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Bariatric surgery: epidemic of the XXI century.

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Bariatric surgery: epidemic of the XXI century.
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ARTIGO DE REVISÃO
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Acta Med Port 2011; 24: 111-116
CIRURGIA BARIÁTRICA
Do Passado ao Século XXI
Amélia TAVARES, Fernando VIVEIROS, Cassilda CIDADE, Jorge MACIEL
RESUMO
A obesidade é uma doença crónica e endémica nos países desenvolvidos, verificando-se
uma relação inversa entre o nível socioeconómico e a prevalência desta patologia, representando os seus custos económicos 2 a 7% dos custos totais da saúde. A prevalência da
obesidade, a nível mundial, é tão elevada que a OMS considerou esta doença como a
epidemia global do século XXI.
Em Portugal é estimado que cerca de 16,5% da população, com idade superior a 18 anos,
apresenta obesidade, e que devido à morbilidade e mortalidade associadas a esta patologia, esta represente um grave problema de Saúde Pública.
Desde a Antiguidade existem referências à obesidade e às suas consequências, com descrição de várias atitudes terapêuticas. Mas apenas em 1965 é que se introduziu o termo
bariátrico e consequentemente a cirurgia bariátrica. Mason, considerado o pai da cirurgia
bariátrica, iniciou a sua história em 1966.
Várias técnicas cirúrgicas foram posteriormente desenvolvidas, mas actualmente as mais
usadas são a bandoplastia gástrica, uma cirurgia restritiva, e o bypass gástrico, uma
cirurgia mista.
Hoje em dia, a cirurgia bariátrica não se limita ao tratamento da obesidade, mas sim ao
tratamento de toda uma síndrome associada a obesidade, permitindo uma significativa
melhoria da qualidade de vida destes doentes.
Deste modo, é licito pensarmos que a cirurgia que possibilita tratar a epidemia do século
XXI será a cirurgia do século, com taxas de cura, quer da obesidade, quer das suas comorbilidades, que nunca foram alcançadas por nenhum tratamento farmacológico.
S U M MARY
BARIATRIC SURGERY
Epidemic of the XXI Century
Obesity is a chronic and endemic disease in developed countries, there is an inverse
relationship between the socio-economic level and the prevalence of this disease. Their
costs are responsible from 2 to 7% of the total health costs. The prevalence of obesity in
the world is so high that the World Health Organization considered this disease as the
global epidemic of the XXI century.
In Portugal it’s estimated that around 16.5% of the population aged over 18 years, has
obesity, and due to the morbidity and mortality associated with this pathology, this
constitutes a serious public health issue.
There are several ancient references to obesity and its consequences, with descriptions
of different therapeutic attitudes. But only in 1965 the term bariatric was introduced and
consequently the term bariatric surgery. Mason, the father of bariatric surgery, started its
history in 1966.
Several surgical techniques were subsequently developed, but currently the most used
are the gastric bandoplastia, a restrictive surgery, and the gastric bypass, a combined
surgery.
Recebido em: 28 de Abril de 2009
Aceite em: 10 de Dezembro de 2010
111
A.T., F.V., C.C., J.M.: Serviço
de Cirurgia Geral do Centro
Hospitalar de Vila Nova de
Gaia/Espinho. Vila Nova de
Gaia
© 2011 CELOM
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Amélia TAVARES et al, Cirurgia bariátrica – do passado ao século XXI, Acta Med Port. 2011; 24(1):111-116
Today, the bariatric surgery is not limited to the treatment of obesity, but the treatment
of a syndrome associated with obesity, allowing a significant improvement in quality
of life of these patients.
Thus, it’s licit to think that the surgery that allows addressing the epidemic of the XXI
century is the surgery of the century, with curative rates, of obesity and their comorbidities, which were never achieved by any other pharmacological treatment.
INTRODUÇÃO
no Claudius (170-235 dC) publica em pormenor a história
de Dionísio, tirano de Heraclea Póntica, que atingiu um
elevado grau de obesidade, provavelmente associada a
apneia do sono4. Da época de Galeno (131-201 dC), ou do
Império Bizantino, séculos II e IV dC, há descrições da
obesidade e suas consequências, mas a abordagem, não
propriamente científica, era errada em muitos aspectos5.
Tal como no nosso tempo, na Antiguidade a obesidade foi
considerada mais um estigma do que uma doença. A gula
de Adão, seguida da perda do Paraíso, é equiparada ao
pecado do orgulho. Santo Agostinho, no século V, e o
Papa Gregório I, no século VII, englobaram a gula nos sete
pecados capitais. No século XV, talvez pela comida abundar, Bosch (1450-1516) representou no seu quadro Os Setes
pecados capitais a gula associada à obesidade. Shakespeare (1564-1616) foi um dos autores que mais associou
a gula à obesidade.
Por outro lado, curiosamente, o Budismo no Japão medieval considerava a obesidade como um efeito do Karma
ou punição pela opulência, de quem comia mais do que
necessitava6.
A obesidade, que deriva do latim obesus, surge pela
primeira vez num contexto médico em 1620 por Thomas
Verter, que se referia à obesidade como um problema de
classes ricas7. Em 1959, a Companhia de Seguros Metropolitan Life, preocupada com os efeitos deletérios da obesidade e os custos que acarretavam, empreendeu os primeiros esforços para definir o peso ideal que permitisse
uma maior longevidade. Em 1960 estabelece-se que a obesidade corresponde a um IMC (índice de massa corporal)
superior ou igual a 30 kg/m2 8.
A primeira actuação cirúrgica relatada, com o objectivo de tratar a obesidade, teve lugar em Espanha. D. Sancho
I, rei de Leon (935-966 dC), era exageradamente obeso, o
que o impedia de montar a cavalo, manejar armas e inclusive caminhar, pelo que perdeu o trono. Partiu então para
Navarra procurando protecção junto de sua avó, a Rainha Toda. Esta, disposta a recuperar o trono para o seu
neto, dirigiu-se com o mesmo a Córdoba, para que Hasdai
Ibn Sharprut, famoso médico judeu da corte de Abderramán III, o tratasse. O tratamento médico-cirúrgico, de
Depois de, durante anos, termos sido confrontados
com notícias e imagens sobre a fome a nível mundial, surge agora a inquietação por parte da Organização Mundial
de Saúde também com a obesidade. A OMS reconhece
que, neste século, a obesidade tem uma prevalência igual
ou superior à da desnutrição, e que caso não seja tomada
nenhuma atitude de prevenção e tratamento desta patologia, cerca de 50% da população será obesa em 2025.
A obesidade é actualmente uma patologia endémica
dos países desenvolvidos, sendo considerada um problema de saúde pública, devido às co-morbilidades e mortalidade a ela associadas, acarretando elevado custos para a
sociedade. Depois do tabagismo a obesidade é considerada, hoje, a 2ª causa de morte passível de prevenção.
Estima-se que, em Portugal, os custos directos1 da obesidade, absorvem 3,5% destas despesas.
Tal como se tem verificando em variados países, o número de indivíduos obesos ou com excesso ponderal tem
aumentado em Portugal, atingindo homens e mulheres de
todas as raças e de todas as idades. A prevalência da préobesidade e da obesidade na população portuguesa adulta tem sido avaliada através do Índice de Massa Corporal
(IMC)2, com uma prevalência média de cerca de 34% para
a pré-obesidade. Segundo os dados do Instituto Nacional
de Estatística 13,8% da nossa população era obesa em
1998/1999, com um aumento para 16,5% em 2005/2006.
HISTÓRIA
No entanto, este fenómeno é conhecido desde a antiguidade, embora não com a mesma prevalência. Realmente, verifica-se a existência de estatuetas, que datam da
Idade da Pedra, representando formas femininas excessivamente redondas, sugerindo obesidade. Destas, a mais
conhecida, é sem dúvida a Venus de Willendorf, exposta
no Museu da História Natural de Viena, que data aproximadamente de há 25.000 anos3.
Já Hipócrates estava bem ciente da obesidade e de
algumas das suas consequências. O famoso retórico Eliawww.actamedicaportuguesa.com
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dução de mais ou menos liquido. Posteriormente, o desenho de bandas para colocação por via laparoscópica, permitiu uma técnica cirúrgica menos invasiva14,15. Deste
modo, a facilidade da técnica aliada à baixa taxa de complicações, permitiu a sua difusão rápida e generalizada16,17.
É ideal para obesidades moderadas, no entanto, os doentes seleccionados para este procedimento necessitam de
ser colaborantes no tratamento. Ou seja, consistindo numa
pura técnica restritiva, a banda permite uma saciedade precoce, conduzindo à perda de peso, mas se o doente consumir alimentos líquidos hipercalóricos ou ocorrer distensão da bolsa gástrica a montante da bolsa, o objectivo da
cirurgia nunca será atingido. Assim, esta técnica cirúrgica
necessita de uma vigilância pós-operatória apertada dos
doentes e frequentemente de vários ajustes da banda de
modo a permitir uma perda de peso sustentada. As complicações são raras e consistem, sobretudo, no deslizamento
ou migração da banda, erosão gástrica e obstrução gástrica. As consequências metabólicas desta técnica são praticamente inexistentes18,19.
O By-pass gástrico consistindo numa técnica mista
fornece as vantagens das restritivas e das mal-absortivas.
A história desta cirurgia inicia-se em 1966 com o Dr. Edward
Mason, da Universidade de Iowa-EUA , que após a constatação de que as mulheres operadas de gastrectomia subtotal por doença ulcerosa péptica tendiam a perder peso e
que, além disso, lhes era muito difícil aumentar de peso,
decidiu aplicar o mesmo princípio à obesidade20,21. O componente restritivo depende do tamanho do estômago (geralmente entre 30 a 50 cc) e do diâmetro da anastomose
gastro-entérica (entre os 9 e 12 mm). O componente malabsortivo é fornecido pela maior ou menor extensão do
by-pass intestinal. Desde o seu aparecimento, múltiplas
modificações lhe foram introduzidas na tentativa de melhorar a perda de peso e minorar as complicações.
Por exemplo, Fobi22 e Capella22 propuseram a colocação de um anel em silicone no reservatório gástrico, imediatamente a montante da anastomose gastro-jejunal, de modo a calibrar o seu diâmetro e impedir uma possível dilatação. Em 1994, Wittgrove23 realiza a primeira intervenção
por via laparoscópica. Grandes estudos prospectivos24,25
demonstram que o By-pass gástrico permite perdas significativas de peso e mantidas durante o tempo, com grande
melhoria da qualidade de vida dos doentes. No entanto,
as complicações pós-operatórias são mais frequentes relativamente à bandoplastia gástrica, e consistem na fístula
das anastomoses, estenose da anastomose gastro-jejunal,
dilatação gástrica, tromboembolismo pulmonar e complicações nutricionais26,27. A boa tolerância associada a uma
perda de peso significativa, presente na maioria dos ca-
seis meses de duração, consistiu em suturar-lhe os lábios
e com uma palha alimentá-lo a base de teriaca, um polifármaco constituído por diversos ingredientes, entre os
quais ópio, cujos efeitos laterais fazem perder peso. D.
Sancho I voltou a Leon a cavalgar, e, com o apoio do
Reino de Navarra e Abderramán III, reconquistou o seu
trono9,10.
Em 1954, Kremen iniciou pesquisas com animais e posteriormente aplicou essas técnicas nos seus doentes com
o objectivo de conseguir grandes perdas de peso11.
O termo bariátrico foi adoptado em 1965 e deriva do
prefixo grego baro, que significa peso, e do sufixo iatros
que significa os que praticam a medicina. Deste modo,
este termo associado à palavra cirurgia passou a definir a
cirurgia para o tratamento da obesidade.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Os procedimentos podem ser divididos em: cirurgias
mal-absortivas, cirurgias restritivas e mistas. As técnicas
cirúrgicas puramente restritivas, através da restricção do
tamanho da bolsa gástrica, permitem uma saciedade precoce e deste modo, uma perda de peso. São exemplos desta técnica: a bandoplastia gástrica, a gastroplastia vertical
anilhada e a gastrectomia vertical. As técnicas cirúrgicas
mal-absortivas, fornecem uma diminuição da absorção de
alimentos pela ressecção cirúrgica de parte do tracto entérico, conduzindo a uma perda de peso mais significativa.
Contudo, acarretam uma maior taxa de complicações nutricionais. Um exemplo destas técnicas é a derivação biliopancreática. As técnicas cirúrgicas mistas associam procedimentos das restritivas e das mal-absortivas, sendo o by-pass gástrico a cirurgia mista mais popular.
Várias técnicas foram desenvolvidas, mas as mais usadas, são a bandoplastia gástrica, uma cirurgia restritiva, e
o bypass gástrico, uma cirurgia mista.
A bandoplastia gástrica é uma das cirurgias mais atractivas, uma vez que é o procedimento cirúrgico menos agressivo, rápido e de aprendizagem e execução menos complexas. O primeiro conceito de utilização de banda gástrica
foi instituído em 1978 por Wilkinson12. Contudo, o grande
impulsionador da banda gástrica foi Molina, utilizando uma
malha de Dacron-Gore Tex. Em 1983 deu-se o grande avanço neste tipo de banda gástrica, com a utilização, por Kuzmak13, duma banda de Dacron reforçada com silicone, suturando o estômago à sua volta evitando assim o deslizamento. Em 1985 o mesmo Kuzmak coloca a primeira banda
ajústavel, com um anel de silicone dotado de uma câmara
interior expansível, conectada a um reservatório subcutâneo, que permitia o ajuste de calibre da banda, com a intro113
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contrário da bandoplastia gástrica, está técnica não implica o uso de material estranho. Esta cirurgia consiste na
remoção de grande parte do estômago (70-80%), com preservação da pequena curvatura, de modo a manter a função secretora do estômago. Para além de manter a fisiologia normal do estômago, não cursa com a exclusão de
nenhuma parte do tracto gastro-intestinal. Deste modo, é
uma técnica que permite perdas de peso significativas mas
com menor morbilidade comparativamente às outras técnicas que permitem perdas de peso similares32.
Apesar de na história existirem vários relatos referentes a técnicas para a perda de peso, a cirurgia bariátrica é
a cirurgia do século XXI. Fazendo uma pesquisa no pubmed, usando como palavras-chave cirurgia bariátrica, obtemos o incrível número de 8466 artigos, sendo que cerca
de 987 foram publicados no ano de 2008, reflectindo bem o
interesse e desenvolvimento nesta área. Esta cirurgia permitiu grandes avanços, não só no tratamento da obesidade, com bons resultados, mas também como no tratamento doutras patologias. Actualmente, a cirurgia bariátrica
não se reduz a uma cirurgia cosmética para perda de peso.
É, igualmente, uma cirurgia para o tratamento de toda uma
síndrome associada a obesidade. Aliás, recentemente a
Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica alterou o seu
nome para Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e
Bariátrica.
Esta cirurgia permite o que até então não se tinha imaginado, o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 com taxas
de cura de até 80% dos doentes, facto que nunca tinha
sido possível concretizar com nenhum tratamento farmacológico. Adicionalmente, a cirurgia bariátrica permite o tratamento, em 80-100% dos casos, de outras co-morbilidades
associadas à obesidade, nomeadamente a HTA e a apneia
obstrutiva.
Deste modo, e ao contrário do tratamento médico, a
cirurgia bariátrica é o único tratamento que permite uma
significativa perda de peso sustentada ao longo do tempo, e adicionalmente a resolução da maioria das comorbilidades associadas a esta patologia.
Na sequência do interesse e prevalência desta patologia, em Portugal foi criada, em Outubro de 2000, a Sociedade Portuguesa de Cirurgia da Obesidade, que reúne cirurgiões e endocrinologistas, em resposta ao aumento da
incidência da obesidade no nosso país. Em 2003, a Direcção–Geral da Saúde, consciente da gravidade do problema de saúde pública que representa a obesidade, criou um
Grupo de Peritos para a elaboração do Programa Nacional
de Combate à Obesidade, incluindo representantes da
Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesi-
sos, transformaram o By-pass gástrico numa técnica apreciada e muito divulgada para o tratamento da Obesidade
Mórbida. Contudo, e atendendo a elevada prevalência e
mortalidade de cancro gástrico no nosso país, esta técnica apresenta a grande desvantagem de não permitir o diagnóstico de eventuais lesões do remanescente gástrico.
É igualmente de referir outras duas técnicas, uma pelo
seu uso frequente no passado, a derivação bilio-pancreática, e a outra pelo seu crescente uso, a gastrectomia vertical. Em 1976, Nicola Scopinaro de Génova inicia trabalhos experimentais em cães com a intervenção que denominou derivação bilio-pancreática, publicando os primeiros dados clínicos três anos posteriormente28. A técnica
cirúrgica inicial consistia na ressecção parcial do estômago, confeccionando um reservatório gástrico de 200 ml e
secção do intestino delgado de modo a criar uma ansa
alimentar e uma ansa bilio-pancreática com 250 cm cada
uma. A ansa bilio-pancreática era anastomosada a ansa
alimentar a cerca de 50 cm da válvula íleo-cecal, ponto a
partir do qual se misturam alimentos e enzimas digestivas,
constituindo o denominado canal comum de absorção.
Esta cirurgia estava associado a uma elevada percentagem de dumping e úlcera marginal. Marceau et al29 (Québec), em 1993, Baltasar et al30 (Alcoy), em 1994, e Hess31
et al trataram de melhorar a técnica proposta por Scopinaro
denominando-a de switch duodenal. Transformaram a gastrectomia parcial em gastrectomia linear, através da ressecção da grande curvatura e do fundo gástrico. Esta técnica
permita a manutenção do piloro e da inervação gástrica
pelos nervos vagos, possibilitando a manutenção do normal funcionamento antral. O duodeno é seccionado 3-4 cm
distalmente ao piloro, com posterior anastomose do duodeno proximal à ansa distal do ileon seccionada a 250 cm
da válvula íleo-cecal, constituindo a via alimentar. O topo
proximal é anastomosado ao íleon terminal constituindo a
via enzimática. Esta anastomose localiza-se a cerca de 65100 cm da válvula íleo-cecal. O segmento terminal do íleon,
cujo tamanho pode variar segundo o cirurgião, constitui o
canal comum de absorção. As complicações precoces mais
frequentes consistem na flatulência pós-prandial (30%) e
esteatorreia (60%). As complicações tardias são as deficiências nutritivas, como a ferropenia e a deficiência de cálcio. Estas são frequentes a médio e longo prazo pós-cirurgia, sendo de difícil controlo e tratamento.
A gastrectomia vertical, embora já descrita desde o
início da segunda metade do séc. XX, o seu uso crescente
como técnica isolada no tratamento da obesidade é recente, uma vez que estudos actuais demonstram perdas de
peso semelhantes às obtidas pelo by-pass gástrico e derivação bilio-pancreática. É uma técnica restritiva, mas ao
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dade, Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e
Alimentação, Sociedade Portuguesa de Diabetologia, Sociedade Portuguesa de Cirurgia da Obesidade e Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal. Neste programa é referido que grandes perdas de peso são conseguidas
através da cirurgia bariátrica, com impacto nas co-morbilidades associadas (ex: cada redução de 1% no peso corporal traduz-se por uma queda de 1 mmHg na tensão arterial
sistólica e de 2 mmHg na diastólica; a perda de 1kg de
peso reduz o nível do colesterol LDL em 1%).
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CONCLUSÃO
Apesar de obesidade ser um fenómeno conhecido desde a antiguidade, a cirurgia bariátrica apresentou o seu
grande desenvolvimento na segunda metade do Séc. XX.
e, como consequência do crescimento mundial desta patologia será a cirurgia do Séc. XXI, que permite o seu tratamento, bem como o tratamento das co-morbilidades, com
uma melhoria da qualidade de vida destes doentes.
Conflito de interesses:
Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.
Fontes de financiamento:
Não existiram fontes externas de financiamento para a realização
deste artigo.
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