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Efetividade do uso de plasma rico em plaquetas em
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Efetividade do uso de plasma rico em
plaquetas em afecções ortopédicas
1
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
I - Data: 05/2013
II - Especialidade(s) envolvida(s): Ortopedia e Traumatologia
IV - Responsáveis Técnicos: Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr. Antonio Silvinato
de Almeida*, Dr Álvaro Koenig**, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra.
Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dr. Francisco José de Freitas Lima*, Dr.
José Francisco Vieira*, Dra. Sandra Sapori de Avelar*, Dra. Silvana Márcia
Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*.
E-mail para contato: [email protected]
Declaração de potenciais de conflitos de Interesses
Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências
declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou
empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria
farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara
Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema
Unimed.
*Membro da CTNMBE
** Membro da Câmara Estadual de MBE
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Sumário
Resumo .............................................................................................................. 4
1. Questão Clínica: ..................................................................................... 5
2. Introdução: .............................................................................................. 5
2.1.
Cenário clínico: .................................................................................. 5
2.2.
Descrição da tecnologia: .................................................................... 5
3. Metodologia: ........................................................................................... 6
3.1.
Bases de dados pesquisadas: ........................................................... 6
3.2.
Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: ............................ 6
3.3.
Desenhos dos estudos procurados: ................................................... 6
3.4.
População envolvida: ......................................................................... 6
3.5.
Intervenção: ....................................................................................... 6
3.6.
Comparação: ..................................................................................... 6
3.7.
Desfechos: ......................................................................................... 6
3.8.
Período da pesquisa: ......................................................................... 6
4. Resultados: ............................................................................................. 8
4.1.
Cicatrização óssea e ligamentar: ....................................................... 8
5. Conclusão e recomendações: ............................................................. 10
5.1.
Conclusão: ....................................................................................... 10
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada
em Evidências (CTNMBE): ........................................................................ 11
6. Referências Bibliográficas: ................................................................. 11
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Resumo
Introdução - O uso de plasma rico em plaquetas (PRP) no tratamento de
lesões ósseas, osteocondrais e ligamentares têm sido descrito como terapia
regenerativa adjuvante, mediada pela liberação de fatores de crescimento
autólogos no local da lesão e consequente aceleração na cicatrização destas
lesões.
Objetivos – avaliar a efetividade e segurança do PRP em lesões
ortopédicas como tendinopatias, dificuldade de cicatrização óssea e ligamentar
e lesões musculares.
Métodos – Busca bibliográfica nas bases de dados Medline via Pubmed,
Biblioteca Cochrane, Sumsearch e Tripdatabase. Não houve limitação por data
de publicação. Foram incluídos estudos comparativos e que avaliaram
desfechos ortopédicos.
Resultados – Foram incluídas 9 estudos na revisão, sendo 6 revisões
sistemáticas e 3 ensaios clínicos randomizados. O uso de PRP não se mostrou
benéfico nas lesões ortopédicas avaliadas como tendinites, cicatrização óssea
e ligamentar e lesões musculares.
Recomendação – O uso de plasma rico em plaquetas no tratamento
de afecções ortopédicas não é recomendado fora do ambiente de
investigação clínica.
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
1. Questão Clínica:
População: Pacientes com afecções ortopédicas
Intervenção: Plasma rico em plaquetas
Comparação: placebo ou não-intervenção
Desfecho: Benefícios na redução da dor, na cicatrização óssea e na
melhora funcional
2. Introdução:
2.1. Cenário clínico:
Defeitos de cartilagem usualmente apresentam baixo potencial de
regeneração
e
podem
causar
desconforto
e
levar
a
osteoartrose
prematuramente. Múltiplas técnicas têm sido desenvolvidas nas últimas
décadas para o tratamento destas lesões. Microfratura e abrasão subcondral
têm sido relatados como métodos de estimulação da cicatrização da cartilagem
articular, através da ação de células pluripotentes e consequente regeneração
de fibrocartilagem. Mais recentemente foram desenvolvidos métodos que
envolvem o enxerto osteocondral como a mosaicoplastia e o implante autólogo
de condrócitos17.
Na última década o uso de plasma rico em plaquetas no tratamento de
lesões ósseas, osteocondrais e ligamentares têm sido descrito como terapia
regenerativa adjuvante, mediada pela liberação de fatores de crescimento
autólogos no local da lesão e consequente aceleração na cicatrização destas
lesões.
O objetivo desta revisão é avaliar a efetividade e segurança do PRP em
ortopedia como tendinopatias, dificuldade de cicatrização óssea e ligamentar e
osteoartrose.
2.2. Descrição da tecnologia:
Plasma rico em plaquetas ou gel de plaquetas autológo (GPA), é obtido
através da combinação de concentrado de plaquetas com trombina e cálcio
formando rapidamente um coágulo viscoso (gel). É produzido a partir de
sistemas concentradores de plaquetas que utiliza uma pequena quantidade de
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
sangue autólogo para o seu preparo. O GPA é tido como uma fonte autóloga
de plaquetas e fatores de crescimento, incluindo TGF, PDGF, VEGF e EGF.
Esses fatores de crescimento estimulariam funções celulares como migração,
proliferação, diferenciação e angiogênese, facilitando a cicatrização e
regeneração de tecidos1.
3. Metodologia:
3.1. Bases de dados pesquisadas:
Medline via Pubmed, Embase, Biblioteca Cochrane e Tripdatabase.
3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados:
"Platelet-Rich Plasma" AND ("Osteoarthritis, Knee" OR "Chondromalacia
Patellae" OR orthop*) AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp] OR systematic[sb] ) AND Humans[Mesh]).
3.3. Desenhos dos estudos procurados:
Foram excluídos estudos não-controlados, estudos de coorte, estudos
com desfechos hematológicos, estudos em odontologia e estudos publicados
em língua chinesa.
Foram encontrados 43 estudos relacionados. Após análise dos resumos
foram incluídos 11 estudos na revisão2-10.
3.4. População envolvida:
Pacientes com afecções ortopédicas.
3.5. Intervenção:
Plasma rico em plaquetas.
3.6. Comparação:
Placebo ou não intervenção.
3.7. Desfechos:
Benefícios na redução da dor, na cicatrização óssea e na melhora
funcional.
3.8. Período da pesquisa:
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
2003 a 2013
O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às
informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar
a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao
paciente.
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200112
Grau de
Nível de
Tratamento/
Recomendação
Evidência
Prevenção – Etiologia
1A
Diagnóstico
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
de Ensaios Clínicos Controlados e
Diagnóstico de estudos nível 1B, em
Randomizados
diferentes centros clínicos
Ensaio Clínico Controlado e
Coorte validada, com bom padrão de
Randomizado com Intervalo de
referência Critério Diagnóstico testado em um
Confiança Estreito
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
único centro clínico
Sensibilidade e Especificidade próximas de
nada”
100%
A
1B
1C
Revisão Sistemática (com
2A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 2
de Estudos de Coorte
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio
2B
Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
B
Coorte Exploratória com bom padrão de
Referência Critério Diagnóstico derivado ou
validado em amostras fragmentadas
ou banco de dados
Observação de Resultados Terapêuticos
2C
(outcomes research)
Estudo Ecológico
Revisão Sistemática (com
3A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 3B
de Estudos Caso-Controle
Seleção não consecutiva de casos, ou
3B
Estudo Caso-Controle
padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
C
D
4
5
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Estudo caso-controle; ou padrão de referência
Caso-Controle de menor qualidade)
pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico
ou estudo com animais)
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
4. Resultados:
4.1. Cicatrização óssea e ligamentar:
Revisão sistemática avaliando o uso clínico de plasma rico em plaquetas
na promoção da cicatrização óssea incluiu 5 estudos clínicos, sendo que
apenas um era randomizado, o qual, no entanto, não incluiu número suficiente
de pacientes que possibilitasse avaliar adequadamente o desfecho. Os autores
concluem que não há evidência clínica de benefícios do plasma rico em
plaquetas na cicatrização óssea2 .
Revisão sistemática Cochrane9 avaliou os benefícios e riscos do PRP na
cicatrização óssea. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados e nãorandomizados que compraram PRP com placebo ou nenhum tratamento
adicional no manejo de osteotomias de ossos longos, fraturas agudas, defeitos
ósseos e fraturas com dificuldade de cicatrização e que avaliaram desfechos
como dor, tempo para cicatrização, melhora funcional e eventos adversos. Foi
encontrado apenas um estudo com 21 pacientes submetidos a osteotomia
corretiva e que receberam enxerto ósseo com ou sem PRP. Não foram
observadas diferenças significativas na melhora funcional dos dois grupos. Ao
final de um ano maior número de pacientes apresentou cicatrização óssea no
grupo PRP, mas esta diferença não foi estatisticamente significativa.
Ensaio clínico cegado, randomizado (JADAD=3) com 100 pacientes
submetidos à reconstrução com aloenxerto do ligamento cruzado anterior.
Aleatoriamente, metade dos pacientes receberam aplicação de gel enriquecido
de plaquetas no enxerto e no túnel tibial. A outra metade não recebeu nenhuma
intervenção. Após seguimento de 24 meses não houve diferença significativa
entre os grupos em parâmetros inflamatórios e escores clínicos de avaliação
funcional3.
O estudo de Calori e cols (JADAD=3) aleatorizou 120 pacientes com
fraturas de difícil consolidação em ossos longos e comparou PRP versus
proteína óssea recombinante (rhBMP-7) como estimulantes de crescimento
ósseo. Após seguimento de 12 meses a taxa de consolidação clínica e
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
radiológica das fraturas ocorreu em 86,7% com rhBMP e em 68,3% no grupo
PRP – p=0,016 (não foram calculados os intervalos de confiança)4.
A revisão sistemática de Vavken e cols10 avaliou o efeito do PRP na
maturação do enxerto e na cicatrização da interface enxerto-osso na
reconstrução do ligamento cruzado anterior. A hipótese do estudo foi de que
estes efeitos na maturação e cicatrização do enxerto teriam reflexos na
melhora funcional dos pacientes no pós-operatório imediato. Foram incluídos
dez ensaios clínicos randomizados. Devido à heterogeneidade entre os
estudos não foi possível fazer metanálise dos resultados. Apenas três deles
avaliaram desfechos clínico-funcionais. Não foram encontrados benefícios
clínicos com o uso de PRP com seguimento de 6 a 24 meses de pósoperatório.
4.2.
Tendinopatias
Ensaio clínico randomizado (JADAD=4) comparou injeção de plasma
rico em plaquetas versus solução salina, associados aos cuidados usuais, em
54 pacientes com tendinopatias no tendão de Aquiles. O seguimento foi de 24
semanas.
A melhora no escore VISA-A (dor e disfunção) foi semelhante entre os
grupos: 21,7 pontos(IC 95% 13-30,5) x 20,5 pontos (IC 95% 11,6-29,4),
demonstrando ausência de benefício do PRP na redução da dor e disfunção
em tendinite do aquileo5.
4.3.
Qualquer afecção ortopédica
Revisão sistemática6, com metanálise, incluindo 23 ensaios clínicos
randomizados e 10 estudos de coorte prospectivos, avaliou o efeito da
aplicação de plasma rico em plaquetas, em comparação com corticoide ou
placebo, em lesões ortopédicas (de acrômio, manguito rotador, epicôndilo
lateral, ligamento cruzado anterior, patela, tíbia e coluna) em desfechos de dor
e melhora funcional. O tempo de seguimento foi de 24 meses.
A aplicação de PRP não mostrou redução significativa da dor entre os
ensaios clínicos randomizados – diferença média de -0,34 (IC95% -0,75 a 0,06)
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– e nem tampouco entre as coortes - diferença média de -0,20(IC95% -0,64 a
0,23). Ambas estimativas sugerem uma tendência de benefício com o PRP
mas os intervalos de confiança muito amplos são consistentes com efeito não
significativo. Quanto à melhora funcional os resultados foram discrepantes
entre os ensaios clínicos randomizados: 6 mostraram efeitos positivos
significativos enquanto 15 mostraram ausência de qualquer benefício.
A revisão sistemática de Taylor e cols7 incluiu 13 estudos (3 ensaios
clínicos randomizados, 3 estudos de coorte prospectivos e 7 séries de casos).
Para lesões de manguito rotador e tendinites do aquíleo e do cotovelo os
estudos controlados mostraram efeitos conflitantes a favor e contra. Na
reconstrução do ligamento cruzado anterior os estudos incluídos não
conseguiram demonstrar benefício significativo.
A revisão sistemática de Hamilton e cols8 teve como objetivo avaliar as
evidências de benefícios e riscos da utilização clínica de concentrado de
plasma autólogo no manejo de lesões musculares. A pesquisa das bases
Pubmed e Embase até março 2010 não retornou nenhum estudo clínico
comparativo com o uso de PRP em lesões musculares.
5. Conclusão e recomendações:
5.1. Conclusão:
Avaliação de tecnologias em saúde do IECS11 (Buenos Aires) analisou
as evidências disponíveis da utilidade clínica do plasma rico em plaquetas em
tendinopatias. Na revisão de literatura foram encontrados apenas 2 estudos
clínicos e 1 série de casos, todos com pequeno número de pacientes. Nenhum
estudo randomizado foi encontrado. O pequeno número de estudos e a má
qualidade metodológica dos estudos não permitiu concluir sobre benefícios do
plasma rico em plaquetas em tendinites crônicas, contraindicando seu uso.
Tendo como base as evidências dos estudos atualmente disponíveis,
não há benefícios clínicos com o uso de plasma rico em plaquetas em lesões
ortopédicas.
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidências (CTNMBE):
O uso de plasma rico em plaquetas não é recomendado fora do
ambiente de investigação clínica.
6. Referências Bibliográficas:
1. Sumário das Evidências e Recomendações para o uso de Gel de
Plaquetas
Autólogo.
CTMBE-
Unimed
RS.
2006.
Disponível
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www.unimed.com.br.
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;40(2):158-62.
3. Nin JR, Gasque GM, Azcárate AV, Beola JD, Gonzalez MH. Has
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Arthroscopy.2009 Nov;25(11):1206-13.
4. Calori GM, Tagliabue L, Gala L, d'Imporzano M, Peretti G, Albisetti W.
Application of rhBMP-7 and platelet-rich plasma in the treatment of long bone
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2008;39(12):1391-402.
5. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA,
Weinans H, Tol JL. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles
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6. Sheth U, Simunovic N, Klein G, Fu F, Einhorn TA, Schemitsch E,
Ayeni OR, Bhandari M. Efficacy of autologous platelet-rich plasma use for
orthopaedic indications: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2012 Feb
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7. Taylor DW, Petrera M, Hendry M, Theodoropoulos JS. A systematic
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Sistema Unimed
8. Hamilton BH, Best TM. Platelet-enriched plasma and muscle strain
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on graft maturation and graftbone interface healing in ACL reconstruction in
human patients: A systematic review of controlled trials. Arthroscopy 2011;
27(11): 1573–1583
11. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). Plasma
Rico en Plaquetas para el tratamiento de las tendinosis Documentos de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 174,
Buenos Aires, Argentina. Mayo 2009.
12. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for
Evidence Based Medicine. Disponível em URL:
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html
12
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