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Resolução espontânea da lesão alça de balde do menisco

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Resolução espontânea da lesão alça de balde do menisco
Rev Bras Ortop. 2013;48(1):100-103
www.rbo.org.br/
Relato de Caso
Resolução espontânea da lesão alça de balde do menisco
medial associado com rotura de LCA
Neiffer Nunes Rabelo,1 Nícollas Nunes Rabelo,2,* Aluísio Augusto Gonçalves Cunha,2
Francisco Correia Junior3
1Discente
do 1° ano da Faculdade de Medicina de Paracatu (MG), Paracatu, MG, Brasil.
do 6° ano da Faculdade de Medicina de Paracatu (MG), Paracatu, MG, Brasil.
3Professor Orientador e Professor da Disciplina de Ortopedia da Faculdade Atenas de Paracatu, Paracatu, MG, Brasil.
Trabalho feito no serviço de ortopedia da Faculdade Atenas – Paracatu, MG, Brasil
2Discentes
informações sobre o artigo
r e s u m o
Histórico do artigo:
Neste trabalho é relatado um caso de lesão do menisco medial do tipo em alça de balde (AB),
que se resolveu espontaneamente, em associação com lesão de ligamento cruzado anterior
(LCA). O paciente torceu o joelho esquerdo durante uma luta em artes maciais, evoluindo
com dor e bloqueio articular e sensação de falseamento. Na RMN havia rotura em alça de
balde do menisco medial com deslocamento do fragmento para a região intercondilar, rotura
do menisco lateral e rotura do LCA. Após tratamento clínico e fisioterápico, em um intervalo
de um ano, o exame de controle demonstrou que havia ocorrido resolução espontânea da AB.
© 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora
Ltda. Todos os direitos reservados.
Recebido em 14 de março de 2012
Aprovado em 23 de maio de 2012
Palavras-chave:
Ligamento cruzado anterior
Lesão alça de balde
Resolução espontânea de alça de balde
Lesão em joelho em traumas
desportivos.
Spontaneous healing of bucket handle meniscal tears of the medial
meniscus associated with LCA injury
a b s t r a c t
Keywords:
We report a case of injury of the medial bucket handle meniscal tears (BH), which resolved
Anterior cruciate ligament injury
spontaneously, in association with anterior cruciate ligament (ACL) injury. The patient
bucket handle
twisted his left knee during a fight in martial arts, progressing to pain and joint locking and a
Spontaneous resolution of bucket
sense of distortion. In NMR it could be seen bucket-handle tear of the medial meniscus with
handle
displacement of the fragment to the intercondylar region, rupture of the lateral meniscus
Knee injury in trauma sports
and ACL tear. After conservative treatment and physiotherapy, in an interval of one year, later
examinations showed that there was spontaneous healing of AB.
© 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.
*Autor para correspondência: Rua Rio Grande do Sul, Paracatu, MG, Brasil. Tel: (+55 38) 91383109.
E-mail: [email protected]
ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Rev Bras Ortop. 2013;48(1):100-103
Introdução
As lesões meniscais podem ocorrer isoladas ou em associação
com lesões ósseas ou ligamentares. Uma das lesões meniscais
menos frequentes é a lesão em alça de balde (AB), que consiste
em uma lesão vertical ou oblíqua com extensão longitudinal
e deslocamento medial do fragmento, normalmente da
parte central do menisco, cuja incidência varia de 9% a 24%
dos casos. A lesão AB tem grande importância clínica, uma
vez que o deslocamento de um fragmento do menisco pode
provocar bloqueio articular, exigindo tratamento cirúrgico. Na
literatura, encontra-se apenas uma descrição de lesão AB com
resolução espontânea, porém sem associação com ligamento
cruzado anterior (LCA). O diagnóstico é feito pelo uso da RMN.
A incidência de lesão meniscal em pacientes com instabilidade
do LCA tem sido descrita na literatura variando de 35% a 97%.
Observamos que 82% dos pacientes apresentam lesão meniscal
associada e acreditamos que o tempo decorrido entre a lesão
inicial e a cirurgia de reconstrução seja o principal fator que
contribuiu para esse alto índice de associação.1-4
O LCA atua como estabilizador mecânico, restringindo a
anteriorização e a rotação da tíbia em relação ao fêmur. Sua
principal função é prevenir o deslocamento anterior da tíbia
em relação ao fêmur, no mecanismo de rotação interna e
externa do joelho e na restrição do estresse em valgo e varo.
Funcionalmente, a maior vulnerabilidade do LCA ocorre em
mecanismos rotacionais, visto que 70% das rupturas foram
relacionadas a esse mecanismo. À incidência de 0,24 lesão
do LCA a cada 1.000 indivíduos saudáveis ao ano, a ruptura do
ligamento decorre de sobrecarga máxima, apesar de ser
resistente, principalmente durante as atividades esportivas e,
na maioria das vezes, limita ou impede a prática das mesmas;
todavia, podem não influenciar na atividade esportiva prévia
do paciente, dependendo da resposta do paciente à lesão.5-6
101
com estalo no pivot shif test. Na RMN havia rotura em alça
de balde do menisco medial com deslocamento do fragmento
para a região intercondilar, rotura do menisco lateral, derrama
articular, condropatia grau II fêmur-patelar, rotura do LCA (Figs.
1 e 2).
O cirurgião ortopédico decidiu fazer a reconstrução
ligamentar por meio do tendão do músculo semitendinoso por
artroscopia e restauração do menisco. O paciente optou por
fazer tratamento conservador, no tocante ao fortalecimento
da musculatura, por meio dos exercícios propioceptivos,
fortalecimento da musculatura extensora e exercícios aeróbicos
sem impacto, como natação e ciclismo. Durante o período de um
ano o paciente abdicou de seus treinos de Karate, dedicando-se
apenas à reabilitação e fazendo uma educação de hábitos
desportivos. Nesse intervalo de um ano, ele repetiu a ressonância
magnética do joelho direito, apresentando discreta alteração de
sinal com irregularidade dos contornos da superfície inferior
do menisco lateral, devendo estar relacionado com rotura
antiga, rotura radial junto à raiz do corpo posterior do menisco
medial, rotura completa junto à origem do ligamento cruzado
anterior, discreta con-droplastia troclear. Nesse período de
um ano a lesão de alça de balde se regenerou completamente,
apesar de permanecer rotura cicatricial do LCA, sem prejudicar
as atividades diárias do paciente após sua reestrutração de
hábitos desportivos, não apresentando dor articular, bem como
bloqueio, somente algum falseamento devido a rotura antiga
do LCA (Figs. 3 e 4).
Relato de caso
Paciente, NNR, de 17 anos, 85 kg, 1,75 cm, feodérmico,
queixava-se de que havia um ano e meio havia torcido o
joelho direito, ao firmar a perna no chão, durante uma luta
desportiva de Karate, sem trauma direto. Evoluiu com dor e
edema imediatamente após o trauma e intensa incapacitância
e dor medial do joelho direito. Fez uso de AINE, até a melhoria
da dor, e uso de compressas frias no local. Após uma
semana retornou aos treinos de Karate, fazendo apenas
algumas atividades, porque já havia instabilidade articular,
falseamento ao flexionar a articulação sobre o próprio peso,
apresentava também dificuldade em rotação do joelho, bem
como agachamentos e sensação de que a articulação “sairia do
lugar”. Apresentava melhoria da dor após o alongamento da
articulação toda vez que havia essa sensação de dor seguida
de falseamento e uma subluxação da articulação. Ao exame
clínico, o paciente apresentava dor medial à mobilização,
bloqueio em extensão a 45° e sinal da gaveta anterior positivo
(grau III), teste de Lachman (grau III), apresentando subluxação
Fig. 1 - RMN do joelho direito evidenciando a lesão em alça
de balde em um corte longitudinal.
102
Rev Bras Ortop. 2013;48(1):100-103
Fig. 2 - RMN do joelho direito evidenciando a lesão em alça
de balde em um corte transversal.
Fig. 4 - RMN do joelho direito um ano depois após
tratamento conservador com resolução espontânea da
lesão em alça de balde em um corte transversal.
Discussão
Fig. 3 - RMN do joelho direito um ano depois após
tratamento conservador com resolução espontânea da
lesão em alça de balde em um corte longitudinal.
As lesões em alça de balde do menisco medial são de três a
seis vezes mais frequentes do que as semelhantes no menisco
lateral. Uma lesão em alça de balde efetivamente reduz a
largura do menisco e as imagens sagitais periféricas não
demonstram a configuração em gravata-borboleta normal do
corpo do menisco. A sensibilidade da RM para o diagnóstico
de lesões em alça de balde, observando um ou mais dos quatro
sinais descritos, é de até 97%, comparável à artroscopia. A
sensibilidade varia de 27% a 44% para o sinal do duplo cruzado
posterior, de 33% a 40% para o sinal do duplo corno anterior,
de 60% a 94% para o fragmento deslocado para a incisura
intercondilar e de 71% a 97% para a ausência da configuração
em gravata-borboleta. A identificação de fragmento meniscal
deslocado é muito importante para o tratamento cirúrgico,
podendo ser feita por via artroscópica ou convencional.
Frequentemente as lesões em alça de balde estão associadas
às lesões do ligamento cruzado anterior (10% a 60%). As lesões
meniscais são a maior causa de bloqueio do joelho na prática
clínica. O diagnóstico diferencial inclui, entre outras condições,
ruptura dos ligamentos cruzados, cistos nos ligamentos
Rev Bras Ortop. 2013;48(1):100-103
cruzados, corpos livres intra-articulares (osteocondrite
dissecante, lesão osteocondral aguda, osteocondromatose
sinovial, lesões penetrantes), sinovite nodular pigmentada
e plicas.1,2,7,8,9
Funcionalmente, podem ser identificados dois grupos de
indivíduos com lesão no LCA. O primeiro apresenta sintomas
clínicos como edema, dor e falseio durante movimentos do
joelho e dificuldade de fazer algumas atividades da vida diária.
Para os indivíduos desse grupo, frequentemente é recomendada
a reconstrução cirúrgica do LCA. Por outro lado, há um grupo de
indivíduos que tem a lesão do LCA, mas não refere sintomas
clínicos, como edema e dor. Os indivíduos desse grupo podem
fazer tarefas motoras envolvendo a articulação do joelho
sem nenhum déficit funcional aparente, sendo considerados
adaptados à lesão.5
Acredita-se que a falta de informações proprioceptivas
originadas no LCA provoca alterações estáticas e dinâmicas,
bem como duas respostas distintas: Primeiro, ocorreria inibição
reflexa do quadríceps, diminuindo a massa dessa musculatura,
fato que também é observado clinicamente. Essa inibição
também diminuiria a capacidade do quadríceps de gerar
torque extensor, que provocaria anteriorização excessiva da
tíbia. Segundo, facilitaria a ativação dos isquiotibiais, o que
promoveria o fortalecimento dessa musculatura. A lesão
crônica do LCA gerará fraqueza isométrica da musculatura,
que faz a rotação interna ou o fortalecimento dos rotadores
externos, aumentando a atividade do vasto lateral e do
bíceps femural durante a marcha. A lesão ligamentar em um
joelho também pode interferir na funcionalidade do membro
contralateral, por ser uma circuitaria complexa, e ativar uma
via polissináptica nos neurônios contralaterais. De modo
geral, os indivíduos com lesão do LCA apresentam aumento
do ângulo de flexão do quadril e do joelho durante a marcha.5
Há necessidade de reeducação proprioceptiva do joelho,
também chamada de reeducação sensório-motora ou
proprioceptiva. Visa a desenvolver e/ou melhorar a proteção
articular por meio de condicionamento e treinamento reflexivo.
Os exercícios com estímulos especiais de desequilíbrio foram
adaptados para serem executados em cadeia cinética fechada
em que existe sempre uma cocontração do quadríceps e
isquiotibiais, minimizando a translação anterior da tíbia
e dando sincronismo aos movimentos do quadril, joelho e
tornozelo. Introduzimos também no método os exercícios
com resistência variada, usando tubos de borracha e faixas
elásticas, na busca de maior resposta de força e massa
muscular. O método também privilegia o esportista de alto
nível, acrescentando treinamento especial de propriocepção
avançada e os exercícios de explosão muscular, chamados de
pliométricos. O tempo de aplicação do método é de três meses,
variando de acordo com as condições do paciente.10
Neste trabalho é descrito o caso de um paciente que
apresentou lesão em alça de balde do menisco medial no
103
exame de ressonância magnética (RM) e rotura de LCA. Após
tratamento clínico, o exame de controle demonstrou que
havia ocorrido resolução espontânea da lesão, porque não foi
visualizado o fragmento meniscal, estando esse menisco de
volume normal em relação ao exame anterior e apresentando
apenas pequeno sinal irregular no corno posterior. Portanto,
a resolução espontânea foi sem intervenção cirúrgica, apesar
de ainda haver lesão no LCA, sem prejudicar os movimentos
da articulação no dia a dia e nas atividades de esporte sem
impacto e sem flexionar o joelho com agachamentos. Como
no exame de RM de controle, concluímos que tenha ocorrido
resolução espontânea da lesão.
Conflitos de interesse
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na
feitura deste trabalho.
r e f e r ê n c i a s
1. Vianna EM, Mattos AC, Domingues RC, Marchiori E.
Resolução espontânea de lesão em alça de balde do menisco
medial: relato de caso e revisão da literatura. Radiol Bras.
2004;37(3):219-21.
2. Helms CA, Laorr A, Cannon WD Jr. The absent bow tie sign
in bucket-handlle tears of the menisci in the knee. AJR Am J
Roentgenol. 1998;170(1):57-61.
3. Wright DH, De Smet AA, Noris M. Bucket-handle tears
of the medial and lateral me-nisci of the knee: value of
MR imaging in detecting displaced fragments. AJR Am J
Roentgenol. 1995;165(3):621-5.
4. Singson RD, Feldman F, Staron R, Kierman H. MR imaging of
displaced bucket-handle tear of the medial meniscus. AJR
Am J Roentgenol. 1991;156(1):121-4.
5. Fatarelli IF, Almeida GL, Nascimento BG. Lesão e
reconstrução do LCA: uma revisão biomecânica e do
controle motor. Rev Bras Fisioter. 2004;8(3):197-206.
6. Rezende UM, Camanho GL, Hernandez AJ. Alteração da
atividade esportiva nas instabilidades crônicas do joelho. Rev
Bras Ortop. 1993;28(10):725-30.
7. Karam FC, Silva JLB, Fridman MW, Abreu A, Arbo RM, Abreu M,
et al. A ressonância magnética para o diagnóstico das lesões
condrais, meniscais e dos ligamentos cruzados do joelho.
Radiol Bras. 2007;40(3):179-82.
8. Brammer H, Sover E, Erickson S, Stone J. Simultaneous
identification of medial and lateral buckethandle tears: the
Jack and Jill lesion. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(3):860-1.
9. McAllister DR, Motamedi AR. Spontaneous healing of a
bucket-handle lateral meniscal tear in an anterior cruciate
ligament-deficient knee. A case report. Am J Sports Med.
2001;29(5):660-2.
10. Sampaio TC, Souza JMG. Reeducação proprioceptiva nas
lesões do ligamento cruzado anterior do joelho. Rev Bras
Ortop. 1994;29(5):303-9.
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