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O médico diante da morte: Aspectos da relação médico

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O médico diante da morte: Aspectos da relação médico
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO ORIGINAL
O médico diante da morte: Aspectos da
relação médico-paciente terminal
The Doctor in Face of Death: Aspects of the Doctor-Terminal Patient
Relationship
Lêda Maria Aleluia, André Luiz Peixinho
Abstract
Death present striking conceptual differences, developed
with time. Death wich used to be widely announced, has
give place to the death hidden in the hospitals, consequence
of the medical formation, based on the Cartesian reductionist model, that stimulates the denial of death, as it encourages the desensibilization of the doctor, in dealing with
the terminal patient. In virtue of these observations, a phenomenological approach to the matter was adopted, and a
semi-structured interview was used to observe doctors’
behaviour in the face of death, when such doctors dealt
with their terminal patient. The data obtained were submitted to Contend Analysis, receiving a qualitative treatment.
Twenty-eight doctors were interviewd in the field of Oncology, Nefrology, Intensive Care, Infectology and Hematology. It was detected that there was a difficulty in medical
professionals to deal with situations of loss; with the kind of
anguish generated by the relationship between doctors and
terminal patients; with feelings of ambivalence that might
appear. Data related with this study and with the literature
reveal that this difficulty is based on: the doctor’s personal
view on life and death, and probably because a gap in the
medical course. We present some proposals to rethink the
approach to death in medical teaching, based on studies
in the field of Medical Pedagogy, as well as Bioethics.
Key words: Death, Doctor-Patient Relationship, Incurable
Patients, Terminal Assistance.
Iêda Maria Aleluia: Médica, professora assistente da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, mestra em Medicina pela Universidade Federal da Bahia.
André Luiz Peixinho: Médico, professor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal da Bahia.
Artigo derivado da dissertação de mestrado para obtenção de grau de Mestre
em Medicina na UFBa.
Autor principal: Iêda Maria Aleluia. Endereço para correspondência: Hospital da Sagrada Família. Rua Plínio de Lima, nº1, UTI adulto. Salvador/Ba.
e-mail: [email protected]
Tel: (71) 332-3036/ UTI:(71) 316/3858
Volume 14 - Número 3 - Julho/Setembro 2002
a cultura ocidental a morte não é vista como
parte da vida, mas como algo terrível que devemos evitar (1), e nossa sociedade atual preconiza a saúde e a produtividade, nos impelindo à
negação da morte (2). Na Antiguidade, a humanidade reconhecia seu poder como pequeno perante a
morte, não a encarando como adversário sinistro,
ouvindo sua voz e aprendendo os mistérios da vida
com ela. Havia compreensão de que vida e morte são
inseparáveis (3;4;5).
Mudanças sutis ocorreram de século em século e,
hoje, a morte desejada é justamente aquela temida
anteriormente: a morte rápida e distante da comunidade, negada, não pensada (5). À partir do século
XVIII, a imagem da morte sofreu grande transfiguração. Ela passou a ser real e nauseabunda, inconveniente e, como tal, foi transferida dos lares limpos
para se ocultar nos hospitais (6). No século XX, à
partir da Segunda Guerra Mundial, a morte foi
medicalizada seguindo o processo já iniciado previamente. Este fenômeno é conhecido como inversão da morte: ela continua a acontecer, porém nunca
a vemos, e seu domínio passa a ser, mais do que nunca, hospitalar e o seu tempo manipulado pela ciência
e pelo médico (1;6).
O médico detém o conhecimento de vida e de morte, aparecendo desta forma, como ponto determinante
nos debates sobre o direito de morrer das pessoas e a
autonomia dos médicos e pacientes para decidir sobre este direito, sobre a eutanásia (7;8). Os estudos
mostram que a abordagem da eutanásia deve ser especialmente ética e moral, vista de forma individual
e nunca de forma generalizada (2). Contudo os médicos não foram preparados para lidar com idosos e
pacientes terminais e, sim, com técnicas diagnósticas
e terapêuticas sofisticadas, na eterna tentativa de cura
(2). Alguns autores como Kübler-Ross (9), Feifel,
Kasper (10) e Kóvacs (8), questionam este treinamento dessensibilizante para com a morte, sugerindo que
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uma conduta mais humanizadora
melhoraria a relação médico-paciente terminal.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho teve como objetivo principal conhecer o comportamento do médico diante da
morte, tentando identificar a atitude do médico diante do paciente terminal; determinar os conceitos de morte no grupo médico;
identificar a relação entre religião
e aceitação do processo de morte;
avaliar a relação entre o passado
pessoal do médico e a influência
no seu relacionamento com o morrer e analisar o conteúdo do Currículo de Medicina da UFBA
quanto ao tema morte, estabelecendo uma relação com a formação médica neste âmbito.
Optou-se pela abordagem qualitativa. Foi aplicada uma entrevista semi-estruturada com questões
abertas. O material foi gravado e,
posteriormente transcrito integralmente para o papel, sendo então
analisado quanto ao seu conteúdo.
A Análise de Discurso (AD) foi
adotada, por se prestar ao estudo
das “atitudes” e dos “comportamentos”, segundo Bonnafous (11).
Médicos das áreas de Oncologia, Hematologia, Nefrologia,
Infectologia e Terapia Intensiva.
Como critérios de exclusão, foram
consideradas duas remarcações
consecutivas por parte do entrevistado ou a recusa para participar do
projeto. O fator determinante da
seleção dos participantes foi a
maior probabilidade de estar relacionado ao fenômeno morte. Os
médicos foram contactados por
telefone e informados que fragmentos das entrevistas seriam utilizados no trabalho final, assegurando o sigilo em torno da identidade do entrevistado.
A análise de dados foi realizada, inicialmente com a categori-
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zação das perguntas do questionário, o qual foi dividido em seis
blocos, buscando-se compreender
os significados das palavras e
expressões utilizados pelos indivíduos, descobrindo os médicos,
suas concepções, racionalizações,
bem como as influências que tiveram importância na formação
médica e afetiva de cada um.
RESULTADOS
Vinte e oito indivíduos foram entrevistados, pois dois se encaixaram nos critérios de exclusão.
Bloco 1:
O Médico: Auto-Imagem
O grupo estudado refletiu a imagem que a sociedade criou para ele,
se definindo como um profissional
treinado para ajudar. Os entrevistados incorporaram o sentido técnico de “ser médico” enfatizado
nas faculdades de medicina, em
acordo com os dados da literatura
(10;12). Em algumas entrevistas
ficou claro o sentido de sagrado;
foram definições perpassadas de
dúvidas com relação aos seus poderes e limitações. Exemplo:
Entrevista nº1: “Ser médico é
ter uma profissão... igual a qualquer outra, só que você lida com
gente...”
Entrevista nº3: “...alguém que
tem capacidades de fazer algumas
coisas em algumas situações... ele
pode ser um deus... dependendo da
situação um mortal comum.”
Em essência, revelou-se a
inquietação com a morte e a sensação de se sentir mais forte ao
proteger as pessoas e, provavelmente, desta forma proteger-se
contra ela.
Bloco 2: Morte: conceitos
O pensamento sobre a morte,
ocorreu em muitos médicos, contudo sem sentimento de paz ou
tranqüilidade.
Entrevista nº12 :“Penso bastante. Na minha especialidade você
lembra de sua morte o tempo
todo.”
Entrevista nº16: “Comecei a
pensar depois de minha filha; eu
não pensava antes...um medo
imenso da gente se separar algum
dia...”
Os conceitos transitaram por
um terreno movediço que abrangeu a ciência, o espiritual, o sentimental e a negação total; mostraram a multiplicidade de reações
e a ambigüidade que permeia o
processo. O médico ocupa o posto de ser, simultaneamente, guardião da vida e da morte; e esta
posição desgastante e ambígua
pode justificar sua dificuldade
para definir e aceitar a morte com
mais clareza e naturalidade. A
crença religiosa teve influência
nos conceitos de morte: “mudança, continuação, renascer, nunca
um fim” etc. No entanto, indivíduos que relataram uma crença
definida, declararam ter medo e
dificuldades para aceitá-la com
naturalidade, fazendo supor que o
engajamento religioso não fosse
tão arraigado, e aproximando os
dados com os da literatura (8).
Entrevista nº1: “A morte não
existe, né?...Tenho medo da perda material...Ainda não é uma
aceitação perfeita.”
Bloco 3:
Atividade Médica: técnica
O momento da tentativa de reanimação foi descrito como um momento de tensão para o médico,
envolvendo a ativação de mecanismos de defesa como o distanciamento e a frieza. A vivência do
conflito, quando seus conhecimentos, sua técnica e seu poder
são colocados em cheque. As respostas dadas carregaram este peso:
“briga, competição, caos, frustração” etc. A palavra “poder” foi
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dita em algumas entrevistas, fazendo lembrar a imagem de herói
que o médico cria para si (13). No
entanto o medo está presente e a
falta de preparo para estes momentos de estresse patente, já que
ele é o profissional da cura, como
mostra a literatura (2;14).
Entrevista nº11: “... a gente não
quer passar por isso, mas tem que
passar...não gosto de fazer...é
estressante...quando você não consegue é um desespero...”
Bloco 4:
Atitude Médica: afetividade
A presença do sentimento de ambigüidade foi constante, sendo expressa através de palavras como:
“raiva, sentimento de fracasso, alívio, paz” etc. No seu imaginário,
eles têm de manter o controle até
o fim, explicando o que aconteceu;
atestando e qualificando a morte.
A aceitação tranqüila da morte
dos pacientes por parte de alguns
médicos, foi calcada na religiosidade mais cultivada, o que diminuiu a ansiedade frente à morte
nestes profissionais.
Entrevista nº1: “...meu avô era
espírita...fui criada numa família
espiritualista e continuo espiritualista...a morte para a gente não
é dolorosa.”
Bloco 5: Paciente Terminal:
situação e definições
Em relação à definição de paciente terminal, este grupo estabeleceu
como parâmetro a irreversibilidade da doença, mas atentando
para a dificuldade em precisar
terminalidade.
Entrevista nº4: “Um paciente
terminal é um paciente que tem,
de acordo com seu diagnóstico ou
diagnósticos, não tem perspectiva
de vida e está manifestando comprometimento de órgãos e sistemas vitais para ele...”
Entrevista nº5: “Não me sinto
preparado, não sei o que fazer, o
que dizer... Eu nunca tive um paciente terminal...meus pacientes
são diferentes...não têm essa coisa de morrer...”
São doentes que desafiam todo
o tempo a capacidade e os limites
destes profissionais, carecendo de
apoio físico e emocional. O apoio
emocional torna-se mais complexo, envolvendo fatores diversos,
como identificação, que desgasta
muito o profissional e para o qual
ele não está preparado devidamente. Quando tinham que acompanhar um paciente terminal e,
assim, estabelecer uma relação
médico-paciente adequada, notouse a dificuldade em criar este vínculo, embora houvesse a tentativa
de desenvolver uma relação de
parceria produtiva, mesmo sendo
dolorosa. O tipo de atitude tomada pelo médico reflete a sua experiência com a morte e o morrer;
os que lidaram melhor com a morte de seus pacientes, de seus próximos, foram aqueles que tinham
uma crença religiosa mais definida e uma concepção de vida mais
espiritualizada. Algumas expressões nos mostram esta ambivalência: “tristeza, solidariedade,
parceria, revolta” etc.
Bloco 6: Ética Médica:
pontos de vista
Os participantes se posicionaram
favoráveis à dignidade no morrer.
Nas UTIs, os médicos tomam suas
decisões em acordo com a família, poupando o paciente do desconforto em conhecer um prognóstico ruim; isto pode refletir
muito mais o desconforto do médico, que o do próprio doente.
Apesar de aparentemente sedimentada, a decisão de não reanimar o paciente terminal foi difícil
de ser tomada, e muitos a tomaram em grupo, tentando diluir a
responsabilidade e diminuir um
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posterior complexo de culpa que
pode surgir.
Entrevista nº23: “Não... É uma
questão absolutamente espinhosa e
difícil...a gente fica num dilema: cruza os braços ou faz alguma coisa...”
Com relação à eutanásia, o grupo se colocou contra a sua prática, porém a favor da não interferência. Ficou o conceito de assistência integral ao doente terminal,
promovendo o bem-estar.
Entrevista nº28: “...a gente tenta dar a ele, diminuir a dor, diminuir a sua dificuldade de respirar
e qualquer sofrimento físico que
ele possa ter...”
DISCUSSÃO
Encontrou-se neste grupo de médicos a tendência a se identificar
com o seu paciente, a expressar
um medo real da morte e a se mostrar despreparado para vivenciar
os momentos finais da vida. Percebeu-se, pelos dados e pela literatura, que as bases deste medo e
desta dificuldade podem estar firmados na formação pessoal e acadêmica destes profissionais. A formação acadêmica pode ser abordada durante o curso de graduação, favorecendo um maior contato com o assunto, através de
vivências e discussões, bem como
estimulando o desenvolvimento de
um pensamento bioético nos estudantes de medicina. A bioética ambiciona contribuir para o desenvolvimento controlado das ciências da
vida, garantindo o respeito da vida
humana e dos valores democráticos essenciais. Esta opinião é defendida por muitos na literatura: o
ensino de uma formação ética contínua, desde as disciplinas básicas
dos cursos de saúde, até a pós-graduação (15;16;17). A experiência
mundial mostra a necessidade da
bioética como fator formador e
conscientizador nas faculdades de
medicina, sendo instrumento de
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ajuda para o médico vivenciar situações complexas e angustiantes
de forma humanitária e realista,
para consigo próprio e para com
os seus pacientes.
A análise o currículo da Faculdade de Medicina da UFBA (14),
demonstra uma discreta abordagem do tema Morte no período
anterior ao Internato Optativo.
Após este período não há mais referências ao assunto, e, paradoxalmente, é quando os estudantes de
medicina travam seus primeiros
contatos reais com a morte. Podese tentar estimular o estudante de
medicina e o residente ao convívio
salutar com a morte de seus pacientes, abrindo um campo neutro
de debates através de técnicas alternativas de ensino médico, como
por exemplo o “role-playing”, muito bem descrito por Kaufman (12).
Abordagens criativas e concretas,
com sugestões interessantes estão
presentes nos trabalhos desenvolvidos por Kóvacs (7) e Boemer et
al (18), nos cursos de psicologia e
enfermagem, respectivamente, e
que podem ser adaptadas e utilizadas na formação do médico. São
exemplos que corroboram a necessidade da abordagem mais profunda do tema.
Concluindo este estudo podemos observar que o médico se coloca como um técnico que tem dificuldade com a morte, mas adota
uma postura de parceria, apesar do
desejo latente de se distanciar do
paciente terminal.
Este grupo apresenta a angústia gerada pelo sentimento de impotência quando da morte do paciente, porém a crença religiosa
mais enraizada, influencia positivamente nos conceitos e na postura adotada pelo médico frente à
morte, bem como a sua ideologia
de vida.
A terminalidade do paciente
está relacionada ao conceito de
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irreversibilidade e não resposta às
condutas terapêuticas adotadas,
sendo que o grupo se colocou contra a eutanásia ativa institucionalizada, defendendo a dignidade
na morte.
RESUMO
O conceito de morte sofreu mudanças marcantes através dos tempos. A morte anunciada deu lugar
à morte medicalizada, conseqüência da formação médica baseada
no modelo cartesiano reducionista, que estimula a sua negação
e a dessensibilização do médico
para lidar com o paciente terminal. Em virtude destas observações, adotou-se a abordagem
fenomenológica do assunto e, foi
empregada uma entrevista semiestruturada para tentar avaliar o
comportamento do médico frente
à morte, através da relação desenvolvida com o paciente terminal.
O material recolhido foi submetido à Análise do Discurso, recebendo um tratamento qualitativo.
Foram entrevistados vinte e oito
médicos das áreas de Oncologia,
Hematologia, Infectologia, Terapia Intensiva e Nefrologia. Detectou-se a dificuldade do profissional médico em lidar com situações
de perda, a angústia gerada na relação desenvolvida com o paciente terminal e os sentimentos de
ambivalência que surgem. Os dados do trabalho, associados aos
dados da literatura, sugerem que
esta dificuldade é calcada na visão pessoal do médico sobre a vida
e a morte, bem como numa provável lacuna deixada durante o
curso de Medicina. São apresentadas algumas propostas para repensar a abordagem da morte no
ensino médico baseadas em estudos na área de Pedagogia Médica
e na Bioética.
Palavras-chave: Morte, Rela-
ção Médico-Paciente, Pacientes
Incuráveis, Assistência Terminal.
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