...

Tratamento fisioterapêutico do ombro doloroso de pacientes

by user

on
Category: Documents
1

views

Report

Comments

Transcript

Tratamento fisioterapêutico do ombro doloroso de pacientes
Tratamento fisioterapêutico do ombro doloroso de pacientes
hemiplégicos por acidente vascular encefálico-Revisão da
Literatura
Physiotherapy treatment in hemiplegic shoulder pain in stroke
patients-Literature Review
Tatiana Klotz1, Heloise Cazangi Borges2, Vanessa Costa Monteiro3, Therezinha Rosane Chamlian4,
Danilo Masiero5
Resumo
O objetivo deste estudo foi revisar na literatura estudos sobre os efeitos dos métodos fisioterapêuticos utilizados
para tratar ombro doloroso no paciente hemiplégico após Acidente Vascular Encefálico (AVE). Para a realização dessa revisão bibliográfica, foram utilizados artigos publicados no período de 1997 a 2004 e indexados nas
seguintes bases de dados: Medline, Lilacs, Pubmed e Cochrane. Os artigos selecionados incluíam pacientes de
qualquer idade com diagnóstico de AVE em fase aguda ou crônica sem histórico de outra patologia precedente
ou AVE prévio com déficits persistentes e quadro clínico de ombro doloroso após episódio de injúria cerebral.
Dos 66 artigos selecionados, 12 encontravam-se nos critérios de inclusão. Com base na literatura consultada, foi
possível sugerir que a estimulação elétrica constitui-se no recurso fisioterapêutico mais estudado e mais promissor
no tratamento do ombro doloroso, porém ainda necessitando de pesquisas com melhor qualidade metodológica.
Palavras-chave
acidente cerebrovascular, ombro doloroso hemiplégico, fisioterapia
Abstract
The objective of this study was to review on literature the effect of the physiotherapeutic treatment for hemiplegic
shoulder pain. In order to review the literature, articles published from 1997 to 2004 and indexed in: Medline,
Lilacs, Pubmed and Cochrane were used. Trials were considered if they included patients of any age with a clinical
diagnosis of stroke with hemiplegic shoulder pain in acute or chronic phase, without previous stroke. Sixty-six
articles were identified, but only 12 studies met the inclusion criteria. According to the literature reviewed, its
possible to suggest that the electric stimulation is the most studied modality and that offers a promising future for
the treatment of hemiplegic shoulder pain, however more research with better methodology must be performed.
Key-words
stroke, hemiplegic shoulder pain, physiotherapy
____
Recebido em 30 de Setembro de 2005, aceito em 2 de Março de 2006.
Fisioterapeuta Especializada em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM).
2
Fisioterapeuta do Lar Escola São Francisco (LESF), Coordenadora e Preceptora do Curso de Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial
aplicada à Neurologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM).
3
Fisioterapeuta do Lar Escola São Francisco (LESF) e Preceptora do Curso de Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM).
4
Chefe de Clínica da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM) e Diretora Técnica do Lar Escola São Francisco (LESF)
5
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM).
1
Endereço para correspondência:
Tatiana Klotz
Rua Joaquim Antunes, 996 ap 12 – 05415-001
São Paulo, SP.
[email protected]
Klotz T, Borges H C, Monteiro V C, Chamlian T R, Masiero D - Tratamento fisioterapêutico do
ombro doloroso de pacientes hemiplégicos por acidente vascular encefálico-Revisão da Literatura
ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16
Introdução
autora e orientadora da pesquisa.
Critérios para a inclusão dos estudos para a revisão:
Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido pela Organização Mundial de Saúde como uma síndrome de rápido desenvolvimento, com sinais clínicos de perturbação focal ou global da
função cerebral, com mais de 24 horas de duração, podendo levar
ao óbito e de suposta origem vascular1.
As doenças cerebrovasculares têm grande impacto sobre a saúde
da população, situando-se entre a primeira e terceira principal causa
de mortalidade no Brasil2. A incidência anual de AVE nos EUA é
de aproximadamente 500 mil, com um total de mais de 3 milhões
de sobreviventes na metade da década passada3.
A recuperação de um paciente com hemiplegia constitui-se em
um grande desafio, tanto pela complexidade das funções perdidas,
quanto pela alta incidência de dor no ombro, resultando em impacto
negativo no processo reabilitacional4.
O início da hemiplegia pode comprometer os princípios biomecânicos normais e a estabilidade do complexo do ombro, devido a
perda do controle motor e do desenvolvimento de padrões anormais
de movimento; secundariamente, ocorrem alterações em tecidos
moles e desalinhamento da articulação glenoumeral. A incidência de ombro doloroso prevalece entre 34 a 85% dos pacientes,
independente de idade e sexo e ocorre na segunda semana após o
acidente vascular5.
O mecanismo de produção do ombro doloroso nas hemiplegias
pode estar relacionado a vários fatores: subluxação escápulo-umeral5-12, capsulite do ombro7-13, síndrome do impacto9,10, síndrome
complexa de dor regional9,12, tendinite bicipital10, neuropatia por
tração do plexo braquial7,9,10,12, espasticidade7,10-13, mobilização do
membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento
(ADM)7, limitação de ADM7, lesões de partes moles7-11, dor central7.
As modalidades fisioterapêuticas mais empregadas para lidar
com essa condição clínica consistem em: estimulação elétrica funcional (FES), estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS),
bandagem, manuseio e posicionamento correto e tipóia5,6,8,10,12,1418
.
• População: os artigos considerados incluíam pacientes de
qualquer idade, com diagnóstico clínico de AVE, em fase aguda
ou crônica; sem histórico de outra patologia precedente ou AVE
prévio com déficits persistentes.
• Intervenção: apenas intervenções fisioterapêuticas fizeram
parte do estudo, dentre os quais podemos destacar: posicionamento
e manuseio, bandagem, tipóias e estimulação elétrica.
• Problema: pacientes hemiplégicos com quadro clínico de
ombro doloroso após AVE.
• Características dos estudos selecionados: foram incluídas
revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados randomizados,
série de casos, relato de casos e revisões da literatura.
• Critérios de exclusão: foram excluídos artigos cujos objetivos
eram prevenir e não tratar ombro doloroso em pacientes acometidos
de AVE que não desenvolveram um quadro de ombro doloroso após
a injúria cerebral; artigos que abordavam intervenções médicas e
não fisioterapêuticas e trabalhos que não se enquadravam no período
entre 1997 e 2004.
Resultados
Dos 66 artigos pesquisados, 12 enquadravam-se nos critérios
de inclusão, correspondendo a 18,18%.
Discussão
O presente estudo adveio da necessidade de estabelecer medidas
eficazes no tratamento da dor no ombro hemiplégico. O ombro
doloroso é uma complicação freqüente após o acidente encefálico
e seu mecanismo de desenvolvimento ainda não é bem esclarecido,
razão da necessidade de estudos atualizados e revisões literárias.
Há consenso na literatura de que o ombro doloroso hemiplégico
está altamente associado a uma etiologia multifatorial, o que acaba
influenciando diretamente a apresentação clínica, pois cada paciente
se comportará de uma maneira diferente, devido a variedade de
fatores que podem levar ao quadro álgico, tornando as amostras
não homogêneas e comprometendo a qualidade metodológica do
estudo. Essa característica multifatorial interfere diretamente na
escolha do recurso fisioterapêutico, devido aos artigos científicos
não serem sistemáticos, duplo cegos e não se tratarem de ensaios
clínicos randomizados.
Outro ponto que deve ser levado em consideração é que a
maioria dos estudos aborda série de casos, incluindo uma pequena
amostra e estes são acompanhados em um curto período de tempo.
Além disso, grande parte dos estudos selecionados não podem ser
utilizados como parâmetros de comparação devido ao déficit de
informação detalhada sobre a abordagem terapêutica utilizada.
No trabalho de Faghri et al14, o tratamento realizado consistia
na aplicação do FES. Observamos que existe uma concordância
entre esses autores e Cim, Pandyan17, cujos relatos atribuem à
Objetivo
Revisar a literatura relativa aos métodos fisioterapêuticos
utilizados para tratar ombro doloroso no paciente hemiplégico
após-AVE.
Material e métodos
Este estudo é uma revisão bibliográfica, na qual foram utilizados artigos publicados no período de 1997 a 2004 e indexados nas
seguintes bases de dados: Medline, Lilacs, Pubmed e Cochrane,
com as seguintes palavras-chaves, em português e inglês, respectivamente: Acidente vascular encefálico, stroke, dor de ombro,
hemiplegic shoulder pain, fisioterapia, physiotherapy.
Os artigos selecionados foram analisados de acordo com o título
e resumo dos trabalhos. A seleção das publicações foi avaliada pela
13
Klotz T, Borges H C, Monteiro V C, Chamlian T R, Masiero D - Tratamento fisioterapêutico do
ombro doloroso de pacientes hemiplégicos por acidente vascular encefálico-Revisão da Literatura
ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16
Quadro 1
Resumo dos critérios analisados em cada estudo envolvendo pacientes acometidos de Ombro Doloroso Hemiplégico
Autor/Ano
Desenho do Estudo
Recurso Terapêutico
Cim17/2004
RS
FES
Faghri14/1994
ECR
Parâmetros
Amostra (pacientes)
Efeitos Fisiológicos
Ausência de mudança significativa na incidência da dor
TENS
FES
F:35HZ I:
26
Redução da subluxação e da dor
98
Ausência de mudança significativa da dor
22
Suporte Proximal permite maior ADM, sem dor
61
Redução da dor após 3 e 6 meses de aplicação
15
Melhora da dor e aumento da rotação externa
8
Diminuição da subluxação e aumento da rotação externa
Obtida mediante a mobilização
do úmero a fim de promover sua
coaptação
Ciclo: meta final:30:2 ON/OFF
Hanger6/2000
ECR
Bandagem funcional
Bandagem contínua em um
período de 6 semanas
Tyson16/2002
ECR
Mobilização passiva proximal
e distal
Yu12/2004
ECR
NMES
A:20MA
Ciclo: 20s ON/10s OFF
P:20 A 200MS de acordo com a
intensidade que era regulada
a fim de reduzir a subluxação
Renzenbrink18/2004
SC
P-NMES
A:20MA
F:12HZ
Ciclo: 10s ON/10s OFF
Mieras19/2001
RC
P-NMES
F:12HZ
Ciclo: 10s ON/10s OFF
Chae /2001
15
RC
NMES
A:20MA
do ombro
1
Melhora da subluxação e da dor
F:12HZ
P:0 A200Ms
Ciclo:10s ON/10s OFF
Bender8/2001
Snels /2002
20
RL
RL
Posicionamento / Tipóia
Nenhum consenso sobre a modalidade terapêutica
Bandagem / FES
mais adequada
FES / Feedback
Nenhuma conclusão definitiva
Ultrassom / Crioterapia
Posicionamento / Tipóia
Turner11/2002
RL
Suporte Adequado ao úmero
Algum grau de melhora do quadro álgico apenas com
Eletro-estimulação
Eletro-estimulação
Vuagnat5/2003
RL
Ultrassom / Bolsas de água
Ultrassom e bolsa de água quente em lesões de manguito
quente / FES
rotador / Fes em casos de subluxação
* R.S= Revisão Sistemática; ECR= Ensaio Clínico Randomizado; SC= Série de Caso; RC= Relato de Caso; R.L= Revisão da Literatura.
Apenas citado o nome do 1º autor.
estimulação elétrica funcional importante ação terapêutica, por
promover um melhor alinhamento articular, com menos adução e
rotação interna, prevenindo contraturas musculares. Além disso,
a estimulação da contração muscular, facilitando a recuperação
motora do membro envolvido, diminui a espasticidade. Esse tipo de
estimulação serviria como um mecanismo de biofeedback, porque
os pacientes aprendem a ter um comportamento adequado com o
membro envolvido após o acidente vascular encefálico. Entretanto,
cabe destacar que a metodologia adotada por Faghri et al14 não
foi adequada, pois não esclarece o processo de recrutamento dos
pacientes e seu local de origem, bem como não informa quais os
critérios de inclusão dos mesmos. Outro ponto a ser considerado é
quanto ao objetivo do trabalho, que era de avaliar a efetividade do
tratamento com FES a fim de prevenir o alongamento de estruturas
14
Klotz T, Borges H C, Monteiro V C, Chamlian T R, Masiero D - Tratamento fisioterapêutico do
ombro doloroso de pacientes hemiplégicos por acidente vascular encefálico-Revisão da Literatura
ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16
localizadas na região periarticular do ombro e subluxação, porém
realizado em pacientes cujo exame radiográfico já exibia a presença
de subluxação da articulação gleno-umeral.
Por outro lado, o trabalho de Yu et al12 apresentou uma metodologia adequada, com descrição dos critérios de seleção dos pacientes
e incluindo os parâmetros da estimulação elétrica neuromuscular
transcutânea (NMES). Esses autores, bem como no estudo de
Chae, Walker15, utilizaram a mesma amplitude da corrente, o T
off e período igual de estimulação (6 horas/6 semanas); em ambos
os trabalhos obtiveram, como resultado, melhora do quadro álgico
e da subluxação.
Entretanto, Yu et al12, argumentaram que há a possibilidade
dos pacientes experimentarem recuperação motora espontânea
coincidindo com o período de estimulação, muito embora esse fato
seja considerado improvável de acordo com outras publicações.
Outra hipótese bastante aceita é que o NMES promove recuperação
motora devido a um melhor alinhamento da articulação do ombro.
Alguns aspectos devem ser levados em consideração tendo em
vista a ambigüidade dos métodos fisioterapêuticos comparados, se
considerarmos que o NMES estimula a motricidade voluntária e
a tipóia a restringe, com suas respectivas repercussões em relação
ao quadro álgico.
Em relação a estimulação elétrica neuromuscular percutânea
(P-NMES), essa modalidade de método fisioterapêutico empregada
com freqüência de 12 Hz e ciclos de 10 s ON/10 s OFF durante
6 horas ao longo de 6 semanas, tanto para Mieras19 quanto para
Renzenbrink & Ijzerman18, mostrou sua eficácia mediante uma
significante redução da dor. Esses últimos, divergindo dos demais
autores para quem a estimulação elétrica promove um alinhamento
articular, entendem que esse recurso influencia o sistema neuromuscular alterando a atividade neural devido ao princípio de modulação
dos receptores da dor.
Bender & Mckenna8, embora destacando a necessidade de
estudos complementares, em sua revisão da literatura relativa aos
diferentes tipos de tratamentos empregados em pacientes com
ombro doloroso após-AVE, salientaram que um programa de reabilitação deve ser dirigido à manutenção do tônus postural e simetria
corporal. A efetividade do tratamento irá depender desses recursos
terapêuticos desde que corretamente combinados.
Ao contrário de Bender & Mckenna8, Snels et al20, embora
utilizando diversos recursos fisioterapêuticos, farmacológicos e
cirúrgicos não combinados, destacaram que o emprego exclusivo
da estimulação elétrica funcional mostrou ser o recurso mais promissor no tratamento do ombro doloroso em pacientes hemiplégicos
após-AVE.
Em concordância com Bender & Mckenna8, Turner-Stokes &
Jackson11, entendem que o tratamento do ombro doloroso hemiplégico deve envolver um manejo multidisciplinar coordenado no
intuito de minimizar essa seqüela do AVE e otimizar o processo
de reabilitação.
Em outro trabalho envolvendo o emprego apenas de um recurso
fisioterapêutico, Tyson, Chissim16, concluíram que a mobilização
passiva dando apoio proximal ao ombro hemiplégico produz efeitos
benéficos em curto prazo na redução da sintomatologia dolorosa e
aumento da amplitude para flexão da articulação gleno-umeral.
Outro recurso terapêutico, descrito por Hanger et al6, é a bandagem. Dentre os benefícios observados com essa modalidade de
tratamento citaram: redução da subluxação permitindo a movimentação ativa do membro superior, além de prover estimulação
sensorial. Por outro lado, é preciso observar a correta aplicação da
bandagem tendo em vista que uma das faixas é passada anteriormente ao peitoral maior e, assim, pode desencadear um estímulo
facilitatório para esse músculo e para a rotação interna da articulação
gleno-umeral com conseqüente comprometimento dos benefícios
pretendidos.
Por fim, além da estimulação elétrica funcional, Vuagnat, Chantraine5, valeram-se de outros recursos terapêuticos como ultra-som
e calor através de bolsas d’água. Pelo estudo realizado, os autores
recomendaram a utilização de tais recursos de forma distinta em
acordo a condição clínica presente. Enquanto a estimulação elétrica
funcional estaria indicada para casos de subluxação, o ultra-som ou
bolsa de água quente estariam dirigidas para lesões do manguito
rotador. Apesar das indicações, os autores não descreveram os
parâmetros e modos de utilização, tanto do ultra-som, quanto das
bolsas de água quente, além de não comentar a possibilidade de
nem todos os pacientes poderem ser beneficiados devido a alteração
da sensibilidade apresentada por muitos.
A despeito das informações disponíveis na literatura relacionados aos múltiplos recursos fisioterapêuticos empregados no
tratamento do ombro doloroso em pacientes hemiplégicos apósAVE, pesquisadores e clínicos têm divergências quanto a sua
efetividade e reais protocolos de utilização. Tal fato condiciona a
necessidade de novas pesquisas, devido a não homogeneidade dos
estudos analisados e ao baixo nível de evidência dos mesmos, por
se tratarem na maior parte dos artigos de relatos e série de casos e
revisões da literatura.
Conclusão
Com base na literatura consultada, sugere-se que:
1 - A estimulação elétrica constitui-se no recurso fisioterapêutico
mais estudado no tratamento do ombro doloroso.
2 - Quando corretamente indicada e aplicada, a estimulação
elétrica apresentou melhores resultados para redução da gravidade
da subluxação do ombro e da dor, além de melhora da função motora e do ganho de amplitude articular de movimento do membro
superior.
3 - Os vários mecanismos de produção da dor no ombro do
hemiplégico podem influenciar a escolha terapêutica e a efetividade
do FES que se mostrou a terapia mais promissora.
4 - Pode-se considerar que ainda não há nenhum estudo que
possa provar que a estimulação elétrica é o melhor recurso.
5 - Outros recursos fisioterapêuticos como posicionamento,
manuseio, bandagem, ultra-som, crioterapia, feedback e bolsas de
água quente, devem ser considerados como métodos complementares de tratamento, desde que bem indicados.
6 - Novos estudos com melhor qualidade metodológica fazem-se
necessários para maiores conhecimentos.
15
Klotz T, Borges H C, Monteiro V C, Chamlian T R, Masiero D - Tratamento fisioterapêutico do
ombro doloroso de pacientes hemiplégicos por acidente vascular encefálico-Revisão da Literatura
ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16
12. Yu DT, Chae J, Walker ME, Kirsteins A, Elovic EP, Flanagan SR, et al. Intramuscular
neuromuscular electric stimulation for poststroke shoulder pain: a multicenter randomized
clinical trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):695-704.
13. Ikai T, Tei K, Yoshida K, Miyano S, Yonemoto K. Evaluation and treatment of shoulder
subluxation in hemiplegia: relationship between subluxation and pain. Am J Phys Med
Rehabil. 1998;77(5):421-6.
14. Faghri PD, Rodgers MM, Glaser RM, Bors JG, Ho C, Akuthota P.The effects of functional
electrical stimulation on shoulder subluxation, arm function recovery, and shoulder pain
in hemiplegic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(1):73-9.
15. Chae J, Yu D, Walker M. Percutaneous, intramuscular neuromuscular electrical
stimulation for the treatment of shoulder subluxation and pain in chronic hemiplegia: a
case report. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(4):296-301.
16. Tyson SF, Chissim C.The immediate effect of handling technique on range of movement
in the hemiplegic shoulder. Clin Rehabil. 2002;16(2):137-40.
17. Price CIM, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke
shoulder pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford:
Update Software.
18. Renzenbrink GJ, IJzerman MJ. Percutaneous neuromuscular electrical stimulation
(P-NMES) for treating shoulder pain in chronic hemiplegia. Effects on shoulder pain
and quality of life. Clin Rehabil. 2004;18(4):359-65.
19. Mieras M. Percutaneous intramuscular neuromuscular electric stimulation for the
treatment of shoulder subluxation and pain in patients With chronic hemiplegia: a pilot
study. Physical Therapy. 2001;81(9):1594.
20. Snels IA, Dekker JH, van der Lee JH, Lankhorst GJ, Beckerman H, Bouter LM. Treating
patients with hemiplegic shoulder pain. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81(2):150-60.
Referências Bibliográficas
1. Wolfe CD.The impact of stroke. Br Med Bull. 2000;56(2):275-86.
2. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro
para trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Arq Neuro-Psiquiatr.
2002:60(3A):675-80.
3. Chaves MLF. Acidente vascular encefálico: conceituação e fatores de risco. Rev Bras
Hipertens. 2000;7(4):372-82.
4. Horn AI, Fontes SV, Carvalho SMR, Silvado RAB, Barbosa PMK, Atallah AN. et al. Cinesioterapia previne ombro doloroso em pacientes hemiplégicos/paréticos na fase subaguda do acidente vascular encefálico. Arq Neuro-Psiquiatr. 2003;61(3B):768-71.
5. Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited: contribution of functional
electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med. 2003;35(2):49-54.
6. Hanger HC, Whitewood P, Brown G, Ball MC, Harper J, Cox R, et al. A randomized controlled trial of strapping to prevent post-stroke shoulder pain. Clin Rehabil.
2000;14(4):370-80.
7. Oliveira e Silva C, Riberto M, Battistella LR. Avaliação da dor no ombro em paciente
com acidente vascular cerebral. Acta Fisiatr. 2000;7(2):78-83.
8. Bender L, McKenna K.Hemiplegic shoulder pain: defining the problem and its management. Disabil Rehabil. 2001;23(16):698-705.
9. Gomes L, Lianza S. Síndrome dolorosa no ombro do hemiplégico. Rev Med Reabil.
2001;56:21-5.
10. Walsh K.Management of shoulder pain in patients with stroke. Postgrad Med J.
2001;77(912):645-9.
11. Turner-Stokes L, Jackson D.Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base
to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. 2002;16(3):27698.
16
Fly UP