...

universidade de brasília faculdade de ceilândia curso de

by user

on
Category: Documents
8

views

Report

Comments

Transcript

universidade de brasília faculdade de ceilândia curso de
1
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
FACULDADE DE CEILÂNDIA
CURSO DE FARMÁCIA
KATHERINE DE SOUZA RODRIGUES
ANÁLISE DO USO DE INTERFERONA EM PACIENTES COM NEOPLASIAS NÃOHEMATOLÓGICAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA
Ceilândia, DF
2014
2
KATHERINE DE SOUZA RODRIGUES
ANÁLISE DO USO DE INTERFERONA EM PACIENTES COM NEOPLASIAS NÃOHEMATOLÓGICAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA
Monografia de Conclusão de Curso
apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Farmacêutico, na
Universidade de Brasília, Faculdade de
Ceilândia.
Orientador: Prof. Diêgo Madureira de Oliveira
Ceilândia, DF
2014
3
KATHERINE DE SOUZA RODRIGUES
ANÁLISE DO USO DE INTERFERONA EM PACIENTES COM NEOPLASIAS NÃOHEMATOLÓGICAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Orientadora: Prof. Diêgo Madureira de Oliveira
(FCE/Universidade de Brasília)
__________________________________________________
Profa. Emília Vitória da SIlva
(FCE/Universidade de Brasília)
__________________________________________________
Profa. Dayani Galato
(FCE/Universidade de Brasília)
Ceilândia, DF
2014
4
AGRADECIMENTOS
Ao ingressar na faculdade imaginei que passaria por muitas dificuldades e,
em parte, isso foi verdade. Mas digo que foram os melhores anos que vivi até hoje.
Em meio a madrugadas em claro, estresse com trabalhos, desespero com provas e
relatórios, Deus sempre esteve ao meu lado concedendo tudo o que precisava. Por
isso, começo agradecendo a Ele pelo seu imenso amor e carinho, por cuidar de
cada mínimo detalhe e nunca me desamparar.
Aos meus pais, que me proporcionaram a base para tudo que sou hoje.
Obrigada por cada oração, pela confiança, por sonharem comigo, pela estimulação,
por cada chocolate quente nas horas de desespero com os trabalhos, por cada
mimo... e principalmente, obrigada por todo o amor que depositaram na vida. Vocês
são os meus maiores tesouros.
Aos meus irmãos, que são extraordinariamente engraçados, que não
permitiram que o desânimo me encontrasse nem após passar uma noite em claro.
Aos meus familiares, que são mui amáveis e sempre torceram pelo meu
sucesso, obrigada pela força, pelas orações e pelo cuidado.
Aos meus amigos, que são como irmãos, que fazem da minha vida algo muito
mais divertido. Obrigada por não me deixar esquecer que havia uma vida fora dos
portões da universidade. Cada passeio ou até mesmo um programa caseiro que me
proporcionaram colaborou para minha sanidade em meio ao caos com os estudos.
Agradeço também aos amigos e colegas que ganhei durante a graduação, e
aos professores, que juntos me proporcionaram grandes ensinamentos que levarei
para toda a vida. Em especial, agradeço a Isabela, Felipe, Amanda, Alan, Khemily,
Luíma, Jéssica, Lorena, Sara e Anna Catarina. Vocês fizeram de cada aula, almoço,
trabalho, estudo, viagem e passeio algo singular.
E por último, agradeço principalmente ao meu orientador, Diêgo. Se meus
colegas de graduação tem motivos para reclamar de seus orientadores, fico feliz de
dizer que desconheço motivos para tal atitude em relação a você. Obrigada por
abraçar a minha causa como se fosse a sua, por se dedicar de uma maneira
exemplar. Que Deus te recompense por todo apoio que me ofereceu.
A todos vocês o meu eterno agradecimento. Vejo o cuidado de Deus comigo
ao colocar cada um na minha vida, por isso dedico esta vitória a vocês, pessoas que
tanto amo!
5
Resumo
RODRIGUES, K.S. Análise do uso de interferona em pacientes oncológicos no
Hospital Universitário de Brasília. Monografia (Graduação) – Faculdade de
Ceilândia, Universidade de Brasília, Brasília, 2014.
A partir do século XX, a oncologia pôde entender o câncer e avançar no
desenvolvimento de técnicas para seu tratamento. Uma dessas técnicas, a
imunoterapia, utiliza fatores do sistema imunológico para combater essa doença.
Dentre os imunoterápicos não-específicos mais utilizados na prática clínica estão os
interferonas. O objetivo da presente trabalho foi avaliar o uso de interferona na
terapia de pacientes com neoplasias não-hematológicas no HUB, principalmente
para comparar a indicação clínica do tratamento dos pacientes com a indicação
clínica apontada na literatura especializada, a fim de identificar a prática da
prescrição baseada em evidências científicas. Este trabalho foi conduzido por meio
de uma série de casos, em que a população de estudo foi constituída por pacientes
oncológicos do CACON-HUB, atendidos entre Janeiro de 2012 a Janeiro de 2014 e
que fizeram tratamento com interferona. Ao todo, foram constatados 4 pacientes que
fizeram uso de interferona nesse intervalo de tempo, porém, apenas 3 foram
incluídos no estudo, porque o quarto caso entrou no critério de exclusão por ser
paciente da hematologia (clínica médica), e não do CACON. Das 3 terapias com
alfainterferona 2a, duas foram realizadas com o de 9 MUI SC e uma com 3 MUI IM.
O uso de interferona, apesar de ter indicação para os casos estudados, está de
diferentes maneiras, em desacordo com as abordagens terapêuticas indicadas para
cada situação. Seja por dose sem eficácia, período de tratamento pequeno ou
utilização em fase incorreta, foram observadas inconsistências com relação a
protocolos e diretrizes analisadas.
Palavras-chave: interferona, câncer, imunoterapia, uso racional de medicamentos.
6
Abstract
RODRIGUES, K.S. Analysis of the use of interferon in cancer patients at the
Hospital Universitário de Brasília. Monograph (Graduation) – Faculdade de
Ceilândia, Universidade de Brasília, Brasília, 2014.
From the twentieth century, oncology could understand cancer and advance
the
development
of
techniques
for
its
treatment.
One
such
technique,
immunotherapy, use factors of the immune system to fight the disease. Among the
non - specific immunotherapeutic the most used in clinical practice are the
interferons. The objective of this study was to evaluate the use of interferon in
patients with non-hematologic cancer at the HUB therapy, mainly to compare the
clinical indication for treatment of patients with clinical indication pointing in the
literature in order to identify the prescribing practice based on scientific evidence.
This study was performed through a serie of cases in which the study population was
comprised of oncology patients CACON - HUB, treated between January 2012 to
January 2014 and who had been treated with interferon. At all, 4 patients using
interferon were found in the interval; however, only 3 were included in the study,
because the fourth case entered an exclusion criterion for being patient hematology
(internal medicine), and not the CACON. From 3 of therapies with interferon alpha
2a, two of them were conducted with 9 MUI subcutaneously and intramuscularly with
3 MUI . The uses of interferon, despite having indicated in the cases studied, are in
different ways, at odds with the proposed therapeutic approaches for each situation.
Per dose ineffective, small period of use or incorrect treatment phase,
inconsistencies with respect to protocols and guidelines analyzed were observed.
Keywords: interferon, cancer, immunotherapy, rational use of medicines.
7
Lista de Abreviaturas e Siglas
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ALT – Alanina Aminotransferase
AST – Aspartato Aminotransferase
CACON – Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
DNA – Ácido Desoxirribonucléico
FDA – Food And Drug Administration
FTN – Formulário Terapêutico Nacional
HUB – Hospital Universitário De Brasília
HBV – Vírus da Hepatite B
HCV – Vírus da Hepatite C
HPV – Papilomavírus humano
INCA – Instituto Nacional Do Câncer
INFAR1 – Receptor 1 de Alfainterferona/Beta
IM – Intramuscular
JAK-STAT – Janus Kinase-Signal Transducer and Activator of Transcription
LCM – Leucemia Mieloide Crônica
MHC – Complexo principal de histocompatibilidade
MUI – Milhões De Unidade Internacionais
NK – Natural Killer
OMS – Organização Mundial Da Saúde
PEGa – Alfapeginterferona
RNA – Ácido Ribonucléico
RENAME – Relação Nacional De Medicamentos Essenciais
SC - Subcutânea
SNC – Sistema Nervoso Central
SUS – Sistema Único De Saúde
TSH – Hormônio Estimulante da Tireóide
URM - Uso Racional De Medicamentos
8
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
Figura 1 – Receptores de alfainterferona e betainterferona......................................29
Figura 2 – Mecanismo de ação da interferona..........................................................30
Gráfico 1 – Principais locais de metástases no câncer renal....................................57
Gráfico 2 – Novos casos de câncer por sexo no Brasil e no DF...............................70
9
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 – Estimativa de novos casos de neoplasias malignas no Brasil para
2014............................................................................................................................18
Tabela 2 – Tipos de interferona.................................................................................29
Tabela 3 – Pacientes atendidos na quimioterapia no CACON/HUB..........................54
Tabela 4 – Dados sobre os pacientes do CACON/HUB que utilizaram alfainterferona
2a entre janeiro de 2012 a janeiro de 2014................................................................54
Tabela 5 – Preço da alfainterferona 2a........................................................................75
Quadro 1 – Classificação de tumores........................................................................13
Quadro 2 – Indicações das interferonas....................................................................32
Quadro 3 – Especificações dos fabricantes relacionadas ao uso de interferona......35
Quadro 4 – Ocorrência de efeitos adversos com o uso de betaINF, por local de
origem.........................................................................................................................40
Quadro 5 – Preço da interferona por fabricante........................................................46
Quadro 6 – Observações sobre as informações analisadas no prontuário dos
pacientes 1, 2 e 3.......................................................................................................55
Quadro 7 – Medicamentos não-oncológicos utilizados pelo paciente 2....................65
Quadro 8 – Estrutura da prescrição de medicamentos conforme administração por
via intramuscular ou subcutânea................................................................................73
10
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA……………….……………………12
1.1. Câncer……………………………….....................................................……….13
1.1.1. Conceitos, classificações e diagnóstico………………….....…..............13
1.1.2. Epidemiologia……………………...........................................................16
1.1.3. Tratamentos…………………..................................................…………18
1.1.3.1.
Cirurgia………………………...................................................…18
1.1.3.2.
Quimioterapia……….……………………………...…....…………20
1.1.3.3.
Radioterapia…………………………………………………...……21
1.1.3.4.
Iodoterapia……………………………………………………..……24
1.1.3.5.
Terapia hormonal…………………………………………...………24
1.1.3.6.
Vacinas………………………………………………………………25
1.1.3.7.
Transplante de medula óssea…………………....…………….…27
1.2. Interferona…………………………………………….………………....…………28
1.2.1. Alfainterferona ………………………………..…………………….………31
1.2.1.1.
Alfainterferona 2a…….…………….………………………………32
1.2.1.2.
Alfainterferona 2b…….…………….………………………………32
1.2.1.3.
Interferona 1 alfacona………...…………………….……...………33
1.2.1.4.
Alfainterferona n3….……………………………….………………33
1.2.1.5.
Alfainterferona, multi subtipo.……..………………………………33
1.2.1.6.
Alfapeginterferona……………........................................………33
1.2.1.7.
Preucações e contra-indicações………………….………………34
1.2.2. Betainterferona…………………………….…………………………..……38
1.2.2.1.
Betainterferona 1a………………..………………………..…….…39
1.2.2.2.
Betainterferona 1b……………………………………....……….…39
1.2.2.3.
Reações adversas…………………………………………….……40
1.2.3. Gamainterferona 1b…………………………………………….…….……41
1.2.3.1.
Reações adversas………………………………………….………42
1.3. Tratamento de câncer no Brasil………………………….………………………42
1.3.1. Interferona no Brasil…………………………………………..……………45
1.4. Uso racional de medicamentos………………………….……….………………46
2. JUSTIFICATIVA………………………………………………………………………..48
3. OBJETIVOS…………………………………………...………………………………..49
11
3.1. Objetivo geral………………………………………………………………..……..49
3.2. Objetivos específicos………………………………….…………………………..49
4. METODOLOGIA………………………………………………………………………..50
5. RESULTADOS……………………………………………………………………..…..52
5.1. Série de casos………...…………………………………………………………...52
5.2. Informações gerais……………………………………………………………......53
5.3. Informações nos prontuários……………………………………………………..54
5.4. Uso da inteferona……….……………………………….………………….……..56
6. DISCUSSÃO……………………………………………..……………………………..57
6.1. Série de casos………...…………………………………………………………...57
6.2. Informações gerais……………………………………………………………......69
6.3. Informações nos prontuários……………………………………………………..72
6.4. Uso da interferona……...……………………………….………………….……..74
7. CONCLUSÃO…………………………………………………………………………..77
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................79
12
1- Introdução e Revisão Bibliográfica
A neoplasia é o crescimento descontrolado e disseminado de células, que
pode afetar quase qualquer parte do corpo. Muitas vezes pode ocorrer a invasão de
tecidos circundantes, facilitando a metástase para locais distantes, o que caracteriza
o câncer (WHO, 2013).
As causas de câncer são variadas e podem ser externas ou internas ao
organismo, estando ambas inter-relacionadas. As causas externas relacionam-se ao
meio ambiente e aos hábitos próprios de um ambiente social e cultural. As causas
internas são mutações aleatórias e predisposições genéticas ligadas à capacidade
do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causais podem
interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas
nas células normais. O envelhecimento traz mudanças nas células que aumentam a
sua suscetibilidade à transformação maligna (INCA, 2013).
Muitos tipos de câncer podem ser prevenidos, evitando-se a exposição a
fatores de risco comuns. Além disso, uma percentagem significativa de tipos de
cânceres podem ser curados, especialmente se forem detectados precocemente
(WHO, 2013).
A partir do século XX, a oncologia pôde entender o câncer e avançar no
desenvolvimento de técnicas para seu tratamento, como cirurgia, radioterapia,
quimioterapia, medicina nuclear e imunoterapia (GIACOMINI, 2009).
A imunoterapia é o tratamento que utiliza fatores do sistema imunológico para
combater doenças. Atualmente, diversos tipos de imunoterapias estão sob estudo;
dentre elas destacam-se: as que têm como alvo apenas um tipo celular ou antígeno
(específicas); as não-específicas, que estimulam todo o sistema imune, com a
possibilidade de serem usadas juntamente com outros tratamentos para aumentar a
ofensiva ao câncer (adjuvantes); as terapias alvo com a marcação de um tipo celular
com danos minimizados às outras células; a imunoterapia com anticorpos
monoclonais; e as vacinas contra o câncer (ACS, 2009).
Dentre os imunoterápicos não-específicos mais utilizados na prática clínica
estão os interferonas. Estes constituem um grupo de proteínas imunoreguladoras
que aumentam a capacidade dos macrófagos de destruir células tumorais, vírus e
bactérias. Tais imunoterápicos podem ser usados tanto em pacientes com
neoplasias do tecido hematopoiético (leucemia mielóide crônica, tricoleucemia) como
naqueles com tumores sólidos (sarcoma de Kaposi, melanoma maligno e carcinoma
13
renal), desde que atendam os requisitos de indicação clínica para o tratamento (ITI,
2000).
1.1 Câncer
1.1.1. Conceito, classificação e diagnóstico
O corpo humano é composto de trilhões de células vivas. Normalmente, estas
células crescem, dividem-se para dar origem a novas células e morrem de uma
forma ordenada. Durante os primeiros anos de vida de uma pessoa, as células
normais se dividem mais rapidamente para permitir que o indivíduo possa se
desenvolver. Após atingir a fase adulta, a maioria das células se dividem apenas
para substituir células velhas, danificadas ou que morreram. Quando a divisão
celular foge desse padrão tem-se uma condição patológica, como é o caso do
câncer. As células normais se tornam cancerosas porque sofreram algum dano no
DNA (ácido desoxirribonucléico). Em uma célula normal, quando o DNA é danificado
as células estimulam o reparo ou promovem a morte celular. Em células cancerosas,
o DNA danificado não é reparado, e a célula não morre - continua a crescer e formar
novas células, anormais (ACS, 2014).
As neoplasias correspondem às formas de crescimento não-controladas e, na
prática, são chamadas de “tumores”. A palavra tumor tem um significado mais amplo
na prática, representando um aumento de volume dos tecidos. Define-se a neoplasia
como sendo uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao
controle do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação, com efeitos
agressivos sobre o hospedeiro (INCA, 2008).
Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A classificação
mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comportamento
biológico e a histogênese. De acordo com o comportamento biológico, os tumores
são divididos em benignos e malignos. Quando não é possível classificar entre os
dois, adota-se o nome de tumores limítrofes ou bordeline (INCA, 2008). Os critérios
que permitem estabelecer com segurança a classificação são, na maioria dos casos,
morfológicos (Quadro 1):
Quadro 1 – Classificação de tumores
BENIGNOS
Geralmente não têm cápsulas
Encapsulação
verdadeiras, e sim
MALIGNOS
O crescimento rápido,
desordenado e infiltrativo do
14
pseudocápsulas fibrosas que
se formam em decorrência da
compressão dos tecidos
vizinhos pelo crescimento
lento e expansivo do tecido
tumoral.
Crescimento
Morfologia
Mitoses
Antigenicidade
Metástase
Frequentemente exibem
crescimento lento e
expansivo, possuindo um
estroma adequado, com um
bom suprimento vascular,
raramente mostrando necrose
e hemorragia.
As células parenquimatosas
são bem diferenciadas e
reproduzem o aspecto das
células do tecido original.
Raramente observam-se
atipias.
As figuras de mitose são raras
e todas têm aspecto típico.
Não apresentam a
capacidade de produzir
antígenos.
Não apresentam a
capacidade de realizar
metástase.
tecido não permite a formação
das pseudocápsulas.
Pela rapidez e desorganização
no crescimento, pelo caráter
infiltrativo e pelo alto índice de
multiplicação celular, geralmente
apresentam uma desproporção
muito grande entre o
parênquima tumoral e o estroma
vascularizado.
Apresentam menores graus de
diferenciação e,
consequentemente, não
reproduzem as características
dos tecidos que as originaram.
São vistas em maior número e
podem ter aspecto atípico.
Apresentam antígenos,
permitindo a identificação de
alguns antígenos tumorais.
Têm capacidade de invasão e
disseminação (metástase).
Fonte: Adaptado de INCA, 2008.
Quando detectado precocemente, enquanto ainda é pequeno e é menos
provável que tenham realizado metástase, um tumor é geralmente mais susceptível
ao tratamento. Isso muitas vezes significa uma melhor chance de cura,
especialmente se o câncer puder ser removido com cirurgia. Por isso, deve-se ficar
atento aos sintomas. O problema é que a maioria dos sintomas são comuns e são
mais provavelmente causados por outra doença que não o câncer. Os sintomas
podem parecer irrelevantes, especialmente se há uma causa óbvia ou o problema só
dura um curto período de tempo (ACS, 2012a).
Segundo ROBBINS et al (ROBBINS et al, 2005a) o diagnóstico do câncer é
realizado através de acompanhamento clínico e laboratorial. Os sinais e sintomas
que aparecem no indivíduo estão relacionados a:
- localização e pressão sobre as estruturas adjacentes;
- atividade funcional alterada (síntese de substâncias);
15
- sangramento e infecções secundárias quando ulceram através de estruturas
adjacentes naturais;
- inicio de sintomas agudos provocados tanto pela sua ruptura como infarto.
Sintomas constitucionais como anorexia, emagrecimento, astenia e febre
podem ocorrer na evolução clínica de vários tipos de tumores. Outras manifestações
como as dolorosas, infecciosas e psicológicas também são comumente encontradas
(INCA, 2014a). Os pacientes portadores de câncer apresentam uma perda
progressiva de gordura e de massa corporal acompanhada por uma fraqueza
profunda, anorexia e anemia - síndrome denominada de caquexia (ROBBINS et
al,2005a).
Manifestações específicas dos órgãos podem ter causas múltiplas. Por
exemplo, o acometimento dos ossos pode ser devido a tumor originado no próprio
osso, a tumor metastático ou a alterações ósseas paraneoplásicas. Como problemas
específicos, podemos citar alterações: ósseas, gastrintestinais, pulmonares, renais,
hematológicas, cutâneas, urológicas, cardiovasculares, musculares, serosas e
neurológicas (INCA, 2014a).
As síndromes paraneoplásicas são raras e, quando ocorrem, geralmente
acompanham tumores de pulmão, mama, ovário e retroperitônio. Podem se
manifestar de maneiras diversas, acometendo principalmente os sistemas
neuromuscular, vascular, ósseo, articular e glandular. Relacionam-se com a
produção, pelo tumor maligno, de substâncias biologicamente ativas e podem
preceder, até em anos, a fase clínica do tumor. É importante ressaltar que a
síndrome paraneoplásica é fator agravante do prognóstico e que seu controle
depende do controle do tumor. Entre as síndromes Hormonais Paraneoplásicas mais
comuns, estão: hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, hipoglicemia, síndrome
da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, hipertiroidismo e ginecomastia
(ROBBINS et al,2005a e INCA, 2014a).
A emergência oncológica pode ser a primeira manifestação do câncer,
podendo surgir no curso de um tumor já diagnosticado ou pode, ainda, constituir-se
em complicação do tratamento (como ocorre com a síndrome da lise tumoral).
Qualquer que seja o caso é imprescindível que o diagnóstico e o tratamento ocorram
prontamente, pois o seu retardo pode acarretar a morte ou dano irreparável (como a
paraplegia em caso de compressão da medula espinhal). Como emergências
oncológicas, temos: Síndrome de compressão da veia cava superior, compressão da
16
medula espinhal, hipercalcemia, hiperuricemia, síndrome da lise tumoral, acidose
láctica, obstrução, perfuração e hemorragia (INCA, 2014a).
Para ROBBINS et al (ROBBINS et al, 2005a), diante da complexidade das
manifestações clínicas do câncer, é necessário que o processo de diagnóstico seja
conduzido ordenada e objetivamente. Esse processo pode incluir:
- métodos histológicos e citológicos: excisão ou biópsia, aspiração com agulha e
esfregaços para citologia.
- imuno-histoquímica: utiliza anticorpos monoclonais para a identificação de produtos
celulares ou de marcadores de superfície. A técnica é utilizada para categorização
de tumores malignos indiferenciados, categorização das leucemias e linfomas,
determinação do local de origem dos tumores metastáticos e detecção de moléculas
com significado terapêutico ou prognóstico.
- diagnóstico molecular: para diferenciação de neoplasmas malignos, prognóstico de
neoplasmas malignos, detecção da doença residual mínima (presença mínima ou
recidiva da doença), predisposição hereditária ao câncer, analise de microarranjo do
DNA e proteomas.
- citometria de fluxo: mede rápida e quantitativamente diversas características
celulares individuais, como antígenos de membrana e o conteúdo do DNA das
células do tumor. Utilizada na classificação das leucemias e linfomas e no
prognóstico de diversos tipos de câncer.
- marcadores tumorais: utilizados para confirmar diagnóstico e determinar a resposta
ao tratamento e na indicação da recidiva durante o período de acompanhamento.
1.1.2. Epidemiologia
O Brasil vem sofrendo mudanças em seu perfil demográfico, consequência,
entre outros fatores, do processo de urbanização populacional, da industrialização e
dos avanços da ciência e da tecnologia. A essas novas caraterísticas da sociedade
brasileira, unem-se os novos estilos de vida e a exposição, ainda mais intensa, a
fatores de risco próprios do mundo contemporâneo. Sabemos que o câncer se dá
por condições multifatoriais. Esses fatores causais podem agir em conjunto ou em
sequência para iniciar ou promover o câncer (BRASIL, 2014b).
O desenvolvimento da maioria dos cânceres requer múltiplas etapas que
ocorrem ao longo de muitos anos. Assim, alguns tipos de câncer podem ser evitados
pela eliminação da exposição aos fatores determinantes. Se o potencial de
17
malignidade for detectado antes de as células tornarem-se malignas, ou numa fase
inicial da doença, tem-se uma condição mais favorável para seu tratamento e,
consequentemente, para sua cura.
A prevenção e o controle do câncer precisam adquirir o mesmo foco e a
mesma atenção que a área de serviços assistenciais, pois o crescente aumento do
número de casos novos fará com que não haja recursos suficientes para dar conta
das necessidades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento. A consequência
serão mortes prematuras e desnecessárias (BRASIL, 2014b).
Em 2030, a carga global será de 21,4 milhões de casos novos de câncer e
13,2 milhões de mortes por câncer, em consequência do crescimento e do
envelhecimento da população, bem como da redução na mortalidade infantil e nas
mortes por doenças infecciosas em países em desenvolvimento (BRASIL, 2014b).
A OMS divulgou em 2012 dados importantes e alarmantes sobre o câncer. As
doenças por câncer estariam entre as principais causas de morte no mundo, sendo
responsável por 8,2 milhões de mortes em 2012. O câncer de pulmão, fígado,
estômago, colorretal e de mama são os que mais causam mortes por câncer a cada
ano. Cerca de 30% das mortes por câncer são devidos aos cinco principais riscos
comportamentais e dietéticos: índice de massa corporal elevado, baixa ingestão de
frutas e legumes, falta de atividade física, tabagismo e uso de álcool, sendo que o
uso do tabaco é o fator de risco mais importante para o câncer, causando mais de
20% das mortes por câncer globais e cerca de 70% das mortes globais de câncer de
pulmão. O câncer causado por infecções virais, como HBV/HCV e HPV é
responsável por até 20% das mortes por câncer em países de renda baixa e média.
Mais de 60% do total de casos novos anuais do mundo ocorrem na África, Ásia e
América Central e do Sul. Estas regiões são responsáveis por 70% das mortes por
câncer no mundo (WHO, 2014).
No Brasil, a estimativa para o ano de 2014, que será válida também para o
ano de 2015, aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de
câncer, incluindo os casos de pele não melanoma, reforçando a magnitude do
problema do câncer no país. O câncer de pele do tipo não melanoma será o mais
incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata, mama
feminina, cólon e reto, pulmão, estômago e colo do útero (Tabela 1). Sem considerar
os casos de câncer de pele não melanoma, estimam-se 395 mil casos novos de
câncer, 204 mil para o sexo masculino e 190 mil para sexo feminino. Em homens, os
18
tipos mais incidentes serão os cânceres de próstata, pulmão, cólon e reto, estômago
e cavidade oral; e, nas mulheres, os de mama, cólon e reto, colo do útero, pulmão e
glândula tireoide (BRASIL, 2014b).
Tabela 1 – Estimativa de novos casos de neoplasias malignas no Brasil para 2014
Taxa
Neoplasia Maligna
Casos
Bruta*
Câncer de pele (não melanoma) 182.000 100,75
Próstata
69.000
70,42
Mama feminina
57.000
56,09
Cólon e reto
33.000
32,68
Pulmão
27.000
27,54
Estômago
20.000
20,60
Colo do útero
15.000
15,33
*Incidência por 100 mil habitantes
Fonte: adaptado de MS (BRASIL,
2014b).
É incontestável que o câncer é hoje, no Brasil, um problema de saúde pública,
cujo controle e prevenção deverão ser priorizados em todas as regiões, desde as
mais desenvolvidas – cultural, social e economicamente – àquelas com maiores
índices de desigualdade. As abordagens orientadas para enfrentar esse problema de
saúde são, necessariamente, múltiplas, incluindo: ações de educação para saúde
em todos os níveis da sociedade; prevenção orientada para indivíduos e grupos;
geração de opinião pública; apoio e estímulo à formulação de legislação específica
para o enfrentamento de fatores de risco relacionados à doença; e fortalecimento de
ações em escolas e ambientes de trabalho.
1.1.3. Tratamentos
O tratamento do câncer pode ser feito através de diversas estratégias, e pode
ser realizado como monoterapia ou em associação. Em muitos casos, é necessário
combinar mais de uma modalidade. O melhor tratamento será estabelecido a critério
do médico e paciente, a partir do seu quadro clínico e do tipo de câncer.
1.1.3.1. Cirurgia
O tratamento cirúrgico do câncer é uma das opções no tratamento oncológico,
que pode ser aplicado com duas finalidades: curativa ou paliativa. O tratamento
cirúrgico é considerado curativo quando indicado nos casos iniciais dos tumores
sólidos, nestes casos o tumor é removido com margem de segurança. Já o
19
tratamento cirúrgico paliativo tem a finalidade de reduzir a população de células
tumorais ou de controlar sintomas que colocam em risco a vida do paciente ou
comprometem sua qualidade de vida (IBCC, 2014b). Além da utilização para
tratamento, esta técnica é principalmente utilizada na identificação do tumor (para
realização da biopsia).
Durante as últimas décadas do século XX, cirurgiões desenvolveram técnicas
especializadas na diminuição da quantidade de tecido normal removido durante a
cirurgia.
Além
disso,
progressos
nas
técnicas
de
ultra-som,
tomografia
computadorizada, ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons,
reduziram o número de cirurgias exploratórias. Essas técnicas levam a condutas de
tratamento menos agressivas (GIACOMINI, 2009).
A tomografia computadorizada e ultra-som podem também ser utilizados para
guiar as agulhas de biópsia em tumores. A tecnologia hoje permite que instrumentos
com fibra óptica e câmeras de vídeo em miniatura proporcionem a visualização das
partes internas do corpo humano, fazendo com que cirurgiões operem utilizando
instrumentos cirúrgicos especiais através de tubos estreitos colocadas em pequenos
cortes na pele. A criocirurgia usa spray de nitrogênio líquido ou uma sonda muito
fria para congelar e matar as células anormais. Os lasers podem ser utilizados para
cortar o tecido (substituindo um bisturi) ou para vaporizar (queimar e destruir) câncer
do colo do útero, da laringe, fígado, reto, pele e outros órgãos. A ablação por
radiofrequência transmite ondas de rádio para uma pequena antena colocada no
tumor para matar células cancerosas por aquecimento (ACS, 2012b).
Atualmente, desenvolveu-se a cirurgia robótica, que, como o próprio nome
indica, é realizada por meio de um robô. Ao ser manipulado pelo cirurgião, que o
comanda através de projeções em terceira dimensão (imagens 3D) e controles
manuais, torna-se possível fazer procedimentos em áreas de difícil acesso. Contudo,
a cirurgia robótica é cara e requer treinamento especializado, estando disponível
somente em centros de referência internacionais (ACS, 2012b).
A cirurgia não é considerada apenas um meio de tratamento para essa
doença. No caso de pacientes que possuem uma predisposição genética a um
determinado tipo de câncer, poderá ser recomendada a cirurgia para a prevenção do
desenvolvimento desta neoplasia no tecido ou órgão passível de ser afetado, ou
seja, uma cirurgia profilática (GIACOMINI, 2009).
20
1.1.3.2. Quimioterapia
O termo quimioterapia descreve o uso de substâncias químicas sintéticas
para destruir agentes infecciosos ou para destruir ou inibir o crescimento de células
cancerosas. Essas substâncias são designadas para serem tóxicas ao organismo
patogênico (ou às células cancerosas), porem inócuas ao hospedeiro. No caso de
organismos patogênicos essa função é realizada corretamente. Entretanto, no caso
do câncer, as células são semelhantes às normais do hospedeiro, o que dificulta a
ação de toxicidade seletiva. Para encontrar agentes que afetem somente patógenos
ou o câncer, é necessário que se encontrem diferenças bioquímicas qualitativas ou
quantitativas entre eles e as células normais (RANG e DALE, 2008a).
A quimioterapia pode ser usada como monoterapia ou associada a outras
formas de terapia. Recentemente, o foco desse tratamento contra o câncer foi
ampliado para incluir, assim como fármacos citotóxicos convencionais (atuam em
todas as células, porem apresentam pequena margem de seletividade para células
cancerosas), fármacos que afetam tanto a regulação hormonal do crescimento do
tumor quanto o controle do ciclo celular defeituoso (RANG e DALE, 2008b).
Embora a diversidade de suas aplicações tenha sido ampliada, as categorias
de fármacos antineoplásicos apresentam um índice terapêutico estreito e maior
potencial de causar efeitos colaterais adversos (GOODMAN e GILMAN, 2010).
Os quimioterápicos acarretam danos maiores às células malignas interferindo
na mitose, já que possuem uma rápida divisão, bloqueando-as. O principal meio de
sua administração é por via oral ou intravenosa (BRASIL, 1993).
Estas drogas foram classificadas conforme sua atuação sobre o ciclo celular e
operam da seguinte forma (GIACOMINI, 2009):
- ciclo-inespecíficas: atuam nas células que podem ou não estar no ciclo
proliferativo;
- ciclo-específicas: agem somente nas células que estão em proliferação; e
- fase-específicas: agem em determinadas fases do ciclo celular, como por exemplo,
o metotrexano na fase S, o etoposídeo na fase G2 e a vincristina na fase M.
Atualmente, existem mais de 50 tipos de compostos quimioterápicos
neoplásicos divididos em agentes alquilantes, antimetabólitos, alcalóides e
terpenóides,
inibidores
mitóticos,
antibióticos
anti-tumorais,
topoisomerase, dentre outros (BRASIL, 1993 e GIACOMINI, 2009).
inibidores
da
21
Empregada juntamente com outros tratamentos como cirurgia, radioterapia,
terapia hormonal, biológica e imunoterapias, a quimioterapia antineoplásica é
classificada em quatro tipos, de acordo com sua finalidade. A primeira é a curativa,
usada com o objetivo de controlar totalmente o tumor; seguida pela adjuvante
adotada após a cirurgia curativa, com o objetivo de eliminar as células malignas
residuais, diminuindo a incidência de metástase. O terceiro tipo é a neoadjuvante ou
prévia, realizada com a intenção de reduzir o tamanho do tumor, complementada
pela cirurgia ou radioterapia; e por fim a paliativa, cuja intenção é melhorar a
qualidade de sobrevida do paciente, sem prever-se um desfecho curativo
(GIACOMINI, 2009). A escolha do tratamento quimioterápico é baseada no tipo de
câncer, localização, aspectos microscópicos e a finalidade do tratamento.
A quimioterapia também traz efeitos negativos às células normais, ainda que
estas possuam mecanismos de reparos. A maioria desses agentes químicos age
como antiproliferativo, causando dano ao DNA, inibindo a apoptose, e afetam
também as células normais de divisão rápida, por isso podem causar diminuição da
produção de células sanguíneas (mielossupressão), queda de cabelo (alopecia),
náuseas, vômitos, esterilidade e teratogenicidade, além de prejudicar a cicatrização,
deprimir o crescimento celular e provocar inflamações na mucosa intestinal
(mucosite) (RANG e DALE, 2008b). Devido aos fortes efeitos adversos, vários
medicamentos são utilizados em associação ou após tratamento com os
quimioterápicos para diminuir esses efeitos, como antiémeticos e fatores de
crescimento.
1.1.3.3. Radioterapia
A radioterapia é um método capaz de destruir células tumorais, empregando
feixe de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, por
determinado período de tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor,
buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células
normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada
(IBCC, 2014a).
As radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam
energia. Ao interagirem com os tecidos, dão origem a elétrons rápidos que ionizam o
meio e criam efeitos químicos como a hidrólise da água e a ruptura das cadeias de
DNA. A morte celular pode ocorrer então por variados mecanismos, desde a
22
inativação de sistemas vitais para a célula até sua incapacidade de reprodução
(INCA, 2014d).
Para que o efeito biológico atinja maior número de células neoplásicas e a
tolerância dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação a ser
administrada é habitualmente fracionada em doses diárias iguais, quando se usa a
terapia externa. Por ser um método de tratamento local e/ou regional, pode ser
indicada de forma exclusiva ou associada aos outros métodos terapêuticos. Em
combinação com a cirurgia, poderá ser pré-, per- ou pós-operatória. Também pode
ser indicada antes, durante ou logo após a quimioterapia (INCA, 2014d).
A radioterapia pode ser radical (ou curativa), quando se busca a cura total do
tumor; remissiva, quando o objetivo é apenas a redução tumoral; profilática, quando
se trata a doença em fase subclínica, isto é, não há volume tumoral presente, mas
possíveis células neoplásicas dispersas; paliativa, quando se busca a remissão de
sintomas tais como dor intensa, sangramento e compressão de órgãos; e ablativa,
quando se administra a radiação para suprimir a função de um órgão, como, por
exemplo, o ovário, para se obter a castração actínica (INCA, 2014d).
Os tipos de radioterapia disponíveis:
- radioterapia conformacional (CRT, conformal radiation therapy): usa imagens de
tomografia computadorizada para localizar precisamente o câncer em três
dimensões; os feixes de radiação emitidos são então compatíveis com o formato do
tumor e transmitidos a ele de diversas direções (ACS, 2012b).
- radioterapia de intensidade modulada: é semelhante à CRT, no entanto a
intensidade dos feixes pode ser ajustada atingindo em menores quantidades tecidos
normais enquanto chega ao câncer com altas dosagens (ACS, 2012b).
- radioterapia com feixe de prótons conformacional: compartilha a mesma técnica
que a CRT, porém, ao invés de raio-X, são usado feixes de prótons uma vez que
estes causam menos danos aos tecidos enquanto os atravessam e são muito
efetivos em matar células no final de seu caminho, diminuindo os efeitos secundários
nos tecidos normais ao redor (ACS, 2012b).
- radioterapia estereotáxica: é administrada uma fração de alta e precisa dosagem
de radiação em um tumor definido radiograficamente e com sua localização
devidamente mapeada. A técnica é aplicada em tumores e doenças benignas no
cérebro, além de outras regiões da cabeça e do pescoço (MACMILAN, 2012).
23
- radioterapia intra-operatória (IORT, intraoperavite radiontherapy): transmite a
radiação no momento da cirurgia diretamente ao câncer ou aos seus tecidos
adjacentes, após a neoplasia ter sido removida. Essa técnica minimiza a quantidade
de tecido normal expostos à radiação, uma vez que estes podem ser movidos
durante a cirurgia. Ela é geralmente aplicada em cânceres abdominais, pélvicos ou
nos que possuem uma tendência a reincidência (GIACOMINI, 2009).
-braquiterapia: é o tratamento radioterápico aplicado internamente, ou seja, ele pode
ser temporário ou permanentes na forma de sementes implantadas dentro do tumor.
A vantagem desse tipo de tratamento é a possibilidade de se empregar uma dose
elevada, em curto espaço de tempo, e em volume de tecido pequeno, o que resulta
em poucos efeitos nos tecidos vizinhos, já que o alcance da radiação é muito
reduzido. O implante é colocado sob anestesia, e os moldes podem ser colocados
sob anestesia local e em algumas situações sob sedação. Na braquiterapia
intracavitária, a fonte radioativa é colocada em uma cavidade próxima à localização
do tumor, como na braquiterapia vaginal. Na braquiterapia intersticial, as fontes
radioativas são colocadas diretamente no tecido, como na braquiterapia de próstata
(CEBROM, 2014).
Normalmente, os efeitos das radiações são bem tolerados, desde que sejam
respeitados os princípios de dose total de tratamento e a aplicação fracionada. Na
clínica, observa-se sinais de depressão, cansaço, náusea e vômitos, perda do
apetite, diarreia, mudança de paladar e irritação na região da boca, dependendo da
área tratada. Ao término do tratamento estas alterações voltam ao normal após um
determinado período (IBCC, 2014a).
Os efeitos imediatos são observados nos tecidos que apresentam maior
capacidade proliferativa, como as gônadas, a epiderme, as mucosas dos tratos
digestivo, urinário e genital, e a medula óssea. Eles ocorrem somente se estes
tecidos estiverem incluídos no campo de irradiação e podem ser potencializados
pela administração simultânea de quimioterápicos. Manifestam-se clinicamente por
anovulação ou azoospermia, epitelites, mucosites e mielodepressão (leucopenia e
plaquetopenia) e devem ser tratados sintomaticamente, pois geralmente são bem
tolerados e reversíveis (INCA, 2014d).
Os efeitos tardios são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos
tecidos normais são ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestam-se por atrofias e
24
fibroses. As alterações de caráter genético e o desenvolvimento de outros tumores
malignos são raramente observados (INCA, 2014d).
Para minimizar os efeitos adversos, substâncias estão sendo pesquisadas
para tornarem o câncer sensível à radiação sem afetar os tecidos normais, como os
radiosensibilizadores e os modificadores químicos (GIACOMINI, 2009).
1.1.3.4. Iodoterapia
Esse tratamento é exclusivo para câncer da tireóide (BRASIL, 2007). A
técnica é usualmente empregada após a cirurgia de tireoidectomia, onde utliza-se
terapêuticamente o Iodo 131. O iodo radioativo é administrado por via oral (IBCC,
2014c).
O objetivo do uso do Iodo é erradicar todos os possíveis microfocos de tecido
tireoidiano que porventura não possam ser removidos cirurgicamente e ainda tratar
simultaneamente as possíveis lesões existentes em outros órgãos do corpo
(metástases). Para se alcançar este objetivo são empregadas doses de Iodo 131
que é a forma radioativa do Iodo comum e apresenta a propriedade de se fixar
seletivamente nos tecidos a serem tratados, produzindo-se uma irradiação com
consequente eliminação dos tumores “de dentro para fora” (HCB, 2014).
Os principais efeitos adversos são sensibilidade no pescoço, náuseas e dores
de estômago, inchaço e sensibilidade nas glândulas salivares, boca seca, alterações
no paladar e dor (IO, 2012b).
1.1.3.5. Terapia Hormonal
Os hormônios são substâncias químicas responsáveis pelo controle e
regulação
de
diversas
atividades
no
organismo,
como
o
crescimento,
desenvolvimento e reprodução do ser humano (principalmente as características
sexuais), e controle da utilização e armazenamento de energia. São produzidos em
uma glândula ou órgão e excretados para a corrente sanguínea, fisiologicamente em
pequenas quantidades, exercendo efeito em outro local, que não o de produção
(AKISKAL et al, 2009).
Assim, a terapia hormonal utiliza-se de hormônios ou drogas que os
bloqueiam para o tratamento do câncer. Alguns tumores necessitam de hormônios
para crescer ou de seus estímulos para se desenvolver mais rapidamente e são
identificados como “hormonio sensivel” ou “hormonio dependente”; essa e a situação
25
do câncer de mama, de próstata, de útero e de ovário. Neste caso, esta terapêutica
impede que os hormônios atinjam o câncer, diminuindo ou bloqueando seu
crescimento (CR-UK, 2008).
A
hormonioterapia
raramente
tem
objetivo
curativo
quando
usada
isoladamente. É usual sua associação, concomitante ou não, com a quimioterapia
(câncer de mama e do sistema hemolinfopoético), com a cirurgia (câncer de
endométrio) e com a radioterapia (câncer de próstata). A hormonioterapia pode ser
indicada
para
tratamento
paliativo
de
metástases
ósseas
de
tumores
hormoniossensíveis, por exemplo.
A supressão hormonal pode ser obtida por meio de procedimentos cirúrgicos
(ooforectomia, orquiectomia, adrenalectomia, hipofisectomia) e com o emprego de
radiações (ooforectomia e hipofisectomia actínicas). Os medicamentos utilizados na
hormonioterapia têm como ação ou a supressão ou o aumento dos níveis de
hormônios circulantes.
Os hormônios utilizados na terapêutica do câncer, assim como os
quimioterápicos, atuam sistemicamente e exercem seus efeitos citotóxicos tanto
sobre as células tumorais como sobre as células normais (INCA, 2014b). Os efeitos
adversos podem variar em relação ao sexo, mas a maioria é comum aos dois:
fogachos, sudorese noturna, alterações de humor (depressão), trombose venosa
profunda, dores ósseas (artralgias), osteopenia ou osteoporose, perda de massa
óssea e/ou muscular, diminuição ou ausência da libido, impotência sexual,
ginecomastia, anemia, diminuição da agilidade mental, ganho de peso, aumento do
colesterol e fadiga (AE, 2014; CPO, 2014 e IO, 2012a).
1.1.3.6. Vacinas
Vacinas contra o câncer são medicamentos que pertencem a uma classe de
substâncias conhecidas como modificadores de resposta biológica. Estas vacinas
estimulam ou restabelecem a capacidade do sistema imunológico para combater
infecções e doenças. Em relação ao câncer, dois tipos de vacinas são utilizadas:
preventivas (ou profiláticas), que se destinam a prevenir o câncer de se desenvolver
em pessoas saudáveis; e para tratamento (terapêutico), que tratam a doença
existente por fortalecer as defesas naturais do organismo contra o câncer (NCI,
2011a).
26
A vacinação propriamente dita, ou imunização ativa, envolve a administração
de um antígeno na forma de um microrganismo inteiro e morto, um microrganismo
atenuado, ou uma proteína ou um peptídeo específico que faz parte do
microrganismo, para desenvolver defesas imunológicas diante de uma exposição
futura (RANG e DALE, 2008c).
O papel do sistema imunológico na defesa contra os micróbios causadores de
doenças é reconhecido, e descobriu-se que pode também proteger o corpo contra
ameaças representadas por certas células doentes, danificadas ou anormais,
incluindo células cancerosas. Essas vacinas, utilizadas para tratamento do câncer,
são projetadas para estimular a ativação de células B e células T killer, direcionandoas para reconhecer e agir contra tipos específicos de câncer.
O mecanismo ocorre através da introdução de uma ou mais moléculas
conhecidas como antígenos no corpo, geralmente por injeção. O antígeno é uma
substância que estimula uma resposta imune específica, que pode ser uma proteína
ou outro tipo de molécula encontrado na superfície ou no interior de uma célula. As
células normais do corpo possuem antígenos próprios, capazes de informar ao
sistema imunológico que não representam ameaça e a resposta contra ela deve ser
ignorada. Já as células cancerosas imunogênicas transportam tanto antígenos
próprios quanto antígenos associados ao câncer. Os antígenos associados ao
câncer marcam as células cancerosas como anormais, o que causa ativação e
resposta das células B e células T killer para agir contra elas (NCI, 2011a).
Apesar do avanço no conhecimento sobre a modulação da resposta
imunológica através dessas vacinas, cabe ressaltar que o seu uso para estimular
atividades antitumorais profiláticas é ainda restrito a pesquisa.
As vacinas destinadas a prevenir ou tratar o câncer parecem ter perfis de
segurança comparáveis às das vacinas tradicionais. O efeito adverso mais comum é
a inflamação no local da injeção, incluindo rubor, dor, edema, aquecimento da pele,
prurido, e, ocasionalmente, uma erupção cutânea. O paciente pode apresentar
sintomas semelhantes aos da gripe depois da vacinação contra o câncer, incluindo
febre, calafrios, fraqueza, tonturas, náuseas ou vômitos, dor muscular, fadiga, dores
de cabeça e dificuldades ocasionais de respiração. A pressão arterial também pode
ser afetada. Outros problemas mais sérios de saúde têm sido relatados em um
número menor de pessoas depois de receber a vacina: asma, apendicite, doença
inflamatória pélvica, e certas doenças auto-imunes, incluindo artrite e lúpus
27
eritematoso sistêmico. As vacinas, como qualquer outra medicação que afeta o
sistema imunológico, podem causar efeitos adversos
fatais, como crise de
hipersensibilidade (alergia) aos ingredientes das vacinas (NCI, 2011a).
Pesquisas destinadas a essa área são crescentes e podem permitir, em um
futuro próximo, a comercialização dessas vacinas. Atualmente, algumas vacinas
antivirais compartilham sorotipos comuns associados ao câncer. Dessa maneira,
acabam estimulando uma proteção contra o câncer. Um exemplo é a vacina contra o
HPV. A vacina é utilizada para prevenção do HPV e, por compartilhar sorotipos em
comum, acaba tendo uma ação contra o câncer de colo de útero (BRASIL, 2011a).
1.1.3.7. Transplante de medula óssea
A medula óssea é a matéria-prima de consistência esponjosa encontrada no
centro dos ossos, e tem a função de produzir as células do sangue. Ela contem
células progenitoras que ainda não se diferenciaram, e através de estímulos
específicos, proporcionam a hematopoiese (BARRETO, 2003).
É um tipo de tratamento proposto para algumas doenças que afetam as
células do sangue, como leucemia aguda, leucemia mieloide crônica, leucemia
mielomonocítica crônica, linfomas, mieloma múltiplo, síndrome mielodisplásica
hipocelular; etc. Qualquer interrupção na produção de células sanguíneas pode ser
muito grave, particularmente se o paciente não tiver quantidades suficientes de
glóbulos vermelhos, de glóbulos brancos ou de plaquetas (JUNIOR; GREGIANIN;
BRUNETO, 2001)
O transplante consiste na substituição de uma medula óssea doente ou
deficitária por células normais de medula óssea, com o objetivo de reconstituição de
uma medula saudável. O transplante pode ser autogênico, quando a medula vem do
próprio paciente, ou alogênico, quando a medula vem de um doador. O transplante
também pode ser feito a partir de células precursoras de medula óssea, obtidas do
sangue circulante de um doador ou do sangue de cordão umbilical (IO, 2013).
Inicialmente, o paciente passa por um processo de condicionamento, que
envolve o uso de altas doses de quimioterapia e, possivelmente, radioterapia, para
destruir a medula óssea existente e criar espaço para o tecido transplantado, destruir
quaisquer células cancerígenas existentes e interromper a função do sistema
imunológico para reduzir a chance de rejeição do transplante. O processo de
condicionamento normalmente leva de 5 a 10 dias (BARRETO, 2003).
28
Após o condicionamento, o paciente recebe a medula sadia como se fosse
uma transfusão de sangue. Essa nova medula é rica em células chamadas
progenitoras que, uma vez na corrente sanguínea, circulam e vão se alojar na
medula óssea, onde se desenvolvem. Durante o período em que estas células ainda
não são capazes de produzir glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas em
quantidade suficiente para manter as taxas dentro da normalidade, o paciente fica
mais exposto a episódios infecciosos e hemorragias (IO, 2013).
A primeira fase da recuperação é esperar para que as células-tronco
encontrem seu caminho para a medula óssea e comecem a produzir novas células
do sangue, denominado enxerto. O enxerto normalmente acontece dentro de 15-30
dias após o transplante. Enquanto o paciente aguarda o enxerto, terá de receber
transfusões de sangue regulares, porque a quantidade de glóbulos vermelhos estará
baixa. Após a realização do enxerto, o corpo começará a produzir células
sanguíneas (JUNIOR, 2002).
Por isso, o paciente deve ser mantido internado no hospital, em regime de
isolamento. Cuidados com a dieta, limpeza e esforços físicos são necessários. Por
um período de duas a três semanas, apesar de todos os cuidados, os episódios de
febre são muito comuns. Após a recuperação da medula, o paciente continua a
receber tratamento, mas em regime ambulatorial, sendo necessário em alguns casos
o comparecimento diário ao Hospital (IO, 2013).
Os efeitos colaterais desse tratamento estão ligados principalmente à
quimioterapia: náuseas, vômitos, diarreia, perda de apetite, úlceras na boca,
cansaço, erupções cutâneas e perda de cabelo (IO, 2013).
1.2. Interferona
As interferonas são proteínas específicas e, ocasionalmente, glicoproteínas,
que possuem atividade antiviral, antineoplásica e imunomoduladora. As interferonas
endógenas (alfainterferona, betainterferona, gamainterferona) são potentes citocinas
produzidas e secretadas principalmente por leucócitos de sangue periférico,
fibroblastos e células epiteliais, em resposta à infecção virai ou outros indutores
(SHSP, 2011). Elas modulam as atividades de vários tipos celulares que operam no
sistema imune. A alfainterferona e beta, por exemplo, possuem atividade supressora
da síntese de fatores de crescimento de fibroblasto básico e de interleucina-8, que
são agentes angiogênicos (WEINBERG, 2008).
29
Apesar das
interferonas possuírem
ações semelhantes,
podem
ser
distinguidas por avaliação sorológica e por propriedades biológicas. No entanto, as
descobertas experimentais não podem ser preditivas de atividade clínica. A
alfanterferona e betainterferona são de 30-40 % homólogos, em termos de
sequências de ácidos nucléicos e aminoácidos, e os seus genes estão codificados
no mesmo cromossomo (Tabela 2). Essas interferonas, ao contrário da
gamainterferona, se ligam e competem pelos mesmos receptores da superfície
celular (Figura 1) (SHSP, 2011).
Tabela 2. Tipos de Interferona
Tipo
I
II
Subtipos IFNs
Receptores
alfaINF
betaINF
gamaINF
IFNAR-1/IFNAR-2
IFNAR-1/IFNAR-2
IFNGR-1/IFNGR-2
Lócus
Peso Molecular
Gênico
(kDa)
9p21
15 – 23
9p21
15 – 23
12q24.1
34
Fonte: Adaptado (TIRONE, 2008).
A produção inicial – após indução por resposta a infecção viral ou outros
mediadores – ou a administração de interferona exógena age via receptores
específicos das células, ativando determinados sistemas que propagam sinais ao
núcleo e induzem a expressão dos genes que codificam várias proteínas que
promovem a resposta imunológica (Figura 2) (TIRONE, 2008). Apesar da
alfainterferona não se ligar diretamente ao receptor INFAR1, por mecanismos
desconhecidos ela estimula a ativação do receptor, promovendo a transcrição gênica
(KAUR e PLATANIAS, 2013).
Figura 1 – Receptores de alfainterferona e betainterferona. Alfa e betaINF se ligam
no mesmo receptor. Fonte: (KAUR e PLATANIAS, 2013).
30
Após ligação a receptores celulares específicos, as interferonas ativam a via
de transdução de sinais JAK-STAT e levam à translocação nuclear de um complexo
proteico celular, que se liga a genes contendo um elemento de resposta especifico
de interferona. Esse processo, por sua vez, leva à síntese de duas dúzias de
proteínas, que contribuem para a resistência viral mediada em diferentes estágios de
penetração do vírus. A inibição da síntese de proteínas constitui o principal efeito
inibitório sobre muitos vírus. As proteínas induzidas por interferonas incluem 2’-5’ –
oligoadenilato [2-5(A)] sintetase e uma proteinocinase, que podem inibir a síntese de
proteínas na presença de RNA de filamento duplo. A 2-5(A) sintetase produz
oligômeros de adenilato, que ativam uma endorribonuclease celular latente (RNase
L) para a clivagem de RNA de filamento único tanto celulares quanto virais. A
proteinocinase fosforila e inativa seletivamente uma proteína envolvida na síntese
protéica, o fator de iniciação eucariótico 2 (eIF-2). A proteinocinaze induzida por
interferona induz uma fosfodiesterase, que cliva uma porção de RNA de
transferência, impedindo, assim, o alongamento do peptídeo (GOODMAN e
GILMAN, 2010).
Figura 2 – Mecanismo de ação da interferona.
Fonte: (TIRONE, 2008).
Através de interações complexas entre interferonas e partes do sistema
imunomógico, há melhora do quadro de infecções virais, pois estes exercem efeitos
antivirais diretos e modificam a resposta imune à infecção, com aumento dos efeitos
líticos dos linfócitos T citotóxicos. Entretanto, as interferonas podem provocar efeitos
sistêmicos
associados
à
infecção,
contribuindo
para
a
lesão
tecidual
imunologicamente mediada por doenças virais (GOODMAN e GILMAN, 2010).
31
A ação antitumoral da interferona está relacionada a efeitos diretos sobre o
sistema imunológico: aumentam a atividade citotóxica dos linfócitos T, das células
NK e, também, aumentam a atividade tumoricida dos macrófagos. Várias neoplasias
produzem antígenos específicos, ou associados. A maioria dos antígenos
associados à tumores estão localizados na superfície celular e podem, portanto,
funcionar como elemento alvo de ataque de anticorpos ou de linfócitos. (JUNIOR,
1997). Essa ação específica ocorre porque a interferona induz a expressão de
moléculas MHC de classe I sobre a superfície de células, inclusive as tumorais. A
gamainterferona também induz a expressão de moléculas MHC de classe II. Através
deste mecanismo, as interferonas podem prevenir a tendência das células tumorais
de suprimir sua expressão de moléculas MHC de classe I (supressão que tem a
finalidade de esquivar da imunovigilância). Assim, ao proporcionar a resposta
imunológica, a interferona promove a ação antitumoral (WEINBERG, 2008).
1.2.1. Alfainterferona
A alfainterferona (2a e 2b) é usada para o tratamento paliativo da leucemia de
células pilosas (reticuloendoteliose leucêmica). A eficácia da alfainterferona n3, no
tratamento dessa condição ainda não foi determinada. A terapia com alfainterferona
produz a regressão do tumor clinicamente importante ou estabilização da doença
(respostas completas ou parciais) em aproximadamente 80 % dos pacientes com
leucemia de células pilosas, incluindo em pacientes previamente tratados (isto é,
aqueles que não tenham sido submetidos a esplenectomia), bem como naqueles
com doença progressiva na qual a esplenectomia foi realizada . No entanto, o
fármaco não parece ser curativo nesta doença (BMA e RPSGB, 2013; LACY et al,
2010; SHSP, 2011). As principais indicações do alfainterferona estão listadas no
Quadro 2.
Quase todos os pacientes experimentam efeitos adversos em algum
momento durante o tratamento com alfainterferona. No entanto, a avaliação de
alguns efeitos adversos e estabelecimento de uma relação causal com a
alfainterferona tem sido difícil desde que a droga tem sido utilizada principalmente
em pacientes com doenças subjacentes graves, como a AIDS, vários tipos de
câncer, e/ou hepatite viral (BMA e RPSGB, 2013; LACY et al, 2010; SHSP, 2011).
32
Quadro 2 – Indicações das interferonas
Tipo de
Nome
Fabricante
interferona comercial
Alfainterfero
na 2a
IntronA ®
Alfainterfero
na 2a
Roferon–
A®
Alfapeginter
ferona
Pegasys
®
Alfapeginter
ferona
Viraferon
Peg ®
Indicações
Indicada para a leucemia mielóide crônica
(como monoterapia ou em combinação
com citarabina), leucemia de células
pilosas, linfoma folicular, linfático ou
MSD
metástases hepáticas de tumor carcinóide,
hepatite B e C crônica, adjuvante na
cirurgia de pacientes com melanoma
maligno e manutenção da remissão em
mielomas múltiplos.
Indicada para Sarcoma de Kaposi
relacionado à AIDS, leucemia de células
pilosas, leucemia mielóide crônica,
carcinoma de células renais avançado,
ROCHE
linfoma cutâneo de células T progressivo,
hepatite B e C crônica, linfoma nãoHodgkin folicular, adjuvante na cirurgia de
pacientes com melanoma maligno.
Indicada para a hepatite C crônica
(combinado com a ribavirina); como
monoterapia para a hepatite C crônica, se
ROCHE
a ribavirina não for tolerada ou contraindicada; como monoterapia para a
hepatite B crônica.
Indicada para a hepatite C crônica
(combinado com a ribavirina); combinado
com ribavirina e boceprevir para a infecção
crônica da hepatite C de genótipo 1 em
MSD
pacientes com doença hepática
compensada; como monoterapia para a
hepatite C crônica, se a ribavirina não for
tolerada ou contra-indicada.
Fonte: adaptado de BNF 65 (BMA e RPSGB, 2013).
1.2.1.1. Alfainterferona 2a
A alfainterferona 2a possui efeito anti-tumoral em certos linfomas e tumores
sólidos. Usualmente são utilizadas no tratamento de hepatite B e C crônica, de
preferência em combinação com ribavirina. Os efeitos colaterais são dosedependente, mas geralmente incluem anorexia, náuseas, diarréia, sintomas de gripe
e letargia (BMA e RPSGB, 2013). Informações extras podem ser visualizadas no
Quadro 2.
1.2.1.2 Alfainterferona 2b
33
Mecanismo de ação: após a ativação, vários efeitos podem ser detectados,
incluindo a indução da transcrição de genes. Há inibição do crescimento celular,
alteração do estado de diferenciação celular, interferência com a expressão do
oncogene, alteração da expressão do antígeno na superfície da célula, aumento da
atividade fagocítica dos macrófagos e aumento da citotoxicidade dos linfócitos para
células alvo (LACY et al, 2010).
Indicada para hepatite B crônica, hepatite C crônica (em combinação com
ribavirina), condiloma acuminado, leucemia de células pilosas, melanoma maligno,
sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS, linfoma não-Hodgkin folicular (LACY et al,
2010).
Uso off label/investigação = trombocitopenia relacionada à AIDS, ulcerações
cutâneas da doença de Behçet, tumores neuroendócrinos (incluindo síndrome
carcinóide e tumor de células da ilhota), linfoma cutâneo de células T, desmoid
tumor, granulomatose linfomatóide, hepatite D, LMC, linfomas não-Hodgkin (exceto
linfoma folicular), mieloma múltiplo, carcinoma de células renais e vírus do Nilo
Ocidental (LACY et al, 2010).
1.2.1.3. Interferon 1 alfacona
Indicada para tratamento da infecção pelo HCV em pacientes maiores de 18
anos de idade, com doença hepática compensada e anticorpos séricos anti-HCV ou
do RNA do HCV (LACY et al, 2010).
1.2.1.4. Alfainterferona n3
Para pacientes maiores de 18 anos de idade, é indicada para o tratamento
intralesional de verrugas genitais ou venéreas refratárias ou recorrentes (acuminado
condilomas) (LACY et al, 2010).
1.2.1.5. Alfainterferona, multi-subtipo
Relato de uso: primeira e/ou segunda linha de tratamento (terapia de resgate)
de doenças virais e malignas, como: LMC, leucemia de células pilosas, hepatite B e
C, melanoma maligno e carcinoma de células renais (LACY et al, 2010).
1.2.1.6. Alfapeginterferona (alfainterferona peguilado)
34
A
alfainterferona
peguilado,
ou
PEGa,
possui
uma
molécula
de
polietilenoglicol ligada à molécula de interferona. Tornando-se maior, a interferona é
mais dificilmente metabolizado, o que permite que suas dosagens sanguíneas
permaneçam elevadas por um maior tempo (AVILA et al, 2006). A atividade biológica
da interferona permanece qualitativamente inalterada (Quadro 2) e a sua
administração, ao invés de três vezes por semana, passa a ser semanal – ou seja,
apresenta como vantagem o prolongamento do efeito biológico e a necessidade de
menos aplicações, comparado ao convencional (AVILA et al, 2006 e ALMEIDA et al,
2009). Contudo, a PEGa não deve ser utilizado como terapia na fase de manutenção
devido aos efeitos adversos (sendo menos tolerado em longo prazo) e é contraindicada em pacientes com doença hepática descompensada (ALMEIDA et al,
2009).
1.2.1.7. Precauções e contra-indicações
Como a alfainterferona pode causar grave ou, raramente, até mesmo efeitos
adversos fatais, o potencial benefício para o paciente deve ser cuidadosamente
ponderados em relação aos possíveis riscos envolvidos, e o paciente deve ser
informado sobre esses riscos. Os pacientes devem ser instruídos sobre o uso
adequado de alfainterferona e deve rever, com o seu médico, informações
fornecidas pelo fabricante e consultá-lo sempre que tiver dúvidas a respeito de sua
terapia (SHSP, 2011).
A alfainterferona pode causar ou agravar desordens neuropsiquiátricas, como
depressão e comportamento suicida, e alterações auto-imune, isquemias e
infecções. Os pacientes com risco de morte devem ser monitorados com avaliações
clínicas e laboratoriais periódicas (BMA e RPSGB, 2013).
Pacientes com uma condição psiquiátrica preexistente, especialmente a
depressão, ou um histórico de transtorno psiquiátrico grave não devem ser tratados
com alfainterferona. Os pacientes devem ser informados antes do início da terapia
com alfainterferona que a depressão e ideação suicida pode existir como efeitos
colaterais do tratamento e devem ser aconselhados a relatar imediatamente esses
efeitos a um médico se eles ocorrerem. Todos os pacientes devem ser
cuidadosamente monitorados para detectar evidências de depressão e outras
doenças psiquiátricas. Se a depressão grave e/ou outra condição psiquiátrica se
35
desenvolver, o tratamento com alfainterferona deve ser interrompido imediatamente
e realiza-se intervenção psiquiátrica adequada (SHSP, 2011).
As contra indicações e precauções conforme as especificações dos
fabricantes estão informadas no Quadro 3:
Quadro 3 – Especificações dos fabricantes relacionadas ao uso de interferona
Medicamento
Contra-indicação
Precauções
Pacientes com contagens de
Hipersensibilidade conhecida ao
neutrófilos inferior a 1500/mm3,
alfainterferona ou qualquer ingrediente contagem de plaquetas inferior a
na respectiva formulação; pacientes
75.000/mm3, hemoglobina
Roferon-A ®
com hepatite autoimune e pacientes
inferior a 10 g/dL, ou
com descompensação hepática (Childconcentrações de creatinina
Pugh classe B e C), antes ou durante o menor que 1,5 mg/dL devem ser
tratamento.
cuidadosamente monitorizados
durante o tratamento.
Pacientes com contagem de
Hipersensibilidade conhecida ao
plaquetas inferior a 50.000/mm3
IntronA ®
alfainterferona ou qualquer ingrediente
devem receber injeções IM da
na respectiva formulação.
droga e não devem receber a
droga por via SC.
Hipersensibilidade conhecida ao
alfainterferona ou qualquer ingrediente
Infergen ®
na respectiva formulação; pacientes
com hipersensibilidade conhecida a
produtos derivados de Escherichia coli.
Hipersensibilidade conhecida ao
alfainterferona ou qualquer ingrediente
na respectiva formulação; pacientes
Alferon N ®
com histórico de reações anafiláticas a
murino (mouse), proteína do ovo ou
neomicina.
Fonte: adaptado de Drug Information (SHSP, 2011).
Quando associado à febre e sintomas de gripe, o tratamento deve ser usado
com precaução em pacientes com doenças debilitantes, como doença cardíaca (por
exemplo, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva não controlada), doença
pulmonar grave (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica) ou diabetes
mellitus (que pode ser propenso a cetoacidose). As manifestações agudas que são
associadas com a síndrome gripal podem agravar essas condições preexistentes
(BMA e RPSGB, 2013).
Devido ao risco de potenciais efeitos no sistema nervoso associados com a
terapia de alfainterferona, o medicamento deve ser usado com precaução em
pacientes com distúrbios convulsivos e/ou comprometimento do SNC. Os pacientes
também devem ser advertidos de que o alfainterferona pode prejudicar a sua
36
capacidade de executar atividades perigosas que requerem agilidade mental (por
exemplo, operar máquinas, dirigir um veículo a motor), especialmente em altas
doses, e que depressores do SNC (por exemplo, opiáceos, sedativos) devem ser
usados concomitantemente com cautela (SHSP, 2011).
O tratamento com alfainterferona deve ser utilizada com precaução e com
monitorização cuidadosa em pacientes com doença cardiovascular ou história de
qualquer condição cardíaca (SHSP, 2011).
Alfainterferona deve ser utilizada com precaução em pacientes com distúrbios
de
coagulação
(por
exemplo,
embolia
pulmonar,
tromboflebite,
hemofilia).
Alfainterferona também deve ser usado com precaução em doentes com
mielossupressão e naqueles que receberam drogas que possuem atividade
mielossupressora (por exemplo, a zidovudina) (SHSP, 2011).
O hemograma deve ser realizado antes de iniciar a terapia com a interferona
e depois periodicamente. A alfainterferona deve ser interrompido em doentes que
desenvolvam redução grave do número de neutrófilos (menos de 500/mm3) ou na
contagem de plaquetas (menos de 50.000/mm3) (SHSP, 2011).
Como os casos potencialmente fatais de infiltrações pulmonares, pneumonite
e pneumonia foram relatados raramente em pacientes tratados com alfainterferona,
os doentes que apresentem febre, tosse, dispneia ou outros sintomas respiratórios
devem ter uma radiografia de tórax realizada. Se infiltrados pulmonares forem
revelados ou houver comprometimento da função pulmonar, esses pacientes devem
ser cuidadosamente monitorizados; se for o caso, a alfainterferona deve ser
interrompida (SHSP, 2011).
O tratamento deve ser interrompido imediatamente se os sintomas de colite
ocorrer (por exemplo, dor abdominal, diarreia com sangue e febre). Após a
interrupção do tratamento os sintomas desaparecem entre 2-3 semanas (SHSP,
2011).
Em pacientes que possuem redução ou perda da visão, retinopatia, neurite
óptica e papiledema são induzidas ou agravadas. Exames oftalmológicos de
referência devem ser realizados em todos os pacientes antes do início do
tratamento. Além disso, em pacientes com doenças oculares pré-existentes (por
exemplo, retinopatia diabética ou hipertensiva), os exames devem ser realizados
periodicamente durante a terapia. Um exame oftalmológico completo deve ser
realizado prontamente em qualquer paciente que desenvolve perda da acuidade
37
visual ou anormalidades no campo visual durante o tratamento com a droga. O
tratamento deve ser interrompido em casos de agravamento de distúrbios
oftalmológicos (SHSP, 2011).
Pancreatite fatal e não fatal tem sido observada em pacientes que recebem a
alfainterferona 2b conjugada com ribavirina oral. Portanto, tal terapia deve ser
suspensa em caso do aparecimento de sinais e sintomas de pancreatite e
interrompida em pacientes com pancreatite confirmada (SHSP, 2011).
As concentrações de triglicerídeos séricos aumentadas têm sido relatadas em
pacientes que receberam alfainterferona isolada ou em conjunto com a ribavirina
oral. Hipertrigliceridemia grave (concentrações de triglicéridos séricos superiores a
1000 mg/dL) podem resultar em pancreatite e a supressão do tratamento deve ser
considerada caso os triglicérides permaneçam elevados, quando associados a
sintomas de pancreatite (por exemplo, dor abdominal, náusea, vómitos) (SHSP,
2011).
A interferona pode alterar o funcionamento da tireoide. O TSH sérico deve ser
determinado antes do início da terapia. Os pacientes que desenvolverem alterações
da função da tiróide e que não respondam o tratamento de reversão desse quadro,
não devem continuar o tratamento com alfainterferona (SHSP, 2011).
Hepatotoxicidade potencialmente fatal tem sido observada em pacientes que
receberam alfainterferona, e os pacientes que desenvolvem alterações da função
hepática (por exemplo, um aumento das concentrações séricas de ALT) durante o
tratamento com alfainterferona devem ser cuidadosamente monitorizados e terapia
descontinuada, se necessário. O agravamento da doença hepática, incluindo
icterícia, encefalopatia hepática, insuficiência hepática e morte, tem sido relatado em
pacientes com doença descompensada hepática, hepatite auto-imune, uma história
de doença auto-imune, ou imunossupressão (por exemplo, receptores de órgãos
transplantados) tratados com alfainterferona. Este medicamento não deve ser
utilizado nestes pacientes (SHSP, 2011).
Graves reações de hipersensibilidade aguda (por exemplo, urticária,
angioedema, broncoconstrição, anafilaxia) foram raramente observadas em
pacientes que receberam alfainterferona, e a droga deve ser descontinuado
imediatamente se ocorrer tal reação e conduta terapêutica adequada deve ser
instituída (SHSP, 2011).
38
Efeitos renais adversos em relação a líquidos e alterações eletrolíticas (por
exemplo, desidratação) foram relatadas ocasionalmente em pacientes que
receberam alfainterferona. Portanto, o medicamento deve ser usado com precaução
em doentes com doença renal grave. Em geral, os pacientes devem ser bem
hidratados durante a terapia, especialmente durante as fases iniciais do tratamento
(SHSP, 2011).
Alguns especialistas recomendam que a alfainterferona não deve ser utilizada
em pacientes com história atual ou passada de psicose ou depressão grave;
neutropenia
e/ou
trombocitopenia;
doença
cardíaca
sintomática;
cirrose
descompensada; ou convulsões não controladas. A terapêutica concomitante com
alfainterferona e ribavirina oral é contra-indicada em mulheres que estão ou podem
vir a engravidar e também é contra-indicada em parceiros masculinos de tais
mulheres (SHSP, 2011).
1.2.2. Betainterferona
O medicamento betainterferona, obtido através da biossíntese pelo DNA
recombinante de uma produção endógena de betainterferona humano, é um
modificador de resposta biológica que tem efeitos benéficos no tratamento da
esclerose múltipla. É indicado para pacientes com recaída ou remissão da esclerose
múltipla (caracterizada por pelo menos dois ataques de disfunção neurológica nos
últimos 2 ou 3 anos, seguidos de recuperação completa ou incompleta), que são
capazes de andar sem ajuda. Também é licenciada para uso em pacientes com um
único evento desmielinizante com um processo inflamatório ativo, se for grave o
suficiente para exigir tratamento com um corticosteróide por via intravenosa, porem
com alto risco de desenvolver esclerose múltipla (BMA e RPSGB, 2013).
Os resultados de ensaios preliminares com betainterferona no tratamento de
esclerose lateral amiotrófica, tratamento do câncer de mama metastático (adjuvante
de tamoxifeno), tratamento em pacientes com câncer de pulmão de células nãopequenas localmente avançado (adjuvante de radioterapia), não mostraram nenhum
benefício claro. O uso de betainterferona resultou, no entanto, em maiores taxas na
toxicidade aguda e tardia, relacionada com o tratamento em pacientes com câncer
de pulmão de células não-pequenas localmente avançado recebendo radioterapia
concomitante (SHSP, 2011).
39
Mecanismo de ação: A produção endógena de betainterferona é realizada
principalmente pelos fibroblastos e células epiteliais como resposta a indutores e, tal
como as outras interferonas, é um modificador de resposta biológica. A ligação da
betainterferona aos seus receptores inicia uma cascata complexa de eventos
intracelulares que conduz à expressão de vários produtos de genes, induzidos por
interferona, e de marcadores, incluindo a 2',5'-oligoadenilato sintetase (uma enzima
envolvida na supressão viral), beta 2-microglobulina e neopterina (um produto de
macrófagos ativados e células T). Esses indicadores refletem uma gama de
atividades biológicas da betainterferona, incluindo efeitos sobre a expressão gênica
do MHC de classe I, ações antivirais e anti-proliferativas, e ativação de monócitos.
Tanto em estudos pré-clínicos quanto em clínicos, houve pequena correlação entre
indução de marcadores de resposta biológica e concentração plasmática de
betainterferona (SHSP, 2011).
1.2.2.1. Betainterferona 1a
É utilizada no tratamento de formas reincidentes de esclerose múltipla (EM). A
betainterferona 1a difere da interferona humana por uma única substituição de
aminoácidos e à falta de cadeias laterais de hidratos de carbono.
Mecanismo de ação: altera a expressão e resposta para antígenos de
superfície e pode aumentar a atividade de células imunitárias (ação mediada por
interações com o receptor da superfície célula). O mecanismo para o tratamento da
esclerose múltipla é desconhecido (BMA e RPSGB, 2013).
- Avonex ® (BIOGEN)/Rebif ® (Merck Serono) = Indicado nos casos de reincidência
de esclerose múltipla ou para um único evento desmielinizante com um processo
inflamatório ativo (se for grave o suficiente para exigir corticosteróides por via
intravenosa e paciente com alto risco de desenvolvimento de esclerose múltipla)
(LACY et al, 2010).
1.2.2.2. Betainterferona 1b
A betainterferona 1b difere da interferona humana por uma única substituição
de aminoácidos e à falta de cadeias laterais de hidratos de carbono. É indicada para
o tratamento de formas reincidentes de esclerose múltipla, tratamento do primeiro
episódio clínico que apresenta ressonância magnética por imagem consistente com
esclerose múltipla. A betainterferona 1b é licenciada para uso em pacientes com
40
esclerose múltipla progressiva secundária, mas sua eficácia não foi confirmada
(BMA e RPSGB, 2013; LACY et al, 2010).
Entre os efeitos, há melhora das lesões de ressonância magnética,
diminuição da taxa de recaída e da gravidade da doença em pacientes com
esclerose múltipla secundária progressiva (LACY et al, 2010).
Mecanismo de ação: o mecanismo para o tratamento da esclerose múltipla é
desconhecido.
No
entanto,
os
efeitos
imunomoduladores
atribuídos
ao
betainterferona 1b incluem aumento da atividade de células-T supressoras, redução
de citocinas pró-inflamatórias, sub-regulação da apresentação de antígeno e a
redução de linfócitos no sistema nervoso central (LACY et al, 2010).
- Betaferon ® (Bayer)/Extavia ® (Novartis) = Indicado para reincidência/remissão de
esclerose múltipla, esclerose múltipla secundária progressiva com doença ativa ou
para um único evento desmielinizante com um processo inflamatório ativo (se for
grave o suficiente para exigir corticosteróides por via intravenosa e paciente com alto
risco de desenvolver esclerose múltipla) (BMA e RPSGB, 2013).
1.2.2.3. Reações adversas
Frequência dos efeitos adversos que ocorrem em mais de 10% dos casos
podem ser observados no Quadro 4.
Quadro 4 – Ocorrência de efeitos adversos com o uso de betaINF, por local de origem
Porcentagem
10-20%
20-30%
30-40%
40-70%
Fadiga
Dor de cabeça
-
-
-
-
-
Aumento de ALT
Mialgia; dor nas
costas; astenia
-
Leucopenia
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Origem
SNC
Arrepios; tonturas
Gastrointestinal
Dor abdominal
Infecção do trato
urinário
Aumento de AST
Dor óssea;
arrepios
Visão anormal
Sinusite; infecção
do trato respiratório
superior
Linfadenopatia
Geniturinária
Hematológica
Hepática
Neuromuscularesquelético
Ocular
Respiratória
Diversos
Febre; dor;
depressão
Náusea
-
Síndrome gripal
Fonte: Adaptado (UPTODATE, 2014).
41
Dos efeitos adversos que ocorrem em 1% a 10 % dos casos, estão:
enxaqueca, sonolência, mal-estar, apreensão, dor torácica, vasodilatação, erupção
eritematosa, alopecia, urticária, distúrbio da tireoide, xerostomia, dor de dentes,
frequência da micção, incontinência urinária, trombocitopenia, anemia, bilirrubinemia,
dor no local da injeção, nódoas negras no local da injeção, necrose local, inflamação
no local da injeção, artralgia, hipertonia, alteração da coordenação, desordem de
olho, xeroftalmia, bronquite e infecção (UPTODATE, 2014).
Menos frequentemente (<1%), é relatado: anafilaxia, hepatite auto-imune,
cardiomiopatia,
insuficiência
hepática,
hepatite,
hiper/hipotireoidismo,
trombocitopenia idiopática, abscesso/celulite no local da injeção, menorragia,
metrorragia, pancitopenia, distúrbios psiquiátricos e erupção cutânea vesicular
(UPTODATE, 2014).
1.2.3. Gamainterferona 1b
A gamainterferona 1b é utilizada para redução da frequência e severidade das
infecções graves associadas à doença granulomatosa crônica e para retardar a
progressão da doença em pacientes com osteopetrose maligna grave. (BMA e
RPSGB, 2013 e LACY et al, 2010).
Mecanismo de ação: a gamainterferona participa de imunorregulação,
melhorando o metabolismo oxidativo de macrófagos, aumenta a citotoxicidade
celular dependente de anticorpos, ativa as células NK, e tem um papel na expressão
de receptores Fc e antígenos de histocompatibilidade. O mecanismo exato de ação
para o tratamento da doença granulomatosa crônica ou osteopetrose não foi definido
(LACY et al, 2010).
- Imukin ® (Boehringer Ingelheim)
Contra-indicações:
hipersensibilidade
ao
gamainterferona,
proteínas
derivadas de E. coli e/ou qualquer componente da formulação.
Precauções: reações de hipersensibilidade foram relatadas, embora ocorram
raramente. Erupções cutâneas transitórias podem ocorrer. A toxicidade a medula
óssea está relacionada ao aumento da dose; usar com cautela em pacientes com
mielossupressão. Pode causar hepatotoxicidade e a incidência pode ser aumentada
em crianças com <1 ano de idade. Os sintomas de gripe, que pode agravar doenças
cardiovasculares pré-existentes (incluindo isquemia, insuficiência cardíaca e
arritmias), e o desenvolvimento de distúrbios neurológicos foram observados nas
42
doses mais elevadas. Pacientes com distúrbios convulsivos ou função do SNC
comprometida devem utilizar o medicamento com cautela.
1.2.3.1. Reações adversas
- Frequentes: febre, dor de cabeça, calafrios, fadiga, erupção cutânea, diarreia,
vômito, eritema ou sensibilidade no local da injeção.
- Menos frequentes: depressão, náuseas, dor abdominal, mialgia, artralgia e dor nas
costas.
- Relatos de casos pós-comercialização: fosfatase alcalina elevada, dermatite
atópica, colite granulomatosa, hepatomegalia, reações de hipersensibilidade,
hipocalemia, neutropenia, síndrome de Stevens-Johnson.
- Doses elevadas (mais de 100 mcg): alanina aminotransferase aumentada,
aspartato
aminotransferase
aumentada,
aumento
da
auto-anticorpos,
broncoespasmo, desconforto no peito, confusão, dermatomiosite exacerbada,
desorientação, trombose venosa profunda, distúrbios da marcha, hemorragia,
alucinações, bloqueio cardíaco, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática,
hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiponatremia, hipotensão, pneumonite intersticial,
síndrome semelhante ao lúpus, infarto do miocárdio, neutropenia, pancreatite (pode
ser fatal), sintomas de parkinsionismo, embolia pulmonar, proteinúria, insuficiência
renal (reversível), convulsões, desmaios, taquiarritmia, taquipnéia, trombocitopenia e
ataque isquêmico transitório (LACY et al, 2010).
1.3. Tratamento do Câncer no Brasil
O passo fundamental para o tratamento adequado do câncer é o diagnóstico,
incluindo o estadiamento, no qual se baseará o planejamento terapêutico. Para isso
é essencial que a rede de serviços de saúde conte com especialistas nas áreas
clínica
e
cirúrgica,
além
de
procedimentos
–
endoscopia,
histopatologia,
imagenologia, citologia – e estudos laboratoriais, como o dos marcadores tumorais.
Os diagnósticos precoces, que incluem estratégias de rastreamento, aumentam a
possibilidade de cura para alguns cânceres e reduzem a morbidade resultante da
doença e de seu tratamento (BRASIL, 2006).
Após a confirmação diagnóstica, é necessário ampliar a avaliação do paciente
para estadiar a doença, ou seja, conhecer sua extensão no organismo, com o
objetivo de: 1) auxiliar na escolha do tratamento; 2) fazer o prognóstico; 3) facilitar a
43
comunicação entre os envolvidos; 4) determinar o fim da terapia; e 5) padronizar o
protocolo de tratamento (BRASIL, 2006).
O tratamento é um dos componentes do programa nacional de controle do
câncer. As metas são, principalmente, cura, prolongamento da vida útil e melhora da
qualidade de vida. As principais modalidades de tratamento são a cirurgia e a
radioterapia/quimioterapia (incluindo manipulação hormonal), com apoio de outras
áreas técnico-assistenciais, como enfermagem, farmácia, serviço social, nutrição,
fisioterapia, reabilitação, odontologia, psicologia clínica, psiquiatria e a estomaterapia
(cuidados de ostomizados). Embora cada área tenha papel bem-estabelecido, a
abordagem multidisciplinar integrada é mais efetiva do que uma sucessão de
intervenções isoladas no manejo do paciente (BRASIL, 2006).
Cirurgia e radioterapia são apropriadas para tratamento da doença localizada
e regional, e pode curar nos estádios precoces do câncer, especialmente quando há
uma política de detecção precoce. Em geral, radioterapia e cirurgia têm papel
limitado no câncer em estádios avançados. A quimioterapia pode curar alguns tipos
de câncer e ter atuação efetiva em doenças disseminadas, como na doença de
Hodgkin, linfomas não-Hodgkin de alto grau e leucemias, além de ser válida na
paliação de várias outras doenças (BRASIL, 2006).
Um dos aspectos fundamentais no tratamento do câncer é o acesso à melhor
terapêutica disponível. O SUS vem estruturando respostas aos desafios da
organização do tratamento do câncer, levando-se em conta as dimensões e a
heterogeneidade do Brasil (BRASIL, 2006).
Para responder aos desafios da estruturação da Rede Assistencial de Alta
Complexidade em Oncologia, o Ministério da Saúde publicou em 02 de setembro de
1998 a Portaria nº 3.535 (republicada em 12/10/98), pioneira ao estabelecer
requisitos de garantia ao atendimento integral do doente com câncer e parâmetros
para o planejamento da assistência oncológica. Esta portaria foi complementada por
outra (nº 3.536/98), que determinou a adoção do Sistema de Autorização de
Procedimentos de Alta Complexidade em Oncologia (Apac/Onco): os novos
procedimentos passaram a se basear na neoplasia, e não mais nos medicamentos,
com autorização prévia regulamentada e alimentando um sistema de informações
(BRASIL, 2006).
Em 2005, avançando na busca de respostas aos desafios da área oncológica,
o Ministério da Saúde publicou as portarias nº 2.439, de 19 de dezembro de 2005, a
44
primeira a instituir uma Política Nacional de Atenção Oncológica: Promoção,
Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser
criada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três
esferas de gestão; e a de nº 741, de 19 de dezembro de 2005, pela qual a Secretaria
de Atenção à Saúde substitui a 3.535/98 e estabelece novas classificações e
exigências para hospitais que tratam câncer (Centros ou Unidades de Assistência de
Alta Complexidade em Oncologia), além de estabelecer parâmetros para o
planejamento da Rede de Alta Complexidade em Oncologia e definir processos
relacionados à informação em câncer no Registro Hospitalar de Câncer e ao acesso
a exames de média complexidade (BRASIL, 2006).
As Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON)
são hospitais terciários estruturados para tratar, no mínimo, os cânceres mais
prevalentes no país (mama, próstata, colo do útero, estômago, cólon e reto), menos
pulmão. O câncer de pele não-melanoma pode ser tratado em serviços nãoespecializados. Os Centros de Alta Complexidade em Oncologia são hospitais
terciários estruturados para tratar todos os tipos de cânceres, em todas as
modalidades assistenciais (BRASIL, 2006).
Apesar dos esforços do Ministério da Saúde, da criação do Instituto Nacional
de Câncer e do crescimento dos gastos e da quantidade de procedimentos
oncológicos no SUS – o que nem sempre significa melhores resultados –, ainda há
muito a ser feito em resposta aos desafios da organização e da operação da Rede
Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia, de modo a garantir à população
usuária o acesso à atenção de qualidade com o melhor resultado possível (BRASIL,
2006).
É visível que o Ministério da Saúde tem investido na melhoria do acesso da
população à prevenção, exames e tratamentos do câncer. De 2010 a 2012, o
investimento do governo federal em oncologia disparou 26% - de R$ 1,9 bilhão para
R$ 2,4 bilhões. Com estes recursos, foi possível ampliar em 17,3% no número de
sessões de radioterapia, saltando de 7,6 milhões para mais de nove milhões. Para a
quimioterapia, houve aumento de 14,8%, passando de 2,2 milhões para 2,5 milhões
(BRASIL, 2014A).
Existem 276 hospitais habilitados no tratamento do câncer. Todos os estados
brasileiros têm pelo menos um hospital habilitado em oncologia, onde o paciente de
45
câncer encontrará desde um exame até cirurgias mais complexas (INCA, 2014c). No
Brasil, temos, em unidades, por Estado e DF (UNACON`S e/ou CACON`s):
São Paulo – 74
Minas Gerais – 32
Rio Grande do Sul – 27
Rio de Janeiro – 25
Paraná – 23
Bahia -16
Santa Catarina – 15
Ceara – 10
DF, Pernambuco – 9
Espírito Santo, Mato Grosso do Sul – 6
Mato Grosso, Goiás, Alagoas, Rio Grande do Norte – 5
Paraíba – 4
Maranhão – 3
Rondônia, Sergipe, Tocantins, Pará – 2
Piauí, Amapá, Roraima, Amazônia, Acre – 1
1.3.1 – Interferona no Brasil
O acesso aos medicamentos no Brasil é assegurado por meio da lei nº
8080/90, que estabelece que a saúde é um direito de todo cidadão e o Estado deve
garantir a assistência terapêutica integral dispondo da distribuição universal e
gratuita de medicamentos no setor público (BRASIL, 1990).
O SUS fornece o tratamento dos seguintes medicamentos: alfainterferona 2b,
PEGa 2a e 2b, betainterferona 1a e 1b (BRASIL, 2013D). Isso é um ganho para a
população, pois a maioria das interferonas tem um custo relativamente alto (Quadro
5). O Ministério da Saúde estabelece o uso de interferona em diretrizes
diagnósticas e terapêuticas em oncologia:
- Alfainterferona: no caso de LMC - Portaria SAS/MS nº 1.219 - 04/11/2013 (BRASIL,
2013C) e Portaria SAS/MS nº 114 - 10/02/2012 (BRASIL, 2012a).
- Alfainterferona e PEGa: em Melanoma Maligno Cutâneo - Portaria SAS/MS nº 357
- 08/04/2013 (BRASIL, 2013B).
46
Quadro 5 – Preço da interferona por fabricante
Medicamento
ALFAINTERFERONA
ALFAINTERFERONA
ALFAINTERFERONA
ALFAINTERFERONA 2a
ALFAINTERFERONA 2a
ALFAINTERFERONA 2a
AVONEX
REBIF
REBIF
Pegasys
ROFERON-A
ROFERON A
ROFERON A
INTRON A
BETAFERON
EXTAVIA
Apresentação
Laboratório
Preço
Interferona
10 MUI ml pó liof.
inj. 5 FA vd. + amp.
BIOSINTETICA
R$ 1781,61
Alfa
dil.
5 MUI ml pó liof. inj.
BIOSINTETICA
R$ 937,04
Alfa
5 FA vd. + amp. dil.
3 MUI ml pó liof. inj.
BIOSINTETICA
R$ 626,77
Alfa
5 FA vd. + amp. dil.
9 MUI FA
BLAUSIEGEL
R$ 305,08
Alfa 2-a
4.5 MUI FA
BLAUSIEGEL
R$ 163,65
Alfa 2-a
3 MUI FA
BLAUSIEGEL
R$ 101,99
Alfa 2-a
60 mcg/ml sol. inj. 4
bl. c/ser. preench. x
BIOGEN IDEC
R$ 5984,42
beta 1 a
0,5 ml + ag.
22 mcg/6 MUI cx. 12
R$
ser. de liq. p/inj.
MERCK
beta 1 a
10106,12
c/0,5 ml.
44 mcg/12 MUI cx.
R$
12 ser. de liq. p/inj.
MERCK
beta 1 a
11497,44
c/0,5 ml
180mcg solução
injetável seringa(s)
ROCHE
R$ 1.600
PEGa
preenchida(s)n x
0,5m
3 MUI ser. preench.
ROCHE
R$ 103,06
Alfa 2 a
0,5 ml.
4,5 MUI ser.
ROCHE
R$ 168,54
Alfa 2 a
preench. 0,5 ml.
9 MUI ser. preench.
ROCHE
R$ 283,02
Alfa 2 a
0,5 ml
10 MUI 2ml
MANTECORP
R$ 246.77
Alfa 2 a
9,6 MUI 15 frs. po
liof. + 15 ser. vd. dil.
BAYER
R$ 6387,20
beta 1 b
inj.
9,6 MUI po liof.inj.
15 FA vd. inc. + 15
NOVARTIS
R$ 6387,20
beta 1 b
ser. vd. inc.x 1,2ml
Fonte: Adaptado (CENTRAL X, 2014 e CR, 2014).
1.4. Uso racional de medicamentos
Os medicamentos são considerados uma das ferramentas terapêuticas de
escolha para o tratamento de doenças, uma vez que têm a capacidade de
promovera cura ou diminuir/estabilizar os sintomas, prolongar a vida ou retardar o
surgimento de complicações associadas a doenças. Porém se utilizados de maneira
inadequada, podem ser responsáveis pelo aparecimento de eventos prejudiciais ao
usuário, como reações adversas, intoxicações, interações medicamentosas e até
ausência do efeito terapêutico (BOING, VEBER, STOLF, 2010).
47
Para promover o URM, um conjunto de fatores devem ser levados em
consideração como: diagnóstico correto; prescrição correta e de maneira legível com
informações necessárias para o entendimento do paciente e do farmacêutico que irá
realizar a dispensação do mesmo; organização do serviço para que tenha disponível
o medicamento no tempo e quantidade que o paciente necessita; adesão ao
tratamento e monitoramento do paciente em relação à resposta terapêutica ou
qualquer outro problema relacionado aos medicamentos (BOING, VEBER, STOLF,
2010).
Contrapondo-se ao que foi citado acima, o número excessivo de produtos
farmacêuticos disponíveis, a prática de automedicação, a propaganda de
medicamentos nos meios de comunicação, a falta de informações aos pacientes,
problemas na prescrição, o fácil acesso de medicamentos na internet e os
profissionais de saúde que valorizam ações curativistas em detrimento de
estratégias de prevenção e promoção em saúde, entre outros, podem colaborar para
o uso inadequado de medicamentos e culminar em consequências graves (CUNHA
et al., 2012).
Apesar das dificuldades em alcançar o URM, algumas estratégias são
consideradas acessíveis e podem ser utilizadas para promover a racionalidade,
como: a seleção de medicamentos, o formulário terapêutico, o gerenciamento
adequado dos serviços farmacêuticos, a dispensação e uso apropriado de
medicamentos, a farmacovigilância e a educação aos pacientes quanto aos riscos
relacionados aos medicamentos (CONASS, 2007).
Portanto, para reduzirem-se os erros relacionados ao uso de medicamentos,
é de suma importância o estabelecimento do diagnóstico correto, prescrição
baseada em evidências, conhecimento das terapias disponíveis para aquela doença
e o uso correto do fármaco no tempo determinado para o paciente em questão.
48
2. Justificativa
Considerando o impacto da doença (câncer) na população brasileira, é
preciso buscar os melhores meios de prevenção e tratamento. Como a Imunoterapia
para o tratamento do câncer é uma tecnologia relativamente nova e promissora, é
importante realizar estudos que mostrem se, na clínica, esta terapia tem sido
utilizada de maneira coerente com os dados científicos disponíveis. Considerando
também que estes medicamentos e insumos costumam ter um alto custo, é preciso
analisar o real benefício da terapia para o paciente a ser tratado, evitando gastos
desnecessários de recursos públicos destinados à saúde.
A literatura no Brasil sobre esse tema ainda é escassa, o que acaba
dificultando a propagação da terapia pelo país, pois tanto pacientes quanto médicos
têm a preferência por optar pelo uso de terapias que tem maior histórico de
segurança clínica. Por outro lado, a angústia experimentada pelo paciente com
diagnóstico de câncer leva, muitas vezes, à busca por opções terapêuticas que
carecem de evidências de efetividade para determinados casos, onerando assim o
sistema de saúde pública que, por vezes, custeia tratamentos sem indicação
científica palpável. O uso de interferona na oncologia para casos não-hematológicos
tem os estudos ainda menos sólidos, com poucas evidências clinicas realmente
significantes. Este fato corrobora para o possível uso inadequado da terapia.
Assim, este trabalho tem a finalidade, não apenas de traçar o perfil do uso de
interferona por pacientes oncológicos locais, como também verificar se há casos de
descompasso entre o uso dessa imunoterapia e o que instruem os protocolos e
diretrizes disponíveis na literatura.
49
3. Objetivos
3.1. Objetivo geral
Avaliar o uso de interferona na terapia de pacientes com neoplasias nãohematológicas tratados no CACON/HUB, a fim de fornecer um panorama da
utilização desse imunoterápico na população local do DF e comparar sua indicação
clínica do tratamento dos pacientes com aquela apontada na literatura especializada.
3.2 Objetivos específicos
- Descrever o perfil dos pacientes do CACON/HUB que utilizaram interferona no
período de estudo;
- Avaliar a qualidade das informações nos prontuários de pacientes, incluídos no
estudo, que utilizaram interferona no CACON/HUB;
- Relatar quantitativamente o uso de interferona no período de estudo;
- Verificar se o uso de interferona nos casos identificados está baseado em
evidências, cominando em uso racional;
- Descrever os casos de uso desse imunoterápico em pacientes com neoplasias não
hematológicas.
50
4. Metodologia
Este trabalho foi conduzido por meio de estudo de série de casos, em que a
população de estudo ficou estabelecida por pacientes oncológicos atendidos no
CACON/HUB que realizaram tratamento com interferona. A amostra se constituiu de
pacientes com alguma neoplasia que fizeram tratamento medicamentoso, no período
de janeiro de 2012 a janeiro de 2014. Os dados foram obtidos por meio dos
prontuários do hospital, para verificação do diagnóstico e dados relacionados ao
tratamento dos pacientes. As variáveis coletadas foram: sexo, idade, tipo de
neoplasia, tratamento farmacológico (medicamento, posologia, tempo de tratamento
e indicação clínica), evolução clínica após início do tratamento, observações
relevantes e principais efeitos adversos relatados.
Foram incluídos todos os pacientes que atenderam aos critérios relatados
acima. Dois critérios de exclusão foram usados:
a) Pacientes triados pelo setor de hematologia (para que não fossem
considerados os casos hematológicos, principais responsáveis pelo uso de
interferona, uma vez que o estudo focou justamente nos casos com menor
arsenal de informação cientifica).
No intuito de resguardar a privacidade dos pacientes, nomes ou números de
registro não fizeram parte dos dados coletados. Os pacientes receberam códigos
numéricos aleatórios para impedir posterior identificação.
Para coleta dos dados, após aprovação do projeto pelo Conselho de Ética do
HUB, buscou-se o registro dos pacientes que utilizaram interferona e foram
atendidos no período de Janeiro de 2012 a Janeiro de 2014. Esses dados foram
obtidos na sala de quimioterapia, onde são armazenados em agenda eletrônica.
Após o levantamento dos registros, os prontuários foram acessados no
arquivo do HUB, com cadastramento e agendamento prévio.
Com o prontuário em mãos, a primeira informação analisada foi o diagnóstico
do paciente, seguido de: tratamento farmacológico, reações adversas, idade, peso,
evolução clínica após o tratamento e observações importantes.
Todas as informações coletadas foram tabuladas em planilha e submetidas à
análises descritivas. Foram analisados o percentual de pacientes que fizeram uso de
interferona no período do estudo, as particularidades dos casos e o suporte técnico à
indicação do uso de interferona.
51
O projeto também foi submetido ao Comitê de Ética da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasília.
52
5. Resultados
5.1. Série de casos
Ao todo, foram constatados 4 pacientes que fizeram uso de interferona entre
janeiro de 2012 a janeiro de 2014 (Tabela 3). Porém, apenas 3 foram inclusos no
estudo, porque este quarto caso entra no critério de exclusão por ser paciente da
hematologia (clínica médica), e não do CACON. Todos os pacientes do estudo
utlizaram alfainterferona 2a.
Caso 1
Paciente 1, sexo masculino, 74 anos e 73kg. Diagnosticado em 2011 com
câncer em células claras de rim direito. Realizou nefrectomia radical no mesmo ano.
Em 2012 descobriu-se recidiva do câncer, com metástase pulmonar. Em 2012
iniciou tratamento com o sunitinibe (50 mg/dias alternados), permanecendo com a
terapia até julho/2013, quando foi relatado toxicidade ao mesmo associada ao efeito
adverso de hipertensão arterial sistêmica, o que ocasionou a suspensão do
tratamento.
Em setembro/2013 iniciou quimioterapia com associação de
alfainterferona 2a (3 MUI/m2 de segunda a sexta) e vimblastina (0,1 mg/kg por um
dia) como dose de ataque e posteriormente com alfainterferona 2a as segundas,
quartas e sextas e vimblastina de 15 em 15 dias. Segundo o prontuário, não é
possível estabelecer o período de tratamento, pois não se tem mais o relato sobre o
uso dessa terapia.
Caso 2
Paciente 2, sexo masculino, 49 anos e 66,5kg. Diagnosticado em 2010 com
melanoma cutâneo maligno na perna direita. Em janeiro/2011 foi realizado exérese e
tratamento auxiliar com radioterapia e quimioterapia. Em dezembro /2011 o paciente
foi submetido ao processo de radioterapia adjuvante. Em março/2012 houve recidiva
local (Breslow: 6mm, 3 mitoses por 10 campos de grande aumento (CGA)) com
disseminação linfática para membros, narinas e tronco. Em janeiro/2013 iniciou
quimioterapia com alfainterferona 2a (10 MUI SC de segunda a sexta) como dose
para fase de indução por quatro semanas e posteriormente, como fase de
manutenção iniciada em abril/2013, com alfainterferona 2a associada a dacarbazina
uma vez na semana durante um mês. Foi relatado febre e calafrios na primeira dose
53
de alfainterferona 2a e astenia, hiporexia e náusea durante a segunda semana de
tratamento. Durante a fase de manutenção relatou náuseas e vômitos de grau I e no
dia 15/04/13 o paciente interrompeu o tratamento. Durante o tratamento foi relatado
queda do estado geral, náuseas e vômitos, rinorréia, sangramento nasal, obstipação
(de dois em dois dias), diurese, sonolência, cefaleia e sem contato social. Após foi
prescrito um terceiro quimioterápico, ipilimumabe uma vez por semana, mas sem
mais detalhes sobre a terapia. A evolução da doença continuou mesmo após a 3a
linha de tratamento. O paciente era hipertenso e fazia uso de captopril 25 mg de
12/12 horas, hidroclorotiazida 25 mg/dia, Tramal® 100 mg 8/8 horas e Vonau®,
coideína 30 mg, Rivotril® 0,5 mg em casos de emergência. A radioterapia foi
prescrita como 200 rad/dia até atingir um total de 5000 rad, através do aparelho
cobalto 60.
Caso 3
Paciente 3, sexo feminino, 32 anos e 61 kg. Diagnosticada em 2013 com
melanoma maligno de pele metastático para linfonodo inguinal direito. Para o
tratamento foi estabelecido radioterapia inguinal D5000 cGY (25/11/13 a 06/10/14) e
alfainterferona 2a como adjuvante (3 MUI intramuscular). Na fase de indução o
tratamento era administrado de segunda a sexta, durante um mês. Posteriormente,
administrava-se as segundas, quartas e sextas – o tratamento foi de 27/02/14 a
14/03/14. Após, segundo o prontuário, não é possível estabelecer o andamento certo
do tratamento, pois apenas se tem o relato nas consultas ambulatoriais que o
tratamento com alfainterferona 2a continua. A paciente queixou-se de cefaleia,
sonolência, mialgia e náuseas intensas. Antes da quimioterapia era administrado
plasil 10 mg e ondasetrona 2 mg. Após inicio de atividade física, a paciente relatou
melhora da mialgia. *Obs: medicamento adquirido por meio de ação judicial
5.2. Informações gerais
No ano de 2014 a média de pacientes foi 30 por dia, até para o mês de abril.
Considerando que o atendimento é realizado de segunda a sexta, o total de
pacientes atendidos em janeiro foi de, aproximadamente, 690. Não foi possível
estabelecer valores para o ano de 2012 e 2013 porque no CACON não foi realizado
registros que permitissem a apreciação desses dados.
54
No setor de quimioterapia do HUB, em 2012, foram atendidos 378 pacientes
no primeiro semestre. Em 2013, 370 pacientes no primeiro semestre e 278 no
segundo. Em 2014, até o mês de maio, foram registrados 287 pacientes em
tratamento.
Tabela 3 – Pacientes atendidos na quimioterapia no CACON/HUB
Uso de
Ano
Número de pacientes
interferona
2012
378
1*
2013
370 + 287
2
2014
287
1
*Critério de exclusão
A Tabela 4 descreve as informações sobre os três pacientes. Além disso,
considerando esses pacientes, a média de idade é de 51,6 anos; dois são
moradores do Gama e um da Ceilândia; os dois pacientes que realizaram cirurgia
tiveram recidiva; dois pacientes realizaram radioterapia durante alguma fase do
tratamento; e um paciente realizou quimioterapia anterior ao tratamento com
alfainterferona 2a.
Tabela 4 – Dados sobre os pacientes do CACON/HUB que utilizaram alfainterferona
2a entre janeiro de 2012 a janeiro de 2014
Variáveis
Paciente
Diagnóstico
Sexo
Idade
Metástase
1
Câncer
renal
M
74
p/ pulmão
2
Melanoma
M
49
p/ linfonodos
3
Melanoma
F
32
p/ linfonodos
Tratamento com
alfainterferona
2a
Ass. com
vimblastina
Ass. com
dacarbazina
Monoterapia
Cirurgia
Nefrectomia
Exérese
-
5.3. Informações nos prontuários
Dos 3 prontuários analisados, em nenhum constatava a prescrição com nome
completo do medicamento (alfainterferona 2a). Em um prontuário havia apenas o
uso do símbolo alfa junto ao nome interferona (α) em uma folha das consultas
ambulatoriais e em outro prontuário havia escrito interferona 2a apenas na folha de
acompanhamento da quimioterapia.
A duração do tratamento com a alfainterferona 2a estava relatada de maneira
incompleta em 2 prontuários; no prontuário dos pacientes 1 e 3 havia a duração do
tratamento para a fase de indução (1 semana), mas não o tempo de duração da fase
55
de manutenção. No prontuário do paciente 2 havia a descrição da duração da fase
de indução e manutenção. No prontuário do paciente 1 não se encontrou mais
informações sobre a interferona após a consulta na qual houve a prescrição inicial
do medicamento.
Quadro 6 – Observações sobre as informações analisadas no prontuário
e3
Parâmetros observados
Prontuários
Outros
Interferona
Doença
tratamentos
Sunitinibe – sem
prescrição da
duração do
tratamento;
posologia
Informação
incompleta; relato
Descrição da
incompleta sobre o
da suspensão do
doença
tempo de tratamento medicamento por
completa.
prescrito; posologia
reação adversa.
Paciente 1
Poucos
incompleta; sem
Vimblastina - sem
detalhes sobre
informação sobre o
prescrição da
a recidiva
andamento do
duração do
pulmonar.
tratamento.
tratamento;
posologia
incompleta; sem
relato sobre o
andamento do
tratamento.
Quimioterapia
inicial – sem
qualquer
informação sobre
o tratamento
(medicamento,
Informação completa
posologia,
sobre o tempo de
duração).
tratamento prescrito;
Dacarbazina posologia
prescrição da
Descrição da
incompleta;
duração do
doença
informação sobre o
tratamento;
completa.
Paciente 2
fim do tratamento
posologia
Descrição da
sem justificativa;
incompleta;
recidiva local e
informação sobre a
interrupção do
metástase.
diluição do
tratamento sem
interferona antes da
descrição da
administração.
justificativa.
Ipilimumabe –
sem prescrição da
duração do
tratamento;
posologia
incompleta; sem
dos pacientes 1, 2
Procedimentos
diversos
Nefrectomia –
descrição completa.
Cirurgia (exérese) –
descrição completa.
Radioterapia –
descrição detalhada.
56
informação sobre
o andamento do
tratamento.
Paciente 3
Informação completa
sobre o tempo de
tratamento prescrito;
prorrogação do uso
sem informação do
fim do tratamento;
posologia
incompleta.
Sem outros
medicamentos.
Descrição da
doença
incompleta.
Descrição do
local da
metástase.
Radioterapia –
descrição da dose e
do tempo e local de
tratamento.
Apesar de óbvia, em nenhum dos prontuários havia a indicação clínica da
interferona.
5.4. Uso da interferona
Das 3 terapias com alfainterferona 2a, duas foram realizadas com o de 9 MUI
SC e uma com 3 MUI IM. A alfainterferona 2a prescrita para a paciente 3, 3 MUI IM,
foi obtido por meio de ação judicial. A alfainterferona 2a disponível no HUB é a de 9
MUI subcutâneo. O paciente 1 recebeu prescrição da dose de 3 MUI e o paciente 2,
de 10 MUI. Os pacientes 1 e 2 utilizaram a interferona disponibilizada pelo HUB. A
interferona do paciente 1 teve que ser diluído antes da administração.
Dos três pacientes, um relatou reação adversa relacionada ao uso da
alfainterferona 2a, um descreveu sintomas que podem estar associados aos efeitos
adversos ocasionados pela alfainterferona 2a e em um não havia relato de qualquer
sintoma considerado como efeito adverso. Dois dos três casos tiveram o tratamento
com interferona interrompido, sem relato do motivo.
No mínimo, 31 frascos de alfainterferona 2a (9 MUI subcutâneo) foram
utilizados para o tratamento dos pacientes 1 e 2, obtidos na farmácia hospitalar do
HUB. Não foi possível calcular a porcentagem da interferona utilizada para esses
pacientes em relação a quantidade total utilizada pelo hospital porque os dados em
relação ao estoque/quantidade de interferona foram perdidas ao se realizar a troca
do sistema de informação da Farmácia Hospitalar no ano de 2013.
57
6. Discussão
6.1. Série de casos
Como a amostra foi pequena, não foi possível proceder a análises estatísticas
apropriadas ao tipo de estudo proposto; por outro lado, alem de demonstrar a baixa
frequência de uso de interferona no grupo estudado, este fato permitiu a análise
aprofundada de cada caso (a despeito das dificuldades relatadas acerca da coleta
de dados), que são detalhados a seguir.
Caso 1
Os tumores renais correspondem a 2% de todas as neoplasias malignas. No
Brasil estima-se uma incidência de 7-10 casos/100 mil habitantes/ano. Existem
vários tipos histológicos de tumores malignos no rim: carcinoma de células claras
(70-90%), papilíferos (10-15%), cromófobos (4-5 %), ductos coletores (1%) e
sarcomatoides (1%) (SBU, 2014). O carcinoma de células renais começa no
revestimento dos pequenos tubos que se acumulam para compor o rim. A maioria
destes tumores é descoberta antes que tenha realizado metástase pela circulação
sanguínea ou pelo sistema linfático a outros órgãos (ROBBINS et al, 2005b).
O paciente 1 apresenta o tipo de câncer mais frequente de câncer no rim.
Segundo Paula (PAULA; SLVA; BERRIEL, 2012), esse tipo de câncer apresenta
metástases em um terço dos pacientes após o diagnóstico e os locais mais comuns
podem ser visualizados através do Gráfico 1. O pico de incidência está entre 50 e 70
anos, com idade média em torno de 66 anos e predomínio no sexo masculino.
Frequência por local de metástases no
3% câncer renal
8%
10%
48%
Pulmão
Ossos
Pele
Fígado
Cérebro
31%
Gráfico 1 – Principais locais de metástases no câncer renal.
FONTE: PAULA; SLVA; BERRIEL, 2012.
58
O paciente 1 encontra-se dentro da estatística para essa neoplasia, estando
na faixa etária de ocorrência da neoplasia e tem metástase
pulmonar, a mais
frequente das metástases para o câncer renal.
Para o tratamento da neoplasia renal maligna, o procedimento de nefrectomia
radical
é
considerado
(quimioterapia,
o
radioterapia
padrão-ouro,
ou
sendo
imunoterapia)
que
não
tratamentos adjuvantes
demonstram
benefícios
significativos (POMPEO et al, 2006).
Como o paciente teve recidiva do câncer, iniciou-se quimioterapia com
sunitinibe, que é um medicamento que demonstra eficácia para carcinoma de células
renais após nefrectomia (NCI, 2011b e NICE, 2011). O seu uso, neste caso, é
recomendado pela FDA e vários estudos relatam o maior benefício do seu uso em
relação a outras terapias (MOTZER, 2012 e FDA, 2011). No Brasil, o tratamento com
sunitinibe para este tipo de câncer não é registrado pela ANVISA, mas devido a
grande quantidade de evidências vários pacientes tem conseguido o tratamento
gratuitamente através de processos judiciais (BRASIL, 2004A e DPU, 2010). O efeito
adverso desenvolvido no paciente, hipertensão, é bastante relatado, sendo a
suspensão do tratamento a medida terapêutica recomendada (NCI, 2011b; NICE,
2011 e FDA, 2011).
A alfainterferona 2a é a melhor escolha para pacientes com câncer de rim,
como monoterapia após a nefrectomia, onde estudos comprovam que a associação
com quimioterápicos não acrescentam benefícios ao prognóstico do paciente
(POMPEU et al, 2006). Vimblastina é indicado para carcinoma renal e carcinoma de
não-pequenas células de pulmão, dentre outras indicações (BRASIL, 2011B).
Entretanto, não foram encontradas, na revisão bibliográfica realizada, diretrizes ou
protocolos que recomendam a quimioterapia com vimblastina, como opção de
tratamentos iniciais. Apenas o FTN (BRASIL, 2011B) traz uma associação com
interferona que pode ser utilizada para carcinoma renal, mas não aponta esta como
uma das melhores linhas de tratamento.
A associação de alfainterferona com vimblastina já foi estudada na década de
90 e revela benefício ao tratamento para câncer de rim, em relação a monoterapia
com vimblastina (FOSSA et al, 1992; HERNBERG, MUHONEN, PYRHONEN, 1997;
PYRHONEN et al, 1999). O FTN (BRASIL, 2011B) recomenda o tratamento com
vimblastina 0,1 mg/kg/dia, por via intravenosa, a cada 3 semanas + alfainterferona
2a 3 MUI, por via SC ou IM, 3 vezes por semana na primeira semana; após, 18 MUI
59
por semana nas semanas subsequentes. Observando a dose indicada para o
paciente, percebe-se que a dose da interferona está muito inferior ao tratamento
preconizado. Portanto é visível uma falha na associação prescrita para o paciente e,
considerando que a quimioterapia tradicional não é tão efetiva contra o carcinoma de
células renais e que estudos atuais mostram que a alfainterferona, sozinha, já
produz efeito promissor (POMPEO et al, 2006), a associação deveria ter a dose de
interferona ajustada e poderia se pensar na suspensão da vimblastina. Alguns
estudos atuais comprovam a associação desses dois fármacos, porem para o
tratamento de melanoma maligno (ATKINS et al, 2008) e de linfoma de Hodgkin
(BATTY et al, 2012).
É importante ressaltar o cuidado com a administração da dose correta, pois a
concentração disponível é de 9 MUI/0,5 mL e a quantidade que por vezes deve ser
administrada é de 3 MUI. Segundo o fabricante (ROCHE, 2014) as seringas
preenchidas destinam-se à administração de uma dose única e caso não seja
administrado toda a dose, o medicamento restante não utilizado deve ser
descartado.
Segundo a recomendação do fabricante (ROCHE, 2014), o tratamento com
alfainterferona 2a para carcinoma renal deve seguir a seguinte proposta:
a) Monoterapia
Dose inicial: deverá ser programada para, no mínimo, 18 MUI diários e, se
possível, 36 MUI diários durante um período total de 8 a 12 semanas. Recomendase o seguinte esquema escalonado, por dias:
1-3
4-6
7-9
•3 milhões de UI/dia
•9 milhões de UI/dia
•18 milhões de UI/dia
•Se tolerado, aumentar para:
10-84
•18 milhões de UI/dia
Dose de manutenção: deverá ser administrada três vezes por semana, na
dose máxima tolerada pelo paciente, porém sem exceder 36 MUI.
Duração do tratamento: os pacientes deverão ser tratados durante um
período mínimo de 8 semanas e, de preferência, durante 12 semanas, antes que o
60
médico decida continuar o tratamento para os pacientes respondedores ou
descontinuar o tratamento para os pacientes não responsivos. Existem pacientes
que foram tratados durante 16 meses consecutivos. A duração ideal do tratamento
com alfainterferona 2a para carcinoma de célula renal avançado não foi
determinada.
b) Associação com vimblastina:
Dose inicial: a alfainterferona 2a deve ser administrada segundo o esquema
abaixo por semana, até atingir a semana 3 e deve permanecer com esse esquema
até período estabelecido pelo médico (X):
1
2
3-X
•3 milhões de UI/ 3 dias
•9 milhões de UI/ 3 dias
•18 milhões de UI/ 3 dias
•Se não tolerado, reduzir para:
X
•9 milhões de UI/ 3 dias
A vimblastina deverá ser administrada concomitantemente, por meio de
injeção intravenosa, de acordo com as instruções do fabricante, com uma dose de
0,1 mg/kg de peso corpóreo, uma vez a cada três semanas.
Duração do tratamento: os pacientes devem ser tratados por um período
mínimo de 3 meses até, no máximo, 12 meses, ou até o desenvolvimento de doença
progressiva. Os pacientes que atingiram resposta completa podem interromper o
tratamento 3 meses após o estabelecimento da resposta.
Considerando o que POMPEO et al (2006) diz sobre o carcinoma renal,
apesar da imunoterapia com interferona ter resultados limitados, alto custo e alta
incidência de efeitos colaterais, é o único tratamento sistêmico disponível com
benefício comprovado para doença metastática. Como conduta clínica, com os
dados presentes, conclui-se que a melhor estratégia para o tratamento é a
associação de nefrectomia seguida de imunoterapia com alfainterferona 2a. Para
este paciente, a conduta para promover o URM está ligada principalmente a dose de
interferona prescrita – seguindo o tratamento proposto pelo fabricante. Entretanto,
deve-se considerar que a dose de efeito clínico pode ser intolerável para o paciente
61
e, como doses baixas não promovem efeito terapêutico, a sugestão seria a troca por
outro medicamento mais tolerável para o paciente, caso este apresentasse reações
adversas fortes.
Caso 2
O melanoma representa 4% do total dos cânceres cutâneos, sendo menos
frequente que os carcinomas basocelular e epidermoide e dentre as neoplasias de
pele, é o de pior prognóstico (BRASIL, 2013B). Forma-se a partir da proliferação e
transformação maligna dos melanócitos, células produtoras de melanina que se
originam embriologicamente da crista neural, sendo a pele seu principal sítio
primário (BRASIL, 2013B e GOMES, 2011). A maioria desses tumores (70%) se
desenvolve na pele normal, e os demais têm origem de nevos melanocíticos
préexistentes. Seu desenvolvimento é resultante de múltiplas e progressivas
alterações no DNA celular, que podem ser causadas por ativação de protooncogenes, por mutações ou deleções de genes supressores tumorais ou por
alteração estrutural dos cromossomas (BRASIL, 2013B).
Mais frequente em pessoas de pele clara, o melanoma cutâneo afeta
principalmente a faixa etária dos 30 aos 60 anos e acomete ambos os sexos, em
igual proporção, sendo mais comum no dorso, em homens, e nos membros
inferiores, nas mulheres (BRASIL, 2013B).
Em geral, as lesões são de fácil diagnóstico e possuem índices de cura
superiores a 95% quando tratados precoce e corretamente. Embora a incidência de
melanoma represente apenas cerca de 4% dos tumores de pele, este é considerado
o tumor cutâneo de maior importância, pois possui elevado potencial de gerar
metástases e a sua letalidade, representando mais de 79% das mortes por câncer
de pele (KOUNALAKIS et al, 2012).
Para o tratamento, a conduta mais recomendada é a cirurgia para exérese do
melanoma. É a única modalidade potencialmente curativa. O tamanho da incisão
depende do tipo de classificação do tumor (DUMMER et al, 2010; LEE, MUKHI e
LIU, 2012). Por falta de dados, não é possível fazer uma avaliação mais precisa do
procedimento cirúrgico no caso do paciente.
Como terapia adjuvante à cirurgia, a radioterapia e o uso de alfainterferona
em altas doses são os procedimentos mais recomendados. Entretanto, não são
todos os casos que necessitam de tais tratamentos (DUMMER et al, 2010; LEE,
62
MUKHI e LIU, 2012). No caso do paciente 2, não é possível comentar sobre a
quimioterapia inicial pois os medicamentos utilizados não foram descritos no
prontuário. Todavia, a maioria dos estudos revelam que a quimioterapia adjuvante à
cirurgia não representa eficácia global ao quadro do paciente, pois ensaios clínicos
randomizados mostraram que nenhum dos agentes quimioterápicos prescritos
isoladamente ou em combinação provou benefício quando comparado a qualquer
observação ou placebo (BRASIL, 2013B).
Apesar do beneficio comprovado, a radioterapia deve ser reservada para
situações em que a recorrência local está associada a elevado grau de morbilidade,
pois um ensaio clínico randomizado demonstrou uma sobrevida livre de doença
superior mas uma redução da sobrevida global nos pacientes tratados com
radioterapia em comparação com os pacientes selecionados para observação
(sobrevida global 2,6 vs 3,9 anos) (GOMES, 2011).
Quando há excisão do melanoma com margens estreitas, geralmente ocorre
recidiva local, já que lesões satélites (até 2 cm do tumor primário) são bastante
comuns (BRASIL, 2013B). Não se pode afirmar que este foi o caso do paciente pois
não se sabe qual foi a margem removida junto com o melanoma.
No prognóstico do melanoma cutâneo, segundo a Portaria nº 357, de 8 de
abril de 2013 (BRASIL, 2013B), fatores como profundidade de invasão da lesão
(espessura), da existência de comprometimento linfonodal e de metástases à
distância são determinantes. Outros fatores reconhecidos por exame histopatológico
também são importantes fatores prognósticos independentes, como:
- ulceração
- ausência de regressão tumoral e de infiltrados linfocitários
- alta taxa mitótica (número de mitoses por mm2)
- invasão vascular.
O índice de Breslow, que avalia a profundidade do tumor em milímetros, é o
principal fator usado para estadiamento do melanoma cutâneo e base indispensável
para o tratamento. As metástases sistêmicas implicam um prognóstico reservado,
com sobrevida média de 6-9 meses após o reconhecimento da disseminação
metastática. Pacientes com acometimento metastático cutâneo ou linfonodal
exclusivo, têm a melhor sobrevida. A seguir, encontram-se os pacientes com
metástases pulmonares. O pior prognóstico é reservado aos pacientes com
63
metástases viscerais (extrapulmonares) ou com elevação de DHL (desidrogenase
láctica) (BRASIL, 2013B).
Segundo a classificação de tumores malignos (TNM) para melanoma cutâneo,
o paciente encontra-se no estadio IV (BRASIL, 2004B). O aumento da espessura do
tumor diminui sobrevida (a sobrevida aos 10 anos para tumores >6 mm é de 42%).
Se há 1 mitose/mm2, já ocorre o aumento do risco de metastização (GOMES, 2011).
O índice mitótico expressa-se em baixo, médio e alto, de acordo com o número de
mitoses por mm2, quando são: inferiores a 1, entre 1 e 4, e mais de 4 mitoses,
respectivamente. A presença de mitoses na derme está associada a uma diminuição
da sobrevida (ALMEIDA, 2010). O encontro de mitoses é relacionado diretamente à
menor sobrevida do paciente e também ao aparecimento de metástases linfonodais.
Porem há melanomas com índice mitótico baixo com comportamento agressivo
(MULLER et al, 2003).
Observando o quadro do paciente - Breslow: 6mm, 3 mitoses por 10 CGA e
disseminação linfática para membros, narinas e tronco – nota-se que há um mau
prognóstico e, correlacionando com a alta letalidade do melanoma, é de extrema
importância o início de um tratamento para prolongar a vida do paciente. Gomes
(2011) cita que a sobrevida média neste caso é de 8-9 meses e uma sobrevida
global aos 3 anos é inferior a 15%, com a morte em decorrência do câncer na
maioria dos casos. É claro que a vontade do paciente seja considerada, mas
geralmente a maioria opta pelo tratamento.
Apesar dos avanços da quimioterapia, inclusive da imunoterapia, o sucesso
no tratamento medicamentoso do melanoma avançado permanece com limitações, e
o prognóstico da doença metastática é reservado (BRASIL, 2013B). Vários
quimioterápicos tem demonstrado uma melhora superficial no quadro do paciente,
mas sem aumento da sobrevida globlal.
A dacarbazina é o único agente citotóxico aprovado pela FDA para o
tratamento do melanoma metastático. Regimes de quimioterapia com associação à
base de dacarbazina geralmente confere aumento de toxicidade, sem melhorias na
sobrevivência global ou livre de progressão em comparação com dacarbazina em
monoterapia. Alternativas a dacarbazina também incluem o paclitaxel, um agente de
estabilização de microtúbulos, muitas vezes com carboplatina (BRASIL, 2004B).
Apesar do FDA ter aprovado duas novas terapias para o tratamento do
melanoma
avançado,
vemurafenib
e
um
agente
estimulador
imunológico,
64
ipilimumabe, limitações em relação ao tratamento permanecem, pois os agentes
aprovados mostraram taxas de resposta baixas ou de duração relativamente curta
(GARBE et al, 2011; GOMES, 2011; BRASIL, 2004B). O papel do ipilimumabe como
terapia adjuvante no estadio III está a ser estudado, mas já foi aprovado para o
tratamento do estadio IV (GOMES, 2011).
Segundo as diretrizes da Portaria nº 357, de 8 de abril de 2013 (BRASIL,
2013B), aprovada pelo Ministério da Saúde, ao se constatar metástase, a
dacarbazina deve ser utilizada como primeira linha de tratamento. Como outra
opção, a interleucina-2 pode ser considerada, mas não é estabelecida como linha de
tratamento. Por não oferecer vantagens significativas, por falta de evidências claras
sobre sua eficácia e pelo alto custo, o tratamento com interferona, vemurafenibe e
ipilimumabe não são recomendadas pelas diretrizes. Por falta de opções
medicamentosas, apesar de não recomendar como tratamento, na própria Portaria
diz que estes medicamentos, sob responsabilidade da instituição, podem ser
utilizadas, e conforme novos estudos revelem eficácia dos mesmos, devem ser
submetidos a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (BRASIL, 2013B).
O FTN, contrário à Portaria, já indica a associação de dacarbazina e interferona para
o melanoma metástico (BRASIL, 2011B).
Analisando o caso do paciente, observamos alguns conflitos. A alfainterferona
2a é altamente recomendada logo após a cirurgia de excisão, como um adjuvante
(DUMMER et al, 2010; GARBE et al, 2011; BRASIL, 2004B). O tratamento com
alfainterferona 2a como monoterapia exclusiva não demonstra grandes benefícios ao
caso, é limitada uma vez que as respostas do tumor têm sido largamente confinadas
a pacientes com pequenos volumes de doença no tecido cutâneo e a duração média
da resposta é de apenas 4 meses (BRASIL, 2013B). O tratamento preconizado é o
uso de dacarbazina, porem o tratamento foi iniciado com alfainterferona 2a.
Entretanto, após a primeira fase de tratamento, o medicamento foi associado ao uso
de alfainterferona 2a, tornando o tratamento mais racional para o caso.
Os sintomas relatados após a quimioterapia estão altamente ligados às
reações adversas encontradas com o uso de alfainterferona 2a (LACY et al, 2010 e
SHSP, 2011).
Das reações adversas muito comuns, frequente em 10% dos pacientes que
utilizam a alfainterferona 2a, o paciente apresentou febre, calafrios, cefaleia, perda
de apetite e náusea. Das reações adversas comuns, que ocorrem entre 1% e 10%
65
dos pacientes, o paciente apresentou vômitos. Das reações adversas incomuns
(0,1% e 1%), depressão e sonolência. Das reações adversas raras (0,01% e 0,1%),
prisão de ventre, rinorreia e epistaxe (sangramento nasal). Considerando a dose que
foi administrada para o paciente, percebe-se que este apresentou considerável
sensibilidade/toxicidade ao medicamento. Observando e considerando este detalhe,
o tratamento com este medicamento deve ser repensado para o paciente, pois é
necessário o ajuste de dose e, já em doses baixas, foi relatado muitos efeitos
adversos. A diurese relatada pelo paciente não pode ser considerada um efeito
adverso da alfainterferona 2a porque o medicamento causa exatamente o efeito
contrário (ROCHE, 2014).
Os sintomas que podem estar relacionados a efeitos adversos oriundos da
administração de dacarbazina, para este paciente, são cefaleia, indisposição, febre,
náuseas e vômitos (BRASIL, 2011B).
Considerando a falta de resposta ao tratamento e a falta de opções
terapêuticas, a escolha do ipilimumabe para prosseguimento da terapia é correta,
pois estudos mostraram sua resposta contra o melanoma cutâneo (GARBE et al,
2011).
Observa-se que mesmo após a quimioterapia com um terceiro agente, a
evolução da doença continuou. O que é esperado, já que a quimioterapia disponível
não demonstra grandes avanços no tratamento do melanoma.
Considerando a comorbidade apresentada pelo paciente (hipertensão), o
tratamento deve ser analisado em busca de interações entre os medicamentos
utilizados. Através da análise os seguintes itens devem ser destacados:
Quadro 7 – Medicamentos não-oncológicos utilizados pelo paciente 2
Efeitos adversos
Medicamento
relacionados com o
Interações medicamentosas
caso
Alfainterferona 2a tem a
Captopril
Cefaleia
efetividade/toxicidade
aumentada
Fonte
BRASIL,
2011B
Hidroclorotiazida
-
Aumenta efeito do captopril
BRASIL,
2011B
Codeína
Obstipação, náusea,
vômito, sedação,
sonolência, cefaleia
Rivotril - possível depressão
respiratória aditiva
BRASIL,
2011B
Rivotril (clonazepan)
Sonolência, cefaleia
-
Vonau (ondansetrona)
Obstipação, cefaleia,
sonolência, febre
-
BRASIL,
2011B
BRASIL,
2011B
66
Tramal
Dor de cabeça,
sonolência, vômito,
constipação
-
PFIZER,
2014
Percebe-se que a maioria dos efeitos adversos apresentados pela paciente
estão presentes em quase todos os medicamentos. O sintoma de diurese relatado
pelo paciente pode estar associado ao uso de hidroclorotiazida, quem tem efeito
diurético. Não é possível retirar as medicações porque são para controle da
hipertensão e da dor e enjoo relacionados ao câncer e seu tratamento.
Considerando os efeitos adversos da alfainterferona 2a e ligando ao fato que o
captopril aumenta o seu efeito, o captopril poderia ser modificado por outro
medicamento. Entretanto, dois pontos são relevantes aqui: o uso do alfainterferona
2a foi interrompido, o que retira o risco de toxicidade para o paciente; e como o
paciente possui polifarmácia (utiliza vários medicamentos) e não há relato exato do
início dos sintomas, não se pode afirmar com precisão que os efeitos adversos são
de determinado medicamento.
Um detalhe interessante é que a alfainterferona 2a é contra-indicada para
pacientes com doença no coração. A interferona pode reduzir a atividade de
enzimas do fígado, interferindo na eficácia/toxicidade de medicamentos que utilizam
essa via – o que pode estar relacionado aos efeitos adversos frequentes relatados
pelo paciente (ROCHE, 2014). Através desses dados pode-se pensar também no
risco de utilizar a alfainterferona 2a para pacientes hipertensos. Estudos mostraram
que o uso de PGAa ou betainterferona em pacientes hipertensos aumentou a
frequência da ocorrência de retinopatia (RAZA e MITTAL, 2013; PANETTA e
GILANI, 2009). Entretanto, na revisão bibliográfica realizada, não se encontrou
comparação entre alfainterferona 2a e risco para pacientes hipertensos.
Para o melanoma, o FTN (BRASIL, 2011B) recomenda o seguinte tratamento
com dacarbazina:
• 2 a 4,5 mg/kg/dia, por via intravenosa, durante 10 dias; pode ser repetido em
intervalos de 4 semanas; ou
• 250 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias; pode ser repetido a cada 3
semanas;
• Ou então, 850 mg/m2 por infusão intravenosa em intervalos de 3 semanas.
Não é possível comparar o tratamento recomendado com o indicado para o
paciente pois não se tem dados de posologia e duração do tratamento.
67
Para o tratamento com interferona, o fabricante recomenda (ROCHE, 2014):
•18 milhões de UI/ 3 vezes por semana
Inicial
•18 milhões de UI (ou dose máxima tolerada)/ 3 vezes por semana
Manutenção
Duração do tratamento: os pacientes devem ser tratados durante um período
mínimo de oito semanas e, preferencialmente, por, pelo menos, 12 semanas, antes
que o médico decida continuar o tratamento para os pacientes respondedores ou
descontinuar em não respondedores. Existem pacientes que foram tratados durante
até 17 meses consecutivos. A duração ideal do tratamento para melanoma maligno
avançado ainda não foi determinada.
Através deste protocolo, observamos que a dose utilizada pelo paciente está
abaixo da dose recomendada – o paciente utiliza a metade da dose indicada (9MUI).
A dose baixa pode justificar a baixa resposta terapêutica. O aumento da dose não
seria indicado pois o paciente já apresentava muitos efeitos adversos com a dose
baixa. Se aumentasse, os efeitos seriam ainda mais tóxicos, provavelmente
causando o abandono do tratamento pelo paciente. O mais recomendado, portanto,
é a troca do medicamento, o que foi observado neste caso, onde inciou-se a terapia
com ipilimumabe.
Caso 3
Apreciando o que foi dito no caso 02 sobre a doença e tratamento do
melanoma, a paciente encontra-se dentro da faixa etária de ocorrência do câncer e a
metástase presente também é frequente na doença. Embora o tratamento curativo
seja a cirurgia de ressecção completa da lesão primária, a radioterapia mantém-se
útil para casos selecionados de tumores irressecáveis, quando o resultado
cosmético da cirurgia for desfavorável, principalmente em estruturas da região da
face, da cabeça e do pescoço. A radioterapia permanece como uma modalidade de
tratamento paliativo, principalmente no sistema nervoso central, na coluna vertebral
e nos ossos. O uso de radioterapia adjuvante após ressecção linfática diminui a
recidiva local, mas não aumenta a sobrevida global. Pode ser considerada para
68
pacientes com alto risco de recidiva local após linfadenectomia radical, mas não está
isento de toxicidade adicional e o risco-benefício deve ser amplamente discutido com
os pacientes antes de sua utilização (BRASIL, 2013B).
Resultados promissores foram relatados com o uso de alfainterferona 2a, que
se tornou uma opção de tratamento na Europa e nos EUA para pacientes com
melanoma ressecado com linfonodo positivo e é considerado para pacientes com
linfonodos negativos, cujo risco de recorrência é estimada em 30%-40% ou mais
(estádio IIB e IIC) (BRASIL, 2013B).
Para esta paciente, duas observações podem ser feitas quanto ao tratamento.
Primeiramente, o fato de não realizar a cirurgia para exérese do melanoma, conduta
altamente adotada neste tipo de câncer, pode piorar o prognóstico da paciente.
Entretanto, por falta de informações mais detalhadas, não se sabe se o caso da
paciente se situava nos raros casos em que não se realiza a cirurgia pelo
procedimento trazer mais malefícios que benefícios. Outro ponto está ligado a dose
do tratamento com a interferona prescrita. Estudos comprovaram que a
alfainterferona 2a apresenta eficácia no tratamento se aplicada em altas doses, 20
MUI no tratamento de ataque e 10 MUI na fase de manutenção (GOMES, 2011). A
duração do tratamento, para que se obtenha resposta significativa, deve ser maior
que 4 meses. Porem, como o caso é recente e não se tem dados completos, não é
possível estabelecer se o tratamento está incorreto. Entretanto, pode-se observar
que a dose de tratamento está abaixo do que é preconizado (BRASIL, 2013B e
ROCHE, 2014).
Quanto aos efeitos adversos relatados, todos são descritos como frequentes
ao uso de alfainterferona 2a (BMA e RPSGB, 2013; LACY et al, 2010; ROCHE,
2014). É interessante notar que a dose administrada é considerada muito baixa, e
mesmo assim a paciente relata frequência nos efeitos adversos. Portanto, um
aumento de dose pode ser um risco para a paciente. Se por um lado a dose
permanece baixa para reduzir os efeitos adversos, por outro a resposta terapêutica
pode ser mínima para a paciente, fazendo com que a doença continue se
alastrando. Neste caso torna-se difícil a avaliação do que é melhor para a paciente,
sendo recomendada a procura por novas terapias ou o aumento da dose até o
máximo que a paciente tolerar – como no caso dos paciente 2.
Como discutido anteriormente, esta é a paciente que utiliza o medicamento
obtido através de ação judicial. Aliando o fato do medicamento demonstrar a mesma
69
eficácia independente da via administrada (MUFANO el at, 1998) e que a dose
utilizada é muito abaixo do que é preconizado (BRASIL, 2013B e ROCHE, 2014), o
uso deste medicamento para esta paciente se torna um uso não racional de
medicamento. Este tratamento está aumentando o custo de verbas sem oferecer
uma melhoria significativa para paciente. A sugestão é que seja realizada uma
melhor análise do caso, procurando saber o fundamento que justifique o tratamento
com dose inferior a dose de tratamento indicada e o motivo de ser prescrito o
medicamento por via IM. Seria sugerida também, dependendo das respostas
obtidas, a tentativa de tratamento com a alfainterferona 2a disponibilizado pelo
hospital.
6.2. Informações gerais
O registro de atendimento da quimioterapia é divido em dois semestres, razão
pelo qual os pacientes que fazem tratamento em ambos são contabilizados em
dobro, como se não tratassem do mesmo individuo. É importante relatar que muitas
das análises não puderam ser realizadas completamente por falta de dados. A
maioria das informações, além das contidas nos prontuários, dependem de um
sistema para controle de informação e rastreabilidade. Entretanto, a fiscalização do
registro desses dados nem sempre é realizada de maneira eficaz, ficando muitos
dados sem qualquer registro. Esses fatos dificultaram ou impossibilitaram o acesso a
informações, o que prejudicou alguns dos resultados finais.
Apesar da falta de adesão frequente à quimioterapia, por efeitos adversos
graves ou ineficácia do tratamento, novos medicamentos costumam ser prescritos
ou então há alteração da posologia para que o paciente possa dar continuidade ao
tratamento (LIU et al, 1997; MARQUES e PIERIN, 2008 e SOUZA et al, 2013).
Segundo BATISTA (2012), um paciente oncológico é considerado aderente (100%)
se cumpre o esquema de tratamento previsto, isto é, não são perdidas doses nem
são tomadas doses para além das prescritas e se estas são tomadas no tempo
correto. Apesar do frequente abandono a quimioterapia, espera-se que o número de
pacientes não reduza porque a gravidade da doença constitui um fator que favorece
a continuação ou substituição do tratamento - que implica, de uma maneira ou de
outra, na continuação do paciente na quimioterapia.
No período de janeiro de 2012 a janeiro de 2014 apenas 3 pacientes do
CACON/HUB realizaram tratamento com interferona. Este baixo número é esperado
70
porque o medicamento tem indicações específicas e, no Brasil, é mais indicado para
o tratamento de hepatites. Pelo fato do Ministério da Saúde indicar a sua escolha em
raras ocasiões e pelo alto custo, o uso da interferona ainda é relativamente baixo. A
alfainterferona 2a foi liberado pelo SUS, segundo a Portaria GM nº 1.318 de
23/07/02, para uso como antiviral (BRASIL, 2002). Mesmo assim, o medicamento
não faz parte da RENAME e a própria Portaria diz que hospitais devem utilizar o
medicamento em casos extremos. Considerando todos esses fatores, o uso
infrequente da interferona é justificado principalmente pelas indicações específicas,
que no caso do câncer, são ainda mais reduzidas, sendo poucos os protocolos que o
indicam como escolha segura. No HUB, o câncer de origem hematológica é tratado
pelo setor de hematologia, e nesses casos há uma maior indicação de interferona.
Portanto, como foram analisados apenas pacientes do CACON, esse resultado
representa um reflexo real do uso da interferona na oncologia no HUB.
Em 2006, a estimativa para novos casos de câncer no Brasil era de 234.570
para homens e 237.480 para mulheres (BRASIL, 2006). Em 2014, são esperados
302.350 novos casos para homens e 274.230 para mulheres. Apesar do valor ser
maior para homens, analisando o número por estado, vemos que para o DF os
valores são inversos, sendo a maior quantidade de casos previsto em mulheres – os
dados podem ser comparados por meio do Gráfico 2 (BRASIL, 2014b).
No de novos casos
Casos de câncer no Brasil e DF
400.000
300.000
237.480
234.570
302.350
274.230
Homens
Mulheres
200.000
3.520 4.230
100.000
0
2006
2014
Ano
DF 2014
Gráfico 2 – Novos casos de câncer por sexo no Brasil e no DF.
FONTE: Adaptado de Estimativa 2014 (BRASIL, 2014b) e A situação do Câncer no Brasil
(BRASIL, 2006).
O registro de casos de câncer por região administrativa (RA) não foi
encontrado. Para comparar a ocorrência da doença foi analisado a mortalidade por
neoplasias em cada RA (Gama e Ceilândia), dado disponibilizado pela Secretaria de
Estado de Saúde do Distrito Federal (Brasil, 2012b). No ano de 2012, no Gama, o
71
número de mortes por neoplasias foi 130 (17,5%) e na Ceilândia, houve 339 casos
(17,8%) - mostrando que há um número considerável de casos nestas RA`s, que são
os locais de origem dos pacientes incluídos no estudo.
Os tipos de câncer contemplados pelo estudo foram o carcinoma renal e
melanoma. Segundo o INCA (BRASIL, 2014b), o melanoma cutâneo corresponderá
a 1,02% dos casos de neoplasias malignas no ano de 2014, no Brasil (no DF com
taxa de 3,49 para cada 100 mil habitantes). No estudo citado, não há dados
exclusivos para o carcinoma renal.
Os dois tipos de neoplasias analisadas tem a ocorrência baixa no Brasil,
sendo a ocorrência de câncer de rim um pouco mais frequente que a do melanoma.
Segundo protocolos e diretrizes desses tipos de neoplasias, o uso da alfainterferona
2a é mais recomendada para o carcinoma renal, tendo um respaldo clínico inferior
para o tratamento do melanoma (BRASIL, 2013B e POMPEO et al, 2006).
Em ambos os casos, a cirurgia é uma prática altamente recomendada
(DUMMER et al, 2010; GARBE et al, 2011 e POMPEO et al, 2006). Dos três apenas
em um caso não houve procedimento cirúrgico, conduta estabelecida provavelmente
por não apresentar benefícios para o caso. A radioterapia também é recomendada
para os dois tipos de câncer, mas como tratamento adjuvante a cirurgia (BRASIL,
2013B e POMPEO et al, 2006). Em um dos casos, a radioterapia foi utilizada como
tratamento principal, contrariando as evidências de baixa efetividade desse
tratamento sem a cirurgia prévia. A cirurgia não é aplicada para casos selecionados
de tumores irressecáveis, quando o resultado da cirurgia for desfavorável,
principalmente em estruturas da região da face, da cabeça e do pescoço. Nestes
casos, a radioterapia pode ser efetiva, porem como tratamento paliativo (BRASIL,
2013B).
A maioria dos estudos e protocolos relacionados as neoplasias dos casos
descritos indicam o uso da alfainterferona 2a como monoterapia ou adjuvante a
algum procedimento. Entretanto, novos estudos têm mostrado que há benefícios
com a associação de quimioterápicos a interferona, seja para maior eficácia ou
redução de efeitos adversos (ESCUDIER et al, 2007; MELICHAR et al, 2013;
FOSSA et al, 1992 e HERNBERG, MUHONEN, PYRHONEN, 1997). As duas
associações realizadas com a alfainterferona 2a tinham algum respaldo cientifico
(ATKINS et al, 2008), mas uma delas (alfainterferona 2a e dacarbazina) pode não ter
representado benefício real para o paciente (BRASIL, 2011B e GARBE et al, 2011).
72
Segundo estudo randomizado de fase II e III (BAJETTA et al, 2006 e RIDOLFI et al,
2002), a associação demonstrou aumento da toxicidade sem aumento da eficácia no
uso desse esquema de associação.
6.3. Informações nos prontuários
Durante a coleta dos dados por meio do prontuário, observou-se uma
superficialidade nas informações. A maioria das descrições, do tratamento,
procedimento ou da doença, não estavam completas em uma das folhas da consulta
ambulatorial, sendo precisa ler praticamente todo o prontuário para conseguir juntar
os dados e analisar o caso (Quadro 6). O Conselho Federal de Medicina (CFM),
através da Resolução n° 1.638/02, conceitua o prontuário do paciente como o
documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo (TEIXEIRA, 2012).
São elementos integrantes do prontuário do paciente, segundo TEIXEIRA
(2012) os itens abaixo relacionados, dentre outros inominados que contenham
informações que digam respeito ao doente:
a) ficha de anamnese;
b) exames físico e clínico;
c) histórico, registros, diagnóstico, prescrição, ocorrências, evolução, anotação e
relatório da assistência do pessoal de enfermagem;
d) ficha de evolução do estado de saúde do paciente;
e) ficha de prescrição terapêutica;
f) ficha de registro de resultados de exames laboratoriais, complementares e de
outros métodos diagnósticos auxiliares;
g) relatórios de anestesias e cirurgias;
h) lâminas e laudos cito-histopatológicos ou anatomopatológicos;
i) cópias de atestados e de solicitação de exames;
j) radiografias.
O Conselho Regional de Medicina do DF criou um guia sobre o prontuário
médico e descreveu os principais erros encontrados, a importância de se preencher
corretamente o prontuário, medidas para garantir um bom prontuário e informações
73
adicionais. Uma informação que merece destaque é que para o ensino e a pesquisa,
segundo o CRM-DF (2006, p. 12):
O prontuário possibilita análise de grande quantidade de casos,
mesmo atendidos em ocasiões distintas. Facilita o estudo dos
diagnósticos e a avaliação da terapêutica adotada. Faculta a análises
de casos em reuniões científicas. Oferece dados que permitem
formar indicadores sobre mortalidade, morbidade, prevalência e
incidência de morbidades, elaboração de fichários estatísticos sobre
pacientes,
doenças
e
tratamentos,
itens
essenciais
para
investigações epidemiológicas. As imperfeições dos prontuários têm
sido obstáculos para mais pesquisas, o que evidentemente causa
restrições à assistência médica e à medicina preventiva, sobretudo
as promovidas pela administração governamental. Em relação ao
diagnóstico e à terapêutica escolhida, possibilita comparação de
diversas
condutas.
Lamentavelmente,
o
elevado
número
de
prontuários descartados em atividades de pesquisas, por terem seus
dados incompletos, determina a perda de muitos casos interessantes
para a medicina.
Este relato descreve perfeitamente as dificuldades encontradas nos
prontuários. Com o preenchimento completo do prontuário sobre qualquer
informação do paciente será garantido a reprodutibilidade do caso para qualquer
pessoa que ler o prontuário, evitando suposições incorretas ou dúvidas sobre o
caso.
Sabe-se que erros relacionados a medicação em hospitais provocam mais de
7.000 mortes por ano nos Estados Unidos da América, acarretando importantes
custos tangíveis e intangíveis. No Brasil ainda não estão disponíveis estatísticas
precisas de óbitos relacionados a erros de medicação (BRASIL, 2013A).
Considerando o tratamento com a alfainterferona 2a, seria importante a informação
completa sobre a prescrição do medicamento para evitar qualquer tipo de erro. A
prescrição deveria ser conforme explicadas no quadro abaixo:
Quadro 8 – Estrutura da prescrição de medicamentos conforme administração por via
intramuscular ou subcutânea
uso intramuscular
uso subcutâneo
Nome do medicamento + concentração + forma Nome do medicamento + concentração +
farmacêutica + dose + diluente + volume + via
forma farmacêutica + dose + volume +
de administração + posologia + orientações de
via de administração + posologia +
administração e uso.
orientações de administração e uso.
74
Exemplo: intramuscular com diluição
ceftriaxona 1g, frasco-ampola. Diluir 1g em 3,5
mL de lidocaína 1%. Fazer a solução obtida, via
intramuscular profunda (região glútea) de
12/12h;
Exemplo: Subcutâneo sem diluição:
heparina sódica 5.000 unidades
internacionais/0,25mL, ampola. Fazer
0,25mL subcutânea de 12/12h.
Exemplo: intramuscular sem diluição
vitamina K (fitomenadiona) 10mg/mL, ampola.
Fazer 1mL via intramuscular profunda (região
glútea), 1x ao dia.
FONTE: adaptado (BRASIL, 2013A).
6.4. Uso da interferona
Para compreensão da diferença de ação entre a alfainterferona 2a
subcutânea e intramuscular, buscou-se na literatura pesquisas que comparasse
ambos. Entretanto, na revisão realizada um único estudo foi encontrado, mas que
comparava a betainterferona 1a. Esse estudo mostra que ambas as injeções de
interferona, SC e IM, são bem toleradas. A incidência de eventos adversos foi alta,
mas estava relacionada a dose elevada utilizada no estudo, e não houve diferenças
significativas na incidência ou na natureza dos eventos adversos entre os três
grupos (Rebif® SC e IM e Avonex® IM). Por fim, eles concluem que a administração
SC ou IM dos três medicamentos são bioequivalente em termos de farmacocinética
e farmacodinâmica (MUFANO et al, 1998). Como o estudo é antigo, 1998, e não é
da alfainterferona 2a, outro mecanismo de busca de dados foi realizado. Analisando
a bula do produto da empresa BLAUSIEGEL (2014) – que fabrica o medicamento
para
as
duas
vias
–
observou-se
que
diferenças
farmacocinéticas
e
farmacodinâmicas não são relatadas pelo fornecedor, entretanto ele faz algumas
advertências sobre o uso de uma via ou de outra em alguns casos:
- Reticuloendoteliose leucêmica: Para pacientes com trombocitopenia (<5×10 10
plaquetas/L) ou com risco de sangramento, é recomendada a administração SC.
- Linfoma Non-Hodgkin’s em monotorepia deve ser utilizado via SC; ao realizar
associação com quimioterapia, o fabricante recomenda via SC ou IM.
- Para hepatite B crônica, recomenda via SC.
- Para condiloma acuminado local, via SC.
Considerando o estudo de MUFANO et al (1998) e da BLAUSIEGEL (2014),
não é observada diferença significante no efeito de acordo com as vias de
administração. Se realmente essa diferença for nula, o tratamento obtido por via
judicial apenas acarreta em ônus ao governo, pois ele está pagando mais caro por
75
um tratamento que tem a mesma resposta que o medicamento disponível no HUB,
exceto se fatos citados na referida ação judicial, e indisponíveis no prontuário,
justifiquem, dada uma peculiaridade da situação, a escolha por uma via de
administração específica. Para comparação do tratamento utilizaremos a Tabela 5.
Apesar de não constar no prontuário a informação do nome do medicamento que a
paciente usou, sabe-se que se trata do fabricado pela Blausiegel® porque é a única
empresa que comercializa alfainterferona 2a 3MUI via intramuscular, no Brasil.
Tabela 5 – Preço da alfainterferona 2a
Medicamento
Apresentação
Via
Laboratório
Preço
9 MUI ser. preench.
Roferon A
SC
ROCHE
R$ 283,02
0,5 ml
Alfainterferona 2a
3 MUI FA
IM BLAUSIEGEL R$ 101,99
FONTE: adaptado (CENTRAL X, 2014).
Aparentemente, o tratamento via IM parece ser a melhor opção, já que tem o
custo menor. Porem, o cálculo deve ser feito por dose. Assim, o custo de 9 MUI do
medicamento via IM sairia R$305,97, cerca de R$23,00 mais caro. Deve-se
considerar também que a interferona via SC já tinha sido adquirido pela farmácia do
hospital e que o uso dela não traria mais gastos ao governo, apenas usar-se-ia o
que já foi comprado. Pensando-se no uso da interferona via IM, foi gasto verba com
o processo judicial e com o fármaco, além de fazer com que o medicamento
disponível (SC) permanecesse sem uso.
Outra informação importante sobre o uso da alfainterferona 2a nos pacientes
é que, em um caso, ele foi prescrito com dose de 10 MUI, sendo que o utilizado foi o
de 9 MUI. Não é possível estabelecer se a diferença de 1 MUI na concentração do
fármaco faz uma diferença singular no tratamento, mas é importante notar que
provavelmente os médicos do CACON/HUB não foram informados sobre a
concentração do fármaco disponível no hospital, ou se o volume administrado foi
corrigido para 10 MUI.
O Quadro 3 relata as especificações dos fabricantes de interferona para
cuidados prévios e durante o tratamento com o medicamento. Entretanto, não foi
observado o pedido ou resultado de tais exames com a finalidade de medida de
precaução, em nenhum dos casos. O uso dos parâmetros indicados pelos
fabricantes garante ao paciente uma margem de segurança contra efeitos adversos
graves, promovendo o uso mais seguro da terapia.
76
Ainda sobre o uso da alfainterferona 2a, há falta de adesão ao tratamento, já
que em
dos casos houve interrupção do tratamento. Esta falta de adesão é
justificada pelos efeitos adversos e ineficácia do tratamento, já que a doença
continuou progredindo após o inicio da terapia.
Durante as pesquisas sobre o número de interferonas no almoxarifado da
farmácia hospitalar, descobriu-se que todo o lote disponível havia vencido. Apesar
de não ser informada a quantidade perdida, este dado é um indicatório de má gestão
de estoque.
77
7. Conclusão
Este estudo teve resultados limitados devido a dificuldade com a obtenção de
dados no hospital e com a pesquisa científica, principalmente aquelas relacionadas
as informações sobre a alfainterferona 2a. Como o objetivo do estudo foi analisar o
uso não clássico da interferona, já era esperado bibliografia e evidências inferiores
aos dados relacionados ao uso clássico, que contêm os estudos de maior impacto e
nível de evidência.
O uso da alfainterferona 2a, apesar de ter indicação para os casos estudados,
está de diferentes maneiras, em desacordo com as abordagens terapêuticas
preconizadas para cada situação. Seja por dose sem eficácia, período de tratamento
pequeno ou utilização em fase incorreta, foram observadas inconsistências com
relação a protocolos e diretrizes analisados. Entretanto, a conduta terapêutica com
pouco respaldo científico ou com evidências fracas pode estar relacionada à
carência de opções de fármacos e insumos, comum no sistema público de saúde,
especialmente para pacientes com câncer. A falta de agentes terapêuticos de
primeira escolha, e/ou de resposta ao tratamento, levando à admissão de recursos
alternativos disponíveis em busca do tratamento da doença, pode, por vezes,
distanciar a prática clínica das informações técnicas. O prescritor, muitas vezes,
acaba tendo que tomar decisões arriscadas por não se ter melhores opções
disponíveis, o que não é justificativa para a desatenção aos preceitos de
racionalização das condutas.
As informações contidas nos prontuários são de extrema importância para
reprodutibilidade dos casos e a garantia da administração de um tratamento
adequado para o paciente. A falta de informações básicas como nome do
medicamento revela que medidas simples para o uso racional de medicamentos não
são, por vezes, colocadas em prática. Detalhes singelos como esse podem
atrapalhar o tratamento e trazer consequências imensuráveis ao paciente.
Em conclusão, o uso da interferona, no CACON/HUB, deve ser realizado de
maneira mais racional. O uso de um medicamento não envolve apenas a
administração do fármaco, mas a prescrição, compra, controle e liberação do
medicamento. Esse processo envolve tanto médicos como gestores, farmacêuticos,
enfermeiros e o próprio paciente. Agindo em conjunto, será possível oferecer
assistência
farmacêutica
e
garantir
que
os
pacientes
estejam
utilizando
medicamentos de maneira racional, evitando assim despesas com tratamento de
78
reações adversas e perda de medicamentos por abandono da terapia e por prazo de
validade atingido antes do uso do medicamento.
79
Referências Bibliográficas
AKISKAL, H. S. et al. Manual Merck. Oceano Grupo Editorial, Lisboa, c. 143. 2009.
ALBERT EINSTEIN. Hormonoterapia no câncer de mama. Disponível
em:<http://www.einstein.br/hospital/oncologia/nossosservicos/hormonioterapia/paginas/hormonio-terapia-no-cancer-de-mama.aspx>
Acesso em: 22 abr 2014.
ALMEIDA, A.M. et al. Revisão sistemática da eficácia do alfainterferona
(convencional, peguilado) e lamivudina para o tratamento da hepatite crônica
B. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 8, p.1667-1677. 2009.
ALMEIDA, L.S. Melanoma Maligno Cutâneo - Critérios de Diagnóstico e Factores de
Prognóstico. News, Lisboa, n.15. 2010.
ACS. AMERICAN CANCER SOCIETY. Signs and Symptoms of Cancer. 2012a.
Disponível em:<http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/signs-and-symptoms-ofcancer> Acesso em: 10 abr 2014.
ACS. AMERICAN CANCER SOCIETY. The History of Cancer: Evolution of
cancer
treatments.
2012b.
Disponível
em:<http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/thehistoryofcancer/the-history-ofcancer-cancer-treatment-surgery> Acesso em: 10 abr 2014a.
ACS. AMERICAN CANCER SOCIETY. Types of immunotherapy. Atlanta, 2009.
Disponível
em:
<
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003013-pdf.pdf>.
Acesso em: 04 nov 2013.
80
ACS. AMERICAN CANCER SOCIETY. What Is Cancer? Disponível
em:<http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/what-is-cancer> Acesso em: 10 abr
2014.
AVILA, M. P. et al. Retinopatia em paciente portador de hepatite C tratado com
interferona peguilado e ribavirina: relato de caso. Arquivo Brasileiro de
Oftalmologia, São Paulo, v. 69, n. 2, p.255-259. 2006.
ATKINS, M. B. et al. Phase III trial comparing concurrent biochemotherapy with
cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interleukin-2, and alfainterferona-2b with cisplatin,
vinblastine, and dacarbazine alone in patients with metastatic malignant melanoma
(E3695): A Trial Coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. Journal
of Clinical Oncology, Alexandria, v. 26, n. 35, p. 5748-5754. 2008.
BAJETTA, E. et al. Multicenter phase III randomized trial of polychemotherapy (CVD
regimen) versus the same chemotherapy (CT) plus subcutaneous interleukin-2 and
interferona-alpha2b in metastatic melanoma. Annals of Oncology, Oxford, v.17, p.
571-577. 2006.
BARRETO, E. M. T. A criação de um Centro de Transplante de Medula Óssea
num hospital especializado: um desafio para o serviço de enfermagem do
INCA. Dissertação, Mestrado, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2003.
BATISTA, E.M.M. Avaliação da adesão à terapêutica farmacológica com
antineoplásicos orais. Relatório de estágio para obtenção do Grau de Mestre em
Ciências Farmacêuticas, Universidade da Beira Interior, Ciências da Saúde, Covilhã,
Portugal, 2012.
BATTY, N. et al. Doxorubicin, bleomycin, vinblastine and dacarbazine chemotherapy
with interferona for advanced stage classic Hodgkin lymphoma: a 10-year follow-up
study. Leukemia e Lymphoma, New York, v. 53, n. 5, p. 801-806. 2012.
81
BOING, A. C; VEBER, A. P; STOLF, F. Assistência e processo de trabalho na
estratégia Saúde da Família: Uso Racional de Medicamentos [Especialização em
Saúde da Família]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina. 2010.
BLAUSIEGEL. Bula do medicamento: Alfainterferona 2a. Disponível
em:<https://www.prescrevo.com/conteudo/bulas/alfainterferona-2a.pdf> Acesso em:
15 mar 2014.
BRASIL. MINISTÉRIO PÚBLICO DO MARANHÃO. Ação civil pública com pedido
de
antecipação
de
tutela.
2004a.
Disponível
em:<
http://www.mp.ma.gov.br/arquivos/CAOPSAUDE/ACP%20-%20INDIVIDUAL%20%20MEDICAMENTO%20ALTO%20CUSTO%20%20%204%C2%AA%20PJES%20IMPERATRIZ.doc> Acesso em: 25 mai 2014.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Câncer
de colo de útero: a vacina para prevenção do HPV e o desafio para a melhoria da
qualidade do rastreamento no Brasil. Boletim Brasileiro de Avaliação em
Tecnologia em Saúde, a. VI, n. 17, p. 1-16. 2011a.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Acesso ao tratamento oncológico. Disponível
em:<http://www.brasil.gov.br/saude/2014/01/ministerio-da-saude-expande-acessoao-tratamento-oncologico> Acesso em: 15 abr 2014a.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação de Programas de Controle de
Câncer. Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. Pro-Onco,
2ª edição, Rio de Janeiro, 239 p. 1993.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2014:
Incidência do câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2014b.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer. TNM:
Classificação de tumores malignos. Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro,
6ª edição, 254 p. 2004b.
82
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Segurança do Paciente.
Anexo 3: Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos. Ministério da Saúde, p. 45. 2013a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do
Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. A situação do câncer no Brasil.
Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, 120 p. 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Portaria n.º 114 de
10 de feveireiro de 2012. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder
Executivo, Brasília, DF, 10 de fevereiro de 2012a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 357, de 8
de abril de 2013. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo,
Brasília, DF, 8 de abril de 2013b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Portaria n.º 466 de
20 de agosto de 2007. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder
Executivo, Brasília, DF, 20 de agosto de 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Portaria n.º 1219, de
4 de novembro de 2013. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder
Executivo, Brasília, DF, 4 de novembro de 2013c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Portaria n.º 1.318/GM
de 23 de julho de 2002. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder
Executivo, Brasília, DF, 23 de julho de 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos.
83
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2013. Ministério da Saúde,
Brasília, 8 edição, 200p. 2013d.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos.
Formulário Terapêutico Nacional e RENAME 2010. Ministério da Saúde, Brasília,
2ª edição, p. 1136. 2011b.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil: Assuntos Jurídicos. Lei n.º 8.080 de
19 de setembro de 1990. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder
Executivo, Brasília, DF, 19 de setembro de 1990.
BRASIL. Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal. Dados e indicadores
de mortalidade do Distrito Federal do ano de 2012. 2012b. Disponível
em:<http://www.saude.df.gov.br/images/SVS/Dados%20e%20Indicadores%20de%2
0Mortalidade%202012.pdf> Acesso em: 22 mai 2014.
BRITISH MEDICAL ASSOCIATION; ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF
GREAT BRITAIN. British National Formulary 65. BMJ Publishinb Group, London,
março-setembro. 2013.
CR-UK. CANCER RESEARCH UK. What hormone therapy is. London. 2008.
Disponível em:<http://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=24253> Acesso
em: 10 mar 2014.
CENTRAL
X.
Preços
de
medicamentos.
São
Paulo.
Disponível
em:<http://www.medicamentos.med.br/index.asp> Acesso em: 15 mar 2014.
CPO. CENTRO PAULISTA DE ONCOLOGIA. Tratamentos. Disponível
em:<http://www.centropaulistadeoncologia.com.br/sobre_tratamento.php>
Acesso
em: 22 abr 2014.
84
CEBROM. CENTRO BRASILEIRO DE MEDICINA ONCOLÓGICA. Radioterapia:
Braquiterapia.
Disponível
em:<http://www.cebrom.com.br/site/radioterapiaorientacoes-aopaciente.php?sc=70> Acesso em: 12 mar 2014.
CONASS. CONSELHO NACIONAL DOS SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Sistema
Único de Saúde. Coleção Pró-gestores: Para entender a gestão do SUS. 2007.
CRM-DF. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL.
Prontuário médico do paciente: guia para uso prático. Conselho Regional de
Medicina do Distrito Federal, Brasília, p. 94. 2006.
CUNHA, K. O. A. et al. Representações sobre o uso racional de medicamentos em
equipes da Estratégia Saúde da Família. Revista da Escola de Enfermagem, São
Paulo, v. 46, n. 6, p. 1431-37. 2012.
CR - Consulta remédios: Pegalfainterferona2a. São Paulo. Disponível
em:<http://consultaremedios.com.br/busca?termo=peginterferona+alfa+2a> Acesso
em: 15 mar 2014.
DPU. DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO. Ação civil pública para dispensação de
medicamentos de alto custo em tratamento de câncer. Defensoria Pública da União
de Juiz de Fora. 2010. Disponível em:< http://s.conjur.com.br/dl/inicial-acao-civilpublica-medicamentos.pdf> Acesso em: 25 mai 2014.
DUMMER, R. et al. Melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of Oncology, Oxford, v. 21, n.5, p. 194-197. 2010.
ESCUDIER, B. et al. Phase I trial of sorafenib in combination with INF α-2a in
patients with unresectable and/or metastatic renal cell carcinoma or malignant
melanoma. Clinical Cancer Research, Philadelphia, v. 13, n. 6, p. 1801-1809. 2007
85
FDA. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. Highlights of prescribing
information:
Sutent®.
2011.
Disponível
em:<
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021938s13s17s18lbl.pdf
> Acesso em: 24 mai 2014.
FOSSA, S.D. et al. Recombinant alfainterferona-2a with or without vinblastine in
metastatic renal cell carcinoma: results of a European multi-center phase III study.
Annals of Oncology, Oxford, v. 3, n. 4, p.301-305. 1992.
GARBE, C. et al. Systematic Review of Medical Treatment in Melanoma: Current
Status and Future Prospects. The Oncologist, North Carolina, v. 16, n.1, p. 5-24.
2011.
GIACOMINI, G. Técnicas e perspectivas de tratamentos imunoterápicos em
câncer. 2009. TCC, Bacharel, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita”,
Rio Claro. 2009.
GOODMAN, L. S.; GILMAN, A. As bases farmacológicas da terapêutica. Editora
Artmed, Rio de Janeiro, 11ª edição, c. 51. 2010.
GOMES, F. Tratamento do melanoma maligno cutâneo. 2011. 38 p. Dissertação,
Mestrado, Universidade do Porto, Porto, 2011.
HERNBERG, M; MUHONEN, T.; PYRHONEN, S. Can the CD4+/CD8+ ratio predict
the outcome of interferona-a therapy for renal cell carcinoma? Annals of Oncology,
Oxford, v. 8, p.71-77. 1997.
HCB. HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS. Opções de tratamento:
Iodoterapia.
Disponível
em:<http://www.hcancerbarretos.com.br/iodoterapia-2>
Acesso em: 12 mar 2014.
86
IBCC. INSTITUTO BRASILEIRO DE CONTROLE DO CÂNCER. Especialidades
médicas: Radioterapia. Disponível em:<http://www.ibcc.org.br/especialidadesmedicas/radioterapia/2/29/> Acesso em: 12 mar 2014a.
IBCC. INSTITUTO BRASILEIRO DE CONTROLE DO CÂNCER. Terapias e
tratamentos:
Cirurgia.
Disponível
em:<http://www.ibcc.org.br/terapiastratamentos/Cirurgia.asp> Acesso em: 12 mar 2014b.
IBCC. INSTITUTO BRASILEIRO DE CONTROLE DO CÂNCER. Terapias e
tratamentos:
Medicina
nuclear/Iodoterapia.
Disponível
em:<http://www.ibcc.org.br/terapias-tratamentos/Iodoterapia.asp> Acesso em: 12
mar 2014c.
ITI. INSTITUTO DE TECNOLOGIA EM IMUNOBIOLÓGICOS. Alfainterferona b2
humano recombinante – Monografia do Produto. Bio-Manguinhos / Fundação
Oswaldo Cruz. Ministério da Saúde. 2000.
INCA. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Ações de enfermagem para o
controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. INCA. 3ª
edição, Rio de Janeiro. 2008.
INCA. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Quadro clínico do câncer. Rio de
Janeiro: INCA; 2014a.
INCA. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Hormonoterapia. Disponível
em:<http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=103> Acesso em: 22 abr 2014b.
INCA. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Tratamento pelo Sistema Único de
Saúde.
Disponívelem:<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/tratamento/ond
etratarsus> Acesso em: 15 abr 2014c.
87
INCA. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Radioterapia. Disponível
em:<http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=100> Acesso em: 12 mar 2014d.
INCA. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. O que é o câncer? – Instituto
Nacional
de
Câncer.
Disponível
em:
<http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=322> Acesso em: 28 out 2013.
IO. INSTITUTO ONCOGUIA. Hormonoterapia para tratamento do câncer de
próstata.
Equipe
Oncoguia,
2012a,
[online].
Disponível
em:<http://www.oncoguia.org.br/conteudo/hormonioterapia-para-tratamento-docancer-de-prostata/1211/290/> Acesso em: 22 abr 2014.
IO. INSTITUTO ONCOGUIA. Iodoterapia para tratamento do câncer de tireóide.
Equipe
Oncoguia,
2012b,
[online].
Disponível
em:<http://www.oncoguia.org.br/conteudo/iodoterapia-para-o-cancer-detireoide/1887/236/> Acesso em: 22 abr 2014.
IO. INSTITUTO ONCOGUIA. Transplante de medula óssea para leucemia
linfoide
aguda.
Equipe
Oncoguia,
2013,
[online].
Disponível
em:<http://www.oncoguia.org.br/conteudo/transplante-de-medula-ossea/1461/318/>
Acesso em: 22 abr 2014.
JUNIOR, J.C.M.S. Tratamento coadjuvante do câncer do reto: III – imunoterapia.
Revista Brasileira de Coloproctologia, São Paulo, v.17, n. 3, p. 204-208. 1997.
JUNIOR, C. G. C.; GREGIANIN, L. J.; BRUNETTO, A. L. Transplante de medula
óssea e transplante de cordão umbilical em pediatria. Jornal de Pediatria, Rio de
Janeiro, v. 77, n. 5, p. 345-360. 2001
JUNIOR, C. G. C. Análise clínica e epidemiológica do transplante de medula
óssea no serviço de oncologuia pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. 2002. Dissertação, Mestrado, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre. 2002.
88
KAUR, S.; PLATANIAS, L.C. IFN-β-specific signaling via a unique IFNAR1
interaction. Nature Immunology, v. 14, n. 9, p. 884-885. 2013.
KOUNALAKIS, N. et al. A neoadjuvant biochemotherapy approach to stage III
melanoma; analysis of surgical outcomes. Future Medicine - Immunotherapy,
London, v. 12, n.4, p. 679-686. 2012.
LACY, L. F. et al. American Pharmacists Association (APhA): Drug Information
Handbook with International trade names index. Lexi-Comp, Ohio, 19a edição. 2010.
LEE, B.; MUKHI, N.; LIU, D. Current management and novel agents for malignant
melanoma. Journal of Hematology e Oncology, London, v. 5, n. 3, p. 1-7. 2012.
LIU, G.; et al. Patient preferences for oral versus intravenous palliative
chemotherapy. Journal of Clinical Oncology, Alexandria, v. 15, n. 1, p. 110-115.
1997.
MACMILLAN.
Chemotherapy.
London.
2012.
Disponível
em:<http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertreatment/Treatmenttype
s/Chemotherapy/Chemotherapy.aspx> Acesso em: 10 mar 2014.
MARQUES, P.A.C.; PIERIN, A.M.G. Fatores que influenciam a adesão de pacientes
com câncer à terapia antineoplásica oral. Acta Paulista de Enfermagem, São
Paulo, v. 21, n.3, p. 323-329. 2008.
MELICHAR, B. et al. A multinational phase II trial of bevacizumab with low-dose
interferona-α2a as first-line treatment of metastatic renal cell carcinoma: BEVLiN.
Annals of Oncology, Oxford, v. 24, n. 9, 2396-2402. 2013.
89
MOTZER, R. J. et al. Randomized, open label, phase III trial of pazopanib versus
Sunitinibe in first-line treatment of patients with metastatic renal cell carcinoma
(mRCC); Results of the COMPARZ trial. Annals of Oncology, Oxford, v. 23, s. 9.
2012.
MUNAFO, A. et al. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of
recombinant human betainterferona-1a after intramuscular and subcutaneous
administration. European Journal of Neurology, v. 5, n. 2, p. 187–193. 1998.
MULLER, H. et al. Consenso para o laudo anatomopatológico do melanoma
cutâneo. Boletim Informativo do GMB, São Paulo, a. VI, n. 23, 6 p. 2003.
NCI. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Cancer Vaccines. 2011a. Disponível
em:<http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/cancer-vaccines>
Acesso em: 14 mai 2014.
NCI. NATIONAL CANCER INSTITUTE. FDA approval for Sunitinibe Malate.
2011b. Disponível em:<http://www.cancer.gov/cancertopics/druginfo/fda-Sunitinibemalate> Acesso em: 22 mai 2014.
NICE. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Sunitinibe
for the first-line treatment of advanced and/or metastatic renal cell carcinoma. NICE
technology appraisal guidance 169, London. 2011.
PANETTA, J.D.; GILANI, N. Interferona-induced retinopathy and its risk in patients
with diabetes and hypertension undergoing treatment for chronic hepatitis C virus
infection. Aliment Pharmacol Ther, v. 30, n. 6, p. 597-602. 2009.
PAULA, T. A.; SILVA, P. S. L.; BERRIEL, L.G.S. Carcinoma de células renais com
metástase cutânea: relato de caso. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo,
2010, v.32, n.2, p. 213-215. 2012.
90
POMPEO, A.C.L. et al. Projeto Diretrizes: Câncer Renal – Tratamento. Sociedade
Brasileira de Urologia, Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de
Medicina, p. 12. 2006.
PFIZER.
Bula
do
medicamento:
Tramal.
Disponível
em:<http://www.pfizer.com.br/arquivoPdf/TramalRetard.pdf> Acesso em: 24 mai
2014.
PYRHONEN, S. et al. Prospective randomized trial of alfainterferona-2a plus
vinblastine versus vinblastine alone in patients with advanced renal cell cancer.
Journal of Clinical Oncology, Alexandria, v. 17, n. 9, p. 2859-2867. 1999.
RANG, H.P.; DALE, M.M. In:_____. Farmacologia. 6 edição, Elsevier, Rio de
Janeiro, c. 49. 2008a.
RANG, H.P.; DALE, M.M. In:_____. Farmacologia. 6 edição, Elsevier, Rio de
Janeiro, c. 55. 2008b.
RANG, H.P.; DALE, M.M. In:_____. Farmacologia. 6 edição, Elsevier, Rio de
Janeiro, p. 1282. 2008c.
RAZA, A.; MITTAL, S.; SOOD, G.K. Interferona-associated retinopathy during the
treatment of chronic hepatitis C: a systematic review. Journal of Viral Hepatitis, v.
20, n. 9, p. 593-599. 2013.
RIDOLFI, R. et al. Cisplatin, dacarbazine with or without subcutaneous interleukin-2,
and interferona alpha-2b in advanced melanoma outpatients: results from an Italian
multicenter phase III randomized clinical trial. Journal of Clinical Oncology,
Alexandria, v. 20, p. 1600–1607. 2002.
91
ROBBINS, S. L et al. In:_____. Patologia – Bases patológicas das doenças. 7ª
edição. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap.7. 2005a.
ROBBINS, S. L et al. In:_____. Patologia – Bases patológicas das doenças. 7ª
edição. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap. 20, p.1060-1063. 2005b.
ROCHE.
Bula
do
medicamento:
Roferon-A®.
Disponível
em:<http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransaca
o=122112014epIdAnexo=1930326> Acesso em: 23 mai 2014.
SBU. SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. Câncer de Rim. Disponível
em:<http://www.sbu.org.br/publico/?doencas-urologicasep=408> Acesso em: 24 mai
2014.
SHSP. SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. AHFS Drug Information
2011. Bethesda (MD): American Society of Health-System Pharmacists. 2011.
SOUZA, B. F. et al . Pacientes em uso de quimioterápicos: depressão e adesão ao
tratamento. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 47, n. 1, p.
61-68. 2013.
TEIXEIRA, J. A tormentosa tarefa do hospital em proteger o sigilo do prontuário do
paciente. Revista Brasileira de Direito à Saúde, Brasília, n. 2, p. 79-128. 2012.
TIRONE, N.R. Expressão local de alfainterferona, dos receptores de
alfainterferona (IFNAR) e da enzima 2’5’Oligoadenilato sintetase em pacientes
com neoplasia intraepitelial cervical. 2008. 75 p. Tese, Pós-Graduação,
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, 2008.
UPTODATE.
Betainterferona.
em:<http://www.uptodate.com/contents/interferona-beta-1a-drug-
Disponível
92
information?source=search_resultesearch=interferonaeselectedTitle=3~150> Acesso
em: 26 mai 2014.
WEINBERG, R. A. In:_____. A biologia do câncer. Porto Alegre: Artmed, Cap. 15,
p. 718. 2008
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer: Fact sheet N°297. Fev 2014.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION, Health topics: Cancer. Disponível
em:<http://www.who.int/topics/cancer/en/> Acesso em: 29 out 2013.
Fly UP