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Controvérsias na Anticoagulação Oral: Continuar ou Interromper os
Controvérsias na Anticoagulação Oral:
Continuar ou Interromper os Anticoagulantes
Orais durante a Intervenção
Estomatológica? [41]
NATÁLIA ANTÓNIO1, GRAÇA CASTRO1, DOMINGOS RAMOS1, ANTÓNIO MACHADO2, LINO GONÇALVES1, TICE MACEDO3,
LUÍS A. PROVIDÊNCIA1
1 - Serviço de Cardiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal.
2 - Serviço de Estomatologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal.
3 - Instituto de Farmacologia e Terapêutica Experimental, Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal.
Rev Port Cardiol 2008; 27 (4): 531-544
RESUMO
A abordagem dos doentes cronicamente
anticoagulados com necessidade de
intervenções estomatológicas continua a
suscitar grande controvérsia. O aumento do
risco hemorrágico associado aos procedimentos
estomatológicos sob anticoagulação oral deve
ser pesado relativamente ao risco trombótico
acrescido causado pela interrupção da
terapêutica antitrombótica. Em cirurgia oral
minor, a mortalidade e morbilidade é superior
nos episódios tromboembólicos
comparativamente aos episódios hemorrágicos.
A informação científica disponível não apoia a
interrupção da terapêutica anticoagulante oral
para cirurgia oral minor. É intenção dos
autores propor um protocolo para a abordagem
clínica dos doentes cronicamente
anticoagulados com necessidade de tratamento
estomatológico, de forma a minimizar, quer o
risco tromboembólico, quer o risco
hemorrágico.
Palavras-Chave
Anticoagulação oral; Tratamento estomatológico; Risco
tromboembólico; Risco hemorrágico
ABSTRACT
The Debate Concerning Oral
Anticoagulation: Whether to Suspend Oral
Anticoagulants During Dental Treatment
The management of patients taking long-term
oral anticoagulants who require dental surgery
is still highly controversial. The risk of
bleeding associated with dental treatment
under oral anticoagulants must be weighed
against the risk of thromboembolism associated
with suspension of antithrombotic therapy.
Mortality and morbidity associated with
thromboembolic events are higher than those
associated with hemorrhagic events after minor
oral surgery procedures. Evidence-based
information does not support oral anticoagulant
suspension before minor oral surgery. The
authors propose a management protocol for
chronically anticoagulated patients who require
a dental procedure, to reduce both
thromboembolic risk and the risk of bleeding.
Key words
Oral anticoagulation therapy; Minor oral surgery;
Thromboembolic risk; Bleeding risk
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
A
A large number of patients have indication for
oral anticoagulant therapy. The commonest
reasons for long-term anticoagulation are
prosthetic heart valves, atrial fibrillation,
and prevention and treatment of venous
terapêutica com anticoagulantes orais tem
indicação num elevado número de doentes.
As indicações mais frequentes para a
anticoagulação crónica são as próteses valvulares
cardíacas, a fibrilhação auricular (FA), a
Recebido para publicação: Janeiro de 2008 • Aceite para publicação: Fevereiro de 2008
Received for publication: January 2008 • Accepted for publication: February 2008
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Rev Port Cardiol
Vol. 27 Abril 08 / April 08
prevenção e tratamento do tromboembolismo
venoso e a prevenção e tratamento de acidentes
vasculares cerebrais isquémicos. (1)
O número de doentes com indicação para
anticoagulação oral tem vindo a aumentar. Em
Portugal verificou-se entre 1999 e 2003, um
aumento de 33% no consumo de anticoagulantes
orais. (2) Com o envelhecimento da população, é de
esperar um aumento no número de doentes
anticoagulados. Por outro lado, a tendência actual
é conservar ao máximo a dentição. Prevê-se, pois,
um aumento progressivo do número de doentes
anticoagulados a necessitar de intervenções
estomatológicas. (3)
Constatou-se que a orientação dos doentes
cronicamente anticoagulados com necessidade de
intervenções estomatológicas continua a suscitar
grande controvérsia. (4-7)
O risco hemorrágico aumentado associado
aos procedimentos estomatológicos sob anticoagulação oral deve ser pesado relativamente
ao risco acrescido de fenómenos trombóticos
causado pela interrupção da terapêutica
anticoagulante. (8, 9)
O objectivo desta revisão consiste em propor
um protocolo para orientação de doentes
cronicamente anticoagulados com necessidade de
tratamento estomatológico, de forma a minimizar,
quer o risco tromboembólico, quer o risco
hemorrágico.
532
Varfarina - uma nota histórica
A varfarina é o anticoagulante oral mais
utilizado em todo o mundo.
Em 1948 a varfarina foi lançada no mercado
como um raticida potente.
É possível que a varfarina tenha sido utilizada
por Lavrenti Beria, chefe da Polícia Secreta
Soviética (1938 - 1954), para envenenar Josef
Stalin que faleceu em consequência de uma
hemorragia cerebral.
Em 1951 um recruta da marinha americana
tentou, sem sucesso, o suicídio com uma dose
de 567 mg de varfarina. A sua surpreendente
recuperação induziu o desenvolvimento de
estudos sobre as propriedades anticoagulantes da
varfarina em humanos.
A varfarina foi aprovada para uso humano pela
FDA em 1954. (10) Nesse mesmo ano, o Presidente
dos EUA Dwight Eisenhower, foi tratado com
varfarina depois de um enfarte agudo do
miocárdio (EAM).
thromboembolism and ischemic stroke (1).
The number of patients with indication for oral
anticoagulation is increasing; consumption of oral
anticoagulants increased by 33% in Portugal
between 1999 and 2003 (2), and this is expected to
increase further as the population ages. At the
same time, current dental policy is to preserve
teeth for as long as possible. It can thus be seen
that there are likely to be progressively more
anticoagulated patients requiring dental
treatment (3).
The management of patients taking long-term
oral anticoagulants who require dental surgery is
still highly controversial (4-7).
The bleeding risk associated with dental
treatment under oral anticoagulants must be
weighed against the risk of thromboembolism
associated with suspension of antithrombotic
therapy (8, 9).
The purpose of this review is to propose
a management protocol for chronically
anticoagulated patients who require a dental
procedure, to reduce both thromboembolic risk
and the risk of bleeding.
Warfarin: a historical note
Warfarin, now the most-used oral
anticoagulant in the world, was first marketed in
1948 as a potent rat poison. It may have been
used by Lavrenti Beria, the head of the Soviet
secret police from 1938 to 1954, to poison Joseph
Stalin, who died following a cerebral hemorrhage.
In 1951, an American naval conscript
attempted to commit suicide by taking 567 mg of
warfarin; surprisingly, he recovered, which
prompted studies on the anticoagulant properties
of warfarin in humans.
The drug was approved for human use by the
US Food and Drug Administration in 1954 (10), and
in the following year it was used to treat President
Dwight Eisenhower after a myocardial infarction.
Prothrombin time (PT) had been devised by
Armand Quick in 1935, before the discovery of
oral anticoagulants, and was later used to assess
the action of warfarin (11). However, the widespread
adoption of PT did not succeed in making the
dosage of oral anticoagulants uniform or safe, due
mainly to difficulty in purifying concentrated
thromboplastin (tissue factor) (12).
In 1962, the International Committee on
Thrombosis and Haemostasis/International
Committee for Standardization in Hematology
NATÁLIA ANTÓNIO, et al
Rev Port Cardiol 2008; 27: 531-44
O tempo de protrombina (TP) foi descoberto
por Armand QuicK em 1935, antes da
descoberta dos anticoagulantes orais, e usado
subsequentemente para avaliação da actividade
da varfarina. (11) No entanto, a adopção universal
do TP não conseguiu uniformidade nem
segurança na dosagem dos anticoagulantes orais,
devido principalmente a problemas com a
purificação do concentrado de tromboplastina
(factor tecidular). (12)
O International Committee on Thrombosis
and Haemostasis/International Committee for
Standardization in Hematology iniciou em 1962 o
estudo de várias alternativas para uniformização
do TP. (11) O INR foi introduzido no início dos anos
80 e foi amplamente aceite a nível mundial,
especialmente após a sua adopção pela OMS. (12)
O INR (razão normalizada internacional) é a
razão do TP calculado em função do Índice de
Sensibilidade Internacional (ISI) apropriado, do
sistema local de testes de TP, ou seja INR =
TP/MNTP (em que, MNTP é a média geométrica
do TP de pelo menos 20 indivíduos adultos
normais, de ambos os sexos, com o mesmo
sistema de teste local e as mesmas condições
de teste que as utilizadas para os doentes). (11)
Em 1943, Flood descreveu pela primeira vez
um caso de trombose paradoxal com a varfarina. (13)
A etiopatogénese desta complicação permanece,
ainda, mal elucidada. Como a semi-vida
plasmática das proteínas anticoagulantes C e S é
inferior à dos factores da coagulação II, VII, IX e
X, durante as primeiras horas de utilização, a
varfarina reduz mais acentuadamente as proteínas
C e S que os factores da coagulação, gerando-se
um desequilíbrio transitório a favor de um estado
pró-coagulante, que pode explicar a trombose
paradoxal após o início da anticoagulação. (14)
Anticoagulantes orais - mecanismo de acção
e farmacocinética
Os anticoagulantes orais (varfarina, acenocumarol, fluindiona, tioclomarol, fenindiona) são
antagonistas da vitamina K, que inibem a síntese
dos factores II, VII, IX e X da coagulação e das
proteínas anticoagulantes C e S. (15)
Os antagonistas da vitamina K são
classificados em função da sua estrutura
química, em derivados cumarínicos (varfarina,
acenocumarol e tioclomarol) ou derivados indanodiona (fenindiona e fluindiona). Em Portugal
apenas a varfarina (varfine®) e o acenocumarol
began studying alternative ways to standardize
PT (11). The result, the international normalized
ratio (INR), was introduced in the early 1980s
and was widely accepted all over the world,
especially after it was adopted by the WHO (12).
INR is the PT ratio calculated using the
appropriate International Sensitivity Index (ISI)
of the thromboplastin used at the local PT testing
laboratory, thus:
INR = (patient PT/MNPT),
where MNPT (mean normal PT) is the
geometric mean of the PT of at least 20 normal
adults of both sexes, determined by the same
local testing system and under the same test
conditions as those used for patients (11).
In 1943, the first case of paradoxical
thrombosis caused by warfarin was reported by
Flood et al. (13). The cause of this complication is
still poorly understood. Since the plasma half-life
of the anticoagulant proteins C and S is shorter
than that of coagulation factors II, VII, IX and X,
warfarin initially reduces levels of proteins C and
S more than those of the coagulation factors,
which creates a temporary procoagulant state that
may explain paradoxical thrombosis after the
initiation of anticoagulant therapy (14).
Oral anticoagulants: mechanism of action
and pharmacokinetics
Oral
anticoagulants
like
warfarin,
acenocoumarol, fluindione, tioclomarol, and
phenindione, are vitamin K antagonists that
inhibit synthesis of factors II, VII, IX and X
and proteins C and S (15).
Vitamin K antagonists are classified
according to their chemical structure as coumarin
derivatives (warfarin, acenocoumarol and
tioclomarol) or indanedione derivatives
(phenindione and fluindione). Only warfarin
(Varfine®) and acenocoumarol (Sintrom®) are
commercially available in Portugal.
All Vitamin K antagonists interfere with the
interconversion of vitamin K and its 2, 3 epoxide
by inhibiting the enzymes vitamin K epoxide
reductase and vitamin K reductase. This depletes
vitamin KH2, the reduced form of the vitamin,
leading to the production of biologically inactive
vitamin K-dependent coagulant proteins. These
factors require gamma-carboxylation to have
procoagulant activity (15).
Vitamin K antagonists can also have a
procoagulant effect, by inhibiting the
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Rev Port Cardiol
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(sintrom®) se encontram comercializados.
Os antagonistas da vitamina K interferem com
a interconversão da vitamina K e do 2,3-epóxido
da vitamina K, através da inibição da enzima
vitamina K epóxido redutase e da vitamina K
redutase. A inibição destas enzimas conduz à
depleção de vitamina KH2 (forma reduzida da
vitamina K) com a consequente produção de
proteínas coagulantes (dependentes da vitamina
K), hemostaticamente deficientes. Estes factores
precisam de γ-carboxilação para possuírem
actividade procoagulante. (15)
Por outro lado, os antagonistas da vitamina
K podem ter actividade procoagulante, ao
inibirem a carboxilação das proteínas de
regulação anticoagulantes, proteína C e S; mas,
em geral, o efeito anticoagulante dos cumarínicos
é dominante. (15)
O efeito anticoagulante da varfarina só surge
após um período de latência de cerca de 48 horas
(tempo necessário para o consumo dos factores
da coagulação em circulação) e persiste vários
dias após cessação da terapêutica. A semi-vida
plasmática da varfarina é de cerca de 36 a 42
horas. (15, 16)
A ligação da varfarina às proteínas plasmáticas
é da ordem dos 95 a 99%. (15)
A varfarina sofre metabolismo no fígado, a
nível do complexo enzimático do Citocromo P450
2C9.
Existe uma relação directa entre a dose de
varfarina e a resposta anticoagulante nos
indivíduos normais, mas há uma variação
interindividual acentuada na resposta a uma
mesma dosagem, que também se observa em
doentes submetidos a terapêutica prolongada
com anticoagulantes, tornando difícil o controlo. (15)
A dose de varfarina é influenciada pela
quantidade de vitamina K da dieta, pela função
hepática, doenças médicas coexistentes,
medicação concomitante e pela presença
ou ausência de mutação do gene do citocromo
P450 2C9.
São várias as substâncias que interagem com
a varfarina sendo essencial a educação do doente.
Alimentos ricos em vitamina K (como couve,
brócolos, nabo, alface, couve de Bruxelas,
endívias, couve-lombarda, couve-flor) podem
reduzir a resposta anticoagulante à varfarina. Isto
não significa que o doente deva comer menos
alimentos ricos em vitamina K. Estes alimentos
são importantes para uma alimentação saudável.
carboxylation of the regulatory anticoagulant
proteins C and S; however, the anticoagulant
effect of coumarins generally predominates (15).
Warfarin’s anticoagulant effects only develop
after a period of latency lasting around 48 hours,
during which circulating coagulation factors are
consumed, and persist for several days after
suspension of the therapy. Its plasma half-life is
36-42 hours (15, 16) and 95-99% binds to plasma
proteins (15). It is metabolized in the liver by the
cytochrome P450 2C9 enzyme complex.
There is a direct relation between warfarin
dose and anticoagulant response in normal
individuals, but the response varies markedly
between individuals; this is also seen in patients
undergoing long-term anticoagulant therapy and
makes management difficult (15).
Dosage is affected by levels of dietary vitamin
K, liver function, coexisting disease states,
concomitant medication, and mutations in the
gene for cytochrome P450 2C9.
Various substances interact with warfarin, and
so patient education is essential. Vitamin K-rich
foodstuffs including cabbage, broccoli, turnip,
lettuce, Brussels sprouts, endives and cauliflower
can reduce the anticoagulant response to
warfarin. This does not mean that patients should
not eat foods rich in vitamin K, which are
important for a healthy diet. Either intake of such
foods should be regular, in order to avoid large
variations in INR, or alternatively patients should
eat their normal diet, checking INR frequently
and adjusting dosage as necessary. Alcohol can
increase the effect of warfarin in the presence of
liver disease, but under normal conditions it does
not affect its action. The fact that it is metabolized
in the liver and that a high percentage binds to
plasma proteins means that warfarin interacts
with a wide range of other drugs (Table I) (17, 18).
Oral anticoagulation during dental
treatment: State of the art
The lack of consistent guidelines concerning
the management of anticoagulated patients
during the perioperative period is reflected in
considerable variability in clinical practice.
For dental extractions, approaches range from
complete suspension of anticoagulant therapy to
continuation with no change in dosage (5).
In current practice, the most common
strategies for oral surgery in anticoagulated
patients are as follows:
NATÁLIA ANTÓNIO, et al
Rev Port Cardiol 2008; 27: 531-44
Deve-se recomendar uma dieta regular para
evitar oscilações importantes do INR, ou então,
em alternativa, manter uma dieta normal e fazer o
controlo regular do INR e adaptar a dosagem. O
álcool pode potenciar o efeito da varfarina se
existir doença hepática concomitante, mas em
condições normais não interfere com a acção da
varfarina. Devido ao metabolismo hepático e à
elevada percentagem de ligação às proteínas
plasmáticas, a varfarina interage com inúmeros
fármacos. (Quadro I) (17, 18)
Quadro I. Principais fármacos com interacção com a
varfarina
Potenciação da acção
Alopurinol
Amiodarona
Cimetidina
Cisapride
Clofibrato e outros fibratos
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Eritromicina
Fluconazol
Isoniazida
Metronidazol
Miconazol
Omeprazol
Fenilbutazona
Piroxicam
Propafenona
Propranolol
Salicilatos
Sulfimpirazona
Inibição da acção
Barbitúricos
Carbamazepina
Clordiazepóxido
Colestiramina
Griseofulvina
Nafcilina
Rifampicina
Sucralfato
Trazodona
Anticoagulação oral durante a intervenção
estomatológica - Estado da Arte
A ausência de recomendações consistentes
relativamente à orientação dos doentes anticoagulados no perioperatório reflecte-se numa
enorme variabilidade de práticas clínicas.
Em Estomatologia, para extracções dentárias
as estratégias vão desde a interrupção completa
dos anticoagulantes até à continuidade dos
mesmos sem qualquer ajuste de dose. (5)
Na prática corrente, as estratégias mais
comuns no que se refere ao perioperatório da
cirurgia oral em doentes anticoagulados são as
seguintes:
1. Substituição dos anticoagulantes orais por
heparina não fraccionada (sendo esta última
suspensa 4 a 6 horas antes do procedimento
estomatológico) (7, 19, 20)
Esta opção implica:
- monitorização apertada dos níveis de
Table I. Main drugs that interact with warfarin
Strengthening action
Allopurinol
Amiodarone
Cimetidine
Cisapride
Clofibrate and other fibrates
Chloramphenicol
Cotrimoxazole
Erythromycin
Fluconazole
Isoniazid
Metronidazole
Miconazole
Omeprazole
Phenylbutazone
Piroxicam
Propafenone
Propranolol
Salicylates
Sulfinpyrazone
Inhibiting action
Barbiturates
Carbamazepine
Chlordiazepoxide
Cholestyramine
Griseofulvin
Nafcilin
Rifampicin
Sucralfate
Trazodone
1. Replacement of oral anticoagulants by
unfractionated heparin (which is then suspended
4 to 6 hours before the procedure (7, 19, 20)
This option entails:
- close monitoring of anticoagulation levels;
- hospitalization;
- risk of heparin-induced thrombocytopenia.
2. Replacement of oral anticoagulants by low
molecular weight heparin (LMWH) (7, 19, 20)
The advantage of this option is that it does not
require the patients to be hospitalized. However,
there is also the risk of heparin-induced
thrombocytopenia, although this is less than with
unfractionated heparin, and some authors believe
that there is an increased risk of bleeding
following dental extraction under therapy with
LMWH (21, 22). Others argue that further studies are
required before LMWH can be considered safe as
a periprocedural bridging therapy (23, 24).
3. Reduction of perioperative anticoagulant
levels
In this option, warfarin is continued but at
lower doses, beginning 4-5 days before the
procedure. Regular monitoring and adjustment of
anticoagulation levels is required to obtain an
INR of <3. It has the advantage of not requiring
hospitalization in most cases.
4. Temporary discontinuation of oral
anticoagulation
Many clinicians prefer to suspend
anticoagulant therapy before oral surgery in
order to prevent bleeding complications (16).
This approach involves suspending therapy two
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Rev Port Cardiol
Vol. 27 Abril 08 / April 08
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anticoagulação;
- internamento dos doentes;
- risco de trombocitopenia induzida pela
heparina.
2. Substituição dos anticoagulantes orais por
heparina de baixo peso molecular (HBPM) (7, 19, 20)
Esta opção apresenta a vantagem de evitar o
internamento dos doentes. No entanto, apresenta
também o risco de trombocitopenia induzida pela
heparina, embora inferior ao da heparina não
fraccionada e alguns autores acreditam que existe
um risco hemorrágico acrescido após extracções
dentárias sob terapêutica anticoagulante com
HBPM. (21, 22)
Vários autores afirmam serem necessários
mais estudos antes de considerar as HBPM
seguras como terapêutica de ponte no préoperatório. (23, 24)
3. Diminuição dos níveis de anticoagulação no
perioperatório
Esta estratégia consiste em continuar a
terapêutica com varfarina, em doses mais baixas,
diminuindo a dose 4 a 5 dias antes da cirurgia.
Esta opção requer monitorização e ajuste
regular dos níveis de anticoagulação até obtenção
do INR pretendido (< 3). Apresenta a vantagem de
dispensar, na maioria dos casos, o internamento
dos doentes.
4. Descontinuação temporária da terapêutica
anticoagulante oral
Vários clínicos optam pela interrupção do
tratamento anticoagulante antes da cirurgia oral
para prevenir complicações hemorrágicas. (16) Esta
prática, largamente utilizada, consiste na
interrupção do anticoagulante oral dois a três dias
antes do tratamento estomatológico programado
e prosseguir se o INR for < 1,5. O anticoagulante
é reintroduzido no mesmo dia da cirurgia oral
minor. (2)
A interrupção dos anticoagulantes orais e a sua
reintrodução alguns dias mais tarde, com doses
iniciais elevadas, pode resultar num estado de
hipercoagulabilidade causado pelo facto da
inibição das proteína C e S ser mais precoce que
a inibição dos factores pró-trombóticos, levando a
um efeito trombótico “paradoxal”. (3, 8)
Após o reinício da terapêutica com varfarina,
só ao fim de cerca de três dias o INR atinge
valores próximos de 2,0. Nesta abordagem
podemos esperar que os doentes tenham
INR subterapêutico durante um período total
de pelo menos quatro dias. A descontinuação
or three days before the scheduled dental
treatment, and to proceed as long as INR is <1.5.
The anticoagulant is resumed on the same day as
the surgery (2).
Interrupting oral anticoagulation and
resuming it a few days later with high initial
doses can result in a hypercoagulable state,
since proteins C and S are inhibited sooner
than prothrombotic factors, which can lead to
a paradoxical thrombotic effect (3, 8).
INR does not reach values near 2.0 until some
three days after resumption of warfarin. Thus,
patients are likely to have subtherapeutic INR
values for at least four days, and so temporary
suspension of anticoagulation exposes them to
thromboembolic risk (15). It is estimated that
suspending warfarin for two days increases the
risk for thromboembolic events by 0.02 to 1% (5, 25).
Thrombotic risk associated with changes in
anticoagulant therapy before surgery
When considering the management of
anticoagulated patients who require any kind of
surgery, the aim is to prevent major bleeding,
which could be fatal, but at the same time to
maintain protection against thrombotic events.
It should be borne in mind that any change to
anticoagulant therapy entails a degree of risk of
thrombotic complications. It is thus essential to
assess the risk for each individual.
Anticoagulated patients can be classified as
high, moderate or low thrombotic risk (26).
High-risk patients have a yearly risk for
arterial thromboembolism of 10%, and a 1-month
risk for venous thromboembolism of over 10%.
Moderate risk means a yearly risk for arterial
thromboembolism of 5-10%, and a 1-month risk
for venous thromboembolism of 2-10%,
while low-risk patients present a yearly risk for
arterial thromboembolism of less than 5%, and a
1-month risk for venous thromboembolism of less
than 2% (26).
Some clinicians argue that for patients with
low thromboembolic risk who require surgery,
oral anticoagulation can be suspended for four or
five days without heparin bridging therapy (26).
Low-risk patients include those with atrial
fibrillation but no other thromboembolic risk
factors (previous stroke, transient ischemic
attack, left ventricular dysfunction, age over 75
years, hypertension or diabetes), secondgeneration aortic valve prostheses, history of
NATÁLIA ANTÓNIO, et al
Rev Port Cardiol 2008; 27: 531-44
temporária da terapêutica anticoagulante oral
expõe os doentes a um aumento do risco
tromboembólico. (15)
Estima-se que a interrupção da varfarina
durante dois dias aumente o risco de eventos
tromboembólicos em cerca de 0,02 a 1%. (5, 25)
Risco trombótico associado à modificação
do tratamento anticoagulante antes da
cirurgia
Na abordagem de doentes anticoagulados
com necessidade de qualquer tipo de
intervenção cirúrgica o nosso objectivo é
prevenir complicações hemorrágicas major,
potencialmente fatais, mas ao mesmo tempo
tentar manter a protecção relativamente aos
fenómenos trombóticos.
Todos os métodos que modificam a terapêutica
anticoagulante comportam um certo risco de
complicações trombóticas.
É fundamental avaliar o risco trombótico
individual. Os doentes anticoagulados podem
ser estratificados em: a) alto; b) moderado; e c)
baixo risco trombótico. (Quadro II) (26)
Quadro II. Estratificação do risco tromboembólico
Moderado Risco
Prótese aórtica
mecânica bivalva
basculante e > 2
factores de risco
tromboembólicos
Alto Risco
Prótese mitral
mecânica
Cardiomiopatia sem
FA
FA crónica e > 2
factores de risco
tromboembólicos
Prótese valvular tipo
“Ball-cage”
Trombose venosa há
mais de 6 meses
Trombose venosa há Trombose venosa há
menos de 6 meses menos de 3 meses
Baixo Risco
FA sem AVC
Prótese mecânica
aórtica bivalva e < 2
factores risco
tromboembólicos
FA e história de AVC
EAM há menos de 3
meses
AVC ou AIT recente
(há menos de 1 mês)
Legenda: FA, Fibrilhação auricular; AVC, Acidente Vascular Cerebral; EAM, Enfarte
Agudo do Miocárdio; AIT, Acidente Isquémico Transitório
Os doentes de alto risco apresentam um risco
de tromboembolismo arterial anual de 10% e
um risco de tromboembolismo venoso superior a
10% por mês. (26) Os doentes de risco moderado
apresentam um risco anual de tromboembolismo
arterial de 5% a 10% e um risco mensal de
Table II. Thromboembolic risk stratification
Low risk
AF without stroke
Moderate risk
High risk
Bileaflet tilting disk Mechanical mitral
aortic valve and >2 valve
thromboembolic risk
factors
Cardiomyopathy
without AF
Chronic AF and >2 Ball-cage valve
thromboembolic risk
factors
Venous thrombosis
>6 months
previously
Venous thrombosis
<6 months
previously
Bileaflet aortic valve
and <2 thromboembolic risk factors
Venous thrombosis <3
months previously
AF and history of
stroke
AMI <3 months
previously
Recent (1 month)
stroke or transient
ischemic attack
AF: atrial fibrillation; AMI: acute myocardial infarction
venous thromboembolism more than 6 months
previously, and intrinsic cerebrovascular disease
without recurrent stroke or TIAs (8).
Patients at high or moderate risk should
maintain anticoagulation unchanged or with only
minimum periods at subtherapeutic levels (26).
Postoperative bleeding risk
A list of surgical procedures that can be
associated
with
significant
bleeding
(26, 27)
.
complications is given in Table III
Minor oral surgery is considered to present
low bleeding risk (26, 27). This includes: 1) simple
extraction of up to three teeth; 2) gingival surgery;
3) fitting of crowns; 4) fitting of bridges; 5)
surgical extraction; and 6) descaling (28). In oral
surgery, the risk of bleeding is local and related
directly to the surgical procedure (5).
The incidence of early bleeding in oral
surgery is similar in hypocoagulated patients
and in those not taking anticoagulants. This
appears to be because large vessels are not
involved, and that primary hemostasis, the first
stage of the coagulation process, depends mainly
on platelet function, and is thus less affected by
anticoagulant therapy (25).
A case-control study by Zanon et al. (28)
compared the incidence of bleeding
complications following dental extraction in
anticoagulated patients in whom anticoagulant
therapy was not changed with non-anticoagulated
537
Rev Port Cardiol
Vol. 27 Abril 08 / April 08
tromboembolismo venoso de 2% a 10%. Os
doentes de baixo risco apresentam um risco anual
de tromboembolismo arterial inferior a 5% e um
risco mensal de tromboembolismo venoso inferior
a 2%. (26)
Alguns clínicos defendem que nos doentes de
baixo risco tromboembólico, com necessidade de
intervenção cirúrgica, se pode interromper a
anticoagulação oral durante quatro a cinco dias
sem terapêutica de ponte com heparina. (26) O
grupo de baixo risco tromboembólico inclui
doentes com fibrilhação auricular sem outros
factores de risco tromboembólico (AVC prévio,
AITs, disfunção ventricular esquerda, idade
superior a 75 anos, hipertensão e diabetes),
portadores de próteses valvulares de 2ª geração
em posição aórtica, antecedentes de
tromboembolismo venoso há mais de 6 meses,
doença cerebrovascular intrínseca sem AVC ou
AIT recorrentes. (8)
Os doentes de alto e moderado risco
tromboembólico devem manter a terapêutica
anticoagulante, inalterada ou com intervalos
mínimos de níveis subterapêuticos. (26)
Risco hemorrágico pós-operatório - será
real?
Há vários procedimentos cirúrgicos associados
a complicações hemorrágicas significativas
(Tabela III). (26, 27)
A cirurgia oral minor é considerada um
procedimento de baixo risco hemorrágico. (26, 27)
Considera-se cirurgia oral minor: 1) extracção
simples de até 3 dentes; 2) cirurgia gengival;
3) aplicação de coroas; 4) pontes dentárias;
5) remoção cirúrgica de dentes e 6) destarQuadro III. Risco hemorrágico de diferentes procedimentos
cirúrgicos
538
Procedimentos de
moderado a alto risco
Cirurgias intra-torácicas
Cirurgias intra-abdominais
Cirurgias ortopédicas
Cirurgias vasculares major
Procedimentos neurocirúrgicos
Procedimentos urológicos (tais
como prostatectomia, cirurgia
vesical e biópsia renal)
Procedimentos gastrointestinais
(como ressecção intestinal e
remoção endoscópica de pólipos)
Cirurgias cardíacas
Implantação de pacemaker
cardíaco
Cirurgia oncológica
Procedimentos de
baixo risco
Procedimentos oftalmológicos
(como a cirurgia de cataratas)
Maioria das cirurgias
dermatológicas
Colecistectomia laparoscópica
Colonoscopia e sigmoidoscopia
com ou sem biópsias
Angiografia coronária
Cirurgia oral minor
Table III. Bleeding risk of different surgical procedures
Moderate to high risk
Intrathoracic surgery
Intra-abdominal surgery
Orthopedic surgery
Major vascular surgery
Neurosurgery
Urological procedures, e.g.
prostatectomy, bladder surgery
and renal biopsy
Gastrointestinal procedures, e.g.
intestinal resection and
endoscopic removal of polyps
Cardiac surgery
Pacemaker implantation
Cancer surgery
Low risk
Eye surgery, e.g. cataracts
Most dermatological procedures
Laparoscopic cholecystectomy
Colonoscopy and
sigmoidoscopy, with or without
biopsy
Coronary angiography
Minor oral surgery
controls undergoing similar extractions. No
statistically significant differences were found
between the rate of bleeding complications in the
anticoagulated group and in the controls.
When patients under oral anticoagulant
therapy have teeth extracted, the great majority of
postoperative bleeding complications are not
secondary to the therapy; ninety percent are due
to other causes such as surgical trauma,
noncompliance with postoperative instructions,
inappropriate use of analgesics such as aspirin or
other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or
uncontrolled hypertension (16).
Whether to suspend oral anticoagulants in
the perioperative period for minor oral
surgery
A review of the literature shows no welldocumented cases of major bleeding following
minor oral surgery in patients under warfarin
therapy and with INR levels within therapeutic
ranges. By contrast, serious embolic
complications have been reported, some fatal,
after suspension of oral anticoagulation for dental
treatment (12, 25, 29).
A recent review of over 950 patients under
long-term anticoagulant therapy and undergoing
oral surgery showed that only 12 patients (less
than 1.3%) had bleeding that was not controlled
by local hemostatic measures. Of these, only 3
(<0.31%) had INR within or below therapeutic
limits. Among the 526 patients undergoing 575
interruptions of anticoagulant therapy, there
were five severe embolic complications (0.95%),
with four deaths. The study concluded that
severe embolic complications associated with
NATÁLIA ANTÓNIO, et al
Rev Port Cardiol 2008; 27: 531-44
tarização. (28) Em cirurgia oral, o risco hemorrágico é
um risco local, relacionado com o acto cirúrgico. (5)
A incidência de hemorragia precoce é
semelhante entre doentes hipocoagulados e
doentes sem terapêutica anticoagulante. A
explicação parece residir no facto de não serem
lesados grandes vasos na cirurgia oral e no facto
da hemostase imediata estar dependente da
fase primária da coagulação (dependente
principalmente da função plaquetária e como tal
menos afectada pela terapêutica com
anticoagulantes). (25)
Um estudo caso-controlo de Zanon e
colaboradores (28) compara a incidência de
complicações hemorrágicas após extracções
dentárias, em doentes anticoagulados sem
modificação da terapêutica anticoagulante com
controlos saudáveis sujeitos a extracções
comparáveis. Foi demonstrado não existirem
diferenças estatisticamente significativas entre
a taxa de complicações hemorrágicas do
grupo anticoagulado e do controlo. (28)
Quando os doentes são submetidos a extracção
dentária sob terapêutica com anticoagulantes
orais, a grande maioria das complicações
hemorrágicas pós-operatórias não são secundárias
à terapêutica anticoagulante oral. Noventa por
cento dessas complicações são devidas a
outras causas, incluindo traumatismo cirúrgico
excessivo, má adesão do doente às instruções
pós-operatórias, uso inapropriado de analgésicos
como a aspirina e outros anti-inflamatórios
não esteróides ou hipertensão arterial não
controlada. (16)
Continuar ou interromper os
anticoagulantes orais no perioperatório
de cirurgia oral minor?
Após revisão da literatura, conclui-se não
existirem casos bem documentados de hemorragia
grave após cirurgia oral minor em doentes
medicados com varfarina, com níveis de INR
dentro do intervalo terapêutico. Pelo contrário, em
relação às complicações embólicas estão descritos
casos graves, alguns com desfecho fatal, após
interrupção da terapêutica anticoagulante oral
para tratamento estomatológico. (12, 25, 29)
Uma revisão recente de mais de 950 doentes
submetidos a cirurgia oral sob terapêutica
anticoagulante crónica demonstrou que apenas
12 doentes (menos de 1,3%) apresentaram
complicações hemorrágicas não controladas com
interruption of anticoagulant therapy were three
times more likely than bleeding complications
when anticoagulant therapy is maintained within
or below therapeutic levels (30).
The first controlled clinical trial on dental
extraction in patients receiving warfarin,
conducted in 1983, showed that there was no
need to suspend oral anticoagulant therapy so
long as INR was within therapeutic limits (31).
Several subsequent studies have confirmed that it
was not necessary, and could in fact be
dangerous, to suspend warfarin for simple dental
extraction (3).
Given the local character of bleeding
associated with dental extractions, a growing
number of authors have proposed not altering
anticoagulant therapy as long as local hemostatic
measures such as sutures, tranexamic acid and
fibrin glue are used (5, 32-34).
Evans et al. confirmed that dental extraction
can be performed safely without interrupting
warfarin therapy so long as INR is <4.1 (3).
Devani et al. state that there is no justification
for altering warfarin therapy before dental
extraction so long as INR is between 2.0 and 4.0
and local hemostatic measures are used to control
postoperative bleeding, thus avoiding exposing
the patient to risk of thromboembolism (33).
According to Madrid, local hemostatic
measures should be adapted in accordance with
anticoagulation levels (5):
1) with INR between 1.5 and 2.1, sutures and
oxycellulose will be sufficient;
2) with INR between 2.1 and 3.5, for minor
surgery, sutures together with tranexamic acid
mouthwashes or compresses will be sufficient;
3) with INR of over 3.5, fibrin glue or
tranexamic acid should be used in association
with sutures (5).
The European Society of Cardiology and the
American College of Cardiology recommend not
stopping antithrombotic therapy for procedures in
which bleeding complications are unlikely or
inconsequential, such as surgery on the skin,
minor oral surgery and eye surgery, particularly
for cataracts or glaucoma (8).
Various studies have shown that minor oral
surgery can be scheduled on an outpatient basis
and that anticoagulant therapy need not be
altered so long as INR is <3 and local hemostatic
techniques are used (33, 35, 39).
539
Rev Port Cardiol
Vol. 27 Abril 08 / April 08
540
medidas hemostáticas locais. Destes doentes,
apenas 3 (< 0,31%) apresentavam níveis de
anticoagulação dentro ou abaixo dos níveis
terapêuticos. Nos 526 doentes submetidos a 575
interrupções da terapêutica anticoagulante o autor
observou a ocorrência de 5 (0,95 %) complicações
embólicas graves, tendo 4 destes doentes falecido.
Os autores concluem que as complicações
embólicas graves associadas à interrupção da
terapêutica anticoagulante apresentam uma
probabilidade de ocorrência 3 vezes superior face
à probabilidade de ocorrência de complicações
hemorrágicas quando a terapêutica anticoagulante
é mantida, dentro ou abaixo dos valores
terapêuticos. (30)
O primeiro ensaio clínico controlado de
extracção dentária em doentes sob varfarina foi
conduzido em 1983 e demonstrou não ser
necessário interromper a terapêutica anticoagulante oral desde que o INR se encontrasse
dentro dos limites terapêuticos. (31) Vários estudos
posteriores confirmaram que não é necessário, e
até pode ser perigoso, suspender a varfarina para
extracções dentárias simples. (3)
Atendendo ao carácter local das complicações
hemorrágicas associadas às extracções dentárias,
um número crescente de autores propõe a não
alteração da terapêutica anticoagulante, desde
que se associem meios hemostáticos locais
(suturas, ácido tranexâmico, cola de fibrina). (5, 32- 34)
Evans e colaboradores afirmam que as
extracções dentárias podem ser efectuadas com
segurança, sem interrupção da varfarina, desde
que o INR seja < 4,1. (3)
Devani P e colaboradores referem que não há
justificação para alterar o tratamento com
varfarina antes de extracções dentárias desde que
o INR se situe entre 2,0 e 4,0 e se usem medidas
hemostáticas locais para controlar a hemorragia
pós-operatória, evitando assim a exposição do
doente ao risco tromboembólico. (33)
Segundo Madrid as medidas hemostáticas
locais devem ser adaptadas em função dos níveis
de anticoagulação: (5)
1) com níveis de INR entre 1,5 e 2,1 - o
recurso a suturas e a oxicelulose será suficiente;
2) com INR entre 2,1 e 3,5 - para cirurgias
minor, o recurso a suturas associadas a gargarejos
ou compressas de ácido tranexâmico será
suficiente;
3) com INR superior a 3,5 - utilização de colas
de fibrina ou ácido tranexâmico associados às
PROPOSED PROTOCOL FOR
ANTICOAGULATED PATIENTS
REQUIRING MINOR ORAL SURGERY
In patients under long-term anticoagulation,
there is no need for suspension of the treatment or
hospitalization before minor oral surgery so long
as INR is stable. Patients should continue oral
anticoagulation therapy and the dental treatment
should be scheduled on an outpatient basis.
INR should ideally be assessed in the 24
hours preceding dental treatment, but for patients
with stable INR, assessment can be up to 72
hours before. If INR is <3, the procedure can be
performed with the support of local hemostatic
measures and without altering anticoagulation
levels. If INR is >3, the oral anticoagulant dose
should be adjusted to bring INR to <3.
There are three exceptions to this
recommendation:
1) In patients with indication for oral
anticoagulation for a limited period (6 months or
less) requiring non-urgent minor oral surgery, the
dental treatment should be postponed until after
the prescribed period of anticoagulation.
2) In patients with indication for long-term
oral anticoagulation that began less than 90 days
previously or in whom INR has not stabilized, it
is preferable to await stabilization of INR to <3
before scheduling the dental treatment.
3) In patients with indication for long-term
oral anticoagulation and with comorbidities that
affect hemostasis or otherwise increase risk of
bleeding (uncontrolled hypertension, renal or
liver failure, alcoholism, thrombocytopenia,
hemophilia or other coagulation disorders, or
treatment with cytostatics), there may be safety
issues with performing even minor oral surgery on
an outpatient basis. Consideration should be
given to hospitalizing the patient before the
treatment to ensure rigorous control of INR and
monitoring of possible bleeding complications
(Figure 1).
Ideal timing for dental treatment
Ideally, dental treatment should be scheduled:
a) early in the day (giving more time to deal
with possible early bleeding);
b) early in the week (so that possible late
bleeding, which generally occurs 24-48 hours
after surgery, does not happen during the
weekend) (28).
NATÁLIA ANTÓNIO, et al
Rev Port Cardiol 2008; 27: 531-44
suturas. (5)
A European Society of Cardiology e o
American College of Cardiology preconizam a
não interrupção da terapêutica antitrombótica
para procedimentos em que as complicações
hemorrágicas são pouco prováveis ou inconsequentes caso ocorram (cirurgias dermatológicas,
cirurgia oral minor e cirurgias oftalmológicas,
particularmente a cirurgia de cataratas e a de
glaucoma). (8)
São vários os estudos a afirmar que a cirurgia
oral minor pode ser programada em ambulatório,
sem necessidade de modificação do tratamento
anticoagulante oral desde que o INR seja igual ou
inferior a 3, com a utilização concomitante de
técnicas hemostáticas locais. (33, 35, 39)
PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA
DOENTES ANTICOAGULADOS
NECESSITANDO DE CIRURGIA ORAL
MINOR
Nos doentes com indicação para anticoagulação
oral crónica, não é necessário suspender o
anticoagulante oral em curso nem internar o doente
antes de uma cirurgia oral minor, desde que os
valores de INR estejam estáveis. O doente deverá
manter o anticoagulante oral em curso, sendo o
procedimento estomatológico programado em
ambulatório.
É necessário determinar o INR antes do
procedimento estomatológico, idealmente nas
24 horas precedentes. No entanto, nos doentes com
INR estável é aceitável efectuar esta determinação
até 72 horas antes da cirurgia oral minor. Se o
doente apresentar um INR igual ou inferior a 3, o
procedimento estomatológico pode ser realizado
sem necessidade de ajuste dos níveis de
anticoagulação (com o apoio de técnicas
hemostáticas locais). Se o INR for superior a 3, será
necessário ajustar a dose do anticoagulante oral de
forma a atingir valores de INR iguais ou inferiores
a 3.
Consideram-se excepções a esta recomendação, três situações:
1) Os doentes com indicação para
anticoagulação oral por um período de tempo
limitado (igual ou inferior a 6 meses), em que a
cirurgia oral minor não tem carácter urgente.
Nestes doentes o procedimento estomatológico
deve ser adiado até o doente completar o período de
A. Patients with indication for oral anticoagulation for a limited period,
awaiting elective dental treatment
Postpone dental treatment until end of prescribed
period of oral anticoagulation
B. Patients with indication for long-term oral anticoagulation and:
-
uncontrolled hypertension
renal failure
liver failure
alcoholism
thrombocytopenia or coagulation disorders
- chemotherapy
Consider hospitalization for adjustment of INR to obtain levels
of 3 and monitoring for postoperative bleeding
C. Other patients with indication for long-term oral anticoagulation
Maintain warfarin therapy and schedule minor
oral surgery on an outpatient basis
Assess INR between 24 and 72 hours before the procedure
• if INR <3, the procedure can be performed without adjusting anticoagulation levels
• if INR >3, modify therapy to obtain INR <3 and postpone dental treatment
If more than 3 extractions are required, schedule several sessions
in order to extract a maximum of 2-3 teeth per session
Figure 1. Management protocol for anticoagulated patients
requiring minor oral surgery
Postoperative care (28)
INR must be reassessed within 72 hours of the
procedure and the patient must be given
instructions for postoperative care in order to
minimize the risk of bleeding (Figure 2). This
includes the need to rest for the first two or three
hours following surgery, not to rinse the mouth for
24 hours, to avoid sucking or coughing hard, and
not to touch the surgical site with the tongue or
other materials. Diet should consist of cold, liquid
food for the first day. Applying ice to the face for
20-minute periods every 12 hours can help
reduce the risk of bleeding as well as giving pain
relief.
The patient should also be advised to take
paracetamol or selective COX-2 inhibitors rather
than nonsteroidal anti-inflammatory painkillers.
If persistent or de novo bleeding occurs, the
patient should be advised to remain seated and to
apply gauze firmly to the site of bleeding for 20
minutes. If this does not solve the problem, the
patient should contact his or her dentist or go to
the emergency department. It may be necessary
to apply local hemostatic agents, review the
sutures, administer vitamin K or transfuse fresh
plasma.
541
Rev Port Cardiol
Vol. 27 Abril 08 / April 08
anticoagulação previsto
2) Os doentes com indicação para
anticoagulação oral crónica, em que o
anticoagulante oral foi iniciado há menos de 90 dias
ou em que o INR ainda não se encontra
estabilizado. Nesta situação, é preferível
aguardar a estabilização do INR em valores iguais
ou inferiores a 3 e só depois programar o
procedimento estomatológico.
3) Os doentes com indicação para
anticoagulação oral crónica e comorbilidades que
afectem a hemostase ou aumentem o risco
hemorrágico (hipertensão arterial não controlada;
insuficiência renal ou hepática; alcoolismo;
trombocitopenia; hemofilia ou outras perturbações
da coagulação; tratamento com citostáticos). Nestes
doentes realizar a cirurgia oral minor em regime de
ambulatório poderá ser pouco seguro. É preferível
ponderar a hospitalização do doente antes do
procedimento estomatológico, para rigoroso ajuste
do INR e vigilância das complicações hemorrágicas
(Figura 1).
Timing
ideal
para
a
intervenção
estomatológica programada
Idealmente, a intervenção estomatológica
programada deve ser realizada:
A. Doente com indicação para o tratamento anticoagulante oral por um período
de tempo limitado, que aguarda procedimento estomatológico electivo
Adiar a intervenção estomatológica até completar o tempo de
anticoagulação oral previsto
B. Doente com indicação para anticoagulação oral crónica com:
-
Hipertensão não controlada,
Insuficiência renal,
Insuficiência hepática,
Alcoolismo,
Trombocitopenia ou distúrbios da coagulação ou
Doente sob quimioterapia
Ponderar hospitalização do doente para ajuste do INR (de forma
a obter valores iguais ou inferiores a 3) e vigilância de
complicações hemorrágicas pós-operatórias
C. Restantes doentes com indicação para anticoagulação oral crónica:
Manter a terapêutica com varfarina e programar em
ambulatório a cirurgia oral minor
Determinar o INR no intervalo de 24 a 72 horas
antes do procedimento
• Se INR < 3 - o procedimento estomatológico pode ser
realizado, sem ajuste dos níveis de antiocoagulação;
• Se INR > 3 - modificação do tratamento de forma a alcançar
o INR < 3 e adiar procedimento estomatológico
Se necessidade de extracções dentárias múltiplas
(mais de 3) - planear várias sessões de forma a extrair
no máximo 2 a 3 dentes por sessão (cirurgia oral minor)
542
Figura 1. Protocolo de actuação em doentes anticoagulados
necessitando de cirurgia oral minor
• Monitor initial hemostasis at rest (2-3 hours)
• Do not rinse mouth for the first 24 hours
• Do not suck or cough hard
• Do not touch the surgical site with the tongue or other materials
• Consume only liquid food for the first day
• Avoid hot liquids and hard foods for the rest of the day
• Apply ice to the face for 20 min every 12 hours
• For painkillers, use paracetamol or selective COX-2 inhibitors, not
nonsteroidal anti-inflammatory drugs
• In the event of persistent or de novo bleeding:
- Remain seated, apply gauze saturated with antifibrinolytic and
apply pressure for 20 min.;
- If the problem persists, consult dentist or go to the emergency department.
Figure 2. Precautions following minor oral surgery in
anticoagulated patients
CONCLUSIONS
Evidence-based medicine today makes it
possible to recommend maintenance of oral
anticoagulation before simple dental extractions.
Currently available information does not support
the interruption of oral anticoagulation therapy
for minor oral surgery.
The bleeding complications that can occur
following dental extractions in anticoagulated
patients are only a significant risk in exceptional
cases. However, suspending anticoagulant
therapy can expose the patient to unnecessary
and life-threatening thromboembolic risk. It has
been clearly shown that the likelihood of death or
severe and permanent sequelae is higher for
thromboembolic events than for bleeding. Stroke
is a catastrophic event, while oral hemorrhage is
merely inconvenient and can usually be easily
controlled.
There is therefore no need to alter
anticoagulant therapy for minor oral surgery as a
matter of course.
Changes to therapy should thus only be
considered when an aggressive surgical
intervention is associated with high levels of
anticoagulation and antiplatelet therapy;
anticoagulant therapy should not always be
interrupted before dental extractions. In most
patients, a reduction in anticoagulation levels,
while keeping within therapeutic limits, together
with local hemostatic measures, is sufficient to
control risk of bleeding.
NATÁLIA ANTÓNIO, et al
Rev Port Cardiol 2008; 27: 531-44
a) no início do dia (conferindo mais tempo para
lidar com eventuais hemorragias precoces) e
b) no início da semana (evitando que eventuais
hemorragias tardias, que geralmente ocorrem 24 a
48 horas após o procedimento, surjam durante o
fim-de-semana). (28)
Cuidados pós-operatórios: (28)
É fundamental reavaliar o INR nas primeiras
72 horas do pós-operatório e aconselhar o doente
relativamente aos cuidados pós-operatórios, de
forma a minimizar complicações hemorrágicas
(Figura 2).
• Vigiar a hemostase inicial, em repouso (2-3 horas);
• Evitar lavar a boca durante as primeiras 24 horas;
• Não sugar, nem tossir fortemente;
• Não tocar no local de intervenção com a língua ou com materiais estranhos;
• Dieta líquida no primeiro dia pós-operatório;
• Evitar líquidos quentes ou alimentos de consistência dura o resto do dia;
• Aplicar gelo na face durante 20 min de 12 em 12 horas;
• Analgesia: não utilizar Anti-inflamatórios não esteróides, preferir
paracetamol ou inibidores selectivos da COX-2;
• Se hemorragia persistente ou de novo:
1º) sentado, aplicar gaze molhada com antifibrinolítico e aplicar pressão
durante 20 min;
2º) se não resolver, procurar o estomatologista ou recorrer ao
serviço de urgência.
Figura 2. Cuidados a ter após cirurgia oral minor em doentes
anticoagulados
O doente deve ser informado da importância
de permanecer em repouso durante as primeiras
duas a três horas de pós-operatório; evitar lavar a
boca durante 24 horas; evitar sugar ou tossir
fortemente e não tocar no local da intervenção
com a língua ou com materiais estranhos. Deve
ser recomendada uma dieta líquida e fria, no
primeiro dia de pós-operatório. A aplicação de
gelo na face por períodos de 20 minutos, de 12
em 12 horas, é útil na diminuição do risco
hemorrágico e uma importante medida analgésica.
O doente deve também ser aconselhado a
evitar analgésicos anti-inflamatórios não
esteróides, preferindo paracetamol ou inibidores
selectivos da COX-2.
Relativamente a eventuais hemorragias
persistentes ou de novo, o doente deve ser
aconselhado a permanecer sentado e aplicar
firmemente uma gaze sobre o local da hemorragia,
durante 20 minutos. Se a hemorragia não
resolver com esta medida, o doente deve contactar
o estomatologista ou recorrer ao serviço de
urgência (poderá ser necessário aplicar agentes
hemostáticos locais ou rever a sutura, administrar
vitamina K ou transfundir plasma fresco).
CONCLUSÕES
É hoje possível recomendar a manutenção da
anticoagulação oral antes de extracções dentárias
simples com o suporte de uma medicina baseada
na evidência.
A informação actualmente disponível não
apoia a interrupção da terapêutica anticoagulante
oral para cirurgia oral minor.
As complicações hemorrágicas que podem
ocorrer após extracções dentárias em doentes
anticoagulados apenas apresentam um risco
significativo em casos excepcionais. Em
contrapartida, a interrupção da terapêutica
anticoagulante antes dos procedimentos estomatológicos pode expor desnecessariamente o
doente a risco de vida por tromboembolismo.
Está bem documentado que a probabilidade
de ocorrências fatais ou que deixam sequelas
permanentes graves é superior nos episódios
tromboembólicos comparativamente aos episódios
hemorrágicos. Um AVC é um evento catastrófico
enquanto que uma hemorragia bucal é meramente
incomodativa e habitualmente bem controlada.
Não existe pois motivo para se alterar
sistematicamente as terapêuticas anticoagulantes
devido a uma cirurgia oral minor.
Apenas a associação de um gesto operatório
agressivo com níveis de anticoagulação elevados
e tratamento antiagregante plaquetar deve levar
a que se pondere uma eventual modificação
da terapêutica anticoagulante.
Desta forma, a terapêutica anticoagulante
não deve ser interrompida indiscriminadamente antes de extracções dentárias. Na grande
maioria dos doentes, a redução dos níveis de
anticoagulação (embora ainda dentro dos níveis
terapêuticos) associada a medidas hemostáticas
locais é suficiente para controlar o risco
hemorrágico.
Pedidos de separatas para:
Address for reprints:
NATÁLIA SOFIA CLÁUDIO ANTÓNIO
Serviço de Cardiologia
Hospitais da Universidade de Coimbra
Praceta Mota Pinto
3000-075 Coimbra
e-mail: [email protected]
543
Rev Port Cardiol
Vol. 27 Abril 08 / April 08
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