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ONCOLOGIA ATUAL_INCA - UROLOGIA-1

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ONCOLOGIA ATUAL_INCA - UROLOGIA-1
CAPÍTULO
3
Câncer de Pênis
Leandro Koifman Antonio Augusto Ornellas
Ana Celia Baptista Koifman Marcos Tobias-Machado
! INTRODUÇÃO
O câncer de pênis é uma neoplasia rara cujo tratamento impõe efeitos devastadores sobre a saúde física e psíquica dos pacientes, caracterizando
um desafio terapêutico ao médico-urologista. A baixa incidência desta
enfermidade em países desenvolvidos, em contrapartida com a alta incidência em países subdesenvolvidos, torna clara a associação da doença às
condições socioeconômicas locais.1 A maior incidência mundial de câncer de pênis encontra-se na Índia, com taxas de 3,32/100.000 habitantes, e a menor encontra-se em judeus nascidos em Israel, com taxas próximas a zero. O Brasil apresenta uma das maiores incidências de câncer de
pênis no mundo, podendo representar, em algumas áreas, cerca de 17%
de todas as neoplasias malignas masculinas, constituindo um sério problema de saúde pública.2
Pacientes com câncer de pênis tendem a procurar assistência médica
tardiamente, com 15 a 50% deles apresentando sintomatologia há mais
de 1 ano. Este atraso é atribuído, principalmente, a constrangimento,
culpa, medo, ignorância e negligência pessoal. Por se tratar de uma patologia rara, não é incomum que pacientes portadores da neoplasia recebam
diversas formas de tratamento médico sem sucesso até que sejam avaliados
por um urologista. O atraso no diagnóstico e o tratamento destes pacientes podem impor consequências desastrosas na sobrevida, além de limitar
a capacidade de obtenção de resultados funcionais e cosméticos satisfatórios relacionados com a preservação do órgão genital.3
A etiologia do câncer de pênis não está completamente esclarecida,
no entanto, observa-se que sua incidência varia de acordo com a prática
de circuncisão, higiene local, presença de fimose, infecção pelo papilomavírus humano e exposição ao tabaco.4-6
O carcinoma epidermoide representa aproximadamente 95% das
neoplasias penianas, os 5% restantes decorrem de metástases originadas
em tumores de outros órgãos e de lesões tumorais menos frequentes como sarcomas, melanomas e linfomas.7
! LESÕES CUTÂNEAS PRÉ-MALIGNAS
Algumas lesões penianas histologicamente benignas apresentam potencial de malignização ou associação ao desenvolvimento do carcinoma
epidermoide do pênis. Embora a incidência de progressão destas lesões
para o carcinoma de células escamosas não seja conhecida, todas têm sido
associadas à doença.
Corno cutâneo
O corno cutâneo peniano é uma lesão rara cuja etiologia é desconhecida.8 Normalmente, desenvolve-se sobre uma lesão de pele preexistente
como verrugas, nevos, áreas de abrasão traumática ou neoplasia maligna.
É caracterizada pelo crescimento excessivo do epitélio com cornificação,
levando à formação de uma protuberância sólida.9-11 Aproximadamente
30% destas lesões apresentarão transformação maligna, sendo a maioria
de baixo grau. Cerca de um terço destas lesões apresentam tecido tumoral maligno em sua base, sendo o tratamento preconizado a exérese cirúrgica com margem de tecido normal na base do corno cutâneo. Por se tratar de lesão com grande potencial de recorrência local e transformação
maligna em biópsias subsequentes, o acompanhamento clínico rigoroso
é mandatório.9-12
Balanite ceratótica
A balanite ceratótica, também conhecida como balanite pseudoepiteliomatosa, é uma rara condição cuja etiologia é desconhecida.13 Acomete,
principalmente, pacientes idosos não circuncidados, sendo a glande o
principal sítio de localização.
Macroscopicamente, apresenta-se como um crescimento elevado hiperceratótico, único e bem delimitado na glande do pênis.
Histologicamente, apresenta hiperceratose com denso infiltrado polimorfo nuclear dérmico e hiperplasia pseudoepiteliomatosa.14,15
O tratamento inclui o uso de 5-fluorouracil, excisão cirúrgica, ablação por laser e criocirurgia. Por se tratar de lesão resistente ao tratamento
primário e com grande potencial de recidiva, a abordagem terapêutica
agressiva e o rigoroso acompanhamento clínico são necessários.13,15,16
Líquen escleroso (balanite xerótica obliterante)
É uma doença inflamatória crônica da pele que acomete prepúcio e glande e cuja etiologia é desconhecida. As lesões podem ser múltiplas e assumir aparência de mosaico, frequentemente acometendo o meato uretral
e, algumas vezes, estendendo-se à fossa navicular. Esta doença é mais comum em homens de meia-idade não circuncidados.17,18
Macroscopicamente, apresenta-se como uma lesão esbranquiçada,
endurada e com edema local. Erosões da glande, fissuras e estenose do
meato uretral podem estar presentes.
Histologicamente pode-se observar atrofia da epiderme com homogeneização do colágeno associada à infiltração linfocitária e histiocitária.19
Os sintomas clínicos incluem dor, prurido, ereções dolorosas e retenção urinária por obstrução uretral.
As biópsias estão indicadas na diferenciação do carcinoma epidermoide do pênis e outras condições atípicas, assim como no acompanhamento clínico quando há modificações nas características e comportamento da lesão.17
O tratamento depende da gravidade da lesão e consiste na aplicação
de cremes tópicos à base de esteroides, esteroides injetáveis, laser de dióxido de carbono e excisão cirúrgica.20
Relatos existentes na literatura associam a balanite xerótica obliterante à neoplasia maligna do pênis. Por se tratar de uma doença que pode preceder, coexistir ou progredir para carcinoma epidermoide do pênis, o acompanhamento rigoroso é fundamental.21,22
Leucoplaquia
É um distúrbio caracterizado pelo surgimento de placas esbranquiçadas
únicas ou múltiplas na glande peniana que, frequentemente, envolvem o
meato uretral.23
Histologicamente pode-se observar hiperqueratose, paraqueratose,
edema e infiltração linfocitária. Cuidadosa avaliação microscópica é necessária para afastar a presença de malignidade. Tanto o carcinoma epidermoide in situ quanto o carcinoma verrucoso do pênis têm sido associados a esta lesão.24
O tratamento consiste na eliminação de fatores irritativos crônicos e
a postectomia pode estar indicada. Outras modalidades de tratamento
como exérese cirúrgica, radioterapia e laser podem ser utilizadas em casos selecionados.23-25
Por se tratar de uma lesão com estreita relação com o carcinoma peniano, o acompanhamento clínico meticuloso está indicado.
19
PARTE IX
Lesões relacionadas com o papilomavírus humano (HPV)
UROLOGIA
O carcinoma escamoso do pênis normalmente se desenvolve em uma lesão preexistente peniana. As lesões consideradas pré-malignas ao desenvolvimento do carcinoma escamoso do pênis são categorizadas como relacionadas com o papilomavírus humano ou com processos inflamatórios crônicos.
Podemos incluir no grupo das lesões penianas relacionadas com o
papilomavírus humano o tumor de Buschke Lowenstein (condiloma
gigante), a papulose Bowenoide, a doença de Bowen e a eritroplasia de
Queyrat.
Tumor de Buschke Lowenstein
É uma rara condição cutânea caracterizada pelo crescimento quase sempre exofítico e lento de uma lesão verrucosa no pênis. Apresenta comportamento agressivo comprimindo e destruindo os tecidos adjacentes, promovendo erosão uretral, fístulas e sangramento. A presença de erosões teciduais está relacionada com a destruição local promovida pelo crescimento inferior da lesão em direção às estruturas subjacentes.
Apesar do comportamento localmente agressivo, histologicamente
não apresenta sinais de malignização e não produz metástases.
O tumor de Buschke Lowenstein difere do condiloma acumminatum gigante pelo fato de este último manter-se sempre superficial e jamais destruir os tecidos adjacentes.
A presença de metástases neste tipo de tumor reflete degeneração
maligna da lesão primária ou falha na identificação de um componente
carcinomatoso associado à lesão primária.26-28
O diagnóstico deste tipo de lesão é feito por meio de biópsias excecionais ou múltiplas biópsias incisionais, tendo-se o cuidado de se obter
tecido profundo para caracterização de lesões invasivas e diferenciação
do carcinoma epidermoide peniano.
O tratamento consiste na exérese da lesão, poupando-se o máximo
de tecido normal. No caso de lesões volumosas, a penectomia parcial ou
total pode ser necessária. O tratamento tópico com podofilina ou creme
de 5-fluorouracil mostrou-se ineficaz, assim como a radioterapia, esta
última podendo provocar rápida degeneração maligna.29-31 Recorrência
local é comum e rigoroso acompanhamento clínico é necessário.
Papulose bowenoide
É uma condição caracterizada pelo surgimento de múltiplas pápulas pigmentadas na pele peniana com cerca de 0,2 a 3 cm de diâmetro. Estas pápulas podem coalescer e formar lesões maiores. Normalmente surgem na
2a e 3a décadas de vida, porém existem relatos de surgimento a partir da
6a década. O diagnóstico é confirmado por biópsia.32,33
Histologicamente, preenche todos os critérios para carcinoma in situ,
porém apresenta um padrão de crescimento diferente relacionado com a
apresentação clínica. Sequências de DNA sugestiva de HPV subtipo 16
foram encontradas em espécimes de papulose bowenoide, sugerindo um
papel causal do papilomavírus humano relacionado com esta condição.34
Apesar de, histologicamente, corresponder a carcinoma in situ, apresenta um curso invariavelmente benigno, com possibilidade de regressão
espontânea.35-37 O tratamento desta condição clínica consiste em exérese cirúrgica, crioablação, terapia local com creme de 5-fluorouracil e
fulguração com laser.
Carcinoma in situ do pênis
20
O carcinoma in situ do pênis, também conhecido pelos urologistas como
eritroplasia de Queyrat, é caracterizado pelo surgimento de uma área
avermelhada, aveludada e bem delimitada que aparece, em geral, sobre a
glande do pênis, prepúcio ou haste peniana. Em alguns casos pode evoluir
com ulceração local, dor e descarga. As lesões normalmente são únicas,
podendo variar em tamanho, por vezes acometendo toda a glande do pênis.38 Durante a avaliação histológica observa-se a substituição da mucosa normal por células hiperplásicas atípicas caracterizadas por desorganização, vacuolização, presença de núcleos hipercromáticos e grande número de mitoses, conservando-se, entretanto, intacta a membrana basal,
não havendo invasão dérmica. Completando o quadro, há presença de
denso infiltrado mononuclear. A submucosa apresenta proliferação capi-
lar e ectasia com infiltrado inflamatório. Essas características diferenciam
o carcinoma in situ das balanites crônicas.
O tratamento desta enfermidade depende da confirmação histológica de malignidade, com base em múltiplas biópsias com profundidade
adequada da área envolvida a fim de se determinar a presença de tumor
invasivo.
Lesões restritas ao prepúcio são tratadas de forma eficaz através de
postectomia. Para as lesões que acometem a glande e a haste peniana,
inúmeras técnicas estão disponíveis, destacando-se a utilização de: excisão local, eletrofulguração, Nd:Yag laser, CO2 laser, nitrogênio líquido e
creme de 5-fluorouracil.39-43 A escolha do método de tratamento a ser
empregado deve levar em consideração as características da lesão e a experiência do médico envolvido no tratamento. Apesar dos excelentes
resultados com estas modalidades de tratamento, o acompanhamento
do paciente é fundamental em razão da possibilidade de recorrência
local e com o desenvolvimento de tumor invasivo.
! HISTÓRIA NATURAL
O carcinoma peniano usualmente tem início por uma pequena lesão na
glande que, gradativamente, estende-se para envolver todo o pênis. A
apresentação clínica pode variar, sendo a ulceração do prepúcio e da glande os sintomas mais relatados.44,45 Em sua apresentação inicial acomete a
glande em 48% dos casos, o prepúcio em 21%, a glande e o prepúcio em
9%, o sulco coronal em 6% e a haste peniana em menos de 2%.46,47 A velocidade de crescimento dos tumores papilares e ulcerativos é semelhante
e ambos, quando não tratados, podem evoluir para autoamputação peniana.48 A fáscia de Buck age como uma barreira natural temporária a invasão tumoral, protegendo os corpos cavernosos do acometimento neoplásico. A penetração da fáscia de Buck e da túnica albugínea permite invasão do espaço vascular intracorpóreo e estabelece o potencial de disseminação hematogênica da doença.49,50
A região inguinal representa o principal sítio de metástases do carcinoma epidermoide do pênis, sendo a disseminação hematogênica para
estruturas viscerais incomum com taxas que variam de 1 a 10%.51-54
O carcinoma peniano apresenta um curso agressivo e progressivo,
com pacientes evoluindo para óbito em menos de 2 anos após o diagnóstico da lesão primária quando privados de tratamento. O êxito letal
deve-se a complicações locorregionais incontroláveis como infecções crônicas, sepse e hemorragia por erosão dos vasos femorais e metástases a
distância.51,55,56
A presença e a extensão das metástases inguinais são os fatores prognósticos mais importantes relacionados com a sobrevida dos pacientes
portadores de carcinoma epidermoide do pênis. A região inguinal representa, quase invariavelmente, o primeiro sítio de metástase neste tipo de
neoplasia, com uma fase locorregional quase sempre prolongada até que
surjam metástases a distância. Não há relatos, na literatura, de remissão
espontânea do carcinoma peniano.
! ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
O câncer de pênis é uma neoplasia rara com baixa incidência global. Nos
Estados Unidos representa cerca de 0,4% de todas as neoplasias malignas
masculinas. O Brasil apresenta uma das maiores incidências de câncer de
pênis do mundo, podendo representar, em algumas áreas, cerca de 17% de
todas as neoplasias malignas masculinas, constituindo um sério problema
de saúde pública. A despeito da alta incidência do câncer de pênis em algumas regiões do território brasileiro, sua incidência representa aproximadamente 2,1% das neoplasias malignas masculinas no Brasil.2,57
A etiologia do câncer de pênis não está completamente elucidada.
Sua incidência varia de acordo com a prática de circuncisão, higiene pessoal, infecção pelo papilomavírus humano, presença de fimose e exposição a produtos derivados do tabaco.4-6,54
O câncer de pênis, quando presente, é prevalente em homens idosos, com um aumento abrupto na incidência da neoplasia na 6ª década
de vida e um novo pico por volta da 9ª década.58 Em dois estudos recentemente conduzidos no Brasil por Koifman et al. e Favorito et al., a incidência desta neoplasia foi preponderante na 6ª e 7ª décadas de vida,
respectivamente.54,59
O câncer de pênis pode ocorrer em qualquer região do órgão genital masculino, no entanto, as áreas mais afetadas em ordem decrescente de apresentação são: glande (48%), prepúcio (21%), glande e prepúcio (9%), sulco coronal (6%) e haste peniana (< 2%).67 Em ordem para estabelecer o diagnóstico do tumor peniano, o primeiro passo é a confirmação histológica
da lesão primária por biópsia. Um alto índice de suspeição é necessário
para que se proceda à biópsia peniana e são as lesões penianas, representadas por nodulações, pápulas, pústulas, vegetações e ulcerações, todas com
curso persistente, que alertam o paciente a procurar auxílio médico. Infelizmente, cerca de 15-50% dos pacientes procuram assistência medica tardiamente, com doença em evolução há mais de 1 ano. Este atraso na procura de assistência médica está relacionado com diversos fatores socioculturais, como constrangimento, culpa, medo, negligência pessoal e, por
muitas vezes, falta de acesso à saúde pública.3,54,68 Por outro lado, o atraso
por parte dos médicos em diagnosticar e iniciar tratamento específico para
a doença não é incomum.54,69
O atraso no diagnóstico e no tratamento desta enfermidade pode
impor consequências desastrosas na sobrevida dos pacientes, com
aumento do índice de mortalidade.70
Lesões penianas não responsivas ao tratamento clínico e devem ser
biopsiadas para avaliação histológica. As biópsias penianas são inócuas
quando comparadas com os malefícios de um tumor peniano não diagnosticado.
A confirmação diagnóstica do carcinoma peniano só poderá ser efetuada por biópsia, que fornecerá dados relevantes para decisão terapêutica como tipo histológico, grau de diferenciação tumoral e infiltração de
Avaliação laboratorial
Pacientes portadores de carcinoma peniano frequentemente apresentam
exames laboratoriais dentro da normalidade. A presença de anemia, leucocitose e hipoalbuminemia estão relacionadas com desnutrição, infecção do sítio primário tumoral, além da presença de metástases em região
inguinal.
A presença de hipercalcemia sem evidência de metástases ósseas tem
sido descrita, por diversos autores, em pacientes portadores de carcinoma peniano.72,73 A hipercalcemia parece estar associada à produção de
paratormônio e substâncias relacionadas produzidas pelo tumor primário e principalmente, nas áreas de metástases inguinais.
O controle clínico definitivo da hipercalcemia pode ser obtido por
ressecção cirúrgica do tumor primário e das metástases inguinais. Medidas
paliativas como hidratação e uso de diuréticos, além da utilização de bifosfonatos, têm-se mostrado eficazes no controle da hipercalcemia.
CÂNCER DE PÊNIS
! DIAGNÓSTICO
estruturas penianas. Algumas precauções durante o procedimento de
biópsia devem ser consideradas em ordem do provimento adequado de
amostragem tecidual. Desta forma, recomenda-se que a biópsia seja
realizada, preferencialmente, na porção central da lesão e em profundidade adequada.71
CAPÍTULO 3
A prática da circuncisão neonatal parece exercer um fator protetor
na gênese do câncer de pênis. A incidência desta neoplasia na população
judaica, onde a prática da circuncisão neonatal é universal, é próxima de
zero.60 Em países muçulmanos, onde a circuncisão é realizada na infância, fora do período neonatal, a incidência do câncer de pênis é até 3
vezes maior.61 A fimose é considerada um dos principais fatores de risco
no desenvolvimento do câncer de pênis e é encontrada em 25-75% dos
pacientes acometidos por esta moléstia nas maiores séries.4-6 Tem sido
proposto que a higiene inadequada do saco prepucial, com consequente
acúmulo de esmegma, leve a um processo inflamatório crônico local,
contribuindo na gênese do câncer de pênis. Estes dados sugerem que a
circuncisão tardia seja ineficaz na proteção contra o desenvolvimento do
câncer de pênis, uma vez que os efeitos deletérios da exposição prolongada a determinados agentes carcinogênicos já tenham ocorrido.
Vários estudos têm demonstrado uma associação entre o tabagismo
e o câncer de pênis. Helberg et al.62 encontraram uma relação entre o
câncer de pênis e o tabagismo, que foi direta, dose-dependente e independente de outros fatores de risco conhecidos. Harish e Ravi63 estenderam estas observações e demonstraram que o consumo de produtos
derivados do tabaco esteve associado à incidência do câncer de pênis independente de outros fatores.
Doenças sexualmente transmissíveis (DST) como herpes, uretrites e
sífilis têm sido implicadas como um possível fator de risco para o desenvolvimento do câncer de pênis. No entanto, nenhuma evidência convincente foi encontrada ligando-as a esta doença.6,62 Uma possível explicação
para esta associação reside no fato de os pacientes portadores de DST
apresentarem um maior número de parceiros sexuais, aumentando,
assim, a probabilidade de infecção pelo papilomavírus humano.54
O mecanismo de indução e promoção tumoral relacionada com a
infecção pelo HPV não está completamente elucidado. Acredita-se que
a incorporação do DNA viral ao genoma humano leve à hiperexpressão
de E6 e E7, inativando os genes supressores tumorais da célula hospedeira como o p53 e pRb.64 A identificação do HPV em amostras de tumor peniano varia de acordo com a técnica de investigação. Os diagnósticos baseados em técnicas citológicas e histológicas, apesar de demonstrarem boa especificidade (90%), mostram baixa sensibilidade. Desta
forma, apenas 30-60% dos pacientes com infecção pelo HPV são identificados por estes métodos.64-66 O HPV subtipos 6 e 11 são comumente encontrados em lesões não displásicas penianas, enquanto o subtipo
16 é frequentemente encontrado no carcinoma peniano.
Avaliação radiológica
A caracterização da lesão primária como benigna ou maligna foi estudada por Scher et al.74 através de 18F-FDG PET/CT em 10 pacientes com
alto grau de suspeição para câncer de pênis após exame clínico. Falso-positivo ocorreu em um caso por alterações inflamatórias atribuídas à doença de Wegener, e falso-negativo em outro, em razão do pequeno tamanho do tumor (5 mm no diâmetro máximo). Com relação ao padrão de
impregnação do radiofármaco, observou-se tendência de maior captação
nas lesões mais avançadas, sugerindo que o grau do tumor possa exercer
certa influência sobre a intensidade desta captação. No entanto, o fácil
acesso ao tumor e a necessidade de confirmação histológica tornam mandatória a biópsia da lesão para diagnóstico.75
O estadiamento clínico do tumor primário pode ser incorreto em
até 26% dos pacientes. Erros ocorrem por infiltração histológica não
evidente clinicamente, além de edema e infecção simulando infiltração
tumoral.76-79 Vários métodos de imagem têm sido avaliados para tentar
aumentar a acurácia de estadiamento nestes pacientes.76,77
A ultrassonografia (US) mostra acurácia limitada na avaliação da
infiltração da túnica albugínea, sobretudo com relação à invasão neoplásica microscópica.77,80,81 Utilizando aparelhos mais modernos e técnica
apropriada, segundo Bertolotto et al.,82 tumores circunscritos ao tecido
subepitelial poderiam ser distinguidos daqueles invadindo os corpos
cavernosos. Entretanto, outros estudos são necessários para ratificar estes
achados.
A tomografia computadorizada (TC) não exerce papel na avaliação
do tumor primário, uma vez que não permite distinção satisfatória entre
a neoplasia e as estruturas adjacentes.77
Em contraposição à TC, a ressonância magnética (RM) apresenta resolução superior de partes moles e excelente resolução espacial na avaliação de estruturas superficiais (Fig. 1).83 A RM com ereção artificial, obtida
FIGURA 1.
Ressonância
magnética revelando
volumosa lesão
peniana com
comprometimento do
corpo esponjoso e
cavernoso.
21
PARTE IX
UROLOGIA
após a injeção de prostaglandina E1 no corpo cavernoso, e antes e após a
administração venosa de gadolínio, tem sido considerada o método de
imagem mais acurado no estadiamento local do câncer peniano.76,84-86
No estudo de Kayes et al.,85 55 pacientes diagnosticados por biópsia com
carcinoma de pênis foram submetidos à RM. O exame teve alta acurácia
para o estadiamento local, permitindo determinar invasão dos corpos cavernosos em todos os casos de doença comprovada pela histopatologia.
Erros de estadiamento por RM resultaram de falha na ereção, artefatos
técnicos de movimento, radioterapia peniana prévia e infecção associada.
Petralia et al.86 compararam a acurácia do estadiamento local entre a RM
com ereção peniana induzida, o exame clínico e os achados patológicos
em 13 pacientes. Os autores concluíram que a RM foi mais acurada que o
exame clínico e alterou o planejamento terapêutico em três pacientes. No
trabalho de Lont et al.,71 a acurácia do exame físico, da US e da RM foi
comparada em 33 pacientes. Como resultado, o exame físico foi mais
fidedigno que a US e a RM para avaliação do tamanho tumoral e mais
acurado na determinação de infiltração profunda. No entanto, os autores
não relatam o uso de prostaglandina intracavernosa para obtenção de
ereção à RM, o que pode ter contribuído para estes achados. A RM foi o
método mais sensível para definir invasão de corpo cavernoso, à custa de
alguns resultados falso-positivos.
Espessura do tumor primário
É avaliada pelo patologista em milímetros, levando em consideração a
superfície tumoral até o local com maior profundidade da neoplasia. Tumores com espessura superior a 5 mm têm pior prognóstico que aqueles
com até 5 mm.1,88
Padrão de invasão tumoral
O padrão infiltrativo mostrou, em análise multivariada, ser fator independente de risco para o acometimento de linfonodos inguinais.94
! ESTADIAMENTO
! HISTOLOGIA E FORMA DE APRESENTAÇÃO
O câncer de pênis, de acordo com suas características histopatológicas e formas de apresentação, é classificado em seis tipos. Estes seis tipos apresentam
características peculiares e se unem em três grupos de risco com base no potencial de desenvolvimento de metástases regionais e sobrevida (Quadro 1):7
1. Baixo risco: neste grupo incluímos o carcinoma verrucoso, carcinoma papilar e o carcinoma verrucoide (Warty). O primeiro, caracteristicamente, não produz metástases e os outros dois apresentam
baixo potencial de disseminação secundária.
2. Risco intermediário: carcinoma epidermoide usual.
3. Alto risco: neste grupo incluímos o carcinoma sarcomatoide e o carcinoma basiloide, em geral invasivos e de alto grau, apresentando
elevada incidência de metástases e mortalidade.
Grau histológico
Sob o ponto de vista histológico, o carcinoma epidermoide do pênis é
graduado utilizando a classificação de Broders. Em 1991, Maiche et al.87
introduziriam uma modificação a este sistema de forma a classificar os
tumores penianos de forma mais objetiva. Este sistema modificado é baseado no grau de queratinização, número de mitoses, atipia celular e presença de células inflamatórias. Utilizando este sistema modificado, os autores foram capazes de identificar uma taxa de sobrevida de 80% para
tumores grau 1, 50% para tumores graus 2 e 3, e 30% para tumores grau
4.
Invasão linfovascular
A invasão linfovascular é o fator independente de pior prognóstico em
diversos trabalhos publicados.88-90 A presença desta característica no tumor primário tem forte valor preditivo no acometimento linfonodal inguinal.91,92
Nenhum sistema de estadiamento para o carcinoma peniano é universalmente aceito. Atualmente, o método de estadiamento para o carcinoma
peniano mais utilizado é a classificação TNM 2002 (Quadro 2). Este sistema de classificação permite a avaliação do tumor primário e dos linfonodos
da região inguinal, com base no grau de invasão das estruturas penianas
pelo tumor primário e a extensão da doença linfonodal inguinal. Apesar de
sua vasta utilização, o sistema TNM tem sido objeto de crítica por diversos
autores.54,64,86,95 Por se tratar de uma classificação essencialmente patológica, é praticamente impossível determinar, clinicamente, o nível exato de invasão pelo tumor primário e o real estado dos linfonodos inguinais.
Em estudo conduzido por Petralia et al.,86 o exame físico foi capaz de
estadiar adequadamente o tumor primário em apenas oito dos 13 pacientes
(61,5%) avaliados, com superestadiamento em dois (15,4%) e subestadiamento nos outros três (23,1%) pacientes. Da mesma forma, de Kerviler
et al.96 só obtiveram o correto estadiamento clínico em 66,6% dos pacientes
avaliados em sua série. Em um estudo recente conduzido por Koifman
et al.,54 os autores foram capazes de estadiar corretamente o tumor primário
em 75,2% dos casos. Nesta série, quando os pacientes foram estratificados
de acordo com o tumor primário, subestadiamento foi observado em
Quadro 2. Sistema de classificação – TNM – 2002
T
TUMOR PRIMÁRIO
Tx
Tumor primário não avaliado
T0
Sem evidência de tumor
Tis
Carcinoma in situ
Ta
Tumor verrucoso
T1
Tumor invade tecido conectivo subepitelial
T2
Tumor invade corpo cavernoso e/ou esponjoso
T3
Tumor invade uretra ou próstata
Padrão morfológico de crescimento
T4
Tumor invade estruturas adjacentes
A literatura descreve quatro padrões morfológicos de crescimento tumoral que se correlacionam com a evolução e o prognóstico dos paciente
com carcinoma epidermoide do pênis:93
N
LINFONODOS REGIONAIS
Nx
Linfonodos não avaliados
Quadro 1. Estratificação do câncer de pênis por tipo histológico e risco de
desenvolvimento de metástases regionais
RISCO BAIXO
22
1. Crescimento Superficial: apresenta baixa incidência de metástases inguinais e corresponde a um terço dos casos.
2. Crescimento vertical: representa, habitualmente, tumores invasivos
com grande potencial de metastatização.
3. Verrucoso: representa tumores com baixo potencial de disseminação
e característica de crescimento exofítico.
4. Multicêntrico: caracterizado por duas ou mais lesões separadas por
tecido benigno. É raro e acomete, principalmente, o prepúcio.
Apresenta baixo potencial de disseminação secundária.
RISCO INTERMEDIÁRIO
ALTO RISCO
Carcinoma verrucoso Carcinoma epidermoide usual Carcinoma basaloide
Carcinoma papilar
Carcinoma sarcomatoide
Carcinoma verrucoide
N0
Sem metástases em linfonodos
N1
Metástase única em linfonodo inguinal superficial
N2
Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais
N3
Metástases em linfonodos inguinais profundos e/ou ilíacos
M
METÁSTASES A DISTÂNCIA
Mx
Metástases não avaliadas
M0
Ausência de metástases a distância
M1
Metástases a distância
A escolha da modalidade de tratamento da lesão primária está diretamente relacionada com as características do tumor como tamanho, localização e grau de invasão. Deve-se sempre levar em consideração o desejo
do paciente em preservar o órgão genital, orientando-o a respeito das
possibilidades de tratamento conservador ou radical para serem obtidos
resultados oncológicos efetivos e, ao mesmo tempo, máxima preservação
da função sexual e das características estéticas do pênis.
Técnicas para preservação peniana
Com o objetivo de preservar o órgão genital masculino, mantendo as características estéticas e funcionais do pênis e diminuindo o impacto devastador físico e psíquico das clássicas cirurgias mutiladoras, algumas modalidades de tratamento têm sido propostas.
Pacientes portadores de lesões penianas restritas ao prepúcio podem
ser tratados com segurança através de postectomia.
Lesões que acometem a glande sem invasão de estruturas profundas
(tumores T1) podem ser tratados conservadoramente através de técnicas
ablativas como o laser. Destacam-se, nesta modalidade de tratamento,
diversas variedades de equipamentos com características técnicas distintas que permitem sua utilização em diversas situações clínicas. Os principais aparelhos de laser existentes no mercado e utilizados no tratamento dos tumores penianos são: CO2 laser, Nd:YAG laser, Argon laser e
KTP laser. As principais vantagens na utilização desta tecnologia residem na capacidade de preservação do tecido normal adjacente à lesão e
preservação funcional do órgão. Por outro lado, existem alguns problemas com a utilização desta tecnologia, como a inabilidade de se determinar a profundidade da destruição tumoral, incapacidade de tratamento
de lesões extensas e ausência de documentação histológica. As taxas de
recorrência local variam, podendo atingir a marca de 34%.98,99 Acom-
Cirurgia micrográfica de Mohs
CÂNCER DE PÊNIS
! TRATAMENTO DO TUMOR PRIMÁRIO
panhamento clínico com biópsias seriadas é mandatório para detecção
precoce de recidivas ou falha no tratamento.
Pacientes com lesões superficiais extensas na glande (tumores T1)
podem ser submetidos à ressecção parcial ou total da glande, com o objetivo de manter o máximo de tecido peniano saudável. Pacientes com
lesões maiores que 4 cm ou que acometam mais da metade da glande devem ser tratados com ressecção completa da glande, uma vez que a ressecção exclusiva destas lesões pode acarretar sérias deformidades penianas, com importante prejuízo funcional.
CAPÍTULO 3
14,3% dos pacientes com Tis e superestadiamento em 17,2, 29,8, 13,9 e
30%, respectivamente, para tumores T1, T2, T3 e T4.
A interpretação equivocada do grau de infiltração tumoral da lesão
primária no exame físico pode ser atribuída ao edema local e a processos
infecciosos que surgem no local do tumor.
Em sua apresentação inicial, pacientes com carcinoma peniano
apresentam linfonodos inguinais palpáveis em 28 a 64% dos casos. Em
47 a 85% dos casos, a linfadenopatia inguinal é consequência da disseminação tumoral, enquanto os processos inflamatórios são responsáveis
pelo restante dos casos.
O exame físico realizado com objetivo de prever o acometimento
linfonodal patológico é falho, com taxas de falso-negativo na ordem de
11-62%.48,54,97
A técnica consiste na excisão da lesão primária por finas camadas horizontais, utilizando-se avaliação microscópica de toda camada inferior de
cada corte, até obtenção de controle oncológico microscópico. Esta modalidade de tratamento permite a máxima conservação de tecido peniano saudável com excelentes resultados cosméticos e funcionais e uma
baixa taxa de complicações que varia de 1,2 a 3,6%. As principais desvantagens do procedimento incluem o surgimento de deformidades na glande, necessidade de procedimentos de reconstrução peniana, tempo prolongado na realização do procedimento e necessidade de equipes multidisciplinares para realização da cirurgia. As taxas de cura e a recorrência
tumoral variam de acordo com o tamanho da lesão original e o seu grau
de diferenciação. Mohs relata uma taxa de cura de 100% para lesões menores que 1 cm, e apenas 50% para lesões maiores que 3 cm.100,101 Desta
forma, os resultados obtidos com o emprego desta técnica vão depender
da seleção adequada dos pacientes a serem tratados, assim como da experiência da equipe envolvida no procedimento.
Radioterapia
A irradiação da lesão primária permite a preservação da estrutura peniana, assim como sua funcionalidade, no entanto, o número de pacientes
para qual este tratamento é elegível é restrito. O carcinoma peniano é caracteristicamente radiorresistente e a dosagem necessária para esterilização tumoral é alta, podendo impor complicações locais como fístulas
uretrais, estenoses uretrais, dor, edema e necrose tecidual de difícil controle clínico.102 A radioterapia pode ser considerada para pacientes jovens
com lesões penianas superficiais e exofíticas não invasivas, com tamanho
variando entre 2 e 4 cm. Para pacientes que recusam a cirurgia como forma inicial de tratamento, a radioterapia é uma opção atraente em casos
selecionados. Em razão das complicações locais que podem surgir após
este procedimento, como cicatrizes, fibrose e úlceras, muitas vezes biópsias seriadas são necessárias no acompanhamento dos pacientes para diferenciar recidivas locais de complicações do tratamento.103
Acompanhamento cuidadoso é necessário, já que as recidivas locais
podem surgir anos após o tratamento inicial.
A
B
C
FIGURA 2. (A) Paciente com quadro de
carcinoma epidermoide de pênis acometendo
toda a glande. (B) Lesão tumoral isolada, com a
base do pênis garroteada. (C) Realizada
amputação peniana parcial com exposição dos
corpos cavernosos e individualização da uretra.
D (D) Aspecto final da cirurgia.
23
PARTE IX
Penectomia parcial
UROLOGIA
Este procedimento está indicado para pacientes portadores de lesões invasivas distais penianas (Fig. 2), promovendo excelente controle local da
doença com taxas de recorrência inferiores a 6%.104 A excisão cirúrgica
deve respeitar uma margem de tecido saudável de 1,5 a 2,0 cm, o que
normalmente permite ao paciente urinar em posição ereta e manter a capacidade de ereção e penetração vaginal. Biópsias de congelação das margens cirúrgicas proximais são mandatórias para confirmação da ressecção
livre de neoplasia.
Penectomia total
Esta modalidade de tratamento é reservada para pacientes com lesões tumorais invasivas cujo tamanho e localização impedem a ressecção adequada com um remanescente peniano funcional (Fig. 3). Avaliação psiquiátrica pré e pós-operatória são recomendadas para confirmação da capacidade emocional do paciente em aceitar a cirurgia proposta e suas
implicações futuras.
! ABORDAGEM DOS LINFONODOS INGUINAIS
A presença e a extensão das metástases inguinais são os fatores prognósticos mais importantes relacionados com sobrevida dos pacientes portadores de carcinoma epidermoide do pênis. A região inguinal representa,
quase invariavelmente, o primeiro sítio de metástase neste tipo de neoplasia, com uma fase locorregional usualmente prolongada até que surjam metástases a distância, justificando o emprego da linfadenectomia
inguinal como uma possível modalidade terapêutica e profilática com intuito curativo. A área de dissecção na linfadenectomia inguinal clássica
está situada no triângulo femoral (Fig. 4)
Um dos pontos de maior controvérsia na literatura urológica diz respeito a quando abordar, cirurgicamente, a região inguinal de pacientes
portadores de carcinoma peniano.
No momento de sua apresentação inicial, 50% dos pacientes portadores de carcinoma epidermoide do pênis apresentam linfadenopatia inguinal, no entanto, apenas metade destes realmente apresenta comprometimento metastático linfonodal. Por outro lado, 20% dos pacientes com
linfonodos clinicamente negativos apresentam micrometástases nos linfonodos inguinais que só serão diagnosticadas pelo exame histopatológico
dos espécimes cirúrgicos obtidos pela linfadenectomia.
Apesar de a linfadenectomia ter um papel profilático e curativo importante em pacientes portadores de neoplasia peniana maligna, seu emprego rotineiro não é isento de morbidade, estando associado a graves
complicações, o que torna sua indicação um desafio aos urologistas.
O emprego rotineiro de linfadenectomias inguinais em pacientes
portadores de carcinoma peniano é desnecessário em 80% dos casos de
pacientes com linfonodos clinicamente negativos, e em 50% dos casos
de pacientes com linfonodos clinicamente positivos.
Métodos de avaliação dos linfonodos inguinais
Com base nestes achados, uma série de tentativas para identificação de
metástases em linfonodos inguinais, sem submeter os pacientes a linfadenectomias desnecessárias, foram lançados.
A ultrassonografia e o Doppler colorido podem ser utilizados para
avaliar linfonodos palpáveis, em razão da presença de anormalidades na
arquitetura e na vascularidade linfonodais.76,105-108 No entanto, a sensibilidade e a especificidade do método podem ser inadequadas, exceto
24
FIGURA 3. Paciente
com volumosa lesão
peniana com indicação
de amputação peniana
total.
quando associadas à FNAC.76,105,109 A combinação de FNAC com US
tem mostrado sensibilidade de 40% e especificidade de 100%105,109 e
esta abordagem tem sido sugerida para a investigação inicial de linfonodos palpáveis em pacientes com alto risco de metástases linfonodais.110
Contudo, somente metástases com mais de 2 mm podem ser detectadas.109 A FNAC guiada por US somente é útil se positiva, já que taxas de
até 29% de resultados falso-negativos têm sido descritas.76,78,111,112 Se os
achados à FNAC são negativos, na vigência de suspeição clínica, aspiração repetida pode ser recomendada.111
Podem ser citadas algumas causas para resultados falso-negativos à
US. O linfonodo pode ter aspecto anormal e conter doença metastática,
mas o aspirado falha em extrair células malignas.77 Também focos microscópicos de metástases não são detectados, em razão da limitação de
resolução do método.77,113 Para reduzir estes resultados, algumas estratégias podem ser aventadas, como a introdução de meio de contraste ultrassonográfico ecogênico e a utilização de transdutores de ultrafrequência.77
Crawshaw et al.108 realizaram estudo prospectivo para avaliar a
acurácia da combinação de biópsia dinâmica de linfonodo sentinela
(DSNB) e US da região inguinal, com ou sem FNAC. Os autores identificaram acuradamente metástases linfonodais ocultas e valor preditivo
negativo de 100% (76, 105, 108). A DSNB (Fig. 5) consiste na injeção
intradérmica de tecnécio-99m nanocoloide ao redor do tumor primário, linfocintigrafia pré-operatória e identificação intraoperatória do
linfonodo sentinela através de administração intradérmica de corante
azul patenteado e transdutor de detecção de raios gama.76,114 Horenblas
et al.77 têm favorecido este método para avaliação de linfonodos regionais.
Leijte et al.105,115 obtiveram taxa de detecção de linfonodo sentinela de
97%, com taxa de falso-negativo de 7% com a DSNB.
A causa mais comum de DSNB falso-negativa é o comprometimento
exuberante do linfonodo sentinela por células tumorais, impossibilitando
a captação do radiotraçador.77,116 Estes linfonodos podem ser particularmente detectados por FNAC guiada por US.77
Em pacientes com linfonodos não palpáveis, a capacidade de detecção
de metástase linfonodal por TC ou RM é limitada.71,76,77,105,106,110,111 À
TC, achados positivos foram encontrados somente em pacientes com
linfonodos clinicamente suspeitos.77,78 TC e RM estão indicadas diante
da presença de linfonodos inguinais palpáveis para avaliar tamanho, extensão, localização, possibilidade de comprometimento de grandes vasos,
de linfonodos pélvicos e retroperitoneais, e de metástases a distância (Fig.
6).76, 111
A RM com nanopartículas linfotrópicas (LNMRI), também conhecida como linfangiografia por RM,77 é um recente e promissor método
que utiliza diminutas partículas de óxido de ferro superparamagnéticas
(ferumoxtran-10), que não são captadas por linfonodos malignos. A
interpretação é determinada pela função linfonodal e não pela estrutura,
tornando possível a detecção de metástases subcentimétricas ocultas e,
portanto, em pacientes sem linfonodos inguinais palpáveis.76,77,105,117 O
exame apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 97% no
estudo de Tabatabaei et al.117 Com este método, metástases linfonodais
medindo 1 mm foram detectadas em pacientes com câncer de próstata.77,118 Entretanto, a LNMRI não é amplamente acessível e requer
tempo e interpretação minuciosos pelo médico-radiologista. Além
FIGURA 4. A área de
ressecção dos
linfonodos compreende
os limites formados
pelo ligamento inguinal,
pelo músculo sartório e
pelo músculo adutor da
coxa.
CAPÍTULO 3
B
D
FIGURA 5. (A) Administração intradérmica de
corante azul patenteado e de tecnécio-99 m ao
redor do tumor primário. (B e D) Detecção do
linfonodo sentinela através do transdutor de raios
gama. (C) Identificação intraoperatória do
E linfonodo. (E) Linfocintigrafia pré-operatória.
A
disso, o meio de contraste ferumoxtran-10 não tem sido aprovado pelo
órgão americano FDA e não mais está disponível na Europa.105,106
A RM com difusão é outra modalidade de imagem que provê informação estrutural sobre diferentes tecidos e tem sido vastamente investigada em pacientes oncológicos.119,120 Thoeny et al.121 estudaram a RM
com difusão associada à LNMRI na detecção de metástases linfonodais
ocultas em pacientes com câncer de próstata e bexiga, considerando o
método eficaz e rápido para este fim.
A tomografia por emissão de pósitron (PET) usando 18F-fluorodesoxiglicose (FDG) mostra alta sensibilidade e especificidade para detectar metástases e recidiva tumoral em uma variedade de neoplasias. Este
método, isoladamente, não fornece detalhes morfológicos, somente metabólicos. A combinação de PET com TC (PET-TC) permite a união de
informações anatômicas e funcionais.76
No estudo de Scher et al.,74 obteve-se sensibilidade de 89% para
detecção de metástases em linfonodos inguinais superficiais, e de 100%
para linfonodos na cadeia obturadora e inguinal profunda com o uso de
PET-TC para estadiamento de pacientes com câncer de pênis. De acordo
com os autores, pequenos linfonodos medindo entre 0,7 e 1,1 cm podem
ser detectados como metastáticos, decorrente do intenso e usual padrão de
captação do FDG neste tipo de malignidade. Observou-se correlação positiva significativa entre o grau de captação e o diâmetro máximo dos linfonodos até 2,5 cm de diâmetro. No entanto, linfonodos malignos podem não apresentar captação suspeita74 e a detecção de micrometástases (<
2 mm) é uma limitação intrínseca do método.74,111,122
CÂNCER DE PÊNIS
C
A
FIGURA 6. Paciente portador de carcinoma
epidermoide de pênis com volumosa lesão
metastática em linfonodos inguinais à direita.
B (A) Plano axial. (B) Plano coronal.
Graafland et al.123 avaliaram 18 pacientes portadores de carcinoma
de células escamosas do pênis, com doença metastática inguinal uni ou
bilateral, comprovada à citologia por 18F-FDG PET-TC para estadiamento tumoral. O método mostrou sensibilidade de 91%, especificidade de 100%, acurácia diagnóstica de 96%, valor preditivo positivo de
100% e negativo de 94%, na deteccção de metástase linfonodal pélvica.
Os autores relatam já incluir o método na rotina de estadiamento destes
pacientes.
Em estudo prospectivo avaliando pacientes com câncer de pênis,
porém sem linfonodos palpáveis, a PET-TC foi insatisfatória na detecção de metástases linfonodais.124
Scher et al.74 citam a possível aplicação de DSNB em conjunto com
a PET-TC para tentar reduzir o risco de micrometástases não reconhecidas. A combinação destes métodos poderia garantir suficiente e alto grau
de acurácia diagnóstica para evitar a linfadenectomia, que, apesar de
praticada em alguns centros, está associada à alta morbidade. Este cenário seria particularmente possível em casos de doença de baixo grau e
com baixo estadiamento local.
A variedade de métodos de imagem, a disponibilidade ímpar de
cada um deles, a experiência dos médicos-radiologista e nuclear, e a pobreza de trabalhos prospectivos desta doença incomum impõem escolhas diagnósticas distintas, muitas vezes com base individual. O aperfeiçoamento das técnicas, a maior disponibilidade de equipamentos e a
combinação adequada de exames para cada caso devem ser o caminho
para minimizar as falhas atuais.
25
PARTE IX
UROLOGIA
Por não existirem métodos não invasivos satisfatórios na prática clínica para avaliar o comprometimento metastático dos linfonodos inguinais, é opinião dos autores que a linfadenectomia seja preconizada para
o tratamento e profilaxia do câncer de pênis, com base nos excelentes resultados obtidos com esta prática.
! LINFADENECTOMIA POR VIA ABERTA
Entre os anos de 1972 e 1987, Ornellas et al.125 analizaram 200 linfadenectomias consecutivas, comparando diversos tipos de incisão. Quando
foi utilizada a incisão de Gibson, as taxas de complicação decaíram drasticamente, com uma taxa de necrose da ordem de 5%. Em outro estudo
para avaliar resultados clínicos e oncológicos do procedimento, em 92
pacientes inicialmente estadiados como N1 e N2, metástases inguinais
foram identificadas em 49% dos casos após linfadenectomia inguinal.126
Curiosamente, o percentual de pacientes clinicamente estadiados como
N1 apresentaram 70% de positividade para metástases inguinais quando
comparados com aqueles estadiados como N2, no qual o percentual de
positividade foi de 42%. Essa discrepância nos resultados pode ser atribuída ao processo inflamatório gerado pela lesão inicial. Metástases inguinais estavam presentes em 39% dos 23 pacientes clinicamente estadiados como N0. A taxa de sobrevida em 5 anos dos pacientes submetidos
à amputação peniana concomitante com linfadenectomia inguinal foi de
62% quando comparada com os pacientes submetidos à linfadenectomia tardia, em que esta taxa foi de 8% em 5 anos.
Em outro estudo retrospectivo com 40 pacientes portadores de
carcinoma de pênis invasivo e metástases inguinais com linfonodos clinicamente negativos, 50% foram submetidos à linfadenectomia quando as metástases tornaram-se clinicamente positivas, enquanto os outros
50% foram submetidos ao tratamento cirúrgico após biópsia dinâmica
positiva para linfonodo sentinela antes dos mesmos se tornarem clinicamente positivos. A sobrevida de doença específica em 3 anos foi de 84%
para pacientes tratados precocemente com cirurgia em comparação com
35% naqueles submetidos à linfadenectomia tardia.127
A linfadenectomia profilática oferece benefício de sobrevida aos
pacientes com câncer de pênis quando comparada com a cirurgia tardia
em pacientes com acometimento linfonodal que se manifesta na evolução da doença.
Relatos recentes têm demonstrado que, em mãos experientes e com
cuidados técnicos intra e pós-operatórios adequados, o índice de complicações da linfadenectomia convencional pode ser reduzido para até
50%. Em razão da discrepância existente entre o estadiamento clínico e
os achados anatomopatológicos e com base nos excelentes resultados
obtidos por nosso grupo com a abordagem cirúrgica da região inguinal
(Quadro 3), recomendamos a linfadenectomia como tratamento profilático nas seguintes situações: carcinoma epidermoide invasivo (pT2-4),
grau de diferenciação tumoral G2 e G3, invasão linfovascular no tumor
primário. Da mesma forma, recomendamos a linfadenectomia inguinal
terapêutica em todos os pacientes com linfonodos inguinais clinicamente positivos.
Nos últimos anos, todos os esforços para reduzir a morbidade das
linfadenectomias foram pautados em procedimentos cirúrgicos com redução da área de dissecção linfonodal. No entanto, todas essas técnicas
foram acompanhadas de relatos de recidiva inguinal no acompanhamento clínico.128,129 Para pacientes com linfonodos clinicamente negativos ou discretamente aumentados, uma opção viável seria a linfanectomia seletiva proposta por Catalona.130 As vantagens da dissecção limitada proposta por este autor residem no fato de a técnica prover mais informações que a biópsia de linfonodo sentinela, evitando, desta forma, a
sua não identificação, uma vez que todos os linfonodos potencialmente
comprometidos são removidos, assim como a redução da morbidade cirúrgica em comparação com a linfadenectomia clássica.
Em razão da possibilidade de acometimento metastático de linfonodos localizados fora da área de dissecção limitada, alguns autores recomendam cuidado no emprego desta abordagem.131
! LINFADENECTOMIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA EXTENSA (VEIL)
A linfadenectomia inguinal videoendoscópica extensa (VEIL) é uma
técnica ainda experimental recentemente descrita no cenário clínico, desenvolvida com a proposta de reduzir a morbidade da cirurgia convencional sem prejudicar a máxima chance de controle oncológico locorregional da doença (Fig. 7).132
O primeiro acesso é obtido a 2 cm do vértice do triângulo femoral
em sentido distal. Realiza-se incisão de 1,5 cm na pele e no subcutâneo
abaixo da fáscia de Scarpa, sendo desenvolvido plano subcutâneo com
tesoura e, subsequencialmente, com manobra digital em extensão máxima possível. Para o 2o portal realiza-se uma segunda incisão de 1,5 cm, 6
cm lateralmente ao vértice do triângulo femoral, também com dissecção
sob visão para criar espaço para trabalho. Pode ser possível identificar o
trajeto da safena por este acesso. O espaço criado pelos dois portais encontra-se como um espaço único de trabalho. Ambas as incisões são
portas de entrada para trocartes de 10 mm, fixados à pele por sutura em
bolsa de algodão 0. No portal inicial introduzimos a óptica de 0 grau e,
no portal medial, a pinça do bisturi harmônico e o clipador. Um terceiro
Quadro 3. Incidência de complicações associadas à linfadenectomia inguinal
AUTOR
PACIENTES
NECROSE DA PELE
INFECÇÃO
Ornellas (1972-1987)
200
5%
15%
6%
Lopes (1953-1985)
145
15%
22%
60%
–
26
38%
–
38%
–
38%
129
15%
27%
9%
12%
31%
Perdona (1990-2003)
70
8%
8%
13%
4%
21%
Pompeo (1984-1997)
50
6%
12%
6%
Tobias M.
Aberta laparoscópica
10
20%
30%
0%
0%
20%
10
0%
0%
5%
10%
5%
Sotelo (laparoscópica)
8
0%
0%
0%
23%
0%
D’anconna (1994-1999)
Kroon (1994-2003)
26
FIGURA 7. Paciente
em posição para
linfadenectomia
endoscópica inguinal
do lado direito.
SEROMA
LINFOCELE
9%
–
LINFEDEMA
16%
30%
18%
FIGURA 8. Posição
dos portais.
SÉRIES PACIENTES/
LADOS OPERADOS
MORBIDADE
CUTÂNEA
MORBIDADE
LINFÁTICA
MORBIDADE
TOTAL
Tobias-Machado et al., 2009
20 pacientes/30 lados
5%
10%
15%
Sotelo et al., 2007
8 pacientes/14 lados
0%
23%
23%
Thyavihaly et al., 2008
10 pacientes/15 lados
0%
15%
15%
Master et al., 2009
16 pacientes/25 lados
0%
5%
5%
Nishimoto e Romanelli, 2010
12 pacientes/22 lados
9%
23%
32%
Cerca de 0-14% dos pacientes portadores de carcinoma peniano apresentam-se, inicialmente, em estádio clínico IV da doença (TNM, 2002),
com volumosas lesões metastáticas em linfonodos inguinais. As opções
terapêuticas nesta fase da doença geralmente são escassas, limitadas a radioterapia paliativa e quimioterapia. Quando não tratados, estes pacientes apresentam mortalidade superior a 90% em 3 anos.
Pacientes neste estádio clínico apresentam uma evolução progressiva
da doença, frequentemente associada à necrose da pele, infecção crônica
no sítio tumoral, sepse, hemorragia por erosão dos vasos femorais e caquexia, experimentando uma morte miserável e uma qualidade de vida
inaceitável.
No passado estes casos eram considerados fora de qualquer possibilidade terapêutica cirúrgica, porém no intuito de reintegrar estes pacientes à sociedade e de proporcioná-los um final de vida mais digno junto
aos seus familiares, cirurgias citorredutoras passam a ser executadas.
Não é incomum o surgimento de grandes defeitos teciduais resultantes da exérese da lesão (Fig. 9), sendo assim necessária, por vezes, a
utilização de técnicas cirúrgicas de reconstrução tecidual.
Uma das técnicas mais utilizadas na reconstrução dos defeitos teciduais produzidos pela ressecção das metástases inguinais utiliza-se do
retalho miocutâneo do tensor de fáscia lata. Neste retalho, músculo, pele
e tecido celular subcutâneo são transpostos em bloco para cobrir o defeito tecidual, com preservação do suprimento sanguíneo e inervação. O
retalho é caracterizado pela grande quantidade de tecido que pode ser
mobilizada, pela constância do seu pedículo e pela facilidade de reparação da zona doadora na grande maioria dos casos (Figs. 10 e 11).
O papel da dissecção inguinal paliativa nos pacientes portadores de
extensas metástases regionais tem recebido pouca atenção da literatura
médica. Frequentemente, o urologista é pressionado a resolver uma situa-
portal de 5 mm é colocado em posição simétrica ao 2o acesso, 6 cm lateralmente ao vértice do triângulo femoral, para pinças de apreensão e aspirador (Fig. 8).
A experiência mundial com o procedimento endoscópico inguinal
ainda é pequena. Recentemente, Sotelo et al. publicaram sua experiência
com a linfadenectomia inguinal endoscópica simplificada com congelamento e extensão quando os linfonodos eram positivos. Sugere, também, que ocorra uma redução da morbidade nesta operação quando
comparada com séries relatadas de cirurgia aberta.133 Segundo resultados preliminares, a técnica endoscópica tem os benefícios inerentes de
uma técnica minimamente invasiva, com baixa morbidade (Quadro 4).
Ainda prematuros, os resultados oncológicos nos parecem similares à
técnica convencional. Desta forma, o VEIL aparece como uma técnica
bastante atrativa para a dissecção radical dos linfonodos inguinais.
A
FIGURA 9. (A) Grande defeito decorrente de
ressecção da massa metastática inguinal.
B (B) Volumoso tumor totalmente ressecado.
A
B
C
FIGURA 10. Reconstrução com retalho
miocutâneo de tensor do fáscia lata. (A) Marcação
da área do enxerto que será utilizada. (B) Início da
mobilização do retalho. (C) O retalho miocutâneo é
liberado até a inserção dos seus vasos
sanguíneos. (D) O retalho é girado na sua base de
D forma a cobrir o defeito inguinal.
CÂNCER DE PÊNIS
! CIRURGIA PALIATIVA HIGIÊNICA
CAPÍTULO 3
Quadro 4. Morbidade da linfadenectomia inguinal videoendoscópica
27
PARTE IX
Aspecto no pós-operatório imediato
30 dias após a cicurgia
UROLOGIA
FIGURA 11. (A-C) Paciente no pós-operatório de linfadenectomia higiênica por comprometimento metastático inguinal. O paciente pode voltar ao
convívio de seus familiares.
ção insolúvel. A associação da cirurgia citorredutora com técnicas de
reconstrução tecidual em conjunto com novas modalidades de quimio
e radioterapia podem promover não só a paliação como, também algum
ganho de sobrevida, mudando a perspectiva dos pacientes neste estádio
da doença.
! QUIMIOTERAPIA
Decorrente da raridade dos tumores penianos, a literatura carece de trabalhos científicos com bom nível de evidência que norteiem os profissionais de saúde envolvidos no tratamento desta patologia quanto às indicações e formas de tratamento quimioterápico.
Vários esquemas de quimioterapia têm sido propostos com resultados variados, tanto em doença metastática quanto locorregional.134,135
Não há, porém, tratamento quimioterápico padrão para o carcinoma do
pênis. A quimioterapia no câncer de pênis pode ser empregada de forma
adjuvante ou neoadjuvante ao tratamento locorregional definitivo e na
doença disseminada.
Quimioterapia neoadjuvante
A quimioterapia neoadjuvante, seguida de tratamentos que preservem a
haste peniana, devem ser considerados investigacionais apesar de resultados promissores.
Poliquimioterapia neoadjuvante com vincristina, metotrexato e bleomicina foram utilizadas com algum sucesso no tratamento de pacientes
com metástases linfonodais fixas a planos profundos, com o objetivo de
transformá-las, potencialmente, em lesões ressecáveis.
Da mesma forma, a combinação de 5-FU com cisplatina foi capaz
de gerar, em algumas séries, respostas objetivas em até 66% dos pacientes, permitindo cirurgia de resgate ao transformar lesões metastáticas
inguinais irressecáveis em ressecáveis.136-139
Quimioterapia adjuvante
Pacientes considerados de alto risco para recidivas locais e/ou disseminação
sistêmica, além daqueles de prognóstico ruim, caracterizados por comprometimento linfonodal bilateral, disseminação extracapsular linfonodal,
presença de linfonodos comprometidos com mais de 2 cm de diâmetro,
envolvimentos de linfonodos pélvicos ou mais de dois linfonodos envolvidos podem beneficiar-se de tratamento quimioterápico adjuvante.
Pizzocaro e Piva,140 utilizando-se de quimioterapia adjuvante à base
de vincristina, metotrexato e bleomicina em pacientes com linfonodos
positivos pós-linfadenectomia, obtiveram 82% de sobrevida em 5 anos
quando comparados com 37% em uma série histórica de pacientes
tratados, exclusivamente, com cirurgia radical.
Quimioterapia na doença sistêmica
28
Pacientes portadores de doença disseminada apresentam prognóstico reservado, sendo a quimioterapia utilizada como paliação. Nestes casos o
tratamento quase sempre produz respostas parciais e transitórias. O surgimento de novos agentes quimioterápicos incluindo drogas de alvo molecular podem, no futuro, mudar a perspectiva no tratamento desta rara
doença. No entanto, são necessários esforços comuns na criação de protocolos internacionais de forma a definir-se, no futuro, a melhor aplicabilidade da quimioterapia.
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