de saúde2.
No Brasil, a infecção puerperal é a quarta causa de mortalidade materna. Várias
mulheres que retornavam à instituição com complicações no puerpério, principalmente
infecção, que eram reinternadas e separadas de seus filhos e familiares, lhes causavam, não
apenas dor física, mas sofrimento emocional e algumas dessas mulheres evoluíram para o
óbito, levando à desagregação familiar3.
A prática de controle das infecções hospitalares tem sido reconhecida pelos
profissionais e usuários do sistema de saúde como algo essencial para a qualidade do cuidado.
Atualmente, a infecção puerperal constitui, ainda, grande problema pela sua prevalência,
morbidade e, até mesmo, letalidade4.
O Centers for Disease Control (CDC) define a infecção puerperal como qualquer
isolamento de microorganismo no endométrio, elevação de temperatura igual a 38°C no
3
período após o parto recente, presença de taquicardia consistente e súbita, drenagem uterina
purulenta e dor abdominal acompanhada de hipersensibilidade do útero4.
A infecção pode se localizar em um determinado local ou se propagar a outros,
podendo até mesmo se generalizar e levar a uma septicemia. A depender do local ela pode ser
períneo-vulvovaginite e cervicite, infecção da episiotomia, endometrite, parametrite, anexite
(salpingite e ovarite), peritonite, e tromboflebite pélvica séptica, podendo evoluir para um
choque septicêmico5.
Podem ocorrer também as infecções pós-cirúrgicas nas cesarianas que podem ser mais
ou menos graves, desde feridas operatórias passando por endometrite até, mais raramente,
sepsis. Os microorganismos associados à infecção pós-cesariana são diversos, sendo oriundos
da pele e da invasão ascendente do trato genital, durante a gestação e o pré-parto6.
Em estudo de ensaio clínico, o resultado da combinação dos ensaios placeboscontrolados indica a existência de benefício importante da antibioticoprofilaxia na prevenção
da endometrite e IFC em cesarianas, com eficácia da ordem de 65% para ambos os desfechos.
Tal intervenção possibilitaria, além da redução de morbidade, a redução da necessidade de
serviços ambulatoriais e por vezes hospitalares6. Uma das principais causas de internação em
uma Unidade de Terapia Intensiva relacionada ao ciclo grávido-puerperal foi a infecção
puerperal7.
O que direcionou o interesse de se aprofundar sobre a mesma e descrever seus fatores
de risco, pois está relacionado com a saúde da mulher e que pode levar ao aumento do índice
de mortalidade materna. Diante do exposto, esse tema teve como objetivo descrever os
principais fatores de risco para a infecção puerperal.
4
METODOLOGIA
Esta presente pesquisa consiste de um estudo descritivo com abordagem exploratória,
enfocando o referencial teórico-metodológico em uma pesquisa bibliográfica. Sendo um
estudo que vai ao encontro dos objetivos determinados, permitindo o levantamento
bibliográfico referente aos fatores de risco da infecção puerperal. Através dos descritores:
infecção puerperal, fatores de risco e prevenção foram pesquisados no banco de dados da
Biblioteca Virtual em Saúde e PubMed. Foram encontrados 149 artigos. Os critérios de
inclusão: artigos sobre os fatores de risco da infecção puerperal após parto vaginal e/ou
cesárea que fossem de língua portuguesa ou inglesa. Foram excluídos os artigos que
abordassem infecção por doenças virais adquiridas antes do parto. Dos 149 artigos
encontrados foram selecionados 19 resumos. Após leitura dos resumos foram excluídos 12
porque não estavam de acordo com o tema do artigo ou não eram de livre acesso. Foram
incluídos sete artigos.
Os passos que foram direcionados para o levantamento dos dados neste estudo foram:
a leitura pré-textual, a leitura seletiva e por fim a leitura analítica, assim a leitura pré-textual
tem como desígnio demonstrar uma visão íntegra do assunto abordado, permitindo ao leitor
constatar a existência ou não de informações úteis para o objetivo característico do estudo. A
leitura seletiva, objetiva nomear o material que de fato evidencia no atendimento dos
objetivos propostos e a leitura analítica que tem como escopo distribuir informações para
obtenção de respostas ao problema pesquisado, baseando-se em textos selecionados, ao estudo
do tema proposto.
Com isso, foram trabalhadas categorias prévias ao estudo buscando-se elucidar os
objetivos do trabalho para demonstrar de forma simplificada as complicações de infecções
puerperais e de que maneira podem ser evitadas para que a puérpera tenha condições
razoáveis de saúde após o parto com um acompanhamento de enfermagem adequado e
seguro.
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os artigos pesquisados mostraram que os principais fatores de risco para a infecção
puerperal são: parto cesáreo, ocorrência de mecônio no líquido amniótico, tempo de trabalho
de parto, número de toques vaginais, rotura das membranas por seis horas ou mais, o uso de
fórceps, partos conduzidos por pessoas destreinadas, uso de material sem higiene para a
loquiação, falta de cuidados pré-natal e falta de banho no período pós-parto (Quadro 1).
Quadro 1- Distribuição das publicações sobre fatores de risco da infecção puerperal
indexados na Biblioteca Virtual em Saúde e PubMed.
Título
Infecção
Puerperal
em
Centro de Parto
Normal:
ocorrência
e
fatores
predisponentes3
Objetivo
Verificar a ocorrência
de infecção puerperal
em Centro de Parto
Normal e comparar
as
características
clínico-obstétricas de
mulheres reinternadas
com
infecção
puerperal
com as mulheres não
reinternadas.
Infecção
Puerperal sob a
Ótica
da
Assistência
Humanizada ao
Parto
em
Maternidade
Pública4
Objetivou-se
caracterizar
as
puérperas submetidas
ao parto humanizado;
determinar
a
incidência
das
infecções puerperais,
bem como o intervalo
de
manifestação,
além de verificar a
associação entre a
infecção e os fatores
de risco.
Associação entre
via de parto e
complicações
maternas
em
hospital público
da Grande São
Paulo, Brasil8
O estudo objetivou
avaliar
associação
entre via de parto e
complicações
maternas.
Resultados
Os resultados mostraram que
dentre 10.559 partos, 0,16%
apresentaram infecção puerperal
e que a assistência obstétrica
prestada no CPN apresentou
relação com infecção puerperal
somente quanto à duração do
trabalho de parto. Para os casos
com ocorrência de mecônio,
bserva-se que no Grupo I houve
representatividade para o dobro
de mulheres em relação ao
Grupo II.
Quanto às características do
líquido amniótico favorece o
aumento da susceptibilidade da
parturiente à infecção puerperal.
Encontrou-se, neste estudo, que
a duração do trabalho de parto e
o parto cesáreo constituem-se
fatores de risco para o
desenvolvimento da infecção
puerperal.
As
parturientes
submetidas ao parto cesáreo
apresentaram risco 4,4 vezes
maior de contraírem infecção do
que aquelas submetidas ao parto
normal.
A freqüência de cesáreas foi de
39,5%, e de fórcipe de 8,6%.
Houve a associação entre o
conjunto das complicações e
cesárea.
Conclusão
Este estudo mostrou que o
tempo de trabalho de parto
associa-se ao risco de infecção
puerperal. Mostrou ainda, que,
embora não estatisticamente
significante, há uma tendência
de associação entre presença
de mecônio e fator de risco
para infecção puerperal.
Considerando que o modelo
atual
de
assistência
humanizada ao parto tem
buscado
mudança
no
paradigma
das
práticas
assistenciais, sendo bastante
favorável ao parto normal e
visando a diminuição das taxas
de
partos
cesarianos,
acreditasse que esse modelo
pode
estar
contribuindo
diretamente para a redução nos
índices de infecção puerperal.
Encontrou-se maior risco de
complicações
na
cesárea
comparada ao parto vaginal.
Verificou-se também maior
risco nas cesáreas eletivas em
comparação
aos
partos
vaginais e maior proporção de
complicações nas cesáreas
eletivas em comparação à
“tentativa de parto vaginal”.
6
Complicações
maternas
associadas ao tipo
de
parto
em
hospital
universitário9
Analisar
as
complicações
maternas associadas
ao tipo de parto e
comparar o parto
cesáreo com o via
vaginal.
Não
foram
constatadas
diferenças
estatisticamente
significativas em relação às
complicações hemorrágicas ou
infecciosas,
sendo
ambas
ocorrido em pequena proporção
de casos.
Antibioticoterapia
profilática
em
obstetrícia:
comparação entre
esquemas10
Avaliar a eficiência
de vários esquemas
de
antibioterapia
profilática no parto
na prevenção da
infecção puerperal.
Das 2.263 pacientes incluídas
neste
estudo,
120
desenvolveram
infecção
puerperal. No grupo de baixo
risco, com 552 pacientes,
17 evoluíram com infecção. Já o
grupo de alto risco, contou com
683 pacientes das quais 58
apresentaram
infecção
puerperal. Das 1.028 pacientes
do grupo de médio risco, 45
desenvolveram
infecção
puerperal.
Foram
mais
freqüentes
após
cesariana
(7,9%) do que após parto
vaginal (3,2%).
Freqüência
e
determinantes da
infecção vaginal
no pós-parto: um
estudo transversal
de
baixa
assentamentos
socioeconômicos,
Karachi,
Paquistão11
Determinar
a
freqüência e fatores
associados
à
percepção
de
infecções
vaginais
entre as mulheres
casadas
em
seu
período pós-parto.
A prevalência de infecção
vaginal foi de 5,1%. Parteiras
tradicionais,
médicos,
enfermeira / parteira e parentes /
vizinhos acompanharam o prénatal para a gravidez. Cerca da
metade dos partos foram
realizados em casa, seguido
pelos hospitais e maternidades.
A duração média do trabalho de
parto foi de 6,0 a 4,7 horas.
Cerca de 15% das mulheres
relataram o uso de material não
higiênico para estancar o
lóquios.
Prevalência
e
fatores associados
à infecção vaginal
pós-parto
na
Agência Khyber
Federal de Áreas
Tribais,
Paquistão12
Estimar a prevalência
e
identificar
os
fatores associados à
infecção vaginal entre
as mulheres casadas
com idade entre 1549 anos residente na
Agência
Khyber
(FATA), Paquistão.
Apenas cerca de 4% tinham
recebido cuidados pré-natais
com a maioria da parteira
tradicional (TBA). O local mais
comum do parto era na casa do
participante,
seguido
da
residência da TBA, hospital,
maternidades, centros de saúde,
clínicas de TBA, os médicos /
enfermeiros / clínicas LHV, ea
casa da mãe. Os partos foram
realizados principalmente por
parteiras tradicionais e sogras.
Apesar de não apresentar
significância estatística, foi
constatado,
na
presente
análise, dois casos em que
houve
necessidade
da
realização de histerectomia por
infecção
puerperal
póscesárea, o que poderia ter sido
evitado caso o parto tivesse
sido realizado por via vaginal.
Não há vantagens em usar
antibiótico profilático no parto
vaginal, mesmo considerandose que fatores de risco como
baixo nível sócio-econômico e
antissepsia precária estejam
presentes. A cefoxitina e a
cefalotina mostraram eficácia
semelhante em prevenir a
infecção puerperal no grupo de
médio risco, tanto quando
usadas em dose única, como
em três doses. No grupo de
alto risco, a cefalotina sugere
ser eficaz em prevenir a
infecção puerperal quando
administrada em três doses.
Nosso estudo indicou que as
mulheres
que
relataram
infecção
vaginal
foram
consideradas por ter partos
realizadas por uma pessoa
inexperiente ou ter usado
material de não higiene (pano
e algodão) para parar seus
lóquios.
Este
estudo
recomenda que há uma
necessidade de educação para
a saúde das mulheres grávidas
para
ir
para
parteiras
qualificadas para a seu parto e
para a comunidade a usar o
material de higiene para a
higiene menstrual.
Os resultados deste estudo
revelaram um conjunto de
fatores que contribuem para a
infecção vaginal de mulheres
residentes na Agência Khyber
FATA, Paquistão e fornece
orientações para a política de
maternidade
segura
e
estratégias programáticas.
Há uma necessidade de
educação em saúde adequada
das mulheres na agência de
Khyber. Baixo custo e alta
qualidade dos serviços de
saúde nos períodos pré-natal,
parto e pós-natal é necessário.
7
Esse estudo mostrou que o parto cesáreo é um fator de risco para a infecção puerperal
4;8-10
sendo que a cesárea de emergência revela um fator de risco maior que a eletiva 9. No
parto cesáreo o que mostrou ter maior fator de risco foi a duração do trabalho de parto e o
número de toques vaginais
parto vaginal
8,9
4,9
. Estudos mostraram que o parto cesáreo tem mais riscos que o
. Sendo assim o parto vaginal apresentou melhores resultados para prevenir a
infecção puerperal e com a assistência humanizada, as casas de parto contribuiriam para
diminuir o parto cesáreo e consequentemente a infecção puerperal.
Para prevenir a infecção puerperal no parto cesáreo de médio e alto risco pode ser feito
a antibioticoterapia profilática
10
. A mesma deve ser feita após o parto, pois não há efeito
antes do parto em nenhuma de suas modalidades, vaginal ou cesáreo 4.
Quanto à presença de mecônio no líquido amniótico e a duração do trabalho de parto,
também se apresentaram como fatores de risco para a infecção puerperal 3,4.
Outros fatores de risco encontrados foram: rotura das membranas fetais por seis horas
ou mais 4,9,10, uso de sonda vesical e uso de fórceps 10.
Em estudos realizados no Paquistão, onde a prevalência da infecção puerperal é de
5,1%, os fatores de risco são: falta de acompanhamento pré-natal ou acompanhamento por
pessoas desqualificadas, parto realizado em casa principalmente e conduzidos por pessoas
destreinadas ou parteiras tradicionais, uso de materiais não higiênicos para estancar os lóquios
11,12
e não tomar banho no período pós-parto 12.
De acordo com a análise dos artigos foi visto que os fatores de risco para a infecção
puerperal também dependem da cultura e região em que a mulher está inserida. No Brasil, a
maioria dos artigos mostrou o parto cesáreo como principal fator de risco para a infecção, já
no Paquistão os fatores de risco estão associados principalmente com a falta de higiene e
profissionais especializados4,8-12.
Visto que a infecção puerperal é uma doença causada por uma deficiência em hábitos
higiênicos, que acomete principalmente as puérperas submetidas a parto cesariana é que se
pretende abordar neste estudo alguns elementos sobre esta patologia, abordando profilaxia,
formas de transmissão, sinais e sintomas, dados estes, necessários ao desenvolvimento de uma
assistência fundamentada cientificamente e alicerçada na assistência e no processo de
enfermagem.
8
CONCLUSÃO
Desta maneira, com tudo que foi mostrado e direcionado sobre infecção puerperal,
percebe-se a necessidade e importância na implantação de medidas profiláticas,
fundamentalmente no que se refere as ações de higiene tanto das puérperas e seus
acompanhantes, como dos profissionais de saúde envolvidos dentro deste processo como
também no cuidado destas mulheres, além de intensificar as campanhas para realização de
parto normal humanizado, visando diminuir a incidência de cesariana, sendo que é neste onde
há maior prevalência desta patologia.
9
RISK FACTORS PUERPERAL INFECTION: LITERATURE REVIEW
ABSTRACT
Introduction: The puerperal infection is a major cause of morbidity in the postpartum period,
in which the international indexes represent mean values of 9%. And in Brazil, these values
range from around 1% to 7,2%. Objective: Describe the major risk factors for puerperal
infection. Methods: It is a bibliographic review grounded in articles about the risk factors for
puerperal infection after vaginal delivery and / or cesarean section. Through the descriptors:
puerperal infection, risk factors and prevention were investigated in the database of the
Virtual Health Library and PubMed. Results: Parturients undergoing caesarean delivery had a
higher risk of infection contrary to those submitted in relation to normal birth. Other factors
found in reviewed studies: presence of meconium in the amniotic fluid, duration of labor,
rupture of fetal membranes for more than six hours, lack of hygiene and others. The habit of
hygiene is a factor that influences the very puerperal infection. This habit should start at
home, to be present during the hospital stay after birth and continue to return home.
Keywords: Puerperal infection. Risk factors. Prevention.
10
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