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5300 W Hillsboro Blvd, Suite 110 Coconut Creek, FL 33073 (954
5300 W Hillsboro Blvd, Suite 110
Coconut Creek, FL 33073
(954) 794-1360 off
(954) 794-1367 fax
3 MONTH ADHD VISIT QUESTIONNAIRE
PATIENT NAME: ________________________________ DOB: ___________________________
Nome do Paciente:__________________________ Data de Nascimento:_______________________
1. WHAT IS YOUR CHILD DIAGNOSIS?
 ADHD
 ADD
Qual o diagnóstico da sua criança? (Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade /
Distúrbio do Déficit de Atenção)
2. NAME OF MEDICATION (S):
Nome do(s) medicamento (s)
________________________________________________________
3. HOW LONG HAS YOUR CHILD BEEN TAKING THE MEDICATION(S): ___________
Há quanto tempo sua criança toma o(s) medicamento(s): __________________________
4. DOES YOU CHILD TAKE THIS MEDICATION:
Sua criança toma este medicamento:
 School Days
Dias de escola
 Everyday
Todos os dias
 As Needed
Quando necessário
Other_________________
Outros
5. HOW IS YOUR CHILD DOING ON ADHD/ADD MEDICATION?
Como sua criança está reagindo ao medicamento para TDAH/DDA?
 No Medication Taken
Não toma medicamento
 Improvement
Tem melhorado
 No changed
Nenhuma mudança
 Small Improvement
Pequena melhora
 Big Improvement
Grande melhora
 Really Bad
Muito ruim
 Not as good
Não tem reagido bem
 Worse
Está pior
6. IS THIS THE RIGHT DOSE?_______________________________________________
Esta é a dosagem correta?
7. HOW IS YOUR CHILD DOING IN SCHOOL? ___________________________________
Como está sua criança na escola?
8. WHAT ARE HER/HIS GRADES?________________________________________________
Quais são as notas escolares da sua criança?
9. IS YOUR CHILD ABLE TO FOCUS AT NIGHT TO DO THEIR HOMEWORK, OR IS
THE MEDICINE WEARING OFF TOO SOON? _________________________________
Sua criança consegue se concentrar à noite para fazer o dever de casa ou o remédio está
perdendo o efeito muito rápido?
10. IS YOUR CHILD GETTING INTO TROUBLE AT SCHOOL? ______________________
Sua criança está se envolvendo em problemas na escola?
11. IS YOU CHILD BRINGING HOME NEGATIVE REPORTS FROM SCHOOL?
__________________________
Sua criança traz relatórios negativos da escola?
12. IS YOUR CHILD AGRESSIVE/VIOLENT? ______________________________________
Sua criança é agressiva / violenta?
13. HOW IS YOUR CHILD'S APPETITE WHILE ON MEDICATION? _________________
Como é o apetite de sua criança quando sob efeito do medicamento?
14. IF YOUR CHILD HAS DECREASED APPETITE, DOES HE/SHE EAT AT
NIGHTTIME WHEN NO LONGER ON MEDICATION? __________________________
Se sua criança perde o apetite ao tomar o medicamento, ela come à noite quando não está mais
sob o efeito do remédio?
15. PLEASE LIST ANYTHING ELSE THAT YOU THINK IS RELEVANT ABOUT THE
MEDICINE YOUR CHILD IS TAKING
Por favor, anote qualquer outra informação que você considere relevante sobre o medicamento
que sua criança está tomando
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________
Completed by (preenchido por)
________________________________
Date (data)
__________________________________________
Relationship to Patient (parentesco com o paciente)
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