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Comunicação de Más Notícias
Comunicação de Más Notícias
Communicating bad news
Maria Júlia Paes da Silva*
Artigo de Revisão • Review Paper
Resumo
Trata-se de um artigo de revisão sobre o tema “comunicação de notícias difíceis”, que questiona as possíveis razões pelas
quais os profissionais de saúde têm dificuldade em falar sobre o processo de terminalidade do paciente e que aponta
aspectos que podem tornar esse momento mais suportável e acolhedor. Apresenta propostas de ação nas dimensões verbal e não verbal da comunicação interpessoal que propiciam reduzir o estresse e ansiedade do paciente, da família e do
próprio profissional.
Palavras-chave: Cuidados Paliativos. Morte. Comunicação não Verbal.
Abstract
This paper presents a review on the theme “communicating bad news”, discussing the possible reason health care professionals have difficulties to talk about the terminally sick patient process and showing factors able to make this moment
more bearable and hospitable. It presents proposals for action in the verbal and nonverbal dimensions of interpersonal
communication aiming to reduce stress and anxiety affecting patients, their families and professionals.
Keywords: Hospice Care. Death. Nonverbal Communication.
* Enfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Líder do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicação Interpessoal do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
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Gracias a la vida que me ha dado tanto
Me ha dado el sonido y el abecedario
Con él, las palabras que pienso y declaro
Madre, amigo, hermano
Y luz alumbrando la ruta del alma del que estoy
amando
Violeta Parra
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Será que existe “má notícia” quando temos
consciência de que estamos trilhando o caminho
da nossa vida sendo fiel a nossa alma?
Será que a “má notícia” não é o desafio do
aprendizado do desapego? Desapegar-se do que
“se esperava”, para o que a vida nos apresenta?
Com toda sua grandeza de possibilidades e, claro,
o final de seus ciclos? Estar ou não estar presente...
Conviver ou não com quem nos faz bem...
Mas, como profissionais de saúde, somos
mensageiros de “más notícias”. Daquelas notícias que também não gostaríamos de dar por nos
lembrar dos nossos próprios desafios e finitude.
Fizemos cursos na área de saúde para auxiliar as pessoas a ficarem “bem”, para combater doenças, para assistir o indivíduo, doente
ou sadio, na execução daquelas atividades que
contribuem para a saúde, ou sua recuperação.
Mas poucos de nós aprendemos a ser profissionais de saúde que podem auxiliar esse mesmo
indivíduo a ter uma morte serena ou a conviver/
elaborar o luto de alguém amado que encerra
seu ciclo e morre1.
A “morte”, geralmente, é uma “má notícia”,
embora deixar de ver alguém sofrer, de ver alguém cada vez mais dependente e triste, de ver
alguém “definhando”, possa, às vezes, ser um alívio, mesmo trazendo sofrimento. Da mesma forma, se estamos “com muitos planos”, a notícia de
alguma grave doença pode ser uma “má notícia”.
Como tornar esse “momento” da má notícia
(que na maioria das vezes não é um momento,
mas um processo gradativo) mais suportável e
acolhedor? Nesse caso, estamos falando de habilidades de comunicação interpessoal, comunicação verbal e não verbal.
Sabe-se que a habilidade de comunicação
de notícias nos encontros iniciais desse processo
pode produzir duas grandes reações: se adequada, a família e o paciente “nunca a esquecerão”,
se inadequada, eles “nunca a perdoarão”2.
Comunicação verbal são todas as palavras
usadas na interação; comunicação não verbal são
todas as outras formas de emissão de mensagem
que não a palavra, propriamente dita, ou seja, as
expressões faciais, os gestos, as posturas corporais, a maneira de tocar ou ser tocado, a distância
que mantemos da outra pessoa, por exemplo3,4.
Essas duas dimensões da comunicação, a
verbal e a não verbal, são fundamentais quando
pensamos na melhor maneira de darmos uma má
notícia, pois toda comunicação tem duas partes:
o conteúdo – o fato ou informação que queremos
ou necessitamos transmitir – e o sentimento que
temos em relação à própria notícia, à pessoa para
quem estamos transmitindo a mensagem e a situação/contexto em que a interação está ocorrendo4,5.
Essas dimensões se complementam (dizer
“sinto muito” e estar com a fisionomia séria,
olhando nos olhos da pessoa, por exemplo), se
contradizem (dizer “sinto muito” e sair andando
imediatamente, sem dar tempo para a outra pessoa se expressar) e expressam sentimentos (dizer
“sinto muito” e demonstrar tristeza no tom de voz
e na expressão facial)4.
Estudiosos da comunicação não verbal
chegam a afirmar que 7% dos pensamentos são
transmitidos por palavras e o restante por essa dimensão; por isso, permanecer ao lado de uma
pessoa em silêncio, por exemplo, após dizer “sinto muito” pode até substituir o verbal. Implicitamente, a permanência ao lado, a disponibilidade
para ficar junto “mais um pouco”, a disposição
para ouvir substitui o falar, em um contexto que o
mais adequado pode ser o acolher o sofrimento,
a dúvida ou as reflexões da outra pessoa3,5.
A mente é como o vento e o corpo como a
areia. Se você quer conhecer o vento, observe o
movimento da areia
Provérbio árabe
Cada processo de comunicação exige uma
técnica adequada ao seu conteúdo. Não existe uma
técnica que sirva para todas as situações. A maneira
de dar uma má notícia varia de acordo com a idade, o sexo, o contexto cultural, social, educacional,
a doença que acomete o indivíduo, seu contexto familiar... Enfim, a eficácia do processo de comunicação depende da flexibilidade para utilizar a técnica
adequada em cada circunstância.
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O desafio em ancorarmos todas essas dimensões da comunicação de forma adequada é que
de algumas dessas mensagens temos consciência
e controle (por exemplo, podemos decidir olhar
ou não, sorrir ou não, apertar a mão ou não, se
aproximar ou não), porém de outras temos consciência, mas não temos controle (o rubor facial,
o tremor da voz, o suor, a palidez...). Como sabemos, não é porque não temos controle voluntário
que as mensagens deixam de existir e transmitir
significados. E o mais desafiador: de uma parte
do nosso comportamento, do que emitimos, não
temos nem consciência, nem controle4. O exemplo mais adequado por estarmos refletindo sobre “más notícias” é a dilatação pupilar. Em um
contexto de adequada luminosidade, sem interferências físicas e químicas, nossa pupila dilata
quando gostamos do que estamos ouvindo, do
contexto que estamos vivendo.
Por não termos consciência de toda essa sinalização, muitas vezes emitimos o que não gostaríamos de emitir e deixamos de perceber o que
é mais sutil perceber. É mais difícil perceber a dor,
o sofrimento, a angústia, a tristeza... É mais fácil
ser objetivo, técnico e prático! Porém, no contexto
das “más notícias” (se é que não podemos afirmar
que em qualquer contexto), são os sentimentos
que qualificam a notícia como “má” ou “boa”. Ou
seja, se é a dimensão não verbal da comunicação
que qualifica a relação, que demonstra respeito,
empatia, compaixão, solidariedade, acolhimento,
ela precisa ser aprendida e ensinada.
Em estudo desenvolvido na década de 70,
concluiu-se que a empatia (postura adequada e
desejada nos profissionais de saúde) é, basicamente, ser capaz de7: a) prestar atenção, que envolve:
aproximação; orientação corporal adequada; corpo “descruzado”; contato ocular...; b) ouvir sensivelmente: identificar a mensagem central; esperar
o outro concluir as frases; usar meneio positivo...;
c) verbalizar sensivelmente: identificar e relacionar o sentimento, o contexto e a perspectiva.
Reconhecer as barreiras mais comuns de
uma comunicação interpessoal adequada nos ajuda em cada encontro. Dar notícias difíceis é um
processo gradativo, vale repetir, que envolve mais
do que um único encontro. As verdades podem
ser ditas, desde que se respeite o limite do outro
em querer ouvi-las8. Podemos “ler” no compor-
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Na dimensão verbal, vale lembrar que a interação tende a ser positiva se as mensagens são
enviadas de maneira1,2,6: a) nítida: com códigos
que o outro também entenda. O uso dos termos/
palavras deve ser adequado ao grau de escolaridade e área de atuação do indivíduo; b) específica: com detalhes suficientes para que o receptor
saiba/entenda sobre o que está sendo falado; c)
não punitiva: evitando “sermões”, censuras, raiva
ou sarcasmo ao falarmos.
Na dimensão não verbal, é fundamental
estarmos atentos3,4: a) a fatores do meio ambiente – existe “adequação” para que sentimentos e angústias sejam expostos? Há algum
grau de isolamento e privacidade para que a
exposição de angústias e medos seja feita? Há
cadeira, cama para que o outro se sente?; b) à
Cinésica – a linguagem do corpo. Como nos
expressamos através dos gestos, das nossas expressões faciais, das nossas posturas corporais.
E também o que a linguagem do corpo do outro está nos dizendo (sem “abrir a boca”!); c) à
Proxêmica – a distância que mantemos da pessoa, o uso adequado do espaço interpessoal,
sabendo se nos aproximamos mais ou menos
e a forma como nos aproximamos (respeitando
seu espaço pessoal e entendendo os gestos que
mostram desejo de isolamento e distanciamento: fechar os olhos, virar o corpo para a parede,
cobrir o rosto com o lençol, por exemplo); d) à
Tacêsica – maneira como tocamos as pessoas,
lembrando que a interpretação do toque varia
de acordo com a parte do corpo tocada, o tempo que dura esse contato, a força aplicada ao
tocar, a frequência com que o toque ocorre. Na
cultura ocidental, aceitamos melhor o toque
nos membros superiores (braços e mãos) do que
em qualquer outra parte do corpo (mesmo o toque em pernas e pés pode ser percebido como
invasivo); e) à Paralinguagem ou à linguagem
Paraverbal – maneira como falamos algo, independentemente da palavra, propriamente dita.
São os sons usados pelo aparelho fonador que
qualificam o que falamos. É só imaginar a diferença de interpretação ao frisarmos a palavra
que está em maiúsculo: “eu não faria isso se
fosse você”; “eu não faria isso se fosse você”;
“eu não faria isso se fosse você”; eu não faria
isso se fosse você”.
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tamento e na fala do indivíduo seu interesse em
continuar ou não uma conversa, um tema (olhar
na direção de quem fala ou não, ficar em silêncio
ou não, perguntar sobre o tema ou não, esclarecer
detalhes sobre o que está sendo dito ou não...)
Listando algumas barreiras de comunicação
interpessoal, temos1,4,6: a) excesso de estímulos –
auditivos, visuais; b) avaliação do emissor – há
vínculo entre o profissional e o cliente? A postura,
a aparência despertam confiança e segurança no
paciente?; c) audição seletiva – ouvimos, muitas
vezes, o que esperamos ouvir, o que conseguimos
entender, o que estava de acordo com nossa expectativa! Quando algo é dito, não quer dizer que
seja ouvido, assim como qualquer coisa falada
não quer dizer que seja compreendida; d) diversidade de intenções – o profissional quer contar
o que sabe e o cliente quer contar suas dúvidas,
medos, expectativas e ouvir o que o profissional
não sabe: “vou ficar bom? O senhor pode me dar
essa certeza?”; e) percepções diferentes – as experiências, a cultura, os sentimentos podem gerar
uma compreensão diferente de um mesmo fato ou
fenômeno. Fatos e opiniões são coisas diferentes:
um fato é algo ocorrido, ao passo que opinião é a
maneira como vemos esse fato e como queremos/
conseguimos percebê-lo. A diferença entre fatos e
opiniões é grande, mas, diante de uma notícia difícil, pode parecer mínima.
Talvez, muitas dessas barreiras ocorram porque ignoramos os sinais da comunicação não
verbal expressos, ininterruptamente, pelo outro e
por nós. É adequado lembrar que podemos deixar de falar, mas não de nos comunicar, visto que
a sinalização do não verbal existe sempre. Calar
é mensagem, falar é mensagem; sentar é mensagem, levantar é mensagem; olhar é mensagem,
desviar o olhar também...
Ajuda, portanto, mesmo que não haja “estar
atento aos seguintes aspectos fórmulas únicas”
para dar uma notícia difícil1,2,6: a) alguma privacidade (sempre que possível). A disponibilidade de
tempo nesse momento precisa ser maior, portanto
o telefone e as interrupções devem ser evitados,
para que o máximo de atenção seja oferecida;
identificar o que a pessoa sabe e o que ela deseja saber. Usar uma linguagem inteligível e em
“pequenas doses”, observando sua compreensão
com pequenas pausas no falar; reduzir barreiras
físicas. Toques afetivos podem ser adequados, se
o paciente for receptivo e não o rejeitar; evitar
interrupções enquanto o outro fala (é demonstração de respeito e interesse). Repita, se houver
necessidade, uma palavra-chave da última fala
do paciente e torne claros, ao final, tópicos ambíguos ou obscuros; usar o meneio positivo da
cabeça (na nossa cultura, normalmente, significa: “estou te ouvindo”, “entendo”, “pode continuar falando”...); olhar para a pessoa enquanto
ela fala e enquanto falamos; identificar a emoção
e a causa da emoção da pessoa e a aceitar, antes de propor alguma estratégia de ajuda; estar
sempre atentos ao não verbal do outro (que nos
avisa “quanto” falar e “como” falar); após uma
má notícia, é importante não subestimar o valor
de apenas ouvir, ficar junto, disponível. Validar o
que foi compreendido.
De maneira geral, os protocolos que tentam auxiliar os profissionais de saúde para que
transmitam uma má notícia orientam: antes de
dizer, pergunte; tome conhecimento das emoções do paciente e lide com elas por meio de
respostas empáticas; ofereça apoio ao paciente
ouvindo suas preocupações; não subestime o valor de apenas ouvir e, às vezes, não faça nada:
mas fique por perto9. E todo bom profissional
sabe como é difícil esse “faça nada” carregado
de ação amorosa e benéfica.
Podemos afirmar que comunicação adequada é aquela que tenta diminuir os conflitos, mal-entendidos e atingir os objetivos definidos para
a solução de problemas detectados na interação
com as pessoas4. Problemas, no contexto das notícias difíceis, talvez possam ser entendidos como
tudo que afaste o outro da possibilidade de viver
uma vida boa, confortável e tranquila, enquanto
for possível, enquanto viver.
As pessoas precisam da verdade durante
toda a vida, não apenas no fim dela, por respeito,
para poderem desenvolver sua autonomia e arbítrio. Por essa razão receber más notícias faz parte
da nossa vida.
Talvez estejamos em um bom momento para refletir que a morte não é um “erro do
sistema”, mas uma dimensão fundamental da
natureza humana. A morte existe e, por sermos
mortais, devemos morrer. Porém, refletir sobre
a morte permite que questionamos uma socie-
para viver a vida, em toda sua grandeza e beleza?
Gracias a la vida que me ha dado tanto
Me ha dado la risa y me ha dado el llanto
Así yo distingo dicha de quebranto
Los dos materiales que forman mi canto
Y el canto de ustedes que es el mismo canto
Y el canto de todos que es mi propio canto
REFERÊNCIAS
1. Silva MJP, Araújo MMT. Comunicação em cuidados paliativos. In: Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual
de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro: Dia Grafic; 2009. p. 49-57.
2. Petrilli AS, Pascalicchio APA, Dias CG, Petrilli RT. O processo de comunicar e receber o diagnóstico de uma doença
grave. Diag Tratamento. 2000;5(1):35-9.
3. Knapp ML, Hall JA. Comunicação não-verbal na interação humana. São Paulo: JSN Editora; 1999. 492 p.
4. Silva MJP. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações interpessoais em saúde. São Paulo: Loyola; 2010.
5. Ekman P. A linguagem das emoções. São Paulo: Leya Brasil; 2011.
6. Voogt E, et al. Information needs of patients with incurable cancer. Support Care Cancer. 2005;13(11):943-8.
7. Greenberg LS, Elliott R. Varieties of empathic responding. In: Bohart AC, Greenberg LS, editors. Empathy reconsidered.
New directions in psychotherapy. Washington (DC): American Psychological Association; 1997.
8. Poch C, Herrero O. La muerte y el duelo en el contexto educativo. Barcelona: Paidós; 2003.
9. Silva MJP. Falando da comunicação. In: Cuidado Paliativo. Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira.
São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo; 2008. p. 33-43.
Recebido em: 6 de dezembro de 2011
Versão atualizada em: 20 de dezembro de 2011
Aprovado em: 3 de janeiro de 2012
a. Violeta Parra nasceu no Chile e se suicidou em 5 de abril de 1967, depois de compor essa canção.
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Violeta Parraa
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dade que coloca o foco na eficiência, eficácia
e efetividade de todos os processos. Refletir sobre a morte nos tempos e contextos atuais também permite que questionamos uma sociedade
em que as pessoas morrerem sós, abandonadas,
muitas vezes rodeadas apenas de tubos e máquinas. Questiona uma sociedade que despe os
indivíduos de sua identidade e os transforma em
algo (um número, uma doença, um “caso”).
A má notícia é que somos finitos, ou a má
notícia é que, talvez, não tenhamos sido educados
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