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LESÕES DE BORDA DE PREGAS VOCAIS E TEMPOS MÁXIMOS

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LESÕES DE BORDA DE PREGAS VOCAIS E TEMPOS MÁXIMOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA
COMUNICAÇÃO HUMANA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
LESÕES DE BORDA DE PREGAS VOCAIS E
TEMPOS MÁXIMOS DE FONAÇÃO
MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO
Bárbara Costa Beber
Santa Maria, RS, Brasil
2007
1
LESÕES DE BORDA DE PREGAS VOCAIS E TEMPOS
MÁXIMOS DE FONAÇÃO
por
Bárbara Costa Beber
Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Distúrbios
da Comunicação Humana da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM/RS) como requisito parcial para obtenção do grau de
Especialista em Fonoaudiologia
Orientador: Carla Aparecida Cielo, Profª. Drª.
Co-orientadora: Márcia Amaral Siqueira, Ms.
Santa Maria, RS, Brasil
2007
2
Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Otorrino-Fonoaudiologia
Programa de Pós-Graduação em
Distúrbios da Comunicação Humana
Curso de Especialização em Fonoaudiologia
A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a
Monografia de Especialização
LESÕES DE BORDA DE PREGAS VOCAIS E TEMPOS
MÁXIMOS DE FONAÇÃO
elaborada por
Bárbara Costa Beber
Como requisito parcial para a conclusão do curso de
Especialização em Fonoaudiologia
COMISSÃO EXAMINADORA:
Carla Aparecida Cielo, Profª. Drª. (UFSM)
(Presidente/Orientadora)
Helena Bolli Mota, Profª. Drª. (UFSM)
(Membro)
Sílvia Dornelles, Profª. Ms. (ULBRA)
(Membro)
Santa Maria, 30 de março de 2007
3
Dedico este trabalho a Deus,
fonte de força e amor, além de ser aquele que dá sentido a minha vida
e à determinação dos meus objetivos!
4
Agradeço ...
Aos meus pais Valdir e Maria Nelcí pelo incansável incentivo à minha
educação, pelos sacrifícios em prol das minhas realizações e pelo maravilhoso
exemplo de vida e de amor.
Ao meu irmão Tiago pelo exemplo de determinação e de dedicação à Ciência.
Ao meu irmão Tobias pelo companheirismo, amizade e compreensão.
Ao meu namorado Rafael pelas horas dispensadas a meu favor, por abrir mão
dos nossos momentos juntos para a concretização dessa etapa da minha vida e pelo
amor demonstrado em todos os momentos da nossa convivência.
À minha orientadora Carla Aparecida Cielo pelo exemplo de ética e de
dedicação à Fonoaudiologia.
À Márcia Amaral Siqueira pela co-orientação no trabalho.
Aos meus amigos Sandra Boschi Baggio e Tiago Petry pela amizade e por
compartilharem dessa etapa, tornando-a suave e prazerosa.
À amiga Ariane Nogueira dos Santos pela amizade, disponibilidade e auxílio
técnico imprescindível para a concretização de parte deste trabalho.
À Geise Roman e Leila Suzana Finger por estarem sempre dispostas a me
auxiliar e a trocar idéias.
À Viviane Capellari pela troca de idéias, por compartilharmos de interesses
sobre o mesmo assunto.
Ao Programa de Pós-Graduação pela oportunidade.
Aos meus colegas de especialização pela amizade e companheirismo.
A todos os professores que contribuíram para a minha formação.
A todos aqueles que de uma forma ou outra contribuíram para a conclusão
desse trabalho.
5
RESUMO
Monografia de Especialização
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
Universidade Federal de Santa Maria
LESÕES DE BORDA DE PREGAS VOCAIS E TEMPOS
MÁXIMOS DE FONAÇÃO
AUTORA: Bárbara Costa Beber
ORIENTADORA: Profª. Drª. Carla Aparecida Cielo
CO-ORIENTADORA: Fg a. Ms. Márcia Amaral Siqueira
A avaliação dos Tempos Máximos de Fonação (TMF) verifica o controle das
forças aerodinâmicas pulmonares e das forças mioelásticas da laringe. As lesões na
borda das pregas vocais podem dificultar o fechamento glótico, alterando os valores
de sustentação vocal. Este estudo teve como objetivo geral, verificar a existência de
relação entre casos com diagnóstico otorrinolaringológico de lesão de borda de
prega vocal e seus TMF. Pretendeu-se, ainda, verificar e correlacionar a freqüência
dos tipos de TMF e patologias de borda de pregas vocais entre indivíduos com
pregas vocais maduras e imaturas, e entre os sexos. Foram selecionados registros
do projeto “Banco de dados dos pacientes com queixas de voz atendidos no Serviço
de Atendimento Fonoaudiológico da UFSM” de pacientes com diagnóstico
otorrinolaringológico de patologia de borda de prega vocal. Entre os 152 registros,
60 apresentaram cisto, pólipo ou nódulo vocal e 54 passaram pelos critérios de
inclusão, sendo 8 casos de cisto vocal e 46 de nódulo vocal. Verificou-se que os
nódulos vocais foram a lesão de borda de prega vocal mais freqüente em adultos e
crianças, seguidos dos cistos vocais; que os nódulos ocorrem mais em mulheres
adultas e crianças do sexo masculino; que os cistos ocorrem mais no sexo feminino
em crianças e adultos; e que as lesões de borda de pregas vocais tendem a causar
redução nos TMF em pregas vocais imaturas em ambos os sexos e maduras no
sexo feminino. Concluiu-se que lesões de borda de pregas vocais, por dificultarem
um adequado fechamento glótico, causam redução nos valores de TMF.
Palavras-chave: fonação; lesões laríngeas; disfonia.
6
ABSTRACT
Post Graduation Monograph
Human Communication Disorders Post Graduation Program
Federal University of Santa Maria - UFSM
VOCAL FOLDS EDGE LESIONS AND MAXIMUM PHONATION TIMES
AUTHOR: Fga. Bárbara Costa Beber
ADVISOR: Fga. Dra. Carla Aparecida Cielo
CO-ADVISOR: Fga. Ms. Márcia Amaral Siqueira
The evaluation of the Maximum Phonation Times (MPT) verifies the control
over the aerodynamic lung forces and the mioelastic laryngeal forces. Lesions on the
edge of vocal folds may impair the glottal closing, thus altering the values of vocal
sustaining. This study had, as a general aim, to verify the existence of any relation
between cases with otorhinolaryngeal diagnosis for vocal folds edge lesion and their
MPT. It was also intended to verify and correlate the frequency of kinds of MPT and
vocal folds pathologies among individuals with mature and immature vocal folds, and
between sexes. So, records from the project “Data bank of patients with voice
complaints assisted at the Speech and Language Assisting Service of UFSM” of
patients who had an otorhinolaryngeal diagnosis of vocal folds edge pathology were
selected. From the total of 152 records, 60 were of vocal cyst, polypus, or nodules,
and from these, 54 passed inclusion criteria, being 8 cases of vocal cyst and 46 of
vocal fold nodules. It was verified that the most frequent vocal folds edge lesion in
adults and children was the vocal fold nodules, followed by the vocal cysts; that the
nodules occur more frequently in adult women and male children; that the cysts occur
more frequently in females, either adults and children; and that the vocal folds lesions
tend to cause a reduction of the MPT of immature vocal folds of both sexes and a
reduction of the MPT of mature vocal folds of females. It was concluded that the
vocal cord lesions, for making proper glottal closing difficult, cause a reduction of the
MPT values.
Key words: phonation; laryngeal diseases; dysphonia.
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 -
Diagrama ilustrativo do processo de seleção do grupo de estudo......25
Casos com diagnóstico de nódulos vocais e casos com diagnóstico de
cistos vocais .......................................................................................29
Casos com diagnóstico de nódulos vocais em adultos do sexo
masculino e do sexo feminino.............................................................29
Casos com diagnóstico de nódulos vocais em crianças do sexo
masculino e do sexo feminino.............................................................30
Casos com diagnóstico de cisto vocal em adultos do sexo masculino e
do sexo feminino.................................................................................30
Casos com diagnóstico de cisto vocal em crianças do sexo masculino
e do sexo feminino..............................................................................31
Nódulos vocais em adultos do sexo masculino e os TMF das
vogais..................................................................................................31
Nódulos vocais em adultos do sexo masculino e seus TMF
de fricativas ........................................................................................32
Nódulos vocais em adultos do sexo feminino e seus TMF
de vogais.............................................................................................32
Nódulos vocais em adultos do sexo feminino e seus TMF
de fricativas.........................................................................................33
Nódulos vocais em crianças do sexo masculino e seus TMF
de vogais.............................................................................................33
Nódulos vocais em crianças do sexo masculino e seus TMF
de fricativas.........................................................................................34
Nódulos vocais em crianças do sexo feminino e seus TMF
de vogais............................................................................................34
Nódulos vocais em crianças do sexo feminino e seus TMF de
fricativas..............................................................................................35
Cistos vocais em adultos do sexo feminino e seus TMF de vogais....35
Cistos vocais em adultos do sexo feminino e seus TMF de
fricativas..............................................................................................36
8
LISTA DE ABREVIATURAS
CV
- Capacidade Vital
CVF -
Capacidade Vital Forçada
RAL - Resistência Aérea Laríngea
S
-
Segundos
TMF -
Tempo(s) Máximo(s) de Fonação
VEF -
Volume Expiratório Forçado
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................10
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................12
3 MÉTODOS E TÉCNICAS.......................................................................................24
3.1 Delineamento da pesquisa ...............................................................................24
3.2 Aspectos bioéticos............................................................................................24
3.3 População-alvo..................................................................................................24
3.4 Grupo de estudo................................................................................................25
3.5 Materiais.............................................................................................................26
3.6 Procedimentos ..................................................................................................26
4 RESULTADOS.......................................................................................................29
5 DISCUSSÃO ..........................................................................................................36
6 CONCLUSÕES ......................................................................................................41
REFERÊNCIAS.........................................................................................................42
10
1 INTRODUÇÃO
A voz é definida como o som audível produzido pela fonação, o ato físico de
produção do som por meio da interação das pregas vocais com a corrente de ar
exalada, sendo uma identidade pessoal e intransferível do ser humano (ARONSON,
1985; BOONE;
AZEVEDO;
McFARLANE, 1994; COLTON; CASPER, 1996; BEHLAU,
PONTES,
2001;
LACAU,
PERIE;
DEWOLF,
2001;
BARROS;
CARRARA-DE-ANGELIS, 2002). A respiração mostra que desempenha um papel
importante, pois é ela quem deve possibilitar uma pressão aérea suficiente, mas
também sustentada, de forma que se aproveite totalmente o ar expirado,
convertendo-o em som glótico e mantendo uma dinâmica correta entre os subníveis
de produção vocal: respiratório, fonatório e articulatório (HERRERO; VELASCO,
1997).
Desta forma, a produção vocal é dependente de um equilíbrio entre as forças
mioelásticas da laringe e a força aerodinâmica do ar expirado pelos pulmões
(ROCKENBACH; FEIJÓ, 2000; BEHLAU, AZEVEDO; PONTES, 2001; PINHO,
2003).
O mecanismo de produção vocal é complexo e exige interação de diversos
sistemas do organismo, desde o trato respiratório até o sistema nervoso central. A
compreensão do mecanismo da vibração das pregas vocais exige conhecimento
anatômico específico (TUMA et al., 2005).
Existem diversas formas de avaliar a fonação em seus vários aspectos.
Medidas objetivas fonoaudiológicas foram criadas com o intuito de avaliar a
capacidade do individuo de controlar as forças aerodinâmicas respiratórias e
mioelásticas da laringe, sendo a avaliação dos Tempos Máximos de Fonação (TMF)
uma das formas de se obter tais medidas (BOONE; McFARLANE, 1994; BEHLAU;
PONTES, 1995; OLIVEIRA, 2004).
Os TMF indicam a eficiência da coordenação existente entre os sistemas
respiratório e fonatório, uma vez que, para a produção máxima da fonação, o
indivíduo utiliza o máximo da sua capacidade vital (CV) para sustentar uma vogal a
maior quantidade de tempo possível (COLTON; CASPER, 1996; MENDES;
CASTRO, 2005).
11
Patologias laríngeas causam desequilíbrio no funcionamento coordenado da
fonação e, quando ocorrem na borda das pregas vocais, como é o caso dos nódulos
e cistos vocais, podem causar um fechamento glótico incompleto ou inconsistente
que ocasiona escape aéreo durante a produção vocal. As medidas objetivas da
avaliação vocal, como os TMF, podem se mostrar alteradas em decorrência da
presença de patologias laríngeas situadas na borda das pregas vocais.
É importante lembrar que a configuração glótica varia durante a fonação,
inclusive em indivíduos que não apresentam queixas vocais ou alterações laríngeas,
de acordo com a idade, com o sexo, com a proporção glótica, com a freqüência
fundamental, com a tensão muscular, e com a presença de lesões, observando-se
junção completa ou incompleta das bordas livres das pregas vocais. Crianças e
mulheres adultas, por exemplo, apresentam uma configuração glótica semelhante
(TITZE, 1994a; BEHLAU; PONTES, 1995; CRESPO, 1995; DUPRAT, 1999a; BIASE
et al., 2004).
Com base no que foi exposto, a presente pesquisa teve, como objetivo geral,
verificar a existência de relação entre casos com diagnóstico otorrinolaringológico de
lesão de borda de prega vocal e seus TMF. Além disso, pretendeu verificar a
freqüência dos tipos de TMF e de patologias de borda de pregas vocais entre
indivíduos com pregas vocais maduras e imaturas, e entre os sexos.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
Os TMF se constituem numa forma objetiva de medida de respiração e tempos
de sustentação vocal.
Eles indicam a capacidade de controle das forças
mioelásticas respiratórias e aerodinâmicas da laringe, podendo ser empregadas
como meio de diagnóstico diferencial e como acompanhamento e evolução da
terapia de pacientes disfônicos (BOONE; McFARLANE, 1994; COLTON; CASPER,
1996; RAES; CLEMENT, 1996; ROCKENBACH; FEIJÓ, 2000; BEHLAU et al., 2001;
PINHO, 2003; OLIVEIRA, 2004).
Para Pinho (2003), os TMF, também denominados pela autora como Tempos
de Emissão, correspondem ao tempo de sustentação vocal em emissão prolongada
de um fonema surdo ou sonoro.
Fazem parte necessária da avaliação dos TMF as provas de emissão das
vogais sustentadas /a/, /i/ e /u/ e dos fonemas fricativos /s/ e /z/, incluindo a medida
da relação s/z, sendo que alguns autores consideram a contagem de números em
uma expiração como uma das medidas de TMF (BOONE; McFARLANE, 1994;
COLTON; CASPER, 1996; BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003).
Outras medidas significativas são o /e/ áfono e o /e/ sonoro e a relação entre
os mesmos. No entanto, são indicados apenas diante da ausência de alterações
orgânicas ou diante de lesões de pequeno ou médio porte. A relação entre os TMF
do /e/ áfono e do /e/ sonoro auxilia a identificação de aumento de tensão glótica à
fonação. Valores dessa relação abaixo de 0,8 sugerem hipertensão, pois o TMF da
vogal sonora (fonte glótica) está maior que o da vogal áfona (controle expiratório).
Os valores normais dos TMF dessas vogais ocorrem em torno de 16 a 18 segundos
(s). A medida apenas da vogal áfona indica como o sujeito está controlando a saída
progressiva do ar por meio de seu suporte respiratório. Quando esse tempo está
reduzido, ele aponta deficiências no mecanismo respiratório (PINHO, 2003).
Os TMF são obtidos por meio de teste rotineiramente aplicado em pacientes
disfônicos com intuito de avaliar a eficiência glótica (BOONE; McFARLANE, 1994;
TREOLE; TRUDEAU, 1997; BEHLAU et al., 2001; STEFFEN et al., 2004).
13
A sustentação da fonação está relacionada com o controle da função
respiratória, com a eficiência glótica e ainda com o controle laríngeo (BEHLAU;
PONTES, 1995; COLTON; CASPER, 1996; BEHLAU, AZEVEDO; PONTES, 2001).
Os TMF são afetados pela CV. No entanto, a maioria dos indivíduos com
patologias vocais apresenta valores normais de CV, porém tempo reduzido de
fonação devido ao inadequado efeito valvular laríngeo (MENDES; CASTRO, 2005).
Binder et al. (1976) estudaram as medidas da capacidade vital forçada (CVF) e
o volume expiratório forçado de 1 seg. (VEF1) em crianças brancas e negras e
observaram que os parâmetros diferiam entre si de acordo com a raça e, dentro da
mesma raça, evoluíam com a idade e altura. Outros trabalhos confirmaram o
dimorfismo sexual para a CVF, para o VEF1 e para o fluxo expiratório forçado entre
25 e 75%, sendo os valores para o sexo masculino sistematicamente superiores aos
do sexo feminino (SEGRE et al., 1981; ENRIGHT et al., 2000; JOSEPH et al., 2000).
Todos os volumes e capacidades pulmonares são aproximadamente 20 a 25 %
menores no sexo feminino do que no sexo masculino, sendo maiores em pessoas
grandes e de porte atlético do que em pessoas pequenas e astênicas (GUYTON;
HALL, 1997).
Não só a CV, mas também as próprias laringes de homens e mulheres têm
características diferentes que repercutem em seus padrões fonatórios. No entanto
ainda são pouco conhecidas as variações individuais das pregas vocais. O que se
pode afirmar é que existe uma correlação entre a altura do indivíduo e o
comprimento de suas pregas vocais, no entanto quando comparadas às pregas
vocais de homens e mulheres com a mesma altura, as pregas vocais não
apresentam o mesmo comprimento, mostrando que as diferenças do arcabouço
laríngeo refletem numa diferença na glote membranosa (FILHO et al., 2003).
Um estudo foi realizado a fim de investigar a posição vertical de laringes em
repouso de homens e mulheres sem queixas vocais. Pôde-se notar que as laringes
femininas encontram-se em posição mais alta que as laringes masculinas (BRASIL,
YAMASAKI; LEÃO, 2005). É notório que a posição da laringe elevada está
associada à vozes com forte componente de tensão e quadros funcionais
(IWARSSON, 2001), sendo que a tensão da musculatura laríngea pode produzir
uma série de alterações vocais, como afonia, soprosidade, rouquidão, ou pitch
excessivamente alto (BRASIL, YAMASAKI; LEÃO, 2005).
14
Os valores dos TMF se relacionam com o abastecimento aéreo em fala
encadeada, já que um indivíduo inspira a cada um terço do seu TMF. Aquele que
tem um TMF de 21 s, por exemplo, deve se reabastecer a cada 7 s (BEHLAU et al.,
2001). TMF reduzidos levam a um abastecimento de ar freqüente, fadiga vocal,
sensação de estar ofegante, e quebras no ritmo respiratório (GARCIA, 2004).
Em situação de pesquisa, seis homens e seis mulheres normais tiveram o
volume pulmonar monitorado durante uma coleta-padrão de seus TMF e da
Resistência Aérea Laríngea (RAL) durante uma tarefa com modificação dos TMF
através de repetição silábica lenta. Em média, os sujeitos utilizaram 90% de sua
capacidade vital para realizar seus melhores TMF. Não se encontrou relação entre
TMF e CV para esses sujeitos. A RAL foi fortemente correlacionada com os TMF
dos homens, mas não o foi para as mulheres, e aumentou linearmente com a
diminuição do volume pulmonar para 32% dos indivíduos (SOLOMON, GARLITZ;
MILBRATH, 2000).
Muitas pesquisas já foram realizadas a fim de investigar os valores de TMF em
sujeitos em idade adulta e em crianças, tanto normais como disfônicos. Os valores
encontrados não são exatamente os mesmos conforme o autor, porém a maioria
deles é semelhante.
Uma laringe saudável que vibra adequadamente utiliza cerca de 100 a 200 cm3
de ar por segundo. Desta forma, um adulto normal deve sustentar confortavelmente
um som em torno de 15 s a 25 s. Um custo de ar excessivo pode ser atribuído à
coaptação glótica inadequada, a neoplasias das pregas vocais ou a edema
(ZEMLIM, 1998).
Prater e Swift (1984) consideram valores entre 15 s e 20 s como normais para
os TMF de indivíduos adultos não disfônicos.
Gordon (2001) obteve como valores normais de TMF/a/, aqueles entre 8 s e 16
s para homens e mulheres.
Brandi (1996) encontrou TMF/a/ para homens e mulheres normais entre 15 s e
20 s.
Para Le Huchee Allali (2001), o tempo mínimo de TMF em indivíduos normais é
de 10 s e a média é de 15 s.
Um estudo realizado em um grupo de 40 homens e 40 mulheres analisou o
TMF/a/ produzido em freqüência e intensidade normais. Encontrou-se uma média de
tempo de 25 s para o sexo masculino e de 17 s para o sexo feminino. Os autores
15
relacionaram o TMF reduzido nas mulheres com suas altas freqüências habituais.
(PTACEK; SANDER, 1963).
Em adultos do sexo feminino, os valores normais se encontram entre 16,7 s e
25,7 s, enquanto nos homens variam de 22 s a 34,6 s, segundo Morrison et al.
(1994).
Para Behlau e Pontes (1995), a média dos TMF para o sexo masculino é de 20
s enquanto que para o sexo feminino é de 14 s.
Segundo Behlau et al. (2001), vários autores consideram o TMF de vogais
normal uma média de 25 s a 35 s para homens e 15 s a 25 s para mulheres. Porém,
os autores encontraram, em indivíduos brasileiros, uma média de 14 s para
mulheres e 20 s para homens. Valores abaixo de 10 s foram considerados não
normais.
Determinado estudo realizado em um grupo de professores, constituído de 72
indivíduos do sexo feminino e apenas três do sexo masculino, realizou, entre outros
aspectos avaliados, a avaliação dos TMF. A maioria dos professores apresentou
TMF de vogais abaixo de 10 segundos. Já nos resultados obtidos na relação s/z,
verificou-se hipercontração glótica na fonação. Esses resultados, juntamente com
outros encontrados, demonstram tensão excessiva na voz (CIELO; SCHWARZ,
2005).
Outro estudo, realizado com professores de cursos pré-vestibular, avaliou os
TMF entre outros aspectos, de 14 sujeitos do sexo feminino e 19 do sexo masculino.
Após uma análise acústica e uma avaliação perceptiva auditiva da voz os sujeitos
foram classificados em disfônicos e com voz normal. As médias dos TMF vogais dos
sujeitos disfônicos, em ambos os sexos, foram inferiores as dos sujeitos normais
(SCHNEIDER, 1999).
Colton e Casper (1996) apresentam os TMF considerados normais em adultos
(13:00 a 65:00 anos), e idosos (acima dos 65:00 anos) de ambos os sexos. Foram
considerados os intervalos, para o sexo masculino, de 18,48 s a 33,30 s, com média
de 25,89 s em adultos; e de 8,43 s a 20,93 s, com média de 14,68 s em idosos. No
sexo feminino, foram considerados os intervalos de 15,68 s a 27,00 s, com média de
21,34 s em adultos; e de 7,85 s a 19,25 s em idosos com média de 13,55 s.
Em adultos normais, é esperada uma emissão de TMF/s/ e TMF/z/ com faixa
de distribuição média de 15 s a 25 s. Os valores de TMF/s/ e TMF/z/ devem ser
praticamente iguais, mostrando que há igualdade na emissão de sons surdos e de
16
sons sonoros. No entanto, pode-se observar, em indivíduos normais, TMF/z/ até 3 s
maior que TMF/s/ em decorrência do fechamento glótico que ocorre na sonorização
de /z/ (BEHLAU; PONTES, 1995; BEHLAU et al., 2001).
Indivíduos com lesões glóticas apresentam emissões de /z/ muito menores do
que os indivíduos normais, sendo que a emissão do /s/ é normal nesses sujeitos
(ANDREWS, 1998a).
Para Prater e Swift (1984), os TMF/s/ e TMF/z/ normais ocorrem próximos de
20 s e 25 s, sendo que quando inferiores a 20 s correspondem à CV reduzida ou
controle respiratório ineficiente.
Em outra pesquisa, encontrou-se como média do TMF/s/ 21 s, em homens, e
19,7 s, em mulheres. Para o TMF/z/, a média foi de 21,4 s, em homens, e 18,5 s em
mulheres (FERREIRA, 1994).
Fernández e López (2003) encontraram TMF/s/, em indivíduos adultos de
ambos os sexos, entre 15,95 s e 30,19 s e TMF/z/ entre 19,97 s e 24,75 s.
Um estudo teve como propósito comparar o TMF/s/ com o TMF/z/ em adultos
jovens e saudáveis de ambos os sexos (20 mulheres e 20 homens) e comparar suas
relações s/z. Um dos métodos utilizados foi a análise das emissões mais longas,
após três emissões de cada fricativa. O TMF/s/, no sexo masculino, ocorreu entre
11,40 s e 56,10 s, com média de 29,12 s; o TMF/z/ no mesmo sexo ocorreu entre
16,70 s e 53,70 s, com média de 31,82 s. No sexo feminino, o TMF/s/ ocorreu entre
9,40 s e 30,40 s, com média de 19,48 s, enquanto que o TMF/z/ ocorreu entre 13,10
s e 29 s, com média de 19,97 s. Pôde-se concluir que os TMF de ambas as fricativas
eram semelhantes. Os homens prolongaram as emissões significativamente por
mais tempo do que as mulheres. Na análise individual, alguns sujeitos prolongaram
por mais tempo o /s/, enquanto outros prolongaram por mais tempo o /z/ (GELFER;
PAZERA, 2006).
Uma pesquisa realizada a fim de analisar o perfil vocal de 70 alunas de um
curso de fonoaudiologia, mediu os TMF daquelas que apresentavam qualidade vocal
considerada normal. Para o TMF/a/, obteve-se como menor valor 15 s e maior valor
58 s; para TMF/i/, os valores estiveram entre 17 s e 57 s; para TMF/u/, entre 16 s e
56 s; para TMF/s/, entre 13 s e 65 s; e para TMF/z/ entre 13 s e 62 s. Também foram
medidos os TMF em indivíduos com qualidade vocal alterada e foi possível perceber
que nesse grupo houve uma tendência a valores mais reduzidos nos parâmetros
estudados (MORAIS, 1995).
17
Boone e McFarlane (1994) se referem à relação s/z como uma prova
diagnóstica da função vocal que fornece dados sobre a dinâmica respiratória e mede
fidedignamente a eficiência glótica. Indivíduos com laringe normal devem sustentar
ambos os fonemas por tempos equivalentes.
As relações s/z que sugerem normalidade correspondem ao valor 1, mostrando
que o tempo do fonema surdo se equipara ao tempo do sonoro. Valores a cima de
1,2 são sugestivos de falta de coaptação glótica (BEHLAU et al., 2001; PINHO,
2003), enquanto valores inferiores a 0,8 sugerem hipercinesia (PINHO, 2003). Para
Colton e Casper (1996), os valores da relação s/z são considerados atípicos acima
de 1,4.
No estudo de Gelfer e Pazera (2006) com jovens adultos normais, a relação
s/z em mulheres ocorreu entre 0,48 e 1,36, enquanto que nos homens ocorreu entre
0,64 e 1,34. Não houve diferença significativa da relação s/z entre o sexo masculino
e o feminino.
Verificou-se, ainda, que resultados elevados da relação s/z ocorrem em
patologias de borda de prega vocal, como nódulos e cistos vocais, por exemplo,
indicando redução nos valores de duração da consoante sonora (PINHO, 2003).
Desta forma, indivíduos que apresentam patologias laríngeas, como nódulos e
pólipos vocais, têm o TMF/z/ menor do que o TMF/s/ (ECKEL; BOONE, 1981;
PRATER; SWIFT, 1984; BOONE, 1989).
Em crianças, até a puberdade, os valores acompanham o valor do número de
anos. Por exemplo, uma criança com 3:00 anos sustentaria uma vogal por 3 s
(BEHLAU et al., 2001).
Para Morrison et al. (1994), valores de TMF normais variam de 13,1 s a 16,2 s
para crianças.
Finnegan et al. (1984) coletaram os TMF/a/ de 286 crianças de ambos os
sexos, com idades entre 3:00 e 6:00 anos e entre 11:00 e 17:00 anos e com vozes
normais. No sexo masculino, os TMF estiveram entre 9 s e 27 s enquanto que no
sexo feminino estiveram entre 8 s e 23 s.
Colton e Casper (1996) apresentaram os TMF de crianças pequenas (3:00 a
4:00 anos) e de crianças (5:00 a 12:00 anos) em ambos os sexos. Foram
considerados os intervalos, para o sexo masculino, de 6,79 s a 11,11 s, com média
de 8,95 s em crianças pequenas; de 13,60 s a 21,88 s, com média de 17,74 s em
crianças. No sexo feminino, foram considerados os intervalos de 5,70 s a 9,30 s,
18
com média de 7,50 s em crianças pequenas; de 11,10 s a 18,84 s, com média de
14,97 s em crianças.
Oliveira (1994) realizou um estudo dos TMF em crianças de 7:00 a 11:00 anos,
normais e disfônicas. Em crianças normais do sexo masculino, obteve valores de
TMF/a/ entre 6,5 s e 23 s, de TMF/i/ entre 4 s e 15 s, e de TMF/u/ entre 4 s e 30 s.
Nas crianças normais do sexo feminino, os valores de TMF/a/ estiveram entre 4 s e
27 s, de TMF/i/ entre 8 s e 29 s, e de TMF/u/ entre 4 s e 26 s. Os TMF dos sujeitos
disfônicos foram inferiores aos dos sujeitos normais independente do sexo e da faixa
etária.
Launer (1987) apud Andrews (1998a) estudou os TMF de vogais em crianças e
percebeu que os tempos dos meninos eram mais longos que os das meninas em
todas as idades (dos 9 aos 17 anos), exceto para os 12 anos onde os tempos foram
iguais para ambos os sexos.
Os TMF das vogais /a/, /i/ e /u/ e da consoante /s/ foram medidos em crianças
tailandesas normais em programa computadorizado e utilizando-se cronômetro. No
primeiro, foram medidos os tempos apenas das vogais e os valores encontrados
foram respectivamente 10,17 s, 10,15 s e 10,80 s. No cronômetro, foram medidas as
vogais e a consoante /s/ obtendo-se, respectivamente, os valores 10,21 s, 10,21 s,
10,40 s e 7,92 s (PRATHANEE et al., 2003).
Indivíduos com patologias laríngeas onde a lesão ocorre na margem da prega
vocal podem apresentar dificuldade em prolongar a fricativa sonora /z/ pelo mesmo
tempo que a fricativa surda /s/ por uma diminuição da eficiência glótica causada por
tais lesões. Ocorre um decréscimo na resistência glótica aumentando o fluxo aéreo e
diminuindo o TMF (ECKEL; BOONE, 1981).
Na pesquisa realizada por Oliveira (1994) com crianças normais e disfônicas,
para o TMF/s/, os valores ocorreram entre 5 s e 9 s, com média igual a 7,30 s e para
TMF/z/ os valores variaram de 6 s a 10,50 s, com média de 8,52 s. Os valores dos
TMF dessas fricativas, nos sujeitos disfônicos, não se mostraram alterados.
Oliveira (1994) pesquisou os TMF/s/ e TMF/z/ e a relação entre tais
consoantes em crianças normais e disfônicas, de 7:00 a 11:00 anos, e concluiu que
o sexo e a faixa etária dessa população não exercem influência sobre os valores da
relação s/z.
Patologias na borda livre das pregas vocais podem causar fendas glóticas por
dificultarem o fechamento glótico e, conseqüentemente, levarem a TMF curtos. Os
19
pacientes referem falta de ar para falar, mas na verdade ocorre um escape de ar
excessivo, pois falta firmeza glótica para oferecer resistência à coluna aérea
infraglótica (BEHLAU, MADAZIO; PONTES, 2001).
A presença de nódulos, cistos ou edemas vocais alteram a resistência glótica,
sendo necessário, então, um melhor direcionamento da pressão aérea para iniciar e
manter a fonação (COLTON, 1994). Essas lesões prejudicam o fechamento glótico e
podem causar soprosidade vocal (SATALOFF, 1997).
Em uma pesquisa avaliaram-se vários aspectos referentes ao fluxo aéreo
glótico em um grupo de mulheres normais e em outro de mulheres com nódulos
vocais, sendo que o último apresentou desvantagem significativa sobre tais aspectos
(SAPIENZA; STATHOPOULOS, 1995), confirmando que essas lesões dificultam o
fechamento glótico e alteram medidas relacionadas ao fluxo aéreo glótico como os
TMF.
Os nódulos vocais, que ocorrem na borda livre das pregas vocais, são
formados por tecido reacional resultante de trauma ocasionado pela fricção das
pregas vocais na junção de seu terço médio anterior, local onde há maior amplitude
vibratória. Normalmente, são bilaterais e se desenvolvem com o abuso vocal crônico
(TITZE, 1994b; URRUTIKOETXEA, ISPIZUA; MATELLANES, 1995; VERDOLINIMARSTON et al., 1995; GURLEKIAN, FACAL; SALVATORI, 1996; HIRANO; BLESS,
1997; SATALOFF, 1997; DUPRAT, 1999a; BEHLAU, MADAZIO; PONTES, 2001;
DINVILLE, 2001; NIEDZIELSKA, GLIJER; NIEDZIELSKI, 2001; PONTES et al.,
2002; KILIÇ et al., 2004, WALLIS et al., 2004). Antes do nódulo se formar, o
fonotrauma causa edema localizado ou hemorragia submucosa no local onde o
nódulo surgirá (HERRINGTON-HALL, 1988; NIEDZIELSKA, GLIJER; NIEDZIELSKI,
2001; KILIÇ, 2004).
Os nódulos são definidos, ainda, como lesões arredondadas, sésseis,
esbranquiçadas, podendo apresentar aspecto de edema e até de fibrose (HIRANO;
BLESS, 1997; PONTES et al., 2002).
A incidência e a forma dos nódulos variam com a idade e o sexo. Em crianças,
costumam ser mais freqüente no sexo masculino, enquanto em adultos os nódulos
predominam no sexo feminino (HERRINGTON-HALL et al., 1988; DUPRAT, 1999a;
FREITAS, WECKX; PONTES, 2000; KYRILLOS, PONTES; BEHLAU, 2001;
NIEDZIELSKA, GLIJER; NIEDZIELSKI, 2001; MARTINS; TRINDADE, 2003; KILIÇ,
2004). Freitas et al. (2000) concluíram em sua pesquisa que os nódulos predominam
20
no sexo masculino até os 12 anos de idade e a partir dessa idade predominam no
sexo feminino. O nódulo vocal é uma das laringopatias mais comumente
encontradas
em
pacientes
com
queixas
vocais
(CALAS
et
al.,
1989;
URRUTIKOETXEA, ISPIZUA; MATELLANES, 1995; COLTON; CASPER, 1996;
KYRILLOS, PONTES; BEHLAU, 2001; MELO et al., 2001a; HOLMBERG et al.,
2003; TUMA et al., 2005).
A origem do nódulo vocal está ligada a vários aspectos, envolvendo fatores
anatômicos predisponentes, características da personalidade e comportamento
vocal inadequado. Dentre os fatores anatômicos, destaca-se a presença da fenda
glótica triangular médio-posterior, em cujo vértice se concentra a maior energia
vibratória da fonação, responsável pelo espessamento tecidual. As fendas duplas,
que também ocorrem, são, na verdade, fendas triangulares médio-posteriores com
lesão de mucosa, predominantemente edema localizado, uni ou bilateral, que produz
o aparecimento de uma abertura anterior (BEHLAU; PONTES, 1995; DUPRAT,
1999a;
KYRILLOS,
PONTES;
BEHLAU,
2001;
PONTES
et
al.,
2002).
Provavelmente, como estas fendas comumente resultam da associação do padrão
feminino de proporção glótica com a síndrome de tensão muscular (ARONSON,
1985; BEHLAU; PONTES, 1995; DUPRAT, 1999a; KYRILLOS, PONTES; BEHLAU,
2001; PONTES et al., 2002), os nódulos apresentam maior incidência em adultos do
sexo feminino e crianças do sexo masculino, nesses últimos pelo comportamento
vocal e pela configuração glótica (HERRINGTON-HALL, 1988; BEHLAU; PONTES,
1995; ANDREWS, 1998b; DUPRAT, 1999a; FREITAS, WECKX; PONTES, 2000;
KYRILLOS, PONTES; BEHLAU, 2001; BEHLAU, MADAZIO; PONTES, 2001;
NIEDZIELSKA, GLIJER; NIEDZIELSKI, 2001; HOLMBERG et al., 2003; MARTINS;
TRINDADE, 2003; KILIÇ, 2004).
Em estudo científico, pacientes com nódulos vocais foram submetidos a
avaliações com estroboscopia, observando-se que havia irregularidade e assimetria
na vibração das pregas vocais, declínio da amplitude de vibração e fechamento
glótico incompleto e que os indivíduos também apresentavam qualidade vocal rouca
e soprosa (NIEDZIELSKA, GLIJER; NIEDZIELSKI, 2001). Os nódulos vocais
determinam um vazamento de ar pela glote durante a fonação (GURLEKIAN,
FACAL; SALVATORI, 1996; DINVILLE, 2001).
Em trabalho realizado com pacientes que apresentavam lesões laríngeas nãoneoplásicas, pôde-se observar que 82% dos pacientes que apresentavam nódulos
21
vocais mostraram coaptação glótica incompleta com fenda glótica (MELO et al.,
2001b), o que já havia sido descrito por Hirano e Bless (1997).
Outra patologia laríngea benigna que pode ocorrer na borda das pregas vocais
é o cisto vocal, uma alteração congênita ou adquirida que acomete a submucosa da
prega vocal e causa um abaulamento do epitélio da mesma, levando a
conseqüentes alterações fonatórias (SATALOFF, 1997; DUPRAT, 1999b). Originase de uma inclusão epitelial na prega vocal, o que compromete o espaço de Reinke
e interfere na qualidade da vibração das pregas vocais (DUPRAT, 1999b).
Embora freqüentemente o cisto seja uma lesão unilateral, a prega vocal
contralateral quase sempre está alterada (PONTES, BEHLAU; GONÇALVES, 1994;
BOUCHAYER et al., 1995; SATALOFF, 1997; DUPRAT, 1999b; ALMEIDA, 2005).
Na maioria das vezes, o fechamento glótico está prejudicado durante a vibração das
pregas vocais, podendo causar soprosidade na voz (HIRANO; BLESS, 1997;
SATALOFF, 1997).
O cisto vocal congênito corresponde a uma alteração estrutural mínima da
cobertura das pregas vocais, sendo um desarranjo estrutural ocorrido na
embriogênese e que pode se manifestar em qualquer idade, geralmente disparado
pelo uso intenso ou abusivo da voz (COSTA, 1999; BEHLAU, MADAZIO; PONTES,
2001; MELO et al., 2001b).
O cisto vocal adquirido é um processo inflamatório com resolução cicatricial na
prega vocal. É desencadeado por fonotrauma (por isso pode ser definido como cisto
adquirido por fonotrauma) e pode ter como conseqüência a obstrução do ducto de
glândulas submucosas, causando o chamado cisto de retenção (SATALOFF, 1997;
JONHS, 2003; SATALOFF; HAWKSHAW, 2000; ALMEIDA, 2005).
O cisto adquirido ocorre, pois as pregas vocais são hiperreativas a qualquer
agressão de ordem física como o abuso vocal continuado, química (inalação de
produtos tóxicos) ou mecânica (aspiração de corpo estranho ou trauma) que
ocasiona edema, transudato por extravasamento de capilares, levando a inflamação.
Esta, por sua vez, faz com que ocorra uma invaginação de epitélio de revestimento
da superfície para a lâmina própria e forma-se uma fenda que depois se fecha e
forma um cisto (STEFFEN, MOSCHETTI; ZAFFARI, 1995). Ele foi descrito
inicialmente por Van Caneghen em 1928.
Há certa dificuldade na visualização do cisto vocal durante os exames
otorrinolaringológicos e, muitas vezes, o diagnóstico se torna difícil, sendo o cisto
22
confundido com outras patologias laríngeas (MONDAY et al. 1983; STEFFEN,
MOSCHETTI; ZAFFARI, 1995; SATALOFF, 1997). Um estudo comparativo da
microvascularização das pregas vocais acometidas por cisto e reação nodular
contra-lateral sugere que a presença de cisto na lâmina própria interfere no arranjo
dos microvasos das pregas vocais. Já a reação nodular, que acomete o epitélio, o
qual é mais superficial aos vasos, interfere em menor grau na arquitetura vascular.
Desta forma, na presença de microvasos alterados, deve-se suspeitar mais de cisto
do que de reação nodular (D’ÁVILA, SENNES; TSUJI, 2003).
Os cistos vocais nas crianças ocorreram mais no sexo masculino em
determinada pesquisa (MARTINS; TRINDADE, 2003).
As mulheres jovens adultas são descritas na literatura como a grande maioria
dos pacientes com cistos vocais (STEFFEN, MOSCHETTI; ZAFFARI, 1995;
COLTON; CASPER, 1996).
Dentre as lesões laríngeas em adultos, a mais freqüente costuma ser os
nódulos vocais seguido dos cistos vocais (CAMARGO, CERVANTES; ABRAHÃO,
1997; VASCONCELOS; LEAL, 2004). Com relação às lesões laríngeas na
população infantil, um estudo avaliou sua incidência e concluiu que os nódulos
vocais foram a lesão mais freqüente em crianças, com uma média de idade de 9:00
anos, sendo os cistos vocais a segunda lesão mais freqüente em crianças com idade
média de 11:02 anos, não havendo correlação significativa dessas lesões com o
sexo (MELO et al., 2001b). Martins e Trindade (2003) também confirmaram serem
os nódulos vocais a lesão mais freqüente em crianças, seguido dos cistos vocais.
As disfonias infantis, em geral, são muito freqüentes, principalmente no sexo
masculino (DINVILLE, 2001; MARTINS; TRINDADE, 2003) e as lesões que mais
ocorrem nessa população também são os nódulos vocais (ANDREWS, 1998b;
FREITAS et al., 2000). Os fatores etiológicos das disfonias na infância são diversos
podendo ser os antecedentes otorrinolaringológicos, antecedentes pulmonares,
malformações laríngeas congênitas, traumatismos laríngeos, desarmonias dos
órgãos vocais e respiratórios, traumatismos psíquicos e o comportamento da criança
(DINVILLE, 2001). As disfonias infantis, na sua maioria, são de origem funcional
(HERSAN, 1993).
De 6 a 9% de todas as crianças apresentam alguma desordem vocal (WILSON,
1987). 85 a 90% dos problemas vocais em crianças ocorrem devido a usos
incorretos da voz ou pelo hiperfuncionamento vocal natural dessa fase da vida. As
23
desordens incluem nódulos, pólipos, edemas e úlceras de contato (JOHNSON;
CHILD, 1988).
Behlau e Gonçalves (1987) também encontraram em sua pesquisa os nódulos
vocais como a principal patologia laríngea infantil, cujos fatores causais são os
hábitos vocais inadequados que muito ocorrem nessa fase da vida.
24
3 MÉTODOS E TÉCNICAS
3.1 Delineamento da pesquisa
Estudo transversal, exploratório, não-experimental, quanti-qualitativo, com
utilização de banco de dados.
3.2 Aspectos bioéticos
A amostra foi composta a partir do Banco de Dados do Setor de Voz de uma
clínica-escola de Fonoaudiologia. Por se tratar de dados de prontuários desta
clínica e não apresentar caráter experimental, não houve necessidade de termo de
consentimento livre e esclarecido próprio para a pesquisa. É de rotina que o
paciente autorize a utilização de seus dados, desde que preserve sua identidade
Desta forma, o projeto que dá base ética e metodológica ao banco de dados foi
previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem,
sob o número 074/2005.
3.3 População-alvo
A população-alvo foi composta de todos os registros do Banco de Dados do
Setor de Voz de uma clínica-escola de Fonoaudiologia, no período de 1998 a 2005,
totalizando 152 registros (Figura 1).
25
3.4 Grupo de estudo
O grupo de estudo foi constituído de uma forma intencional, por meio de
critérios de inclusão e de exclusão. Este grupo teve suas avaliações realizadas no
período de 1998 a 2005. Os critérios de inclusão foram os seguintes:
a) apresentar diagnóstico otorrinolaringológico de patologia de borda de prega
vocal;
b) apresentar capacidade vital normal;
c) apresentar, no sexo feminino, crianças com idade até 12:00 anos e
jovem/adultos entre 14:00 e 65:00 anos;
d) apresentar, no sexo masculino, crianças com idade até 13:00 anos e
jovem/adultos entre 15:00 e 65:00 anos.
Todos os registros que não se enquadraram nos critérios de inclusão ou que
estavam incompletos foram excluídos da pesquisa. Desta forma, o grupo de estudo
ficou constituído por 54 dos 152 registros do Banco de Dados do Setor de Voz de
uma clínica-escola, no período considerado anteriormente (Figura 1).
152 registros do Banco
de
Dados entre 1998 e
2005
54 registros dentro dos
critérios de inclusão
Patologias de borda de
prega vocal
Classificação dos TMF
98 registros fora dos
critérios de inclusão
Sexo
Figura 1 – Diagrama ilustrativo do processo de seleção do grupo de estudo
Fonte: Elaborado pelo autor
Pregas vocais maduras
e imaturas
26
3.5 Materiais
Para a revisão de literatura, que serviu de base para a discussão dos
resultados, foram utilizados livros, periódicos científicos, anais de congressos e
demais eventos científicos, bem como publicações veiculadas pela Internet,
utilizando-se as bases de dados da BIREME, GOOGLE ACADÊMICO, LILACS,
PERIÓDICOS CAPES E SCOPUS.
Para a seleção da população-alvo e da amostra deste trabalho, foi utilizado o
Banco de dados do Setor de Voz de uma clínica-escola. Após, realizou-se uma
análise quanti-qualitativa dos dados por meio de análise percentual e estatística
utilizando o teste para diferença de proporções com nível de significância de 5% e
por meio do programa Statisical Analisys System versão 8.02
3.6 Procedimentos
Foi realizada uma revisão de literatura sobre os aspectos envolvidos no
estudo, tais como: padrões de normalidade dos TMF; TMF alterados, e suas
possíveis etiologias; e patologias de borda de prega vocal.
Selecionaram-se, no Banco de dados do Setor de Voz da clínica-escola, os
casos com diagnóstico médico de patologias de borda de prega vocal, classificandoos em três grupos: os casos que apresentavam TMF das vogais /a/, /i/ e /u/ e das
fricativas /s/ e /z/ reduzidos, os que apresentavam esses TMF normais, e aqueles
que os apresentavam aumentados.
Para determinar os padrões de normalidade dos TMF, realizou-se a média
dos valores mínimos e máximos pesquisados e propostos por outros autores. Foram
considerados TMF das vogais /a/, /i/ e /u/ dentro dos padrões de normalidade, para
adultos do sexo masculino, aqueles que estiveram entre 16,06 s e 26,27 s
(PRATER; SWIFT, 1984; COLTON; CASPER, 1996; MORRISOM et al., 1994;
BRANDI, 1996; ZEMLIM, 1998; BEHLAU, et al., 2001; GORDON, 2001; LE HUCHE;
ALLALI, 2001). Para adultos do sexo feminino, foram considerados dentro dos
padrões de normalidade os valores que estiveram entre 14,04 s e 26,96 s (MORAIS,
27
1995; PRATER; SWIFT, 1984; COLTON; CASPER, 1996; MORRISOM et al., 1994;
BRANDI, 1996; ZEMLIM, 1998; BEHLAU, 2001; GORDON, 2001; LE HUCHE;
ALLALI, 2001).
Para crianças do sexo masculino, foram considerados dentro dos padrões de
normalidade os valores dos TMF das vogais que estiveram entre 9,28 s e 20,59 s
(FINNEGAN et al., 1984; COLTON; CASPER, 1996; MORRISOM et al., 1994;
OLIVEIRA, 1994). Para crianças do sexo feminino, foram considerados dentro dos
padrões de normalidade os valores que estiveram entre 8,70 s 20,15 s (FINNEGAN
et al., 1984; COLTON; CASPER, 1996; MORRISOM et al., 1994; OLIVEIRA, 1994).
Os TMF das fricativas /s/ e /z/ foram considerados como normais, em adultos
do sexo masculino, quando ambos se situavam entre 17,50 s e 32,18 s. Para adultos
do sexo feminino, foram considerados normais os valores de ambas fricativas que
estiveram entre 15,57 s e 34,17 s (PRATER; SWIFT, 1984; MORRISOM et al., 1994;
MORAIS, 1995; COLTON; CASPER, 1996; ZEMLIM, 1998; BEHLAU, 2001;
FERNÁNDEZ; LÓPEZ, 2003; GELFER; PAZERA, 2006).
Para crianças do sexo masculino, as fricativas foram consideradas dentro dos
padrões de normalidade quando seus valores estiveram entre 11,65 s e 16,35 s
enquanto que, para crianças do sexo feminino, foram considerados normais os
valores que estiveram entre 10,75 s e 15,14 s (MORRISOM et al., 1994; COLTON;
CASPER, 1996).
Valores de TMF abaixo dos intervalos de valores considerados normais
sugerem escape aéreo transglótico durante a fonação, e acima do intervalo de
normalidade, indicam aumento do fechamento glótico e ou maior tensão muscular à
fonação (BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003).
Os dados obtidos do grupo de estudo foram agrupados, conforme o sexo,
quanto à patologia de borda de prega vocal (conforme ocorrência no grupo
estudado) e o tipo de TMF (normal, aumentado ou rebaixado) que os indivíduos com
pregas
vocais
maduras
(adultos)
e
imaturas
(crianças)
apresentavam,
desconsiderando-se aqueles que se encontravam em processo de maturação, isto é,
aqueles que estavam no período de muda vocal, conforme os critérios de inclusão
estabelecidos anteriormente. Esta exclusão dos indivíduos que se encontram no
período de muda vocal foi feita, pois na adolescência as modificações corporais e
hormonais podem comprometer a produção da voz (COLTON; CASPER, 1996;
28
BOONE; MCFARLANE, 1994; DEDIVITIS; BARROS, 2002) interferindo na
confiabilidade dos resultados da pesquisa.
No sexo feminino, foram considerados indivíduos com pregas vocais imaturas
aqueles com idade até 12:00 anos e maduras a partir de 14:00 anos. No sexo
masculino, foram considerados com pregas vocais imaturas indivíduos de até 13:00
anos e com pregas vocais maduras a partir de 15:00 anos (HOLLIEN, GREEN;
MASSEY, 1994; BEHLAU; PONTES, 1995; SPIEGEL, SATALOFF; EMERICH, 1997;
BOMMARITO; BEHLAU, 2001).
Os sujeitos com idade a cima de 65 anos também foram excluídos em ambos
os sexos, pois a partir deste período ocorrem as modificações vocais caracterizadas
como a presbifonia e que interferem nos resultados das avaliações (COLTON;
CASPER, 1996; BOONE; MCFARLANE, 1994; DEDIVITIS; BARROS, 2002).
A apreciação quanti-qualitativa das variáveis estudadas e suas possíveis
relações no grupo de estudo foi obtida por meio da tabulação e quantificação dos
dados e da análise estatística dos resultados percentuais e unitários obtidos para
cada variável. Para a análise estatística foi utilizado o teste para diferença de
proporções com nível de significância de 5%, aplicado pelo programa Statisical
Analisys System versão 8.02. Posteriormente, realizou-se a comparação e a
discussão crítica dos resultados, com base nos achados da literatura.
29
4 RESULTADOS
Dos 54 registros que estiveram dentro dos critérios de inclusão, 42 indivíduos
do sexo feminino e 12 do sexo masculino; 38 eram adultos e 16 eram crianças.
Os demais resultados encontrados serão dispostos e ilustrados em figuras
gráficas com os seus valores percentuais. A seguir os mesmos serão apresentados
com os resultados estatísticos dos dados em que foi possível fazer a análise
estatística.
15% (n=8)
Nódulos Vocais
Cistos Vocais
85% (n=46)
Figura 2 - Casos com diagnóstico de nódulos vocais e casos com diagnóstico de cistos vocais
Fonte: Elaborado pelo autor
Existe diferença significativa entre as proporções (p = 0,485) a favor dos
nódulos vocais, conforme a ilustração da Figura 2.
6% (n=2)
Sexo Masculino
Sexo Fem inino
94% (n=29)
Figura 3 - Casos com diagnóstico de nódulos vocais em adultos do sexo masculino e do sexo
feminino
Fonte: Elaborado pelo autor
30
Existe diferença significativa entre as proporções (p = 0,009) a favor do sexo
feminino, conforme a apresentação dos dados da Figura 3.
33% (n=5)
Sexo Masculino
Sexo Feminino
67% (n=10)
Figura 4 - Casos com diagnóstico de nódulos vocais em crianças do sexo masculino e do sexo
feminino
Fonte: Elaborado pelo autor
Não existe diferença significativa entre as proporções apresentadas na Figura
4 (p = 0,485).
0% (n=0)
Sexo Masculino
Sexo Feminino
100% (n=7)
Figura 5 - Casos com diagnóstico de cisto vocal em adultos do sexo masculino e do sexo feminino
Fonte: Elaborado pelo autor
Não foi possível realizar a análise estatística dos dados apresentados na
Figura 5 pelo baixo valor de n.
31
0% (n=0)
Sexo Masculino
Sexo Fem inino
100% (n=1)
Figura 6 - Casos com diagnóstico de cisto vocal em crianças do sexo masculino e do sexo feminino
Fonte: Elaborado pelo autor
Não foi possível realizar a análise estatística dos dados apresentados na
Figura 6 pelo baixo valor de n.
0% (n=0)
0% (n=0)
TMF reduzido
TMF normal
TMF aumentado
100% (n=2)
Figura 7 - Nódulos vocais em adultos do sexo masculino e os TMF das vogais
Fonte: Elaborado pelo autor
Não foi possível realizar a análise estatística dos dados apresentados na
Figura 7 pelo baixo valor de n.
32
0% (n=0)
TMF reduzido
50% (n=1)
50% (n=1)
TMF normal
TMF aumentado
Figura 8 - Nódulos vocais em adultos do sexo masculino e seus TMF de fricativas
Fonte: Elaborado pelo autor
Não foi possível realizar a análise estatística comparando as proporções de
TMF normal versus TMF aumentado dos dados expostos na Figura 8.
24% (n=7)
0% (n=0)
TMF reduzido
TMF norm al
TMF aum entado
76% (n=22)
Figura 9 - Nódulos vocais em adultos do sexo feminino e seus TMF de vogais
Fonte: Elaborado pelo autor
Existe diferença significativa entre as proporções TMF reduzido versus TMF
aumentado dos dados apresentados na Figura 9 (p = 0,042).
0% (n=0)
31% (n=9)
TMF reduzido
TMF normal
TMF aumentado
69% (n=20)
Figura 10 - Nódulos vocais em adultos do sexo feminino e seus TMF de fricativas
Fonte: Elaborado pelo autor
33
Não existe diferença significativa entre as proporções TMF reduzido versus
TMF normal conforme apresenta a Figura 10 (p = 0,132).
0% (n=0)
TMF reduzido
50% (n=5)
50% (n=5)
TMF normal
TMF aumentado
Figura 11 - Nódulos vocais em crianças do sexo masculino e seus TMF de vogais
Fonte: Elaborado pelo autor
Não existe diferença significativa entre as proporções TMF reduzido versus
TMF normal conforme apresenta a Figura 11 (p = 0,527).
20% (n=2)
TMF reduzido
TMF norm al
50% (n=5)
TMF aum entado
30% (n=3)
Figura 12 - Nódulos vocais em crianças do sexo masculino e seus TMF de fricativas
Fonte: Elaborado pelo autor
Baseando-se nos dados apresentados na Figura 12, não existe diferença
significativa entre as proporções TMF normal versus TMF reduzido (p = 0,853), não
existe diferença significativa entre as proporções TMF normal versus TMF
aumentado (p = 0,429) e também não existe diferença significativa entre as
proporções TMF reduzido versus TMF aumentado (p = 0,903).
34
0% (n=0)
40% (n=2)
TMF reduzido
TMF normal
60% (n=3)
TMF aumentado
Figura 13 - Nódulos vocais em crianças do sexo feminino e seus TMF de vogais
Fonte: Elaborado pelo autor
Não existe diferença significativa entre as proporções TMF normal versus
TMF reduzido conforme apresenta a Figura 13 (p = 0,635).
0% (n=0)
40% (n=2)
TMF reduzido
TMF normal
60% (n=3)
TMF aumentado
Figura 14 - Nódulos vocais em crianças do sexo feminino e seus TMF de fricativas
Fonte: Elaborado pelo autor
Não existe diferença significativa entre as proporções TMF normal versus
TMF reduzido conforme apresenta a Figura 14 (p = 0,635).
14% (n=1)
0% (n=0)
TMF reduzido
TMF norm al
TMF aum entado
86% (n=6)
Figura 15 - Cistos vocais em adultos do sexo feminino e seus TMF de vogais
Fonte: Elaborado pelo autor
35
Não foi possível comparar TMF normal versus TMF reduzido de adultos do
sexo feminino conforme apresenta a Figura 15 (n = 1).
0% (n=0)
29% (n=2)
TMF reduzido
TMF normal
TMF aumentado
71% (n=5)
Figura 16 - Cistos vocais em adultos do sexo feminino e seus TMF de fricativas
Fonte: Elaborado pelo autor
Não existe diferença significativa entre as proporções TMF normal versus
TMF reduzido apresentados na Figura 16 (p = 0,865).
A única criança que apresentou diagnóstico de cisto vocal era do sexo
feminino e teve TMF reduzido para vogais e fricativas. Por ter ocorrido cisto vocal em
apenas uma criança, não foi possível ilustrar o dado graficamente.
36
5 DISCUSSÃO
Os nódulos vocais ocorreram em proporções significativamente maiores do
que os cistos vocais no total da amostra estudada (Figura 2). Esse resultado
confirma inúmeras citações da literatura que afirmam que os nódulos são a lesão
laríngea de borda de prega vocal que mais freqüentemente ocorre em pacientes
com queixas
vocais
(CALAS
et
al.,
1989;
URRUTIKOETXEA,
ISPIZUA;
MATELLANES, 1995; COLTON; CASPER, 1996; CAMARGO, CERVANTES;
ABRAHÃO, 1997; KYRILLOS, PONTES; BEHLAU, 2001; MELO et al., 2001a;
HOLMBERG et al., 2003; VASCONCELOS; LEAL, 2004; TUMA et al., 2005).
No grupo de estudo desta pesquisa, a proporção de casos com diagnóstico
médico de nódulos vocais foi significativamente superior no sexo feminino (Figura 3).
Tal resultado converge para o de outros autores que afirmam que, na população
adulta, os nódulos são mais freqüentes no sexo feminino (HERRINGTON-HALL,
1988; BEHLAU; PONTES, 1995; ANDREWS, 1998b; DUPRAT, 1999a; FREITAS,
WECKX; PONTES, 2000; KYRILLOS, PONTES; BEHLAU, 2001; BEHLAU,
MADAZIO;
PONTES,
2001;
NIEDZIELSKA,
GLIJER;
NIEDZIELSKI,
2001;
HOLMBERG et al., 2003; MARTINS; TRINDADE, 2003; KILIÇ, 2004).
A freqüência elevada de nódulos vocais no sexo feminino pode ocorrer por
vários motivos. Um deles é a proporção glótica que é de 1:1 nas mulheres, enquanto
que nos homens o comprimento anterior da glote é maior do que o posterior
(CRESPO, 1995; DUPRAT, 1999a; KYRILLOS, PONTES; BEHLAU, 2001). Uma
proporção de 1:1 pode causar uma diminuição do ângulo de abertura da comissura
anterior, ocasionando maior impacto entre as pregas vocais no momento da fonação
(DUPRAT, 1999a). Outro motivo é a síndrome de tensão muscular, que costuma
ocorrer no sexo feminino e que, juntamente com o fator proporção glótica, aumenta a
predisposição aos nódulos vocais (ARONSON, 1985; BEHLAU; PONTES, 1995;
DUPRAT, 1999b; KYRILLOS, PONTES; BEHLAU, 2001; PONTES et al. 2002).
Características próprias da personalidade que levem a um uso freqüente e intensivo
da voz podem contribuir para a formação do nódulo vocal sendo que essas ocorrem
mais nas mulheres do que nos homens (ARONSON, 1985; DUPRAT, 1999a).
37
Em adultos, todos os casos com diagnóstico médico de cisto vocal foram do
sexo feminino, não havendo, no grupo de estudo do presente trabalho, sujeitos do
sexo masculino com cisto vocal (Figura 5), o que concorda com a literatura quando
afirma serem as mulheres jovens adultas a grande maioria dos pacientes com cistos
vocais (STEFFEN, MOSCHETTI; ZAFFARI, 1995; COLTON; CASPER, 1996).
Nas crianças desta pesquisa, não houve diferença significativa entre os
sexos, mas o percentual de nódulos vocais no sexo masculino (67%) foi superior ao
do sexo feminino (Figura 4). Sabe-se que, conforme a literatura, os nódulos vocais
na população infantil são mais freqüentes em meninos (URRUTIKOETXEA,
ISPIZUA; MATELLANES, 1995; ANDREWS, 1998b; DUPRAT, 1999a; FREITAS et
al., 2000; MELO et al., 2001b; HOLMBERG et al., 2003; MARTINS; TRINDADE,
2003; KILIÇ et al., 2004; TUMA et al., 2005), o que corrobora os resultados desta
pesquisa. As disfonias infantis, de modo geral, ocorrem mais no sexo masculino
(DINVILLE, 2001; MARTINS; TRINDADE, 2003).
A grande ocorrência de nódulos vocais em crianças deve-se ao fato de que a
proporção glótica das crianças é semelhante à feminina, favorecendo um maior
impacto entre as pregas vocais durante a emissão (CRESPO, 1995; DUPRAT,
1999a; BIASE et al., 2004). As crianças com faixa etária entre 7:00 e 9:00 anos
estão envolvidas com atividades escolares e grupais, que muitas vezes propiciam
hábitos como falar demasiada e intensamente, gritar, imitar sons e vozes de
personagens, o que leva ao hiperfuncionamento vocal. Essas atitudes também estão
ligadas à personalidades agressivas, ansiosas, perfeccionistas, imaturas e com
dificuldades de lidar com situações de estresse (BEHLAU; GONÇALVES, 1987;
JOHNSON; CHILD, 1988; DUPRAT, 1999a; BEHLAU, MADAZIO; PONTES, 2001;
DINVILLE, 2001). Por essas razões, é que a grande maioria das disfonias na
infância são de origem funcional (HERSAN, 1993).
O fato de haver maior freqüência de nódulos vocais em crianças do sexo
masculino também pode ser explicado pelo fato dos meninos serem vocalmente
mais ativos do que as meninas nesse período da vida e pela exigência social de um
comportamento mais agressivo no sexo masculino que leva a hábitos vocais
inadequados (BEHLAU; GONÇALVES, 1984; FREITAS, WECKX; PONTES, 2000;
KILIÇ et al., 2004).
Nesta pesquisa, apenas uma criança do sexo feminino apresentou diagnóstico
médico de cisto vocal (Figura 6), reforçando os achados de outros trabalhos de que
38
são os nódulos vocais, a patologia laríngea mais freqüente em crianças (ANDREWS,
1998b; FREITAS et al., 2000), seguidos pelos cistos vocais (MELO et al., 2001b;
MARTINS; TRINDADE, 2003). No entanto, o fato deste único caso de cisto vocal em
criança ter ocorrido no sexo feminino, diverge de outras pesquisas que encontraram
maior ocorrência de cistos vocais infantis no sexo masculino (MARTINS;
TRINDADE, 2003). Porém, o dado encontrado na presente pesquisa não é suficiente
para afirmar que o cisto vocal, em crianças, foi mais freqüente no sexo feminino,
uma vez que apresentou apenas uma ocorrência. Essa baixa freqüência de cistos
vocais em crianças pode ser explicada, em parte, pela dificuldade do diagnóstico
otorrinolaringológico (MONDAY et al., 1983; STEFFEN, MOSCHETTI; ZAFFARI,
1995) e também pela dificuldade que há em realizar exames endoscópicos em
crianças (MELO et al., 2002).
Nos adultos do sexo masculino com nódulos vocais, todos os indivíduos
apresentaram TMF de vogais dentro da normalidade (Figura 7) e os TMF das
fricativas foram normais em 50% dos indivíduos e aumentados nos outros 50%
(Figura 8). O mesmo padrão inesperado apareceu nas crianças do sexo masculino
com nódulos vocais, cujos TMF de vogais foram 50% normais e 50% reduzidos
(Figura 11), e os TMF das fricativas foram 20% aumentados, 30% normais e 50%
reduzidos, sem qualquer diferença estatisticamente significativa (Figura 12).
Tais resultados discordam da literatura que afirma serem geralmente reduzidos
os TMF de indivíduos portadores de nódulos vocais, em função da lesão impedir a
adequada coaptação entre as pregas vocais (ECKEL; BOONE, 1981; PRATER;
SWIFT,1984; BOONE, 1989; SAPIENZA; STATHOPOULOS, 1995; GURLEKIAN,
FACAL; SALVATORI, 1996; HIRANO; BLESS, 1997; SATALOFF, 1997; DINVILLE,
2001; MELO et al., 2001b; NIEDZIELSKA, GLIJER; NIEDZIELSKI, 2001; PINHO,
2003). É possível que este achado esteja relacionado com a proporção glótica, já
que a RAL, segundo Solomon, Garlitz e Milbrath (2000), está fortemente
correlacionada com os TMF dos homens, o que não acontece com os TMF das
mulheres.
Outra justificativa seria a correlação dos TMF com os aspectos físicos da
estrutura corpórea masculina, que, em geral, apresenta estrutura pulmonar maior do
que a das mulheres, principalmente na idade adulta, o que leva à maior capacidade
vital (CV) dos homens, o que também ocorre em pessoas grandes e de porte atlético
(PRATER; SWIFT, 1984; GUYTON; HALL, 1997).
Desta forma, a CV está
39
relacionada com os TMF influenciando-os diretamente (MENDES; CASTRO, 2005),
sendo conhecido o fato de que os valores de CV e de TMF variam de acordo com o
sexo, a raça e a faixa etária do indivíduo (ENRIGHT et al., 2000; JOSEPH et al.,
2000).
Os achados dos TMF nos indivíduos do sexo masculino, portadores de lesão
de borda de prega vocal desta pesquisa poderiam ser explicados, ainda, pelo fato
das laringes de homens e mulheres terem características diferentes que repercutem
em seus padrões fonatórios. Quando comparadas às pregas vocais de homens e
mulheres da mesma altura, verifica-se que elas são maiores e até mais largas nos
homens (FILHO et al., 2003), o que poderia contribuir para um melhor fechamento
glótico nessa população ou um maior controle, em nível glótico, do ar expiratório
sonorizado.
Brasil, Yamasaki e Leão (2005) mostraram, também, que as laringes
masculinas encontram-se em posição mais baixa no pescoço e as femininas em
posição mais alta. Uma laringe alta pode estar associada a quadros funcionais de
tensão muscular, o que é descrito na literatura como um dos fatores causadores de
fendas e lesões laríngeas nas mulheres (IWARSSON, 2001). Desta forma, a laringe
alta pode produzir uma série de alterações vocais, dentre elas a soprosidade
(BRASIL, YAMASAKI; LEÃO, 2005), que pode ser associada ao escape aéreo
glótico e provavelmente à redução dos TMF muito maior nas mulheres do que nos
homens, já que os mesmos não apresentam laringe elevada ou proporção glótica
que favoreça o surgimento de fendas.
No que se refere à população infantil, Launer (1987) citado por Andrews
(1998a), encontrou TMF maiores nos meninos do que nas meninas, o que mostra
que essa diferença entre os sexos pode ocorrer inclusive em crianças.
Nos adultos do sexo feminino com nódulos vocais, os TMF de vogais se
apresentaram significativamente reduzidos (Figura 9) e os TMF das fricativas,
apesar de sem significância estatística, foram reduzidos na maioria (69%) dos
sujeitos
(Figura
10).
Também
predominantemente
reduzidos,
porém sem
significância estatística, foram os TMF de vogais e de fricativas (ambos com 60%)
das meninas com nódulos vocais (Figuras 13 e 14).
A literatura ampara tais achados, afirmando que indivíduos com nódulos vocais
tendem a apresentar TMF reduzidos pelo fechamento glótico incompleto causado
pelos nódulos vocais, em especial as mulheres (ECKEL; BOONE, 1981; PRATER;
40
SWIFT, 1984; BOONE, 1989; SAPIENZA; STATHOPOULOS, 1995; GURLEKIAN,
FACAL; SALVATORI, 1996; ANDREWS, 1998a; DINVILLE, 2001; NIEDZIELSKA,
GLIJER; NIEDZIELSKI, 2001; PINHO, 2003).
Algumas pesquisas relatam, ainda, que inclusive indivíduos disfônicos sem
lesões laríngeas ou aqueles com tensão excessiva na voz, têm tendência a
apresentarem TMF de vogais e fricativas reduzidos, principalmente os adultos do
sexo feminino (MORAIS, 1995; SCHNEIDER, 1999; CIELO; SCHWARZ, 2005;
GELFER; PAZERA, 2006).
Nos adultos do sexo feminino com cistos vocais, os TMF de vogais se
apresentaram reduzidos em 86% dos indivíduos (Figura 15) e os TMF de fricativas
apresentaram-se reduzidos em 71% (Figura 16), não havendo possibilidade de
comparar os valores estatisticamente pelo baixo número de casos com cistos vocais.
Além disso, a única criança que apresentou diagnóstico médico de cisto vocal era do
sexo feminino e mostrou TMF reduzidos para vogais e fricativas.
Desta forma, pode-se observar que os achados de TMF em casos de cistos
vocais também convergem para a literatura científica no que se refere às lesões
laríngeas que comprometem o fechamento glótico, como é o caso dos nódulos
vocais, discutidos anteriormente (ECKEL; BOONE, 1981; PRATER; SWIFT, 1984;
BOONE, 1989; SAPIENZA; STATHOPOULOS, 1995; GURLEKIAN, FACAL;
SALVATORI, 1996;
HIRANO; BLESS,
1997; SATALOFF, 1997; BEHLAU,
MADAZIO; PONTES, 2001; DINVILLE, 2001; MELO et al., 2001b; NIEDZIELSKA,
GLIJER; NIEDZIELSKI, 2001; PINHO, 2003).
Os
resultados
desta
pesquisa
mostram-se
de
extremo
valor
para
fonoaudiólogos e médicos otorrinolaringologistas, uma vez que comprovam a
esperada redução dos TMF em sujeitos do sexo feminino com lesões de borda de
prega vocal, mas mostram também uma adequação de TMF inesperada em
indivíduos do sexo masculino com o mesmo tipo de lesão laríngea. Tal fato leva à
importância da interdisciplinaridade na construção de um diagnóstico vocal,
incluindo-se tanto a avaliação estrutural do mecanismo fonador quanto à avaliação
funcional da produção vocal, uma vez que, conforme o exposto por esta pesquisa,
nos indivíduos homens, o diagnóstico médico de lesão de borda de prega vocal não
pressupõe a redução do TMF e vice-versa.
41
6 CONCLUSÕES
Ao finalizar esta pesquisa, cujo objetivo geral foi verificar a existência de
relação entre casos com diagnóstico otorrinolaringológico de lesão de borda de
prega vocal e seus TMF, e, além disso, verificar a freqüência dos tipos de TMF e de
patologias de borda de pregas vocais entre indivíduos com pregas vocais maduras e
imaturas, e entre os sexos, pôde-se concluir que:
- Os nódulos vocais foram, significativamente, a lesão mais freqüente entre as
patologias de borda de pregas vocais no presente grupo de estudo;
- Os nódulos vocais, em adultos, foram significativamente mais freqüentes no
sexo feminino;
- Os TMF de vogais e de fricativas de adultos do sexo feminino, com nódulos
vocais, apresentaram-se significativamente reduzidos;
- Todos os indivíduos adultos do sexo masculino com nódulos vocais,
apresentaram TMF de vogais dentro da normalidade e nenhum apresentou TMF de
fricativas reduzido.
Apesar de alguns resultados não terem sido estatisticamente significativos,
também foi possível concluir que:
- Os nódulos vocais, nas crianças, foram mais freqüentes no sexo masculino;
- Os cistos vocais, em adultos, foram mais freqüentes no sexo feminino;
- Os cistos vocais, em crianças, foram mais freqüentes no sexo feminino;
- Nos indivíduos adultos e crianças com nódulos e com cistos vocais, há maior
freqüência de TMF de vogais e fricativas reduzidos no sexo feminino;
- Metade das crianças do sexo masculino com nódulos vocais apresentou TMF
de vogais e de fricativas reduzidos.
Desta forma, é possível afirmar, baseando-se no grupo de estudado, que lesões
de borda de pregas vocais, por dificultarem um adequado fechamento glótico,
causam uma redução nos valores de TMF, em pregas vocais imaturas em ambos os
sexos e maduras no sexo feminino.
42
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