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AUTORIZAÇÃO PARA CRÉDITO EM CONTA (anexar um

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AUTORIZAÇÃO PARA CRÉDITO EM CONTA (anexar um
AUTORIZAÇÃO PARA CRÉDITO EM CONTA
(anexar um comprovante da conta informada – cópia do cartão, folha de cheque)
EU, ____________________________________________________________________________________________________,
PORTADOR (A) DO RG Nº. _____________________________________ E CPF Nº. ___________________________________,
RESIDENTE _________________________________________________________________________Nº__________________,
CEP: ______________________, MUNICÍPIO / UF: _______________________, TELEFONE: (
)________________________.
NA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO(A) DO VALOR REFERENTE À INDENIZAÇÃO DO SEGURO NO NOME DE
____________________________________________________, SINISTRO Nº. __________________________, AUTORIZO A
SEGURADORA CARDIF DO BRASIL VIDA E PREVIDÊNCIA S.A., A EFETUAR O RESPECTIVO PAGAMENTO / CRÉDITO, DE
ACORDO COM A FORMA ABAIXO DESCRITA:
Minha titularidade (conta individual)
Titularidade de terceiro
Conta Conjunta
NOME DO TITULAR DA CONTA: ___________________________________________________________
CPF DO TITULAR DA CONTA: ___________________________
Nº. DO BANCO ________________ NOME DO BANCO________________________________________
Nº. DA AGÊNCIA E DÍGITO ____ ________________
Nº. DA CONTA E DÍGITO _______________________
Conta Corrente
Poupança
UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO / CRÉDITO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO DO SINISTRO, DE ACORDO COM AS
INFORMAÇÕES ACIMA DESCRITAS, RECONHECERÃO O RECEBIMENTO CONFORME VALORES ESTIPULADOS PELA
SEGURADORA E DOU PLENA QUITAÇÃO PARA NADA MAIS RECLAMAR.
.............................................................
LOCAL / DATA
..............................................................................
ASSINATURA DO (A) BENEFICIÁRIO (A)
OBS: No caso da conta informada ser de terceiros, torna-se obrigatório o reconhecimento de firma desta autorização.
OBS: Cada beneficiário deverá preencher formulário individual.
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