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Laringectomia parcial por via externa no tratamento do cancro

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Laringectomia parcial por via externa no tratamento do cancro
Luís Filipe Fonseca Joaquim Castro Silva João Fernandes Eduardo Breda Eurico Monteiro
RESUMO
Introdução: O tratamento do cancro da laringe pretende
controlar a doença e preservar simultaneamente a estrutura e
funções laríngeas. O propósito do nosso estudo foi determinar
se a laringectomia parcial por via externa mantém o seu lugar
no panorama actual do tratamento do cancro da laringe.
Desenho do estudo: Os doentes submetidos a cirurgia parcial
laríngea por via aberta no IPO Porto foram estudados relativo
ao período compreendido entre o dia 1 de Janeiro de 1998 e o
dia 31 de Dezembro de 2010.
Materiais e métodos: Os processos clínicos foram revistos,
à procura de aspectos oncológicos e funcionais. As taxas de
sobrevivência foram calculadas através do método de KaplanMeier.
Resultados: Os resultados oncológicos e funcionais dos
nossos doentes estão de acordo com os resultados favoráveis
registados noutros centros.
Conclusão: O tratamento do cancro da laringe deve ser
individualizado de acordo com factores relacionados com
o tumor, o doente e o cirurgião. A laringectomia parcial por
via externa permite em casos seleccionados alcançar bons
resultados funcionais sem negligenciar o prognóstico dos
doentes com tumores da laringe.
Palavras-chave: Laringectomia parcial por via externa,
resultados oncológicos, resultados funcionais
Luís Filipe Fonseca
Interno Complementar de ORL, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E.
Joaquim Castro Silva
Assistente Hospitalar de ORL, Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil E.P.E.
João Fernandes
Assistente Hospitalar Graduado de ORL, Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco
Gentil E.P.E.
Eduardo Breda
Assistente Hospitalar Graduado de ORL, Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco
Gentil E.P.E.
Eurico Monteiro
Director de Serviço de ORL, Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil E.P.E.
Correspondência:
Luís Filipe Fonseca
Rua Conceição Fernandes, s/n
4434-502 Vila Nova de Gaia
[email protected]
Referência a suportes financeiros ou bolsas: Não
Trabalho apresentado no 1st Congress of CEORL-HNS, 2-6 Julho 2011, Barcelona, Espanha
ABSTRACT
Objectives: The treatment of the laryngeal cancer aims to
control the disease and preserve both the laryngeal structure
and functions whenever possible. The purpose of our study was
to determine whether external partial laryngectomy keeps its
place in the panorama of the current oncologic therapeutic
options.
Study design: Patients who underwent open partial laryngeal
surgery in Oporto Oncologic Institute were studied from 1st
January 1998 to 31st December 2010.
Methods: The medical records were reviewed, looking
for oncologic and functional aspects. Survival rates were
calculated using the Kaplan-Meier method.
Results: Oncologic and functional outcomes of our patients
are consistent with the favorable results reported across the
world.
Conclusions: The treatment of laryngeal cancer should be
individualized according to factors related to the tumor, the
patient and surgeon. External partial laryngectomy in selected
cases allows good functional and oncologic results in patients
with laryngeal tumors.
INTRODUÇÃO
Os dois principais objectivos do tratamento do cancro
laríngeo são alcançar a sobrevivência do doente numa
doença que tende a apresentar elevadas taxas de cura
e, simultaneamente, preservar a totalidade ou parte
da estrutura laríngea. Este último propósito permite
manter a integridade das funções da laringe - deglutição,
respiração e fala - que estão entre os determinantes
mais importantes da “qualidade de vida” do doente.
Nunca é demais recordar que a preservação do órgão
é um objectivo digno de qualquer tratamento para o
cancro laríngeo, desde que as taxas de cura não sejam
comprometidas.
Em 1873, a laringectomia total tornou-se no primeiro
tratamento eficaz para a cura do cancro da laringe.
Embora o desenvolvimento de técnicas de reabilitação
vocal (ex: próteses fonatórias) durante os últimos
30 anos tenha permitido a maioria dos doentes
laringectomizados de recuperar a capacidade de falar,
a realização de traqueostomia permanente obrigatória
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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Laringectomia parcial por via externa no
tratamento do cancro laríngeo – Ainda fará
sentido?
Partial laryngectomy by external approach in
laryngeal cancer – Still an option?
nesses doentes tem um impacto fortemente negativo
sobre a sua qualidade de vida. Isto levou a procura de
alternativas que preservem a função laríngea, quer não
cirúrgicas (como RT e/ou QT), quer cirúrgicas (parciais
por via externa ou transorais com laser CO2). Assim, a
laringectomia total tem sido relegada para o tratamento
de lesões muito avançadas ou que não respondam à
quimioterapia neoadjuvante e ainda como tratamento
de resgate.
A radioterapia constituiu de 1930 a 1960 um tratamento
popular do cancro da laringe, sendo ainda hoje usada em
todo o mundo. Recentemente, o uso de quimioterapia
neoadjuvante para seleccionar as lesões mais
radiossensíveis e de protocolos de hiperfraccionamento,
aumentaram a eficácia da radioterapia para tumores
avançados e moderadamente avançados da laringe.
Na década de 1960, foram desenvolvidas técnicas
cirúrgicas conservadoras para a remoção de tumores
precoces da laringe com base num conceito anatómico,
já que, estes tumores encontram-se confinados a
compartimentos restritos da laringe, mas também
fisiológico, porque os doentes podem adaptar-se a
perda destes compartimentos da laringe, preservando
as suas funções (respiração, fala e deglutição) de
forma satisfatória. Estes procedimentos mostraramse eficazes para o tratamento de tumores da laringe e
da hipofaringe precoces (T1 e T2) e moderadamente
avançados (alguns T3 seleccionados). O advento da
laringectomia supracricoideia ampliou a capacidade
de abranger tumores laríngeos mais avançados.
Doentes foram assim poupados às complicações e
efeitos secundários de longo prazo do tratamento
com radioterapia. Estes procedimentos demonstraram
maior eficácia em doentes com boas funções pulmonar
e neurológica, que apresentam maior capacidade de
reabilitação pós-operatória. Com o desenvolvimento da
microcirurgia transoral laser, que se tem apresentado
como uma alternativa terapêutica as técnicas
parciais convencionais, e com a nova ênfase dada as
modalidades não-cirúrgicas de quimio e radioterapia,
as laringectomias parciais por via aberta têm perdido
preponderância no espectro do tratamento do cancro
da laringe ao longo dos últimos 20 anos.
Assim, no início do século XXI, o médico ORL encontra
ao seu dispor um vasto espectro de opções terapêuticas
para o cancro da laringe, com uma sobreposição
variável em termos de eficácia e desvantagens de cada
uma das abordagens. Cada opção terapêutica poderá
representar o tratamento ideal para um determinado
doente nas mãos de um cirurgião em particular, tendo
em conta factores tais como a experiência e o acesso a
equipamento cirúrgico específico (ex: laser CO2).
O objectivo a que nos propomos com a realização do
presente estudo é de avaliar os aspectos oncológicos e
funcionais da laringectomia parcial por via externa para
determinar se esta opção terapêutica mantém o seu
lugar no panorama actual do tratamento do cancro da
laringe.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo relativo ao
período compreendido entre o dia 1 de Janeiro de 1998
e o dia 31 de Dezembro de 2010 que incluiu todos os
66 doentes que foram submetidos a laringectomias
parciais por via externa para tratamento de cancro da
laringe no Serviço de Otorrinolaringologia do Instituto
Português de Oncologia do Porto.
Foram registados num questionário características
do doente, como o sexo e a idade; características da
doença, tais como a localização e o estadiamento
TNM (6ª edição, 2002) do tumor, o resultado
anatomopatológico da peça operatória e a realização
de tratamento complementar; aspectos oncológicos,
como a realização de tratamento prévio, a existência
de recidiva, o tratamento pós-recidiva, a morbilidade
e a mortalidade, e por último, aspectos funcionais,
como a fala (presença de traqueostomia) e a deglutição
(presença de SNG/PEG).
Os dados foram analisados através do uso de médias
e desvio padrão para cada grupo. As taxas de
sobrevivência global e livre de doença foram calculadas
através do método de Kaplan-Meier. O software (SPSS17) foi usado para a análise estatística.
RESULTADOS
Durante o período a que se refere o presente estudo,
foram registadas 66 laringectomias parciais por via
externa, 60 em indivíduos do sexo masculino e 6 no
feminino. A média de idades foi de 61,1 anos com
desvio padrão de 12,1 anos.
Em termos topográficos, das lesões que determinaram
a laringectomia parcial por via externa, 26 eram
supraglóticas, 34 glóticas e 6 transglóticas.
De acordo com a 6ª edição do sistema de estadiamento
TNM do AJCC e da UICC, 16 das lesões foram classificadas
como estádio I, 22 como estádio II, 22 como estádio III e
6 como estádio IV A.
Das 66 laringectomias parciais por via externa, 40
foram procedimentos verticais e 26 horizontais. Os
primeiros dividiram-se em 12 hemilaringectomias,
18 laringectomias frontolaterais e 10 cordectomias.
Os horizontais consistiram em 8 laringectomias
supraglóticas e 18 laringectomias supracricoideias,
14 destas últimas foram reconstruídas através de
124 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
FIGURA 1
Controlo local da doença em função da técnica cirúrgica
estádio II, 74% para o estádio III e, 67% para o estádio
IV A. (Figura 2)
Em termos de sobrevivência livre de doença, a taxa
obtida aos 5 anos foi de 80%. Quando correlacionamos
esta taxa aos 5 anos com o estádio tumoral, obtivemos
100% de sobrevivência global para o estádio I, 71% para
o estádio II, 70% para o estádio III e, 67% para o estádio
IV A. (Figura 3)
Em termos funcionais, a taxa global de descanulação foi
de 94% (62/66). Quando decomposta pelas diferentes
técnicas cirúrgicas, obtemos uma taxa de 75% (6/8) para
as laringectomias supraglóticas; 92% (11/12) para as
hemilaringectomias; 94% (17/18) para as laringectomias
supracricoideias; e 100% (10/10) para as cordectomias
e (18/18) laringectomias frontolaterais.
Relativamente a taxa global de remoção de SNG
ou PEG, esta foi de 95% (63/66). Por procedimento
cirúrgico, a taxa foi de 75% (6/8) para as laringectomias
supraglóticas; 94% (17/18) para as laringectomias
supracricoideias; e 100% (10/10) para as cordectomias,
(12/12) hemilaringectomias e (18/18) laringectomias
frontolaterais.
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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
cricohioidoepiglotopexia (CHEP) e 4 através de
cricohioidopexia (CHP). 26 das cirurgias foram
acompanhadas de esvaziamento cervical.
Das 66 peças operatórias de tumor primário, 54
apresentavam margens cirúrgicas livres de tumor.
As 12 peças que apresentavam invasão das margens
ocorreram por ordem decrescente de incidência
relativa: nas laringectomias supraglóticas (4/8), nas
laringectomias frontolaterais (4/18), nas cordectomias
(2/10), nas laringectomias supracricoideias (2/18) e por
último nas hemilaringectomias (0/12).
Das 26 peças de esvaziamento cervical, 4 revelaram
metástases regionais.
Dos 66 doentes tratados, 14 receberam tratamento
complementar. Em 8 casos que apresentavam margens
cirúrgicas com invasão tumoral foi realizada radioterapia
pós-operatória; nos restantes 6 casos com tumores T4
em que as margens cirúrgicas revelaram invasão tumoral
ou cujo esvaziamento cervical revelou metástases
ganglionares com crescimento extracapsular foi usado
um esquema de quimioradioterapia.
Dos 66 doentes submetidos a laringectomia parcial
por via externa, 12 tinham sido submetido a
tratamento prévio; 8 através de cirurgia (MTL), 2
através de radioterapia e 2 através de cirurgia (MTL)
complementada por radioterapia.
Dos 66 doentes operados, verificaram-se 12 recidivas,
10 localmente e 2 a nível regional.
Das 10 recidivas locais, 2 ocorreram em doentes tratados
previamente (2/12) e as restantes 8, em doentes sem
tratamento prévio (8/54). As recidivas locais ocorreram
por ordem decrescente de incidência relativa: nas
laringectomias supraglóticas (5/8), nas cordectomias
(3/10), nas laringectomias frontolaterais (2/18). No
presente estudo, não se verificaram recidivas locais
nas hemilaringectomias (0/12) e nas laringectomias
supracricoideias (0/18). (Figura 1)
O tratamento de resgate consistiu em laringectomia
total em 4 casos, em radioterapia em 3 casos e, na
combinação de laringectomia total e radioterapia em
3 casos. Em 2 doentes que apresentavam tumores
localmente avançados T4b ou metástases a distancia
M1 foi usado tratamento com finalidade paliativa.
Das 66 laringectomias parciais por via externa,
resultaram 15 complicações pós-operatórias, 6 minor e
9 major. Dentro do último grupo, 7 relacionaram-se com
infecção major da ferida cirúrgica, 1 com insuficiência
respiratória e 1 com insuficiência cardíaca.
Em termos de sobrevivência global, a taxa obtida aos
5 anos foi de 82%. Quando correlacionamos esta taxa
aos 5 anos com o estádio tumoral, obtivemos 100%
de sobrevivência global para o estádio I, 92% para o
FIGURA 2
Sobrevivência global em função do estadiamento clínico
FIGURA 3
Sobrevivência livre de doença em função do estadiamento clínico
126 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
uma doença local ou regionalmente avançada e/ou
uma insuficiência da técnica cirúrgica na ressecção da
totalidade do tumor a nível local.
A taxa global de sobrevivência livre de doença obtida
aos 5 anos foi de 80%. Este elevado controlo da
doença pode explicar-se pelo primeiro princípio que
deve assistir a cirurgia de preservação laríngea, que
refere que estes procedimentos só devem ser usados
quando a ressecção do tumor pode ser conseguida
confortavelmente.
Não se observou um aumento estatisticamente
significativo na taxa de recidivas locais, nas laringectomias
parciais por via externa que constituíram cirurgia de
resgate (2/12=17%) em comparação com aquelas que
representavam o tratamento inicial (8/54=15%). Parece
assim que em casos seleccionados, a laringectomia
parcial por via externa pode representar uma opção
válida como tratamento de resgate, em doentes
previamente tratados com microcirurgia transoral laser
ou radioterapia4-7. A laringectomia supracricoideia é
mesmo apresentada na literatura como ideal para o
tratamento de recidivas pós-radioterapia de tumores
glóticos T1 e T2. O facto de remover a totalidade da
cartilagem tiróide e uma porção significativa da mucosa
subglótica anterior torna esta técnica particularmente
atraente nos casos com recidiva a nível da comissura
anterior8.
Por técnica cirúrgica, obtivemos taxas de recidivas
locais de 62% (5/8) nas laringectomias supraglóticas,
30% (3/10) nas cordectomias, 11% (2/18) nas
laringectomias frontolaterais, não se tendo verificado
qualquer recidiva local nas hemilaringectomias (0/12)
e laringectomias supracricoideias (0/18) efectuadas. O
facto das populações em estudo serem pequenas e não
comparáveis, já que cada técnica tem as suas indicações
e contra-indicações respectivas, com repercussão, entre
outros, no estadiamento tumoral, reforça a elevada
cautela que se deve ter em tirar qualquer tipo de
conclusão com base nos dados apresentados.
Contudo, podemos referir que a taxa de controlo local de
100% observada na nossa série com as laringectomias
supracricoideias vem reforçar os fundamentos
teóricos desta técnica cirúrgica em que é ressecada
a totalidade da cartilagem tiroideia, bem como os
espaços paraglóticos bilateralmente. Para as lesões
com extensão transglótica abordadas através desta
técnica, foi usada a reconstrução com cricohioidopexia
para permitir a ressecção completa da supraglote e do
espaço pré-epiglótico.
Os excelentes resultados oncológicos (taxa de controlo
local de 100%) obtidos com as hemilaringectomias
verticais parecem reflectir a selecção adequada de
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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
DISCUSSÃO
Mantendo sempre em mente o desígnio de obter
elevados resultados oncológicos e funcionais, o médico
ORL dispõe na actualidade de uma vasto arsenal
terapêutico para os doentes portadores de cancro
da laringe. A laringectomia parcial por via externa,
abordagem cirúrgica em que é removido o tumor
preservando pelo menos parcialmente a estrutura
e as funções da laringe, sofreu um forte revés na sua
popularidade no interior da classe médica com o
desenvolvimento da abordagem endoscópica das lesões
tumorais precoces através da microcirurgia transoral
laser.
No nosso estudo, avaliamos um conjunto alargado de
aspectos oncológicos e funcionais da laringectomia
parcial por via externa para averiguar o seu papel dentro
da realidade actual do tratamento do cancro da laringe.
Assim, durante o período a que se refere o nosso
estudo foram registadas 66 laringectomias parciais
por via externa, numa população cuja média de idades
é de 61,1 anos e a relação homem/mulher é de 10:1,
reflectindo a maior exposição dos primeiros a factores
de risco ambientais como o tabagismo e o etilismo
crónico e profissionais como o amianto e o níquel, entre
outros.
Em termos topográficos, das lesões que determinaram
a laringectomia parcial por via externa, observou-se um
predomínio de lesões glóticas (n=34; 52%) relativamente
às supraglóticas (n=26; 39%), transglóticas (n=6; 9%) e
subglóticas (n=0). Esta distribuição acaba por espelhar
sensivelmente as proporções existentes na topografia
dos tumores da laringe dos doentes na população em
geral1. Por lesões transglóticas, referimo-nos aquelas
com extensão através do ventrículo laríngeo, com
envolvimento simultâneo das cordas vocais e das
bandas ventriculares2.
Em termos de estratificação por estadiamento,
verificamos uma ligeira preponderância de doença em
estádios II e III (n=22 para ambos; 33%) relativamente
ao estádio I (n=16; 24%) e ao estádio IV A (n=6; 9%).
Constata-se assim que a laringectomia parcial por via
externa pode ser usada para um leque abrangente
de lesões, apesar de se observar um predomínio no
tratamento de lesões precoces e moderadamente
avançadas. Para este facto, não será alheia a utilização
da laringectomia supracricoideia que veio permitir a
ressecção de lesões localmente mais avançadas através
de cirurgia parcial3.
Dos 66 doentes tratados, 14 (21%) receberam
tratamento complementar com esquema de RT ou QT/
RT, de acordo com o resultado anatomo-patológico da
peça operatória. Este parâmetro acaba por reflectir
doentes, na sua maioria portadores de T1 glóticos
envolvendo a corda vocal membranosa, e estão de
acordo com as taxas de controlo local > 90% descritas na
literatura para hemilaringectomias por T1 glóticos sem
envolvimento da comissura anterior9-14.
A hemilaringectomia vertical frontolateral, procedimento
alargado indicado para lesões glóticas T1 que se
aproximam ou que envolvem a comissura anterior ou
a corda vocal contralateral anteriormente, apresenta
como seria de esperar uma maior taxa de recidiva (11%)
relativamente a hemilaringectomia vertical, técnica que
lhe serve de base. De referir que estes dados estão de
acordo com a literatura15.
A taxa de recidiva local de 62% observada na nossa
série com a laringectomia supraglótica pode explicarse pelo menos em parte pelo estadiamento dos
tumores tratados. Na literatura, observam-se taxas
de sucesso terapêutico extremamente variável para
lesões T3 e T4, com taxas de recidiva local tão elevadas
como 75%16,17,18,19,20,21. Relembrar que achados como
a deterioração/fixação das cordas vocais deve levar
a suspeita de extensão tumoral ao andar glótico e
assim contra-indicar a realização da laringectomia
supraglótica22.
Em termos funcionais, as taxas de doentes com
laringectomias parciais por via externa que falam
sem traqueotomia e que deglutem sem SNG de 94%
e 95% respectivamente, reforçam a importância
da preservação da unidade cricoaritenoideia (uma
cartilagem aritenoideia, a cartilagem cricoideia, a
musculatura associada, e os nervos laríngeos superior
e recorrente) que representa a unidade funcional
essencial da laringe16,19-25.
CONCLUSÕES
O tratamento dos tumores da laringe deve ser
individualizado de acordo com a extensão do tumor,
a idade e a condição física do doente e a experiência
do cirurgião com as diversas modalidades cirúrgicas. A
laringectomia parcial por via externa permite, tal como
apresentado no nosso estudo, em casos seleccionados
alcançar bons resultados funcionais sem descurar o
prognóstico dos doentes com tumores da laringe.
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