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Francielle Silvestre Verner , Rafael Binato

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Francielle Silvestre Verner , Rafael Binato
DIAGNÓSTICO DE SINUSITE ODONTOGÊNICA POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE
CÔNICO
DIAGNOSIS OF ODONTOGENIC SINUSITIS BY
CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY
Francielle Silvestre Verner1, Rafael Binato Junqueira2, Maria Augusta Portella
Guedes Visconti3, Karina Lopes Devito4, Paulo Sérgio dos Santos D’Addázio5,
Simone Maria Ragone Guimarães6
1
Mestre em Clínica Odontológica Faculdade de Odontologia (FO) – Universidade Federal de Juiz de
2
Fora (UFJF) - Email:[email protected], Mestre em Clínica Odontológica FO/UFJF - Ema3
il:[email protected], Mestre em Clínica Odontológica FO/UFJF - Ema4
il:[email protected], Doutora em Radiologia Odontológica Faculdade de Odontologia de
Piracicaba - FOP/UNICAMP. Professora Adjunta da Disciplina de Radiologia Odontológica da
5
FO/UFJF - [email protected], Doutor em Ciências da Saúde Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Professor do curso de especialização em Endodontia FO/UFJF
6
– Email: [email protected], Doutora em Biopatologia Bucal FO – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) – São José dos Campos. Professora do curso de especialização
em Radiologia Odontológica e Imaginologia FO/UFJF - Email:[email protected] *Autor para
correspondência: Francielle Silvestre Verner Rua Madre Cecília, nº 1560, Apto 43, Bloco D, Centro,
Piracicaba – SP. CEP: 13400-490 - Telefone: +55 19 98121-8882
RESUMO
O desenvolvimento de lesões periapicais
estruturas contralaterais, representando
em dentes próximos ou invaginados no
uma importante ferramenta de diagnósti-
seio maxilar (SM) pode provocar altera-
co. O objetivo no presente estudo foi
ções inflamatórias na mucosa sinusal e
ressaltar, por meio de um caso clínico, a
levar ao desenvolvimento de sinusites.
importância da utilização da TCFC no
Exames por imagem que evidenciem os
diagnóstico de sinusite odontogênica.
seios maxilares e estruturas anatômicas
Paciente do gênero feminino, 51 anos,
adjacentes, como dentes e cavidade na-
apresentava sinais e sintomas não res-
sal, são essenciais para um diagnóstico
ponsivos ao tratamento convencional
preciso de diferentes situações que po-
para sinusite. Por meio da TCFC foi pos-
dem levar ao desenvolvimento de sinusi-
sível confirmar a etiologia odontogênica
tes. A tomografia computadoriza de feixe
da sinusite. Após a realização do trata-
cônico (TCFC) evidencia as estruturas
mento proposto, constatou-se completa
maxilofaciais nos planos axial, sagital e
remissão dos sinais e sintomas. A TCFC
coronal,
deve ser o exame de escolha quando se
sem
a
sobreposição
de
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suspeita de sinusite de origem odonto-
tional treatment for sinusitis. The CBCT
gênica, uma vez que possibilita a visuali-
exam allowed confirming the etiology of
zação tridimensional da região de inte-
odontogenic sinusitis. After the realiza-
resse com elevada resolução espacial,
tion of the appropriate treatment, it was
detalhando as estruturas anatômicas
found complete remission of signs and
envolvidas.
symptoms. CBCT is an important complementary method in diagnosis of odon-
PALAVRAS-CHAVE: Diagnóstico, Sinu-
togenic sinusitis, and should be the exam
site Maxilar, Tomografia computadoriza-
of choice, since it allows the visualization
da de feixe cônico.
of three-dimensional region of interest,
detailing the anatomical structures in-
ABSTRACT
volved.
The development of periapical lesions in
teeth that are close to the maxillary sinus
KEYWORDS: cone beam computed to-
(MS) may cause inflammatory changes
mography, diagnosis, odontogenic sinu-
in the sinus mucosa, and consequently
sitis.
the development of sinusitis. Image exams showing MS and adjacent anatomi-
1 INTRODUÇÃO
cal structures, like teeth and nasal cavity,
O seio maxilar (SM) é o primeiro
are essential to an accurate diagnosis of
dos seios paranasais a se desenvolver,
different situations that can lead to the
o que ocorre geralmente no quinto mês
development of sinusitis. Cone beam
de gestação. Seu crescimento é lento e
computed tomography (CBCT) shows
contínuo até os sete anos, idade na qual
maxillofacial structures in three planes of
a expansão ocorre mais rapidamente até
space, without overlapping contralateral
que
structures, representing an important tool
tenham
in diagnosis. The aim of the present
erupção. É o maior dos seios paranasais
study was to highlight, thorough a clinical
e encontra-se localizado no centro da
case, the importance of CBCT in diagno-
maxila. Consiste em uma cavidade
sis of odontogenic sinusitis. Female pa-
pneumática revestida por epitélio colunar
tient, 51 years old, presented with signs
ciliado pseudoestratificado. Seus limites
and symptoms unresponsive to conven-
anatômicos estão determinados pela
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todos
os
entrado
dentes
em
permanentes
processo
de
cavidade nasal (parede medial), assoa-
mento de sinusites. Atualmente, a tomo-
lho da órbita (parede superior) e o pro-
grafia computadoriza de feixe cônico
cesso alveolar da maxila (parede inferior
(TCFC) deve ser o exame de escolha
ou assoalho).1
quando se pretende verificar uma possí-
A extensão do SM em adultos é
vel origem odontogênica de sinusites,
variada, podendo se expandir para o
uma vez que as reconstruções axiais,
processo alveolar da maxila em cerca de
coronais e sagitais permitem avaliar a
50% da população. Nestes casos, o SM
relação dos dentes com diversas estrutu-
apresenta uma íntima relação com as
ras anatômicas,7,8 dentre elas o assoa-
raízes
lho do SM e alterações resultantes na
dos
pré-molares
e
molares
superiores. Em alguns casos o assoalho
mucosa sinusal.9
do SM pode se estender até a região da
raiz do canino.2
O objetivo deste artigo foi destacar, por meio da apresentação de um
Devido à proximidade das raízes
caso clínico, a importância da TCFC co-
dos dentes posteriores com o assoalho
mo método complementar de imagem
do SM e a inervação comum de ambos,
para diagnóstico de sinusite odontogêni-
há possibilidade de patologias que aco-
ca.
metem o SM provocarem sintomas nos
dentes.3 Da mesma forma, uma inflama-
2 DESCRIÇÃO DO CASO
ção pulpar pode afetar a integridade do
Paciente do gênero feminino, 51
assoalho do SM. O desenvolvimento de
anos, compareceu à Faculdade de O-
lesões periapicais em dentes que estão
dontologia da Universidade Federal de
próximos ou até mesmo invaginados no
Juiz de Fora (FO/UFJF) (Juiz de Fora,
SM pode provocar alterações inflamató-
Minas Gerais, Brasil) com diagnóstico de
rias na mucosa sinusal e, posteriormen-
sinusite maxilar recorrente do lado direi-
te, o desenvolvimento de sinusites.4,5,6
to, realizado há um ano por otorrinolarin-
Exames por imagem que eviden-
gologista. O exame de tomografia com-
ciem os seios maxilares e estruturas a-
putadorizada de feixe em leque (TCFL)
natômicas adjacentes, como dentes e
solicitado à época evidenciava extenso
cavidade nasal, são essenciais para um
velamento do seio maxilar direito, porém
diagnóstico preciso de diferentes situa-
não demonstrava possível relação com
ções que podem levar ao desenvolvi-
origem odontogênica (Figura 1). O tra-
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tamento inicial proposto, à base de anti-
de lesão osteolítica inflamatória periapi-
bióticos, não foi suficiente para a remis-
cal associada ao dente 17. Porém não
são total da patologia.
foi possível observar com a técnica utilizada, a relação de proximidade de tal
Figura 1 - Cortes coronais de TCFL evidenciando extenso velamento do seio maxilar direito
lesão com o assoalho de SM.
Em função da sobreposição de
imagens, inerente à técnica radiográfica
periapical, foi solicitado exame de TCFC
para complementação do estudo do caso. Nesse exame foi possível observar o
rompimento da cortical do assoalho do
SM, provocada pela lesão osteolítica
inflamatória periapical associadas às
raízes vestibulares do dente 17. Observou-se ainda que conduto distovestibular
apresentava-se sem intervenção endodôntica (conduto hipodenso) (Figura 2).
Devido a não remissão total da sinusite com o tratamento médico proposto, a paciente foi encaminhada para avaliação por um Cirurgião Dentista da Clí-
Figura 2 - Corte panorâmico e cortes parassagitais de TCFC evidenciando velamento parcial do
SM direito, com rompimento da cortical do assoalho devido à presença de lesão osteolítica
inflamatória nas raízes vestibulares do dente 17,
bem como ausência de intervenção endodôntica
no conduto distovestibular.
nica de Especialização em Endodontia
da FO/UFJF, onde foi levantada a hipótese da origem odontogênica para tal
patologia.
Um exame radiográfico periapical
da região posterior direita da maxila evidenciou íntima relação dos ápices radiculares dos dentes 16 e 17 (1° e 2º molares superiores do lado direito) com o
O tratamento odontológico pro-
assoalho do seio, bem como presença
posto foi o retratamento endodôntico do
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dente 17. Entretanto, constatou-se que o
os ápices radiculares circundados pelo
antagonista do referido dente estava
mucoperiósteo do SM.10
comprometido endoperiodotalmente, e
Devido à relação de proximidade
deveria ser extraído. Desta forma, após
dos dentes superiores posteriores com o
esclarecimentos feitos à paciente, optou-
SM, alguns estudos relataram que 10 a
se também pela exodontia do dente 17.
12% dos casos de sinusites apresentam
Após a realização deste procedimento, a
etiologia
paciente foi encaminhada ao otorrinola-
estudos baseados em imagens de TC
ringologista responsável, para a realiza-
têm mostrado que as sinusites de origem
ção de tratamento complementar com
odontogênica não são uma condição
antibióticos e meatotomia média, para
rara, sendo que até 86% dos casos po-
drenagem da secreção retida no interior
dem apresentar tal etiologia.3,6
do seio. Após proservação de 90 dias a
paciente apresentava-se assintomática.
odontogênica.4,10,11
Contudo,
Esta situação pode ser exemplificada pelo estudo de Longhini, Branstetter e Ferguson10 em que relataram casos
3 DISCUSSÃO
de cinco pacientes que se submeteram a
O SM possui tamanhos variáveis
aproximadamente três cirurgias cada,
em cada indivíduo, estando diretamente
para tratamento de sinusopatias. Porém,
relacionado à faixa etária. Seu desenvol-
os sintomas de sinusite não regrediram,
vimento completo se dá entre 12 e 14
persistindo entre três e quinze anos, até
anos, coincidindo com o final da erupção
que as reais etiologias odontogênicas
dos molares superiores permanentes e
fossem descobertas e tratadas. Da
com o desenvolvimento dos processos
mesma forma, no presente caso, a inter-
alveolares. Em algumas pessoas, a ex-
venção médica não foi suficiente para a
pansão do SM continua durante toda
regressão dos sinais e sintomas de sinu-
vida, resultando em uma extensão alveo-
site, passando-se a considerar a possibi-
lar de seu assoalho em direção aos ápi-
lidade da origem odontogênica.
ces radiculares dos dentes superiores
A detecção da etiologia odonto-
posteriores. Existem casos nos quais as
gênica de patologias que acometem o
raízes dos dentes superiores se proje-
SM vem ganhando atenção, principal-
tam dentro da cavidade sinusal, ficando
mente nos casos que não respondem à
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terapia convencional. Nesses casos, e-
No caso relatado, a TCFL não
xames complementares por imagem são
evidenciou alterações periapicais nos
essenciais para um diagnóstico preciso.
dentes posteriores do lado do SM aco-
Radiografias bidimensionais comumente
metido, o que, provavelmente, foi o moti-
utilizadas, como a projeção póstero-
vo para a não suspeição da etiologia
anterior de Waters, radiografia panorâ-
odontogênica, num primeiro momento.
mica e radiografia periapical, podem
Após a não remissão da sintomatologia
mascarar a verdadeira origem odonto-
mediante o tratamento convencional, a
gênica de casos de sinusites maxilares,
paciente foi então encaminhada ao Ci-
uma vez que a sobreposição das estru-
rurgião Dentista, que solicitou uma ra-
turas dificulta o diagnóstico. Desta for-
diografia periapical para avaliação dos
ma, a utilização de técnicas que eviden-
dentes superiores posteriores do lado
ciem as estruturas nos três planos (sagi-
direito. Da mesma forma, tal exame não
tal, coronal e axial), eliminando a sobre-
evidenciou detalhadamente alterações
posição, são extremamente importantes
nas regiões periapicais analisadas, res-
para um correto diagnóstico, especial-
saltando-se a necessidade da realização
mente na região posterior da maxila, on-
de um exame mais acurado e que elimi-
de dentes multirradiculados se sobre-
nasse, ou comprovasse, a possibilidade
põem ao SM.
5,10,11
da etiologia odontogênica da sinusite.
Os exames tridimensionais têm
O advento da TCFC na Odontolo-
sido utilizados como uma ferramenta de
gia ampliou as possibilidades de diag-
confirmação de diagnóstico para definir a
nóstico por imagem da região maxilofa-
etiologia da sinusite maxilar na maioria
cial. As imagens de TCFC, além de ne-
dos casos.4,13,14 Até o presente momen-
cessitarem de menor dose de radiação,
to, a TCFL tem sido considerada o exa-
permitem a visualização da região aco-
me padrão para o diagnóstico de sinusite
metida em profundidade, por meio dos
maxilar. Porém, apesar de apresentar
cortes sequenciais oblíquos, eliminando
informações detalhadas da região maxi-
as sobreposições inerentes às radiogra-
lofacial, nem sempre é capaz de revelar
fias periapicais.7 Além disso, a sua alta
a causa odontogênica das sinusites, o
resolução espacial pode auxiliar no di-
que se deve, principalmente, à sua reso-
agnóstico de sinusite odontogênica, de-
lução espacial relativamente baixa.5
vendo ser o exame de escolha quando
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se pretende investigar a etiologia de si-
taminação e um estímulo contínuo à pro-
nusite maxilar não responsiva ao trata-
liferação de microorganismos, justifican-
mento
convencional.14,15
Apesar
do
do a não remissão da patologia. Após a
grande número de estudos avaliando as
remoção da causa do processo infeccio-
diversas aplicações da TCFC no diag-
so, associada à terapia medicamentosa
nóstico de diferentes condições que a-
e à meatotomia média, constatou-se
cometem a região maxilofacial, ainda
completa remissão dos sinais e sintomas
são restritos os que avaliam sua aplica-
da sinusite, comprovando sua origem
ção no diagnóstico de sinusites odonto-
odontogênica.
gênicas.5,11,13
No presente estudo, a TCFC foi
4 CONSIDERAÇÔES FINAIS
fundamental na determinação da origem
Devido à possibilidade de etiolo-
odontogênica da sinusite. Por meio das
gia odontogênica de sinusites maxilares,
imagens obtidas, pôde-se observar nos
é fundamental a realização de um diag-
cortes sequenciais oblíquos, presença
nóstico preciso, a fim de se estabelecer
de lesão osteolítica inflamatória periapi-
um tratamento que leve à remoção da
cal adjacente às raízes vestibulares do
causa da patologia. A TCFC constitui um
dente 17 com rompimento da cortical do
importante método complementar de
assoalho do SM na região afetada, e
diagnóstico de sinusites de origem odon-
ainda a ausência de intervenção endo-
togênica e deve ser o exame por ima-
dôntica em um dos condutos radiculares.
gem de escolha, uma vez que possibilita
A comunicação direta entre a lesão peri-
a visualização tridimensional da região
apical e o SM, bem como a presença do
de interesse, detalhando as estruturas
conduto distovestibular sem tratamento,
anatômicas envolvidas.
representavam uma fonte direta de con________________________________________________________________________
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