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RELATO DE CASO
Metástase Testicular Bilateral de
Carcinoma Urotelial da Bexiga
José Carlos Souto*
Dante Sica Filho*
Giovane Pioner*
Carlos Ary Vargas Souto*
Rafael Maffessoni*
Patrícia Lohmann*
A disseminação de carcinomas para os testículos é rara. Os
tumores primários que metastatizam para esse local, em ordem
decrescente de freqüência, são câncer de próstata, de pulmão, do
trato gastrintestinal, melanoma e renal.(1) Desde 1935, aproximadamente 186 casos foram documentados na literatura inglesa.
(2,3) Metástases para os testículos representam 0,9 - 2,4% do
total de tumores do testículo em séries grandes. A rota de disseminação para os testículos é especulativa e não foi demonstrada
convincentemente nos casos até então publicados.(2-5)
O carcinoma de células transicionais da bexiga tem o potencial de metastatizar-se para vários órgãos, comumente linfonodos,
fígado, pulmões e medula óssea. Metástases para os testículos
ocorrem em doença avançada e são extremamente raras, sendo
usualmente encontradas em autópsias.(1) Este relato de caso descreve um carcinoma urotelial da bexiga, com extensão direta para
próstata e metástase testicular bilateral no momento do diagnóstico.
Em 2001, um paciente masculino de 66 anos procurou o
serviço de urologia com dor em baixo ventre, aumento do volume
testicular bilateral e emagrecimento. A cistoscopia demonstrou
lesão grande, comprometendo o lado esquerdo da bexiga, incluindo o trígono e a uretra prostática. O anatomopatológico do
material ressecado na RTU revelou carcinoma de células transicionais da bexiga, estádio T2b. A tomografia computadorizada
mostrou hidronefrose bilateral, lesão testicular bilateral e tumor
vesical residual (T3bN0Mx). O paciente persistiu com hematúria
macroscópica e testículos aumentados e dolorosos, sendo então
submetido à cistoprostatectomia higiênica com linfade-nectomia
pélvica, orquiectomia bilateral e reconstrução através do conduto
ileal incontinente. O estadiamento pós-operatório foi T4aN1M1
e o anatomopatológico dos testículos demonstrou carcinoma urotelial grau III, com infiltração bilateral dos testículos e epidídimos.
Pulmões e próstata juntos perfazem mais de 50% dos sítios
primários de carcinoma metastático dos testículos. Apenas 6
casos de câncer secundário de bexiga nos testículos são
relatados na literatura corrente.(2-5) Pubmed tem somente 3
casos publicados desde 1971.
Numa série de autópsias de 46 homens com tumor primário
vesical (6), metástases à distância ocorreram tardiamente no curso
da doença e a invasão local da próstata, como o caso do nosso
paciente, foi acreditada como sendo o fator mais importante no
surgimento das metástases testiculares. Os carcinomas de bexiga
com comprometimento prostático apresentaram metástases para
outros órgãos em 21 dos 23 casos (92%), enquanto 5 pacientes
dos 23 casos (22%) sem invasão da próstata mostraram mestástases.
Rotas metastáticas dos sítios primários para os testículos
permanecem especulativas e muitas vias diferentes podem
propiciar o implante de células malignas à distância. Segundo
Howard e colaboradores (7), isto pode ocorrer por a) crescimento
venoso retrógrado; b) embolia arterial; c) crescimento linfático
retrógrado; e d) disseminação intraductal pelos deferentes.
* Serviço de Urologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia
de Porto Alegre, Porto Alegre, RS
Tumores secundários dos testículos geralmente afetam homens com mais de 60 anos de idade e não podem ser clinicamente diferenciados dos primários. Podem apresentar-se com
sintomas sugestivos de epididimite ou orquite. Metástase testicular deve integrar o diagnóstico diferencial, particularmente
nos pacientes que apresentam um tumor primário em outro
local. A descoberta incidental de uma massa testicular em um
homem com câncer vesical invasivo de alto grau deve ser
considerada uma lesão metastática até prova do contrário.(1)
Quando a ressecção cirúrgica é indicada, a abordagem deve
ser inguinal com ligadura e excisão das estruturas do cordão
espermático, visto que o crescimento da neoplasia pelo cordão é
uma rota provável de disseminação tumoral. Uma excisão mais
radical é recomendada caso o cordão esteja comprovadamente
afetado pela neoplasia.
Devido à infreqüência da emissão de metástases de carcinoma vesical para os testículos, a sobrevida média apartir do diagnóstico das metástases e da metastasectomia e o tempo médio
de progressão não podem ser estimados. Estudos prospectivos
são necessários para uma melhor caracterização da seleção de
pacientes submetidos à ressecção das metástases testiculares,
dos seus benefícios, sua aplicabilidade e contribuição a longoprazo para o controle da doença, especialmente quando associados à quimioterapia dos tumores vesicais (T3-4N+M+).
REFERÊNCIAS
1 - Morgan K, Srinivas S, Freiha F. Synchronous solitary
metastasis of transitional cell carcinoma of the bledder to the
testis. Urology. 2004 Oct; 64(4): 808-9.
2 - William F, Binkley MD. Metastatic transitional cell carcinoma
of the testis. Cancer 1984; 54: 575-578.
3 - Price EB Jr, Mostofi FK. Secondary carcinoma of the testis.
Cancer 1957; 10: 592-595.
4 - Johnson DE, Jackson L, Ayala AG. Secondary carcinoma of the
testis. South Med J 1971; 64: 1128-1130.
5 - Pienkos EJ, Jablokow VR. Secondary testicular tumors. Cancer
1972; 30:481-485.
6 - Saphir O, Schwarz HF. Metastases of primary urinary bladder
carcinoma invading the prostate. Arch Pathol 1954; 58:202-206.
7 - Howard DE, Hicks WK, Scheldrup EW. Carcinoma of the
prostate with simultaneous bilateral testicular metastases. J
Urol 1957; 78:58-64
Rev. Bras. Oncologia Clínica 2004 . Vol. 1 . N.º 3 (Set/Dez) 41-42
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Case Report
Bilateral Testis Metastasis from
Urotelial Bladder Carcinoma
José Carlos Souto*
Dante Sica Filho*
Giovane Pioner*
Carlos Ary Vargas Souto*
Rafael Maffessoni*
Patrícia Lohmann*
Carcinoma metastatic dissemination to the testis is a rare
event. Primary tumors, known to metastasize to the testis, in
order of decreasing frequency are prostate, lung,
gastrointestinal tract, melanoma, and kidney tumors.(1)
Approximately 186 cases have been documented in the English
literature since 1935.(2,3) Secondary carcinoma of the testis
have accounted for 0,9 % to 2,4% of all testicular tumors in
several large series. Routes of metastatic spread of tumors to
the testis are speculative and no exact way of dissemination
has been convincingly demonstrated in the reported cases.(2-5)
Transitional cell carcinoma of the bladder has the potential
to metastasize to multiple organs, frequently lymphnods, liver,
lungs and bone marrow. Metastasis from bladder cancer to the
testis occurs with advanced and metastatic disease, are
extremely rare and usually a finding at autopsy.(1) This case
report describes a urothelial carcinoma of urinary bladder that
invaded the prostate by direct extension and metastasized to
the testis bilaterally at time of diagnosis.
A 66 years-old man presented in 2001 with low abdominal
pain, gross hematuria, bilateral testicular enlargement and
weight loss. Cistoscopy showed a large lesion involving the left
side of urinary bladder including trigone region and prostatic
urethra. After transurethral ressection of the lesion, the
pathological findings revealed transitional cell carcinoma of the
bladder (stage T2b). CT scan demonstrated bilateral hydronefrosis,
bilateral testicular lesions and residual bladder tumor (T3bN0Mx).
Due to persistent gross hematuria and painful enlarged testes,
the patient underwent a cistoprostatectomy with pelvic
lymphadenectomy and bilateral orchiectomy with ileal bladder
substitution. The post operative staging was T4aN1M1 and the
pathology findings from the testes showed grade III urothelial
carcinoma infiltrating both testes and the epididymus.
Prostate and lung together account for over 50% of primary
sites of metastatic carcinoma of the testis. Only six cases of
secondary bladder carcinoma in testis have been mentioned in
the current literature.(2-5) Pubmed has 3 case reports since 1971.
In a autopsy series of 46 males with primary urinary
bladder tumor (6), distant metastasis were found to occur late
in the course of the disease and local invasion of the prostate,
like our patient, was believed to be the most important factor
in the appearance of testicular metastasis. Urinary bladder
carcinomas with prostatic invasion revealed metastasis to
other organs in 21 of 23 cases (92%), whereas 5 of 23 cases (22%)
without invasion of the prostate showed distant metastasis.
Metastatic pathways from the various primary sites to the
testicle remain speculative and several different routes
propitiate the malignant cells implatation. The following
routes, discussed by Howard and associates(7), that may be
responsible for distant tumoral implantation are: a) retrograde
* From the Service of Urology, Complexo Hospitalar Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil
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Rev. Bras. Oncologia Clínica 2004 . Vol. 1 . N.º 3 (Set/Dez) 41-42
venous growth; b) arterial embolism, c) retrograde lymphatic
growth; and d) intraductal spread through the vas deferens.
Testicular metastasis generally affect males over 60 yearsold and cannot be clinically distinguished from primary
tumors. They can present with symptoms suggesting
epididymitis or orchitis. A secondary testicular neoplasm
should be considered in the differential diagnosis, particularly
if the patient is known to harbor a primary tumor elsewhere.
An incidentally discovered testicular mass in a man with highgrade, invasive bladder cancer should be considered a
metastatic lesion until proven otherwise.(1)
If surgical extirpation is indicated, the operative approach
should be inguinal with occlusion and excision of the
spermatic cord, since neoplasic growth though the cord
structures is a likely route of tumor spread. A more radical
excision would be advised if the cord does proves to be involved.
Due to the infrequent metastasis to testes from bladder
carcinoma, median survival from the diagnosis of metastasis
and from time of metastasectomy, and median time to
progression following metastasectomy can't be estimated.
Prospective studies should be undertaken to better characterize
the selection criteria and benefit from resection of metastatic
disease, it's feasibility and contribution to long-term disease
control, especially when integrated with chemotherapy for
bladder tumor (T3-4N+M+).
REFERENCES
1 - Morgan K, Srinivas S, Freiha F. Synchronous solitary
metastasis of transitional cell carcinoma of the bledder to the
testis. Urology. 2004 Oct; 64(4): 808-9.
2 - William F, Binkley MD. Metastatic transitional cell carcinoma
of the testis. Cancer 1984; 54: 575-578.
3 - Price EB Jr, Mostofi FK. Secondary carcinoma of the testis.
Cancer 1957; 10: 592-595.
4 - Johnson DE, Jackson L, Ayala AG. Secondary carcinoma of the
testis. South Med J 1971; 64: 1128-1130.
5 - Pienkos EJ, Jablokow VR. Secondary testicular tumors. Cancer
1972; 30:481-485.
6 - Saphir O, Schwarz HF. Metastases of primary urinary bladder
carcinoma invading the prostate. Arch Pathol 1954; 58:202-206.
7 - Howard DE, Hicks WK, Scheldrup EW. Carcinoma of the
prostate with simultaneous bilateral testicular metastases. J
Urol 1957; 78:58-64
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