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DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE FATO

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DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE FATO
DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE FATO
Eu, ______________________________________, portador (a) da carteira de identidade
nº ____________________, CPF nº ___________________________ residente na Rua
_______________________________________________________________________,
declaro em sã consciência que não mais convivia maritalmente com _________________
___________________________________________________________, na data de seu
falecimento, na condição de cônjuge, estando separado (a) de fato.
Declaro ainda que a vítima acima mencionada não ( ) sim ( ) deixou descendentes filhos
(naturais ou adotivos) ou ascendentes (pai, mãe, avô, avó), sendo os mesmos no número
total de ______ pessoas, bem como não ( ) sim ( ) deixou companheiro (a).
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e
criminalmente sob as penas da Lei (Artigo 299 do Código Penal).
Cidade e data: ____________________________________________
________________________________________________________
Assinatura do cônjuge
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