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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DO REPARO DE ALVÉOLO, APÓS EXODONTIA,
COM PERDA DE PAREDE ÓSSEA VESTIBULAR E
O USO DE ENXERTO ALOPLÁSTICO
LEANDRO BERNI OSORIO
Porto Alegre
2013
LEANDRO BERNI OSORIO
AVALIAÇÃO DO REPARO DE ALVÉOLO, APÓS EXODONTIA,
COM PERDA DE PAREDE ÓSSEA VESTIBULAR E
O USO DE ENXERTO ALOPLÁSTICO
Tese apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul, como parte dos
requisitos para obtenção do grau
de Doutor em Odontologia, área de
concentração:
Ortodontia
e
Ortopedia Facial.
Orientadora: Profa. Dra. Luciane Macedo de Menezes
Porto Alegre
2013
Catalogação na Publicação
O83a
Osorio, Leandro Berni
Avaliação do reparo de alvéolo, após exodontia, com
perda de uma parede óssea e o uso de enxerto aloplástico
/ Leandro Berni Osorio. – Porto Alegre, 2013.
43 p. : il.
Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Orientadora: Profª. Drª. Luciane Macedo de Menezes
1. Odontologia. 2. Exodontia. 3. Extração Dentária.
4. Rebordo Alveolar. 5. Microtomografia. I. Menezes,
Luciane de. II. Título.
CDD 617.69
Bibliotecária responsável: Salete Maria Sartori, CRB 10/1363
LEANDRO BERNI OSORIO
AVALIAÇÃO DO REPARO DE ALVÉOLO, APÓS EXODONTIA,
COM PERDA DE UMA PAREDE ÓSSEA E
O USO DE ENXERTO ALOPLÁSTICO
Tese apresentada como parte dos
requisitos obrigatórios para obtenção
de grau de Doutor em Odontologia,
área de concentração em Ortodontia,
pelo Programa de Pós-Graduação da
Faculdade de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande
do Sul
Aprovada em 31 de outubro de 2013.
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________________
Profa. Dra. Luciane Macedo de Menezes - PUCRS
_______________________________________________
Prof. Dr. João Batista Blessmann Weber - PUCRS
_______________________________________________
Prof. Dr. Rafael Ramos de Oliveira – PUCRS
_______________________________________________
Prof. Dr. Jamal Hassan Assaf - UFSM
_______________________________________________
Profa. Dra. Maria Bernadete Sasso Stuani – USP
_______________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Martinelli Santayana de Lima- PUCRS
Porto Alegre
2013
AGRADECIMENTOS
A construção do conhecimento científico é tarefa coletiva, que necessita
colaboração mútua de uma equipe de trabalho, que partilhando a informação
organizada, permite a validação e a replicação do assunto aproximando-se da
verdade (VARGAS, 2011). Esse trabalho de pesquisa é fruto da atividade de
inúmeras pessoas, que direta ou indiretamente, somaram na obtenção dos
resultados, ora apresentado nesse volume. Quero dessa forma, expressar minha
gratidão a todos.
À Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, na pessoa de seu
Reitor, Prof. Dr. Ir. Joaquim Clotet.
À Diretoria da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul, na pessoa de seu diretor, Prof. Dr. Alexandre Bahlis.
Ao programa de pós-graduação da Faculdade de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, na pessoa da sua coordenadora,
Profa. Dra. Ana Maria Spohr.
À minha orientadora, Profa. Dra. Luciane Macedo de Menezes, que me
acolheu em sua equipe, me proporcionando experiência em pesquisa em diversos
campos da Ortodontia. Sua determinação na busca do conhecimento em Ortodontia,
bem como sua organização científica são inspiradoras e me motivaram ao longo
desses anos de formação.
Ao Prof. Dr. Eduardo Martinelli Santayana de Lima pela oportunidade de
trabalho em conjunto com seus orientados.A Profa. Dra. Sílvia Dias de Oliveira
pela disponibilidade no trabalho multidisciplinar, permitindo a execução de projetos
inovadores junto à equipe.
Ao Prof. Dr. Eduardo Gonçalves Mota que me ensinou maneira peculiar de
interpretar conceitos sobre temas em Ortodontia.
À Profa. Susana Maria Deon Rizzatto pelo convívio e dicussão de temas em
Ortodontia, cujo posicionamento sempre foi fundamentado em preceitos biológicos e
sua vasta experiência clínica.
À Profa. Dra. Maria Bernadete Sasso Stuani, que me proporcionou grande
oportunidade de aprendizado, me recebendo em Ribeirão Preto e me ensinando
conceitos que permitiram a execução dessa pesquisa.
Aos colegas do doutorado, Dr. André Weissheimer, Dra. Tatiana
Gonçalves, Dr. Milton Meri Farret, Mariana Rinaldi e Maurício Barbieri Mezzomo
pela troca de experiências, convívio e amizade.
Aos colegas de curso, Chalana S. Reale, Laura Lütz de Araujo, Niége
Onofre e Lisandra Jacomelli Gourgues pelos momentos de convívio durante
nosso primeiro ano.
Aos demais colegas do curso de Mestrado, Guilherme Bernd, Clécio
Camargo, Karine Squeff, Liz Matzenbacher da Silva, Diogo Antunes de Vargas,
Vanessa Dias da Silva, Claudia Kochenborger, Fabiane Azeredo, Marina
Cumerlato e Rejane Hatje, agradeço pela convivência alegre.
Aos colegas do curso de Especialização, Aura Manfio, Rodrigo Palladine,
Paulo Matje, Bruno Barbo, Cássia Amaral, Paula Rabin, Maira Porto, Renato
Garcia, pela amizade.
Ao Prof. Dr. André Vasconcelos pelo acompanhamento e supervisão dos
animais durante o ensaio.
A
Elaine
Silveira
de
Oliveira,
amiga
que
com
competência
e
desprendimento, me auxiliou durante todo o período do curso de doutorado e
principalmente no preparo e execução do presente ensaio. Sem sua presença
provavelmente esse estudo teria sido muito mais árduo.
Aos sobrinhos Fernanda Tonetto e Gustavo Martta pela acolhida, amizade e
carinho.
Ao Prof. Dr. Aron Ferreira que me oportunizou o trabalho em equipe no
Departamento de Morfologia, mostrando despreendimento ao largar suas atividades
e me ensinar técnicas importantes para a condução desse trabalho.
Aos colegas Prof. Dr. Marcelo Leite da Veiga, Profa. Dra. Maria Izabel
Ugalde, Profa. Dra. Cristina da Costa Krewer que me adotaram em seu laboratório
de análise de tecidos oportunizando o aprendizado e o desenvolvimento desse
trabalho.
À aluna Débora Assaf, que em inúmeras manhãs de inverno auxiliou-me no
manejo dos animais bem como durante o procedimentos cirúrgicos.
A todos os alunos do Labitex – UFSM, que de uma forma ou de outra me
ajudaram, em especial a Mariana Vencato, Hugo Cuelho, Laura Otero, Patrícia
Passos, Tanise Ramswami, Bruna Vigil e Maiara Toldo que participaram
diretamente no processamento dos tecidos.
Aos funcionários da Pós-graduação Ana, Davenir, Marcos e Paulo, e às
secretárias das clínicas da Ortodontia e Cerlap, Carla, Rejane, Alessandra, Karina
e Neusa.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A minha esposa, Rosa, que soube compreender minha ausência, não
medindo esforços para proporcionar tempo e serenidade para execução desse
trabalho, abdicando de nosso convívio e assumindo atribuições a fim de facilitar o
meu período de estudo.
Aos meus colegas, tios e padrinhos: Maria Helena e Gabriel Pacheco que
pela segunda oportunidade contribuíram com a minha formação acadêmica,
proporcionando-me um segundo lar com atenção e carinho enquanto na minha
estada em Porto Alegre.
Ao colega e amigo, Prof. Dr. Jamal Hassan Assaf, cuja paixão pelos
procedimentos de regeneração óssea contagiou-me para o estudo e compreensão
dos eventos a ele ligados. Sua colaboração foi essencial para a execução desse
projeto e o desenvolvimento dessa linha de pesquisa.
Aos colegas de Disciplina, Prof. Dr. Marta Machado Oliveira, Prof. Dr.
Juliana Rodrigues Praetzel, Prof. Dr. Thiago Ardenghi, Prof. Dr. Rachel Rocha e
Prof. Ana Paula Rorato Mainardi pelo apoio nesse período.
“Nós somos o que fazemos repetidamente.
Excelência, entretanto,
não é um ato, mas sim um hábito.”
Aristóteles
RESUMO
OSORIO, L. B. Avaliação do reparo de alvéolo, após exodontia, com perda de
uma parede óssea e utilização de enxerto aloplástico. Orientadora: Profa. Dra.
Luciane Macedo de Menezes. Porto Alegre, PUCRS, Faculdade de Odontologia –
Tese (Doutorado em Ortodontia e Ortopedia Facial), 2013.
Após a exodontia ocorre redução das dimensões ósseas que pode vir a
comprometer a estética e função. Devido aos eventos de reparo alveolar com perda
de uma parede não terem sido descritos o presente estudo propôs-se avaliar as
características do reparo de alvéolos com perda da parede vestibular e testar a
influência do tratamento imediato com enxerto de material aloplástico. Foram
extraídos os dois incisivos inferiores da amostra de dezesseis coelhos machos, com
120 dias, pesando entre 2,5 e 3kg. Um dos alvéolos teve sua parede vestibular
mecanicamente removida a 5 mm da crista alveolar (WL) e a outra foi preservada
(PR). Metade da amostra recebeu enxerto
(beta fosfato tricálcio) em ambas as
regiões testadas e os oito animais restantes não receberam enxerto. Suturas
oclusivas foram realizadas em todos os alvéolos. Os animais foram agrupados de
acordo com a presença de enxerto e período de avaliação, sendo o Grupo A - sem
enxerto, avaliado em duas semanas, grupo B - sem enxerto e avaliado em dezesseis
semanas, grupo C e D receberam enxerto e foram avaliados em duas e dezesseis
semanas respectivamente. Avaliação foi realizada através de microtomografia e
histomorfologia. O grupo A apresentou pouco material radiodenso dentro do alvéolo.
A análise histológica mostrou tecido ósseo em processo de formação. Grupo B
apresentou osso esponjoso com maior volume ósseo havendo diferenças entre WL
e PR (p <0,05). Grupo C exibiu distinto comportamento do grupo A na formação
óssea, com aumento de material radiodenso no interior do alvéolo e nenhuma
diferença de volume entre WL e PR. O Grupo D demonstrou aumento de osso,
estatisticamente significativo, quando comparado ao grupo B, para ambas regiões,
sem diferença entre os lados. As áreas apresentavam composição de tecido ósseo,
tecido fibroso, e partículas não-reabsorvidas. A perda de parede interferiu
negativamente no volume alveolar final. A colocação imediata do enxerto aloplástico
foi capaz de reduzir a contração alveolar para locais com paredes alveolares
preservadas e perdidas, podendo ser uma opção para tratamento de perdas ósseas
durante o processo de exodontia. O periósteo apresentou limitação na contenção
das partículas de enxerto no interior do alvéolo quando da ausência de parede
óssea.
Unitermos: rebordo alveolar, extração dentária, defeito alveolar, alvéolo
dentário, microtomografia, técnicas de preservação, estudos em animais.
ABSTRACT
OSORIO, L. B. Evaluation of alveolar ridge healing and preservation in sockets
with wall loss using alloplastic graft. Orientadora: Profa. Dra. Luciane Macedo de
Menezes. Porto Alegre, PUCRS, Faculdade de Odontologia – Thesis (PhD in
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics), 2013.
The reduction that occurs in the alveolar dimensions after tooth extraction can
compromise the patients aesthetics and function. Due to the events of alveolar
healing with loss of a wall were not described. The present study was designed to
evaluate the characteristics of bone healing in socket with loss of a wall and test the
influence of immediate treatment with alloplastic graft material. The two incisors of
the sample of sixteen male rabbits, weighing between 2.5 and 3 kg, with 120 days
were extracted. One of the walls was mechanically removed from its buccal aspect of
the alveolar ridge 5 mm (WL) and the other was preserved (PR). Half of the sample
received alloplastic graft (beta tricalcium phosphate) in both regions tested and, the
remaining eight animals received no graft. Occlusive sutures were performed on all
sites. The animals were grouped according to the graft presence and evaluation
period as follows: Group A - no graft evaluated in two weeks, Group B - no graft and
evaluated in sixteen weeks groups C and D received graft and were evaluated in two
and sixteen weeks, respectively. Evaluation was performed using microtomography
and histomorphology. Group A showed little material radiodense within the socket.
Histological analysis showed bone tissue formation process. Group B showed more
spongy bone volume with differences between WL and PR (p < 0.05). Group C
exhibited distinct behavior of group A in bone formation, increasing radiodense
material inside the socket and no volume difference between WL and PR. Group D
showed increased bone, statistically significant when compared to group B, for both
regions, with no difference between the sides. Areas had bone tissue composition,
fibrous tissue, and non- resorbed particles. The wall loss negatively affect the
alveolar volume. The immediate placement of alloplastic graft allowed to reduce the
contraction ridge with socket wall preserved and lost, and can be an option for
treatment of bone loss during the extraction. The periosteum has limitations in the
containment of the particles within the graft when the absence of alveolar bone wall.
KEY WORDS:
alveolar ridge, tooth extraction, alveolar bone loss, tooth socket,
microtomography, preservation, animal experimentation.
SUMÁRIO
1
Introdução .............................................................................................................. 13
2
Proposição .............................................................................................................. 17
3
Artigo 1 ................................................................................................................... 18
4
Artigo 2 ................................................................................................................... 19
5
Artigo 3 ................................................................................................................... 20
6
Discussão ................................................................................................................ 21
7
Conclusão ............................................................................................................... 32
8
Bibliografia ............................................................................................................. 33
13
1 INTRODUÇÃO
Deficiências de tecido ósseo são problemas em especialidades nos
campos
da
medicina
e
odontologia.
Condições
fisiológicas
como
o
envelhecimento propiciam perda gradual de tecido ósseo, todavia grandes
perdas podem ser encontradas em zonas localizadas como em traumatismos,
patologias ósseas e fissuras palatinas (GUVEN; TEKIN, 2006).
A remoção dentária desencadeia trauma pronunciado sobre o ligamento
periodontal, vasos sanguíneos e osso alveolar. Durante o reparo da área
cirúrgica, novo osso é formado enquanto todo alvéolo é remodelado. Esses
eventos após exodontia evidenciam grande perda de volume alveolar que
chega ao percentual de 50%, ocorrendo nos primeiros seis meses da cirurgia
(LANDSBERG, 2008; ARAÚJO; LINDHE, 2009a; TAN et al., 2012; HORVATH
et al., 2013). A perda óssea está concentrada principalmente às custas da
parede vestibular onde o terço cervical sofre maior redução quando comparado
ao terço apical (OKAMOTO; VASCONCELOS FIALHO, 1990; FICKL; ZUHR;
WACHTEL; STAPPERT; et al., 2008).
Os dentes maxilares apresentam parede óssea vestibular marcadamente reduzida como foi constatado por Braut et al.
(2011). Os autores
identificaram, em exames tomográficos de feixe cônico, que as paredes ósseas
alveolares vestibulares dos primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e
incisivos centrais, apresentavam marcada diminuição de espessura, onde
apenas pouco mais de 30% das regiões observadas tinham espessura superior
a 1mm. Em aproximadamente 20% das áreas avaliadas, nenhuma parede
pôde ser observada (BRAUT et al., 2012).
Vera et al. descreveram que espessuras de paredes ósseas inferiores a
1mm estão associadas a prognóstico de risco para colocação de implantes
osteointegráveis no que diz respeito a inserção imediata, bem como
manutenção ao longo do tempo. Os resultados observados por Degidi et al.
(2012) em uma avaliação retrospectiva de 7 anos corroboram essa afirmação,
mostrando redução estatisticamente significativa na espessura da parede
óssea alveolar após o procedimento imediato de colocação de implantes
Introdução |14
(DEGIDI et al., 2012). Raízes proeminentes de dentes maxilares também são
susceptíveis a perdas ósseas eventuais. Nevins et al.
(2006) observaram
perda de paredes ósseas vestibulares, mesmo sob atenção de cirurgiões
experientes em procedimentos cuidadosos de exodontias. Essas regiões,
quando mantidas sem tratamento, apresentaram valores de redução de
dimensão alveolar próximos a 60%, evidenciando a necessidade de uma
abordagem terapêutica para essas situações (NEVINS et al., 2006).
Após a exodontia são identificadas quatro fases que correspondem à
proliferação celular, desenvolvimento de tecido conjuntivo, maturação desse
tecido e calcificação óssea (BALDUCCI-ROSLINDO; MATA; MALAGOLI,
2003). Em estudo realizado em coelhos foram observados remanescentes
reticulares de fibrina, associados ao coágulo inicial no centro do alvéolo, e
células inflamatórias nas extremidades, após quatro dias da exodontia. Após
uma semana, toda a rede de fibrina inicial estava ocupada por células
inflamatórias, evidenciando tecido de granulação. O tecido ósseo iniciou sua
formação pelas paredes laterais. O trabeculado ósseo encontrado ainda era
rudimentar e em pequena quantidade, em duas semanas. Oito semanas após a
exodontia, o osso que estava preenchendo o alvéolo mostrava sinais de
remodelamento, disposição uniforme de trabeculas ósseas mais espessas e
grandes áreas de medula (FISHER et al., 2004). Identificou-se área de
formação mais precoce na porção apical do alvéolo pela forma cônica que ele
apresenta, proporcionando maior proximidade de suas paredes na região onde
se encontrava o ápice dentário do que na região cervical (BODNER et al.,
1993).
Angiogênese é essencial para o processo de consolidação de fraturas
ósseas e reparo do alvéolo (YAMADA et al., 2008). Existem evidências que o
fator de crescimento vascular é produzido pelas células endoteliais em estágios
precoces da cicatrização alveolar como descrito por Kanyama et al., (2003)
sendo fundamentais para o processo de migração vascular para o coágulo em
resolução no leito alveolar pós exodontia. Os autores, ainda demonstraram que
a
ossificação
na
regeneração
alveolar
é
essencialmente
do
tipo
intramembranosa em virtude da ampla disponibilidade de células osteogênicas
no processo alveolar, caracterizando reparo por segunda intenção (KANYAMA
et al., 2003).
Introdução |15
O osso autólogo é considerado “padrão de referência” (GIELKENS et al.,
2007), e seu uso como enxerto baseia-se no fato que esses materiais poderiam
facilitar a formação de osso alveolar, ligamento periodontal e cemento por
possuir células osteopromotoras, servindo como arcabouço para formação
óssea e por conter citocinas com potencial de indução, como a BMP-2 e
osteocalcina, que auxiliam na osteoindução (WILTFANG et al., 2004; TORRES
et al., 2008). Todavia buscam-se alternativas ao emprego de osso autógeno
em função da morbidade cirúrgica e do volume de material necessário, que são
tidos como fatores negativos da técnica bem como sua rápida absorção, não
mantendo o volume ósseo como demonstrado por Araujo & Lindhe (2011).
Esses autores observaram pouca eficácia ao utilizar osso autógeno como
material
de
preenchimento
de
alvéolos
imediatamente
após
a
extração(ARAÚJO; LINDHE, 2011).
O material de enxerto ideal deveria apresentar velocidade de absorção
similar a do osso, pois no caso de ocorrer muito rapidamente permite maior
contração do local e, sendo lento, poderia comprometer os tratamentos
propostos como a colocação de implantes ou movimentação ortodôntica
(YILMAZ et al., 2000). Os substitutos de osso ou biomateriais podem ser
divididos em dois grandes grupos: biológicos e sintéticos. Fazem parte do
primeiro grupo os corais, polímeros naturais como colágeno tipo I e matriz
desmineralizada de osso. Materiais sintéticos que são utilizados como
substitutos do osso são denominados de aloplásticos e compreendem os vidros
bioativos, cerâmicas, polímeros sintéticos, metais e fosfatos como a
hidroxiapatita e os fosfatos-tricálcicos (JANICKI; SCHMIDMAIER, 2011). Dos
materiais aloplásticos disponíveis comercialmente no mercado, o beta fosfato
tricálcico possui características que o tornam vantajoso na utilização como
material de enxerto (WANG; COOKE, 2005). Eles possuem a capacidade de
permitir a angiogênese através de sua estrutura (YAMADA et al., 2008),
microporosidade, capacidade de dissolução aumentada pela presença do
fosfato tricálcico (YUAN et al., 2002), sendo ainda materiais que podem ser
utilizados como carreadores de outros fatores de crescimento ósseo como as
proteínas morfogenéticas ósseas (YUAN; DE BRUIJN; ZHANG; et al., 2001).
Apesar dos inúmeros estudos, a completa manutenção da dimensão do
processo alveolar no terço cervical do alvéolo, após exodontia, ainda não foi
Introdução |16
observada (FICKL; ZUHR; WACHTEL; STAPPERT; et al., 2008; FICKL et al.,
2009). Fickl et al. (2009) utilizaram o preenchimento da cavidade alveolar com
osso bovino desproteinizado, com o mesmo material seguido de enxerto livre
de gengiva, sobre o alvéolo e com um material experimental. Verificaram que
as técnicas empregadas resultavam em menor redução do contorno alveolar,
principalmente na parede vestibular, contudo, ainda observaram perda de
dimensão vertical.
Foi relatada na literatura redução considerável na perda das dimensões
cervicais de cavidades alveolares quando empregou-se material xenógeno
bovino evidenciando a possibilidade do seu emprego em substituição ao osso
autólogo (ARAÚJO; LINDHE, 2009b).
Apesar dos inúmeros trabalhos a respeito de regeneração óssea
alveolar, os estudos, buscando padronização para melhor compreensão dos
efeitos de grupos testes, eliminam regiões com paredes faltantes e/ ou com
espessuras ósseas reduzidas, como descrito por Morjaria et al. (2012, p.14):
... a abordagem seletiva para inclusão de sítios não é representativa da situação clínica
média, onde a perda parcial ou total das paredes do alvéolo possa ter ocorrido. Ainda
pode ser o resultado de perda óssea pré-existente, ou pode ocorrer durante a extração
em si, apesar dos melhores esforços do clínico para remover o dente o mais
atraumaticamente possível.
Esses fatos quando associados a situações eletivas, como ocorre nas
exodontias por indicação ortodôntica, pode vir a comprometer o plano de
tratamento,
necessitando
de
medidas
imediatas
para
evitar
possível
agravamento da maloclusão.
Frente às dúvidas pertinentes ao assunto, a presente investigação buscou
avaliar o comportamento de situação experimental onde se promoveu a perda
de uma parede alveolar associada ao emprego de técnica de regeneração
óssea imediatamente após a exodontia, sem o uso de membranas.
|17
2 PROPOSIÇÃO
Objetivo geral
O presente trabalho teve por objetivo avaliar as características do reparo
em alvéolos dentários, após exodontias, com perda de uma parede óssea, em
coelhos.
Objetivo específicos
Verificar o estado atual do conhecimento baseado em evidência sobre
reparo após exodontia e possíveis técnicas de preservação alveolar
empregadas.
Avaliar as diferenças do reparo alveolar com e sem perda da parede
óssea vestibular.
Determinar a influência do emprego imediato de biomaterial aloplástico
diretamente no alvéolo no processo de reparo.
Identificar o comportamento do periósteo como tecido de suporte para o
material de enxerto.
|18
3 ARTIGO 1
Post-extraction healing and alveolar ridge preservation techniques in current
published Systematic Reviews
Formatado para submissão ao periódico Clinical oral implants research. ISSN
0905-7161, Qualis A1, fator de impacto 3,433. SNIP (Source Normalized Impact per
Paper) – 1,524.
Abstract
Objective: The aim of the present research is to perform a qualitative analysis of the
the systematic reviews (SR) focusing in the subject of alveolar ridge (AR)
dimensions and treatment outcomes for its preservation.
Data Sources: SR articles using Medline, the Cochrane Controlled Trials Register,
Scopus, Web of Science, Periodicos Capes, LILACS, using “alveolar ridge” AND
“systematic review” as main topics with no language restrictions.
Data Extraction: Performed by one author using predefined data fields. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analysis items (PRISMA) were
employed to assess the quality. Population, risk of bias, risk of publication bias, type
of study, and databases searched were extracted to a data sheet.
Data Synthesis: Descriptive analysis was performed. The outcomes were grouped
by the topics natural healing process, preservation and regeneration techniques.
Results: Heterogeneity was found among selected papers in the presence of the
PRISMA items. SRs revealed high level of bias (54%) in the included studies. The
alveolar ridge presents a volumetric reduction and the AR techniques evaluated were
effective in reducing the loss, but none was able to avoid bone reduction.
Conclusion: There is a tendency for SR follows the PRISMA recommendations for
their preparation. The remodeling of the alveolar ridge after tooth extraction is an
expected event in unassisted sockets, and the loss is 2.6–4.6 mm in width and 0.4–
3.9 mm in height. None of the technique presented until now was able to avoid the
ridge reduction but the alveolar ridge preservation can reduce bone loss after tooth
extraction.
Key words: systematic review, alveolar ridge, preservation techniques, tooth
extraction.
|19
4 ARTIGO 2
Post-extraction evaluation of sockets with one wall loss
– a microtomographic and histological study
Submetido ao periódico Bone – ISSN – 8756-3282, Qualis A1, fator de
impacto 3,823. SNIP (Source Normalized Impact per Paper) – 1,624.
Abstract
Objective: The objective of this study is to evaluate the characteristics of socket
repair after teeth extraction with loss of a bone wall.
Material and Method: Lower incisors were extracted from 120-day-old male rabbits.
A standardized defect of 5mm in the buccal wall was created in one of the socket
sites. Furthermore, complete closures of the sockets entrance were performed. Two
groups of biopsies were obtained: one with 14 days of healing and the other with
112, in order to perform the micro-CT and histologic evaluations of the tested group
with wall loss comparing with the control group with the buccal bone wall preserved.
Results: Wall loss sites demonstrated a statistically significant reduction in width
when compared to the preserved ones and, this difference decreased with time.
Conclusion: Long-term analysis showed that wall loss interfered in final ridge
measurements by reducing the middle portion of the socket width compared to the
preserved wall sockets. The histological and micro-CT qualitative analysis showed
that both sites presented similar pattern of healing, despite the reduced dimension
found in wall loss sites.
Clinical Relevance: The loss of socket bone wall during tooth extraction interferes in
the final dimension of the ridge. These cases may need specific treatment in order to
avoid difficulties in patient rehabilitation. Moreover, the impact of a post-extraction
wall loss in humans requires investigation.
Keywords: tooth extraction, alveolar ridge, tooth socket, alveolar bone
loss, X-ray microtomography.
|20
5 ARTIGO 3
Alveolar ridge preservation in sockets with wall loss:
a microtomografic and histological study
Submetido ao periódico Clinical oral implants research. ISSN 0905-7161,
Qualis A1, fator de impacto 3,433. SNIP (Source Normalized Impact per Paper) –
1,524.
Abstract:
Objective: To evaluate alveolar ridges with a single wall loss following the use of a
technique for ridge preservation.
Materials and methods: Lower incisors were extracted from a sample of sixteen
120-day-old male rabbits. A standardized defect of 5 mm in the buccal wall (WL) was
performed in one of the socket sites. Half of the sample received alveolar ridge
preservation with beta-tricalcium-phosphate-particles, without use of barrier and with
occlusive suture and the remaining animals without graft were the control group.
Micro-CT and histologic studies were performed in 2 and 16 weeks.
Results: After a 2-week-period the graft group exhibited histological delay in bone
formation, increase dense material inside the socket and no volume difference
between the site with wall loss and the preserved (PR) one. The periosteum was not
sufficient to contain the biomaterial inside the socket. The control group had little
radiodense material inside the socket. Histology showed the woven bone and a
remodeling process. After a 16-week-period the graft group showed WL difference
(p<0.05) from the non-graft group for both sites. Control group showed cancellous
bone and difference (p<0.05) was found between WL and PR. The control group
showed a statistical significant volume decrease in both sites (p<0.05).
Conclusion: Wall loss interfered negatively with the final ridge volume. The
immediate post-extraction placement of the alloplastic graft allowed to reduce
alveolar shrinkage for preserved and wall loss sites, in these sites the regenerated
bone was composed of new bone, fibrous tissue, and non-reabsorbed particles.
Keywords:
tooth
extraction,
tooth
preservation, X-ray microtomography
socket,
alveolar
bone
loss,
ridge
|21
6 DISCUSSÃO
Extrações dentárias são responsáveis pela redução do processo alveolar,
interferindo na reabilitação por colocação de implantes, movimento ortodôntico bem
como afetando a estética na região anterior (CAIAZZO; BRUGNAMI; MEHRA, 2010).
Esses eventos estão associados a condições anatômicas, funcionais e histológicas
que ocorrem na cavidade bucal, com mais expressividade na região anterior. Como
descrito por Vera et al. 2012, a parede óssea alveolar vestibular dos dentes
anteriores é estreita, principalmente nos dentes maxilares, corroborando para o
significativo remodelamento ósseo após a exodontia, verificado na região anterior
das arcadas dentárias. Aliado à espessura reduzida da parede óssea alveolar, temse a ausência de osso lamelar que demonstra ter maior resistência ao processo de
remodelamento ósseo, bem como às forças exercidas no ato de remoção do dente.
A cuidadosa instrumentação no transoperatório, apesar de essencial para
minimizar os eventos negativos de reparo ósseo que seguem a remoção do dente,
nem sempre é suficiente para a preservação de todas as paredes ósseas (FICKL;
ZUHR; WACHTEL; BOLZ; et al., 2008; FICKL et al., 2009; VIGNOLETTI et al.,
2012). Como descrito por Nevins et. al
(2006), independente da habilidade do
profissional, as características morfológicas dos dentes anteriores com raízes
proeminentes podem desencadear a perda de parede óssea, cujo tratamento deve
ser estabelecido imediatamente visto os altos índices de perda dimensional que
acometem as regiões não tratadas. Assim, a perda de paredes ósseas é observada
com frequência e demanda atenção para a futura reabilitação da área afetada.
Apesar de amplamente estudado (Artigo 1, p. 18), os ensaios científicos são pobres
quanto à caracterização dos eventos que seguem o pós-operatório de extração
dentária com perda de uma parede óssea (MARDAS et al., 2011; HOROWITZ;
HOLTZCLAW; ROSEN, 2012). Os estudos, no intuito de padronização para melhor
comparar grupos teste e controle eliminam essas áreas deficientes, o que
proporciona uma lacuna quanto ao conhecimento dos eventos de cicatrização que
seguem à exodontia quando do comprometimento das paredes alveolares
(MORJARIA; WILSON; PALMER, 2012). Dessa forma, o presente estudo propôs-se
avaliar as características do processo de cicatrização em alvéolos que tiveram uma
Discussão |22
parede óssea removida mecanicamente imediatamente após a extração dentária
(Figura 1, Artigo 2, p.57). Buscou-se identificar também as características do
processo de regeneração quando utilizado enxerto aloplástico imediatamente à
exodontia sem o emprego de membrana (Artigo 3, p.68). A avaliação foi realizada
através de análise em microtomografia computadorizada que tem por característica
permitir avaliação não destrutiva dos espécimes ósseos antes da análise histológica,
evitando a distorção dimensional que o processamento das peças provoca (PARK et
al., 2009). Pôde-se dessa maneira, realizar a delimitação da estrutura óssea como
um todo e do alvéolo, em distintas escalas de densidade. Os resultados foram
complementados com estudo histológico que caracterizou os detalhes celulares
ocorridos no intervalo de tempo avaliado.
No Artigo 2 buscou-se evidências das características do osso alveolar como
um todo. Os animais tiveram os incisivos inferiores removidos através de técnica
cirúrgica conservadora, sem elevação de retalho. O estudo comparou a cicatrização
dos dois lados da mandíbula do animal, onde uma das paredes ósseas vestibulares
foi aleatoriamente removida na altura de 5mm. Esse lado com perda de parede foi
denominado teste e o de parede preservada como controle. Foram avaliados em
dois tempos: 2 e 16 semanas após a exodontia. O osso alveolar teve seu volume
mensurado através de microtomografia em secções que correspondiam à porção
intermediária do alvéolo, distando 2 mm da região óssea mais “cervical” em seu topo
e 4 mm da mesma região em sua base. A definição do tecido avaliado foi delimitada
através da escala de cinza (gray threshold), sendo regulada com a grandeza de 40100. Esses dois cortes foram utilizados para fazer análise bidimensional onde se
determinou a área com radiodensidade compatível ao tecido ósseo de ambos os
lados e valores lineares que representavam a dimensão em espessura do alvéolo
(Figura 2, Artigo 2, p. 58).
Os resultados obtidos em duas semanas de avaliação identificaram que a
formação de tecido ósseo ocorre radialmente ao centro do alvéolo estando de
acordo com os achados de Devlin et al (1997). O início da formação da matriz
óssea auxilia na liberação de mediadores, como a proteína morfogênica óssea, que
atuam induzindo a diferenciação de células de reserva em osteoblastos(ARISAWA
et al., 2008). A neovascularização parte do tecido ósseo remanescente, proliferando
e regenerando o novo osso. Com isso, a migração vascular que parte em direção à
rede de fibrina do coágulo direcionando o desenvolvimento do novo osso encontra-
Discussão |23
se afetada pela perda de parede, pois a migração tecidual oriunda da parede
removida interferiu na formação óssea da região investigada.
Ainda, por consequência da ausência da parede óssea, o tecido mole
adjacente ocupou o espaço que deveria ser preenchido pelo osso em regeneração.
Esses achados justificam a redução estatisticamente significativa da região de perda
de parede encontrada no primeiro período de avaliação em 2mm, tanto para as
medidas lineares (33,95%) como para as de área (39,07%). Na mesma altura de
2mm para o segundo período de avaliação também ocorreu redução em 20,29%
para as medidas lineares e 26,73% para a avaliação de área dos alvéolos que
tiveram suas paredes vestibulares removidas. Com isso, evidenciou-se que a perda
de uma parede proporcionou redução linear significativa na região cervical do
rebordo alveolar, que se fosse em humanos, poderia influenciar os procedimentos
de reabilitação por colocação de implantes e/ou possível movimento ortodôntico
para o local da extração.
Em contraste a esses achados, as medidas lineares dos cortes de 4mm não
apresentaram diferença estatisticamente significativa para ambos os períodos
avaliados. Nesse corte também foi possível identificar que, no segundo período
avaliado a região teste e controle, também não apresentaram diferença
estatisticamente significativa (Tabela 1 do Artigo 2, p.61). Contudo, é de interesse
observar que as diferenças entre teste e controle diminuíram no segundo período de
avaliação de 21,54% para 8,79% nesse corte de 4mm. Esse resultado está
relacionado ao fato que as regiões de parede preservada apresentaram
remodelamento acentuado, reduzindo a dimensão horizontal, estando de acordo
com o estudo de Fickl et al. (2009), que identificaram que a parede vestibular do
alvéolo é susceptível a alteração volumétrica mais consistente devido ao trauma
provocado pela extração dentária em decorrência de incisão, levantamento de
retalho quando realizado, luxação dentária e sutura aliado ao fato de possuir menos
tecido lamelar ou ser constituída basicamente por osso fasciculado (ARAÚJO;
LINDHE, 2005; FICKL; ZUHR; WACHTEL; STAPPERT; et al., 2008; FICKL et al.,
2009).
Outro fator que contribuiu para a pequena diferença observada na altura de 4
mm foi a grande quantidade de tecido ósseo remanescente nas paredes laterais que
pode ter contribuído para a manutenção da dimensão horizontal. Essas estruturas,
mais espessas, foram capazes de suportar os tecidos, permitindo a proliferação
Discussão |24
óssea e recuperação parcial da dimensão. Esses eventos corroboram os achados
de estudos que mostraram que a porção coronal do remanescente alveolar é mais
susceptível ao remodelamento e a atrofia no período que segue a exodontia.
(OKAMOTO;
VASCONCELOS
FIALHO,
1990;
FICKL;
ZUHR;
WACHTEL;
STAPPERT; et al., 2008; ARAÚJO; LINDHE, 2009a). Ainda, forças mastigatórias
podem estar associadas à intensificação do remodelamento nessa área como
sugere na Figura 6, do Artigo 2, p.61.
Como descrito nos Artigos 2 e 3, foram utilizadas as variáveis volume tecidual
(TV), volume ósseo
(BV), proporção de volume ósseo
(BV/TV) e padrão de
trabeculado ósseo (TbPt) para a avaliação quantitativa. Com isso, as alterações
volumétricas observadas na presente pesquisa demonstraram que a manutenção
óssea alveolar é dependente do dente (MARKS; SCHROEDER, 1996; ARAÚJO;
LINDHE, 2005) como apontam as alterações morfológicas verificadas no segundo
período de avaliação
(Figura 4, Artigo 2, p.59). Entretanto, não foi possível
identificar diferenças estatisticamente significativas ao comparar ambos os grupos
entre os tempos, nas medidas lineares e em área em ambos os cortes 2 e 4mm. O
mesmo não foi identificado para a avaliação volumétrica que mostrou diferença
estatisticamente significativa entre os períodos. Oportuno salientar, que a medida de
área no primeiro período de avaliação está subestimada, pois a morfometria foi
realizada através de imagens binarizadas e, naquele período, o processo de
formação óssea ainda encontrava-se incompleto. Esse fato como pode ser
identificado na avaliação da região alveolar propriamente dita realizada no Artigo 3,
principalmente na região de perda de parede.
A elevação do retalho mucoperiósteo e ou o excesso de manipulação tecidual
pode contribuir para a lesão de células pluripotentes no periósteo, principalmente em
indivíduos mais velhos, afetando a diferenciação em osteoblastos e consequente
crescimento ósseo. Assim, onde as condições clínicas associadas ao protocolo
cirúrgico empregado, utilização de biomaterial e ou membrana e o método
empregado para a avaliação podem influenciar nos resultados das medidas de
rebordos alveolares (MELCHER, 1969). A presente pesquisa realizou técnica
cirúrgica minimamente invasiva
(flapless) e avaliou a porção média do alvéolo,
fatores que, combinados, podem ter contribuído para a manutenção da dimensão
horizontal pela presença de potencial osteogênico do periósteo íntegro (MELCHER,
1969; FICKL; ZUHR; WACHTEL; STAPPERT; et al., 2008; VIGNOLETTI et al.,
Discussão |25
2012), como identificado por Araújo & Lindhe (2005) (2009b), que concluíram que a
porção média e apical do alvéolo permaneceu estável após a extração (ARAÚJO;
LINDHE, 2005; 2009b).
O padrão de trabeculado ósseo
(TbPf1), originado da histomorfometria
realizada em cortes ultrafinos de tecido ósseo não descalcificado, associa a medição
do perímetro e área de trabeculado ósseo ao fato que todos os padrões podem ser
descritos por sua relação entre superfícies côncavas e convexas. A análise utiliza-se
de processo computacional onde a estrutura óssea binarizada é dilatada e erodida,
avaliando-se a diferença desses resultados. Assim sendo, pode-se dizer que muitas
estruturas convexas indicam uma estrutura pouco conectada ao passo que muitas
estruturas côncavas significam um padrão ósseo bem conectado (HAHN et al.,
1992). O índice deve ser avaliado comparativamente entre as estruturas em estudo,
onde seus valores absolutos apresentam pouco significado. Esse parâmetro de
estudo (TbPf) identifica alterações mínimas da estrutura trabecular auxiliando na
identificação da densidade óssea (HAHN et al., 1992). Ainda, confirmando essas
afirmações, GOULET et al. (1994) compararam os resultados microtomográficos de
uma grande quantidade de cubos de osso trabecular originados de diversos
doadores com ensaio mecânico compressivo naquelas peças, observando
correlação altamente significativa da proporção volume ósseo
(BV/TV) e do
trabeculado ósseo com valores de elevada resistência óssea. (GOULET et al.,
1994). Com isso, valores baixos de TbPf, obtidos na microtomografia, significam que
a malha trabecular apresenta-se mais conectada possuindo maior resistência e
maior proporção de osso por volume, enquanto que valores mais elevados estão
associados a estrutura trabecular mais desconectada apresentando um resultado
inverso no que se refere a resistência mecânica (PARK et al., 2009).
No presente estudo observa-se redução dos valores entre os tempos
identificando maior conectividade do trabeculado ósseo. Esse resultado, contudo,
está relacionado ao método de determinação do volume de interesse
(VOI)
empregado para a análise volumétrica. Assim, no Artigo 2 avaliou-se em conjunto o
osso antigo
(osso basal e paredes alveolares remanescentes) e o osso novo
(dentro do alvéolo em reparo), apresentando um valor absoluto médio menos
expressivo do que os obtidos no Artigo 3. O VOI correspondente à região do alvéolo
do dente com e sem biomaterial identificou valores significativamente mais dispares
entre os tempos e quando comparados presença ou ausência de biomaterial. No
1
TbPf- sigla referente ao termo Trabecular bone pattern factor – fator de padrão do trabeculado
ósseo (PARFITT et al., 1987).
Discussão |26
entanto avaliando-se as regiões de parede preservada ou perdida o padrão
trabecular era semelhante. Esses dados foram confirmados através da análise
histológica que mostrou semelhança no padrão ósseo.
As imagens histológicas do segundo período de avaliação para a região com
perda de parede mostraram alargamento do periósteo próximo ao tecido epitelial
que representa a mucosa jugal. (Figura 7, Artigo 2, p.62). Células epiteliais e do
tecido conjuntivo do periósteo apresentam maior velocidade de crescimento e a
proximidade ao sítio com o defeito podem ter influenciado nas dimensões. Seu
crescimento ocupou o espaço originalmente da parede óssea que foi removida,
impedindo a formação da matriz óssea, diferenciação celular e mineralização da
matriz extracelular(KHARAZIHA; FATHI; EDRIS, 2013).
Em contrapartida, inserções musculares podem, de forma limitada, ter
contribuído com ossificação aposicional, auxiliando no remodelamento ósseo por
crescimento de tecidos. As mudanças volumétricas observadas ao longo do tempo
evidenciam ganho de volume pelo crescimento de novo tecido ósseo no espaço que
era ocupado pelo dente com a influência negativa da perda de parede. No entanto, o
tempo contribuiu para a redução da diferença, associado ao remodelamento a
parede preservada.
O objetivo para as técnicas de preservação alveolar com a utilização de
enxertos imediatamente após a extração é evitar a atrofia do rebordo alveolar,
permitindo a manutenção morfológica para implantes dentários, prótese e estética
gengival (HEINEMANN et al., 2012). No entanto, a ênfase das pesquisas mais atuais
é sobre os mecanismos de reparação em alvéolos com a presença de todas as
paredes ósseas, uma situação que muitas vezes não é rotina em clínica
odontológica. A introdução imediata de uma substância osteocondutora dentro do
alvéolo logo após a remoção do dente é uma técnica para manutenção da dimensão
alveolar que pode ser usada em situações clínicas com potencial perda de parede
(NEVINS et al., 2006). O biomaterial atua como suporte, evitando o colabamento do
periósteo e permitindo a estabilidade dimensional. Com essa finalidade, o Artigo 3
utilizou o biomaterial Straumann Bone Ceramic, um composto microporoso de
hidroxiapatita e beta fosfato tricálcico, com partículas de dimensão entre 500µm e
1000µm no interior dos alvéolos com perda de parede (WL) e sem perda de parede
(PR).
Discussão |27
Foram formados grupos de acordo com emprego ou não do biomaterial e
tempo após a exodontia para as avaliações dos alvéolos em estudo. Nessa
avaliação o grupo A representava locais sem biomaterial avaliado em 2 semanas, o
grupo B locais sem biomaterial avaliado em 16 semanas, o grupo C e D
assemelhavam-se aos anteriores, porém receberam material de enxerto em seu
interior, sendo avaliados em 2 e 16 semanas respectivamente. Para a avaliação
microtomográfica foram consideradas as mesmas posições da região de interesse
previamente descrita (2mm e 4mm da porção mais anterior da mandíbula), com a
distinção que nessa avaliação foi utilizado um VOI cilíndrico, com base de 3mm de
diâmetro ajustada nos cortes de 2 mm e 4mm à região que anteriormente era
ocupada pelo dente. Os espécimes foram avaliados em três densidades
determinados através da escala de cinza 40-70, 71-100 e 101-200
(Figura 1).
Devido as diferenças não significativas encontradas no threshold 71-100, os dados
referentes ao mesmo foram suprimidos do Artigo 3 com a finalidade de facilitar
Figura 1 Análise Microtomográfica da região alveolar adaptada do Artigo 3. A, B Imagens da ROI do
espécime do grupo com biomaterial e avaliado em duas semanas, mostrando as escalas de cinza
utilizadas para a determinação do VOI. A) Escala de cinza 40-70; B) escala de cinza 101-200. É
possível identificar que o tecido que está sendo avaliado encontra-se circundando as partículas
de biomaterial. Na escala de cinza 101-200 é possível identificar o biomaterial empregado. C e D
imagens da ROI de espécime sem enxerto e avaliado em duas semanas. C) imagem escala de
cinza 40-70. Nas imagens da ROI (b) nota-se padrão desconectado da estrutura trabecular em
formação. D) Escala 101-200 revelou espaço vazio.
Discussão |28
A real necessidade do emprego de membranas para preservação alveolar
com a finalidade de impedir o crescimento de células não osteogênicas para o
interior do alvéolo vem sendo discutida. Embora as membranas permitam bons
resultados clínicos, a diminuição do suprimento sanguíneo proveniente do osso
subjacente pode afetar o retalho sobre o defeito ósseo favorecendo a necrose
tecidual e o surgimento de deiscência (VAN ASSCHE et al., 2012).
Li, et al. demonstraram que o periósteo preservado pode atuar como uma
barreira, favorecendo a osteogênese (LI et al., 2013). Ele pode ser considerado
como fonte de células mesenquimais pluripotentes, o que beneficia a regeneração
alveolar. Não obstante a isso, sua camada densa de fibras e fibroblastos,
combinados com um rico plexo vascular tende a auxiliar no processo de cicatrização
(MAHAJAN, 2010).
Brkovic, et al. avaliaram o reparo de alvéolos imediatamente após a extração
dentária em humanos preenchendo-os com beta fosfato tricálcio e colágeno tipo I
com e sem barreira de membrana. Encontraram resultados favoráveis sem diferença
estatística significativa entre ambas. Os autores concluíram que, apesar do
fechamento total da abertura alveolar, o processo de reparo ocorreu como se a
sutura oclusiva não tivesse sido realizada, partindo das paredes ósseas basais e
laterais em direção ao centro do alvéolo (BRKOVIC et al., 2012). Esses achados
suportam os encontrados na presente pesquisa como observado nos grupos A e B
(grupos sem emprego de biomaterial). A sutura oclusiva do alvéolo e a simples
presença do periósteo não foram suficientes para levar a formação óssea e
preservar o volume de alvéolo. A reconstrução 3D realizada no Artigo 3 (Figura 2, p.
82) ilustra esta constatação e a Figura 3, p. 83 mostra a depressão óssea formada
na ausência da parede. Esta cicatrização comprometeu a morfologia, aumentando
significativamente a perda óssea, como observado no grupo B. Além disso, o
periósteo do grupo C mostrou limitações na contenção do biomaterial dentro do
alvéolo. Histologicamente, as partículas tornaram-se incorporadas ao periósteo e a
dimensão original foi aumentada. (Figura 4 do Artigo 3, p.84).
A avaliação microtomográfica do grupo C mostrou aumento estatisticamente
signficativo na presença de material denso dentro do alvéolo pela presença do
biomaterial empregado. Análise histológica revelou presença de grânulos envoltos
em tecido ósseo imaturo (Figura 5, Artigo 3, p.85). O aspecto dimensional foi similar
entre as regiões testadas, mostrando que o biomaterial foi capaz de manter o
Discussão |29
volume alveolar como visto nos resultados microtomográficos do grupo D, apesar da
análise histológica evidenciar o amplo remodelamento sofrido por toda estrutura
óssea. Esse achado está parcialmente de acordo com Araújo, Liljenberg, Lindhe
(2010). que encontraram, em duas semanas de acompanhamento, íntima relação de
partículas de biomaterial com formação de osso novo (ARAÚJO; LILJENBERG;
LINDHE, 2010). Os osteoblastos demonstraram secreção de matriz óssea
circundando às partículas de biomaterial
(Figura 4, Artigo 3, p.84) evidenciando a
mudança do padrão trabecular encontrado no grupo C. A angiogênese observada
entre as partículas é semelhante à encontrada no estudo de Yamada, et al. (2008)
que verificou formação de novos vasos sanguíneos proveniente dos ossos parietais
originais, invadindo o espaço entre as partículas de enxerto (YAMADA et al., 2008).
O presente estudo encontrou neovascularização no osso novo que circunda as
partículas de enxerto. Apesar desse achado, nem todas as partículas no interior do
alvéolo mostraram tecido neoformado em duas semanas de avaliação, sugerindo
que fatores locais ou relacionados ao modelo animal possam ter interferido no
processo de osteoindução.
Análise de colágeno da matriz óssea mostrou que havia menor maturação de
colágeno no grupo C, quando comparado ao grupo A (Figuras 6a e 6c, Artigo 3,
p.86). Isto revelou que a presença de biomaterial retardou o processo de reparo
alveolar após extração. Este resultado difere do trabalho de Yuan, et al (2001) em
que não foi possível encontrar osso 35 dias após a implantação de alfa fosfato
tricálcio em tecido muscular de coelho. O material empregado como enxerto foi
sinterizado a 1150°C e havia mostrado comportamento de osteocondução após 60
dias de implantação em músculo de cães. (YUAN; DE BRUIJN; ZHANG; et al.,
2001). Osteoindução está presente em todos os mamíferos e tem relação direta com
o biomaterial utilizado (YUAN et al., 2002) onde fatores diversos como sua
composição e microestrutura, aumento da microporosidade e diminuição do
tamanho de grão, aumento da área de superfície do biomaterial, tem influência em
seu potencial de osteoindução, sofrendo influência, inclusive, da temperatura de
sinterização para a obtenção do material (YUAN et al., 2010).
O grupo D mostrou partículas de biomaterial circundadas por tecido de
característica fibrosa. A parede vestibular foi completamente remodelada na porção
coronal do VOI, realçando o íntimo contato do material com o osso. Os grupos C e D
mostraram um mistura de partículas de enxerto, osso e tecido fibroso em sua
Discussão |30
composição compatível ao observado por outros estudos (FROUM et al., 2002;
BARONE et al., 2008; HORVATH et al., 2013).
O crescimento trabecular (TbPf) foi evidente onde as trabéculas no período de
16 semanas foram mais espessas que em duas semanas. Essa variável demonstrou
maior conectividade para o grupo D e menor para o grupo A. Esse último, mostrou
diferença estatística significativa entre as regiões de avaliação devido à ausência da
parede óssea. Nesses grupos, com a presença do biomaterial, cavidades fechadas
decorrem do crescimento tecidual em torno das partículas promovendo o surgimento
dos valores negativos mais expressivos (PARK et al., 2009)
A avaliação microtomográfica com escala de cinza de 101-200 nos grupos C
e D permitiu a análise da quantidade de material de enxerto dentro do alvéolo. Esse
mostrou diminuição com o passar do tempo como pode ser observado pela
diferença entre os grupos C e D. A região com parede óssea preservada do grupo C
apresentou BV/TV maior que a com perda de parede. Comportamento inverso foi
observado no grupo D. Ambas as regiões no grupo D mostraram redução
comparado ao grupo C, mas apenas a região de parede preservada teve uma
diferença estatisticamente significativa. Esses resultados expressam que a taxa de
absorção do biomaterial pode ser influenciada pela presença de osso original.
O processo de degradação lento do beta-fosfato-tricálcico proporciona um
microambiente rico em íons Cálcio e Fosfato que contribue para a formação óssea,
contudo, a presença crônica desses íons pode interferir negativamente no ambiente,
contribuindo na reversão do tecido ósseo recém-formado, para a formação de um
tecido análogo ao mesmo. Esse fato foi verificado quando do emprego da forma alfa
fosfato tricálcico, que por sua característica química dissolve-se mais rapidamente
(YUAN; DE BRUIJN; LI; et al., 2001; YE et al., 2007). Araújo, Liljenberg, Lindhe
(2010) observaram que os locais onde o beta fosfato tricálcio foi empregado
apresentou retardo no desenvolvimento ósseo à semelhança do encontrado na
presente pesquisa associado ao fato das concentrações elevadas de Cálcio e
fosfato interferir no metabolismo do osteoblasto(ARAÚJO; LILJENBERG; LINDHE,
2010). Assim, essa análise leva ao surgimento da hipótese de que o microambiente
rico em íons previamente mencionados afete a delgada parede vestibular,
contribuindo para seu remodelamento.
A absorção encontrada nas paredes preservadas, entretanto, vai de encontro
aos achados do estudo de Assaf et al. (2013), que mostraram a manutenção da
Discussão |31
parede óssea vestibular quando da utilização de beta fosfato tricálcico (Straumann
Bone Ceramic) nos gaps formados com o implante e remanescente alveolar(ASSAF
et al., 2013). As tomografias computadorizada de feixe cônico permitiram mensurar
um incremento na espessura da parede vestibular dessas áreas. O grupo controle,
que não recebeu material algum de enxerto, apresentou redução em sua
espessura.(ASSAF et al., 2013). A qualidade desse tecido ósseo/fibroso deve ser
considerada. O tecido formado através da condução pelo biomaterial possui, em sua
composição,
partículas
não
absorvidas
de
biomaterial.
Os
resultados
microtomográficos e histológicos ora apresentados desse tecido neoformado
revelam que o aspecto radiográfico é similar ao osso. Em determinadas situações
clínicas, como estética gengival e manutenção de tecido mole na região anterior, tal
estrutura tecidual pode ser adequada. Contudo, as propriedades biomecânicas para
a utilização de implante dental ou a movimentação ortodôntica através desse osso
induzido pelo enxerto merecem maior investigação.
|32
7 CONCLUSÃO
O conhecimento atual sobre as características do reparo alveolar após
exodontia evidenciaram redução das dimensões alveolares horizontal e vertical após
a exodontia onde as técnicas de preservação conseguem reduzir esse efeito, mas
não evitá-lo.
Foi possível demonstrar que o processo de reparo de alvéolos com perda de
uma parede óssea é histologicamente semelhante àqueles com as paredes íntegras.
Contudo, a presença de perda de parede proporcionou redução significativa
na dimensão alveolar, sendo mais expressiva na porção coronal que na região
apical.
A técnica de preservação de rebordo por aplicação imediata de biomaterial
sem uso de membrana proporcionou redução da perda óssea, porém o periósteo
mostrou limitada capacidade tanto de evitar o colabamento do tecido mole para o
interior do alvéolo como de delimitar o biomaterial no interior do mesmo.
|33
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|38
ANEXOS
Anexos |39
Anexo A
Anexos |40
Anexo B
Anexos |41
Anexo C
Anexos |42
Anexo D
Anexos |43
Anexo E
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