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Uso de Dreno Fino Retrocardíaco em Pós

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Uso de Dreno Fino Retrocardíaco em Pós
Arq Bras Cardiol
volume 68, (nº 3), 1997
Petrucci
Jr e col
Artigo
Original
Dreno fino retrocardíaco em cirurgia cardíaca
Uso de Dreno Fino Retrocardíaco em Pós-Operatório de
Cirurgia Cardíaca. Descrição de Técnica
Orlando Petrucci Jr, Pedro Paulo Martins de Oliveira, Fernando Antoniali, Valentin Baccarin,
Domingo Marcolino Braile, Reinaldo Wilson Vieira
Campinas, SP
Objetivo - Descrever técnica que utiliza um dreno fino,
com sistema aspirativo colocado retrocardíaco, evitando reoperação exigida pelo tamponamento ocasionado pelo derrame pericárdico no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Métodos - Foram avaliados 59 pacientes no grupo de
estudo, idade média de 50±18 anos, sendo 26 (44%) submetidos a revascularização do miocárdio, 25 (42%) a procedimentos valvares e 8 (14%) a outros procedimentos. O grupo controle foi composto de 20 pacientes, idade
média de 44±20 anos, sendo 9 (45%) submetidos a
revascularização do miocárdio, 6 (30%) a procedimentos
valvulares e 5 (25%) a outros procedimentos. Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transtorácica
para avaliação da presença de derrame pericárdico pós-operatório, estabelecendo-se critério para a retirada de todos os
drenos, um débito <100ml em 6h.
Resultados - Houve apenas um paciente com derrame
pericárdico de 8mm no pós- operatório no grupo de estudo.
Seis apresentaram derrame pericárdico no grupo controle.
Não houve óbitos neste estudo. No grupo controle houve um
débito médio dos drenos de 320±110ml e o tempo de permanência médio foi de 45±10h. No grupo de estudo, a soma dos drenos apresentou um débito médio de 410±122ml,
o tempo médio de permanência dos drenos foi de 46±10h).
Houve diferença estatística quanto a freqüência de derrame, quando comparado os dois grupos.
Conclusão - O dreno retrocardíaco fino demonstrou
diminuir a incidência de derrame pericárdico no pós-operatório, com resultados comparáveis aos da literatura, sendo
sua utilização menos incômoda ao paciente devido o seu
pequeno calibre. O critério adotado para retirada dos drenos
demonstrou não causar maior incômodo ao paciente, bem
como não houve complicações relativas a sua permanência.
Use of a Thin Retrocardiac Drain after open
Heart Surgery. Description of the Technique
Purpose -To describe a technique with a thin drainage
system placed behind the heart, avoiding reoperation
caused by tamponade due to pericardial effusion in patients who undergo open heart surgery.
Methods - We studied 59 patients, average age of 50
years. Twenty-six (44%) patients had undergone CABG,
25 (42%) valvar procedures and 8 (14%) different procedures. The control group were 20 patients, average age 44
years. Nine (45%) undewent CABG, 6 (30%) valvar procedures and 5 (25%) other procedures. Every patient was
submitted to echocardiographic study to verify presence of
pericardial effusion after operation.
Results - There was one patient with pericardial effusion with 8mm in the study group. Six patients showed
pericardial effusion in the control group. The control
group had mean drainage flow of 320±110ml and average permanence time was 45±10h. The study group had
mean drainage flow of 410±122ml, the average permanence time was 46±10h. There was statistic difference between both groups when we compared the frequency of
pericardial effusion.
Conclusion - This drainage system reduces pericardial effusion comparing with the literature and causes little disconfort to the patient. The fixed rule to remove the
drains did not present more disconfort to the patient and
there were no complications related to its permanence.
Key-words: retrocardiac drain, pericardial effusion,
complications
Palavras-chave: dreno retrocardíaco, derrame pericárdico, complicações
Arq Bras Cardiol, volume 68 (nº 3), 181-183, 1997
Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP - Campinas
Correspondência: Orlando Petrucci Jr - Rua Carlos Guimarães, 248/92 - 13024200 - Campinas, SP
Recebido para publicação em 2/5/96
Aceito em 8/1/97
A presença de derrame pericárdico após cirurgia cardíaca é freqüente 1,2 e sua ocorrência pode não apresentar
qualquer significado clínico, ou menos freqüentemente,
ao redor de 1-3%, levar a tamponamento cardíaco tardia-
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mente 3. Não há consenso na literatura quanto a etiologia
do derrame pericárdico após cirurgia cardíaca, mas
trombos e sangue residuais são importantes fatores na sua
formação 4-6 .
A remoção adequada do sangue, a partir do pericárdio
e mediastino, após a cirurgia evita o derrame pericárdico, o
que pode ser obtido através de drenos bem localizados, assegurando sua perviabilidade no pós-operatório (PO), e
permanecendo o tempo suficiente para a drenagem efetiva.
Entretanto, a remoção precoce dos drenos pode ocasionar
sangue residual, e a sua retirada tardia desconforto respiratório ao paciente, irritação mecânica do coração e pericárdio, bem como aumento no risco de infecção 7. Dados da
literatura mostram que não há um consenso quando os
drenos devem ser removidos, assim como, o modo mais
efetivo de drenagem.
O presente trabalho tem por objetivo descrever uma
técnica de drenagem após cirurgia cardíaca com sistema
aspirativo, procurando diminuir a incidência de derrame
pericárdico, evitando causar desconforto ao paciente.
Métodos
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volume 68, (nº 3), 1997
pericárdio no grupo de estudo. Nos casos de dissecção da
artéria mamária interna esquerda, introduzimos um dreno
de 3/8 polegada no hemitórax abrindo também esta pleura.
O grupo de controle recebeu o mesmo tipo de drenagem,
com exceção, do dreno retrocardíaco de 1/16 polegadas. O
critério para retirada dos drenos foi uma drenagem <100ml
nas últimas 6h.
Realização de ecocardiograma bidimensional com
doppler para avaliação global do desempenho cardíaco e
averiguação da presença de derrame pericárdico.
Resultados
No grupo controle houve um débito médio dos drenos
de 320,42ml (DP±110,04ml) e o tempo de permanência
médio foi de 44,70h (DP±10,10h).
No grupo de estudo a soma dos drenos apresentou um
débito médio de 410,50ml (DP±122,04ml) e o tempo médio de permanência dos drenos foi de 46,08h (DP±10,01h).
Utilizando-se o teste não paramétrico de KruskalWallis não houve diferença estatística quando comparados
os débitos dos drenos no grupo controle e de estudo.
Realizou-se ecocardiografia em média com 10 dias de
PO (DP±5,46), e somente em um paciente foi evidenciado
pequeno derrame residual de 8mm. (1,69%) no grupo de
estudo. No grupo de controle evidenciou-se derrame pericárdico em seis dos 20 (30%) pacientes. Usando-se o teste
exato de Fisher em uma tabela de contingência houve diferença estatística quanto à ocorrência do derrame (p=
0,0051). Não houve óbitos em ambos os grupos.
Houve apenas uma complicação no grupo de estudo,
osteomielite de esterno com 30 dias de PO, tendo sido submetido a reexploração e encontrado todo o mediastino bloqueado, sendo necessário somente debridamento do
esterno. O ecocardiograma não demonstrou derrame pericárdico nesse paciente, que apresentava fatores de risco para
osteomielite, como diabetes, obesidade e intensa osteoporose do esterno.
Avaliação com 59 pacientes no grupo estudo, 23 mulheres, 36 homens, idade média de 50,05 (DP±17,52) anos,
sendo 26 (44,06%) submetidos a revascularização do
miocárdio, 25 (42,37%) a procedimentos valvares e oito
(13,55%) a outros procedimentos.
O grupo controle foi composto de 20 pacientes, sendo
sete mulheres e 13 homens, idade média de 44,02 (DP±20,42)
anos. Nove (45%) foram submetidos a revascularização do
miocárdio, seis (30%) a procedimentos valvulares e cinco
(25%) pacientes a outros procedimentos. Todos receberam
antibioticoterapia profilática (cefazolina 1g) 6h antes do
procedimento e mantida por 48h.
Todas as cirurgias foram realizadas com circulação
extracorpórea (CEC) convencional e cardioplegia sangüínea contínua aquecida de baixo volume retrógrada em
normotermia, excetuando dois pacientes
do grupo de estudo com aneurisma de
aorta ascendente, onde utilizamos hipotermia profunda com parada circulatória.
O tempo médio de CEC foi de 94
min com desvio padrão de 28,67min no
grupo de estudo.
O grupo controle apresentou tempo
médio de CEC de 101min com desvio padrão de 15,9min.
Todos os pacientes tiveram o pericárdio fechado deixando-se pequeno seguimento aberto na porção inferior do
mesmo (fig. 1).
Um dreno 3/8 polegada foi colocado
no mediastino anterior sobre o pericárdio
fechado e um dreno flexível de 1/16 polegadas (6,4mm) com sistema de aspiração
contínua, inserido retrocardíaco dentro do Fig. 1 - Observar dreno colocado retrocardíaco e dreno de 3/8 polegadas no mediastino anterior.
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Discussão
A incidência de derrame pericárdico após cirurgia cardíaca é muito variável. Relatos utilizando ecocardiografia
entre o 4º e 10º dia PO revelaram incidência de 56%, contudo, sem repercussão clínica, uma vez que esses pacientes
tinham seu pericárdio deixado aberto e drenado com dois
tubos de 1/2 polegadas no mediastino anterior 1.
Weitzman e col relataram em estudo ecocardiográfico
seriado com 122 pacientes uma incidência de derrame
pericárdico no PO de 59%, 22,4% e 1,6%, respectivamente, no 2º, 5º e 10º dia de PO 2. Dos pacientes que apresentavam derrames pericárdicos observou-se que o maior tamanho ocorria no 10º dia PO e, no seguimento de 50 dias, 66%
tiveram resolução completa do quadro.
Apesar de uma pequena porcentagem de pacientes
poder evoluir tardiamente para tamponamento cardíaco (13%), necessitando reintervenção 3, a grande maioria apresenta pequenos derrames, difíceis de serem detectados,
particularmente, aqueles posteriores. Tais derrames não têm
obviamente qualquer efeito hemodinâmico adverso, mas
derrames maiores no PO recente podem causar febre persistente e arritmias supraventriculares 8.
A utilização de outras formas de drenagem no PO, visando a diminuição de derrame pericárdico e melhora do
desconforto do paciente não é relato freqüente na literatura.
Solomon propôs a abertura do espaço pleural direito e
pericárdio para a mesma pleura, criando um espaço comum
e drenagem somente do tórax direito. Nos pacientes com
dissecção da artéria mamária interna esquerda, o procedimento é proposto para a pleura esquerda9. Esta proposta de
Solomon tem por objetivo simplificar o sistema de drenagem, mas o autor em seu relato não faz menção a complicações no PO relacionadas à esta metodologia.
O uso de dreno aspirativo é comumente utilizado em
outros procedimentos cirúrgicos 10,11, mas só foi relatado
previamente por Kockelberg e col após cirurgia cardíaca,
objetivando diminuir serosidade na ferida operatória 12, este
dreno aspirativo foi utilizado retroesternal.
Pirk e Hronek relataram o uso de dreno flexível com
3,125mm retrocardíaco, mas sem sistema para aspiração
contínua, como sendo eficiente na prevenção da formação
de derrame pericárdico após cirurgia cardíaca13. Esse estudo foi realizado com dois grupos, um utilizando drenagem
retrocardíaca e o outro somente dreno de 6,25mm no
mediastino anterior. Houve diferença estatística quanto à
incidência de derrame pericárdico, sendo no grupo com o
dreno retrocardíaco menor.
A menor ocorrência de derrame pericárdico no grupo
de estudo foi estatisticamente significante e estes dados são
similares aos de Pirk e Hronek, demonstrando uma grande
vantagem na utilização deste dispositivo 13. Achamos que a
utilização de um dreno discretamente mais calibroso (1/16
polegadas = 6,4mm) que o utilizado por Pirk e Hronek tem
vantagens óbvias sem causar maiores complicações.
No presente trabalho, a utilização de um dreno de diâmetro maior (6,4mm) e flexível não apresentou o inconveniente de lesão mecânica ou irritação do coração e o
mesmo é acoplado a um sistema aspirativo.
O critério estabelecido para a retirada dos drenos levou
a uma permanência média de 46h de drenagem, demonstrando não aumentar o risco de infecção operatória e também não permitindo a formação de derrame pericárdico.
A associação de um dreno de mediastino sobre o
pericárdio fechado e, sobretudo, do dreno aspirativo intrapericárdico retrocardíaco mostrou ser um método eficiente para prevenir derrame no PO, tornando-se mais confortável para os pacientes.
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