...

CONVULSÕES E EPILEPSIA EM CÃES

by user

on
Category: Documents
37

views

Report

Comments

Transcript

CONVULSÕES E EPILEPSIA EM CÃES
CONVULSÕES E EPILEPSIA EM CÃES
Mestrado Integrado de Medicina Veterinária
SOLANGE ANDREIA ARAÚJO MIEIRO DE MELO LAUREANO
Nome do Orientador: Prof. Doutor Artur Severo Proença Varejão
Nome do Co-Orientador: Dr. João Pedro de Almeida Carneiro Silva Machado
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
VILA REAL, 2009
CONVULSÕES E EPILEPSIA EM CÃES
Mestrado Integrado de Medicina Veterinária
SOLANGE ANDREIA ARAÚJO MIEIRO DE MELO LAUREANO
Nome do Orientador: Prof. Doutor Artur Severo Proença Varejão
Nome dos Co-Orientador: Dr. João Pedro de Almeida Carneiro Silva Machado
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
VILA REAL, 2009
Júri de Apreciação
Presidente: _________________________________
1º Vogal: ___________________________________
2º Vogal: ___________________________________
Classificação: ____________________
Data: ____ / ____ / ____
O AUTOR,
________________________________
Solange Andreia Araújo Mieiro de Melo Laureano
O ORIENTADOR,
________________________________
Prof. Doutor Artur Severo Proença Varejão
O CO-ORIENTADOR,
________________________________
Dr. João Pedro de Almeida Carneiro Silva Machado
Aos meus pais,
“As doutrinas apresentadas neste trabalho são da
exclusiva responsabilidade da autora.”
“Those who cannot remember the past are condemned to repeat it”
George Santayana, The Life of Reason, Volume 1, 1905
AGRADECIMENTOS
Uma tese não é fruto de um trabalho solitário, pelo contrário, é resultado da dedicação de várias
pessoas. Por isto, agradeço àqueles que me deram a sua contribuição para que este objectivo fosse
alcançado.
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer ao Magnífico Reitor da Universidade de Trás-os-Montes
e Alto Douro, Prof. Doutor Armando Mascarenhas Ferreira, por ter proporcionado todas as condições
necessárias para a realização desta dissertação.
Agradeço ao Prof. Doutor Artur Varejão, meu orientador, pela competência científica e acompanhamento do trabalho, pela disponibilidade e generosidade reveladas ao longo do trabalho, assim como
pelas críticas, correcções e sugestões relevantes feitas durante a orientação.
Ao Dr. João Machado (Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro), a
quem coube a co-orientação desta dissertação, desejo manifestar os meus agradecimentos pela pronta
disponibilidade, sempre que precisei de ajuda, e pelo encorajamento que naturalmente transmitiu. O meu
muito obrigado por todo o auxílio prestado durante esta jornada.
Agradeço ao Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro pelo apoio,
colaboração prestada e excelentes condições de trabalho que me proporcionaram, sem os quais não
seria possível a concretização deste trabalho. Agradeço ao Dr. João Machado, à Dra. Teresa Sargo, ao
Dr. Humberto Abreu, à Dra. Claúdia Rocha e a todos os internos, pela excelente qualidade de trabalho
que praticam, pelos conhecimentos transmitidos que tanto contribuíram para a minha formação e por
todo o apoio, incentivo, amizade e bons momentos que me proporcionaram ao longo de todo o estágio.
Aos colegas estagiários, pela partilha de ideias e experiências, pela cumplicidade, pelo convívio e pela
entreajuda. Agradeço também aos auxiliares de veterinária, D. Cristina, Sr. Fernando, Carla, D. São e D.
Adelaide, não me esquecendo da Mónica e da Salete.
À Clínica Veterinária da Covilhã por me ter recebido e por me terem colocado à disposição todos
os meios necessários para a minha formação, em especial ao Dr. Hugo Brancal, Dra. Raquel, Dra.
Daniela, Eng. Vasco e Nuno.
Aos meus amigos (que sabem quem são), que sempre manifestaram apoio e curiosidade por
este trabalho, dando-me ânimo para continuar e fazer melhor.
Quero agradecer aos meus pais e ao meu irmão pelo amor, carinho, força e valores transmitidos
durante toda a minha vida, tornando-me na pessoa que sou hoje.
A todos agradeço, profundamente, e dedico o resultado do trabalho.
RESUMO
O termo “epilepsia” é derivado da palavra grega “epilambaneim”, que significa ser levado, apoderado ou
atacado. A epilepsia é uma doença cerebral crónica que é caracterizada por ataques epilépticos recorrentes, e involuntários, com ou sem perda de consciência, sendo a doença neurológica crónica mais
comum em cães, com uma prevalência estimada entre 0,5 e 5,7%. A epilepsia representa uma doença
heterogénea que tem diversas etiologias, padrões electrofisiológicos e comportamentais, sem no entanto
deixar de responder ao tratamento farmacológico, como tal a sua patogenia é multifactorial. A maioria
dos cães epilépticos é medicada com sucesso com drogas anti-epilépticas: fenobarbital e/ou brometo de
potássio (KBr). Contudo, em cerca de 20 a 30% dos cães tratados, as convulsões respondem fracamente ao tratamento com a combinação fenobarbital e KBr. O aumento da dosagem de fenobarbital e KBr
podem promover o controlo convulsivo, mas isto nem sempre é possível devido aos efeitos secundários
e toxicidade. O controlo farmacológico dos ataques é frequentemente associado a efeitos secundários
consideráveis, sendo que menos de 50% dos cães com epilepsia permanecem livres de convulsões sem
efeitos secundários da medicação. A selecção dos três animais incluídos nesta dissertação foi baseada
no tipo de epilepsia e na sua aproximação diagnóstica. O primeiro caso clínico escolhido foi de um animal com epilepsia idiopática e com uma aproximação clínica convencional. No segundo caso, também
de um animal com epilepsia idiopática, para além de uma abordagem normal, efectuou-se ainda um
estudo de imagiologia, tendo a TC se revelado normal. E finalmente o terceiro caso clínico, fez-se também um TC onde se identificou a presença de uma massa a nível da cavidade nasal, tendo sido classificado como epilepsia secundária ou sintomática.
ABSTRACT
The word “epilepsy” originates from the Greek word epilepsy “epilambaneim”, meaning to be taken,
seized or attacked. Epilepsy is a chronic neurological disorder, characterized by recurrent seizures, and
involuntary, with or without loss of consciousness, and is the most common chronic neurological disorder
in dogs, with an estimated prevalence of between 0,5 and 5,7 per cent. Epilepsy represents a heterogeneous disease consisting of diverse aetiologies, electrophysiological and behavioural seizure patterns,
and responses to pharmacological intervention. As such, the pathogenesis of epilepsy is multifactorial.
Most epileptic dogs are treated successfully for life, with the standard seizure suppressing drugs („„antiepileptic drugs‟‟) phenobarbitone and/or potassium bromide (KBr). However, in about 20–30% of treated
dogs, seizures are poorly responsive to treatment with a combination of phenobarbitone and KBr. Increasing the dosage of phenobarbitone and KBr may improve seizure control but this is not always possible
due to side-effects and toxicity. Furthermore, medical seizure management is frequently associated with
considerable adverse effects, such that less than half of all dogs with epilepsy remain seizure-free without
adverse effects from the medication. The selection of the three animals included in this dissection was
based on their type of epilepsy and its diagnosis approach. The first clinical case chosen, was that of an
animal with idiophatic epilepsy and a conventional clinical approach was undertaken. The second case
was, also, of an animal with idiophatic epilepsy, and additional to the conventional clinical approach, the
use of an imagiology technique was undert withaken, with the computed tomography (CT) showing normal expected results. And finally in the third clinical study, a CT imaging was also undertaken, where a
mass was identified in the nasal cavity, which was classified as secondary or symptomatic epilepsy.
ÍNDICE GERAL
CAPÍTULO I – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1
1 - MÉTODOS DE PESQUISA E SELECÇÃO……………………………………………………….
1
2 - HISTÓRIA DA EPILEPSIA………………………………………………………………………….
2
3 - DEFINIÇÕES……………….…………………………………………………………………………
2
3.1 - Convulsão…………………………….……………………………………………………………
2
3.2 - Epilepsia……………………………….…………………………………………………………...
2
3.3 - Epilepsia refractária………………………………………………………………………………
2
3.4 - Ataque epiléptico…………………………………………………………………………………
2
3.5 - Fases de um ataque epiléptico………………………………………………………………...
3
3.5.1 - Pródomo……………………………………………………………………………………….
3
3.5.2 - Aura ou pré-ictus……………………………………………………………………………..
3
3.5.3 - Ictus………………………………………………………………………………………….…
4
3.5.4 - Pós-ictus……………………………………………………………………………………….
4
3.6 - Período interictal………………………………………………………………………………….
5
3.7 - Status Epilepticus………………………………………………………………………………...
5
3.8 - “Clusters”…………………………………………………………………………………………..
5
4 - ETIOLOGIA…………………………………………………………………………………………...
5
4.1 - Ataques epilépticos recorrentes ou não recorrentes………………………………………
5
4.1.1 - Ataques epilépticos primários…………………………………………………………….…
6
4.1.1.1 - Ataques criptogénicos………………………………………………………………….
6
4.1.1.2 - Epilepsia idiopática……………………………………………………………………..
6
4.1.2 - Ataques epilépticos secundários…………………………………………………………...
7
4.1.3 - Ataques epilépticos reactivos……………………………………………………………….
8
4.2 - Ataques não epilépticos…………………………………………………………………………
8
4.2.1 - Não neurológicos……………………………………………………………………………..
8
4.2.2 - Neurológicos…………………………………………………………………………………..
9
5 - LOCALIZAÇÃO DA LESÃO………………………………………………………………………..
9
6 - FISIOPATOLOGIA…………………………………………………………………………………...
9
7 - SINAIS CLÍNICOS……………………………………………………………………………………
13
7.1 - Crises Focais / Parciais………………………………………………………………………….
13
7.1.1 - Ataques parciais simples…………………………………………………………………….
14
7.1.2 - Convulsões parciais complexas…………………………………………………………….
15
7.1.3 - Convulsões parciais com generalização secundária……………………………………..
15
7.2 - Crises Generalizadas…………………………………………………………………………….
16
7.2.1 - Convulsões tónica-clónicas……………………………………………………………….…
16
7.2.2 - Convulsões tónicas…………………………………………………………………………..
17
7.2.3 - Convulsões clónicas………………………………………………………………………….
17
7.2.4 - Convulsões atónicas…………………………………………………………………………
17
7.2.5 - Convulsões mioclónicas……………………………………………………………………..
17
7.2.6 - Ausências……………………………………………………………………………………..
18
8 - DIAGNÓSTICO………………………………………………………………………………….……
18
8.1 - Anamnese………………………………………………………………………………………….
18
8.2 - Exame Físico………………………………………………………………………………………
20
8.3 - Exame Neurológico……………………………………………………………………………….
20
8.4 - Análises laboratoriais……………………………………………………………………………
20
8.5 - Estudo radiográfico………………………………………………………………………………
21
8.6 - Ultrassonografia………………………………………………………………………………….
22
8.7 - Electroencefalograma……………………………………………………………………………
22
8.8 - Análise do líquido cefalorraquidiano………………………………………………………….
23
8.9 - Tomografia Computorizada e Ressonância Magnética……………………………………
23
9 - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS………………………………………………………………….
25
10 - TRATAMENTO……………………………………………………………………………………...
26
10.1 - Tratamento anti-epiléptico para cães……………………………………………………….
28
10.1.1 - Fenobarbital………………………………………………………………………………….
28
10.1.2 - Brometo de potássio………………………………………………………………………..
31
10.1.3 - Brometo de sódio……………………………………………………………………………
34
10.2 - Novas opções de tratamento farmacológico………………………………………………
34
10.2.1 - Levetiracetam………………………………………………………………………………..
35
10.2.2 - Gabapentina…………………………………………………………………………………
35
10.2.3 - Topiramato…………………………………………………………………………………..
36
10.2.4 - Zonisamida…………………………………………………………………………………..
36
10.3 - Benzodiazepinas……………………………………………………………………………...…
36
10.3.1 - Diazepam……………………………………………………………………………........…
36
11 - MÉTODOS TERAPÊUTICOS ALTERNATIVOS……………………………………………..…
41
11.1 - Cirurgia……………………………………………………………………………...…………….
41
11.2 - Estimulação do nervo vago……………………………………………………………………
41
11.3 - Dieta……………………………………………………………………………...………………..
42
11.4 - Acupunctura……………………………………………………………………………...………
42
12 - TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA………………………………………………………………
42
12.1 - Tratamento de emergência em casa para convulsões………………………………...…
42
13 - MONITORIZAÇÃO DO ANIMAL………………………………………………………………….
43
14 - PROGNÓSTICO…………………………………………………………………………….....…...
44
CAPÍTULO II – APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS...………………………………….…
45
Material e métodos……………………………………………………………………………………...
45
Caso Clínico nº 1………………………………………………………………….....….......................
45
Caso Clínico nº 2………………………………………………………………….....….......................
47
Caso Clínico nº 3………………………………………………………………….....….......................
50
CAPÍTULO III - DISCUSSÃO…………………………………………….....…..................................
56
CAPÍTULO IV – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………….
61
CAPÍTULO V – ANEXOS……………………………………………………………….....…..............
I
Distribuição da casuística por espécie…………………………….....….....................................
I
Apresentação descritiva e numérica da casuística médica…………………………….....…....
I
Apresentação descritiva e numérica da casuística cirúrgica…………………………….....….
IX
ÍNDICE DE ESQUEMAS
Esquema 1: Classificação dos ataques epilépticos segundo a etiologia…………………….……
5
Esquema 2: Classificação de ataques epilépticos…………………………………………………..
10
Esquema 3: Convulsões devido a doença extracraniana…………………………………………..
10
Esquema 4: Diagnóstico diferencial de epilepsia devido a doença intracraniana primária…….
12
Esquema 5: Classificação das convulsões…………………………………………………………...
13
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Fármacos anticonvulsivos usados em cães…………………………………………....…
37
Tabela 2: Evolução ao longo do tempo do animal do caso clínico nº3…………………………….
52
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: TC cerebral – topograma…………………………………………………………………….
48
Figura 2: Imagem transversal de TC normal ao nível da cavidade nasal……………………..…..
49
Figura 3: Imagem transversal de TC normal ao nível da cavidade nasal (janela óssea da
Fig. 2)………………………………………………………………………………………………………
49
Figura 4: Imagem transversal de TC normal ao nível dos bulbos olfactivos………………….…..
49
Figura 5: Imagem transversal de TC normal ao nível dos bulbos olfactivos (janela óssea da
Fig. 4) …………………………………………………………………………………………………......
49
Figura 6: Imagem transversal de TC normal no qual se pode apreciar os ventrículos laterais,
3º ventrículo e a hipófise…………………………………………………………………………………
49
Figura 7: Imagem transversal de TC normal no qual se pode apreciar os ventrículos laterais,
3º ventrículo e a hipófise (janela óssea da Fig. 6) …………………………………………………..
49
Figura 8: Imagem transversal de TC normal do mesencéfalo……………………………………..
50
Figura 9: Imagem transversal de TC normal do mesencéfalo (janela óssea da Fig. 8)…………
50
Figura 10: Imagem transversal de TC ao nível da cavidade nasal com a presença de uma
massa no lado direito………………………………………………………………………………….…
53
Figura 11: Imagem transversal de TC ao nível da cavidade nasal com a presença de uma
massa no lado direito (janela óssea da Fig. 10) ……………………………………………………..
53
Figura 12: Imagem transversal de TC ao nível da cavidade nasal caudal com a presença de
uma massa no lado direito………………………………………………………………………………
53
Figura 13: Imagem transversal de TC ao nível da cavidade nasal caudal com a presença de
uma massa no lado direito (janela óssea da Fig. 12) ……………………………………………..…
53
Figura 14: Imagem transversal de TC que evidencia uma profunda alteração da placa cribiforme e deformação dos seios frontais……………………………………..…………………………
54
Figura 15: Imagem transversal de TC que evidencia uma profunda alteração da placa cribiforme e deformação dos seios frontais (janela óssea da Fig. 14)…………..……………………..
54
Figura 16: Imagem transversal de TC que ilustra uma importante alteração anatómica na
região dos lobos frontais e bulbos olfactivos……………………………………………………….…
54
Figura 17: Imagem transversal de TC que ilustra uma importante alteração anatómica na
região dos lobos frontais e bulbos olfactivos (janela óssea da Fig. 16)……………………………
54
Figura 18: Imagem transversal de TC ao nível dos pedúnculos olfactivos onde ainda é possível notar algum grau de alteração anatómica……………………………………….………………..
54
Figura 19: Imagem transversal de TC ao nível dos pedúnculos olfactivos onde ainda é possível notar algum grau de alteração anatómica (janela óssea da Fig. 18)……………….………….
54
LISTAS DE SIGLAS E ACRÓNIMOS
ACTH – Hormona adrenocorticotropica
mEq – Miliequivalentes
ALT – Alanina aminotransferase
mg – Miligrama
AMPA – Ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metiliso-
mL – Mililitro
xazol-4-propiónico
Na+ – Sódio
AST – Aspartato aminotransferase
NaBr – Brometo de sódio
BID – Duas vezes por dia
NMDA - N-metil-d-aspartato
Br – Brometo
NMI – Neurónio motor inferior
Ca2+ – Cálcio
NMS – Neurónio motor superior
CK – Creatinina Quinase
NT – Neurotransmissor
CRI – Infusão contínua
PCR – Reacção de cadeia polimerase
Css – Concentração de estado de equilíbrio dinâ-
PIC – Pressão Intracraniana
mico
PO – Per Os
DZ – Diazepam
PU/PD – Poliúria/Polidipsia
DZPR – Diazepam via rectal
QID – Quatro vezes por dia
EEG – Electroencefalograma
RM – Ressonância Magnética
e.g. – por exemplo
SE – Status Epilepticus
ELISA – Ensaio de imunoadsorção enzimática
SID – Uma vez por dia
EH – Encefalopatia Hepática
SNA – Sistema Nervoso Autónomo
FA – Fosfatase alcalina
SNC – Sistema Nervoso Central
FAE – Fármaco anti-epiléptico
t1/2 – Tempo de meia-vida
Fig. – Figura
T4 – Tiroxina
g – Grama
TC – Tomografia Computorizada
GABA – Ácido gama-aminobutírico
TID – Três vezes por dia
GI – Gastrointestinal
Tss – Tempo para alcançar a concentração de
GO – Globo ocular
estado de equilíbrio dinâmico
IM – Intra-muscular
Vd – Volume de distribuição
IV – Intra-venoso
g – Micrograma
KBr – Brometo de potássio
µL – Microlitro
kg – Quilograma
ºC – Graus Celsius
L – Litro
% – Percentagem
LCR – Líquido cefalorraquidiano
 – Marca Registada
MEG – Meningoencefalite Granulomatosa
Revisão bibliográfica
CAPÍTULO I – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1 – MÉTODOS DE PESQUISA E SELECÇÃO:
As publicações clínicas relacionadas com o tema “Convulsões e Epilepsia em cães” foram pesquisadas na “Medline”, com “palavras-chave” adequadas como “epilepsia”, “convulsões”, “fenobarbital”, “brometo
de potássio”, “levetiracetam”, “benzodiazepinas” e com uma maior incidência na última década. Os títulos e
resumos em inglês foram examinados, e foi feita uma selecção adequada dos respectivos conteúdos. A pesquisa nas ciências básicas foi restrita aos artigos que se aproximassem das aplicações clínicas.
2 - HISTÓRIA DA EPILEPSIA
O termo “epilepsia” é derivado da palavra grega “epilambaneim”, que significa “ser levado, apoderado
ou atacado” referindo-se a seres humanos (Berendt et al., 2004; Acharya et al., 2008). Esta condição foi reconhecida no Homem desde a antiguidade. O físico e filósofo grego Hipócrates (460-377 a. C.) acreditava que a
causa de ataques epilépticos deveria encontrar-se no cérebro (Berendt, 2001; Berendt et al., 2004). O físico
grego Galén (130-210 d. C.) via os ataques epilépticos como sintoma de uma disfunção intracraniana ou de
uma doença sistémica, causada pela acumulação de muco no sistema arterial (Berendt et al., 2004).
Durante a Idade Média pensava-se que a epilepsia estava associada a forças sobrenaturais, devido à
sintomatologia vigorosa, especialmente as convulsões. Os humanos que padeciam de epilepsia eram vistos
como insanos ou possuídos por demónios nos séculos XVI e XVII. Como consequência, o tratamento da
epilepsia incluía exorcismo, sangria e isolamento social. (Berendt et al., 2004; Scharfman, 2007).
Só em 1824, o físico Calmeil fez a primeira tentativa de classificar os ataques epilépticos de acordo
com a sua sintomatologia. E mais tarde, o neurologista John Hughlings Jackson propôs que a classificação
da epilepsia deveria ser baseada na localização anatómica, desequilíbrio fisiológico e processo patológico.
Fez então a distinção entre ataques parciais e generalizados baseando-se apenas na observação clínica e
chegou à conclusão que a epilepsia tinha origem numa descarga neuronal excessiva com origem no córtex
cerebral. (Berendt et al., 2004).
Muito do que está descrito na epilepsia animal encontra a sua base no estudo da epilepsia humana.
Na Medicina Veterinária a electroencefalografia (EEG) foi introduzida em testes de laboratório no início dos
anos 60. Terrel A. Holliday contribuiu de forma significativa para a compreensão da epilepsia em cães com as
suas investigações na área da EEG. Contudo, o EEG nunca se tornou um meio de diagnóstico rotineiro nos
pacientes epilépticos canídeos e felídeos (Berendt et al., 2004; Scharfman, 2007).
1
Revisão bibliográfica
3 - DEFINIÇÕES
3.1 - Convulsão:
É qualquer evento não específico, súbito, paroxístico, transitório (Matijatko et al., 2007) e frequentemente catastrófico da função cerebral que cessa espontaneamente e tem tendência a recorrer (Bagley, 2005;
Cochrane, 2007; Gruenenfelder, 2008). Uma convulsão também pode ser definida como a manifestação
clínica de excessiva e/ou hiperssincronia de descargas eléctricas, normalmente auto-limitante (Engel, 2001;
Scharfman, 2007; Acharya et al., 2008; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). Pode ter uma etiologia neurológica ou não neurológica (Gruenenfelder, 2008). A descarga convulsiva inicial pode começar numa área
focal simples ou podem envolver, sincronicamente, ambos os hemisférios, desde o início (Cochrane, 2007).
3.2 - Epilepsia:
A epilepsia é uma doença cerebral crónica que é caracterizada por ataques epilépticos recorrentes, e
involuntários, com ou sem perda de consciência, sendo a doença neurológica crónica mais comum em cães,
com uma prevalência estimada entre 0,5 e 5,7% (Berendt et al., 1999; Morita et al., 1999; Engel, 2001; Muñana et al., 2002; Casal et al., 2006; Platt et al., 2006; Scharfman, 2007; Volk et al., 2007; Abou-Khalil, 2008;
Bailey et al., 2008; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
A epilepsia não implica uma causa subjacente de convulsões recorrentes. A epilepsia é comummente
aplicada a situações em que a causa subjacente não é definida e pode ter uma componente hereditária
(Gruenenfelder, 2008). A epileptogénese é geralmente definida como o processo que leva ao desenvolvimento da epilepsia (Charfman, 2007; Volk et al., 2007).
3.3 - Epilepsia refractária:
A epilepsia refractária é a actividade convulsiva severa e frequente que não responde ao tratamento
apropriado, apesar dos níveis séricos de fármaco serem normais (Podell, 2004; Platt et al., 2006; Dewey et al.,
2008; Gruenenfelder, 2008). Pensa-se que cerca de 25-30% dos animais se incluem nesta situação (Muñana
et al., 2002; Thomas, 2003; Podell, 2004; Platt et al., 2006; Von Klopmann et al., 2007; Dewey et al., 2008). As
razões são muito variadas: monitorização inadequada dos fármacos anti-epilépticos, hepatotoxicidade, patologias concomitantes, dose insuficiente e pouca cooperação do proprietário (Podell, 2004; Dewey et al., 2008).
3.4 - Ataque epiléptico:
Um ataque epiléptico é a manifestação clínica de alterações involuntárias no comportamento e locomoção causada por actividade hiperssincrónica, anormal, paroxística e neuronal no córtex cerebral (Berendt,
2001; Engel, 2001; Jokinem et al., 2007; Scharfman, 2007; Volk et al., 2007; Abou-Khalil, 2008; Acharya et al.,
2008; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). A actividade convulsiva praticamente
2
Revisão bibliográfica
só existe devido a uma disfunção no córtex cerebral, mas pode afectar, e pode estar afectado por, outras
partes do cérebro (Chandler et al., 2008). Correspondem a descargas anormais localizadas no córtex cerebral. Um ataque epiléptico não é uma doença, é um sinal clínico de disfunção cerebral (Chandler et al., 2008).
O ataque epiléptico tem origem no tecido neural, o que não se verifica em todos os tipos de convulsões (Volk et al., 2007; Gruenenfelder, 2008). A aparência clínica do ataque epiléptico pode variar dependendo da localização e extensão da descarga (Gruenenfelder, 2008). Normalmente demoram cerca de um minuto, apesar de os proprietários muitas vezes sobreestimarem a duração dos episódios (Scharfman, 2007;
Chandler et al., 2008). Alguns exibem estadios marcados (pródomo, aura, ictus, pós-ictus), e os proprietários
podem normalmente reconhecer pelo menos dois destes estádios (Chandler et al., 2008).
A confirmação absoluta de que um ataque é de natureza epiléptica requer a visualização das alterações comportamentais em simultâneo com o registo electroencefalográfico (EEG). Como resultado, a anamnese é frequentemente utilizada para diagnosticar um ataque epiléptico em Medicina Humana e Veterinária
(Platt et al; 2000; Volk et al., 2007; Gruenenfelder, 2008).
3.5 - Fases de um ataque epiléptico:
3.5.1 - Pródomo:
O Pródomo é o período antes do começo da actividade convulsiva. Inclui alterações de comportamento, como ansiedade, agitação, aumento de atenção ou esconder-se, desassossego, latidos descontrolados e mudança nos padrões diários de comportamento (comer, dormir) (Bagley, 2005; Cochrane, 2007;
Berendt, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Devido à sua subjectividade, é
por vezes difícil de detectar em animais (Berendt, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). A fisiopatologia do pródromo não está completamente esclarecida, mas sabemos que a sua duração pode ir de horas a
dias, não está associada a anomalias electroencefalográficas e não é parte constituinte do ictus (Cochrane,
2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
3.5.2 - Aura ou pré-ictus:
A Aura ou pré-ictus é a manifestação inicial de um ataque, antes da existência de sinais clínicos
observáveis (Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). É
considerado o verdadeiro início da convulsão e pensa-se que reflecte a actividade convulsiva parcial que
depois se generaliza rapidamente (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Os animais
podem exibir um comportamento motor/sensorial estereotipado (vaguear, lamberem-se), alterações do sistema nervoso autónomo (SNA) (vómito, micção, salivação) e modificações do seu comportamento normal
(olhar assustado, ladrar excessivo, procura de atenção do seu proprietário ou agitação e ansiedade). É importante, porque muitas vezes os proprietários reconhecem estas alterações e podem predizer que o animal vai
3
Revisão bibliográfica
ter um ataque (Thomas, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). Pensa-se que a epilepsia primária não tem aura, enquanto a epilepsia criptogénica e idiopática têm aura (Cochrane, 2007). A diferença
entre pródomo e aura é que o primeiro é muito mais longo e não está associado a actividade EEG anormal,
enquanto que a aura é mais curta e é causada por actividade eléctrica anormal (Cochrane, 2007; De Lahunta,
2008; Dewey et al., 2008). Esta fase pode durar desde alguns segundos até alguns minutos (Podell, 2004; De
Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).
3.5.3 - Ictus:
O Ictus corresponde ao momento do ataque epiléptico propriamente dito (Thomas, 2003; Podell,
2004; Bagley, 2005; Chrisman, 2006; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). As manifestações clínicas variam em função do tipo de ataque. O mais frequente, em Medicina Veterinária, é conhecido como “grande mal” e durante o ictus, inicialmente, o animal perde contacto com o meio, cai de lado e
pode entrar transitoriamente em apneia. Posteriormente, há uma fase de rigidez (tónica) com extensão dos
membros e opistótonos (10-30 segundos). Depois, há uma fase clónica com movimento dos membros.
Durante o ictus, os pacientes têm as pupilas dilatadas, há hipersiália, movimentos de mastigação e o animal
pode urinar ou defecar ao longo desta fase ou no pós-ictus (Chrisman, 2003; Podell, 2004; Cochrane, 2007).
A maioria dos ataques ocorre quando o animal está a descansar ou a dormir (Podell, 2004; Bagley, 2005;
Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A duração é variável, mas
sempre curta (30-90 segundos na maioria dos casos). Contudo, para os proprietários, é uma fase que lhes
parece mais longa do que na realidade é (Thomas, 2003; Podell, 2004; Cochrane, 2007; Gruenenfelder,
2008).
3.5.4 - Pós-ictus:
É o período de recuperação após o ictus. Os sinais pós-ictais são alterações clínicas transitórias na
função do cérebro que são causadas pelo ictus e aparece quando o ictus termina (De Lahunta, 2008; Dewey
et al., 2008). O animal pode exibir alterações de natureza comportamental, como desorientação, desassossego, fraqueza, ataxia, letargia, sonolência, confusão, insensibilidade a estímulos externos, defecação, micção, aumento ou diminuição do apetite ou sede, alterações motoras/sensoriais e cegueira (Chrisman, 2003;
Podell, 2004; Bagley, 2005; Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008).
Pode durar desde alguns minutos até alguns dias (Chrisman, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; Cochrane,
2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
Pode ainda surgir paralisia (Paralisia de Todd) que é um indicador frequente de ataques epilépticos
com origem num foco do córtex contralateral (Podell, 2004).
4
Revisão bibliográfica
3.6 - Período interictal:
O período interictal é o tempo entre as convulsões, em que o animal está clínica e neurologicamente
normal (Thomas, 2003; Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).
3.7 - Status Epilepticus (SE):
Define-se como a persistência de actividade epiléptica durante um período superior a 5 minutos ou
convulsões repetidas sem que entre elas, o animal recupere totalmente a consciência (Parent, 2004; Podell,
2004; Deshpande et al., 2007;De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
3.8 - “Clusters”:
O termo “Clusters” é definido como mais de duas convulsões em 24 horas, em que o animal recupera
a consciência entre elas (Parent, 2004; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
A prevalência de SE e “clusters” em cães é estimada em 0,44% (Platt et al., 2002).
4 - ETIOLOGIA
ATAQUE
Epiléptico
Recorrente
Primário
Epilepsia
Criptogénica
Não Epiléptico
Não Recorrente
Secundário ou
Sintomático
Neurológico
Não Neurológico
Reactivo
Epilepsia
Idiopática
Esquema 1: Classificação dos ataques epilépticos segundo a etiologia (Adaptado de Podell, 2004).
4.1 - Ataques epilépticos recorrentes ou não recorrentes (com evidência de actividade epiléptica em EEG):
As convulsões podem estar associadas a doença cerebral primária ou a condições secundárias
(doenças tóxicas ou metabólicas que afectem indirectamente a excitação cerebral) (Gruenenfelder, 2008).
Os ataques recorrentes associados a doença cerebral primária podem ser classificados, de acordo
5
Revisão bibliográfica
com a sua etiologia, como epilepsia criptogénica, epilepsia idiopática, epilepsia sintomática, ou epilepsia reactiva (Chandler et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
4.1.1 – Ataques epilépticos primários:
Os ataques epilépticos primários são resultado de um defeito bioquímico nas células do cérebro ou do
seu meio, em que não é detectável a lesão estrutural, mesmo histopatologicamente (Platt et al., 2002; Matijatko, 2007). Dividem-se em criptogénicos e idiopáticos e parecem ter origem genética.
4.1.1.1 - Ataques criptogénicos:
Os ataques criptogénicos consistem em alterações neuroquímicas ou neurofisiológicas do cérebro
que não são detectáveis pelos meios de investigação disponíveis (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Parent,
2004; Podell, 2004; Smith et al., 2007; Gruenenfelder, 2008).
4.1.1.2 - Epilepsia idiopática:
A epilepsia idiopática também é designada por epilepsia primária. A origem das convulsões não pode
ser identificada. É a síndrome convulsiva mais comum em cães e suspeita-se ter origem genética (Parent,
2004; Podell, 2004; Casal et al., 2006; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008).
Este facto reflecte-se no EEG por uma súbita e simultânea perda da actividade normal electroencefalográfica em ambos os hemisférios, sendo substituída por descargas epileptiformes que representam a actividade neuronal hiperssincrónica. Nessa altura, ocorre perda de consciência e início das convulsões. Devemos
ter em conta que ataques epilépticos graves, “clusters” e status epilepticus podem causar lesões, tais como:
necrose laminar neuronal, atrofia e gliose. Estas poderão ser observadas bilateral e simetricamente na região
do hipocampo em cães e gatos (Berendt, 2004).
O limiar epiléptico varia de animal para animal e é o resultado da combinação de factores estruturais e
bioquímicos dos neurónios com o ambiente que controla a sua actividade. São os factores genéticos que
regulam o desenvolvimento dos mecanismos que estabelecem esse limiar epiléptico. Cães com epilepsia
idiopática podem possuir um baixo limiar epiléptico devido a pequenas alterações desses factores genéticos
(Podell, 2004; De Lahunta, 2008).
Acredita-se que a epilepsia idiopática é determinada geneticamente com base nos seguintes factos:
os cães de raças puras são mais afectados que os animais cruzados; algumas raças são mais afectadas que
outras; nessas raças o risco epiléptico aumenta com a consanguinidade; e os machos são mais afectados
que as fêmeas (Berendt et al., 2008; De Lahunta, 2008). Há uma predisposição familiar para epilepsia idiopática em certas raças de cães. As raças mais predispostas a epilepsia idiopática são: Beagle, Pastor Alemão,
Labrador Retriever, Golden Retriever, Pastor Belga Tervueren, Braco Húngaro, Cão da Montanha de Berna,
Keeshond, Springer Spaniel Inglês, Wolfhound Irlandês (Morita et al., 2005; Casal et al., 2006; Licht et al.,
6
Revisão bibliográfica
2007; Berendt et al., 2008; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
Em cães, a idade de começo dos ataques é entre o 1º e o 5º ano de idade (Thomas, 2003; Podell,
2004; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Muitas vezes, as convulsões são generalizadas, mas podem
ser parciais e ocorrem espontaneamente, muitas vezes durante o sono. Inicialmente, as convulsões ocorrem
com um intervalo de 4-6 semanas, mas há uma tendência para um aumento desta frequência, no caso de
não serem tratadas (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Os animais que sofrem
deste tipo de epilepsia apresentam-se perfeitamente normais entre as crises epilépticas, sem que estejam
presentes défices neurológicos persistentes (Thomas, 2003). O diagnóstico é feito, em última análise, examinando o paciente e descartando toda e qualquer doença intra ou extracraniana que possa causar epilepsia,
tendo sempre em conta a idade, a raça e os antecedentes familiares (Podell, 2004; De Lahunta, 2008).
4.1.2 – Ataques epilépticos secundários:
Também conhecidos por epilepsia sintomática ocorrem quando está presente uma alteração estrutural do cérebro (Platt et al., 2002; Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Quesnel, 2005; Matijatko, 2007;
Smith et al., 2007; Dewey et al., 2008). A sua origem pode ser muito variada e não está relacionada com a
raça nem a idade (Thomas, 2003; Podell, 2004; Quesnel, 2005). Apresentam-se sob a forma de ataques
parciais com ou sem generalização secundária (Berendt, 2004; Podell, 2004).
A epilepsia secundária pode ter variadíssimas etiologias: degenerativas, vasculares, anomalias cerebrais congénitas, nutricionais, neoplásicas intracranianas, inflamatórias, traumáticas, tóxicas (Morita et al.,
1999; Thomas, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; Gruenenfelder, 2008). As anomalias congénitas podem ou
não ser hereditárias e distinguem-se da epilepsia idiopática pela existência de alterações patológicas visíveis,
como a hidrocefalia, lisencefalia, porencefalia e a displasia cortical (Thomas, 2003; Podell, 2004). A hidrocefalia é uma malformação do prosencéfalo e caracteriza-se por um aumento do volume do LCR que leva à
deformação do crânio e ao não encerramento das fontanelas. A lisencefalia caracteriza-se pela ausência ou
alteração dos giros do córtex cerebral (De Lahunta, 2008). Existe, ainda, a doença de Lafora que é causada
por depósitos de poliglicosídeos (corpos de Lafora) no tecido nervoso (Gredal et al., 2003; Casal et al., 2006).
Qualquer doença infecciosa do SNC que envolva as estruturas prosencefálicas pode causar ataques
epilépticos (Parent, 2004; De Lahunta, 2008). As doenças infecciosas podem ser de origem vírica (esgana,
raiva, peritonite infecciosa felina, parvovirus, herpesvírus), bacteriana, micótica (criptococose), protozoária
(toxoplasmose, neosporose), parasitária (ehrliquiose) (Thomas, 2003). As doenças inflamatórias são a
meningoencefalite granulomatosa (MEG), meningoencefalite eosinofílica e encefalite necrosante (Podell,
2004). As neoplasias que causam ataques epilépticos podem ser classificadas em: extra-axiais (meningiomas, tumores ósseos), intra-axiais (gliomas, metástases) e intraventriculares (ependimoma, tumores do plexo
coróide) (Podell, 2004). No cão, os tumores são mais frequentes em animais idosos (mais de 5 anos) e
podem induzir alterações nos neurónios adjacentes por compressão, distorção, isquemia ou edema (De
7
Revisão bibliográfica
Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). O traumatismo craniano pode ter desenvolvimento agudo, com ataques epilépticos como resultado da agressão neuronal, ou crónico com convulsões a ocorrerem semanas ou
meses após o trauma (Thomas, 2003). Por vezes, a cicatriz cerebral funciona como foco epiléptico (De
Lahunta, 2008). As causas vasculares podem ser enfartes, hemorragias intracranianas, tromboembolismo,
coagulopatias ou relacionadas com hipertensão (Thomas, 2003; Podell, 2004).
4.1.3 – Ataques epilépticos reactivos:
Ocorrem quando o cérebro normal reage a uma alteração no metabolismo sistémico (Podell, 2004;
Chandler, 2006; Smith et al., 2007; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008) ou a stresse psicológico. Neste
tipo de ataques, não há alterações na estrutura cerebral e pode afectar animais de qualquer idade, mas é
mais frequente em animais com menos de 1 ano de idade (De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).
A epilepsia pode ser provocada por alterações a nível metabólico como: hipoglicemia, hipocalcemia,
hipercalemia, hipomagnesemia, hipertermia, hiperlipoproteinemia, encefalopatia hepática, shunts portosistémicos, encefalopatia renal (uremia), hipóxia ou anóxia, parasitismo intestinal, alergias e porfiria (Thomas,
2003; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). Estes distúrbios causam alteração dos mecanismos de excitação ou inibição do cérebro (Morita et al., 1999; Chandler et al., 2008). A nível nutricional, temos a deficiência
em tiamina, em vitamina A e as alergias alimentares (De Lahunta, 2008).
Os cães das raças pequenas estão mais predispostos a desenvolver ataques epilépticos secundários
a shunts portosistémicos. Posteriormente, os ataques desaparecem assim que o distúrbio tóxico ou metabólico é corrigido (Podell, 2004; Dewey et al., 2008).
4.2 - Ataques não epilépticos:
Quando não há evidência de actividade epiléptica no EEG.
4.2.1 - Não neurológicos:
A nível cardiovascular podem ser provocados por arritmias, síncopes, cardiomiopatias e doenças cardíacas congénitas, como a Tetralogia de Fallot e a persistência do ducto arterioso. Os distúrbios metabólicos
como o hipoadrenocorticismo, feocromocitoma e policitemia também podem causar ataques (Thomas, 2003;
Podell, 2004). Existem determinadas substâncias que quando ingeridas podem provocar por ataques, são
elas: metais pesados, organoclorados, organofosforados, fósforo, carbamatos, estricnina, metaldeído, crimidina, etilenoglicol, arsénio, ivermectinas, hexaclorofeno, plantas tóxicas ou consumo excessivo de chocolate
(Podell, 2004; De Lahunta, 2008). As infecções parasitárias, obstruções intestinais, corpos estranhos, dor e
alterações de comportamento também podem, por vezes, mimetizar ataques (Podell, 2004).
8
Revisão bibliográfica
4.2.2 - Neurológicos:
Nos ataques não epilépticos de origem neurológica salienta-se a Miastenia gravis, os ataques vestibulares e a narcolepsia (Thomas, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005).
5 - LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:
As convulsões são a manifestação da alteração da actividade do prosencéfalo. Todos os animais
com ataques epilépticos são classificados como tendo uma neurolocalização no prosencéfalo. O prosencéfalo
é definido pelo diencéfalo (tálamo, hipotálamo, subtálamo, metatálamo e epitálamo) e o telencéfalo (cérebro)
como unidade funcional. Os défices neurológicos associados com lesões no prosencéfalo incluem alterações
comportamentais, padrão de realização de círculos largos, cabeça inclinada para o lado da lesão, hemiparesia contralateral, défices proprioceptivos conscientes, perda de visão contralateral (par craniano II), fraqueza
dos músculos faciais (par craniano VII) e hipoalgesia facial (par craniano V). Qualquer combinação destes
sinais deve alertar o clínico para uma possível lesão do prosencéfalo (Podell, 2004).
6 - FISIOPATOLOGIA:
A epilepsia representa uma doença heterogénea que tem diversas etiologias, padrões electrofisiológicos e comportamentais, sem, no entanto, deixar de responder ao tratamento farmacológico. Como tal, a sua
patogenia é multifactorial pois qualquer perturbação neurológica, lesional ou funcional é susceptível de
desencadear o aparecimento de convulsões. Pode ter uma componente genética, pode ser desencadeada
por alterações desconhecidas na actividade neural, por alterações na neurotransmissão ou ainda por estímulos ambientais que não causam ataques em cérebros normais (Goodkin et al., 2002; Podell, 2004).
Os factores genéticos parecem ter relevante importância na resposta cerebral aos factores desencadeantes de convulsões (limiar epiléptico) (Thomas, 2003; Podell, 2004). Os cães com epilepsia idiopática
podem possuir um baixo limiar epiléptico devido a pequenas alterações desses factores genéticos. Nestes
animais, as convulsões podem ser despoletadas por estímulos ambientais, stresse, fadiga, febre, estimulação
luminosa, hiperventilação, estro, alterações da actividade neurológica ou transmissão neuroquímica intrínseca, que não são detectáveis e não desencadeiam convulsões em animais com cérebros normais. Há, ainda,
animais que possuem grupos de neurónios com tendência a despolarizar espontaneamente e os ataques
epilépticos ocorrem sem qualquer estímulo. Em indivíduos normais são necessários fármacos convulsivos
potentes para exceder o limiar epiléptico (Quesnel, 2005; De Lahunta, 2008).
9
Revisão bibliográfica
CONVULSÕES RECORRENTES
(EPILEPSIA)
Ocorre
devido a
Ocorre
devido a
Doença Extracraniana (convulsões reactivas), como a hipoglicemia, encefalopatia
hepática
Doença Intracraniana
Pode ser
Pode ser
Pode ser
Epilepsia
Idiopática
Epilepsia
Criptogénica
Suspeita
de ser
Epilepsia
Sintomática
Suspeita
de ser
Sintomática na origem, mas
com causa não identificável
Devido a
Genético
Lesão estrutural, como
neoplasia intracraniana
ou inflamação do SNC
Esquema 2: Classificação de ataques epilépticos (Adaptado de Chandler et al., 2008).
Algumas doenças metabólicas ou tóxicas, as chamadas causas extracranianas de ataques epilépticos provocam convulsões recorrentes por levarem à diminuição do número de percursores dos neurotransmissores inibitórios ou ao aumento dos percursores de neurotransmissores excitatórios (Berendt, 2001;
Berendt, 2004; Podell, 2004; Chandler, 2006). Este grupo de doenças inclui a encefalopatia hepática, intoxicações (chumbo, etilenoglicol), hipoxia, hipoglicemia, desequilíbrios electrolíticos (hipocalcemia), entre outras
(Quesnel, 2005; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). Os distúrbios metabólicos ou
tóxicos são as causas menos frequentes de convulsões. Normalmente, os animais mais jovens são mais
predispostos a doenças infecciosas e a ingestão de toxinas, como o chumbo. Os animais mais idosos têm
elevado risco de neoplasia e distúrbios vasculares. As causas extracranianas mais comuns são a hipoglicemia e a encefalopatia hepática e são normalmente identificadas por análises laboratoriais e por evidências
histológicas de exposição a toxinas (Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008).
EPILEPSIA DEVIDO A DOENÇA
EXTRACRANIANA (EPILEPSIA REACTIVA)
Devido a equilíbrios
electrolíticos como
Hipernatremia
Devido a privação
de energia
Hiponatremia
Hipocalcemia
Devido a disfunção
orgânica
Deficiência
em Tiamina
Hipoglicemia
Encefalopatia
urémica
Esquema 3: Convulsões devido a doença extracraniana (Adaptado de Chandler et al., 2008).
10
Encefalopatia
hepática
Revisão bibliográfica
As doenças intracranianas provocam lesões estruturais que, se afectado um grupo de células inibitórias, levam ao aparecimento de convulsões. Este grupo inclui os tumores intracranianos, doenças infecciosas
e inflamatórias, traumatismo craniano e algumas doenças degenerativas e congénitas (hidrocefalia) (De
Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). O diagnóstico de distúrbios intracranianos normalmente implica TC ou
RM e análise de líquido cefalorraquidiano (LCR) (Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008).
O mecanismo comum das convulsões envolve alterações no equilíbrio entre o principal neurotransmissor inibitório (ácido gama-aminobutírico [GABA]), e o principal neurotransmissor excitatório (glutamato),
normalmente como consequência de uma falha do último, isto é elevadas concentrações de glutamato
(Podell, 2004; Goodkin et al., 2007; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
Uma convulsão desenvolve-se pela descarga eléctrica transitória, incontrolada e sincronizada de neurónios e surge quando este desequilíbrio segue um padrão de excessiva excitação neuronal (Berendt, 2004;
Podell, 2004; Gandini et al., 2005; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do cérebro envolvido neste processo. Se a inibição
não tiver sucesso, outros agregados neuronais são excitados pela via tálamocortical, via associação intrahemisférica ou via comissural intra-hemisférica, dispersando a actividade epileptogénica para diferentes áreas
do cérebro. O recrutamento bem sucedido de um número crítico de áreas com despolarização sincronizada
levará a uma disrritmia cerebral generalizada originando-se um episódio convulsivo (Podell, 2004; Dewey et
al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
As convulsões podem resultar em várias consequências secundárias intracranianas. A acumulação
de neurotransmissores excitatórios (glutamato) pode levar a neurotoxicidade e morte das células neuronais. A
interrupção da função e integridade neuronal pode levar a edema cerebral com aumento da PIC e da pressão
arterial, reduzindo a perfusão do cérebro. Os neurónios precisam de uma maior demanda de energia durante
a convulsão, o que leva a glicólise anaeróbia, acidose cerebral e uma adicional disfunção neuronal e morte
(Fujikawa, 2005; Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008).
Com os ataques epilépticos podem surgir na função neurológica, alterações agudas e crónicas: o
dano agudo tem início a nível sub-celular, progride para o nível celular e mais tarde pode mesmo provocar
alterações patológicas e disfunções permanentes a vários níveis: no Sistema Nervoso Simpático, aparelho
cardiovascular e sistema respiratório. Estas síndromes convulsivas agudas necessitam de tratamento de
emergência, enquanto que nas síndromes crónicas o diagnóstico deve preceder o tratamento; as alterações
crónicas mais comuns são os distúrbios do comportamento que surgem no período inter-ictus (Podell, 2004).
Os mecanismos de citotoxicidade neurológica são multifactoriais e devem-se a: toxicidade excitatória
que conduz a uma acumulação excessiva de glutamato; desequilíbrio entre as necessidades metabólicas do
cérebro e as fontes de energia; edema cerebral devido a lesões da barreira hemato-encefálica com aumento
da pressão intracraniana (PIC) e isquemia; e por fim, alterações fisiológicas sistémicas, como a hipertermia,
hipoventilação e hipertensão arterial sistémica (Podell, 2004).
11
Revisão bibliográfica
P. e. traumatismo
craniano anterior com
RM e TC normais
Epilepsia
criptogénica
EPILEPSIA DEVIDO A DOENÇA
CEREBRAL
Epilepsia
sintomática
Anomalias
inclui
Neoplasias
inclui
Hidrocefalia
Lisencefalia
Quisto aracnóide
Meningioma
Ependioma, tumor
do plexo coronóide
Astrocitoma, oligodendroglioma
Infecciosas
inclui
Rickettsia
Vírus
Fungos
Parasitas
Bactérias
Protozoários
Inflamatórias
inclui
Outras meningoencefalites
MEG
Meningoencefalite
eosinofílica
Epilepsia
idiopática
Mutação genética nos canais
de iões
Tóxicas
Traumática
inclui
Chumbo
Etilenoglicol
Organofosfatos
Metaldeído
Outra alteração genética
Vascular
Pode ser
Isquémica
Hemorrágica
Secundária a
Hipertensão
Coagulopatia
Esquema 4: Diagnóstico Diferencial de Epilepsia devido a doença intracraniana primária (Adaptado de Chandler et al.,
2008).
Os animais que sofrem de epilepsia apresentam inicialmente apenas um ou um número limitado de
focos epilépticos. No entanto, a excitação neuronal incontrolada leva a libertação excessiva de neurotransmissores que perpetua o estado excitatório. Há libertação de cálcio e potássio que podem produzir necrose
neuronal ao activar enzimas intracelulares que destroem as membranas neuronais em áreas mais sensíveis
do cérebro. A longo prazo, isto pode levar à formação de conexões aberrantes nos neurónios sobreviventes
que podem perpetuar as crises convulsivas. Esta actividade epiléptica pode, ainda, duplicar se ocorrer o “efeito de espelho” que leva ao desenvolvimento de focos epilépticos na região homóloga do hemisfério oposto
(Podell, 2004; Quesnel, 2005; De Lahunta, 2008). Paralelamente, durante o status epilepticus produz-se diminuição dos receptores inibidores GABA e aumento da expressão de receptores excitadores ácido alfa-amino3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propiónico (AMPA) e N-metil-D-aspartato (NMDA) produzindo hiperexcitabilidade.
Este fenómeno pode explicar a falta de resposta de anticonvulsivos cujo modo de acção se baseia em potenciar a inibição e leva a implicações terapêuticas (Goodkin et al., 2002; Podell, 2004; Fujikawa, 2005).
Se o foco epiléptico activar um número crítico de áreas, ocorre a generalização das convulsões. Teoricamente, quanto mais focos novos de convulsões forem recrutados, mais difícil é o controlo farmacológico
destas convulsões (Podell, 2004; Fujikawa, 2005; Quesnel, 2005; Gruenenfelder, 2008).
12
Revisão bibliográfica
7 - SINAIS CLÍNICOS:
CONVULSÕES
Parciais ou focais
Simples
Generalizados
Complexas
Com generalização secundária
Tónicos-clónicos
Ataques epilépticos
convulsivos
“grande mal”
Tónicos
Ataques epilépticos não
convulsivos
“pequeno mal”
Atónicos
Mioclónicos
Esquema 5: Classificação das convulsões (Adaptado de Platt, 2004).
Sem o electroencefalograma (EEG) os ataques epilépticos apenas podem ser classificados de acordo com a sua manifestação clínica, em focais, parciais e generalizados (Parent, 2004; Podell, 2004; Quesnel,
2005; De Lahunta, 2008).
As convulsões parciais/focais e as convulsões generalizadas são auto-limitantes (Podell, 2004). De
uma forma geral, a diferença entre convulsões parciais/focais e generalizadas baseia-se na avaliação do
estado de consciência: se o animal estiver inconsciente, o ataque designa-se de generalizado; se a consciência estiver presente, então o ataque é parcial/focal (Parent, 2004).
7.1 - Crises Focais / Parciais:
As convulsões focais são descargas espontâneas não-clínicas de um pequeno grupo de neurónios
prosencefálicos sem haver difusão por ambos os hemisférios. Pode ser observado apenas no EEG e não
deve ser confundido com convulsão parcial. As convulsões focais estão por vezes presentes no período pósictal em cães com epilepsia idiopática diagnosticada. Alguns clínicos usam os termos focal e parcial como
sinónimos, o que está tecnicamente errado. Uma convulsão parcial é uma convulsão que tem uma limitação
na difusão pelos hemisférios e tem sinais clinicamente observados, sendo que o animal mantém-se consciente (Parent, 2004; Quesnel, 2005; Abou-Khalil, 2008; Dewey et al., 2008; De Lahunta, 2008).
As crises parciais surgem a partir de áreas focais do córtex cerebral. As convulsões parciais podem
ser sensoriais, motoras, elementares e automatismos (Platt, 2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey
et al., 2008). Alterações paroxísticas na função motora envolvem grupos de músculos, resultando em contracção do músculo facial, movimento singular dos membros, ou contracção da cabeça ou pescoço. Alterações paroxísticas na função vegetativa ou sensorial causam vocalização excessiva sem motivo, inquietação,
13
Revisão bibliográfica
agressividade ou babar-se. Pode também ocorrer vómito, diarreia e dor abdominal (Platt, 2004; Podell, 2004;
Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A lateralização dos sinais
clínicos frequentemente indica que lado do prosencéfalo está afectado (De Lahunta, 2008).
Geralmente nas convulsões parciais, a primeira alteração clínica e electroencefalográfica indica a
activação do sistema de neurónios limitados para parte de um hemisfério cerebral (foco epiléptico). A natureza
dos sinais clínicos reflecte a área do prosencéfalo onde o foco convulsivo está localizado (Berendt, 2001;
Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). O diagnóstico definitivo da actividade convulsiva parcial é por vezes baseado no EEG ou na resposta a fármacos antiepilépticos (FAEs) (Dewey et al., 2008). Na maioria dos casos, o
foco epiléptico representa uma patologia estrutural do cérebro, e. g. lesões pós-traumáticas, lesões que ocupam espaço, ou distúrbios que se desenvolvem no córtex (Berendt, 2001; De Lahunta, 2008; Dewey et al.,
2008).
Por vezes, torna-se difícil distinguir entre convulsões parciais e outros tipos de episódios, como síncope, narcolepsia, e distúrbios comportamentais (Dewey et al., 2008).
As convulsões parciais podem subdividir-se em simples, complexas de acordo com o estado de
consciência dos animais, e podem transformar-se em convulsões parciais com generalização secundária
(Berendt, 2001; Podell, 2004). Nos ataques parciais simples não há alteração do estado de consciência, mas
a consciência fica alterada durante ataques parciais complexos (Berendt, 2001; Thomas, 2003; Parent, 2004;
Platt, 2004; Abou-Khalil, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
7.1.1 - Ataques parciais simples:
Nos ataques parciais simples não há alteração do estado de consciência (Thomas, 2003; Parent,
2004; Platt, 2004; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
Nas convulsões parciais simples, regra geral, a actividade eléctrica anormal só envolve um único
hemisfério. A extensão da actividade eléctrica anormal envolve estruturas do sistema límbico (Thomas, 2003;
De Lahunta, 2008). A aura é sinónimo de convulsão parcial simples (Berendt, 2001; Cochrane, 2007).
Pode surgir como um fenómeno focal motor, sensorial, somatosensorial, autónomo e/ou psíquico. Os
ataques parciais simples não são muito frequentes em cães, mas quando ocorrem são normalmente observados sinais motores (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
Uma convulsão parcial simples que envolve apenas um lado dos membros ou face, é considerada
como lateralização dos sinais clínicos e indica que o foco convulsivo ou lesão está no hemisfério cerebral
oposto (Podell, 2004; Bagley, 2005, Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008). Exemplos de sinais clínicos presentes numa convulsão parcial simples são: tremores, cabeça inclinada para o lado contrário, flexão dos membros, contracção dos músculos faciais, mioclonias esporádicas dos músculos da cabeça e pescoço, hipersiália, midríase, flexão do tronco e lamber excessivo e/ou morder uma parte do corpo (Podell, 2004; Bagley,
14
Revisão bibliográfica
2005; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Na maioria das convulsões parciais simples, pensa-se que o foco convulsivo está na área motora do hemisfério cerebral (De Lahunta, 2008).
Ocasionalmente, alguns animais desenvolvem episódios de movimentos involuntários de uma parte
do corpo sem alteração da consciência. Os bulldogs ingleses e franceses e os boxers tendem a desenvolver
o balanço rítmico da cabeça (movimento de “não”), ao passo que os doberman pinscher tendem a ter o
movimento da cabeça para cima e para baixo (movimento de “sim”). Noutros cães foram relatados movimentos repetitivos dos membros. Estes distúrbios representam convulsões parciais simples, mas são similares
com disquinesia em humanos. A disquinesia é o movimento involuntário devido a alterações no núcleo basal.
Os episódios musculares hipertónicos também podem representar disquinesias (Dewey et al., 2008).
Os ataques parciais simples podem evoluir para ataques parciais complexos ou para ataques parciais
com generalização secundária, sendo os primeiros sinais a alteração do padrão de reacção e percepção
(Berendt, 2001; Abou-Khalil, 2008; Dewey et al., 2008).
7.1.2 - Convulsões parciais complexas:
A consciência fica alterada durante os ataques parciais complexos (Berendt, 2001; Thomas, 2003;
Parent, 2004; Platt, 2004; Abou-Khalil, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
As convulsões parciais complexas frequentemente afectam ambos os hemisférios e manifestam-se
por comportamentos desajustados (Berendt, 2001; Podell, 2004; De Lahunta, 2008).
As convulsões parciais complexas incluem distúrbios na parte sensorial do paciente, o que se manifesta como alterações comportamentais, exemplos disso são: “olhar fixo”, começar a correr, perseguição da
cauda, atacar, “morder moscas ou a luz”, agressão anormal, e breves episódios de perda de consciência
(Thomas, 2003; Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Estas convulsões parciais complexas são frequentemente chamadas convulsões psicomotoras ou automatismos, por
causa da componente comportamental e são alterações bilaterais e habitualmente simétricas (Parent, 2004;
Podell, 2004). A presença de um comportamento anormal durante a convulsão sugere que o foco convulsivo
envolve o sistema límbico. Estes comportamentos anormais incluem sonolência, apatia, confusão, cegueira
aparente, salivação, medo, ladrar incessante, gemidos, histeria, andar em círculos e agressividade sem provocação (Thomas, 2003; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). As localizações mais frequentes são provavelmente o hipocampo, lobo piriforme e o córtex temporal. É comum estas áreas estarem envolvidas por
doenças inflamatórias, como a esgana e a raiva (De Lahunta, 2008). As convulsões parciais complexas têm
componente autónomo (Parent, 2004; Cochrane, 2007). A convulsão parcial complexa pode terminar como
convulsão generalizada (Berendt, 2001; Abou-Khalil, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008).
7.1.3 - Convulsões parciais com generalização secundária:
Quer o ataque parcial simples, quer o ataque parcial complexo pode secundariamente evoluir e trans15
Revisão bibliográfica
formar-se num ataque generalizado. Isto acontece quando a actividade convulsiva parcial não permanece
focal, mas projecta-se rapidamente para estruturas subcorticais e envolve todo o cérebro (Berendt, 2001;
Dewey et al., 2008). A sintomatologia inicial caracteriza-se pela função do local anatómico do foco convulsivo,
que rapidamente (segundos a minutos) segue-se para extensão da actividade convulsiva do foco para envolver todo o cérebro (Berendt, 2001). Em muitos pacientes, as convulsões parciais começam de maneira muito
subtil e são seguidas por uma rápida generalização secundária, o que pode dificultar a detecção do começo
da convulsão parcial. Muitas vezes o foco epiléptico apenas pode ser identificado através de EEG (Thomas,
2003; Quesnel, 2005).
Um ataque parcial que começa num pequeno grupo de músculos, expande-se para outros músculos
do mesmo membro e posteriormente para os músculos do membro ipsilateral e pode terminar num ataque
generalizado é chamado ataque Jacksoniano. Este tipo de ataque é provocado por uma lesão estrutural na
área do córtex motor contralateral. Estudos comprovaram que muitos cães com epilepsia idiopática apresentam este tipo de sintomatologia (Thomas, 2003; Berendt, 2001; De Lahunta, 2008).
7.2 - Crises Generalizadas:
São a forma mais comum que ocorre nos animais domésticos (De Lahunta, 2008). Nas convulsões
generalizadas, o animal fica inconsciente, excepto nas convulsões mioclónicas em que se pode apreciar uma
breve alteração de consciência (Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; Abou-Khalil, 2008; Dewey et al.,
2008; Gruenenfelder, 2008). Nas convulsões generalizadas, a primeira alteração clínica indica o envolvimento
de ambos os hemisférios. Isto reflecte-se no EEG ictal por uma perda súbita e simultânea da normal actividade electroencefalográfica em ambos os hemisférios, sendo substituída por descargas epileptiformes que
representam a actividade neuronal hiperssincrónica. Os sintomas motores são bilaterais (Berendt, 2001;
Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; Abou-Khalil, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008).
As crises generalizadas têm origem nos hemisférios cerebrais ou no tálamo e podem começar com
um evento focal que progride envolvendo todo o prosencéfalo (Platt, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder,
2008). Os distúrbios do SNA são muito comuns, tais como, urinar, defecar e hipersiália (Dewey et al., 2008;
De Lahunta, 2008). Este tipo de convulsão normalmente dura de 30 segundos a 3 minutos, seguido de um
período pós-ictal variável, e depois recuperação (De Lahunta, 2008).
As convulsões generalizadas podem ser do tipo tónico-clónico, tónico, clónico, mioclónico, atónico e
ausências (Platt, 2004; Podell, 2004; Quesnel, 2005; Abou-Khalil, 2008; Chandler et al., 2008).
7.2.1 - Convulsões tónica-clónicas:
As convulsões do tipo tónico-clónico são facilmente reconhecidas baseadas na história e características clínicas (Berendt, 2001). A primeira parte de uma convulsão é a fase tónica, durante a qual há um aumento do tónus muscular, extensão rígida dos membros, opistótonos e queda do animal. Há uma súbita perda de
16
Revisão bibliográfica
consciência, sem qualquer sintoma premonitório, seguido por convulsões. A frequência respiratória é irregular
ou desaparece (apneia) e é comum ocorrer cianose. A fase tónica dura até um minuto e dará lugar à fase
clónica (Berendt, 2001; Thomas, 2003; Berendt, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008).
Na fase clónica há movimentos de pedalagem e espasmódicos dos membros e movimentos de mastigação. A fase clónica normalmente, não dura mais do que alguns minutos. Alguns animais sofrem pequenas
convulsões generalizadas tónica-clónicas em que o estado de consciência mantém-se inalterado. Há movimentos motores excessivos do corpo e da cabeça (movimentos tónicos/clónicos). Os distúrbios do SNA
incluem hipersiália, micção e defecação (Berendt, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008).
Este tipo de convulsões foi chamado de ataque epiléptico convulsivo “grande mal” e é o mais comum
no cão (Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008).
7.2.2 - Convulsões tónicas:
Durante as convulsões tónicas, a actividade motora anormal consiste unicamente na rigidez muscular
generalizada sem a fase clónica, ficando o animal rígido e hiperextendido seguida por recumbência. Pode
ocorrer apneia durante este tipo de convulsões (Thomas, 2003; Quesnel, 2005; De Lahunta, 2008; Dewey et
al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Pode durar alguns minutos (Thomas, 2003; Quesnel, 2005).
7.2.3 - Convulsões clónicas:
Estas convulsões consistem em movimentos de pedalagem e espasmódicos e movimentos de mastigação sem a componente tónica. Os movimentos clónicos (contracções rítmicas dos músculos) ocorrem
quer nas convulsões parciais, quer nas generalizadas. Na fase clónica inclui movimentos fortes e “sacudidos”
dos músculos das extremidades, mandíbula e pescoço. Também pode ocorrer outros sinais, como midríase,
perda de visão transitória, erecção do pêlo, desorientação, alterações de personalidade (Chandler et al., 2008;
Dewey et al., 2008; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).
7.2.4 - Convulsões atónicas:
Estas convulsões raras manifestam-se de maneira súbita, com breves perdas do tónus muscular
(Thomas, 2003; Berendt, 2004; Podell, 2004; Dewey et al., 2008).
7.2.5 - Convulsões mioclónicas:
Caracterizam-se por breves contracções que se parecem com choques e que podem se generalizar
ou ficarem confinadas a grupos individuais de músculos. Há outras causas de espasmos mioclónicos, e nem
todos os espasmos mioclónicos são considerados convulsões. Pode ainda evoluir para contracções tónicoclónicas (Thomas, 2003; Podell, 2004; Dewey et al., 2008). Os ataques atónicos e mioclónicos são difíceis de
reconhecer e pouco definidos em animais (Gruenenfelder, 2008).
17
Revisão bibliográfica
7.2.6 - Ausências:
As ausências em humanos são definidas como abruptas, com leves perdas de consciência associadas a um padrão específico no EEG. Estas convulsões foram anteriormente designadas como ataques epilépticos convulsivos “pequeno mal”; contudo este termo é frequentemente usado de maneira errónea para
referir-se a qualquer tipo de pequena convulsão. As verdadeiras ausências são raramente diagnosticadas em
Medicina Veterinária (Dewey et al., 2008).
Os “clusters” e o status epilepticus podem ser focais ou generalizados. Os focais podem se subdividir
em motores (epilepsia parcial contínua) ou sensoriais (aura contínua, é difícil caracterizar em cães) (Platt,
2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008).
8 - DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico da epilepsia idiopática realiza-se por exclusão, descartando outros possíveis quadros
clínicos que possam provocar convulsões. Um animal com epilepsia idiopática é aparentemente saudável
(Berendt, 2004).
Os objectivos do diagnóstico são: determinar a etiologia, que muitas vezes não é possível; prever um
prognóstico para a recorrência dos ataques; e estabelecer um tratamento médico adequado à situação
(Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008).
8.1 - Anamnese:
A identificação e a história clínica do animal são os dois passos mais importantes para chegar ao
diagnóstico e determinar a causa da epilepsia em cães (Parent, 2004; Bagley, 2005). O componente mais
importante na abordagem clínica de convulsões é obter uma história clínica de maneira metódica e precisa
(Podell, 2004; Chandler, et al., 2008).
Devemos começar pelo perfil do paciente: espécie, raça, idade e sexo (De Lahunta, 2008).
Determinadas raças têm uma maior incidência de epilepsia idiopática devido a um limiar epiléptico
baixo ou devido a patologias hereditárias (hipoglicemia em raças pequenas, hidrocefalia nos braquicefálicos,
shunts portosistémicos e leucoencefalite necrosante nos Yorkshire terrier, neoplasmas nos Boxers, leucodistrofia nos West Highland white terrier, lisencefalia no Lhasa apso, hiperlipidemia nos Schnauzers miniatura,
meningoencefalite necrosante em Pugs). No entanto, qualquer outro animal pode apresentar epilepsia idiopática (Parent, 2004; De Lahunta, 2008).
Os cães com menos de 1 ano de idade frequentemente têm epilepsia sintomática ou reactiva. A actividade convulsiva surge por anomalias congénitas ou doenças inflamatórias do SNC. Exemplos disso são a
hidrocefalia (que ocorre principalmente em Chihuahua, Maltês, e Yorkshire terrier), vírus da esgana e doenças
18
Revisão bibliográfica
inflamatórias não infecciosas (meningoencefalite necrosante em Pug, leucoencefalomielite necrosante no
Yorkshire terrier, Maltês e Chihuahua). Pode também ocorrer por parasitismo, intoxicação por chumbo e
hipoglicemia. Os shunts portossistémicos devem ser incluídos neste grupo etário (De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). Nos cães entre 1 e 5 anos, a causa mais comum é epilepsia idiopática, com anomalias congénitas (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Em cães com mais de 5 anos, são
frequentes as neoplasias intracranianas, hipoglicemia por tumor das células beta do pâncreas e ocasionalmente epilepsia idiopática. Suspeita-se de epilepsia idiopática quando a etiologia subjacente não é detectada
(De Lahunta, 2003; Gruenenfelder, 2008).
Os machos parecem ter maior incidência de epilepsia idiopática, no entanto as fêmeas têm um limiar
epiléptico mais baixo durante o estro (De Lahunta, 2008).
É importante obter uma história completa do paciente, incluindo se está ou esteve sujeito a stress, o
pedigree, o estado vacinal, doenças concorrentes, história de viagens, possível trauma recente ou exposição
a toxinas, raça e história familiar de convulsões, história prévia de cirurgia ou medicação, o começo, duração
e frequência das convulsões, duração do ictus, duração e características da fase pós-ictal. O objectivo é estabelecer a frequência, o tipo de convulsões, os padrões de ocorrência, a relação com a actividade diária (e.g.
exercício, dormir) e a severidade dos efeitos pós-ictais (Parent, 2004; Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Dewey
et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Normalmente, é o proprietário e não o Médico Veterinário que presencia o
episódio convulsivo, por isso obter uma história detalhada é primordial (Chandler et al., 2008).
Um dos passos mais importantes da anamnese é confirmar junto do proprietário de que realmente se
tratou de um ataque epiléptico e não de outro fenómeno qualquer como síncope, fraqueza muscular ou ataxia
(Parent, 2004).
Existem convulsões que ocorrem secundariamente a estímulos específicos, como um estímulo auditivo (som de uma campainha) (Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). É recomendado realizar gráficos
para mensurar a frequência de convulsões e a sua severidade, com o objectivo de futuramente alcançar-se
uma terapia com sucesso. Os proprietários devem ser avisados para registar num calendário a frequência e
descrição dos ataques observados e sempre que possível, documentar mediante vídeo os mesmos (Podell,
2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008)
A função cerebrocortical de um cão no estado interictal pode ser avaliada perguntando ao proprietário
sobre o comportamento do animal, visão, modo de andar e os padrões dormir/acordado. Por exemplo, se o
cão estiver mais retirado ou procurar mais atenção, mostrar algum episódio anormal de agressividade ou
irritabilidade, ou falhar na resposta de simples comandos, deve-se suspeitar de um problema cerebral estrutural. Problemas do prosencéfalo podem ser indicados por distúrbios subtis no modo de andar, distúrbios
visuais ou no padrão inquietação-sossego (Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).
19
Revisão bibliográfica
8.2 - Exame físico:
Um exame físico geral rigoroso é indispensável e todas as alterações detectadas devem ser tidas em
conta. As alterações presentes durante o período interictal podem ser indicativas de epilepsia secundária e o
exame físico pode ser de grande utilidade para chegar à etiologia (Parent, 2004). No exame físico torna-se
fundamental detectar doenças sistémicas que possam ser causadoras de epilepsia reactiva. A identificação
de alterações não-neurológicas e neurológicas episódicas podem ser confundidas com ataques epilépticos
(Gruenenfelder, 2008). Deve dar-se especial atenção aos aparelhos cardiovascular, músculo-esquelético,
bem como realizar um exame oftalmológico (Podell, 2004; De Lahunta, 2008).
8.3 - Exame neurológico:
Um exame neurológico completo deve incluir: avaliação do estado mental, do modo de andar, reacções posturais, reflexos espinhais e nervos cranianos (Varejão et al., 2004; Quesnel, 2005; Kent, 2008).
O exame neurológico tem uma importância crucial no diagnóstico da epilepsia, pois animais com epilepsia idiopática apresentam-se neurologicamente normais no período interictal, enquanto que animais com
outro tipo de epilepsia podem apresentar défices neurológicos (Parent, 2004; Bagley, 2005; Dewey et al.,
2008; Gruenenfelder, 2008). Os défices neurológicos interictais assimétricos não relacionados com alterações
pós-ictais são sugestivos de doença cerebral estrutural (Gruenenfelder, 2008).
Se durante o exame neurológico um ou mais sinais estiverem persistentemente presentes no período
interictal pressupõe-se a existência de uma patologia estrutural do SNC. Se os sinais forem intermitentes e
não lateralizados devemos considerar a hipótese de estar na presença de uma patologia metabólica, como a
encefalopatia hepática (Parent, 2004).
Quando se faz o exame neurológico deve ter-se conhecimento da hora a que ocorreu o último ataque, pois se o animal apresentar anomalias e ainda não tiverem passado mais que 48 horas, estas podem
ser explicadas por ainda se encontrar na fase de pós ictus. Nestes casos, devemos esperar e repetir o exame
24 horas depois (Thomas, 2003).
8.4 - Análises laboratoriais:
Em todos os animais que se apresentem à consulta com suspeita de epilepsia devem realizar-se
algumas análises que forneçam uma base de dados mínima. Uma base laboratorial mínima é sempre obrigatória: um hemograma completo, um perfil bioquímico geral (incluindo a glucose sanguínea, CK e gases sanguíneos) e uma análise de urina (Parent, 2004; Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey
et al., 2008). É igualmente importante medir as pressões sanguíneas em todos os animais que sejam avaliados como epilépticos (Thomas, 2003; Podell, 2004; De Lahunta, 2008).
O hemograma permite descartar intoxicação por chumbo (presença de eritrócitos nucleados, pontuações basófilas), meningoencefalite supurativa (elevação da contagem leucocitária), comunicações portosis20
Revisão bibliográfica
témicas (leucocitose) e ataques epilépticos devido a hiperviscosidade sanguínea (Podell, 2004; De Lahunta,
2008; Dewey et al., 2008).
O perfil bioquímico deve conter os níveis de glucose e rácio glucose/insulina, ureia, creatinina, alanina
aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (FA), cálcio, sódio e potássio.
Se existir a suspeita de intoxicação por organofosforados devem ser obtidas amostras para determinar os
níveis de colinesterase. Deve-se pedir também proteínas totais, albumina, colesterol e triglicéridos (Podell,
2004; De Lahunta, 2008). Deve-se posteriormente fazer umas análises clinicopatológicas avançadas baseadas nos resultados laboratoriais iniciais. Testar a função hepática: ácidos biliares, amoníaco, teste de tolerância à amónia. Simultaneamente deve-se medir os níveis de glucose e insulina em animais hipoglicémicos.
Analisar quimicamente os níveis endócrinos: hiperadrenocorticismo, hipoadrenocorticismo, hipotiroidismo e
fazer testes de toxicologia: sangue central, actividade da acetilcolinesterase em toxicidade por organosfosforados (Gruenenfelder, 2008).
A análise de urina pode indicar problemas renais ou hepáticos, os cristais de urato podem indicar
encefalopatia hepática e os de oxalato de cálcio intoxicação por etilenoglicol (De Lahunta, 2008).
A detecção de anticorpos específicos pode ser útil quando suspeitamos de agentes infecciosos como
toxoplasmose, neosporose, criptococose (Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008).
Em caso de tratamento anticonvulsivo prévio, deve-se obter amostras para mensurar os níveis sanguíneos antes do controlo das convulsões (Podell, 2004).
Em cães, deve-se também fazer testes adicionais de acordo com a idade, raça, tipo de ataque, frequência das convulsões e achados do exame neurológico. Cães com menos de 1 ano de idade e aqueles
que iniciaram terapia com um fármaco anti-epiléptico com metabolização hepática, devem ser averiguadas
doenças hepáticas com o estudo de ácidos biliares no soro, para descartar a presença de shunt portossistémico ou doença hepática funcional. Se existir suspeita de encefalopatia hepática, devem ser evitadas as benzodiazepinas e os barbitúricos para o controlo das convulsões e utilizar outras alternativas como o levetiracetam. Cães com mais de 7 anos de idade ou mais idosos com um recente começo de convulsões, apesar do
padrão convulsivo, ou da frequência, ou do exame neurológico, devem ser encaminhados para um estudo
imagiológico do cérebro com RM ou TC (Podell, 2004).
8.5 - Estudo radiográfico:
A radiografia torácica não é necessariamente indicada em todos os pacientes com convulsões mas
pode ser importante especialmente no caso de suspeita de condição neoplásica (Chandler et al., 2008).
Embora nos animais que sofrem de epilepsia idiopática as radiografias do crânio não apresentem
qualquer tipo de alteração podem ser úteis no diagnóstico de tumores ósseos, fracturas, hidrocefalia, osteomielite e meningeomas (Parent, 2004). É recomendado radiografar também o tórax e abdómen para avaliar a
presença de massas tumorais ou metástases (Quesnel, 2005).
21
Revisão bibliográfica
8.6 - Ultrassonografia:
A ultrassonografia abdominal não é necessariamente indicada em todos os pacientes com convulsões mas pode ser importante especialmente no caso de suspeita de condição neoplásica ou hepatopatia. A
angiografia abdominal é útil para determinar presença e tipo de shunt portossitémico ou determinar sinais
menos específicos de doença hepática, como alteração no tamanho do fígado (Chandler et al., 2008).
8.7 - Electroencefalograma:
O EEG é uma importante e não invasiva técnica de diagnóstico (Jeserevics, 2007). Tem uma baixa
sensibilidade na epilepsia (25%) e uma elevada especificidade (78-98%) (Rusbridge, 2005; Smith, 2005).
O EEG é o registo da actividade eléctrica espontânea do córtex cerebral (Berendt, 2001; Rusbridge,
2005; Chandler, 2006; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). Na superfície do EEG, apenas é registada a
actividade das áreas superficiais que têm acesso anatómico (Berendt, 2001). A frequência dos sinais de EEG
variam entre 0,5 a 50 Hz e a amplitude é frequentemente abaixo de 100 V (Chandler, 2006).
Em Medicina Veterinária o EEG não é utilizado rotineiramente, pois para o realizar é necessário sedar
o animal o que por si só já altera a actividade normal do cérebro. Muitas vezes também não é usado por causa dos artefactos nos registos. A sedação ou anestesia é frequentemente necessária para evitar artefactos da
actividade muscular (Podell, 2004; Jeserevics, 2007; Chandler et al., 2008). Alguns anestésicos gerais podem
induzir alterações no EEG, o que pode confundir a interpretação, e outros têm propriedades anti-epilépticas
que podem inibir os eventos epileptiformes (Chandler, 2006).
As convulsões só podem ser confirmadas obtendo um EEG ictal. Isto é raramente possível em cães, contudo
as mensurações interictais também podem ser úteis (Platt et al., 2000; Smith, 2005; Jeserevics, 2007; Volk et
al., 2007; Chandler et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). O ideal seria realizá-lo com o animal acordado e no
período interictal (Podell, 2004).
O EEG ajuda na diferenciação entre episódios não convulsivos e eventos convulsivos, e é um monitor
de sucesso no tratamento com antiepilépticos no caso de status epilepticus (Gredal et al., 2003; Smith, 2005;
Serrano et al., 2006; Chandler et al., 2008). Este tipo de exame pode ser útil para confirmar alguns diagnósticos de patologias cerebrais como hidrocefalia, tumores e encefalites e também fornece dados acerca do
carácter focal ou generalizado do problema (Smith, 2005; De Lahunta, 2008). Doenças como encefalite e
hidrocefalia têm padrões de ondas específicos, tal como a epilepsia focal é caracterizada por ondas anormais
e esporádicas chamadas “espigas” fora da área onde as convulsões têm origem (Rusbridge, 2005). O EEG é
usado para confirmar a suspeita clínica de epilepsia, sendo útil na identificação de focos convulsivos (Berendt,
2004; Podell, 2004; Smith, 2005; Chandler et al., 2008).
Alguns estudos indicam que cães com epilepsia idiopática apresentam alterações electroencefalográficas no período interictal, tais como focos intermitentes ou descargas generalizadas. No entanto, falta provar
se essas alterações são específicas da epilepsia idiopática ou também ocorrem em pacientes com outro tipo
22
Revisão bibliográfica
de epilepsia (Thomas, 2003; Quesnel, 2005). A presença de actividade epiléptica interictal pode estar relacionada com um risco aumentado de ataques epilépticos recorrentes (Podell, 2004).
8.8 - Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR):
O LCR protege o cérebro das flutuações da pressão venosa central e arterial associadas à postura e
respiração. O LCR tem a função de excretar potenciais produtos tóxicos do metabolismo cerebral (Di Terlizzi,
2006; Di Terlizzi, 2009).
Uma vez descartada a presença de aumento da pressão intracraniana, podemos obter LCR (Mellema et al., 1999; Cole, 2004; De Lahunta, 2008). A análise de LCR é recomendada em qualquer animal com
défices neurológicos multifocais ou lesões observadas na RM ou TC (Podell, 2004; Chandler et al., 2008).
A análise precisa do LCR dá-nos uma extensa informação sobre a saúde neurológica do paciente. A
análise de LCR tem uma alta sensibilidade e baixa especificidade na detecção de doenças (Berendt, 2001;
Podell, 2004; Di Terlizzi, 2006; Di Terlizzi, 2009).
O LCR deve ser colhido quando se suspeita de doença inflamatória, infecciosa, traumática, neoplásica ou degenerativa no cérebro (Podell, 2004; Di Terlizzi, 2006; Chandler et al., 2008; Di Terlizzi, 2009).
A amostra de LCR deve apresentar-se incolor e transparente (Bagley, 2005; Rusbridge, 2005; Di Terlizzi, 2006; Di Terlizzi, 2009). Se estiver vermelha significa que houve hemorragia patológica ou iatrogénica,
coloração amarela significa presença de bilirrubina, amarelo-esverdeado indica um aumento das células
nucleadas e uma coloração escura indica presença de melanina. Um aumento da turvidez do LCR indica um
aumento da celularidade da amostra (Bagley, 2005; Di Terlizzi, 2009).
Deve-se obter uma contagem celular total como diferencial, assim como as proteínas totais (Mellema
et al., 1999; Cole, 2004). A contagem de células deve ser inferior a 5/µL para os glóbulos brancos e não deve
conter eritrócitos, um aumento do número de células pode indicar inflamação ou neoplasia (Rusbridge, 2005;
Di Terlizzi, 2009). Mesmo que apenas sejam observadas células normais, a elevação da contagem celular
pode indicar alterações patológicas (Parent, 2004).
A concentração de glucose no LCR é cerca de 60-80% da sua concentração no sangue. Se o valor
estiver diminuído significa que a glucose está a ser utilizada por microorganismos, leucócitos ou eritrócitos, o
que pode indicar infecção (Di Terlizzi, 2009).
Com a análise LCR, pode-se fazer PCR e despistar a presença agentes infecciosos como o vírus da
esgana, o Toxoplasma gondii, o Neospora caninum, a Leishmania, a Borrelia, a Ehrlichia, a Riquettsia, Cryptococus neoformans, e outros fungos (Mellema et al., 1999; Gruenenfelder, 2008; Di Terlizzi, 2009).
8.9 - Tomografia Computorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM):
Nas últimas décadas houve um enorme progresso no uso de técnicas de imagiologia avançadas em
Medicina Veterinária (Mellema et al., 1999; Chandler, 2006). As convulsões são frequentemente o primeiro e
23
Revisão bibliográfica
único sinal de neoplasia intracraniana e não pode ser descartada sem uma técnica de imagiologia avançada
(Chandler et al., 2008).
A TC e a RM do cérebro são benéficas no diagnóstico de lesão intracraniana em animais que se suspeita de epilepsia. São úteis para visualizar o cérebro e diferenciar entre matéria cinzenta e branca, sistema
ventricular e tecido ósseo (Berendt, 2001).
A TC fornece menos detalhes do que a RM na avaliação do parênquima cerebral, mas pode ser vital
para alguns pacientes com convulsões, mas quer a TC quer a RM são muito importantes no caso de animais
com mais de sete anos e com convulsões recorrentes (Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Smith et al., 2008).
A TC usa radiação ionizante e pode gerar uma excelente imagem de contraste em tecidos duros com
resolução moderadamente boa em tecidos moles. A TC é usada na identificação de lesões de estruturas
duras do cérebro em pacientes com convulsões, enquanto a RM dá ao clínico uma visão detalhada das estruturas cerebrais. Para a realização deste exame o animal, geralmente, é submetido a anestesia geral com o
objectivo de proceder à sua imobilização completa. A última geração de TC permite gerar imagens em apenas alguns segundos (Kuzniecky, 2005; Chandler et al., 2008; Varejão et al., 2007).
A TC permite identificar com boa eficácia lesões cerebrais hemorrágicas, hemorragias subaracnóideas, hemorragias sub ou extra-durais, enfartes, malformações, patologias do sistema ventricular,
neoplasias, traumatismos, lesões vasculares, doenças inflamatórias e degenerativas e calcificações cerebrais
(Kuzniecky, 2005; Pinheiro, 2005; Varejão et al., 2007).
Quando numa TC cerebral é identificada uma lesão intracraniana como causa provável de convulsões, o animal deve ser classificado como com epilepsia sintomática (Berendt, 2001).
A TC pode ser usada em conjunto com a RM em animais com história de trauma e suspeita de fractura de coluna ou hemorragia intra ou extradural (Chandler et al., 2008). Contudo, o uso de TC em pacientes
com epilepsia tem vindo a diminuir com a RM, apesar disso a TC continua a ser a técnica de eleição para
pacientes com convulsões e epilepsia sob certas condições (Kuzniecky, 2005).
A RM é uma técnica não invasiva que fornece imagens anatómicas detalhadas e precisas (Mellema,
1999; Matijatko, 2007). É o método de excelência para detecção de lesões cerebrais na epilepsia permitindo
uma precisão diagnostica muito superior à TC (Pinheiro, 2005). A RM é um dos meios rotineiros de investigação na clínica neurológica em pacientes com convulsões (Kuzniecky, 2005; Chandler, 2006). A epilepsia idiopática em cães não está associada com qualquer alteração a nível de RM (Chandler, 2006). Contudo, as
próprias convulsões podem provocar alterações na RM como alterações simétricas nos lobos temporal e
piriforme (Mellema et al., 1999; Chandler et al., 2008).
A RM permite identificar com boa eficácia neoplasias intracranianas, doenças inflamatórias, acidentes
vasculares cerebrais, traumatismo craniano e anomalias congénitas. A RM também é de grande utilidade no
prognóstico e no tratamento de animais com convulsões (Thomas, 2003; Chandler et al., 2008).
A RM em Medicina Veterinária pode não conseguir detectar doenças subtis, que em Medicina Huma24
Revisão bibliográfica
na já podem ser detectadas, como a displasia cortical (Chandler et al., 2008).
A RM oferece a melhor resolução embora algumas lesões nas fossas cranianas média e rostral possam ser identificadas com TC. Em todos os casos é recomendável administrar contraste, assim como na TC
(Varejão et al., 2007; Gruenenfelder, 2008).
Os tecidos do SNC são ideais para RM devido à sua estrutura lipídica e à água. Por causa da elevada resolução e do contraste dos tecidos moles alcançado, a RM tem sido usada especialmente em muitas
características anatómicas normais e anormais do SNC. Ao contrário da TC, os artefactos do osso compacto,
não ocorrem com a RM (Matijatko, 2007). As principais vantagens da RM em relação à TC são: o facto de ser
multiplanar, fornece um contraste superior de tecidos moles e não envolve radiações ionizantes (Rusbridge,
2005). Como inconvenientes tem o aumento da temperatura corporal do paciente, os tempos de disparo são
mais longos do que com outras técnicas, necessita anestesia geral mais prolongada, não pode estar perto de
objectos metálicos (atenção ao material de anestesia) e está contra-indicado em animais que possuam “pacemakers”, válvulas magnéticas ou corpos estranhos metálicos (Formica et al., 2004; Pinheiro, 2005).
Se os resultados de todas as provas realizadas forem negativos, encontramo-nos diante de um dos
seguintes cenários: epilepsia idiopática ou epilepsia criptogénica cujo tratamento é sintomático. Por outro lado,
se alguma das provas for positiva, deve-se instaurar um tratamento específico para além de controlar as convulsões (Podell, 2004).
9 - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
Os diagnósticos diferenciais dos ataques epilépticos podem ser divididos em quatro categorias etiológicas: idiopática, sintomática (ou secundária), sintomática provável (criptogénica) e reactiva (Podell, 2004).
A epilepsia idiopática é diagnosticada se não se conseguir identificar uma causa subjacente para os
ataques, e presume-se que tenha origem genética. O diagnóstico é mais comum em animais entre 1 e 5 anos
de idade, com um exame neurológico interictal normal e se tiver um longo período interictal inicial (> 4 semanas). Uma base genética para a epilepsia idiopática tem sido reportada em numerosas raças de cães (Podell,
2004).
Na epilepsia sintomática, os ataques epilépticos são resultado directo de uma patologia estrutural
do prosencéfalo. Cães de qualquer idade ou raça, podem desenvolver epilepsia sintomática. Os cães jovens
são os mais predispostos a desenvolver doenças mentais ou encefalíticas, enquanto que os mais idosos (> 7
anos de idade) com maior frequência desenvolvem neoplasias intracranianas. Com uma patologia cerebral
subjacente, estes animais exibem, frequentemente, défices neurológicos focais ou multifocais. Contudo, os
animais com lesões focais em áreas corticais “silenciosas” do cérebro (e.g. olfactiva, e lobos piriforme e occipital) podem ter os ataques como único problema neurológico (Podell, 2004).
25
Revisão bibliográfica
Na epilepsia criptogénica, acredita-se que os ataques têm origem numa doença cerebral não identificada. Tem particulares implicações quando se quer perceber porque é que alguns animais são refractários à
terapia. Alguns exemplos de casos que se enquadram nesta categoria são: traumatismo craniano em animais
com uma imagiologia normal, ataque pós-encefalite desenvolve-se tardiamente (meses ou anos depois),
eventos vasculares ou hipoxia do cérebro depois de anestesia, trauma de nascença.
Os ataques epilépticos reactivos são a reacção normal do cérebro a uma agressão sistémica transitória, reacção tóxica ou stress psicológico. Podem ser afectados animais de qualquer idade. Cães de raças
pequenas têm maior predisposição a desenvolver epilepsia secundária a shunts porto-sistémicos, quando
jovens. Normalmente, a frequência de convulsões é elevada até a causa subjacente metabólica ou tóxica ser
corrigida (Podell, 2004).
10 - TRATAMENTO:
O objectivo do tratamento é controlar as convulsões sem efeitos adversos, no entanto, o clínico apenas pode tentar reduzir a frequência e severidade das convulsões a um nível que não comprometa substancialmente a qualidade de vida do animal e dos proprietários, evitando efeitos secundários (Thomas, 2003;
Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Os pacientes tratados precocemente podem ter um
melhor controlo das convulsões a longo prazo, comparativamente com aqueles que tiveram múltiplas convulsões antes de iniciarem o tratamento (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008;
Dewey et al., 2008). O registo da duração, a data, características de cada convulsão e possíveis efeitos
secundários ajudam a avaliar a eficácia terapêutica (Dewey et al., 2008).
Sempre que a causa dos ataques seja identificada deve tentar eliminar-se ou pelo menos reduzir os
seus efeitos. Se não chegarmos à etiologia do processo ou se realmente se tratar de epilepsia idiopática deve
iniciar-se o tratamento anticonvulsivo (Podell, 2004; Bagley, 2005).
Qualquer decisão de iniciar a terapia anticonvulsiva deve ser tomada em conjunto com o proprietário,
após fornecer todas as explicações necessárias à compreensão da doença e assim orientar a sua escolha
(Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). O sucesso do tratamento a longo prazo requer dedicação e compreensão dos reais objectivos por parte do proprietário. Trata-se de uma doença incurável, logo o tratamento não
vai resolver o problema apenas dar melhor qualidade de vida ao animal. O tratamento é “ad eternum”. Os
anticonvulsivos devem ser administrados regular e diariamente. É imperativo o bom conhecimento dos potenciais efeitos secundários dos anticonvulsivos (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). O proprietário deve estar disposto a medicar o seu animal várias vezes por dia, deslocar-se de emergência para
clínicas veterinárias, acompanhar as reavaliações e os testes de diagnóstico. O equilíbrio entre a qualidade de
vida e o sucesso terapêutico é frequentemente a chave para o proprietário continuar o tratamento do seu
26
Revisão bibliográfica
animal. Apesar do tempo, e do comprometimento financeiro e emocional, uma porção significativa dos cães
(cerca de 40%) não alcançarão o estatuto de livre de convulsões (Podell, 2004).
A decisão para começar o tratamento anti-epiléptico é baseada no tipo, etiologia, severidade e efeitos
pós-ictais. Quanto mais cedo for iniciado o tratamento para a epilepsia, maior sucesso terá, a longo prazo,
com monoterapia, como está documentado na terapia de epilepsia humana (Kwan et al., 2000; Podell, 2004).
As razões para iniciar a terapia anticonvulsiva (monoterapia) a longo prazo incluem: status epilepticus;
dois ou mais “clusters” em 12 meses; duas ou mais convulsões isoladas em 6-8 semanas; dois ou mais ataques num período de 24 horas; se as convulsões começarem 1 semana após trauma; depois de um período
pós-ictal prolongado e com efeitos severos (e.g. cegueira prolongada, agressividade); em casos em que uma
lesão estrutural identificável (epilepsia sintomática) é a causa das convulsões; e retardar o começo da actividade convulsiva depois de traumatismo craniano (Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Quesnel, 2005;
Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).
Por causa da variabilidade farmacocinética entre pacientes, a dose inicial recomendada é geralmente
apenas um guia. Devido à sensibilidade aos efeitos secundários e à falta de indução metabólica anterior, muitos dos novos pacientes começam com doses baixas e terminam com doses limites. A autoindução metabólica frequentemente requer um aumento na dose semanas ou meses após o início da terapia. Por outro lado,
pacientes com convulsões severas e frequentes são normalmente melhor controlados, começando com uma
dose de carga. Uma vez que as convulsões estejam controladas, a dose pode ser diminuída para minimizar
os efeitos secundários (Podell, 2004; Dewey et al., 2008).
Para a epilepsia não existe um tratamento padrão, é necessário escolher o fármaco mais apropriado
para cada caso, a dose correcta e prevenir os efeitos secundários. Quando se inicia o tratamento não devemos esperar melhorias logo no primeiro dia, é necessário esperar pelo menos 2 semanas para que a concentração plasmática estabilize, a dose estipulada deve ser seguida religiosamente, administrada num horário
fixo e em caso algum deve interromper-se a medicação, pois há sérios riscos de ocorrerem crises convulsivas
em série (Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).
A selecção apropriada do FAE é baseada na eficácia, propriedades farmacocinéticas e efeitos adversos desse mesmo fármaco. Os FAE podem ser classificados em três amplas categorias, que diminuem o
começo das crises e a sua extensão: melhoria do processo inibitório facilitada pela acção do GABA; redução
da transmissão excitatória; e modulação da condução da membrana catiónica (Thomas, 2003; Podell, 2004).
Infelizmente, existem limitações na selecção de FAEs para uso em Medicina Veterinária, incluindo a
toxicidade, tolerância, farmacocinética inapropriada e o preço. A tolerância pode ser definida como a redução
na resposta a um fármaco depois de administrações repetidas (Podell, 2004; Volk et al., 2007). No passado,
muitos dos FAEs usados em Medicina Humana, não podiam ser prescritos para pequenos animais, pela
farmacocinética inadequada ou pela potencial hepatotoxicidade. O resultado foi que os FAEs mais usados em
Medicina Veterinária eram da mesma categoria, que os que melhoram a inibição do cérebro. Neste momento,
27
Revisão bibliográfica
estão disponíveis novos FAEs com mecanismos de acção alternativos, permitindo uma ampla selecção nas
opções de tratamento. Os perfis de eficácia e segurança dos FAEs são determinados, em grande parte, pelas
suas propriedades farmacocinéticas. Os fármacos que têm um uso mais fácil para a população geral, são os
que têm propriedades farmacocinéticas mais favoráveis (Podell, 2004; De Lahunta, 2008).
O FAE “ideal” tem uma biodisponibilidade completa, disponível como formulação parenteral, e tem
uma eliminação meia-vida apropriada por dose diária ou BID, eliminação cinética linear, não autoinduzir a
biotransformação enzimática, não provocar interacções farmacocinéticas com outros fármacos, penetração
rápida no cérebro, o volume de distribuição com um único compartimento, baixa ou não-saturável ligação às
proteínas, e metabolitos não activos. O FAE “ideal” ainda não foi formulado para nenhuma espécie (Podell,
2004; Donner et al., 2006; De Lahunta, 2008). Regra geral, a monoterapia é recomendada como tratamento
inicial das crises epilépticas. O uso de um único FAE tem várias vantagens, entre elas, não haver interacção
entre fármacos, propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas; e ter efeitos secundários menos adversos. É inclusive, mais barato. Nem todos os animais podem ser controlados com um único FAE e alguns
pacientes requerem múltiplos fármacos (Berendt, 2004; Podell, 2004; De Lahunta, 2008).
10.1 - TRATAMENTO ANTI-EPILÉPTICO PARA CÃES:
10.1.1 - FENOBARBITAL:
O fenobarbital é um fenilbarbitúrico, e é o fármaco com maior história de uso crónico de todos os FAE
em Medicina Veterinária, porque é relativamente barato, bem tolerado, podendo ser administrado duas ou
três vezes por dia, e está documentado o seu uso na prevenção de convulsões (Parent, 2004; Podell, 2004;
Bagley, 2005; Quesnel, 2005; Gruenenfelder, 2008).
O fenobarbital é o anticonvulsivo de eleição e pode ser usado em cães com cerca de 70-80% de
sucesso no controlo convulsivo (Podell, 2004; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).
Farmacocinética:
O fenobarbital tem uma elevada biodisponibilidade, sendo rapidamente absorvido em 2 horas e com
uma concentração plasmática máxima obtida em 4-8 horas depois da administração oral (Parent, 2004;
Podell, 2004; Berendt, 2005; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008). Demorará 7 a 18 dias para alcançar a
concentração plasmática de estado de equilíbrio dinâmico com doses de manutenção (Platt, 2005).
A maior parte do fenobarbital sofre metabolização hepática e cerca de um terço é excretado inalterado pela urina (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008). O fenobarbital é um autoindutor das enzimas microssomais hepáticas (sistema p450), o que em administrações crónicas, pode reduzir
progressivamente a semi-vida de eliminação. A semi-vida inicial de eliminação varia entre 42 e 89 horas
28
Revisão bibliográfica
podendo diminuir até 24 a 30 horas (Aitken et al., 2003; Podell, 2004; Berendt, 2005; Gaskill et al., 2005; Platt,
2005; Dewey et al., 2008; Orito et al., 2008).
Mecanismo de acção:
O fenobarbital actua segundo quatro potenciais mecanismos: inibição do potencial excitatório póssináptico produzido pelo glutamato, inibição dos canais de cálcio, competição pela ligação ao local da picrotoxina no canal de cloro e facilita a inibição da neurotransmissão via receptores GABA (Podell, 2004; Chandler,
2006; Acharya et al., 2008; Dewey et al., 2008). O fenobarbital compete com outras drogas pela ligação às
proteínas plasmáticas e quanto maior for a proporção de fármaco sérico não ligado a proteínas, maior é a sua
concentração cerebral. Se por algum motivo se usarem fármacos que se ligam às proteínas como a digoxina
pode surgir neurotoxicidade (Podell, 2004).
Administração:
A dose apropriada inicial do fenobarbital para cães é 2-3 mg/kg PO BID. Pode ser usada uma dose
inicial IV para produzir uma rápida elevação da sua concentração sérica. Esta dose inicial é única altura em
que se usa uma dosagem baseada no peso do animal. Os futuros ajustes são baseados nas concentrações
séricas do fármaco (Berendt, 2004; Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; De Lahunta, 2008).
Dose inicial (mg) = nível sérico desejado (g/mL) x Peso (kg) x 0,8 L/kg ([Vd])
Monitorização:
O mais importante na monitorização de um animal tratado com fenobarbital é ajustar a dose do fármaco às concentrações plasmáticas desejáveis, de modo a optimizar a eficácia do tratamento e evitar o aparecimento de efeitos adversos (Podell, 2004; Platt, 2005). A dose de ajuste do fenobarbital é inicialmente
baseada no grau de controlo dos ataques. Se for necessária uma dose elevada de fenobarbital para controlo
dos ataques, os níveis séricos de fenobarbital devem ser mensurados para evitar toxicidade. Embora as flutuações nos níveis de sangue não sejam dramáticas em cães com concentrações no estado de equilíbrio
dinâmico, as amostras de sangue devem ser colhidas de manhã cedo, para aumentar a consistência em
comparação com as informações publicadas, mantendo consistência na interpretação e removendo as flutuações diurnas ou induzidas pela dieta na absorção (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
Deve-se evitar tubos com silicone, porque as bandas de silicone podem levar a níveis séricos artificialmente baixos (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008).
As concentrações séricas de fenobarbital devem ser avaliadas a: 14, 45, 90, 180 e 360 dias após o
início do tratamento, e daí para a frente com 6 meses de intervalo, se o animal tiver mais de dois episódios
convulsivos entre esse intervalo. Sempre que a dose seja alterada deve fazer uma medição 2 semanas de-
29
Revisão bibliográfica
pois. Os limites para a terapia de fenobarbital mais eficazes e seguros no cão são entre 15-20 g/mL (Podell,
2004; Bagley, 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
Os ajustes dos níveis de fenobarbital podem ser calculados pela seguinte fórmula (Podell, 2004;
Gruenenfelder, 2008):
(Concentração desejada/ Concentração actual) x total mg fenobarbital por dia = dose oral de fenobarbital por
dia (mg)
Uma diminuição de 20% ou mais da concentração sérica é frequentemente um indicador de um fraco
controlo das convulsões (Podell, 2004).
Deve ser ainda monitorizado, fazendo um painel bioquímico aos 45 dias e depois cada 6 meses, para
mensurar, entre outros parâmetros, os ácidos biliares para despiste de doença hepática (Thomas, 2003; Platt,
2005; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008).
Efeitos secundários:
O fenobarbital é bem tolerado com concentrações séricas terapêuticas em cães. As reacções idiossincráticas do fármaco são quer comportamentais, quer mediadas bioquimicamente (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). Alterações comportamentais como hiperexcitabilidade, PU/PD, inquietação ou sedação, podem
ocorrer após o início do tratamento com o fenobarbital, mas aparecem não relacionado com a dosagem e
resolvem-se normalmente em uma semana (Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder,
2008). As reacções idiossincráticas mais graves são as mediadas bioquimicamente, como o desenvolvimento
de neutropenia imunomediada, anemia ou trombocitopenia em cães. Normalmente, esta discrasia sanguínea
reversível ocorre entre os seis primeiros meses de tratamento (Podell, 2004; Platt, 2005; Cox et al., 2008;
Dewey et al., 2008). Podem também estar presentes, raramente, reacções hepatotóxicas idiossincráticas,
como a rápida elevação da ALT e uma anormal dinâmica nos níveis de ácidos biliares (Aitken et al., 2003;
Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Gaskill et al., 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder,
2008). Está documentado que concentrações séricas de fenobarbital > 35 g/mL têm grande correlação com
o desenvolvimento de hepatotoxicidade (Aitken et al., 2003; Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder,
2008). O tratamento deve ser imediatamente parado no caso de se observar neutropenia ou elevações dramáticas na ALT, e o animal deve ser suplementado com um FAE adicional, como o KBr (Podell, 2004). O
fenobarbital também pode ser um factor de risco para o desenvolvimento de dermatite necrosante superficial
em cães (Parent, 2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
A alteração mais comum no painel bioquímico com a terapia crónica com fenobarbital é a elevação
sérica da FA (Podell, 2004; Gaskill et al., 2005; Platt, 2005; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Estas
alterações podem ocorrer duas semanas depois do início da terapia. Nem a hormona adrenocorticotropica
(ACTH) endógena, nem exógena são alteradas pela dose de fenobarbital. O fenobarbital não interfere com o
30
Revisão bibliográfica
teste de supressão com dexametasona a doses baixas, apesar da dose ou do período de tratamento (Podell,
2004). As concentrações séricas de tiroxina (T4) livre e total podem ser baixas em cães tratados com fenobarbital, podendo daí resultar um errado diagnóstico de hipotiroidismo (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008;
Dewey et al., 2008).
10.1.2 - BROMETO DE POTÁSSIO:
O KBr é um bom fármaco de segunda linha, sendo o FAE adjuvante recomendado em cães (Podell,
2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008). Normalmente é usado em convulsões generalizadas (Gruenenfelder,
2008). O KBr controla cerca de 70-80% dos cães epilépticos e frequentemente é eficaz em cães cuja terapia
com fenobarbital falhou (Platt, 2008). A administração concomitante de KBr e fenobarbital, diminui o número
de convulsões e a sua severidade na maioria dos cães, em que 95% dos cães epilépticos podem ser controlados e 21% a 72% dos cães tratados poderão atingir o estatuto de “livre de convulsões” (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Platt, 2008). Recentemente também se tem
usado como monoterapia (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008). Regra geral, muitos cães
com epilepsia idiopática refractária são beneficiados com o tratamento com KBr (Podell, 2004; Platt, 2005).
Para além de permitir a redução do uso de fármacos metabolizados no fígado, o KBr, também reduz a incidência de hepatotoxicidade (Podell, 2004). A sua utilização está recomendada nos seguintes casos: quando
existe actividade convulsiva persistente mesmo com concentrações de fenobarbital superiores a 25 µg/ml
durante um mês, quando ocorre hepatotoxicidade devido ao uso do fenobarbital ou doença hepática primária,
em caso de “clusters” severos ou quando ocorrem ataques generalizados (Podell, 2004; Dewey et al., 2008).
Farmacocinética:
A semi-vida média do KBr é de 20 a 46 dias e são necessários 90 a 120 dias para que a concentração plasmática atinja o estado de equilíbrio dinâmico de 2450 mg/L (March et al., 2002; Podell, 2004; Bagley,
2005; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). As concentrações de estado de equilíbrio dinâmico variam de cão para cão, provavelmente por diferenças individuais na depuração e
na biodisponibilidade (March et al., 2002; Podell, 2004). A depuração total corporal do KBr é de 16,4
mL/kg/dia e volume de distribuição de 0,40 L/kg (March et al., 2002; Podell, 2004).
É excretado pelo rim sem sofrer metabolização hepática, sendo um fármaco muito utilizado em animais com patologias hepáticas (Thomas, 2003; Parent, 2004; Bergman et al., 2005; Quesnel, 2005; Dewey et
al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). Tem uma biodisponibilidade de 60% (Gruenenfelder, 2008).
Farmacodinâmica:
O KBr provoca irritação das mucosas com possível irritação gástrica devido ao contacto directo de
31
Revisão bibliográfica
uma concentração elevada de fármaco com a mucosa gástrica (Podell, 2004).
Mecanismo de acção:
O KBr não leva a indução enzimática e não reage com outros fármacos, excepto drogas que aumentem a condutância ao cloreto, como os barbitúricos, pois interage competitivamente com o cloreto na hiperpolarização das membranas neuronais. Os factores dietéticos também podem alterar as concentrações séricas
do fármaco, com elevada concentração de ião cloreto na dieta resultando numa excessiva excreção renal e
diminuição das concentrações plasmáticas (Parent, 2004; Podell, 2004; Dewey et al., 2008).
Administração:
O KBr pode ser administrado com uma dose inicial de 40 mg/kg/dia quando usado em monoterapia
ou de 30 mg/kg/dia quando combinado com fenobarbital (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder,
2008; Platt, 2008). A concentração de KBr pode ser lentamente aumentada até a dose máxima de 60
mg/kg/dia PO. O KBr pode ser administrado PO ou via rectal, mas não IV. A dose oral deve ser misturada
com comida, evitando o vómito. A administração rectal pode levar a diarreia severa (Gruenenfelder, 2008).
Monoterapia:
A monoterapia com KBr é recomendada em cães com doença hepática subjacente, com actividade
convulsiva menos frequente (< 3 por ano) e em alguns cães com epilepsia idiopática (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). Elevados níveis de KBr prejudicam a função renal e elevados níveis de sal na dieta, aumentam
a secreção de brometo, daí que as concentrações de KBr devem ser monitorizadas regularmente em cães
com insuficiência renal (Cox et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).
A monoterapia com KBr não é recomendada para actividade convulsiva com elevada frequência inicial, se estiver presente epilepsia secundária ou em efeitos secundários persistentes (e.g. fraqueza, polidipsia
extrema). A dose oral inicial para monoterapia é de 40mg/kg/dia (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008).
Em casos de emergência, o KBr é administrado com uma dose de carga por causa do seu longo
tempo médio de vida. A dose de carga oral pode ser alcançada com a dose de 800 mg/kg dividida em doses
iguais q4h durante um dia, mas pode resultar em perturbações gástricas. Alternativamente, foi sugerida, a
dose de carga de 400-600 mg/kg PO dividida em seis doses iguais e dado de 1 a 5 dias, dependendo da
severidade das convulsões (Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).
Alternativamente, a concentração de estado de equilíbrio dinâmico alvo pode ser alcançada com
base na seguinte fórmula (Podell, 2004; Bagley, 2005; Gruenenfelder, 2008):
Concentração de estado de equilíbrio dinâmico alvo (Css) x 0,45L/kg ([Vd]) = 2000mg/L x 0,45 L/kg = 900
mg/kg/dia dividido em 6 doses iguais
32
Revisão bibliográfica
A dose para administração intravenosa é de 1200 mg/kg de uma solução de KBr a 3% em água estéril, que deve ser administrada em infusão contínua durante 24 horas (Parent, 2004; Dewey et al., 2008).
Em animais que já estejam a receber KBr, a fórmula para uma nova dose oral para convulsões recorrentes é (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008).
(Css alvo) – actual Css x Vd L/kg = (Css alvo desejada – Css actual) x 0,45 L/kg = mg/kg dividido em 4 doses
iguais QID
Os cães medicados com KBr como monoterapia, devem ter concentrações séricas do fármaco ≥
2500 mg/L para um óptimo controlo das convulsões (Podell, 2004; Platt, 2005). Aumentos graduais na dose
permitem uma melhor adaptação ao fármaco. A dose de manutenção deverá ser entre 20 e 100 mg/kg/dia,
que pode ser dividida em BID evitando distúrbios gastrointestinais (Platt, 2005). Para a monoterapia com KBr,
a nova dose de manutenção pode ser calculada pela seguinte fórmula (Podell, 2004):
(Css alvo – Css actual) x (Depuração/Biodisponibilidade) = (2500 mg/L – Css actual) x 0,02 = mg/kg/dia adicionada à dose existente
Politerapia:
Cerca de 95% dos cães epilépticos podem ser controlados quando uma dose elevada de KBr é
associada a uma dose baixa de fenobarbital (Podell, 2004; Cox et al., 2008; Platt, 2008). Quando se opta por
administrar KBr em conjunto com fenobarbital, a sua dose inicial é de 20 a 40 mg/kg/dia administrado via oral
juntamente com a comida uma vez ao dia ou dividido em duas tomas (Podell, 2004; Bagley, 2005).
Para o tratamento concomitante com fenobarbital e KBr, a nova dose de manutenção pode ser calculada pela seguinte fórmula (Podell, 2004):
(Css alvo – Css actual) x (Clearance/Biodisponibilidade) = (2000 mg/L – Css actual) x 0,02 = mg/kg/dia adicionada à dose existente
Quando adicionamos KBr a animais que já estavam medicados com fenobarbital, este último pode
sofrer uma redução gradual na sua dose, desde que as convulsões estejam controladas e a concentração do
brometo seja de pelo menos 1,5 mg/ml. Em cerca de 20% dos cães o fenobarbital pode ser completamente
descontinuado (Thomas, 2003; Dewey et al., 2008).
Monitorização:
As concentrações séricas do KBr devem ser medidas aos 30 e 120 dias, e depois cada 6 meses,
devem ainda ser mensuradas aquando da primeira concentração de estado de equilíbrio dinâmico (aproximadamente às 8-12 semanas) (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).
O objectivo recomendado é alcançar o estado de equilíbrio dinâmico com concentrações séricas de
25g/mL de fenobarbital e de 2000mg/L de KBr (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
33
Revisão bibliográfica
A variação é altamente individualizada de acordo com o padrão convulsivo de cada cão. Podem ser
ponderadas novas reduções no fenobarbital, se o período livre de convulsões se mantiver durante 6 meses
ou em caso de hepatotoxicidade (Podell, 2004; Bagley, 2005).
Efeitos secundários:
O KBr é geralmente bem tolerado em cães, mas podem surgir alguns efeitos secundários na terapia
combinada do KBr com o fenobarbital como: polidipsia/poliúria, polifagia, letargia, sedação, hiperactividade e
uma leve ataxia com o aumento das concentrações séricas. Foram registados também pancreatite e intolerância gastrointestinal. O KBr pode causar problemas de pele (bromoderma). A intoxicação a ponto de estupor é rara, mas a ataxia dos membros pélvicos, fraqueza, e alterações comportamentais podem ocorrer com
concentrações séricas > 3000 mg/L (Gaskill et al., 2000; Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; Bergman
et al., 2005; Quesnel, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).
Elevados níveis de KBr prejudicam a função renal e elevados níveis de sal na dieta, aumentam a
secreção de brometo (Gaskill et al., 2000; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt,
2008). Deve-se ter cuidados acrescentados no tratamento de cães com insuficiência renal subjacente, devido
à reduzida eliminação renal (Gaskill et al., 2000; Podell, 2004; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). A terapia para a intoxicação com KBr consiste na administração intravenosa de uma
solução salina normal para melhorar a excreção renal (Parent, 2004; Bagley, 2005; Quesnel, 2005). A monitorização cuidada das concentrações plasmáticas é requerida, pois se estiverem demasiado baixas, o cão pode
ter maior susceptibilidade para actividade convulsiva (Thomas, 2003; Podell, 2004).
10.1.3 - BROMETO DE SÓDIO:
O brometo de sódio (NaBr 3%) pode ser administrado IV, ao contrário do KBr. É dissolvido em água
esterilizada (0,375 mEq Br/mL + 1,3 mEq Na/mL). A dose de carga IV é calculada por (Gruenenfelder, 2008):
Css x Vd = dose total administrada em infusão contínua (CRI) numa veia central
10.2 - NOVAS OPÇÕES DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
Em Medicina Humana, nas últimas décadas, tem havido progresso no desenvolvimento de tratamento bem tolerado para a epilepsia. Em Medicina Veterinária, há falta de dados sobre novas opções de tratamento farmacológico para pacientes epilépticos, especialmente para os pacientes farmacorresistentes. Muitos
dos novos FAEs que mostram algum efeito e são bem tolerados em humanos, não são eficazes em pequenos animais devido à farmacocinética e aos efeitos secundários inapropriados; estes incluem a vigabatrina, la34
Revisão bibliográfica
motrigina, tiagabina e oxcarbazepina (Rogawski, 2006; Loscher, 2005; Volk et al., 2007).
Estes são alguns dos FAE alternativos para usar em cães farmacorresistentes. Os FAE humanos,
felbamato, gabapentina e zonisamida têm sido utilizados com enorme sucesso como fármacos adicionais em
cães com epilepsia farmacorresistente (Platt et al., 2007; Volk et al., 2007; Dewey et al., 2008).
10.2.1 - LEVETIRACETAM:
O levetiracetam é um agente antiepiléptico que corresponde quimicamente ao derivado 5enantiomérico da pirrolidona ou da etiracetam-(5)-a-etil-2-oxo-pirrolidina acetamida. O levetiracetam foi considerado o FAE melhor tolerado em Medicina Humana (Podell, 2004; Platt et al., 2007; Dewey et al., 2008).
O levetiracetam pode ser utilizado como anticonvulsivo alternativo em cães, se o controlo convulsivo
for insuficiente com fenobarbital e KBr (Platt, 2005; Bailey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).
Alguns estudos descrevem a tolerância e eficácia do levetiracetam. A melhor resposta deste fármaco foi
demonstrada como medicação adjuvante em cães com convulsões generalizadas e automatismos. O uso de
levetiracetam deve ser considerado nas convulsões refractárias generalizadas e focais e nas convulsões
secundárias a acidúria orgânica (Podell, 2004; Platt et al., 2007; Volk et al., 2007; Gruenenfelder, 2008).
Volk et al., mostraram que a frequência de convulsões diminui em 54% quando o levetiracetam é
associado ao tratamento com fenobarbital e KBr, mas os efeitos nos “clusters”, a severidade das convulsões
e o tratamento a longo prazo, não foram descritos (Platt et al., 2006; Platt et al., 2007; Volk et al., 2007).
Em Medicina Humana, um estudo recente mostrou que o levetiracetam tem uma elevada eficácia nas
primeiras semanas de tratamento, que é seguida por uma baixa, mas estável eficácia nas semanas seguintes. Este fenómeno, é chamado por “efeito lua-de-mel”, e foi documentado em vários FAEs como a carbamazepina, fenitoína, lamotrigina e gabapentina. Em Medicina Veterinária, foi recentemente registada que o “efeito lua-de-mel” também pode estar presente na resposta à zonisamida (French et al., 2006; Volk et al., 2007).
10.2.2 - GABAPENTINA:
A gabapentina é um aminoácido sintético muito semelhante ao GABA, utilizado como fármaco adjuvante (Podell, 2004; Platt et al., 2006; Acharya et al., 2008; Comi et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A gabapentina pode ser utilizada em cães se o controlo convulsivo for insuficiente com fenobarbital e KBr (Platt,
2005; Platt et al., 2006; Comi et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
Em provas clínicas humanas, foi demonstrado que a gabapentina é útil como adjuvante terapêutico
no tratamento de convulsões generalizadas e epilepsia refractária focal (Podell, 2004; Czapinski et al., 2005;
Platt et al., 2006). Na avaliação clínica preliminar deste fármaco como auxiliar terapêutico na epilepsia idiopática em cães, foi registada uma melhoria na frequência de convulsões em aproximadamente 50% dos casos
(Podell, 2004; Platt, 2008). A gabapentina é particularmente útil em cães epilépticos com uma doença hepática subjacente (Podell, 2004).
35
Revisão bibliográfica
10.2.3 - TOPIRAMATO:
O topiramato é um monossacárido substituto do sulfamato (Podell, 2004). Com um amplo espectro
contra muitos tipos de convulsões e com mínimos efeitos secundários, foi aprovado para o uso em adultos e
crianças (Podell, 2004; Acharya et al., 2008; Mazarati et al., 2008). É usado com maior sucesso em cães com
convulsões generalizadas e focais que não responderam à terapia com fenobarbital e KBr (Podell, 2004).
10.2.4 - ZONISAMIDA:
A zonisamida é um substituto do derivado 1,2-benzisoxazole cujas funções são bloquear a propagação das descargas epilépticas e suprimir a actividade epileptogénica focal (Podell, 2004; Dewey et al., 2008).
É um anticonvulsivo com eficácia demonstrada no tratamento de ataques focais e generalizados
refractários ao tratamento com fenobarbital e KBr (Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008; Platt, 2008). O
“efeito lua-de-mel” também foi documentado na zonisamida (Von Klopmann et al., 2007).
10.3 - BENZODIAZEPINAS:
As benzodiazepinas são a classe de FAE que interage com os receptores específicos benzodiazepínicos do SNC que activa os canais de sódio GABA e hiperpolariza as membranas dos neurónios. Regra
geral, são metabolizadas primariamente no fígado (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008).
Ao grupo das benzodiazepinas pertencem fármacos como o diazepam, lorazepam, clonazepam, clorazepato, midazolam e carbamazepina. Embora estes fármacos sejam anticonvulsivos potentes, apresentam
semi-vidas muito curtas necessitando de administrações frequentes e por isso pouco utilizados no tratamento
crónico (Thomas, 2003; Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008).
10.3.1 - Diazepam:
O diazepam é a benzodiazepina mais usada em Medicina Veterinária no tratamento de emergência
de convulsões por administração rectal e IV (Podell, 2004). Tem um forte efeito anticonvulsivo e entra rapidamente no SNC, no entanto, não está indicado para o tratamento crónico devido à sua rápida metabolização
(Parent, 2004; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008). Nos cães, o tempo médio de vida é muito curto (3
horas) (Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A administração oral crónica de diazepam em cães não é
recomendada devido à falta de eficácia em parar as convulsões, à sua curta semi-vida média, ao potencial
aumento da inibição das enzimas hepáticas, porque pode causar dependência física e tolerância; daí restringir-se normalmente o seu uso efectivo IV para tratamentos de emergência (Thomas, 2003; Parent, 2004;
Podell, 2004; Dewey et al., 2008; De Lahunta; 2008). A tolerância ao diazepam desenvolve-se em 1-2 semanas (Platt, 2005).
36
Revisão bibliográfica
Fármaco
Uso e Mecanismo de Acção
Farmacologia
Dose
Efeitos secundários e
precauções
Fenobarbital
Inibição do potencial excitatório pós-
Metabolizado no fígado
2-5 mg/kg PO
Transitórios: ataxia, letargia,
sináptico produzido pelo glutamato, inibi-
Biodisponibilidade: 90%
BID
alterações comportamentais
ção dos canais de cálcio, competição
t1/2 (cães): 24-40 horas
Persistentes: PU/PD, polifagia,
pela ligação ao local da picrotoxina no
Tss: 10-14 dias
obesidade, letargia, espleno-
canal de cloro e facilita a inibição da neu-
megalia,
rotransmissão via receptores GABA; usar
aumento da ALT e FA, dimi-
em convulsões generalizadas
nuição da tiroxina sérica
Efeitos
hepatomegalia,
secundários
graves:
hepatotoxicidade, mielofibrose,
dermatite superficial necrosante
Brometo de
Interage competitivamente com o cloreto
Excretado pelo rim sem
30-60
potássio
na hiperpolarização das membranas neu-
sofrer
PO SID
ronais; usar nas convulsões generaliza-
hepática
Persistentes: PU/PD
das
Biodisponibilidade: 60%
Raros:
t1/2 (cães): 25 dias
pancreatite
Tss: 90-120 dias
Elevados níveis de sal na dieta
metabolização
mg/kg
Transitórios: ataxia, sedação,
hiperactividade, vómito
agressão,
dermatire,
aumentam a secreção de brometo
Levetiracetam
Mecanismo de acção desconhecido; adi-
Excretado
cionado ao fenobarbital e KBr; pode ser
pelos rins
usada como monoterapia; usar em con-
Biodisponibilidade:
vulsões generalizadas e em animais com
100%
hepatopatias
t1/2: 4 horas
37
inalterado
25-60
mg/kg
PO BID-TID

Raros: salivação, inquietação,
vómito e ataxia
Revisão bibliográfica
Fármaco
Uso e Mecanismo de Acção
Farmacologia
Dose
Efeitos secundários e
precauções
Felbamato
Inibe os receptores NMDA, potencia os
Metabolização hepática
15-70
receptores GABA e bloqueia os canais de
(30%), excreção renal
PO BID-TID
Ca
2+
+
e de Na ; usar em convulsões par-
ciais; adicionado ao fenobarbital e KBr
mg/kg
(70%)
Raros: nervosismo, hiperexcitabilidade;
hepatotoxicidade,
supressão da medula óssea
Biodisponibilidade: 85%
t1/2: 5-6 horas
Tss: 24-30 horas
Gabapentina
Mecanismo de acção ainda desconheci-
30% da
gabapentina
do, aumenta a acção anticonvulsiva do
administrada
diazepam, fenobarbital, ácido valpróico,
metabolização hepática
felbamato, fenitoína, carbamazepina e
e é excretada pelos rins
lamotrigina; pode ser adicionada ao feno-
Biodisponibilidade: 80%
barbital e KBr; usado também na dor
t1/2: 3-4 horas
sofre
25-60
mg/kg
PO BID-TID
Raros: sedação
Eficácia questionável em cães
devido ao seu curto t1/2
neurogénica
Topiramato
Potencia a actividade do GABA no cérebro e inibe os canais de Ca
2+
t1/2: 20-30 horas
+
e Na volta-
10-150
mg/kg
Perda de peso, ataxia, fadiga,
PO SID
glaucoma e cálculos renais
Metabolização hepática
10 mg/kg PO
Sedação, ataxia e inapetência.
Biodisponibilidade: 80%
BID
Efeitos secundários mínimos
gem-dependentes; usado em convulsões
generalizadas e focais
Zonisamida
Bloqueia os canais de Na+ voltagemdependentes e os canais de Ca
2+
de tipo-
T; aumenta a neurotransmissão dopami-
t1/2: 15 horas
foram detectados com doses
nérgica e serotonérgica; e inibe a excita-
Tss: 3 dias
superiores a 75mg/kg/dia
ção induzida pelo glutamato; pode ser
adicionado ao fenobarbital e KBr; usado
em convulsões generalizadas
38
Revisão bibliográfica
Fármaco
Uso e Mecanismo de Acção
Farmacologia
Dose
Efeitos secundários e
precauções
Diazepam
Agonista GABAA; uso a curto prazo no
Metabolizado no fíga-
0,5-2 mg/kg IV,
Sedação
controlo de convulsões; fármaco de
do, excretado pelos rins
via rectal
CRI pode causar apneia
escolha para o tratamento de emergên-
(90%)
CRI:
cia de status epilepticus/clusters
(10%)
mg/kg/hr IV em
cia
Biodisponibilidade: 80%
0,9% NaCl
Usar com cuidado em animais
e
nas
fezes
0,5-2
t1/2 (cães): 3 horas
Os cães desenvolvem tolerân-
com disfunção hepática
Concentração no SNC
alcançada
1
minuto
após administração IV
Midazolam
Clorazepato
Clonazepam
Agonista GABAA; uso a curto prazo no
Metabolizado no fíga-
0,07-0,22
Sedação
controlo de convulsões; fármaco de
do, excretado pelos rins
mg/kg IV, IM,
CRI pode causar apneia
escolha para o tratamento de emergên-
(>90%) e nas fezes
via
Usar com cuidado em animais
cia de convulsões
(<10%)
via rectal
Biodisponibilidade: 90%
CRI:
t1/2 (cães): 77 minutos
mg/kg/hr IV
t1/2: 3-6 horas
2-4
Tss: 1-2 dias
(dividido q12h)
tolerância; Sedação
t1/2: 1-2 dias
0,5-2
Rápido
Facilita a acção do GABA
Agonista GABAA; usado em status epilepticus
intranasal,
com disfunção hepática
0,5-2
mg/kg/dia
mg/kg
TID
A longo prazo pode levar a
desenvolvimento
de
tolerância ao seu efeito
Hepatotoxicidade, sedação e
ataxia
Lorazepam
Agonista GABAA
0,2 mg/kg
Sedação
Cães desenvolvem tolerância;
usar com cuidado em animais
com disfunção hepática
39
Revisão bibliográfica
Fármaco
Uso e Mecanismo de Acção
Farmacologia
Dose
Efeitos secundários e
precauções
Primidona
A primidona é metabo-
50
mg/kg/dia
Depressão, ataxia, polifagia,
lizada no fígado a feni-
dividido em 3
polidipsia, poliúria, hiperactivi-
letilmalonamida
doses
dade, hepatotoxicidade e por
90%)
e
(85-
fenobarbital
vezes, necrose hepática
(10-15%);
Tss: 6 a 8 dias
Fenitoína
Parametadiona
Elevada eficácia em paciente com sta-
Hiperplasia gengival, bloqueios
tus epilepticus, mas tem baixa eficácia,
atrioventriculares, hipotensão e
quando associado a outros FAEs
ataxia
Usado quando os outros anticonvulsi-
10-60
vos não são eficazes
mg/kg/dia
Trimetadiona
Etosuximida
t1/2: 8 horas
2+
Inibidor das correntes de Ca ; usado
t1/2: 17 horas
em ataques epilépticos focais
Desconhecidos
15 a 25 mg/kg
Irritabilidade gastrointestinal e
TID
leucopenia
Tabela 1: Fármacos anticonvulsivos usados em cães (Adaptado de Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Platt, 2005; Chandler et al.,
2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008)
40
Revisão bibliográfica
11 - MÉTODOS TERAPÊUTICOS ALTERNATIVOS:
Sendo que 25-30% dos doentes com epilepsia não respondem ao tratamento farmacológico foram
feitas várias tentativas de encontrar métodos alternativos, no entanto nenhuma delas foi ainda adequadamente examinada (Thomas, 2003; Podell, 2004; Platt et al., 2006; Von Klopmann et al., 2007; Dewey et al., 2008).
11.1 - Cirurgia:
A cirurgia nos casos de epilepsia pode conduzir ao desaparecimento completo das convulsões
(Engel, 2003; Berg et al., 2007). Em Medicina Humana a cirurgia de pacientes com epilepsia parcial, que não
respondem ao tratamento médico ou que sofrem efeitos adversos intoleráveis, tornou-se eficaz e segura
(Engel, 2003; Berendt, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). Este procedimento, no entanto, requer a identificação do foco epiléptico, através de EEG intracranial ou RM, e posterior secção da área do córtex onde se
localiza o foco. Em animais, devido às limitações em identificar o foco epiléptico, esta técnica não é utilizada
(Berendt, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). Uma técnica que já foi testada em cães é a separação
cirúrgica do corpo caloso, impedindo a passagem da actividade epileptogénica de um hemisfério a outro, no
entanto, são desconhecidos os efeitos a longo prazo (Thomas, 2003). É aconselhável descontinuar os FAEs
pós-cirurgia em pacientes livres de convulsões (Engel, 2003; Berg et al., 2007).
11.2 - Estimulação do nervo vago:
Estudos em animais e também em humanos mostram que a estimulação do nervo vago pode, em
alguns casos, prevenir ou reduzir os ataques epilépticos, em casos refractários à medicação (George et al.,
2000; Muñana et al., 2002; Thomas, 2003; Chandler, 2006). Aproximadamente 80-90% do nervo vago consiste em fibras aferentes que têm origem em vísceras, que terminam primariamente no núcleo do tracto solitário. Estas sinapsam com axónios que se projectam para múltiplos locais do cérebro corticais e subcorticais,
onde exercem numerosos efeitos na excitabilidade neuronal. Estudos em cães, ratos e macacos revelam que
a estimulação intermitente do tronco vagal cervical esquerdo pode efectivamente prevenir convulsões induzidas experimentalmente (Muñana et al., 2002; Thomas, 2003; Chandler, 2006).
Recentemente foi relatado o uso da compressão ocular para aumentar o tónus vagal em cães com
convulsões ocorridas naturalmente. Este método indirecto de estimulação vagal resulta com sucesso a curto
prazo (Muñana et al., 2002). Esta técnica consiste em exercer pressão sobre a pálpebra superior de cada
olho durante 10 a 60 segundos, repetindo novamente 5 minutos depois e até que se note algum efeito no
controlo das convulsões (Muñana et al., 2002; Thomas, 2003; Berendt, 2004).
A estimulação do nervo vago tem sido extensamente estudada em humanos com convulsões parciais e é apenas aprovada neste tipo de convulsões (Muñana et al., 2002).
41
Revisão bibliográfica
11.3 - Dieta:
Há evidências de que a cetose e a acidose que resultam de um baixo aporte calórico produzem um
efeito anticonvulsivo. A dieta cetogénica consiste em usar a gordura como fonte de energia, restringindo o
consumo de proteínas e hidratos de carbono (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Chandler, 2006; Acharya et al.,
2008). O mecanismo de acção ainda não está bem esclarecido, mas supõe-se implica o aumento de acetona
no cérebro que tem propriedades anti-epilépticas (Chandler, 2006; Acharya et al., 2008). No entanto, para
além da dificuldade em induzir cetose em cães, os efeitos adversos são graves e pode mesmo ocorrer pancreatite (Thomas, 2003; Chandler, 2006).
Alguns estudos sugerem que a epilepsia pode estar ligada a alergias alimentares. Nestes animais
uma dieta hipoalergénica pode reduzir a frequência dos ataques epilépticos (Thomas, 2003; Chandler, 2006).
11.4 - Acupunctura:
A acupunctura pode ser uma terapia adjuvante benéfica em alguns aspectos dos cuidados médicos,
isto não significa que deve ser utilizada em vez da medicina convencional, mas sim como uma modalidade
terapêutica adicional ou quando a medicina convencional não dá resposta ao problema (Thomas, 2003). A
acupunctura está indicada no tratamento de epilepsia não responsiva ao tratamento médico. O objectivo é
quebrar o padrão epiléptico e aumentar o seu limiar. O mecanismo de acção visa ter um efeito normoregulador da actividade electroencefalográfica. A técnica consiste na aplicação de agulhas de acupunctura
em locais específicos do corpo que vão ter repercussão em órgãos internos, que neste caso são: GV-20, GV26 (filtro nasal), HT-7, KI-1 (rim), PC-6 (pericárdio) e em caso de emergência o pavilhão auditivo (Xie, 2005).
12 - TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA:
12.1 - Tratamento de emergência em casa para convulsões:
As restrições financeiras e emocionais em promover o tratamento de emergência recorrente podem
ser sufocantes para o proprietário e resultar na eutanásia do animal. É importante discutir métodos pelos
quais o proprietário pode fornecer o tratamento de emergência ao seu animal caso este esteja predisposto a
“clusters” (Podell, 2004; Dewey et al., 2008). Os donos devem ser alertados para providenciar o tratamento de
emergência em casa para o caso de convulsões com mais de 5 minutos, status epilepticus, “clusters”, ou
fases pós-ictais superiores a 2 horas (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008).
A terapia com diazepam via rectal em cães com epilepsia primária e “clusters” generalizados foi associada a uma significativa diminuição no número de “clusters” num período de 24 horas, e uma diminuição no
número total de eventos convulsivos quando comparado com um período de tempo idêntico sem terapia
42
Revisão bibliográfica
(Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). Como consequência temos, uma diminuição significativa nos custos do
tratamento de emergência por cão, quando comparado com um período similar anterior ao começo do uso de
diazepam via rectal (Podell, 2004). Os efeitos de “primeira-passagem” são evitados com a aplicação rectal. O
diazepam é absorvido rapidamente pela mucosa rectal e atinge o pico de concentração plasmática em apenas 15 minutos e mantém uma concentração de manutenção durante cerca de uma hora (Podell, 2004;
Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Os estudos farmacocinéticos demonstraram que na terapia crónica
com fenobarbital em cães aumenta a concentração total de benzodiazepina depois da administração IV ou
rectal, devido ao aumento da depuração hepática de diazepam e seus metabolitos, oxazepam e nordiazepam
(Podell, 2004). A dose aconselhada é de 1 mg/kg via rectal, até um máximo de 2 mg/kg se o fenobarbital já
está a ser usado cronicamente atingindo concentrações plasmáticas de benzodiazepina efectivas >300 g/L
com efeitos secundários mínimos. Deve administrar-se logo após o inicio do ataque, com intervalos de pelo
menos 10 minutos e até um máximo de 3 vezes em 24 horas (Podell, 2004; Quesnel, 2005). O diazepam tem
as vantagens de reduzir as idas de emergência ao hospital, controlar a progressão de clusters, reduzir os
efeitos do pós-ictus, reduzir a ansiedade do proprietário e melhorar a qualidade de vida de um animal epiléptico. Em contrapartida, não parece ter efeitos tóxicos, podendo apenas provocar letargia (Podell, 2004).
Não é do âmbito desta dissertação de mestrado incluir o tratamento de emergência no hospital para
convulsões.
13 - MONITORIZAÇÃO DO ANIMAL:
Há alguns princípios que devemos ter presentes na monitorização da epilepsia idiopática (Thomas,
2003; Podell, 2004): o diagnóstico deve ser cuidadoso; o cliente deve ser aconselhado em relação ao diagnóstico e tratamento; a monoterapia de eleição é o fenobarbital ou o KBr sempre que o animal necessite tratamento farmacológico; a dose terapêutica é individual para cada paciente, tendo em conta o grau de controlo
epiléptico, os efeitos adversos e o doseamento das concentrações plasmáticas; um segundo fármaco deve
substituir o primeiro antes de utilizar uma combinação de fármacos; os tratamentos alternativos poderão ser
uma opção quando as convulsões permanecem descontroladas apesar do tratamento farmacológico; é
essencial manter uma boa comunicação com o proprietário e fornecer explicações claras acerca do tratamento; o sucesso do tratamento ocorre na maioria dos casos, proporcionando uma boa qualidade de vida ao animal e ao dono.
43
Revisão bibliográfica
A monitorização terapêutica das concentrações séricas de fármacos anti-epilépticos pode ser útil na
determinação da dose óptima. As indicações para a monitorização terapêutica incluem (Podell, 2004; Rusbridge, 2005; Dewey et al., 2008) (1) Quando os níveis de estado de equilíbrio dinâmico sanguíneos foram
alcançados depois de iniciar o tratamento, alterar a dose, ou imediatamente depois da dose de carga; (2)
Quando as convulsões não são controladas, apesar de aparentemente estar com uma dose adequada. Isto
ajuda a determinar a necessidade para ajustar a dose antes de o fármaco se alterar ou adicionar-se um
segundo fármaco; (3) Quando há sinais de toxicidade relacionados com a dose; (4) Todos os 6 a 12 meses
para verificar que as alterações farmacocinéticas não causaram concentrações sanguíneas abaixo do limite
desejado.
A monitorização da terapia anticonvulsiva a longo prazo é feita pelas avaliações dos sinais clínicos,
frequência dos ataques, e mensuração dos níveis do fármaco no soro. Se o anticonvulsivo for usado em
doses recomendadas e os ataques estiverem sob controlo, não é necessário mensurar os níveis de fármaco
no soro. Deve-se evitar sub- e overdoses. É importante saber que um animal pode desenvolver efeitos
secundários severos, apesar de ter níveis de fármaco no soro normais ou baixos. A monitorização sérica é
recomendada se houve fraco controlo dos ataques, se o animal apresentar sinais de toxicidade, ou se depois
da adaptação inicial ao fármaco, apresentar graves efeitos secundários. A monitorização da concentração
sérica conta com a individualização do tratamento e minimiza o potencial dos efeitos secundários. As doses
de fenobarbital e KBr podem ser aumentadas quando houver um fraco controlo do ataques, e diminuídas em
caso de toxicidade ou para diminuir os seus efeitos secundários (Thomas, 2003; Podell, 2004; Dewey et al.,
2008; Gruenenfelder, 2008).
14 - PROGNÓSTICO:
Na epilepsia secundária o prognóstico vai variar com a etiologia da doença. Na epilepsia idiopática o
prognóstico é fácil de estabelecer: a patologia é incurável e as crises epilépticas dificilmente serão eliminadas
por completo (Quesnel, 2005).
A colaboração do dono no tratamento diário e atempado do animal e a percepção da urgência de um
status epilepticus são factores fulcrais para o estabelecimento do prognóstico. Há excepção dos casos refractários ao tratamento, se o proprietário estiver bem informado acerca da doença e a monitorização for cuidadosa, podemos prever um prognóstico bastante favorável para a grande maioria dos animais epilépticos, com
períodos de tempo de meses a anos sem evidenciar qualquer sintoma da doença (Quesnel, 2005).
44
Discussão
CAPÍTULO II – APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS:
MATERIAL E MÉTODOS:
Os cães incluídos nesta dissertação apresentaram-se no Hospital Veterinário da Universidade de
Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, com história clínica de convulsões.
Três cães foram incluídos neste trabalho. O intervalo de idades foi entre os 4 meses e os 10 anos. As
raças seleccionadas foram o Rottweiller, o Cocker Spaniel Inglês e um de raça indeterminada. Dos animais
escolhidos, dois eram machos, um inteiro, o outro castrado, e uma era fêmea inteira.
A selecção destes três animais foi baseada no tipo de epilepsia e na sua aproximação diagnóstica. O
primeiro caso clínico escolhido foi de um animal com epilepsia idiopática e com uma aproximação clínica convencional. No segundo caso, também de um animal com epilepsia idiopática, para além de uma abordagem
normal, efectuou-se ainda um estudo de imagiologia, tendo a TC se revelado normal. E finalmente o terceiro
caso clínico, fez-se também uma TC onde se identificou a presença de uma massa a nível da cavidade nasal,
tendo sido classificado como epilepsia secundária ou sintomática.
CASO CLÍNICO Nº 1:
Identificação:
Canídeo, raça Rottweiller
3 anos de idade
Macho inteiro
História:
O motivo da consulta estava relacionado com a ocorrência de convulsões generalizadas ocorridas no
próprio dia. Os proprietários relataram que o animal durante o ataque tinha tremores, babava-se, urinava,
defecava, olhava fixamente para um determinado ponto e não respondia à chamada dos proprietários.
Tem feito desparasitações internas e externas regulares e está vacinado correctamente.
Vive numa casa com quintal e passa muito tempo sozinho, o que nos poderá indicar que o cão possivelmente já teve outros ataques que não foram assistidos pelos proprietários.
É pouco provável o acesso a tóxicos. Sem história de trauma.
Teve um ataque no consultório, e no seu pós-ictus realizava círculos para o lado esquerdo.
O animal voltou a ter mais 2 ataques do tipo tónico-clónico no hospital, com movimentos de pedalagem, hipersiália, micção e cuja duração foi de sensivelmente 45 segundos.
45
Discussão
Exame físico:
O animal encontrava-se deprimido e com tetraparesia.
Exame neurológico:
O animal encontrava-se deprimido e com tetraparesia.
Com base no exame neurológico e história clínica foi possível diagnosticar o problema no telencéfalo/diencéfalo.
Passados 3 dias o exame neurológico apresentava-se normal.
Diagnósticos Diferenciais:
O início dos ataques ocorreu quando o animal tinha 3 anos, tendo em conta a idade os diagnósticos
diferenciais possíveis são: epilepsia idiopática, doenças inflamatórias, infecciosas, vasculares e congénitas,
traumatismo, ingestão de tóxicos e neoplasias.
Exames complementares:
Fez-se colheita de uma amostra de sangue para hemograma e perfil bioquímico cujos resultados se
revelaram normais. Foi ainda feito uma análise de urina do tipo II, que não deu nenhuma informação adicional
relevante.
Foi-lhe proposto fazer PCR para Esgana, Ehrlichia e Leishmania, cujos resultados foram negativos
para todos os agentes pesquisados.
Diagnóstico:
Com as informações obtidas não era possível estabelecer um diagnóstico definitivo, pode apenas
suspeitar-se de epilepsia idiopática pois o exame físico e neurológico não revelaram alterações. O PCR para
Esgana, Ehrlichia e Leishmania deram negativos, não acrescentando assim informações relevantes para o
diagnóstico. Posto isto, e na impossibilidade de realizar mais exames, decidiu-se iniciar um tratamento anticonvulsivo.
Tratamento:
Em conjunto com os proprietários decidiu-se iniciar o tratamento anticonvulsivo com fenobarbital
numa dose de 2 mg/kg PO BID, Cianocobalamina + Piridoxina + Tiamina numa dose de 0,2 mg + 200 mg +
100 mg, respectivamente, PO SID e Betacaroteno + Vitamina C + Vitamina E + Selénio + Zinco + Magnésio
numa dose de 7,5 mg + 100 mg + 68 mg + 100 µg + 7,5 mg + 150 mg, respectivamente, PO SID.
Receitou-se também diazepam rectal 2 mg/kg, como possível tratamento de emergência em casa.
46
Discussão
Evolução:
Foi proposto fazer o doseamento da concentração séria de fenobarbital passadas 2 semanas, cujo
resultado foi 15 mg/L (sendo que a zona terapêutica encontra-se entre 15 e 45 mg/L), isto indica-nos que
situa-se no limite inferior.
Passados 6 meses, como combinado, os proprietários vieram com o animal ao hospital para fazer
nova mensuração da concentração sérica de fenobarbital, cujo resultado foi 17 mg/L (zona terapêutica 15-45
mg/L).
Prognóstico:
O prognóstico é favorável, pois o animal reagiu bem à terapia. No caso de ocorrerem novos ataques
pode ser necessário aumentar a dose de fenobarbital.
O principal entrave ao diagnóstico da epilepsia idiopática é o facto de ser um diagnóstico por exclusão. Os proprietários nem sempre têm possibilidades económicas para realizar todos os exames necessários
para descartar as patologias que estão na origem da epilepsia sintomática.
CASO CLÍNICO Nº 2:
Identificação:
Canídeo, raça indeterminada
10 anos de idade
Macho castrado
História:
O animal já tem história de ataques epilépticos há 9 anos e desde então é tratado com brometo de
potássio (20 mg/kg PO BID) e fenobarbital (2,5 mg/kg PO SID).
Os seus ataques têm sido do tipo tónico-clónico com duração de aproximadamente 30 segundos.
Está há três meses sem ataques. Foi-lhe diagnosticado esgana há 9 anos atrás.
Não está vacinado e apenas desparasitado internamente.
À consulta, apresentava mioclonias no membro anterior esquerdo.
Exame físico:
O animal estava alerta, bem disposto, embora um pouco ansioso. Todos os parâmetros do exame
físico se encontravam normais.
47
Discussão
Exame neurológico:
Ao exame neurológico testaram-se as reacções posturais, em que foram identificados défices nas
reacções posturais no membro anterior esquerdo. Testaram-se ainda os pares cranianos e nos reflexos espinhais, que apresentavam respostas normais.
O problema foi localizado no telencéfalo/diencéfalo, com base no exame neurológico e história clínica.
Diagnósticos Diferenciais:
Os diagnósticos diferenciais possíveis são: epilepsia idiopática, doenças inflamatórias, infecciosas,
vasculares e congénitas, traumatismo, doenças metabólicas e neoplasias.
Exames complementares:
Recolheu-se uma amostra de sangue para fazer um hemograma e bioquímica sanguínea, cujos
resultados indicaram que todos os parâmetros estavam normais. Foi ainda feito uma análise de urina do tipo
II, que não deu nenhuma informação adicional relevante.
Foi-lhe proposto fazer PCR para Esgana, Ehrlichia e Leishmania, onde se obteve resultados negativos para todos os agentes pesquisados.
Evolução:
Foi proposto fazer a mensuração da concentração sérica de fenobarbital passadas duas semanas,
cujo resultado foi de 15,2 mg/L, sendo que a zona terapêutica encontra-se entre 15 e 45 mg/L.
Passados dois meses, foi proposto ao proprietário a realização de uma TC.
Nessa altura, o exame neurológico era similar ao anteriormente efectuado.
Figura 1: TC cerebral – topograma
48
Discussão
Figura 2: Imagem transversal de TC normal ao nível da cavi-
Figura 3: Imagem transversal de TC normal ao nível da cavi-
dade nasal
dade nasal (janela óssea da Fig. 2)
Figura 4: Imagem transversal de TC normal ao nível dos bul-
Figura 5: Imagem transversal de TC normal ao nível dos bul-
bos olfactivos
bos olfactivos (janela óssea da Fig. 4)
Figura 6: Imagem transversal de TC normal no qual se pode
Figura 7: Imagem transversal de TC normal no qual se pode
apreciar os ventrículos laterais, 3º ventrículo e a
apreciar os ventrículos laterais, 3º ventrículo e a
hipófise
hipófise (janela óssea da Fig. 6)
49
Discussão
Figura 8: Imagem transversal de TC normal do
Figura 9: Imagem transversal de TC normal do
Mesencéfalo
mesencéfalo (janela óssea da Fig. 8)
Diagnóstico:
Como os resultados de todas as provas realizadas foram negativos, encontramo-nos diante de um
dos seguintes cenários: epilepsia idiopática ou epilepsia criptogénica cujo tratamento é sintomático.
Tratamento:
Ajustou-se a dose de fenobarbital que estava a fazer para 2,5 mg/kg PO BID e manteve-se a dose de
brometo de potássio – 20 mg/kg PO BID.
É de mencionar ainda, que o animal anteriormente estava a ser medicado com uma forma magistral
de brometo de potássio, que foi alterada para uma forma comercial (Epilease).
Prognóstico:
No presente caso, o prognóstico é favorável, pois o animal reagiu bem à terapia.
É de extrema importância explicar aos proprietários que o desaparecimento dos ataques não indica
uma cura, mas apenas um controlo convulsivo, e que em caso algum a terapia deve ser interrompida sem
ordem médica. Deve-se lembrar ainda a importância das consultas de seguimento e das análises regulares.
CASO CLÍNICO Nº 3:
Identificação:
Canídeo, raça Cocker Spaniel Inglês, Fêmea inteira
4 meses de idade
50
Discussão
História:
Apresentou-se à consulta com história de convulsões generalizadas do tipo tónico-clónico no dia
anterior. No episódio convulsivo, o animal tinha tremores (principalmente na face do lado esquerdo), hipersiália, defecava. Realizava círculos para o lado direito com elevada frequência. A proprietária referiu que o animal
abria e fechava a boca durante o ataque.
Com a primeira vacina contra Esgana, Parvovirose, Leptospirose e Hepatite vírica, e desparasitada
interna e externamente. Sem história de trauma, nem acesso a tóxicos.
Exame físico:
Ao exame físico o animal apresentava-se deprimido e com espirros, mas a auscultação pulmonar não
revelou qualquer ruído anormal. Com corrimento nasal bilateral e epistaxis unilateral. Apresentando também
corrimento ocular bilateral.
A sua temperatura era de 39,2ºC e ao toque rectal, constatou-se fezes pastosas.
Realizava círculos apertados para o lado direito.
Exame neurológico:
O último ataque tinha ocorrido há menos de 24 horas, por isso era muito provável encontrar alterações relacionadas com a fase pós-ictal. O animal realizava círculos apertados para o lado direito.
Fez-se avaliação da produção lacrimal (teste de Schirmer): OD: 0 mm/min; OE: 1 mm/min, o que nos
indicou uma queratoconjuntivite seca (QCS).
Testaram-se todos os nervos cranianos, onde se evidenciou a ausência de teste de ameaça no olho
esquerdo. Constatou-se ainda a presença de estrabismo ventrolateral do globo ocular direito.
Testaram-se ainda as reacções posturais, onde manifestou défices no posicionamento proprioceptivo
no membro posterior esquerdo e défices na reacção de hemi-andamento no lado esquerdo.
No dia seguinte, fazia círculos com muito menor frequência.
Com base no exame neurológico e história clínica, foi possível diagnosticar o problema no telencéfalo/diencéfalo.
Diagnósticos Diferenciais:
O início dos ataques ocorreu quando o animal tinha 4 meses de idade, tendo em conta a idade os
diagnósticos diferenciais possíveis são: anomalias congénitas (hidrocefalia, lisencefalia), doenças inflamatórias, infecciosas e vasculares, epilepsia idiopática, traumatismo, ingestão de tóxicos e causas degenerativas.
Exames complementares:
Fez-se colheita de uma amostra de sangue para hemograma e perfil bioquímico, onde se evidenciou
51
Discussão
leucocitose. Foi ainda feito uma análise de urina do tipo II, que não deu nenhuma informação adicional relevante.
Foi proposto fazer PCR de Esgana e Ehrlichia, cujos resultados foram negativos para todos os agentes pesquisados.
Fez-se ainda exame coprológico que deu positivo para Giardia e negativo para Coccídeas.
Realizou-se o teste ELISA para detecção do antigénio viral do Parvovírus nas fezes que se revelou
negativo.
Efectuou-se também um exame otoscópico e fez-se uma citologia auricular, onde se observou cocos
e aconselhou-se a limpeza auricular regular.
Procedeu-se a uma citologia nasal em virtude do animal apresentar corrimento nasal, onde foram
identificados Chryseomonas luteole e Penicillium spp, que foram considerados agentes da flora normal da
cavidade nasal.
Evolução:
No primeiro dia, começou-se o tratamento com Trimetropim-sulfa 15 mg/kg, PO BID, por 3 semanas;
Doxiciclina (porque suspeitou-se de Ehrlichiose): 10 mg/kg, PO BID, por 3 semanas; Metronidazol: 25 mg/kg,
PO, BID, por 1 semana; Gel de Carbómero 2mg/g e Cloranfenicol 8mg/mL para ambos os olhos devido à
QCS, 1 gota QID; Cianocobalamina + Piridoxina + Tiamina numa dose de 0,1 mg + 100 mg + 50 mg, respectivamente, PO SID; Betacaroteno + Vitamina C + Vitamina E + Selénio + Zinco + Magnésio numa dose de
3,75 mg + 50 mg + 34 mg + 50 µg + 3,75 mg + 75 mg, respectivamente, PO SID.
A resposta foi favorável nos primeiros 15 dias, o animal mostrou-se mais activo, ganhou apetite e evidenciou algumas melhorias em termos neurológicos, com reacções posturais normais e uma realização de
círculos bem menos frequente, mantendo no entanto o estrabismo do globo ocular direito. O teste de Schirmer apresentou valores significativamente melhores (OD: 12 mm/min; OE: 7 mm/min) (ver Tabela 2).
Dia 1
Dia 15
Dia 35
Dia 42
Dia 64
Teste de Schirmer:
Teste de Schirmer:
Teste de Schirmer:
Teste de Schirmer:
Teste de Schirmer:
OD: 0 mm/min; OE: 1
OD: 12 mm/min; OE:
OD: 3 mm/min; OE:
OD: 6 mm/min; OE:
OD: 6 mm/min; OE: 9
mm/min
7 mm/min
15 mm/min
14 mm/min
mm/min
Exame Neurológico
Exame neurológico
Exame neurológico
Mantém ausência de
Exame neurológico
já descrito no texto
com melhorias signifi-
com melhorias signifi-
teste de ameaça no
similar ao apresenta-
cativas
cativas
OE, mais activa e
do na última consulta
sem ataques
Tabela 2: Evolução ao longo do tempo do animal do caso clínico nº3
52
Discussão
No dia 64, o proprietário referiu que o animal, na última semana, tinha tido ataques diários, durante o
repouso, em que urinava e defecava durante o ataque. O teste de Schirmer apresentou piorias: OD: 6
mm/min; OE: 9 mm/min (ver Tabela 2).
Passados dois meses e meio do início das convulsões, o animal apresentava-se muito deprimido,
sem ataques e o seu teste de ameaça mantinha-se negativo para o olho esquerdo.
Novos exames complementares:
Passados dois meses e meio de o animal se ter apresentado à consulta pela primeira vez, foi proposto fazer-lhe uma TC, onde se identificou a presença de uma massa a nível da cavidade nasal.
Figura 10: Imagem transversal de TC ao nível da por-
Figura 11: Imagem transversal de TC ao nível da por-
ção caudal da cavidade nasal com a presença de uma
ção caudal da cavidade nasal com a presença de uma
massa no lado direito
massa no lado direito (janela óssea da Fig. 10)
Figura 12: Imagem transversal de TC ao nível da por-
Figura 13: Imagem transversal de TC ao nível da por-
ção rostral da cavidade nasal com a presença de uma
ção rostral da cavidade nasal com a presença de uma
massa no lado direito
massa no lado direito (janela óssea da Fig. 12)
53
Discussão
Figura 14: Imagem transversal de TC que evidencia
Figura 15: Imagem transversal de TC que evidencia
uma profunda alteração da placa cribiforme e deforma-
uma profunda alteração da placa cribiforme e deforma-
ção dos seios frontais
ção dos seios frontais (janela óssea da Fig. 14)
Figura 16: Imagem transversal de TC que ilustra uma
Figura 17: Imagem transversal de TC que ilustra uma
importante alteração anatómica na região dos lobos
importante alteração anatómica na região dos lobos
frontais e bulbos olfactivos
frontais e bulbos olfactivos (janela óssea da Fig. 16)
Figura 18: Imagem transversal de TC ao nível dos
Figura 19: Imagem de TC ao nível dos pedúnculos
pedúnculos olfactivos onde ainda é possível notar
olfactivos onde ainda é possível notar algum grau de
algum grau de alteração anatómica
alteração anatómica (janela óssea da Fig. 18)
54
Discussão
Posteriormente fez-se citologia da massa intranasal e constatou-se haver muitos neutrófilos e muitas
bactérias.
Diagnósticos Diferenciais:
O exame imagiológico efectuado permitiu estabelecer os seguintes diagnósticos diferenciais: encefalocelo, mucocelo, aspergilose nasal e pólipo nasal.
Evolução:
Passados quatro meses, o animal voltou a ter um ataque convulsivo generalizado, com duração de
cerca de 30 segundos. Segundo o proprietário, o animal estava espástico e com hipersiália. A recuperação
deste episódio foi muito rápida. Nesta altura foi proposto fazer-se provas de coagulação, cujo resultado foi:
PT = 14 segundos (intervalo normal entre 12 e 17 segundos) e APTT = 101 segundos (intervalo normal entre
71 e 101 segundos). Efectuou-se ainda o despiste de Dirofilaria immitis (Knott e serologia), em que ambos
deram negativos.
Cinco meses depois, o teste de Schirmer revelou melhorias significativas (OD: 19 mm/min; OE: 22
mm/min).
Diagnóstico:
Foi-lhe diagnosticada QCS, Giardiose, Otite bilateral.
O diagnóstico mais compatível com as imagens de TC é a de encefalocelo frontal.
Tratamento:
Após 2 meses e meio, instituiu-se o tratamento com fenobarbital – 2 mg/kg, PO BID
Foi também receitado diazepam rectal – 2 mg/kg, para administrar em casa em caso de emergência.
Prognóstico:
Os cães com menos de 1 ano de idade frequentemente têm epilepsia sintomática ou reactiva.
As anomalias congénitas podem ou não ser hereditárias e distinguem-se da epilepsia idiopática pela
existência de alterações patológicas visíveis, como a hidrocefalia, lisencefalia, porencefalia e a displasia cortical. Na epilepsia secundária o prognóstico vai variar com a etiologia da doença, que neste caso é o encefalocelo a causa das convulsões. O encefalocelo é uma malformação do tubo neural em que parte do cérebro é
herniado por uma abertura anormal do crânio. Isto pode contribuir para a excitação anormal dos neurónios
corticais, provocando assim ataques convulsivos. O encefalocelo foi inicialmente reconhecido em porcos. É
ainda de realçar que o encefalocelo em cães é extremamente raro, tendo sido apenas reportado um caso
num cachorro no Reino Unido (Jeffery, 2005).
55
Discussão
CAPÍTULO III – DISCUSSÃO:
Na obtenção da história clínica é crucial obter informação acerca da idade do animal no começo das
convulsões, as características e frequência das convulsões, o decurso da doença, a observação de problemas motores parciais e generalizados, saber se existe micção, defecação ou salivação, sinais no pós-ictus,
possível história de trauma, possível exposição a tóxicos, bem como a história de vacinação.
O registo da duração, a data, características de cada convulsão e possíveis efeitos secundários ajudam a avaliar a eficácia terapêutica (Dewey et al., 2008).
No caso clínico nº 1, os proprietários relataram que o animal durante o ataque tónico-clónico tinha
tremores, movimentos de pedalagem, hipersiália e sialorreia, urinava, defecava, olhava fixamente para um
determinado ponto e não respondia à chamada dos proprietários. A duração dos ataques era de sensivelmente 45 segundos. No pós-ictus, o animal realizava círculos para o lado esquerdo. Estava vacinado correctamente, não tinha acesso a tóxicos, nem história de trauma. Vivia numa casa com quintal e passava muito
tempo sozinho, o que nos poderá indicar que o cão possivelmente já teve outros ataques que não foram
assistidos pelos proprietários.
No caso clínico nº2, os ataques eram do tipo tónico-clónico de aproximadamente 30 segundos. O
animal estava há 3 meses sem ataques. Há 9 anos foi-lhe diagnosticado esgana. O animal não se encontrava vacinado.
O animal nº 3, tinha ataques também do tipo tónico-clónico, com tremores (principalmente na região
esquerda da face), hipersiália, defecava e realizava círculos para o lado direito. Apenas tinha a primeira vacina. Não tinha história de trauma, nem acesso a tóxicos.
Todos os animais presentes neste trabalho apresentaram convulsões do tipo tónico-clónico. As convulsões do tipo tónico-clónico são facilmente reconhecidas baseadas na história e características clínicas. A
primeira parte de uma convulsão é a fase tónica, durante a qual há um aumento do tónus muscular, extensão
rígida dos membros, opistótonos e queda do animal. Esta fase dura até cerca de um minuto e dá lugar à fase
clónica. Na fase clónica há movimentos de pedalagem e espasmódicos dos membros e movimentos de mastigação. A fase clónica normalmente, não dura mais do que alguns minutos. Os distúrbios do SNA incluem
hipersiália, micção e defecação. Este tipo de convulsões foi chamado de ataque epiléptico convulsivo “grande
mal” e é o mais comum no cão (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008;
Gruenenfelder, 2008).
O exame físico, apenas no caso clínico nº 3, apresentou alterações dignas de registo.
Ao exame neurológico, o caso clínico nº 1 apresentava-se com tetraparesia no pós-ictus, o caso clínico nº 2 com défices nas reacções posturais no membro anterior esquerdo, e finalmente o animal do caso
clínico nº3 realizava círculos apertados para o lado direito e tinha défices no posicionamento proprioceptivo e
défices na reacção de hemi-andamento nos membros anterior e posterior esquerdo. A interpretação final do
56
Discussão
exame neurológico foi feita após a completa recuperação do episódio convulsivo, evitando assim possíveis
erros de interpretação causados pelos défices temporários pós-ictais.
Nos exames complementares foi incluído, como é comum na medicina interna, um hemograma, um
painel bioquímico e uma análise de urina de tipo II, onde apenas no animal nº 3 se evidenciou uma leucocitose, sendo que nos outros animais, todos os parâmetros encontravam-se dentro dos intervalos normais.
Foi proposto a todos os animais, a realização de PCR para Esgana, Ehrlichia e Leishmania, cujos
resultados revelaram ser negativos. É de realçar, que o animal do caso nº 2, apesar de lhe ter sido diagnosticado Esgana na forma nervosa há 9 anos, o PCR actual para Esgana deu negativo. Devido à sua idade
avançada, foi realizada uma TC para descartar possíveis causas neoplásicas. Na sua TC não se identificou
nenhuma alteração estrutural. Como os resultados de todas as provas realizadas foram negativos, encontramo-nos diante de um dos seguintes cenários: epilepsia idiopática ou epilepsia criptogénica cujo tratamento é
sintomático.
Foi ainda feito uma TC ao encéfalo do animal do caso nº3, que pelo facto de ser um animal muito
jovem, após o despiste de agentes infecciosos, foi extremamente importante a obtenção de imagiologia cerebral, onde se identificou a presença de massa encefálica a nível da cavidade nasal. Quando numa TC cerebral é identificada uma lesão intracraniana como causa provável de convulsões, o animal deve ser classificado dentro da epilepsia sintomática (Berendt, 2001).
A TC e a RM do cérebro são benéficas no diagnóstico de lesão intracraniana em animais que se suspeita de epilepsia. São úteis para visualizar o cérebro e diferenciar entre matéria cinzenta e branca, sistema
ventricular e tecido ósseo (Berendt, 2001). A TC fornece menos detalhes do que a RM na avaliação do
parênquima cerebral, mas pode ser vital para alguns pacientes com convulsões (Chandler et al., 2008). Quer
a TC quer a RM são muito importantes no caso de animais com mais de sete anos e com convulsões recorrentes (Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Smith et al., 2008).
Durante a TC os animais são posicionados em decúbito esternal sob efeito de anestesia geral. As
vantagens no uso de TC são: técnica não invasiva, pouco dispendiosa, método rápido, fácil de usar, permite
obter imagens nos três planos, o detalhe das estruturas é muito bom, permite usar meios de contraste
(Pinheiro, 2005; Kuzniecky, 2005).
No caso clínico nº 1 foi feita uma aproximação clínica convencional. Visto que com as informações
obtidas não era possível estabelecer um diagnóstico definitivo, pode-se apenas suspeitar de epilepsia idiopática em que o exame físico e neurológico não revelaram quaisquer alterações. O PCR para Esgana, Ehrlichia
e Leishmania deram negativos, não acrescentando assim informação relevante para o diagnóstico.
Dois dos animais, revelaram ter epilepsia idiopática, cuja origem das convulsões não pode ser identificada. Sabe-se que é a síndrome convulsiva mais comum em cães e suspeita-se ter origem genética, isto é,
são os factores genéticos que regulam o desenvolvimento dos mecanismos que estabelecem o limiar epiléptico. Acredita-se que a epilepsia idiopática é determinada geneticamente com base nos seguintes factos: os
57
Discussão
cães de raças puras são mais afectados que os animais cruzados, algumas raças são mais afectadas que
outras, nessas raças o risco epiléptico aumenta com a consanguinidade e os machos são mais afectados que
as fêmeas (Berendt et al., 2008; De Lahunta, 2008). Normalmente, em cães, a idade de começo dos ataques
é entre o 1º e o 5º ano de idade (Dewey et al., 2008). Os animais que sofrem deste tipo de epilepsia apresentam-se perfeitamente normais entre as crises epilépticas, sem que estejam presentes défices neurológicos
persistentes (Thomas, 2003). O diagnóstico é feito, em última análise, examinando o paciente e descartando
toda e qualquer doença intra ou extracraniana que possa causar epilepsia, tendo sempre em conta a idade, a
raça e os antecedentes familiares (Podell, 2004; De Lahunta, 2008). É também importante de mencionar que
os proprietários nem sempre têm possibilidades económicas para realizar todos os exames necessários para
descartar as patologias que estão na origem da epilepsia sintomática.
No caso clínico nº 3, detectou-se uma importante alteração estrutural do cérebro, tendo sido classificada como epilepsia sintomática ou secundária. A sua origem pode ser muito variada e não está relacionada
com a raça nem a idade (Thomas, 2003; Podell, 2004; Quesnel, 2005). A epilepsia secundária pode ter variadíssimas etiologias: degenerativas, vasculares, anomalias cerebrais congénitas, nutricionais, neoplásicas
intracranianas, inflamatórias do SNC, traumática, tóxicas (Morita et al., 1999; Thomas, 2003; Podell, 2004;
Bagley, 2005; Gruenenfelder, 2008). Neste nosso caso, tinha uma origem congénita, mais concretamente um
encefalocelo. O encefalocelo é uma malformação do tubo neural em que parte do cérebro é herniado por
uma abertura anormal do crânio. Isto pode contribuir para a excitação anormal dos neurónios corticais, provocando assim ataques convulsivos. Pensa-se que o encefalocelo desenvolve-se devido a um defeito na formação do sistema nervoso, durante o primeiro terço de gestação, onde há uma separação incompleta entre a
neuroectoderme e a mesoderme. O mecanismo pelo qual isto ocorre é ainda desconhecido, mas acredita-se
na implicação de factores genéticos. Os factores ambientais podem também estar envolvidos, visto que com
a adição de ácido fólico na dieta, houve uma redução na incidência de encefalocelo em humanos. A concentração excessiva de Vitamina A na dieta pode causar encefalocelo. O encefalocelo já foi registado em todas
as espécies de animais domésticos, mas nos porcos parece ter maior incidência (Jeffery, 2005; De Lahunta,
2008). É ainda de realçar, que este caso, apresentado nesta dissertação, será o segundo caso de encefalocelo em cães descrito na literatura, sendo que o primeiro foi eutanasiado com seis meses e meio de idade,
tendo o nosso paciente onze meses de idade no acto da entrega desta dissertação.
Qualquer decisão de iniciar a terapia anticonvulsiva deve ser tomada em conjunto com o proprietário,
após fornecer todas as explicações necessárias à compreensão da doença e assim orientar a sua escolha
(Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). O sucesso do tratamento a longo prazo requer dedicação e compreensão dos reais objectivos por parte do proprietário. Trata-se de uma doença incurável, logo o tratamento não
vai resolver o problema apenas dar melhor qualidade de vida ao animal. O tratamento é “ad eternum”. Os
fármacos anticonvulsivos devem ser administrados regular e diariamente. É imperativo o bom conhecimento
dos potenciais efeitos secundários dos anticonvulsivos (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). O proprietário
58
Discussão
deve estar disposto a medicar o seu animal várias vezes por dia, deslocar-se de emergência para clínicas
veterinárias, acompanhar as reavaliações e os testes de diagnóstico. O equilíbrio entre a qualidade de vida e
o sucesso terapêutico é frequentemente a chave para o proprietário continuar o tratamento do seu animal.
Apesar do tempo, e do comprometimento financeiro e emocional, uma porção significativa dos cães (cerca de
40%) não alcançarão o estatuto de livre de convulsões (Podell, 2004).
A decisão de começar o tratamento anti-epiléptico é baseada no tipo, etiologia, severidade e efeitos
pós-ictais (Kwan et al., 2000; Podell, 2004).
Dois dos animais foram medicados apenas com fenobarbital. A monoterapia, regra geral, é recomendada como tratamento inicial das crises epilépticas. O uso de um único FAE tem várias vantagens, entre elas,
não haver interacção entre fármacos, as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas; e ter efeitos
secundários menos adversos. É inclusive, mais barato. Nem todos os animais podem ser controlados com
um único FAE e alguns pacientes requerem múltiplos fármacos (Berendt, 2004; Podell, 2004; De Lahunta,
2008).
O fenobarbital é um fármaco relativamente barato, bem tolerado, podendo ser administrado duas ou
três vezes por dia, e está documentado o seu uso na prevenção de convulsões (Parent, 2004; Podell, 2004;
Bagley, 2005; Quesnel, 2005; Gruenenfelder, 2008). É o anticonvulsivo de eleição e pode ser usado em cães
com cerca de 70-80% de sucesso no controlo convulsivo (Aitken et al., 2003; Podell, 2004; Bergman et al.,
2005; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).
O animal do caso clínico nº2 foi medicado com fenobarbital e brometo de potássio. A administração
concomitante de KBr e fenobarbital, diminui o número de convulsões e a sua severidade na maioria dos cães,
em que 95% dos cães epilépticos podem ser controlados e 21% a 72% dos cães tratados poderão atingir o
estatuto de “livre de convulsões” (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Dewey et
al., 2008; Platt, 2008).
Em todos os casos aqui mencionados, foram feitas mensurações da concentração sérica de fenobarbital, passados 15 dias e 6 meses após o início do tratamento. O mais importante na monitorização de um
animal tratado com fenobarbital é ajustar a dose do fármaco às concentrações plasmáticas desejáveis, de
modo a optimizar a eficácia do tratamento e evitar o aparecimento de efeitos adversos (Podell, 2004; Platt,
2005). Isto é crucial porque se o anticonvulsivo for usado em doses recomendadas e os ataques estiverem
sob controlo, não é necessário mensurar os níveis de fármaco no soro. Deve-se evitar sub- e overdoses. É
importante saber que um animal pode desenvolver efeitos secundários severos, apesar de ter níveis de fármaco no soro normais ou baixos. A monitorização sérica é recomendada se houver fraco controlo dos ataques, se o animal apresentar sinais de toxicidade, ou se depois da adaptação inicial ao fármaco, apresentar
graves efeitos secundários. A monitorização da concentração sérica conta com a individualização do tratamento e minimiza os potenciais dos efeitos secundários. As doses de fenobarbital e brometo de potássio
podem ser aumentadas quando houver um fraco controlo do ataques, e diminuídas em caso de toxicidade ou
59
Discussão
para diminuir os seus efeitos secundários (Thomas, 2003; Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008;
Gruenenfelder, 2008).
É importante alertar os proprietários que a dose estipulada deve ser seguida religiosamente, administrada num horário fixo e em caso algum deve interromper-se a medicação, pois há sérios riscos de ocorrerem
crises convulsivas em série (Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).
Nos casos nº 1 e 2, o prognóstico foi favorável, pois os animais reagiram bem à terapia.
Na epilepsia secundária (caso clínico nº 3), o prognóstico vai variar com a etiologia da doença. Na epilepsia idiopática o prognóstico é fácil de estabelecer: a patologia é incurável e as crises epilépticas dificilmente
serão eliminadas por completo (Quesnel, 2005).
A colaboração do dono no tratamento diário e atempado do animal e a percepção da urgência de um
status epilepticus são factores fulcrais para o estabelecimento do prognóstico. Há excepção dos casos refractários ao tratamento, se o proprietário estiver bem informado acerca da doença e a monitorização for cuidadosa, podemos prever um prognóstico bastante favorável para a grande maioria dos animais epilépticos, com
períodos de tempo de meses a anos sem evidenciar qualquer sintoma da doença (Quesnel, 2005).
60
Referências bibliográficas
CAPÍTULO IV – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Abou-Khalil B. Levetiracetam in the treatment of epilepsy. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4: 507-523.
Acharya MM, Hattiangady B, Shetty AK. Progress in Neuroprotective Strategies for Preventing Epilepsy. Progr
Neurobiol 2008; 84: 363-404.
Aitken MM, Hall E, Scott L, Davot JL, Allen WM. Liver-related biochemical changes in the serum of dogs being
treated with phenobarbitone. Vet Rec 2003; 153: 13-16.
Bagley RS, ed. Fundaments of Veterinary Clinical Neurology, Blackwell Publishing 2005.
Bailey RS, Dewey CW, Boothe DM, Barone G, Kortz GD. Levetiracetam as an adjunct to phenobarbital treatment in
cats with suspected idiopathic epilepsy. J Am Vet Med Assoc 2008; 232: 867-872.
Berendt M, Gram L. Epilepsy and seizure classification in 63 dogs: a reappraisal of veterinary epilepsy terminology. J
Vet Intern Med 1999; 13:14.
Berendt M. Epilepsy. In Vite CH, Braund KG, ed. Braund‟s Clinical Neurology in Small Animals: Localization, Diagnosis and Treatment. International Veterinary Information Service 2004. www.ivis.org consultado em 02-03-2009.
Berendt M. Epilepsy and epidemiology: Methods and Methodogical Problems. In 26th Congress of WSAVA, 2004.
Berendt M. The diagnosis of epilepsy: seizure phenomenology and classification. In 26th Congress of WSAVA, 2001.
Berendt M, Gullov CH, Christensen SLK, Gudmundsdottir H, Gredal H, Fredholm M, Alban L. Prevalence and characteristics of epilepsy in the Belgian shepherd variants Groenendael and Tervueren born in Denmark 1995-2004. Acta Vet
Scand. 2008; 50: 51.
Berg AT, Langfitt JT, Spencer SS, Vickrey BG. Stopping antiepileptic drugs after epilepsy surgery: a survey of us epilepsy center neurologists. Epilepsy Behav 2008; 10: 219-222.
Bergman RL, Coates JR. Seizures in young dogs and cats: Management. Compendium 2005; 539-550.
Berigan TR. Uses of Newer Anticonvulsants: An Update. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2002; 4: 200.
Blume WT. Diagnosis and management of epilepsy. CMAJ 2003; 168: 441-448.
Buckmaster PS, Smith MO, Buckmaster CL, LeCouteur RA, Dudek FE. Absence of Temporal Lobe Epilepsy Pathology in Dogs with Medically Intractable Epilepsy. J Vet Intern Med 2002, 16: 95-99.
Carmichael N. Nervous system. In: Davidson M, Else R, Lumsden J. (Eds.) Manual of Small Animal Clinical Pathology. BSAVA 1998; 235-240.
Casal ML, Munuve RM, Janis MA, Werner P, Henthorn PS. Epilepsy in Irish Wolfhounds. J Vet Intern Med 2006; 20:
131-135
Chandler K. Canine epilepsy: What can we learn from human seizure disorders? Vet J 2006; 172: 207-217
Chandler K, Volk H. Seizures: Intracranial or extracranial disease? In Pract 2008; 30: 366-373.
Chrisman CL. Seizure Disorders. In Neurology for the Small Animal Practitioner 2003; 98-114.
nd
Cochrane SM. Update on Seizures in the Dog and Cat. In 32 Congress of WSAVA, 2007.
Comi AM, Traa BS, Mulholland JD, Kadam SD, Johnston MV. Gabapentin Neuroprotection and Seizure Suppression in Immature Mouse Brain Ischemia. Pediatr Res 2008; 64: 81-85.
Cox SK, Whiton AM, Bowman HL. Determination of bromide in canine plasma using ion chromatography. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2008; 870: 255–258.
61
Referências bibliográficas
Czapinski P, Blaszczyk B, Czuczwar SJ. Mechanisms of action of antiepileptic drugs. Curr Top Med Chem 2005;
5:3.
De Lahunta A, Glass EN. Seizures-Convulsions. In De Lahunta A, Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology,
3rd edition, WB Saunders 2008; 457-468.
Depondt C, Yuen AWC, Bell GS, Mitchell T, Koepp MJ, Duncan JS, Sander JW. The long term retention of levetiracetam in a large cohort of patients with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 101-103.
Deshpande L, Blair RE, Nagarkatti N, Sombati S, Martin BR, DeLorenzo RJ. Development of pharmacoresistance to
benzodiazepines but not cannabinoids in the hippocampal neuronal culture model of status epilepticus. Exp Neurol 2007; 204:
705-713.
Dewey CW, Thomas WB. Seizures and Narcolepsy. In Dewey CW. A Practical Guide to Canine and Feline Neurolnd
ogy. 2 Ed 2008; 7: 237-253.
Di Terlizzi R, Platt S. The function, composition and analysis of cerebrospinal fluid in companion animals: Part I –
Function and composition. Vet J 2006; 172: 422-431.
Di Terlizzi R, Platt S. The function, composition and analysis of cerebrospinal fluid in companion animals: Part II –
Analysis. Vet J 2009; 180: 15-32.
Doheny HC, Whittington MA, Jefferys JGR, Patsalos PN. A comparison of the efficacy of carbamazepine and the
novel anti-epileptic drug levetiracetam in the tetanus toxin model of focal complex partial epilepsy. Br J Pharmacol 2002; 135:
1425-1434.
Donner EJ, Snead OC. New Generation Anticonvulsants for the Treatment of Epilepsy in Children. NeuroRx 2006; 3:
170-180.
Engel JJr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and epilepsy: report of the ILAE Task
Force on classification and terminology. Epilepsia 2001; 42: 796-803.
Engel JJr. A Greater Role for Surgical Treatment of Epilepsy: Why and When? Epilepsy Curr 2003; 3: 37–40.
Formica D, Silvestri S. Biological effects of exposure to magnetic resonance imaging: an overview. Biomed Eng
Online 2004; 3: 11.
Fujikawa DG. Prolonged seizures and cellular injury: understanding the connection. Epilepsy Behav 2005; 7: S3S11.
Gambardella A, Labate A, Colosimo E, Ambrosio R, Quattrone A. Monotherapy for partial epilepsy: focus on levetiracetam. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4: 33–38.
Gandini G, Jaggy A, Kathmann I. Forebrain. Epilepsy. In Jaggy A. (ed) Atlas and Textbook of Small Animal Neurology 2005; 409.
Gaskill CL, Cribb AE. Pancreatitis associated with potassium bromide/phenobarbital combination therapy in epileptic
dogs. Can Vet J 2000; 41: 555-558.
Gaskill CL, Miller LM, Mattoon JS, Hoffmann WE, Burton A, Gelens HCJ, Ihle SL, Miller JB, Shaw DH, Cribb AE.
Liver Histopathology and Liver and Serum Alanine Aminotransferase and Alkaline Phosphatase Activities in Epileptic Dogs
Receiving Phenobarbital. Vet Pathol 2005; 42:147-160.
George MS, Sackeim HA, Rush AJ, Marangell LB, Nahas Z, Husain MM, Lisanby S, Burt T, Goldman J, Ballenger
JC. Vagus Nerve Stimulation: A New Tool for Brain Research and Therapy. Biol Psychiatry 2000; 47: 287-295.
62
Referências bibliográficas
Goodkin HP, Kapur J. Responsiveness of Status Epilepticus to Treatment with Diazepan Decreases Rapidly as Seizure Duration Increases. Epilepsy Curr 2002; 3: 11-12.
Gredal H, Berendt M, Leifsson PS. Progressive myoclonus epilepsy in a beagle. J Small Anim Pract 2003; 44: 511514.
Gruenenfelder F. Seizures and Sleep Disorders, In Morgan RV. (ed): Handbook of Small Animal Practice, 5th edition
2008; 22: 222-230.
Hasegawa D, Matsuki N, Fujita M, Ono K, Orima H. Kinetics of glutamate and gamma-aminobutyric acid in cerebrospinal fluid in a canine model of complex partial status epilepticus induced by kainic acid. J Vet Med Sci 2004; 66: 1555-9.
Isoherranen N, Yagen B, Soback S, Roeder M, Schurig V, Bialer M. Pharmacokinetics of levetiracetam and its enatiomer (R)-alpha-methyl-2-oxo-pyrrolidine acetamide in dogs. Epilepsia 2001; 42: 825-830.
Jeffery N. Ethmoidal encephalocoele associated with seizures in a puppy. J Small Anim Pract 2005; 46: 89-92.
Jensen AA, Mosbacher J, Elg S, Lingenhoehl K, Lohmann T, Johansen TN, Abrahamsen B, Mattsson JP, Lehmann
A, Bettler B, Bräuner-Osborne H. The anticonvulsant gabapentin (neurontin) does not act through gamma-aminobutyric acidB receptors. Mol Pharmacol 2002; 61: 1377-84.
Jeserevics J, Viitmaa R, Cizinauskas S, Sainio K, Jokinen TS, Snellman M, Bellino C, Bergamasco L. Electroencephalography findings in healthy and Finnish Spitz dogs with epilepsy: visual and background quantitative analysis. J Vet
Intern Med 2007; 21: 1299-306.
Jokinen TS, Metsahonkala L, Bergamasco L, Viitmaa R, Syrja P, Lohi H, Snellman M, Jeserevics J, Cizinauskas S.
Benign familial juvenile epilepsy in Lagotto Romagnolo dogs. J Vet Intern Med 2007; 21: 464-71.
Kent M. Neurologic System, In Morgan RV (ed) Handbook of Small Animal Practice, 5th edition 2008; 21: 215-221.
Kuzniecky IR. Neuroimaging of Epilepsy: Therapeutic Implications. NeuroRx 2005; 2: 384-393.
Licht BG, Lin S, Luo Y, Hyson LL, Licht MH, Harper KM, Sullivan SA, Fernandez SA, Johnston EV. Clinical characteristics and mode of inheritance of familial focal seizures in Standard Poodles. J Am Vet Med Assoc 2007; 231: 1520-8.
Lynch BA, Lambeng N, Nocka K, Kensel-Hammes P, Bajjalieh SM, Matagne A, Fuks B. The synaptic vesicle protein
SV2A is the binding site for the antiepileptic drug levetiracetam. Proc Natl Acad Sci 2004; 101: 9861-9866.
March PA, Podell M, Sams RA. Pharmacokinetics and toxicity of bromide following high-dose oral potassium bromide administration in healthy beagles. J Vet Pharmacol Therapeut 2002; 25:425.
March PA, Hillier A, Weisbrode SE, Mattoon JS, Johnson SE, DiBartola SP, Brofman PJ. Superficial necrolytic dermatitis in 11 dogs with a history of phenobarbital administration (1995-2002). J Vet Intern Med 2004; 18: 65-74
Matijatko V, Kiš I, Vnuk D, Brkljacic M, Stanin D. Magnetic resonance as a part of a broad approach to seizures in
dog -two cases of hydrocephalus in dogs with cluster seizures. Veterinarsk Arhiv 2007; 77: 377-386.
Mazarati A, Shin D, Auvin S, Sankar R. Age-Dependent Effects of Topiramate on the Acquisition and the Retention
of Rapid Kindling. Epilepsia 2008; 48: 765-773.
Mellema LM, Koblik PD, Kortz GD, LeCouteur RA, Chechowitz MA, Dickinson PJ. Reversible magnetic resonance
imaging abnormalities in dogs following seizures. Vet Radiol Ultrasound 1999; 40: 588-95.
Morita T, Shimada A, Ohama E, Umemura T, Fukuda S. Oligodendroglial vacuolar degeneration in the bilateral motor cortices and astrocytosis in epileptic beagle dogs. J Vet Med Sci 1999; 61: 107-11.
63
Referências bibliográficas
Morita T, Shimada A, Takeuchi T, Hikasa Y, Sawada M, Ohiwa S, Takahashi M, Kubo N, Shibahara T, Miyata H,
Ohama E. Cliniconeuropathologic findings of familial frontal lobe epilepsy in Shetland sheepdogs. Can J Vet Res 2002; 66:
35-41.
Morita T, Takahashi M, Takeuchi T, Hikasa Y, Ikeda S, Sawada M, Sato K, Shibahara T, Shimada A. Changes in extracellular neurotransmitters in the cerebrum of familial idiopathic epileptic shetland sheepdogs using an intracerebral microdialysis technique and immunohistochemical study for glutamate metabolism. J Vet Med Sci 2005; 67: 1119-26.
Muñana KR, Vitek SM, Tarver WB, Saito M, Skeen TM, Sharp NJH, Olby NJ, Haglund MM. Use of vagal nerve
stimulation as a treatment for refractory epilepsy in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 221: 977-983.
Ohlerth S, Scharf G. Computed tomography in small animals – Basic principles and state of the art applications. Vet
J 2007; 173: 254-271.
Orito K, Saito M, Fukunaga K, Matsuo E, Takikawa S, Muto M, Mishima K, Egashira N, Fujiwara M. Pharmacokinetics of zonisamide and drug interaction with phenobarbital in dogs. J Vet Pharmacol Ther 2008; 31: 259-64.
Panayiotopoulos CP. Neurosurgical Treatment. In The Epilepsies: Seizures, Syndromes, and Management 2005.
Parent J. Seizure classification: videos of episodic events in dogs e cats. In 29th WSAVA 2004.
Parent J. The Diagnostic and Therapeutic Approach to Recurrent Seizures in the Dog. In 29th WSAVA 2004.
Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs. Br J Clin Pharmacol 2006; 61: 246-55.
Petroff OAC, Hyder F, Rothman DL, Mattson RH. Topiramate Rapidly Raises Brain GABA in Epilepsy Patients. Epilepsia 2001; 42: 543-8.
Pinheiro J. A neuro-imagem na epilepsia. Ver Port Clin Geral 2005; 21: 309-312.
Platt SR, Randell SC, Scott KC, Chrisman CL, Hill RC, Gronwall RR. Comparison of plasma benzodiazepine concentrations following intranasal and intravenous administration of diazepam to dogs. Am J Vet Res 2000; 61:651.
Platt SR, Haag M. Canine status epilepticus: a retrospective study of 50 cases. J Small Anim Pract 2002; 43: 151-3.
Platt SR. Anticonvulsivant use for epileptics, In 30th Congress of WSAVA 2005.
Platt SR, Adams V, Garosi LS, Abramson CJ, Penderis J, De Stefani A, Matiasek L. Treatment with gabapentin of
11 dogs with refractory idiopathic epilepsy. Vet Rec 2006; 159: 881-4.
Platt S, McGrotty YL, Abramson CJ, Jakobs C. Refractory Seizures Associated With an Organic Aciduria in a Dog. J
Am Anim Hosp Assoc 2007; 43: 163-7.
Platt SR. Options for refractory epilepsy. In 33rd Congress of WSAVA 2008.
Podell M. The use of diazepam per rectum at home for the acute management of cluster seizures in dogs. J Vet Intern Med 1995; 9:68.
Podell M. Seizures. In Platt, RS, Olby N. (eds) BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. 3rd Ed. BSAVA
2004; 7: 97-112.
Quesnel AD, Parent JM, McDonell W, Percy D, Lumsden JH. Diagnostic evaluation of cats with seizures: 30 cases.
J Am Vet Med Assoc 1997; 210: 65-72.
Quesnel AD. Antiepileptic drug therapy in dogs and cats – an update. In 26th Congress of WSAVA 2001.
Quesnel AD. Emergency treatment of Status Epilepticus and Clusters Seizures in dogs and cats. In 26th Congress of
WSAVA 2001.
64
Referências bibliográficas
Quesnel AD. Seizures. In Ettinger S. J., Feldman E. C., ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the
dog and cat. 6th edition. Missouri: Elsivier Saunders 2005; 164-170.
Rogawski MA. Diverse Mechanisms of Antiepileptic Drugs in the Development Pipeline. Epilepsy Res 2006; 69: 273294.
Ruehlmann D, Podell M, March P. Treatment of partial seizures and seizure-like activity with felbamate in six dogs. J
Small Anim Pract 2001; 42:403.
Rusbridge C. Diagnosis and Control of epilepsy in the cat. In Pract 2005; 27: 208-214.
Scharfman HE. The Neurobiology of Epilepsy. Curr Neurol Neurosci Rep 2007; 7: 348-354.
Serrano S, Hughes D, Chandler K. Use of ketamine for the management of refractory status epilepticus in a dog. J
Vet Intern Med 2006; 20: 194-7.
Simister RJ, McLean MA, Barker GJ, Duncan JS. A Proton Magnetic Resonance Spectroscopy Study of Metabolites
in the Occipital Lobes in Epilepsy. Epilepsia 2003; 44: 550-558.
Smith S. EEG in the diagnosis, classification, and management of patients with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: ii2–ii7.
Smith PM, Talbot CE, Jeffery ND. Findings on low-field cranial MR images in epileptic dogs that lack interictal neurological deficits. Vet J 2008; 176: 320-5.
Snead OC, Donner EJ. A new generation of anticonvulsants for the treatment of epilepsy in children. Paediatr Child
Health 2007; 12: 741-4.
Thomas WB. Seizures and narcolepsy. In Dewey CW. (ed) A Practical Guide to Canine and Feline Neurology 2003;
193.
Varejão ASP, Costa MM, Pereira JE. In Exame Neurológico em Animais de Companhia. Série Didáctica, Ciências
Aplicadas nº 249. Vila Real 2004.
Varejão ASP, Ginja M, Costa LM, Pereira JE, Jesus SS, Ferreira AAJ. In Atlas de Tomografia Computorizada do
Encéfalo do cão. Série Didáctica, Ciências Aplicadas nº 323. Vila Real 2007.
Volk H, Matiasek L, Luján A, Platt S, Chandler K. The efficacy and tolerability of levetiracetam in pharmacoresistant
epileptic dogs. Vet J 2007; 176: 310-9.
Von Klopmann T, Rambeck B, Tipold A. Prospective study of zonisamide therapy for refractory idiopathic epilepsy in
dogs. J Small Anim Pract 2007; 48: 134-8.
Whatmough C, Lamb, CR. Computed Tomography: Principles and Applications. Compendium 2006; 1-11.
Xie H. Treatment of Seizures in Dogs with Acupuncture and Gold Beat Implantation. In 30th Congress of WSAVA
2005.
Yang J, Wetterstrand C, Jones RSG. Felbamate but not phenytoin or gabapentin reduces glutamate release by
blocking presynaptic NMDA receptors in the entorhinal cortex. Epilepsy Res 2007; 77: 157-64.
65
ANEXOS
Anexos
CAPÍTULO V – ANEXOS:
Distribuição da casuística por espécie
Espécie
Número de casos
Canídeos
1736
Felídeos
396
Apresentação descritiva e numérica da casuística médica
Diversos
Canídeos
Felídeos
Total
Eutanásia
26
8
32
Identificação electrónica
30
0
30
Urgências
20
6
26
Vacinação e desparasitação
586
119
705
I
Anexos
Cardiologia
Canídeos
Felídeos
Total
Arritmias diversas
15
0
15
Cardiomiopatia dilatada
12
0
12
Cardiomiopatia hipertrófica
0
2
2
Endocardiose da válvula mitral
6
0
6
Insuficiência cardíaca direita
3
0
3
Doenças comportamentais
Canídeos
Felídeos
Total
Agressividade
2
0
2
Ansiedade por separação
3
0
3
Eliminação inapropriada
0
5
5
Doenças Infecciosas
Canídeos
Felídeos
Total
Babesiose
21
0
21
Complexo respiratório felino
0
5
5
Ehrlichiose
8
0
8
Esgana
2
0
2
Leishmaniose
22
0
22
Leptospirose
2
0
2
Panleucopenia felina
0
1
1
Parvovirose
27
0
27
Rinotraqueite infecciosa felina
0
2
2
Traqueobronquite infecciosa
3
0
3
Vírus da leucemia felina
0
15
15
Vírus da imunodeficiência felina
0
11
11
II
Anexos
Dermatologia e órgãos anexos
Canídeos
Felídeos
Total
Abcesso subcutâneo
5
2
7
Abcesso submandibular
0
1
1
Acne felino
0
1
1
Atopia
4
0
4
Carcinoma das células escamosas
0
2
2
Demodicose
6
0
6
Dermatite crónica por lambedura acral
4
0
4
Dermatite alérgica à picada da pulga
7
1
8
Dermatofitose
8
4
12
Ectoparasitismo
46
18
64
Ferida cutânea traumática
65
6
71
Fibrossarcoma
0
1
1
Foliculite bacteriana
2
0
2
Furunculose / foliculite profunda / celulite
3
0
3
Granuloma eosinofílico felino
0
1
1
Hipersensibilidade alimentar
3
0
3
Hipersensibilidade por contacto
4
0
4
Lipoma
5
0
5
Lúpus eritematoso discóide
1
0
1
Mastocitoma
2
0
2
Otite aguda ceruminosa
12
0
12
Otite aguda fúngica (Malassezia paquidermatis)
3
2
5
Otite aguda inflamatória
13
0
13
Otite aguda parasitária (Otodetes sp.)
7
2
9
Otite bacteriana
10
1
11
III
Anexos
Otite crónica
3
0
3
Pododermatite alérgica
3
0
3
Pododermatite por Malassezia
1
0
1
Sarna sarcóptica
8
0
8
Seborreia seca
10
1
11
Tumor cutâneo perianal
3
0
3
Doenças Endócrinas
Canídeos
Felídeos
Total
Cetoacidose diabética
2
0
2
Diabetes mellitus
7
0
7
Hiperadrenocorticismo
3
0
3
Hipotiroidismo
2
0
2
Estomatologia, gastrenterologia e glândulas anexas
Canídeos
Felídeos
Total
Abcesso da glândula salivar sublingual
1
0
1
Colite de origem alimentar
15
8
23
Colite hemorrágica
2
0
2
Corpo estranho na cavidade oral
1
0
1
Corpo estranho intestinal
7
1
8
Dilatação / torção gástrica
3
0
3
Estomatite ulcerativa
0
2
2
Enterocolite de origem alimentar
9
0
9
Fecalomas
13
0
13
Fístula do dente carniceiro
2
0
2
Fístula dos sacos anais
3
0
3
Gastrite aguda
7
1
8
IV
Anexos
Gastroenterite hemorrágica
10
4
14
Gengivite / periodontite
11
7
18
IBD
2
0
2
Impactação das glândulas anais
12
0
12
Intussuscepção intestinal
2
0
2
Lipidose hepática
0
3
3
Pancreatite
4
2
6
Peritonite
3
1
4
Tártaro dentário
16
3
19
Hematologia e patologias do sistema linfático
Canídeos
Felídeos
Total
Anemia hemolítica imunomediada
2
0
2
Hemangiossarcoma
1
0
1
Linfoma
4
2
6
Septicemia
2
1
3
Trombocitopenia imunomediada
2
0
2
Oftalmologia
Canídeos
Felídeos
Total
Cataratas
12
0
12
Conjuntivite serosa simples
9
2
11
Conjuntivite purulenta
3
1
4
Deslocamento da retina
3
0
3
Edema da córnea
4
0
4
Entropion
5
0
5
Glaucoma
3
0
3
Protusão da membrana nictitante
2
0
2
V
Anexos
Queratoconjuntivite seca
4
0
4
Úlcera indolente da córnea
2
1
3
Uveíte
7
0
7
Neurologia e patologias neuromusculares
Canídeos
Felídeos
Total
Convulsões
8
1
9
Epilepsia
5
0
5
Esgana (forma nervosa)
3
0
3
Hérnia discal
2
0
2
Polirradiculoneuropatia
1
0
1
Síndrome de Horner
1
1
2
Síndrome Vestibular
4
0
4
Traumatismo craniano
5
1
6
Patologias musculoesqueléticas
Canídeos
Felídeos
Total
Artrite / artrose
7
0
7
Displasia da anca
8
0
8
Fractura do acetábulo / ísquion / íleo
10
0
10
Fractura de dígitos
5
2
7
Fractura do úmero / fémur
12
4
16
Fractura de rádio / cúbito / tíbia / perónio
22
2
24
Luxação coxofemural
6
0
6
Luxação lateral / medial da rótula
7
0
7
Osteossarcoma
2
0
2
Ruptura dos ligamentos cruzados
6
0
6
Trauma medular agudo
3
1
4
VI
Anexos
Pneumologia
Canídeos
Felídeos
Total
Broncopneumonia
5
2
7
Bronquite alérgica
2
9
11
Bronquite crónica
2
0
2
Contusão pulmonar
3
1
4
Coriza felina
0
5
5
Edema pulmonar cardiogénico
6
0
6
Edema pulmonar não cardiogénico
4
1
5
Estenose nasal
1
0
1
Pneumotórax
5
1
6
Piotórax
1
0
1
Tosse do canil
5
0
5
Reprodução e Obstetrícia
Canídeos
Felídeos
Total
Aborto
2
0
2
Assistência ao parto
3
1
4
Balanopostite
2
0
2
Criptorquidismo
3
0
3
Diagnóstico de gestação
9
0
9
Distócia
2
0
2
Eclampsia
3
0
3
Hiperplasia endometrial
2
0
2
Hiperplasia prostática benigna
4
0
4
Indução do parto
2
0
2
Mastite
3
0
3
Mucómetra
1
0
1
VII
Anexos
Orquite
3
0
3
Parafimose
1
0
1
Piómetra
10
1
11
Prolapso vaginal
2
0
2
Pseudogestação
3
0
3
Quistos prostáticos
6
0
6
Quistos para-prostáricos
1
0
1
Tumor mamário
41
8
49
Tumor venéreo transmissível
3
0
3
Urologia
Canídeos
Felídeos
Total
Cistite
3
2
5
Infecção do tracto urinário inferior
2
11
13
Insuficiência renal aguda
1
5
6
Insuficiência renal crónica
3
4
7
Obstrução uretral
0
4
4
Urolitíase vesical
9
6
15
VIII
Anexos
Apresentação descritiva e numérica da casuística cirúrgica
Aparelho genito-urinário
Canídeos
Felídeos
Total
Cesariana
3
1
4
Mastectomia parcial
5
0
5
Mastectomia total
25
3
28
Orquiectomia
6
12
18
OVH por conveniência
30
12
42
OVH por patologia
10
0
10
Remoção de cálculos da bexiga
1
0
1
Aparelho respiratório
Canídeos
Felídeos
Total
Rinoscopia
1
0
1
Traqueostomia
1
0
1
Toracocentese
2
0
2
Cirurgia Oftálmica
Canídeos
Felídeos
Total
Entropion
2
0
2
Enucleação do globo ocular
3
0
3
Exerése de quisto dermatóide
1
0
1
Redução do prolapso da membrana nictitante
1
0
1
Cavidade abdominal e aparelho gastrointestinal
Canídeos
Felídeos
Total
Autotransfusão
1
0
1
Destartarização
22
8
30
Enterotomia
3
1
4
Extracção do carniceiro
2
0
2
IX
Anexos
Exodôncia
2
3
5
Gastropexia
3
0
3
Hérnia diafragmática
2
0
2
Hérnia inguinal
4
0
4
Hérnia perineal
2
0
2
Laparotomia exploratória
21
4
25
Remoção de massa abdominal
3
2
5
Pele e anexos
Canídeos
Felídeos
Total
Biopsia de pele
4
0
4
Drenagem de abcessos subcutâneos / seromas
8
3
11
Excisão de módulo / tumor cutâneo
7
0
7
Osteotomia lateral da bolha timpânica
1
0
1
Resolução de otohematoma
1
0
1
Sutura de feridas de pele
31
3
34
Ortopedia
Canídeos
Felídeos
Total
Amputação de dígitos
2
1
3
Amputação de membro
1
0
1
Recessão da cabeça do fémur
3
1
4
Redução cirúrgica de fracturas várias
14
12
36
Ruptura dos ligamentos cruzados
3
0
3
Tala simples
5
2
7
X
Anexos
XI
Anexos
XII
Fly UP