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formulário para carteira de matrícula consular - cmc

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formulário para carteira de matrícula consular - cmc
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
CONSULADO-GERAL EM LOS ANGELES
FORMULÁRIO PARA
CARTEIRA DE MATRÍCULA
CONSULAR - CMC
8484 Wilshire Blvd. Suite 300, Beverly Hills, CA 90211
Phone: 323-651-2664 / Fax: 323-651-1403
Website: http://losangeles.itamaraty.gov.br
Email: [email protected]
DADOS PESSOAIS
PERSONAL DATA
01
Nome Completo
02
Data de Nascimento DATE OF BIRTH
DAY
Mês MONTH
Ano YEAR
Dia
FULL NAME
06
Masculino MALE
08
Local de Nascimento PLACE OF BIRTH
03
Sexo SEX
05
(Preencher em letra de forma)
Altura (pés) HEIGHT
07
UF
04
STATE
País de Nascimento COUNTRY OF BIRTH
Profissão ou Ocupação principal
PROFESSION OR MAIN OCCUPATION
Feminino FEMALE
Estado Civil MARITAL STATUS
Solteiro(a) SINGLE
Casado(a)
Divorciado(a)
MARRIED
DIVORCED
Viúvo(a)
Separado(a) Judicialmente
WIDOWED
LEGALLY SEPARATED
ENDEREÇO PARA CONTATO CONTACT ADDRESS
Endereço
09
Cidade
STREET ADDRESS
Estado
CITY
STATE
Zona Postal
País
ZIP CODE
Telefone
E-mail
COUNTRY
TELEPHONE
(
)
ENDEREÇO PARA CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA (BRASIL) CONTACT EMERGENCY IN BRAZIL
10
Nome da pessoa para contato
11
Endereço
Cidade
Parentesco/Relação
PERSON’S NAME
RELATIONSHIP TO APPLICANT
STREET ADDRESS
Estado
CITY
STATE
Zona Postal
País
ZIP CODE
Telefone
E-mail
COUNTRY
TELEPHONE
(
)
ENDEREÇO PARA CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA (EUA) CONTACT EMERGENCY IN USA
12
Nome da pessoa para contato
13
Endereço
Cidade
Parentesco/Relação
PERSON’S NAME
STREET ADDRESS
Estado
CITY
STATE
Zona Postal
ZIP CODE
País
Telefone
E-mail
(
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Assinatura
14
TELEPHONE
FORMAL STATEMENT
SIGNATURE
PLACE
Dia
Page 1 of 2
COUNTRY
)
Declaro serem verdadeiras e completas as informações contidas no presente documento.
Local
RELATIONSHIP TO APPLICANT
DAY
Data DATE
Mês MONTH
Assinatura
Ano YEAR
I declare that the above information is true and accurate.
SIGNATURE
NOTA: Os dados constantes deste formulário são para uso exclusivo da Repartição consular e não serão divulgados para
instituições públicas ou particulares.
AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DA CMC PARA MENOR
AUTHORIZATION TO ISSUE A CONSULAR ID CARD TO MINORS
Autorizamos o Consulado-Geral do Brasil em Los Angeles a emitir a carteira de matricula consular para o(a) nosso(a) filho(a) menor,
identificado(a) neste formulário.
We hereby authorize the Consulate General of Brazil in Los Angeles to issue a consular ID card to our child, identified in this form.
15
Assinatura do Pai
FATHER’S SIGNATURE
Passaporte PASSPORT
Número NUMBER
17
Órgão Expedidor
16
Assinatura da Mãe
Passaporte
Número NUMBER
18
Data de Expedição ISSUED ON
Dia DAY
Mês MONTH
Ano YEAR
Órgão Expedidor
ISSUED BY
MOTHER’S SIGNATURE
PASSPORT
Data de Expedição
Dia DAY
Mês
ISSUED ON
MONTH
Ano YEAR
ISSUED BY
INSTRUÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE CARTEIRA CONSULAR
Somente no horário marcado, comparecer ao Consulado-Geral munido dos seguintes documentos:
1) Formulário “Matrícula Consular - CMC”,
O formulário deve ser devidamente preenchido e assinado. A assinatura deverá ser feita na presença do
funcionário consular.
Menores de 18 anos: O formulário deve ser assinado na presença de funcionário consular por ambos os
pais, ou por aquele(s) que detiver(em) a guarda do menor. Caso contrário, deverá ser apresentado um
documento válido, constando a assinatura do pai ou da mãe (do menor) que não comparecer ao
Consulado.
2) Dois (2) documentos brasileiros, sendo:
a) Um (1) documento brasileiro válido e com foto. (ex.: RG, passaporte, carteira de motorista);
b) Um (1) documento brasileiro simples. (ex.: certidão de nascimento, casamento, titulo de eleitor, CPF
ou algum dos relacionados no item “a”);
3) Um (1) documento que comprove residência (ex.: conta de água, luz, telephone ou contrato de aluguel)
Horário de atendimento para solicitação da Carteira de Matrícula Consular (CMC):
SOMENTE COM HORA MARCADA, de segunda a sexta-feira, exceto em feriados, entre 9 e 12hs,
no seguinte endereço:
Consulado-Geral do Brasil em Los Angeles
8484 Wilshire Blvd. Suite 300
Beverly Hills, CA 90211
Para marcar hora, acesse o seguinte endereço:
http://losangeles.itamaraty.gov.br/pt-br/matricula_consular.xml.
Em caso de dúvidas, favor enviar email para:
[email protected]
Prazo de processamento
A Carteira de Matrícula Consular (CMC) será encaminhada por via Postal, ao endereço de residência do
solicitante, num prazo de 10 a 30 dias após a solicitação.
A Carteira de Matrícula Consular (CMC) é gratuita.
Revisado em Fev/2015
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