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Capitulo XXX

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Capitulo XXX
Teresa Mascarenhas
1. INTRODUÇÃO
2. INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Neste capítulo, faz-se a apresentação geral
do tema da disfunção do pavimento pélvico, que corresponde a uma área multidisciplinar, envolvendo várias especialidades
médicas, em que a Ginecologia tem um importante contributo, em particular a Uroginecologia, ou mais recentemente denominada, Medicina Pélvica Feminina e Cirurgia
Reconstrutiva1,2.
As disfunções do pavimento pélvico da
mulher, que incluem, em sentido lato, a
incontinência urinária, o prolapso dos órgãos pélvicos (POP), a incontinência anal, e
ainda as anomalias sensitivas do tracto urinário inferior, disfunção defecatória, as disfunções sexuais e as síndromes dolorosas
relacionadas com os órgãos pélvicos, constituem um importante problema de Saúde
Pública, pela sua alta prevalência, grande
impacto na qualidade de vida e pelos elevados custos económicos que comportam.
A incontinência urinária e o POP são as
disfunções mais conhecidas, com mais elevada prevalência e cujas taxas aumentam
progressivamente com a idade3-9.
Com base nas observações actuais e tendo
em conta a evolução da pirâmide das idades, é possível fazerem-se projecções para
o futuro, sendo de esperar, para as próximas décadas, um aumento considerável
das necessidades de apoio a este tipo de
disfunções10.
2.1. MECANISMO DA CONTINÊNCIA
A continência de urina, embora constituindo
uma função natural simples, é, no entanto,
uma matéria complexa.
A continência urinária pressupõe que a
pressão intra-uretral seja superior à pressão intravesical. Quatro factores principais
contribuem para a continência (Fig. 1). Para
um funcionamento adequado deverá existir uma acomodação vesical ao enchimento
normal, um esfíncter uretral eficiente, bem
como um suporte uretral, pelo pavimento
pélvico, também eficiente, e uma boa coaptação e selagem da mucosa uretral11.
A incontinência urinária pode ser causada por qualquer factor que leve a pressão
intravesical a exceder a pressão uretral
máxima. A pressão intravesical pode estar
aumentada por contracções involuntárias
do detrusor (hiperactividade vesical) causando incontinência de urgência, ou, menos frequentemente, por distensão vesical,
levando a retenção urinária, causadora de
incontinência de extravasamento. A diminuição da pressão intra-uretral, que predispõe à incontinência de esforço, depende de
alterações do suporte anatómico ao nível
da uretra, causando hipermobilidade, ou
do comprometimento/insuficiência do esfíncter uretral11. Do exposto, resulta que há
vários tipos de incontinência urinária.
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30 Disfunções do pavimento pélvico:
Incontinência urinária e prolapso
dos órgãos pélvicos
2
4
3
Figura 1. Mecanismo da continência (esquema). 1: acomodação vesical. 2: esfíncter uretral. 3: suporte uretral pelo
pavimento pélvico. 4: coaptação da mucosa uretral.
2.2. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Várias definições de incontinência urinária
têm sido propostas na literatura ao longo
dos anos. Há estudos epidemiológicos que
apresentam a definição de incontinência urinária como a perda involuntária de urina, demonstrável de modo objectivo, constituindo
um problema higiénico ou social, tal como
era referido na terminologia da Sociedade
Internacional da Continência em 198812. No
entanto, no terceiro e no quarto International Consultation on Incontinence11,13 foi acordado usarem-se as definições da Sociedade
Internacional da Continência para a disfunção do tracto urinário inferior. Foram ainda
aprovados os seguintes conceitos na actual
terminologia para a disfunção do pavimento
pélvico feminino13-15:
— Incontinência urinária (sintoma) é definida como a queixa de qualquer perda
involuntária de urina.
— A perda urinária (incontinência) ocorre
quando a pressão vesical (força expulsiva) excede a pressão uretral (força de
encerramento).
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Capítulo 30
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1
— Incontinência urinária de esforço é a
perda involuntária de urina por esforço,
exercício, espirro ou tosse, devido a uma
combinação variável de uma fraqueza
muscular do esfíncter intrínseco uretral e
de um defeito anatómico ou fraqueza no
suporte uretral, conduzindo a uma insuficiente pressão de encerramento uretral
durante o esforço físico.
— Incontinência urinária de urgência é a
perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida
pela urgência miccional, isto é, ocorre
com um forte, súbito e incontrolável
desejo de urinar, como consequência
da contracção inapropriada do músculo detrusor hiperactivo, durante a fase
de enchimento. A bexiga hiperactiva é
caracterizada pelos sintomas de urgência miccional com ou sem incontinência
urinária de urgência, geralmente acompanhada de frequência urinária diurna
aumentada e nocturna, na ausência de
infecção do tracto urinário ou outra patologia pélvica.
— Incontinência urinária mista é a queixa
de perda involuntária de urina associada à urgência e também a esforço físico,
exercício, espirro ou tosse.
— Incontinência urinária postural é a perda
involuntária de urina associada à alteração da posição corporal, por exemplo a
passagem da posição de deitada ou sentada para a posição de pé.
— Enurese nocturna é a perda involuntária
de urina que ocorre durante a noite.
— Incontinência urinária contínua é a perda
involuntária de urina contínua.
— Incontinência urinária insensível é a perda involuntária de urina que ocorre sem
que a mulher seja capaz de saber como.
— Incontinência coital é a perda involuntária de urina que ocorre com o coito. Este
sintoma ocorre durante a penetração ou
durante o orgasmo.
O quadro 1 ilustra e sintetiza os vários sintomas de incontinência urinária.
— Incontinência urinária de esforço
— Incontinência urinária de urgência
— Incontinência urinária mista
— Incontinência urinária postural
— Incontinência urinária contínua
— Incontinência urinária insensível
— Incontinência coital
Dos vários tipos de incontinência referidos,
constata-se, na prática clínica, que a incontinência urinária de esforço, a incontinência
urinária de urgência e a incontinência urinária mista são as mais frequentes.
2.2.1. INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DE ESFORÇO
A incontinência urinária de esforço urodinâmica é visualizada durante a cistometria de
enchimento e definida como a perda involuntária de urina durante um aumento da
pressão abdominal, na ausência de contracção do detrusor13,14.
A incontinência urinária de esforço pode ser
ainda, de acordo com os dados obtidos no
exame físico e testes urodinâmicos, subdividida em:
— Incontinência urinária de esforço anatómica por hipermobilidade – numa explicação simplista verifica-se que a uretra e
o colo vesical estão prolapsados. Durante
o esforço (da tosse, riso, espirro) a pressão
na bexiga aumenta, mas dado que a uretra
está prolapsada, não ocorre na uretra um
aumento de pressão semelhante, e, desse
modo, surge a incontinência urinária.
— Incontinência urinária de esforço por deficiência do esfíncter uretral intrínseco
– neste caso, a uretra e o colo vesical não se
encontram prolapsados, estão na posição
anatomicamente correcta, mas o mecanismo de continência da uretra é deficiente.
Acredita-se que ambos os tipos de incontinência coexistem na maior parte das mulheres com incontinência urinária de esforço.
2.2.2.HIPERACTIVIDADE DO DETRUSOR/
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA
Os dados urodinâmicos que se correlacionam com a incontinência urinária de urgência prendem-se com a função do detrusor hiperactivo, que é caracterizado pela existência de contracções involuntárias do detrusor
durante a fase de enchimento e que podem
ser espontâneas ou provocadas13,14.
O detrusor hiperactivo é dividido em:
— Hiperactividade do detrusor idiopática
(maioria dos casos) – a fisiopatologia da
hiperactividade do detrusor não é completamente compreendida, não tendo
ainda sido encontradas causas objectivas.
— Hiperactividade do detrusor neurogénica – neste caso, há evidência objectiva
da perturbação neurológica (por exemplo, esclerose múltipla, entre outras).
2.2.3. INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
Algumas pacientes podem ter sintomas de
incontinência urinária de esforço e incontinência urinária de urgência. O aumento da
pressão intra-abdominal que ocorre durante
a actividade de esforço pode causar a descida da junção uretrovesical e também estimular a contracção do detrusor.
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
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Quadro 1. Sintomas de incontinência urinária
Nesta forma de incontinência, que surge mais
raramente, a bexiga não esvazia completamente durante a micção devido a uma incapacidade na contracção do músculo detrusor,
ou a um defeito neurológico que afecta a capacidade da paciente perceber a necessidade
de urinar, ou ainda à manifestação de demasiada resistência à saída do fluxo urinário.
Desenvolve-se, assim, o que pode conduzir a
uma bexiga marcadamente distendida e retenção urinária, e, secundariamente, a uma
situação de incontinência de extravasamento, quando a pressão vesical conseguir exceder a pressão uretral.
Tipo
Vários estudos têm tentado avaliar, baseados
em questionários específicos, a proporção
relativa dos diferentes tipos de incontinência
urinária na população em geral18. Tem sido indicado que a incontinência urinária de esforço
representa 49%, e a incontinência urinária de
urgência e mista 22 e 29%, respectivamente11.
2.3.1. PREVALÊNCIA DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA
Gravidade
Não há uma definição específica ou uma
medida validada de gravidade. Consequentemente, as estimativas da prevalência de
gravidade de incontinência devem basear-se na percepção subjectiva da paciente
relativamente à quantidade e frequência da
perda urinária.
Embora a definição de incontinência «grave» ou «significativa» varie entre os autores,
as estimativas da prevalência para a incontinência urinária grave variam entre 3 e 17%,
com a maioria entre 6 e 10%18.
A estimativa da prevalência da incontinência urinária na mulher varia naturalmente
conforme os diferentes tipos de definição,
desenho e metodologia usados nos estudos
epidemiológicos. Assim, foi possível observar que a incontinência urinária é comum na
população em geral e aumenta com a idade,
variando ao nível do tipo de incontinência e
com o tipo de diagnóstico (baseado somente em sintomas ou estudos urodinâmicos).
A gravidade e o impacto da incontinência
variam também com a idade. A prevalência
é mais elevada em determinados subgrupos
da população (mulheres institucionalizadas
em residências de terceira idade, mulheres
grávidas, mulheres de raça caucasiana)3,16,17.
A estimativa da prevalência de incontinência
urinária feminina varia consideravelmente
(entre 5 e 69%). No entanto, a grande maioria dos estudos refere valores entre 25 a 45%
e a metanálise dos estudos epidemiológicos
concluiu que 30% é uma estimativa plausível para a prevalência de algum grau de incontinência urinária3,16,18,19.
Prevalência da incontinência urinária
durante a gravidez e no pós-parto
Os estudos revistos no terceiro e no quarto
International Consultation on Incontinence e
de outros autores, revelam uma prevalência
no período da gravidez de 32 a 64% para todos os tipos de incontinência urinária3,17,20,21.
A prevalência pontual é baixa no primeiro
trimestre, aumentando no segundo e no terceiro trimestres da gravidez e regressando
no pós-parto aos valores anteriores à gravidez em 60 a 80% dos casos22.
A incontinência urinária tem sido considerada como uma sequela decorrente da
gravidez e do parto. Depois do parto, têm
sido referidas taxas de prevalência de 0,7
a 34%20,23,24. Estudos de follow-up de morbilidade a longo prazo têm mostrado um
aumento da prevalência da incontinência
urinária. Assim, Viktrup, et al.25,26 constataram
que a prevalência da incontinência urinária
de esforço aumentava de 7% aos três meses
pós-parto para 30 e 42% aos cinco e 12 anos
após o parto, respectivamente.
2.3. EPIDEMIOLOGIA
100
Capítulo 30
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2.2.4. INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DE EXTRAVASAMENTO
2.3.2. FACTORES DE RISCO PARA
A INCONTINÊNCIA URINÁRIA
É consensual hoje em dia aceitar que a etiologia da incontinência urinária é multifactorial.
Os estudos epidemiológicos e clínicos já
realizados permitiram identificar vários
factores de risco que alguns autores no terceiro e no quarto International Consultation
on Incontinence3,11 sintetizaram: factores de
predisposição ou intrínsecos; factores obstétricos e ginecológicos; factores potenciadores ou ambientais (Quadro 2). De entre
os factores intrínsecos destacam-se: a raça,
história familiar e anormalidades anatómicas e neurológicas.
Factores obstétricos e ginecológicos referem-se essencialmente à gravidez, parto, paridade, efeitos colaterais da cirurgia pélvica e
radioterapia, bem como cirurgia de correcção
de prolapsos. Como factores potenciadores
referem-se a idade, co-morbilidade, obesida-
de e condições que provoquem um aumento
da pressão intra-abdominal, a saber: obstipação, actividades ocupacionais e recreativas,
doenças pulmonares e o hábito de fumar,
infecções do tracto urinário, menopausa, deficiência cognitiva e medicamentos.
É comummente aceite que os factores obstétricos, nomeadamente a gravidez e o
parto, em particular o parto vaginal, são os
principais factores de risco da incontinência urinária29,30, mas a força desta associação
diminui substancialmente com a idade3. No
entanto, existe na actualidade uma grande
controvérsia sobre o potencial papel protector da cesariana na disfunção do pavimento
pélvico, alertando Rizk31 para a «uroginecologia preventiva».
2.4. AVALIAÇÃO
As pacientes com incontinência urinária devem submeter-se a uma avaliação que deve
incluir testes e exames que comprovem a
incontinência urinária e descartem uma infecção urinária, fístula, divertículo uretral,
perturbação neuromuscular e defeitos do
suporte pélvico, todos estes associados a incontinência urinária32.
A abordagem diagnóstica e terapêutica das
disfunções do pavimento pélvico, em particular da incontinência urinária feminina e do
Quadro 2. Factores de risco de incontinência urinária
Predisponentes ou intrínsecos
Raça, predisposição familiar, anormalidades anatómicas e neurológicas
Factores obstétricos e ginecológicos
Gravidez, parto e paridade
Efeitos laterais da cirurgia pélvica e radioterapia
Prolapso genital
Factores promotores
Idade, co-morbilidade, obesidade, obstipação, fumo, actividades ocupacionais, infecções urinárias,
menopausa, medicação
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
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As mulheres que apresentam uma incontinência urinária de esforço três meses após o
seu primeiro parto têm um risco muito elevado (92%) de persistência dos seus sintomas cinco anos mais tarde27. A incontinência
urinária de esforço pós-natal pode não ser,
portanto, um estado passageiro, mas antes
uma problemática de alto risco de cronicidade que merece uma atenção particular28.
aceites pelo 4th International Consultation
on Incontinence para as intervenções diagnósticas e terapêuticas das disfunções do
pavimento pélvico13 (Quadro 4).
2.4.1. AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL
História
A história geral, incluindo a avaliação da presença, gravidade, duração e incómodo dos
sintomas urinários, intestinais, do POP, sexuais,
dor pélvica, bem como a história farmacológica, obstétrica, cirúrgica, neurológica, social e as
expectativas do tratamento, devem fazer par-
Quadro 3. Avaliação da incontinência urinária
Medidas primárias
Avaliação clínica inicial
Medidas da qualidade de vida
Diário miccional
Teste de esforço
Teste do penso
Mobilidade da uretra
Medidas secundárias
Testes urodinâmicos
Testes neurofisiológicos
Quadro 4. Avaliação do 4th International Continence Society. Níveis de evidência e graus de
recomendação13
Níveis de evidência
Nível 1: revisões sistemáticas, metanálises, estudos clínicos randomizados controlados de boa qualidade
Nível 2: estudos clínicos randomizados controlados, estudos coortes prospectivos de boa qualidade
Nível 3: estudos caso-controlo, séries de casos
Nível 4: opinião de especialistas
Graus de recomendação
Grau A: baseado no nível de evidência 1 (altamente recomendado)
Grau B: nível de evidência 2 ou 3 consistente (recomendado)
Grau C: estudos de nível de evidência 4 (opcional)
Grau D: evidência inconsistente ou inconclusiva ou que não é recomendável (não recomendado)
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Capítulo 30
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POP, está a evoluir rapidamente. Nesse sentido, o Comité de Investigação e Desenvolvimento da International Urogynecological
Association desenvolveu guidelines para a
investigação e prática clínica em Uroginecologia no âmbito da avaliação da incontinência urinária feminina33. De acordo com este
consenso, é recomendado o uso de estudos
que podem ser catalogados como medidas
primárias e secundárias, como pode ser observado no quadro 3.
Neste capítulo, vão ser utilizados os graus de
recomendação baseados numa modificação
dos níveis de evidência do Oxford System
Exame físico
O exame físico deve abranger uma série de
exames e testes, considerados altamente recomendados durante a avaliação clínica inicial: o exame físico geral, abdominal, pélvico
e neurológico33.
De acordo com a mais recente terminologia
para a disfunção do pavimento pélvico feminino15, o exame pélvico deve incluir: a determinação do sinal de incontinência urinária
(observação da perda involuntária de urina
no exame, seja uretral ou extra-uretral); a
avaliação do POP e dos defeitos sítio-específicos; e outras avaliações como o exame vulvar, a inspecção/palpação uretral, o exame
vaginal, o exame pélvico bimanual, a avaliação da função muscular do pavimento pélvico com exame do músculo elevador do ânus
(MEA), o exame perineal e o exame rectal.
Avaliação dos músculos do
pavimento pélvico
A avaliação da função e força de contracção
dos músculos do pavimento pélvico pode ser
realizada instruindo a mulher a contrair esses
músculos. Existem vários testes que medem
diferentes aspectos da função muscular do
pavimento pélvico15,33. Embora a ecografia e
outras técnicas como a manometria, electromiografia, dinamometria proporcionem medições mais objectivas, a palpação vaginal é
o método padrão.
Análises de urina
A infecção urinária é uma causa facilmente tratável de sintomas do tracto urinário inferior.
A análise de urina por dipstick é altamente
recomendada em todas as doentes com incontinência13,33. As culturas de urina (fluxo
médio) devem ser feitas em mulheres assintomáticas com dipstick positivo e em mulheres sintomáticas com dipstick negativo.
A análise microscópica da urina é recomendada para doentes com micro-hematúria. A
citologia urinária está indicada para doentes
com micro-hematúria comprovada e que
devem ser submetidas a exames para excluir
neoplasias urinárias33.
Urina residual
O volume de urina residual pós-miccional
deve ser determinado em todas as mulheres
com sintomas de disfunção miccional, em
particular em pacientes neurológicas.
A urina residual pós-micção pode ser medida quer por cateterização uretral, quer por
ecografia. Existe uma boa correlação clínica
entre os dois métodos33. O último é não-invasivo e pode ser utilizado quando não é necessária a cateterização uretral.
A actual terminologia da disfunção do pavimento pélvico feminino15, relativa ao volume residual pós-miccional, considera como
limites superiores do normal o valor de 30 ml
quando a avaliação é realizada por ecografia
transvaginal e o valor de 50 a 100 ml quando
é efectuada a cateterização uretral.
Uretrocitoscopia
As lesões da bexiga são observadas em menos de 2% das doentes com incontinência;
como tal, a cistoscopia não deve ser realizada por rotina em doentes com incontinência urinária para excluir neoplasias35. No
entanto, é altamente recomendada13 para a
avaliação de doentes com hematúria, que
pode ser indicativa de tumor da bexiga, bem
como para fístulas urinárias, suspeita de incontinência urinária extra-uretral e ainda em
doentes com sintomas irritativos vesicais,
na ausência de infecção. É considerada um
teste opcional em pacientes com infecção
urinária recorrente ou complicada (por ex.
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
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te integrante da avaliação clínica inicial13,33,34. O
tipo de incontinência identificado através do
estudo da história da paciente, seja de esforço,
urgência ou mista, é usado para direccionar o
tratamento, embora pareça existir uma baixa
correlação entre os resultados urodinâmicos e
os sintomas de incontinência de urgência33.
É recomendado o uso de questionários específicos de sintomas urinários para melhor
avaliação da condição clínica.
Testes sanguíneos
A avaliação metabólica convencional da função renal com medição dos níveis de creatinina sérica e ureia sanguínea é recomendada quando se suspeita de insuficiência renal,
ou previamente à cirurgia.
Imagiologia
A imagem do tracto urinário superior é altamente recomendada13,33, quando se suspeita
de patologia do aparelho urinário superior.
Indicações específicas incluem: hematúria,
bexiga neurogénica, POP crónico de grau
elevado, baixa acomodação da bexiga ou
elevados volumes de urina residual.
A ecografia tornou-se um exame cada vez
mais frequente na investigação em Uroginecologia37 e actualmente as modalidades de
uso clínico são: a perineal, introital, transvaginal e transabdominal15.
Na actual terminologia da disfunção do pavimento pélvico feminino15,38 os usos possíveis da ecografia em Uroginecologia em
exames de rotina são a avaliação de: posição, mobilidade e abertura do colo vesical,
volumes residuais pós-miccionais, patologia pélvica intercorrente (uterina e anexial),
anomalias vesicais e uretrais (tumor, corpo
estranho, divertículo), achados pós-operatórios (posição da rede, fitas), pavimento
pélvico (Fig. 2), descida dos órgãos pélvicos
e outras avaliações.
A avaliação inicial imagiológica pode ser
ecográfica ou radiológica, no entanto é de
referir que o papel da ressonância magnética (RM)36 continua a evoluir nesta área do
pavimento pélvico providenciando imagens, ainda sem paralelo, dos músculos do
tecido conjuntivo e órgãos (Fig. 3) e que
pode ser usado na interpretação de casos
complicados.
2.4.2. MEDIDAS DA QUALIDADE DE VIDA
A incontinência urinária representa um importante problema higiénico, com repercussões pessoais e sociais e com um impacto
negativo muito elevado na esfera psicoló-
Figura 2. Imagem ecográfica do pavimento pélvico.
—— esfíncter uretral; —— esfíncter anal; —— músculo elevador do ânus.
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Capítulo 30
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após falha da cirurgia de correcção de incontinência urinária).
gica e relacional39. Diferentes estudos têm
demonstrado que as dimensões para avaliação psicossocial, emocional ou das relações
sociais apontam no sentido duma menor
qualidade de vida entre as mulheres com
incontinência urinária relativamente às mulheres sem estes sintomas7. Neste sentido, as
recomendações do terceiro e do quarto International Consultation on Incontinence40,41
encorajaram os clínicos e os investigadores
a incluir, na avaliação das pacientes com
incontinência urinária, para além dos questionários de sintomas, autoquestionários
altamente recomendados para avaliação da
incontinência urinária e seu impacto na qualidade vida das pacientes.
2.4.3. DIÁRIO MICCIONAL
A avaliação da intensidade dos sintomas de
incontinência urinária pode ser obtida através do pedido à paciente para registar as
micções e os sintomas por um período de
um dia ou mais. Este diário pode registar o
número de micções, bem como os volumes
miccionais, a altura de cada micção durante
o dia e a noite, pelo menos durante 24 horas.
Providencia, assim, informação na avaliação
dos sintomas miccionais e no seguimento
do tratamento.
O diário de eliminação de urina é altamente
recomendado na investigação clínica, e opcional na prática clínica da incontinência uri-
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
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Figura 3. Imagem da RM do pavimento pélvico.
músculo elevador do ânus; —— canal anal; —— vagina; —— uretra;
—— músculo obturador interno; —— ísquio; —— músculo obturador externo.
2.4.4. TESTE DE ESFORÇO
O teste de esforço da tosse pode ser realizado com a bexiga vazia ou com a bexiga
da doente cheia até 300 ml ou até ao enchimento completo subjectivo42 e depois,
numa posição ortostática ou de litotomia, é
pedido à doente que faça uma série de tosses forçadas. O meato externo da uretra é
observado durante as tosses para perdas de
urina. Se for notada perda de urina, o teste
é positivo, com um diagnóstico de incontinência urinária de esforço. O teste de esforço
da tosse foi comparado com outros métodos
de testes mais sofisticados (estudos urodinâmicos multicanais) e demonstrou boa sensibilidade e especificidade no diagnóstico de
incontinência de esforço genuína43,44.
O teste de esforço da tosse, de acordo com
um conjunto de evidências obtidas através
de ensaios controlados randomizados, parece
ser um teste fiável e simples para o diagnóstico da incontinência urinária de esforço. O
teste de esforço na posição supina com a bexiga vazia é o teste preditivo, não urodinâmico, mais fiável de insuficiência esfincteriana.
O teste de esforço da tosse é recomendado
tanto para a investigação como para a prática
clínica. O teste de esforço na posição supina
com a bexiga vazia é opcional para ambos33.
2.4.5. TESTE DO PENSO
O teste do penso é considerado como uma
investigação opcional na avaliação de rotina
da incontinência urinária36. Sugere-se a realização de um teste curto de uma hora efectuado no consultório ou de um teste mais
longo de 24 horas feito pela doente no seu
ambiente diário.
O teste do penso quantifica a perda de urina
baseado na avaliação do ganho de peso dos
106
pensos absorventes, durante o período do
teste, realizado em condições padronizadas.
Considera-se positivo se houver um ganho
de peso no penso igual ou superior a 1 g no
teste de uma hora ou igual ou superior a 1,3
g no teste de 24 horas, realizado no seu ambiente diário36.
Os testes do penso absorventes têm a vantagem de medir directamente a quantidade da
perda de urina. São pouco dispendiosos, nãoinvasivos e bastante simples. A versão mais
longa pode ser mais útil em investigação, por
ser mais fiável e exacta45; a versão curta é o
teste mais utilizado na prática clínica.
Tanto o teste do penso de uma hora como
o de 24 horas são adequados para a incontinência urinária de esforço. O teste do penso de uma hora não é recomendado para
a incontinência de urgência. A medição da
gravidade da incontinência é recomendada
para a investigação e é opcional na prática
clínica33.
2.4.6. MOBILIDADE DA URETRA
A hipermobilidade da uretra é causada por
um defeito no tecido conjuntivo, que normalmente suporta a uretra e a prende às
estruturas circundantes, ou por um defeito
muscular. É largamente aceite que a hipermobilidade da uretra está associada à incontinência urinária de esforço, embora esta
associação não seja sistemática. De facto,
não existe uma definição consensual de hipermobilidade da uretra, uma vez que esta
pode estar associada a um certo grau de
incompetência do esfíncter da uretra, levando a uma sobreposição entre a mobilidade
normal e patológica da uretra. Estão disponíveis vários testes para demonstrar o grau
de mobilidade da uretra, alguns dos quais
permitem uma visualização directa da uretra
e outros são testes indirectos33.
Teste da cotonete
O teste da cotonete ou o Q-tip test é um
procedimento simples que mede o grau
Capítulo 30
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nária feminina. O diário de três dias é prático, tem uma elevada aceitação e adesão por
parte das doentes, e correlaciona-se bem
com o diário de sete dias33.
Ecografia perineal
Os ultra-sons são não-invasivos, estão facilmente disponíveis, sem radiações e são um
teste fácil de realizar. A ecografia perineal
permite a visualização directa da uretra,
junção uretrovesical e bexiga. É fácil medir
a posição da junção em repouso, e avaliar
o seu deslocamento durante a manobra de
Valsalva, o esforço da tosse, ou a contracção
muscular do pavimento pélvico, bem como
do ângulo uretrovesical posterior entre
outros. É também possível ter informação
qualitativa sobre o colo da bexiga, tal como
a presença de um afunilamento e, por vezes, a visualização da passagem da urina na
uretra proximal.
Infelizmente, não existe definição ecográfica
da hipermobilidade da junção uretrovesical. Até lá, podemos apenas ser descritivos
e reportar a mobilidade medida da uretra. A
ecografia perineal é opcional na investigação e na prática clínicas em doentes com incontinência urinária de esforço comprovada
para avaliar a mobilidade da uretra33.
Videocisturetrografia
A videocisturetrografia é um teste radiológico que permite a visualização directa da
bexiga, uretra e junção uretrovesical através
de um meio de contraste instilado na bexiga.
Foi durante muito tempo considerada o gold
standard para investigar a disfunção do tracto urinário inferior, uma vez que pode estar
associada à urodinâmica33.
A posição do colo da bexiga e os diferentes
ângulos podem ser medidos para avaliar a
mobilidade da junção uretrovesical. A videocisturetrografia é opcional para a avaliação
da mobilidade da uretra em ensaios clínicos
e não é recomendada na prática clínica, uma
vez que requer equipamentos especiais que
não estão disponíveis em todas as unidades,
e expõe as doentes a radiações33.
Em conclusão, a mobilidade da uretra é um
aspecto importante da avaliação da incontinência urinária de esforço. Deve ser feito um
esforço pelos investigadores e pelas comissões de investigação para definir a hipermobilidade da uretra e padronizar as diferentes
técnicas.
2.4.7. TESTES URODINÂMICOS
Definição e objectivos
Na mais recente terminologia da disfunção
do pavimento pélvico feminino15, a urodinâmica é definida como o estudo funcional do
tracto urinário inferior, envolvendo um conjunto de testes clínicos.
As investigações urodinâmicas são o único
modo de definir precisamente a função vesical e uretral. Permitem, na mulher com incontinência urinária, caracterizar os aspec-
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
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de mobilidade do colo vesical e da uretra.
Pede-se à doente para tossir ou fazer força
depois de termos inserido na uretra da paciente ao nível do colo vesical, em posição
horizontal uma cotonete. Existe hipermobilidade se, aquando do esforço, houver
um ângulo de deslocamento da cotonete
relativamente à horizontal com a paciente
deitada, maior que 30o11.
O teste da cotonete é um teste indirecto
pouco dispendioso, simples e fácil de realizar, podendo, contudo, ser desconfortável
para algumas pacientes34. Apesar de ser
raramente realizado na actualidade, foi largamente utilizado em estudos para avaliar
a mobilidade da uretra. No entanto, o teste
da cotonete não é um teste de diagnóstico
para a incontinência urinária de esforço. Em
doentes com incontinência urinária de esforço, o teste é positivo em 90% dos casos,
mas também é positivo em cerca de 30%
das doentes com instabilidade da bexiga e
em 50% com POP sem incontinência de esforço. Segundo alguns autores, existe uma
correlação fraca entre a mobilidade da junção uretrovesical medida por ultra-sons e o
teste da cotonete46.
O teste da cotonete é opcional, quer na investigação, quer na prática clínica da avaliação da mobilidade uretral33.
Urofluxometria e volume
residual pós-micção
A urofluxometria é um teste urodinâmico
não-invasivo que avalia o fluxo urinário,
mede o tempo de fluxo urinário, a taxa
de fluxo, o volume de urina eliminada e
a taxa de fluxo média. O volume residual
pós-micção mede a quantidade de urina
que permanece na bexiga após urinar. A
utilidade clínica das medidas de urofluxometria pode ser preditiva de disfunção de
micção no pós-operatório. A urofluxometria pré-operatória mostrando anomalias
de micção (tais como: micção de Valsalva,
ou taxa de fluxo baixas) pode prever uma
disfunção de micção sintomática anormal
no pós-operatório.
A fluxometria é essencial antes da cirurgia de
incontinência urinária de esforço, na medida
em que pode existir uma disfunção miccional oculta (necessidade de realização de força para urinar, jacto lento) não reconhecida
Figura 4. Estudo urodinâmico – perfilometria da pressão uretral.
108
Capítulo 30
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tos fisiopatológicos, ajudar a determinar o
prognóstico e orientar a escolha da estratégia terapêutica. Contudo, em todos os
casos, a urodinâmica deve ser considerada
como uma investigação complementar e
deve ser interpretada conjuntamente com
os dados clínicos e os resultados das outras
investigações11.
Os objectivos da avaliação urodinâmica são:
reproduzir os sintomas da paciente e correlacioná-los com os dados urodinâmicos;
avaliar a sensibilidade vesical; a detecção da
hiperactividade do detrusor; a avaliação da
competência uretral durante o enchimento
vesical; a determinação da função do detrusor durante a micção; a avaliação da obstrução do fluxo miccional; e a medida do volume da urina residual13.
Compreende vários testes, tais como: a urofluxometria, a cistometria, o estudo da pressão/fluxo, a perfilometria da pressão uretral
e as pressões de perda (Fig. 4).
Cistometria
A cistometria de enchimento é um método
usado para estudar a relação pressão/volume da bexiga, medindo a pressão do detrusor durante o enchimento vesical. A cistometria constitui a ferramenta mais exacta
para avaliação da função da bexiga11.
A cistometria de esvaziamento associada às
medidas da taxa de fluxo estuda a relação
entre a pressão do detrusor durante o esvaziamento e a taxa de fluxo urinária.
Estudo da pressão/fluxo
O estudo de pressão/fluxo mede a relação
entre a pressão na bexiga e a taxa de fluxo
de urina durante o esvaziamento e, assim,
fornece informação sobre a contractilidade
do detrusor e a obstrução do fluxo à saída
vesical. É recomendado para investigar a
disfunção de micção, especificamente naquelas doentes que foram submetidas anteriormente a cirurgia de correcção da incontinência e aquelas que possuem um elevado
volume residual de urina.
Perfilometria da pressão uretral
A pressão uretral é definida como a pressão
necessária para abrir uma uretra fechada. Pode
ser avaliada na perfilometria de pressões uretrais ou nas medidas de pressão de perda.
A perfilometria de pressões uretrais consiste
num conjunto de testes clínicos que avaliam
o estado funcional da uretra em mulheres,
medindo a pressão intraluminal ao longo do
comprimento da uretra.
Os resultados do perfil da pressão uretral são
muito dependentes da técnica e de factores
relacionados com a paciente e a reprodutibilidade das medidas é fraca. No entanto,
pode indicar uma insuficiência esfincteriana
intrínseca.
Pressões de perda
A pressão do ponto de perda abdominal é
definida como a pressão intravesical para
a qual ocorre perda de urina devido ao aumento da pressão abdominal na ausência de
uma contracção do detrusor. Tem um papel
na compreensão e definição da função da
uretra durante uma manobra de esforço de
Valsalva. Tipicamente, pode indicar uma disfunção intrínseca do esfíncter.
Prolapso
Discute-se que 36-80% das mulheres com
prolapso avançado têm incontinência potencial e devem ser submetidas a urodinâmica antes da cirurgia33.
A redução do prolapso para descobrir a incontinência potencial (oculta ou latente),
mascarada pelo prolapso, é imperativa33.
Os testes urodinâmicos, apesar de algumas
limitações, continuam a ser o gold standard
para definir a fisiopatologia da disfunção do
aparelho urinário inferior. Assim, os testes
urodinâmicos são considerados, por muitos,
como sendo uma componente essencial do
exame da doente incontinente.
É recomendada urodinâmica não-invasiva
(determinação do volume residual pósmicção e possivelmente urofluxometria)
em todas as doentes incontinentes, tanto
para a prática, como para a investigação
clínica33.
A urodinâmica invasiva é recomendada em
mulheres que tenham de ser sujeitas a um
tratamento invasivo ou cirúrgico de incontinência urinária ou prolapso, após falha do
tratamento anterior para a incontinência
(cirúrgico ou conservador), em casos de disfunção miccional, perturbação neurológica
e incontinência não explicada13,47,48.
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
109
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pela doente e detectada neste exame. A dificuldade em urinar pode aumentar após a
cirurgia e algumas vezes conduzir a retenção
urinária completa ou incompleta.
A urofluxometria e o volume residual pósmicção são medidas simples não-invasivas
que devem ser realizadas em todas as doentes com incontinência ou disfunção de micção. Se forem anómalos, estes testes devem
ser repetidos para documentar a fiabilidade
do resultado33.
As decisões a tomar no tratamento da incontinência urinária deveriam ter em consideração, em primeiro lugar, o impacto da
incontinência urinária na qualidade de vida
da paciente, uma vez que a incontinência é
uma condição que não põe em risco a vida
da paciente.
Há muitas opções terapêuticas, no entanto
os tratamentos são mais eficazes quando
usados em conjunto.
As opções terapêuticas podem ser divididas
em tratamento conservador, farmacológico
e cirúrgico.
2.5.1. TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador é uma opção terapêutica que não implica intervenção farmacológica ou cirúrgica e que compreende
várias medidas descritas no quadro 5.
O tratamento conservador tem como vantagens ser simples, seguro, com um risco baixo de efeitos adversos e não limitar outras
opções terapêuticas subsequentes. Apresenta, como desvantagens, a existência de
poucos estudos clínicos randomizados que
confirmem a eficácia destas modalidades
terapêuticas49.
As pacientes mais indicadas para tratamento
conservador são, de um modo global, as que
manifestam incontinência urinária de esforço
enquanto aguardam cirurgia, ou as que apresentam sintomas ligeiros que não justifiquem
a intervenção cirúrgica, as que não pretendam ou tenham contra-indicação da cirurgia
ou ainda as pacientes com sintomas de bexiga
hiperactiva ou incontinência urinária mista.
Alterações do estilo de vida
As intervenções no estilo de vida que podem
ajudar a controlar a incontinência urinária
incluem: a redução de peso, se a paciente é
obesa; a diminuição de ingestão de líquidos
(se esta for excessiva), bem como de cafeína e de substâncias consideradas irritantes
vesicais; o tratamento da obstipação; a redução dos esforços físicos; deixar de fumar
e o tratamento de doenças pulmonares e da
tosse, entre outras medidas49,50.
Fisioterapia
A fisioterapia tem como objectivo a reabilitação e o fortalecimento da musculatura do
pavimento pélvico.
Quadro 5. Tratamento conservador da incontinência urinária
Alterações do estilo de vida
Fisioterapia
Exercícios musculares do pavimento pélvico
Biofeedback
– digital
– visual
– pesos vaginais
Estimulação eléctrica e magnética
Dispositivos anti-incontinência
Produtos de prevenção ou contenção da incontinência
Medicinas complementares ou alternativas
110
Capítulo 30
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2.5. TRATAMENTO
A
B
Biofeedback
Serve essencialmente como uma ferramenta
de ensino para que a paciente compreenda
correctamente como efectuar a contracção
máxima do pavimento pélvico. Esse treino
pode ser realizado através de um biofeedback digital, visual, ou inserção de cones vaginais com diferentes pesos (Fig. 5).
Biofeedback digital
A avaliação da força muscular do pavimento
pélvico por palpação digital vaginal constitui uma forma simples de biofeedback, ou
seja, de ensinar a mulher a realizar uma
contracção máxima muscular do pavimento pélvico.
Biofeedback visual
Pode ser obtido através de um equipamento que usa uma sonda de pressão ou
EMG que é inserida na vagina e em que a
paciente pode visualizar num ecrã a força de contracção muscular do pavimento
pélvico que está a efectuar e, desse modo,
motivar-se para melhorar a sua capacidade
de contracção.
Cones/pesos vaginais
Teoricamente, a sensação de perder o cone
inserido na vagina pode providenciar um
bom biofeedback e melhorar a contracção
muscular do pavimento pélvico de modo a
reter o cone/peso vaginal.
C
Figura 5. A: biofeedback digital. B: biofeedback visual com sondas vaginais de pressão e electromiográficas (EMG).
C: cones/pesos vaginais.
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
111
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Exercícios musculares do
pavimento pélvico
Uma das principais indicações dos exercícios musculares do pavimento pélvico é a
prevenção e o tratamento da incontinência
urinária feminina.
Foi aceite nas últimas recomendações do 4th
International Consultation on Incontinence
que os exercícios musculares do pavimento
pélvico constituem-se como:
— Tratamento conservador de primeira linha
para as mulheres com incontinência urinária de esforço, urgência ou mista (grau A).
— Prevenção antenatal da incontinência
urinária no pós-parto (grau A).
— Tratamento conservador de primeira linha para as mulheres com incontinência
urinária persistente três meses após o
parto (grau A).
O treino ou os exercícios musculares do pavimento pélvico podem ser realizados sozinhos
ou em associação com o biofeedback, estimulação eléctrica ou pesos vaginais. As pacientes
devem ser ensinadas a contrair correctamente os músculos do pavimento pélvico e a executar vários exercícios musculares de acordo
com os programas estabelecidos.
As taxas da melhoria ou cura a curto prazo rondam os 65-75% em mulheres com incontinência urinária de esforço, diminuindo, contudo,
os resultados a longo prazo. Também se revelaram eficazes na incontinência urinária de urgência e sintomas de bexiga hiperactiva11.
Estratégias comportamentais
O treino vesical é uma técnica de modificação
comportamental em que se pretende que a
paciente volte a ganhar o controlo vesical, ensinando-a a resistir e a definir o desejo miccional.
Assim, aumentará a capacidade vesical e reduzirá o número de episódios de incontinência, em
particular os sintomas de bexiga hiperactiva,
urgência, frequência, incontinência urinária de
urgência e será também útil no tratamento da
incontinência urinária mista e de esforço11,49.
112
É disponibilizada às pacientes informação
sobre o regime miccional e um calendário
miccional com intervalos de tempo crescentes entre as micções.
Tem sido referido que estas abordagens podem ser importantes como adjuvante de
outros tratamentos, apresentando taxas de
melhoria e cura entre 50 a 87%11.
Dispositivos externos
Os dispositivos externos anti-incontinência
têm como objectivo controlar a incontinência
urinária ocluindo mecanicamente a uretra e/
ou elevando e suportando o colo vesical11.
Assim existem: dispositivos oclusivos do meato uretral externo, usando um material adesivo com ligeira sucção (actualmente já não
estão disponíveis); dispositivos intra-uretrais
descartáveis inseridos pela própria paciente
e removidos antes da micção (uso muito limitado); e dispositivos intravaginais que elevam e suportam o colo vesical e/ou ocluem
a uretra por via vaginal, como, por exemplo,
pessários, tampões e dispositivos de suporte
vaginal especificamente desenhados para
suportar o colo vesical, que as pacientes inserem e removem periodicamente. Estes dispositivos de suporte vaginal são eficazes em
determinadas pacientes e podem ser considerados como uma opção terapêutica.
Produtos de prevenção ou
contenção da incontinência urinária
Medidas para prevenir ou controlar a incontinência urinária são importantes, em particular nas situações em que a incontinência
urinária não pode ser curada ou quando ainda aguarda tratamento.
Existem vários dispositivos de apoio a estas
pacientes, sendo de salientar os produtos
absorventes (em particular o uso de pensos,
fraldas e resguardos).
Medicinas complementares e alternativas
Há uma evidência emergente de que as
medicinas alternativas (que podem incluir
meditação, hipnose, acupunctura, tratamenCapítulo 30
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Estimulação eléctrica e magnética
A estimulação dos músculos do pavimento
pélvico é obtida por estimulação eléctrica
do nervo pudendo, após a introdução de um
eléctrodo vaginal ou anal, que vai permitir o
fortalecimento muscular pélvico.
Existem actualmente vários tipos de métodos eléctricos, com diferentes frequências,
intensidades, formas de onda e colocação
dos eléctrodos. Para tratamento da incontinência urinária de esforço pode induzir-se
uma boa contracção muscular com correntes que apresentem uma frequência de 35
a 50 Hz. Para a incontinência urinária de urgência, recomendam-se correntes de baixa
frequência de 5 a 10 Hz no intuito de controlar a hiperactividade do detrusor11.
No que diz respeito à estimulação magnética
extracorporal, ela visa estimular os músculos
do pavimento pélvico e das raízes do sagrado sem a necessidade de inserção do eléctrodo vaginal ou anal. Não têm sido referidos
efeitos adversos, no entanto a sua eficácia é
altamente discutível, daí que as recomendações actuais são que o seu uso só pode ser
feito no âmbito da investigação clínica49.
Na base da existência de evidência limitada,
aparentemente não há diferença na eficácia
dos exercícios musculares isolados ou associados ao biofeedback, aos cones vaginais
ou à estimulação eléctrica11. No entanto, os
clínicos podem entender que, em determinadas ocasiões, a associação destas técnicas
pode ser útil para a obtenção de melhor ensino, motivação e adesão à terapêutica11,49,51.
Tratamento farmacológico
Terapêutica farmacológica da
incontinência urinária de esforço
Muitos agentes farmacológicos têm sido
utilizados para o tratamento da incontinência urinária de esforço; no entanto, nenhum
deles tem demonstrado uma melhoria significativa dos sintomas que justifique ser amplamente usado nessa condição52.
Os medicamentos mais commumente usados são os estrogénios, usados na terapia de
reposição hormonal, agonistas α-adrenérgicos e antidepressivos tricíclicos. Mais recentemente, os inibidores da recaptação da
norepinefrina e da serotonina têm sido utilizados com resultados satisfatórios (Quadro
6); contudo, não existem estudos clínicos relatando a manutenção de bons resultados a
longo prazo53,54.
O tratamento farmacológico da incontinência urinária de esforço é suposto aumentar a
força de encerramento uretral, ao aumentar o
tónus nos músculos liso e estriado da uretra.
Agonistas adrenérgicos
A estimulação dos receptores α-adrenérgicos no colo vesical e uretra proximal pode
produzir a contracção do músculo liso e o
aumento da resistência à saída vesical; e o
emprego de agonistas dos receptores β2adrenérgicos pode aumentar a contractilidade do esfíncter uretral e apresentar, também, uma acção relaxante do músculo liso
do detrusor durante a fase de enchimento53.
No entanto, a eficácia é limitada e os efeitos
laterais têm restringido o seu uso.
Antidepressivos tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos podem ser utilizados na incontinência urinária de esforço
devido às suas propriedades α-adrenérgicas
periféricas. Podem inibir a recaptação da norepinefrina nas terminações nervosas adrenérgicas da uretra, proporcionando o efeito
contráctil da norepinefrina no músculo liso
uretral. Possuem também uma acção anticolinérgica central e periférica, e acção sedativa. Não há, contudo, estudos bem controlados e randomizados que comprovem o interesse do uso destes fármacos no tratamento
da incontinência urinária de esforço53.
Inibidores da recaptação de
serotonina e norepinefrina
Recentemente, inibidores da recaptação das
monoaminas, uma nova geração de antidepressivos com menos efeitos colaterais que
os tricíclicos, têm sido investigados na terapêutica das disfunções urológicas.
Quadro 6. Fármacos usados no tratamento da incontinência urinária de esforço
Medicamento
Classe
Grau de recomendação
Efedrina
Agonista α e β-adrenérgico
D
Fenilpropanolamina
Agonista α-adrenérgico
D
Midodrina
Agonista α-adrenérgico
C
Clembuterol
Agonista β-adrenérgico
C
Imipramina
Inibidor da recaptação da serotonina
D
Duloxetina
Inibidor da recaptação da serotonina
B
Estrogénios
Hormona
D
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
113
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tos naturopáticos e ervas medicinais) podem influenciar os resultados terapêuticos;
no entanto, são necessários estudos que as
documentem49.
Estrogénios
A bexiga, o pavimento pélvico e a uretra são
sensíveis aos estrogénios. A uretra, que desempenha o papel principal na resistência à perda
de urina, tem receptores de estrogénio no epitélio, vasos, tecido conjuntivo e músculos.
Tem sido sugerido que, nas mulheres pósmenopáusicas, a terapia de reposição hormonal aumenta a pressão de encerramento
uretral. Contudo, o papel dos estrogénios no
tratamento da incontinência urinária de esforço é controverso54.
Terapêutica farmacológica da incontinência
urinária de urgência e bexiga hiperactiva
A farmacoterapia é o principal tratamento
da incontinência urinária de urgência e bexiga hiperactiva.
Estes fármacos podem ser classificados de um
modo global em agentes anticolinérgicos,
drogas musculotrópicas e antidepressivos tricíclicos, entre outros. No entanto, os anticolinérgicos antimuscarínicos são os agentes mais
comummente utilizados (Quadro 7).
Antimuscarínicos
Os antimuscarínicos são considerados como
o tratamento de primeira linha para as pacientes com bexiga hiperactiva. Contudo, o
mecanismo pelo qual os antimuscarínicos
melhoram os sintomas da bexiga hiperactiva
permanece sem ser totalmente elucidado55.
Sabe-se que a contracção do músculo detrusor é mediada principalmente pela estimulação dos receptores muscarínicos pela acetilcolina. Assim, os fármacos antimuscarínicos
vão actuar competindo com a acetilcolina
114
nos receptores muscarínicos do detrusor,
bloqueando-os e diminuindo, desse modo,
a capacidade de contracção do detrusor.
Os principais agentes antimuscarínicos usados
no tratamento da bexiga hiperactiva, mesmo
os que possuem maior selectividade para os receptores M3, apresentam efeitos laterais. Estes
fármacos apresentam como principal contraindicação a existência de glaucoma de ângulo
estreito e são acompanhados de alguns efeitos
adversos, como, por exemplo, sensação de boca
seca, visão enevoada, obstipação, efeitos cardiovasculares e disfunção cognitiva que podem
levar à diminuição de adesão à terapêutica.
Recentemente, com o desenvolvimento de
fórmulas de libertação lenta e transdérmica
e novas medicações antimuscarínicas, surgiram novas opções terapêuticas.
Embora estes fármacos antimuscarínicos
produzam melhorias significativas no alívio
dos sintomas e qualidade de vida comparativamente com o placebo, a taxa global de
cura é baixa52.
Toxinas
A toxina botulínica aplicada por injecções intravesicais no músculo detrusor vai agir por
inibição da libertação da acetilcolina e outros
neurotransmissores, causando uma interrupção na transmissão neuronal que afecta os ramos aferentes e eferentes do reflexo da micção inibindo as contracções do detrusor52.
Há vários estudos que mostram resultados
positivos depois do tratamento intravesical
da toxina botulínica em várias situações urológicas (incluindo a hiperactividade neurogénica do detrusor), mas também relativamente
à bexiga hiperactiva idiopática refractária à
medicação antimuscarínica. No entanto, os
dados existentes sobre a segurança, eficácia,
a dose ideal, o número e os locais das injecções intravesicais, bem como a necessidade
da sua repetição, são insuficientes52.
A administração intravesical de outras neurotoxinas, tais como a capsaicina e a resiniferotoxina no tratamento da bexiga hiperactiva, deve ser considerado experimental52.
Capítulo 30
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A duloxetina é um inibidor da recaptação
da serotinina e norepinefrina, que tem mostrado aumentar a actividade muscular do
esfíncter estriado uretral e tentar reduzir
também a hiperactividade do detrusor através de um mecanismo central52. Há estudos
que referem uma diminuição significativa
da incontinência urinária com a duloxetina
comparada com o placebo.
Medicamento
Grau de recomendação
Fármacos antimuscarínicos
Tolterrodina
A
Trospium
A
Solifenacina
A
Darifenacina
A
Fesoterodina
A
Propantelina
B
Atropina, hiosciamina
C
Fármacos com acções mistas
Oxibutinina
A
Propiverina
A
Flavoxato
D
Antidepressivos
Imipramina
C
Duloxetina
C
Toxinas
Toxina botulínica (neurogénica)
A
Toxina botulínica (idiopática
B
Capsaicina (neurogénica)
C
Resiniferatoxina (neurogénica)
C
Hormonas
Estrogénios
C
Desmopressina
A
Hormonas
Estrogénios
Numa revisão sistematizada dos efeitos dos
estrogénios, foi concluído que a estrogenoterapia pode ser eficaz no alívio dos sintomas
de bexiga hiperactiva e que a administração
local/vaginal pode ser a via de administração mais benéfica54.
Desmopressina
É um análogo sintético da vasopressina primariamente usado na enurese nocturna das
crianças. O seu efeito antidiurético, reduzindo
a produção normal da urina, é também documentado em estudos com resultados positivos
no tratamento de adultos com noctúria e enurese, devido à hiperactividade do detrusor.
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
115
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Quadro 7. Fármacos usados no tratamento da bexiga hiperactiva/incontinência urinária de urgência
Cirurgia para a incontinência
urinária de esforço
Quando as modalidades conservadoras ou
farmacológicas não proporcionam um alívio
sintomático adequado, a cirurgia é frequentemente a única opção disponível para melhorar a qualidade de vida da paciente. De
referir que aproximadamente 30% das mulheres com incontinência urinária de esforço
optam pelo tratamento cirúrgico56.
Existem inúmeras opcções para a correcção
da incontinência urinária de esforço, que variam desde o uso de injecções peri-uretrais
com agentes expansores, colpossuspensões
retropúbicas, slings suburetrais clássicos,
slings suburetrais sem tensão, até ao esfíncter artificial. De facto, nos últimos 20 anos,
assistimos ao aparecimento de vários procedimentos que acabaram por desaparecer.
No entanto, a cirurgia de incontinência urinária de esforço alterou-se dramaticamente
desde a introdução dos slings suburetrais
sem tensão (Quadro 8).
Relativamente às opções cirúrgicas da incontinência urinária de urgência, referem-se
as abordagens endoscópicas, as cistoplastias
de aumento e, mais recentemente, a neuroestimulação sagrada (Quadro 8).
Neste capítulo são referidas sumariamente
as várias intervenções cirúrgicas de correcção da incontinência urinária. A descrição
pormenorizada de algumas é realizada no
capítulo 51 (Cirurgia por via vaginal).
Não há consenso sobre qual o melhor tratamento cirúrgico e, como tal, a terapêutica
deveria ser individualizada a cada paciente.
Na selecção de um procedimento cirúrgico
para a incontinência urinária, deveria ser
considerada a inclusão de vários factores,
tais como: a história de uma cirurgia prévia
Quadro 8. Principais categorias da cirurgia de incontinência urinária
Cirurgia para a incontinência urinária de esforço
— Colpossuspensão retropúbica
v Colpossuspensão aberta
v Colpossuspensão laparoscópica
— Slings suburetrais
v Tradicionais
v Slings (uretra média) sem tensão
„ Retropúbicos
„ Transobturadores
„ Mini-slings
— Agentes expansores da uretra
— Esfíncter urinário artificial
Cirurgia para a hiperactividade do detrusor/incontinência urinária de urgência
— Abordagens endoscópicas
v Hidrodistensão ou hiperdistensão vesical
— Intervenções cirúrgicas abertas
v Cistoplastia de aumento
— Neuromodulação
116
Capítulo 30
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2.5.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO
pélvica preferem unicamente a via vaginal
em vez da via vaginal associada à abdominal ou laparoscópica na correção da incontinência urinária e do prolapso do pavimento
pélvico60.
Colpossuspensão retropúbica
Existem várias técnicas cirúrgicas descritas
para a correcção da incontinência. Historicamente, a colpossuspensão Burch era considerada o gold standard para o tratamento da
incontinência urinária de esforço. Contudo,
novos procedimentos de slings suburetrais
(uretra média) sem tensão foram surgindo
nos últimos anos, com resultados comparáveis58 ou até superiores57 ao gold standard.
O objectivo básico desta técnica consiste em
suspender e estabilizar a parede vaginal anterior e desse modo colocar em posição retropúbica o colo vesical e a uretra proximal.
Isto impede, numa situação de esforço, a sua
descida e permite a compressão uretral contra uma camada suburetral estável32.
Os três procedimentos retropúbicos mais
estudados são a colpossuspensão Burch, a
Marshall–Marchetti-Krantz e a correcção do
defeito paravaginal, sendo a técnica de Burch a mais amplamente usada e com os melhores resultados a longo prazo59.
Os procedimentos de suspensão uretrovesical retropúbica estão indicados em mulheres com o diagnóstico urodinâmico de
incontinência urinária de esforço e uma uretra proximal e colo vesical hipermóvel, após
falha do tratamento conservador.
As cirurgias retropúbicas podem ser feitas
em cirurgia aberta ou laparoscópica. A colpossuspensão Burch laparoscópica é uma
alternativa menos invasiva de tratamento da
incontinência urinária de esforço. Contudo,
com a rápida adopção dos procedimentos
de sling da uretra média e taxas de cura semelhantes quando comparadas com a colpossuspensão aberta, acima de 60 e 80%
aos cinco anos60, muitos cirurgiões estão a
eleger o sling vaginal suburetral. Para além
disso, muitos dos cirurgiões de reconstrução
Slings
Slings tradicionais
Os slings tradicionais foram usados com várias modificações ao longo de quase 10 anos
no tratamento da incontinência urinária de
esforço. A técnica consiste no uso de uma faixa biológica ou artificial que se coloca junto
da uretra ou do colo vesical, ancorando-a em
diversos locais, muitas das vezes na parede
abdominal. Os resultados dos slings tradicionais rondam os 80% com manutenção dos
bons resultados a longo prazo. No entanto,
têm apresentado complicações, em particular, a retenção urinária. Com o aparecimento
do conceito revolucionário dos novos slings
vaginais da uretra média sem tensão e minimamente invasivos, actualmente a sua indicação pode ser referida somente para casos
seleccionados, como, por exemplo, um procedimento secundário após falha de outras
técnicas cirúrgicas11.
Slings vaginais suburetrais (uretra média)
sem tensão
O sling transvaginal é uma técnica minimamente invasiva em que a fita do sling (usualmente polipropileno) é inserida através
da parede vaginal anterior e é colocada por
baixo da uretra média, sob anestesia local,
regional ou geral.
O mecanismo terapêutico foi baseado na teoria integral de Petros e Ulmsten61, em que o
controlo do encerramento uretral envolve a
combinação de três estruturas: os ligamentos pubo-uretrais, o suporte vaginal suburetral e o músculo pubococcígeo, e em que a
laxidez de qualquer uma destas estruturas
resulta em disfunção do pavimento pélvico. A fita impede a descida do colo vesical
quando a pressão intra-abdominal aumenta,
impedindo, assim, a perda urinária. Esta fita
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
117
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de correcção da incontinência; cirurgia concomitante de correcção de POP; histerectomia; hiperactividade do detrusor associada;
idade; obesidade; actividade física, doenças
associadas; e a experiência do cirurgião56,57.
Agentes expansores da uretra
A terapia com injecções de agentes expansores da uretra actua através da expansão
focal dos tecidos periuretrais criando uma
aposição das paredes da uretra, podendo ser
realizada com múltiplos agentes injectáveis,
como o colagénio, silicone e polímeros ma-
118
nufacturados. Este procedimento minimamente invasivo é realizado em ambulatório,
com reduzidas co-morbilidades. A injecção
é realizada por via transuretral através de citoscopia, ou por via periuretral.
As injecções com agentes expansores uretrais têm sido tradicionalmente indicadas
para mulheres que têm incontinência urinária com insuficiência esfincteriana intrínseca comprovada em estudos urodinâmicos.
Pode também constituir uma alternativa
para mulheres que têm co-morbilidades que
contra-indiquem a cirurgia ou que desejem
evitar uma intervenção cirúrgica ou ainda
para melhoria do resultado de uma cirurgia
parcialmente bem sucedida56.
Em doentes bem seleccionados, há 40% de
cura ou melhoria. Estes resultados rapidamente se deterioram com o tempo e novas
injecções poderão ser necessárias11.
Esfíncter urinário artificial
O objectivo do esfíncter artificial é compensar a insuficiência uretral mimetizando o esfíncter normal.
O esfíncter urinário artificial tradicional, devido à sua elevada taxa de complicações e
à grande necessidade de reoperação, foi
colocado em segundo plano no tratamento
da incontinência urinária de esforço, sendo reservado a doentes com incontinência
urinária de esforço grave por insuficiência
esfincteriana que não responderam a todas as outras terapêuticas conservadoras e
cirúrgicas, e que compreendam o risco do
procedimento em causa. Apesar das complicações descritas de falência mecânica,
infecção/erosão precoce, erosão tardia e
incontinência recorrente, em casos muito
selecionados a taxa de sucesso pode variar
de 68 a 100%11.
Cirurgia para a bexiga hiperactiva/incontinência urinária de urgência
Citoplastia de aumento
A ampliação vesical é um procedimento cirúrgico utilizado em casos muito selecionaCapítulo 30
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também actua porque reforça o suporte vaginal suburetral11,57.
As taxas de sucesso dos slings suburetrais
(uretra média) sem tensão rondam os 80 a
90%57. No entanto, são referidas complicações como a perfuração vesical, dificuldade
miccional e erosão vaginal, entre outras.
Podemos, contudo, afirmar que os slings vaginais suburetrais sem tensão parecem ser
um procedimento minimamente invasivo
seguro e eficaz.
Há três tipos de slings minimamente invasivos:
1. Sling retropúbico (TVT): é um sling em
que a fita é colocada através de uma incisão vaginal por baixo da uretra média
e atravessa o espaço retropúbico, saindo
verticalmente através de duas pequenas
incisões abdominais precisamente acima
do osso púbico.
2. Sling transobturador (TOT): é um sling em
que a fita fica colocada sob a uretra média
numa posição horizontal, passando pelos
buracos transobturadores antes de sair lateralmente em duas pequenas incisões na
pele na zona da prega genitofemoral.
3. Mini-slings: estes novos slings têm um
terço do tamanho dos habituais, cerca
de 8 cm. Estas técnicas evitam a passagem «às cegas» pelo espaço retropúbico
e pelo buraco transobturador.
Estas técnicas com apenas uma incisão vaginal constituem uma nova
ferramenta no tratamento da incontinência urinária de esforço, com
menor risco de complicações graves
e menor dor no pós-operatório. Contudo, são necessários estudos com
maior follow-up para comprovar a
sua eficácia a longo prazo62,63.
Neuromodulação
A estimulação das raízes sagradas pela implantação de um neuroestimulador pode
revelar-se como uma modalidade de tratamento eficaz e minimamente invasiva em
pacientes com bexiga hiperactiva ou sintomas de retenção urinária refractários à
fisioterapia, tratamentos farmacológicos e
outras formas de tratamento, assim como
em pacientes com síndromes dolorosas do
tracto urinário inferior11.
Cerca de 80% das pacientes com implante
apresentam uma melhoria de 50% nos sintomas de incontinência urinária11.
Recomendações
As recomendações do 4th International Consultation on Incontinence para a cirurgia de
incontinência urinária são57:
— A colpossuspensão retropúbica aberta
pode ser recomendada como um tratamento eficaz para a incontinência urinária de esforço, apresentando longevidade (grau A). Embora a colpossuspensão
aberta tenha sido substituída pelos
slings suburetrais (uretra média) menos
invasivos, deveria ainda ser considerada
para aquelas mulheres em que é realizado simultaneamente um outro procedimento cirúrgico abdominal aberto
(grau D).
— A colpossuspensão laparoscópica não é
recomendada para o tratamento cirúrgico de rotina da incontinência urinária de
esforço (grau A). Pode ser considerada
para aquelas mulheres em que simultaneamente é realizada uma cirurgia laparoscópica por outras razões (grau D).
— O sling de fáscia autóloga é recomendado como tratamento eficaz da incontinência urinária de esforço, apresentando
longevidade (grau A). É necessário mais
investigação para clarificar o lugar dos
slings tradicionais em relação a outros
procedimentos e estabelecer o óptimo
material de sling (grau D).
— Há evidência que o TVT retropúbico é
mais eficaz que a colpossuspensão Burch
e igualmente mais eficaz que os slings de
fáscia tradicionais (nível 1/2).
— Os slings suburetrais (uretra média) retropúbicos e transobturadores apresentam
os mesmos resultados aos seis e 12 meses e a taxa de complicações também é
semelhante (nível 1/2).
— Quando se usam injecções periuretrais,
as mulheres devem estar cientes de que
pode ser necessário repetir injecções
para se adquirir eficácia, e que a eficácia
diminui com o tempo e é inferior à da cirurgia convencional (grau B).
— Somente existe evidência de nível 3/4
que suporta o uso de esfíncter artificial
(grau B).
— A enterocistoplastia de aumento deveria
ser reservada para pacientes que falham
todas as formas de terapêutica conservadora e estão dispostas a aceitar a morbilidade associada (grau C).
— A neuromodulação parece ter benefícios
em pacientes com incontinência urinária
de urgência, assim como na urgência e
frequência (grau A).
3. PROLAPSO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS
3.1. DEFINIÇÃO DO PROLAPSO
DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS
De acordo com as recomendações do 4th
International Consultation on Incontinence
sobre a avaliação e tratamento da incontinência urinária e POP e incontinência fecal13,14, o POP inclui o prolapso urogenital e
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
119
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dos de incontinência urinária de urgência,
bexiga hiperactiva grave, resistente a outras
formas de tratamento e que visa aumentar a
capacidade vesical.
Com uma taxa elevada de complicações,
apresenta resultados, de moderados a bons,
em somente 58% das pacientes com hiperactividade do detrusor11.
3.2. EPIDEMIOLOGIA
Vários estudos de prevalência do POP têm
apresentado valores, na população em geral,
que diferem conforme é utilizada a definição
através dos sintomas (prevalências mais baixas, entre 8-28%) ou através da observação
em exame pélvico (prevalências mais elevadas, entre 32-40%)16. Nestes estudos, o
prolapso mais frequente ocorre no compartimento anterior, seguido do compartimento posterior e por último o compartimento
apical. A prevalência aumenta com a idade,
apresentando as mulheres caucasianas valores mais elevados comparativamente às
africanas ou às asiáticas.
Segundo alguns autores, o POP é comum,
ocorrendo em 50% das mulheres multíparas, embora somente 2% das mulheres nulíparas apresentem algum grau de prolapso64.
Também é referido que 11,1% das mulheres
vão ser submetidas, em qualquer fase da sua
vida, a cirurgia de correcção do POP65, com
uma taxa de reoperação até 30%66.
3.3. FISIOPATOLOGIA
O pavimento pélvico compreende vários
tipos de diferentes tecidos que interactuam para providenciar o suporte e manter a
função fisiológica normal do recto, vagina,
120
uretra e bexiga. Todos os tipos de tecidos
do pavimento pélvico são importantes
para o suporte normal dos órgãos pélvicos
e a falha de um ou mais dos tecidos de suporte pode estar envolvida na fisiopatologia do POP67.
Têm papel importante na fisiopatologia do
POP variáveis como: a predisposição genética e étnica; alteração do colagénio, da
elastina, do músculo liso da vagina e dos
tecidos de suporte do pavimento pélvico;
factores neurológicos; a gravidez, o parto,
factores obstétricos e maternos; o estado
hormonal, a idade; o aumento crónico da
pressão intra-abdominal que vai levar a um
estiramento crónico do pavimento pélvico
(como, por ex.: a tosse crónica, a obesidade,
elevação repetitiva de pesos); cirurgias prévias, entre outras68.
Assim, vários factores de risco potenciais
têm sido considerados no desenvolvimento
do POP. No 4th International Consultation on
Incontinence3 foi aceite que existem estudos
que sugerem:
— A relação entre sintomas de defecação
obstrutiva e POP ou vice-versa, sendo o
prolapso da parede vaginal posterior e a
descida perineal os defeitos comportamentais mais claramente associados aos
sintomas de defecação obstrutiva.
— A histerectomia e outra cirurgia pélvica
podem aumentar o risco do POP.
— A incontinência urinária de esforço e o
POP podem associar-se a factores de
transmissão familiar, predisposição genética, distúrbios do tecido conjuntivo e
factores ambientais.
— O POP é mais comum nas mulheres caucasianas e hispânicas comparativamente
com as mulheres africanas e americanas.
— A gravidez e o parto, em particular o
parto vaginal, e a paridade estão associados a um aumento do risco de aparecimento posterior de POP. Por sua vez, a
cesariana parece estar associada a uma
diminuição do risco de morbilidade do
pavimento pélvico.
Capítulo 30
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o prolapso rectal. No âmbito deste capítulo
será abordado somente o prolapso urogenital, que corresponde ao relaxamento das
estruturas de suporte do pavimento pélvico,
resultando na protusão dos órgãos pélvicos
na vagina ou ultrapassando o anel himenial
para o exterior.
Define-se, assim, de acordo com a actual
terminologia da disfunção do pavimento
pélvico feminino15, como a descida de um
ou mais compartimentos: a parede vaginal
anterior (cistocelo central, paravaginal ou
de combinação), a parede vaginal posterior
(rectocelo), e o útero ou a cúpula vaginal
pós-histerectomia.
3.4. TIPOS DE PROLAPSO
A perda de suporte muscular e dos ligamentos do pavimento pélvico podem originar o abaulamento e descida das paredes
vaginais com herniação e POP: bexiga (cistocelo), uretra (uretrocelo), útero (histerocelo), recto (rectocelo), intestino delgado
(enterocelo). Embora a perda de suporte
possa afectar qualquer dos órgãos pélvicos
individualmente, a combinação de vários
defeitos, ou seja, o envolvimento de vários
órgãos é o mais comum32. Estes defeitos
anatómicos são ilustrados na figura 6.
Existem, assim, vários tipos de prolapso que
podem agrupar-se em:
— Prolapso da parede vaginal anterior:
v Cistocelo/uretrocistocelo:
„ Defeito central.
„ Defeito lateral (paravaginal).
„ Defeito combinado.
— Prolapso da parede vaginal posterior:
v Rectocelo/enterocelo.
— Prolapso vaginal apical:
v Prolapso do útero (histerocelo).
v Prolapso da cúpula vaginal (após histerectomia).
— Prolapso com envolvimento de vários
órgãos.
A
Cistocelo
Cistocelo
com Uretrocelo
B
Rectocelo
Enterrocelo
com Rectocelo e
Prolapso do Útero
C
Prolapso
Completo
Figura 6. Prolapso dos órgãos pélvicos (imagens e esquemas). A: prolapso da parede vaginal anterior. B: prolapso da
parede vaginal posterior e com envolvimento de vários órgãos. C: prolapso vaginal apical (cúpula vaginal/útero) e
com envolvimento de vários órgãos.
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
121
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— A idade avançada, a menopausa, factores
do estilo de vida, entre outras condições,
podem estar igualmente associadas ao
risco de POP.
A avaliação das pacientes, com relaxamento
do pavimento pélvico, baseia-se fundamentalmente na história e exame físico13,32.
3.5.1. HISTÓRIA/INQUÉRITO DOS SINTOMAS
A história compreende a realização de um
inquérito que pesquise a gravidade e avalie
o incómodo dos sintomas do POP, urinários,
anorrectais, genitais e sexuais, sendo os mais
frequentemente referidos: sensação de peso
pélvico, desconforto ou dor abdominal, pélvica, vaginal, perineal ou lombar, sensação
de massa/corpo estranho intravaginal ou
em exteriorização vulvar, urgência miccional, incontinência urinária, retenção urinária, incontinência anal ou incompleto esvaziamento intestinal, dificuldade nas relações
sexuais, entre outros.
Deverá também pesquisar-se a existência
de algum factor causal desta patologia (por
exemplo, tosse crónica, patologia neurológica, entre outras) que possa ter de vir a ser
considerado na selecção de um plano diagnóstico ou terapêutico. Sintomas ameaçadores de vida, tais como obstrução ureteral,
infecção sistémica, encarceramento e evisceração não são comuns.
O inquérito pode revelar uma variedade de
sintomas, sendo que a gravidade dos sintomas
pode não se correlacionar com a gravidade das
alterações anatómicas. De facto, a maior parte
das mulheres que são identificadas como tendo um defeito do suporte pélvico no exame físico não estão clinicamente sintomáticas e os
dados físicos não estão bem relacionados com
os sintomas pélvicos específicos13,14.
3.5.2. EXAME FÍSICO/EXAME
UROGINECOLÓGICO
O exame físico/uroginecológico deverá :
— Definir a gravidade do defeito máximo
do suporte anatómico − classificação e
quantificação.
122
— Avaliar os defeitos sítio-específicos que
incluem a uretra, vagina (as paredes vaginais anterior e posterior, a parede paravaginal e o ápice vaginal), períneo e o
esfíncter anal.
— Avaliar a coexistência de incontinência urinária presente ou latente (somente presente após manobra de redução do prolapso).
— Avaliar a função muscular pélvica.
— Determinar a presença de úlcera do epitélio/mucosa vaginal ou outros achados
significativos.
A classificação e a quantificação dos prolapsos genitais são necessárias para o sucesso
do tratamento cirúrgico. Ao longo do tempo,
têm sido propostos vários esquemas para a
avaliação segmentar das estruturas de sustentação da pelve69.
Em 1972, foi proposto um método para classificar o suporte vaginal por meio de exame
físico realizado durante uma manobra de esforço. Nesse exame, são avaliadas as posições
da parede vaginal, examinando cistocelos,
rectocelos, enterocelos, prolapsos uterinos,
prolapsos da cúpula vaginal e graduando-os
de acordo com um sistema que os compara
com a posição do hímen. Esta divisão possibilitou a divisão dos prolapsos em graus,
que iriam até à espinha isquiática (grau 1),
da espinha isquiática até o anel himenial
(grau 2), e os que ultrapassam o anel (graus
3 e 4, sendo o grau 4 considerado a eversão
uterina completa) (Fig. 7). O maior problema
encontrado pelos utilizadores desta forma
de classificação de Baden-Walker é o seu carácter subjectivo e a dificuldade em comparar os dados entre observadores.
3.5.3. QUANTIFICAÇÃO ATRAVÉS DO
PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION
A necessidade da troca de informações
padronizadas entre os profissionais que
actuam neste campo levou à criação de
um grupo de trabalho de investigadores
internacionais, que produziu o pelvic organ
prolapse quantification (POP-Q), que consCapítulo 30
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3.5. AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
— Estádio 1: o ponto de maior prolapso
chega até 1 cm acima do anel himenial.
— Estádio 2: o ponto de maior prolapso vai
de 1 cm acima até 1 cm abaixo do anel
himenial.
— Estádio 3: o ponto de maior prolapso estende-se mais de 1 cm além do anel himenial, mas não configura uma eversão
vaginal completa.
— Estádio 4: a vagina está completamente
evertida.
Este conjunto de medidas permite a troca de
informações de maneira padronizada entre
profissionais que trabalham com protocolos
de pesquisa, protocolos assistenciais, ou até
mesmo para discussão informal de casos
onde se queira uma análise detalhada dos
prolapsos33,69.
Em conclusão, o POP-Q é útil para a classificação do POP. A avaliação do prolapso
utilizando o POP-Q é recomendada para
a investigação e é opcional para a prática
clínica33. O POP-Q simplicado ou definição
simples dos estádios é recomendado para
a prática clínica.
1972
Badem
1996
POP-Q
Plano médio vaginal
Grau 1
Grau 2
Estágio 1
Intróito
Anel himenal
1 cm
1 cm
Grau 3
Estágio 2
Estágio 3
Eversão completa
Grau 4
Estágio 4
Figura 7. Comparação entre as classificações de prolapsos pélvicos69 (reproduzido com autorização).
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
123
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titui actualmente o método reconhecido e
padronizado pela International Urogynecological Association e pela International Continence Society69.
O POP-Q difere dos demais métodos de avaliação dos prolapsos por medir as posições
das estruturas vaginais, na linha média, em
relação ao anel himenial, em centímetros.
O exame é feito durante uma manobra de
esforço, situação que pretende reproduzir as queixas das pacientes. A avaliação é
feita utilizando um espéculo com uma só
valva ou apenas uma pá de um espéculo de
Collins. Estruturas acima do anel himenial
são marcadas em centímetros negativos,
enquanto as prolapsadas além do anel himenial são marcadas em centímetros positivos. As estruturas situadas ao nível do anel
himenial são marcadas com um zero.
A partir dessas medidas, e de acordo com a
porção mais grave do prolapso em relação
ao anel himenial, os estádios são definidos
da seguinte forma (Fig. 7):
— Estádio 0 (zero): sem descida das estruturas durante as manobras de esforço.
3.6. TRATAMENTO
O tratamento para o POP deverá ser reservado para as mulheres sintomáticas, excepto
em casos raros seleccionados13,14. As mulheres
com prolapso que são assintomáticas ou ligeiramente sintomáticas podem ser observadas
periodicamente, com intervalos regulares, a
não ser que surjam sintomas incomodativos32.
As opções terapêuticas incluem tratamento
conservador e cirúrgico. A escolha do tratamento depende da gravidade do prolapso, dos
seus sintomas e do estado geral da paciente.
3.6.1. TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador é geralmente
considerado para as mulheres com um grau
ligeiro de prolapso, para aquelas que desejam ter filhos, debilitadas, ou as que não pretendam submeter-se a cirurgia49.
124
Os objectivos do tratamento conservador na
abordagem do POP incluem: impedir o agravamento do prolapso, ajudar no alívio da sintomatologia e adiar a necessidade de cirurgia.
Alterações do estilo de vida
As intervenções no estilo de vida incluem
perda de peso se a paciente é obesa, redução das actividades que exacerbam o prolapso (por ex. tosse crónica, ocupações que
envolvam levantar pesos) e tratar a obstipação. Estas intervenções procuram evitar o
agravamento do prolapso, pela diminuição
da pressão intra-abdominal. No entanto, o
impacto que qualquer uma destas medidas
pode ter na prevenção ou no tratamento do
prolapso é ainda desconhecida49.
Fisioterapia
A fisioterapia e, em particular, os exercícios
musculares do pavimento pélvico, podem
fazer parte dos tratamentos oferecidos às pacientes em muitos centros; no entanto, ainda
existe falta de evidência da sua eficácia.
As recomendações do 4th International Consultation on Incontinence49 neste contexto são:
— Os exercícios musculares do pavimento
pélvico podem prevenir ou retardar a deterioração do prolapso anterior e podem
ajudar a melhorar os sintomas (grau B).
— Os exercícios musculares do pavimento
pélvico efectuados no pré e no pós-operatório podem ajudar a melhorar a qualidade de vida e os sintomas urinários nas
mulheres que foram submetidas a cirurgia do prolapso (grau C).
Anéis e pessários
O objectivo dos pessários é suportar a área
pélvica. Estes dispositivos são inseridos na
vagina, segurando o prolapso e podendo,
assim, proporcionar alívio sintomático. Existem várias formas e medidas de pessários
para tratamento do prolapso que podem ser
caracterizados como de suporte (tal como o
pessário de anel) ou ocupando espaço (tal
como o pessário donut) (Fig. 8).
Capítulo 30
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Um esquema de classificação comum, usado
para descrever os defeitos de suporte pélvico,
envolve o uso de medições específicas13,14:
— Exame físico: suficiente para determinar
o local e a gravidade do prolapso e detectar outros achados significativos.
— Urinário: teste de esforço da tosse, avaliação do resíduo pós-miccional e análises
de urina.
— O volume residual pós-miccional deverá
ser medido. Praticamente todos os volumes residuais pós-miccionais resolvem-se
com o tratamento do prolapso genital.
— Uso selectivo da urodinâmica quando os
resultados possam alterar o tratamento
planeado.
— Uso selectivo da imagem do tracto urinário
superior quando o tratamento, do prolapso vaginal para além do hímen, é somente
observação e reavaliação periódica. A da
imagem do tracto urinário superior está indicada nos prolapsos significativos (3.o e 4.o
graus), que podem causar dificuldades de
esvaziamento por compressão e ser acompanhados de hidronefrose ou hidrouréter.
Os pessários mais comummente usados no
tratamento do POP são os pessários de anel
(com ou sem suporte) e os pessários Gellhorn, donut e cúbicos32.
Embora os anéis e os pessários sejam económicos e as complicações raras, não há
consenso relativamente aos vários aspectos
de abordagem com os pessários, incluindo
indicações para os diferentes tipos de pessários, a escolha apropriada, os procedimentos
de colocação, os intervalos de substituição e
o seguimento dos cuidados a ter. No entanto, foi aceite que o pessário Gellhorn e o anel
com suporte podem melhorar os sintomas do
prolapso e reduzir o seu impacto49 (grau B).
Estrogénios
Os estrogénios locais podem beneficiar as
mulheres com hipoestrogenismo na preven-
ção e/ou tratamentos da úlcera do epitélio
vaginal13,14 (grau C), bem como na preparação pré-operatória da cirurgia do prolapso.
Medicinas complementares
e alternativas
Na actualidade, não existem estudos que
avaliem o papel das medicinas complementares e alternativas na prevenção e tratamento do POP49.
3.6.2. CIRURGIA DO PROLAPSO DOS
ÓRGÃOS PÉLVICOS
Neste capítulo são referidos sumariamente
alguns conceitos da cirurgia do POP; no entanto, a sua descrição pormenorizada, bem
como das técnicas cirúrgicas é realizada no
capítulo 51 (Cirurgia vaginal).
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
125
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Figura 8. Vários tipos de pessários vaginais. A: tandem-cubo. B: Hodge com almofada. C: Risser. D: Smith. E: Hodge
com suporte. F: Hodge. G: cubo. H: Hodge com suporte e almofada. I: Regula. J: Gehrung. K: Gehrung com almofada.
L: Gellhorn flexível. M: Gellhorn. N: bola insuflável. O: Shaatz. P: anel com suporte. Q: anel com almofada. R: prato de
incontinência. S: prato de incontinência com suporte. T: anel com suporte e almofada. U: anel. V: donut. W: anel de
incontinência. (Cortesia da Speculum, Artigos Médicos, SA.)
Selecção da via cirúrgica
Relativamente à selecção da via cirúrgica,
os procedimentos cirúrgicos reconstrutivos referentes à correcção do prolapso da
parede vaginal anterior e do prolapso da
parede vaginal posterior geralmente são
realizados por abordagem via vaginal70. Relativamente ao prolapso apical, incluem-se
na abordagem via vaginal, a histerectomia
vaginal e as técnicas de suspensão apical
transvaginal; e na abordagem via abdominal, a histeropexia sagrada ou a sacrocolpopexia. Esta última cirurgia tem vindo a
ser realizada quer como cirurgia abdominal
aberta, quer como cirurgia laparoscópica e
actualmente robótica.
Em casos especiais de mulheres com alto
risco de complicações com os procedimentos cirúrgicos reconstrutivos e que
126
não desejam ter actividade sexual, pode
ser proposta a colpoclese para correcção
de qualquer tipo de prolapso. A colpoclese
corresponde à cirurgia vaginal obliterativa
do lúmen vaginal.
Cirurgia concomitante
Uma vez que podem coexistir vários defeitos
do pavimento pélvico, é natural que se associem vários procedimentos cirúrgicos de reconstrução do pavimento pélvico no mesmo
tempo cirúrgico.
A associação da incontinência urinária e
POP é muito referida. A paciente deverá ser
informada da possibilidade de correcção
cirúrgica simultânea da incontinência urinária e prolapso, bem como dos potenciais
benefícios de ser realizada uma cirurgia
profiláctica anti-incontinência, na medida
em que algumas mulheres com prolapso
avançado podem não apresentar sintomas
de incontinência urinária, mas ter, na verdade, uma incontinência urinária oculta e que
poderá ser desencadeada após cirurgia de
prolapso isolada70.
O papel das redes
O uso de material de redes na colpossacropexia abdominal tem produzido bons
resultados cirúrgicos. De referir o interesse
crescente no uso de redes sintéticas (mais
frequentemente de polipropileno) ou biológicas que reforçam ou substituem o tecido
natural, as fáscias fragilizadas ou ausentes,
em cirurgias de reconstrução do pavimento
pélvico. No entanto, na utilização deste material, tem de ser muito criteriosa a selecção
dos casos em que se pode aplicar, exigindo
ponderação sob os eventuais benefícios e as
possíveis complicações decorrentes do seu
uso. É necessária uma maior investigação no
uso de redes na cirurgia reconstrutiva pélvica, bem como incentivar a informação dos
riscos associados às pacientes71.
Apresentam-se a seguir as recomendações
graus A e B do 4th International Consultation
on Incontinence sobre a cirurgia do POP70:
Capítulo 30
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Na cirurgia do POP, vários aspectos têm de
ser tomados em consideração:
— A avaliação dos resultados cirúrgicos.
— A selecção da via cirúrgica dos procedimentos:
v Comparação da via abdominal aberta
com a vaginal.
v Laparoscópica e robótica.
— A eficácia dos procedimentos cirúrgicos.
— A cirurgia concominante:
v Efeitos da associação de procedimentos cirúrgicos.
v Correcção da incontinência (tratamento e profilaxia).
— O papel das redes sintéticas e biológicas.
Há uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos realizados para a correcção do
prolapso, cujos principais conceitos podemos sintetizar em duas grandes categorias
cirúrgicas: cirurgia reconstrutiva e cirurgia
obliterativa70 (Quadro 9).
A cirurgia reconstrutiva tem como objectivo optimizar a anatomia e a função,
enquanto a cirurgia obliterativa é reservada somente para mulheres seleccionadas
que concordam com um encerramento
vaginal.
Cirurgia reconstrutiva
Descrição
Prolapso da parede vaginal anterior
Colporrafia anterior
Plicatura mediana da fáscia endopélvica da parede
vaginal anterior
Correcção do defeito paravaginal
Suspensão da parede vaginal lateral à fáscia do arco
tendíneo (via abdominal ou via vaginal)
Prolapso da parede vaginal posterior
Colporrafia posterior tradicional
Plicatura mediana da fáscia endopélvica da parede
vaginal posterior
Correcção posterior sítio-específico
Identificação e correcção dos defeitos específicos na
fáscia rectovaginal
Correcção transanal
Mucosa rectal separada e plicatura do septo rectovaginal
através do lado rectal
Prolapso apical (uterino ou cúpula vaginal)
Sacrocolpopexia
Sacrocolpoperineopexia
Fixação vaginal através de material de suspensão-rede
(preferencialmente um braço anterior e outro posterior de
rede sintética) ao ligamento longitudinal anterior do sacro
A mesma técnica da sacrocolpopexia, excepto que o
braço da rede estende-se ao corpo perineal
Técnicas de suspensão apical transvaginal
Fixação à fáscia ileococcígea
Um procedimento vaginal extraperitoneal que suspende
o ápex vaginal à fáscia que recobre os músculos
ileococcígeos bilateralmente
Miorrafia dos MEA com plicatura apical
Extensa plicatura mediana dos MEA com fixação da
cúpula vaginal
Culdoplastia Mayo
Uma modificação da culdoplastia McCall que suspende o
ápex vaginal aos ligamentos utero-sagrados plicados
Suspensão ao ligamento sacroespinhoso
Suspensão do ápex vaginal ao ligamento sacroespinhoso
uni ou bilateralmente, tipicamente usando uma
abordagem extraperitoreal
Suspensão ao ligamento uterossagrado
Procedimento vaginal intraperitoneal que suspende o
ápex vaginal aos ligamentos uterossagrados
Cirurgia obliterativa
Descrição
Qualquer prolapso
Colpoclese
Encerramento da vagina após remoção da maior parte
(parcial) ou total (completa) da mucosa vaginal
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
127
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Quadro 9. Principais categorias de cirurgias do prolapso dos órgãos pélvicos
4. RECOMENDAÇÕES
A Comissão Científica Internacional do 4th
International Consultation ou Incontinence
publicou, em 2009, as recomendações sobre
a avaliação e tratamento da incontinência
urinária, POP e incontinência fecal13,14.
De entre as várias recomendações, destacam-se as seguintes.
4.1. RECOMENDAÇÕES PARA A ABORDAGEM
Foram organizados algoritmos básicos e especializados para a abordagem da incontinência
128
urinária e do POP que representassem o consenso em 2009 e que pudessem ser facilmente
usados (Anexos 1-6 deste capítulo). No entanto, o consenso reconheceu que nenhum algoritmo pode ser aplicado a todas as pacientes e
que a abordagem deve ser individualizada.
Os algoritmos da incontinência urinária são
divididos em duas partes: a abordagem inicial e a abordagem especializada.
4.1.1. ALGORITMOS PARA
A ABORDAGEM INICIAL
Pretende-se que sejam para uso de todos os
médicos, incluindo médicos generalistas, médicos de família, bem como por especialistas,
tais como ginecologistas e urologistas.
O consenso tentou organizar as recomendações em algoritmos básicos, de modo que
possam ser facilmente usados pelos médicos em todos os países do mundo.
4.1.2. ALGORITMOS ESPECIALIZADOS
Pretende-se que sejam usados por médicos
especialistas. Os algoritmos especializados,
bem como os algoritmos da abordagem inicial, foram elaborados com base nos níveis
de evidência em trabalhos publicados sobre
estes temas, tendo o comité respectivo planeado os graus de recomendação para a abordagem das pacientes com estas patologias.
4.2. RECOMENDAÇÕES
PARA A INVESTIGAÇÃO
A reduzida investigação no domínio da uroginecologia e as necessidades crescentes de
saúde pública levaram os National Institutes
of Health (NIH) dos Estados Unidos da América (EUA) a reconhecer que o campo das disfunções do pavimento pélvico é uma área de
investigação de alta prioridade72. É ainda de
salientar que a necessidade de novos estudos neste domínio foi recentemente renovada e reconhecida durante o 4th International
Consultation on Incontinence13, focando-se,
Capítulo 30
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— A sacrocolpopexia é um procedimento
de correcção do prolapso apical altamente recomendado, sendo o material
sintético superior ao biológico (grau A).
— O uso da rede de polipropileno para a
correcção transvaginal do prolapso da
parede vaginal anterior melhora os resultados anatómicos ao fim do primeiro
ano; deve ser ponderada a vantagem do
seu uso e o risco das complicações associadas à rede e à incerteza dos resultados
funcionais a longo prazo (grau A).
— A via transvaginal é preferível à via transanal na correcção do prolapso vaginal
posterior (grau A).
— Numa cirurgia reconstrutiva em que são
utilizadas redes, a histerectomia concomitante aumenta o risco de erosão; portanto, deveriam ser considerados planos
cirúrgicos alternativos (grau B). Quando a
histerectomia está indicada, a correcção
anterior concomitante deve ser realizada
sem utilização de rede (grau B).
— Não há evidência para suportar o uso de
rede sintética na correcção transvaginal
da parede posterior (grau B).
— A plicatura do MEA durante a colporrafia
posterior deveria ser raramente usada
em mulheres sexualmente activas, por
causa do risco aumentado de dispareunia (grau B).
4.2.1. ESTUDOS DE SIMULAÇÃO DO
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO DO PARTO
VAGINAL NO PAVIMENTO PÉLVICO
Estes estudos biomecânicos de simulação
são importantes, na medida em que as
potenciais agressões ao pavimento pélvico durante o parto vaginal são difíceis de
estudar ao vivo, mas podem ser estudadas
através de simulação73-75, podendo eventualmente, no futuro, constituir-se como um
procedimento não-invasivo para estimar a
agressão que um determinado parto pode
induzir num pavimento pélvico específico76,77 (Fig. 9).
Nesta linha de investigação tem sido estudada a simulação da deformação dos músculos do pavimento pélvico durante o parto vaginal e, em particular, a influência das
posições occipito-anterior e posterior78,
ou da flexão da cabeça fetal no comportamento biomecânico do pavimento pélvico79, bem como a simulação da influência
da contracção ou do relaxamento muscular do pavimento pélvico durante o parto
vaginal.
Figura 9. Simulação da deformação dos músculos do pavimento pélvico durante o parto vaginal. MEA: músculo
elevador do ânus; CF: cabeça fetal76,77.
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
129
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em particular, a premência de estudos prospectivos que relacionem a gravidez e o parto
com o problema da incontinência urinária.
O facto do parto poder conduzir à incontinência e ao POP parece ser indiscutível. No
entanto, a influência única do parto vaginal
na estrutura da pelve feminina permanece
incompletamente compreendida. A necessidade de investigação básica clínica nesta
área é, assim, premente.
Dos vários estudos de investigação que têm
vindo a ser realizados, salientar-se-ão apenas alguns.
4.2.3. ESTUDOS DAS PROPRIEDADES
DAS REDES UTILIZADAS NA CIRURGIA
UROGINECOLÓGICA
Estão a ser investigados, recorrendo à reconstrução de imagens da cavidade pélvica
de RM e do estudo das propriedades biomecânicas do tecido vaginal prolapsado, a
influência de variáveis como a idade, menopausa, terapêutica hormonal de substituição
e outras, no POP80-83 (Fig. 10).
Têm vindo a ser investigadas as propriedades mecânicas, estruturais e térmicas das diferentes redes de polipropileno, e de outros
materiais, usados na cirurgia de correcção da
incontinência urinária e de POP (Fig. 11).
Os estudos84-87 têm mostrado que há diferenças significativas entre as várias redes
em uso na cirurgia uroginecológica, o que
poderá ser um contributo importante para
a selecção correcta da rede.
Figura 10. Propriedades biomecânicas do tecido vaginal prolapsado80.
Figura 11. Propriedades mecânicas das redes
empregues em cirurgia uroginecológica84,85.
130
Capítulo 30
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4.2.2. ESTUDOS DE SIMULAÇÃO DO
PROCESSO DE AGRESSÃO OCORRIDO NO
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O autor agradece ao Dr. Luís José Sano Polanco os
esquemas incluídos no capítulo.
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
133
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134
Capítulo 30
*A duloxetina não está aprovada para uso nos Estados Unidos. Está aprovada para uso na Europa para a
incontinência urinária de esforço grave.
Algumas mulheres com prolapso dos órgãos pélvicos significativo podem ser
tratadas com dispositivos vaginais que tratam a incontinência e o prolapso.
Nas mulheres com sintomas de incontinência urinária mista, os clínicos devem tratar em
primeiro lugar os sintomas mais incomodativos (grau C).
O tratamento inicial deveria ser mantido durante 8-12 semanas antes da reavaliação e se
a paciente tiver tido uma melhoria insuficiente, considerar a possibilidade de referência
especializada para posterior abordagem.
Antimuscarínicos para sintomas de bexiga hiperactiva com ou sem incontinência de
urgência (grau A); a duloxetina* pode ser considerada para a incontinência urinária de
esforço (grau B).
• Aconselhamento na redução de ingestão de cafeína (grau B) e redução de peso
(grau A).
•
Exercícios musculares do pavimento pélvico supervisionados (grau A), cones
vaginais (grau B), para mulheres com incontinência urinária de esforço.
•
Treino vesical supervisionado (grau A), para mulheres com bexiga hiperactiva.
•
Se deficiência estrogénica e/ou infecção do tracto urinário, a paciente deveria
ser tratada na avaliação incial e depois reavaliada após um intervalo de tempo
• adequado (grau B).
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Anexo 1. Recomendações da Comissão Científica Internacional do «4th International Consultation on Incontinence» sobre «Avaliação e Tratamento
de Incontinência Urinária, Prolapso dos Orgãos Pélvicos e Incontinência Anal»13. (Reproduzido com autorização)
Para mulheres com incontinência urinária de esforço, urgência ou mista o
tratamento inicial deveria incluir conselhos apropriados sobre o estilo de vida,
2. TRATAMENTO
Os exames abdominal, pélvico e perineal deveriam formar parte da rotina do exame
físico. Deveria ser pedido à mulher para realizar um «teste de esforço» (tosse e
esforço para detectar perda de urina, provavelmente devida à incompetência
esfincteriana). Deveria ser avaliado qualquer prolapso dos órgãos pélvicos ou atrofia
urogenital. O exame vaginal ou rectal permite a avaliação da função muscular
voluntária do pavimento pélvico, um passo prévio importante ao ensino dos
exercícios musculares do pavimento pélvico.
• Mulheres com incontinência de esforço ao realizar uma actividade física.
• Mulheres com urgência, frequência com ou sem incontinência deurgência.
• Aquelas mulheres com incontinência mista de urgência e de esforço.
Outros três grupos principais de pacientes que deveriam ser
identificados pela avaliação inicial.
Aquelas mulheres que apresentam dor ou hematúria, infecções recorrentes, problemas
miccionais suspeitos ou confirmados, prolapso dos órgãos pélvicos significativo ou que
tenham incontinência persistente ou recorrente depois da irradiação pélvica, cirurgia
pélvica radical, cirurgia prévia de incontinência, ou que tenham uma suspeita de fístula,
devem ser enviadas para referenciação especializada.
Grupo de incontinência «complicada».
fisioterapia, regimes miccionais calendarizados, terapêuticas comportamentais e
medicação. Em particular:
A. ABORDAGEM INICIAL
III. MULHERES
1 . A ABORDAGEM INICIAL DEVERIA IDENTIFICAR:
Anexos
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
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• Avaliação geral
• Avaliação dos sintomas urinários
(incluindo diário miccional e questionário)
• Avaliação da qualidade de vida e do desejo de tratamento
• Exame físico: abdominal, pélvico e perineal
• Teste do esforço da tosse para demonstrar incontinência de esforço
• Análise da urina ± exame cultural • se infecção, tratamento e reavaliação
• Avaliar o estado estrogénico e tratamento quando necessário
• Avaliar a contracção voluntária dos músculos do pavimento pélvico
• Avaliar o resíduo pós-miccional
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Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
Anexo 2. Recomendações da Comissão Científica Internacional do «4th International Consultation on Incontinence» sobre «Avaliação e Tratamento
de Incontinência Urinária, Prolapso dos Orgãos Pélvicos e Incontinência Anal»13. (Reproduzido com autorização)
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AVALIAÇÃO
CLÍNICA
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136
Capítulo 30
* Na altura da escrita desta recomendação, a toxina botulinica está a ser usada «off-label» e com cuidado.
Aquelas pacientes com disfunção miccional que apresentam um volume
urinário residual significativo (por exemplo > 30% da capacidade vesical total)
podem padecer de uma obstrução à saída da bexiga ou uma hipoactividade do
detrusor. O prolapso é uma causa comum da disfunção miccional.
A incontinência de urgência (bexiga hiperactiva) secundária à hiperactividade
idiopática do detrusor pode ser tratada por neuromodulação (grau A) ou aumento
vesical (grau C). A toxina botulínica pode ser usada no tratamento da hiperactividade
do detrusor sintomática que não responde a outras terapêuticas (grau C)*.
Para pacientes com mobilidade limitada do colo vesical podem ser considerados
os procedimentos de slings do colo vesical (grau A), agentes injectáveis expansores
da uretra (grau B) e o esfíncter urinário artificial (grau B).
Se se confirmar uma incontinência de esforço urodinâmica, então, as opções
de tratamento recomendáveis para pacientes com algum grau de mobilidade do
colo vesical e da uretra incluem tratamentos não-cirúrgicos, bem como,
procedimentos cirúrgicos de suspensão retropúbica (grau A) e cirurgia de slings
suburetrais/colo vesical (grau A). Pode ser desejável a correcção do prolapso
dos órgãos pélvicos sintomático no mesmo momento.
2. TRATAMENTO
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
Anexo 3. Recomendações da Comissão Científica Internacional do «4th International Consultation on Incontinence» sobre «Avaliação e Tratamento
de Incontinência Urinária, Prolapso dos Orgãos Pélvicos e Incontinência Anal»13. (Reproduzido com autorização)
A avaliação sistemática de prolapso dos órgãos pélvicos é altamente recomendada e é sugerido que o método POP-Q deveria ser usado nos estudos de
investigação. As mulheres com coexistência de prolapso dos órgãos
pélvicos devem ter um tratamento adequado do prolapso.
Aquelas mulheres que apresentaram falha na abordagem inicial e aquelas
cuja qualidade de vida foi gravemente afectada, provavelmente necessitarão de
um tratamento adicional. Se tinha sido tentada uma abordagem inicial adequada,
então poderá ser desejável a realização de uma terapêutica
intervencionista. Previamente à intervenção é altamente recomendável a
prática de testes urodinâmicos, quando os resultados podem alterar a
abordagem. São usados para diagnosticar o tipo de incontinência e assim
informar o plano de abordagem. Dentro da investigação urodinâmica, é opcional
a avaliação da função uretral mediante um perfil de pressão uretral ou uma
pressão de fuga.
As mulheres que apresentam incontinência «complicada» (ver algorítmo inicial)
podem necessitar de testes adicionais, tais como: citologia, cisturetroscopia ou
imagem do tracto urinário. Se estes testes forem normais, a incontinência destas
pacientes deveria ser tratada mediante as opções apropriadas da abordagem inicial
ou da abordagem especializada quando necessário.
1 . AVALIAÇÃO
B. ABORDAGEM ESPECIALIZADA
III. MULHERES
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de Incontinência Urinária, Prolapso dos Orgãos Pélvicos e Incontinência Anal»13. (Reproduzido com autorização)
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138
Capítulo 30
• A cirurgia obliterativa é reservada para mulheres seleccionadas que concordam
com um encerramento vaginal (grau B).
Os exercícios musculares do pavimento pélvico pré e pós-cirurgia podem
promover a qualidade de vida e diminuir os sintomas do prolapso urogenital após
cirurgia (grau C).
• A cirurgia reconstrutiva tem como objectivo optimizar a anatomia e a função.
• Os estrogénios locais podem beneficiar as mulheres com hipoestrogenismo na
prevenção e/ou tratamentos das úlceras do epitélio vaginal (grau C).
• Os pessários, quando colocados com sucesso, podem melhorar os sintomas de
protusão (grau B). É mandatório um seguimento regular. Os pessários de
suporte que são usados concomitantemente para tratar a incontinência urinária
de esforço deveriam ser considerados quando necessários.
- Prevenir ou atrasar a deterioração do prolapso urogenital anterior (grau B).
expectável alteração topográfica.
- Reduzir os sintomas do prolapso urogenital (grau B), embora não seja
• Os exercícios musculares do pavimento pélvico podem:
• A observação é apropriada, quando medicamente segura e preferida pela
paciente (grau C).
2. TRATAMENTO / ABORDAGEM
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Anexo 5. Recomendações da Comissão Científica Internacional do «4th International Consultation on Incontinence» sobre «Avaliação e Tratamento
de Incontinência Urinária, Prolapso dos Orgãos Pélvicos e Incontinência Anal»13. (Reproduzido com autorização)
A imagem do tracto urinário superior está indicada quando o tratamento do
prolapso vaginal para além do hímen é somente observação/reavaliação periódica
(i.e não-pessário ou cirurgia).
O volume residual pós-miccional deveria ser medido; praticamente todos os
volumes residuais pós-miccionais resolvem-se com o tratamento do prolapso
urogenital.
• Determinar se está presente úlcera epitelial/mucosa.
• Definir a gravidade do defeito máximo do suporte anatómico.
• Avaliar a função muscular pélvica.
O exame físico deveria:
O inquérito dos sintomas pode revelar uma variedade de sintomas. A gravidade do
sintoma pode não correlacionar-se com a gravidade das alterações anatómicas.
1. AVALIAÇÃO
O prolapso dos órgãos pélvicos inclui o prolapso urogenital e rectal. O
tratamento para o prolapso dos órgãos pélvicos deveria ser reservado para as
mulheres sintomáticas, excepto em casos raros seleccionados.
I. INTRODUÇÃO
V. PROLAPSO dos ÓRGÃOS PÉLVICOS
Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos
139
• observação
• alterações do estilo de vida
• exercícios musculares do
pavimento pélvico
• pessários
• cirurgia reconstrutiva
• cirurgia obliterativa
PROLAPSO UROGENITAL COM OU SEM
OUTROS SINTOMAS PÉLVICOS
• observação
• alterações do estilo de vida
• cirurgia transperineal
• cirurgia transabdominal
PROLAPSO RECTAL COM OU SEM
OUTROS SINTOMAS PÉLVICOS
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Prolapso dos órgãos pélvicos incomodativo
Abordagem por especialista
Investigação por especialista
Prolapso complexo ou
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Anexo 6. Recomendações da Comissão Científica Internacional do «4th International Consultation on Incontinence» sobre «Avaliação e Tratamento
de Incontinência Urinária, Prolapso dos Orgãos Pélvicos e Incontinência Anal»13. (Reproduzido com autorização)
ABORDAGEM
DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO
CLÍNICA
HISTÓRIA
Abordagem do prolapso dos órgãos pélvicos
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