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dimensões da adrenal e quantidade de gordura visceral em cães

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dimensões da adrenal e quantidade de gordura visceral em cães
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇAO EM CIÊNCIAS VETERINÁRIAS
BERNARDO FERNANDES LOPES
DIMENSÕES DA ADRENAL E QUANTIDADE DE GORDURA
VISCERAL EM CÃES TRATADOS COM PREDNISONA
ALEGRE-ES
2011
BERNARDO FERNANDES LOPES
DIMENSÕES DA ADRENAL E QUANTIDADE DE GORDURA
VISCERAL EM CÃES TRATADOS COM PREDNISONA
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências Veterinárias do Centro de
Ciências Agrárias da Universidade Federal do
Espírito Santo, como requisito parcial para obtenção
do Título de Mestre em Ciências Veterinárias, linha
de pesquisa em Diagnóstico e terapêutica das
enfermidades clínico-cirúrgicas.
Orientador: Prof. Dr. Fabiano Séllos Costa
ALEGRE-ES
2011
Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)
(Biblioteca Setorial de Ciências Agrárias, Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)
L864c
Lopes, Bernardo Fernandes, 1980Dimensões da adrenal e quantidade de gordura visceral em cães
tratados com prednisona. / Bernardo Fernandes Lopes. – 2011
69 f. : il.
Orientador: Fabiano Séllos Costa.
Dissertação (Mestrado em Ciências Veterinárias) – Universidade
Federal do Espírito Santo, Centro de Ciências Agrárias.
1. Glicocorticóides. 2. Gordura intra-abdominal. 3. Tomografia
computadorizada. 4. Ultrassonografia veterinária. 5. Adrenal. I. Costa,
Fabiano Séllos. II. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de
Ciências Agrárias. III. Título.
CDU: 619
BERNARDO FERNANDES LOPES
DIMENSÕES DA ADRENAL E QUANTIDADE DE GORDURA
VISCERAL EM CÃES TRATADOS COM PREDNISONA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias
do Centro de Ciências Agrárias da Universidade Federal do Espírito Santo, como
requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Ciências Veterinárias, linha
de pesquisa em Diagnóstico e terapêutica das enfermidades clínico-cirúrgicas.
Aprovada em 25 de março de 2011.
COMISSÃO EXAMINADORA
________________________________________
Prof. Dr. Fabiano Séllos Costa
Universidade Federal do Espírito Santo
Orientador
________________________________________
Prof. Dra. Karina Presising Aptekmann
Universidade Federal do Espírito Santo
_______________________________________
Prof. Dr. Mauro José Lahm Cardoso
Universidade Estadual do Norte do Paraná
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu pai José Roberto e minha mãe
Catarina pelo amor e apoio incondicionais em todos os
momentos da minha vida. Pelo exemplo de vida e pelos valores
nobres transmitidos como o respeito, a honestidade, a educação
e principalmente o amor ao próximo. Palavras não são capazes
de expressar o meu profundo e eterno amor e o meu sentimento
de gratidão. À minha amada esposa Adrienne e meu amado
filho Gabriel, presentes divinos, e a todos os demais familiares
muito amados, pelo amor, apoio e por tornarem a minha vida
tão especial. Aos meus queridos pacientes e seus amorosos
proprietários, pelo carinho, confiança e esperança depositados
em mim.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela benção da vida e por ser tão generoso comigo e com a minha
família. A todos os integrantes da minha família e amigos, pelo apoio e carinho.
Ao amigo e orientador Prof. Dr. Fabiano Séllos Costa, por acreditar, incentivar e
investir em mim; pela sabedoria e compreensão; pelos importantes ensinamentos,
pela sinceridade e por saber conduzir os momentos difíceis e os momentos bons. É
um orgulho tê-lo como amigo e como professor.
A todos os professores, alunos e funcionários do Programa de Pós-Graduação em
Ciências
Veterinárias
da
Universidade
Federal
do
Espírito
Santo,
pelos
ensinamentos, sugestões e críticas, pela convivência prazerosa e parcerias
profissionais, mas principalmente pelas novas amizades. Tenho muito carinho e
admiração por todos.
A toda equipe da Climev pela colaboração, apoio e por compreenderem a minha
ausência. Aos laboratórios de vacinas e medicamentos Merial ® e Ouro Fino® e à
fabrica de rações Purina/Proplan® pela consideração, confiança e por fomentarem a
pesquisa científica.
Ao CDI, um avançado Centro de Diagnóstico por Imagem que possibilitou a
execução de parte do experimento e ao professor e técnico em radiologia Jofli Maia
pela participação no experimento.
Aos especiais cães que participaram do estudo, desejo muito amor e carinho de
suas novas famílias após adoção. A todos os animais do planeta que justificam a
existência da profissão Medicina Veterinária.
Aos meus pacientes e seus proprietários que de maneira tão especial me fazem
sentir importante e útil. Muito obrigado pelo respeito e confiança.
EPÍGRAFE
“Não confunda cultura com sabedoria. A cultura vem de fora para
dentro. A sabedoria, ao contrário, nasce dentro de nós, e se
exterioriza”.
Carlos Torres Pastorino
“Não és bom porque te louvam, nem desprezível porque te
censuram; és o que és, o que poderão dizer de ti, não te fará melhor
do que vales aos olhos de Deus”.
(Autor desconhecido)
RESUMO
Os glicocorticóides são amplamente utilizados na prática clínica, porém
importantes efeitos adversos são descritos em cães. Objetivou-se com o presente
estudo verificar a influência da prednisona sobre o tamanho da adrenal e na
quantidade
de
gordura
visceral
em
cães.
Foram
realizados
exames de
ultrassonografia da adrenal e as imagens editadas com auxílio de programa
computacional e tomografia computadorizada helicoidal para quantificação da
gordura visceral em oito cães adultos jovens hígidos, imediatamente antes e após 30
dias de terapia com prednisona em dose terapêutica (2mg/kg-1 de peso, a cada 24
horas, via oral). Verificou-se significativa (p<0,005) diminuição das dimensões da
adrenal e significativo (p<0,001) aumento na quantidade de gordura visceral entre os
diferentes momentos experimentais. Foi possível comprovar a aplicabilidade das
técnicas de diagnóstico imagenológico utilizadas.
Palavras-chave: glicocorticóides, tomografia computadorizada, ultrassonografia,
canino.
ABSTRACT
The glucocorticoids are widely used in clinical practice, but important adverse effects
are described in dog. The aim of this study was to investigate the influence of
prednisone on adrenal size and amount of visceral fat in dogs. Images of adrenal
ultrasound examinations were edited with the aid of computer program and helical
computed tomography as made for quantification of visceral fat in eight healthy
young adult dogs immediately before and after 30 days of steroid with therapy
prednisone in dose (2mg for each kg, each 24 hours, orally). There was
adrenocortical atrophy and increased amount of intra-abdominal fat (p <0.005)
between the different experimental time. It was possible to prove the applicability of
diagnostic imaging techniques used.
Keywords: glucocorticoids, computed tomography, ultrasound, canine.
LISTA DE FIGURAS DO CAPÍTULO 1
Figura 1– Imagem ultrassonográfica da adrenal esquerda de cão demonstrando a
metodologia para a caracterização da área e perímetro da adrenal (1),
representados pela linha na cor vermelha por meio do traçado do contorno manual
da glândula adrenal, largura máxima (2) e comprimento longitudinal máximo (3).
Mensurações realizadas automaticamente pelo programa computacional Photoshop
CS4®...........................................................................................................................37
LISTA DE FIGURAS DO CAPÍTULO 2
Figura 1 – Imagem tomográfica de cão em decúbito lateral direito
demonstrando a metodologia para a caracterização da área da gordura
abdominal total (1) e área da gordura visceral (2) demonstradas pela linha
tracejada na cor cinza e mensuradas com ferramenta de cálculo de área
automático, em região pré-determinada dentro da faixa de atenuação do
intervalo informado ao software, por meio do contorno manual das regiões de
interesse do observador (ROI). Imagem obtida com janela para tecidos moles
120 KVp auto mA.............................................................................................52
LISTA DE TABELAS DO CAPÍTULO 1
Tabela 1 – Valores de média e desvio padrão do peso dos animais e das dimensões
da adrenal esquerda de 8 cães, antes e após corticoterapia com prednisona na dose
2mg/kg-1 de peso a cada 24 horas durante 30 dias...................................................36
LISTA DE TABELAS DO CAPÍTULO 2
Tabela 1 – Valores de média e desvio padrão do peso e dos compartimentos de
tecido adiposo de oito cães, antes e após corticoterapia com prednisona na dose
2mg/kg-1 de peso a cada 24 horas durante 30 dias...................................................50
Tabela 2 – Coeficiente de correlação das variáveis no momento inicial (M1),
mensuradas em oito cães antes da corticoterapia com prednisona na dose de
2mg/kg-1, a cada 24 horas, durante 30 dias. As variáveis foram mensuradas por meio
do exame de tomografia computadorizada helicoidal................................................50
Tabela 3 – Coeficiente de correlação das variáveis no momento final (M2),
mensuradas em oito cães após corticoterapia com prednisona na dose de 2mg/kg-1,
a cada 24 horas, durante 30 dias. As variáveis foram mensuradas por meio do
exame de tomografia computadorizada helicoidal.....................................................51
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AGAT – Área de gordura abdominal total
AGSC – Área de gordura subcutânea
AGV – Área de gordura visceral
CCA – Centro de Ciências Agrárias
CEUA – Comitê de Ética no Uso de Animais
cm2 – Centímetro quadrado
DOD – Diluição de óxido de deutério
DEXA – Absortometria de raios X de dupla energia
DP – Desvio padrão
ES – Espírito Santo
GAT – Gordura abdominal total
GC – Glicocorticóide
GSC – Gordura subcutânea
GV – Gordura visceral
kg – Quilograma
KVp – Quilovoltagem
L3 – Terceira vértebra lombar
L5 – Quinta vértebra lombar
M1 – Momento inicial
M2 – Momento final
mA – Miliamper
MD – Média
mg – Miligrama
MHz – Megahertz
ml – Mililitro
mm – Milímetro
mm2 – Milímetro quadrado
P – Probabilidade Estatística
RM – Ressonância magnética
ROI – Região de interesse do observador
s – Segundos
T12 – Décima segunda vértebra lombar
TC – Tomografia Computadorizada
T4 – Tiroxina
UFES – Universidade Federal do Espírito Santo
UH – Unidades Hounsfield
LISTA DE SÍMBOLOS
(β) – Beta
(<) – Menor que
(-) – Negativo
(+) – Positivo
(%) – Percentual
(±) – Variação para maior ou menor entre dois valores.
15
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO .................................................................................................. .17
2.
REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 19
CAPÍTULO 1 ............................................................................................................. 27
3.1. RESUMO ..................................................................................................... 28
3.2. ABSTRACT .................................................................................................. 28
3.3. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 29
3.4. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. 20
3.5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................... 21
3.6. CONCLUSÕES ............................................................................................ 23
3.7. REFERÊNCIAS ............................................................................................ 24
CAPÍTULO 2 ............................................................................................................. 38
4.1
RESUMO .................................................................................................. ...39
4.2
ABSTRACT .................................................................................................. 39
4.3
INTRODUÇÃO ............................................................................................. 40
4.4
MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. 41
4.5
RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................... 42
4.6
CONCLUSÕES ............................................................................................ 46
4.7
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 47
5.
CONCLUSÕES GERAIS.................................................................................... 53
6.
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 54
7.
ANEXOS ............................................................................................................ 62
16
1. INTRODUÇÃO
A medicina veterinária contemporânea de cães e gatos apresenta-se
especializada. Dentre os fatores responsáveis por esta evolução está também a
estreita relação entre humanos e pequenos animais, os quais são tratados como
componentes
da
família,
tanto
pelo
forte
laço
afetivo,
quanto
por
um
comprometimento dos proprietários no orçamento doméstico para atender as
necessidades dos caninos e felinos domiciliados. Esse fato torna os proprietários de
cães e gatos muito exigentes na qualidade do atendimento médico veterinário
(OLIVEIRA, 2006).
Na medicina veterinária o exame ultrassonográfico é muito acessível e pode
ser utilizado para a avaliação de alterações na adrenal de pequenos animais. Os
exames de ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC)
também são indicados para a avaliação da adrenal, porém não estão sempre
disponíveis (NYLAND et al. 2004). Na medicina humana a ressonância magnética é
um método geralmente utilizado para avaliação da adrenal quando exames de
tomografia computadorizada e ultrassonografia (US) são inconclusivos (MARTINS et
al. 2008; SCHULTZ et al. 2009).
MONTEIRO (2009) e SANTOS et al. (2009) afirmaram que apesar dos
benefícios do exame ultrassonográfico, ocorrem importantes divergências na
interpretação dos seus achados, devido à análise subjetiva e individual. MONTEIRO
(2009) verificou-se pequena concordância interobservador na avaliação das
glândulas adrenais por meio do exame ultrassonográfico.
Para contribuir com o aumento da reprodutibilidade interobservador e eliminar
a subjetividade dos diversos exames imagenológicos, uma importante ferramenta
que pode ser utilizada é a aplicação de softwares editores de imagem, por meio de
réguas eletrônicas de programas computacionais, os quais ampliam os recursos de
edição de imagem (CHOI et al. 2009; OLIVEIRA et al. 2009).
Os exames de tomografia computadorizada possibilitam o estabelecimento de
inúmeros diagnósticos na medicina veterinária (IOSHIOKA et al. 2005; MACHADO
et al. 2007 NAKAMURA et al. 2005; PINTO et al. 2007; OHLERTH & SCHARF,
2007; CHANG et al. 2009; COSTA et al. 2010), atuando de forma complementar aos
demais métodos de diagnóstico imagenológico e em muitos casos possibilitando o
17
diagnóstico definitivo de maneira não invasiva (OHLERTH & SCHARF, 2007;
COSTA et al. 2010).
A TC e a absortometria de raio X de dupla energia (DEXA) são métodos
considerados eficientes
para avaliação da composição da gordura corporal
(JENSEN, et al. 1995; YOSHIZUMI et al. 1999; ISHIOKA et al. 2005; COSTA et al.
2007; MCEVOY et al. 2009; BUELUND et al. 2010), porém a TC apresenta a grande
vantagem de possibilitar a diferenciação dos compartimentos de gordura corporal
(JENSEN, et al. 1995; BUELUND et al. 2010).
A técnica de TC para diferenciação da gordura visceral (GV) e gordura
subcutânea (GSC) foi padronizada em humanos por YOSHIZUMI et al. (1999) e
adaptada para cães (ISHIOKA et al 2005) e para outras espécies (COSTA et al.
2007; MCEVOY et al. 2009; BUELUND et al. 2010).
Os glicocorticóides estão entre as drogas mais prescritas na medicina
veterinária (LOWE et al. 2008), porém diversos efeitos adversos são relatados nas
diversas espécies (BREUM & FERNSTROM, 2002; LIEN et al. 2006; PLOYNGAM et
al. 2006; EMANUELLI, et al. 2007; ROMANHOLI & SALGADO, 2007; LOWE et al.
2008; OLIVEIRA et al. 2009; COSTA et al. 2010; KOOK et al. 2010). Em cães e
gatos
estudos
comprovam
precoces
efeitos
adversos
da
terapia
com
-1
glicocorticóides, mesmo quando administrados na dose de 2mg/kg de peso e por
um período de 30 dias (OLIVEIRA et al. 2009; COSTA et al. 2010).
Em humanos a administração exógena de glicocorticóides em doses
imunossupressoras ou por período superior a 30 dias pode desencadear supressão
do eixo hipotálamo–hipofisário–adrenal e síndrome de Cushing com consequente
atrofia adrenocortical (KRASNER, 1999; JOUBERT, 2002; FARIA & LONGUI, 2006;
EMANUELLI et al. 2007; ROMANHOLI & SALGADO, 2007). Outra consequência
direta da utilização de glicocorticóides em humanos é o acúmulo de gordura visceral,
a qual exerce papel central no desenvolvimento de síndrome metabólica e risco
cardiovascular (HERMSDORFF & MONTERIRO, 2004; RIBEIRO FILHO et al. 2006;
ROMANHOLI & SALGADO, 2007; MACFARLANE et al. 2008).
Objetivou-se com o presente estudo verificar a influência da terapia com
prednisona em cães na dose de 2mg/kg-1 de peso e por um período de 30 dias,
sobre o tamanho da adrenal, mensurado por meio da ultrassonografia com
digitalização e edição da imagem e na quantificação da gordura visceral, obtida
através do exame de tomografia computadorizada helicoidal.
18
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
A primeira imagem interna de um ser vivo sem procedimento cirúrgico ou
dissecação foi obtida em dezembro de 1895 pelo físico alemão William Conrad
Roentgen que observou a propriedade de penetração dos raios X nos tecidos moles
e sua retenção pelos tecidos mais densos como os ossos e um anel de ouro no
dedo radiografado. Por esta descoberta Roentgen foi o primeiro cientista a ganhar o
prêmio Nobel de física, em 1901 (GALVÃO, 2000).
Em busca de excelência no atendimento médico, instituições de ensino e
empresas atuantes na área de saúde em todo o mundo, investem na pesquisa
científica para o desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos capazes de
aumentar a precisão no diagnóstico imagenológico (ALMEIDA, 2000; GALVÃO
FILHO et al. 2001), oferecendo especial contribuição ao diagnóstico anatômico,
funcional, prognóstico e decisão terapêutica (GALVÃO, 2000).
As modernas técnicas de diagnóstico por imagem desenvolvidas na medicina
humana são extrapoladas para a medicina veterinária. As metodologias de análise
são adaptadas com elevada reprodutibilidade para as diversas espécies,
possibilitando uma evolução desta ciência (ISHIOKA et al. 2005; NAKAMURA et al.
2005; COSTA et al. 2007 MACHADO et al. 2007; PINTO et al. 2007; MCEVOY et al.
2009; BUELUND et al. 2010; COSTA et al. 2010).
Os exames imagenológicos são uma importante ferramenta complementar
aos exames clínicos e laboratoriais nas clínicas e hospitais veterinários. Métodos de
diagnóstico como o exame radiográfico, ultrassonográfico e endoscópico são
comumente empregados na rotina destes estabelecimentos (NYLAND et al, 2004;
MONTEIRO, 2009). Nos grandes centros urbanos estão disponíveis exames mais
modernos como tomografia computadorizada e ressonância magnética (NYLAND et
al. 2004). Os quais também estão disponíveis no meio científico e são amplamente
utilizados nos estudos experimentais com diversas espécies (ISHIOKA et al. 2005;
JENSEN et al. 1995; NAKAMURA et al. 2005; PINTO et al. 2007; MACHADO et al.
2007; OHLERTH & SCHARF, 2007; MARTINS et al. 2008; CHANG et al. 2009;
19
MCEVOY et al. 2009; SCHULTZ et al. 2009; BUELUND et al. 2010; COSTA et al.
2010).
2.2 ULTRASSONOGRAFIA E SUA CONTRIBUIÇÃO NA AVALIAÇÃO DAS
GLÂNDULAS ADRENAIS
Na década de 20 o ultrassom era utilizado para avaliar as profundeza do
oceano e verificar a presença de submarinos. A partir da década de 50 passou a ser
utilizado na medicina e desde então novas modalidades de técnicas com o uso da
ultrassonografia foram desenvolvidas, permitindo amplas aplicações, possibilitando a
observação de detalhes funcionais e anatômicos de variadas regiões do organismo
e ainda o diagnóstico de doenças na vida fetal (GALVÃO, 2000; NYLAND et al.
2004; PEIXOTO et al. 2010). As imagens de ultrassom podem ser registradas em
modo unidimensional, bidimensional, e tridimensional também está disponível
(GALVÃO, 2000; NYLAND et al. 2004).
O exame de ultrassom apresenta muitas vantagens: permite a utilização da
função Doppler, a qual possibilita a produção de dados fisiológicos; é biologicamente
seguro, visto que a imagem é formada por ondas sonoras em elevada frequência e
não por radiação ionizante; é um exame indolor; de rápida execução; fornece
parâmetros para acompanhamento periódico; não necessita de anestesia geral e o
aparelho é móvel (NYLAND et al. 2004; MONTEIRO, 2009; PEIXOTO et al. 2010).
No início do estudo ultrassonográfico das adrenais essa avaliação era
caracterizada por sua dificuldade de acesso e visualização, porém com a evolução
dos equipamentos e aprimoramento do avaliador tornou-se um dos grandes
auxiliares no diagnóstico de alterações da glândula adrenal em cães (NYLAND et al.
2004; MONTEIRO, 2009).
As
adrenais
são
órgãos
planos,
bilobados,
localizados
no
espaço
retroperitonial, cranial aos rins, os quais são utilizados como pontos de referência
anatômicos para sua localização (NYLAND et al. 2004). A adrenal direita é mais
cranial que a esquerda e está em contato com a veia cava caudal, enquanto que a
adrenal esquerda encontra-se adjacente à aorta abdominal (NYLAND et al. 2004;
MONTEIRO, 2009). O valor de diâmetro máximo em largura da glândula é de
7,4mm, porém na literatura consultada não são propostos valores de referência para
20
o limite inferior da glândula (NYLAND et al. 2004; EMANUELLI et al. 2007;
MONTEIRO, 2009; KOOK et al. 2010).
A avaliação ultrassonográfica da adrenal deve ser realizada com transdutores
de 5,0 a 7,5 MHz, dependendo do porte do animal e devem ser realizadas
varreduras transversais, sagitais e dorsais das regiões ventral ou lateral do
abdômen, com o animal posicionado em decúbito lateral direito ou esquerdo, ou
dorsal. As combinação de planos e posições são realizadas para evitar o gás
intestinal (NYLAND et al, 2004). Em algumas situações é possível verificar a junção
corticomedular nítida como característica principal observa-se uma diferença de
ecogenicidade entre a região cortical que é hipoecogênica em relação à região
medular (NYLAND et al. 2004; MONTEIRO, 2009; KOOK et al. 2010).
Apesar dos grandes benefícios, possibilitando inúmeros diagnósticos em
medicina veterinária (NYLAND et al. 2004; BARBERET et al. 2008; MONTEIRO,
2009; PEIXOTO et al. 2010) o exame ultrassonográfico pode apresentar
subjetividade devido ao fato de ser dependente do avaliador (MONTEIRO, 2009;
SANTOS et al, 2009; PEIXOTO et al. 2010). Na avaliação ultrassonográfica da
adrenal a análise subjetiva e individual promoveu divergências na interpretação dos
achados no estudo de MONTEIRO (2009) que relatou pequena reprodutibilidade e
pobre concordância interobservador na identificação ultrassonográfica das glândulas
adrenais. Apenas metade das glândulas foram identificadas pelo avaliador menos
experiente.
Na medicina humana, a ressonância magnética, tomografia computadorizada
e ultrassonografia são considerados métodos eficientes para avaliação da glândula
adrenal (MARTINS et al. 2008; SCHULTZ et al. 2009). Porém a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética não estão amplamente disponíveis
para os médicos veterinários e há necessidade de anestesia geral para a realização
dos exames. Segundo NYLAND et al. (2004) a ultrassonografia é o procedimento
preferível para suspeitas de anormalidades na glândula adrenal em pequenos
animais
A aplicação de softwares editores de imagem, por meio de réguas eletrônicas
de programas computacionais pode contribuir para minimizar a subjetividade e
aumentar a reprodutibilidade interobservador, propondo novas metodologias de
análise (CHOI et al. 2009; OLIVEIRA et al. 2009).
21
2.3
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
E
SUA
CONTRIBUIÇÃO
NA
QUANTIFICAÇÃO DA GORDURA VISCERAL
A técnica de obtenção de imagens pela tomografia computadorizada iniciouse na década de 70, porém o desenvolvimento da tecnologia iniciara-se na década
de 60, com importante contribuição matemática e física para a reconstrução da
imagem tridimensional, especialmente de Allan Comarck (CARVALHO, 2007). O
criador do primeiro protótipo foi o engenheiro elétrico e pesquisador Godfrey
Newbold Hounsfield, ambos ganharam o prêmio Nobel de medicina no ano de 1979
pela invenção da tomografia computadorizada. A possibilidade de utilização da
tecnologia para exames cranianos foi idealizada pelo médico James Abraham
Ambrose (CARVALHO, 2007).
A tomografia é uma palavra formada pela junção de dois termos gregos,
tomos e graphos que significam, respectivamente, camadas e escrita. Portanto a
tomografia consiste na obtenção de imagens do corpo em fatias ou cortes
(CARVALHO, 2007; ROZA et al. 2009). É uma técnica especializada que registra de
maneira clara objetos localizados dentro de determinado plano e permitem a
observação da região selecionada com pouca ou nenhuma sobreposição de
estruturas (CARVALHO, 2007; ROZA et al. 2009; COSTA et al. 2010).
Os princípios físicos da tomografia computadorizada são similares à
radiografia convencional com a utilização dos raios X, porém o exame de tomografia
computadorizada é capaz de fornecer informações não observadas pelo exame
radiográfico. Além de combinar a rapidez do exame radiológico simples com a alta
resolução espacial e contraste entre partes moles, representando grande impacto na
escolha do método imagenológico (GEBRIN, 2004; OHLERTH & SCHARF, 2007;
PINTO et al. 2007).
O tomógrafo computadorizado é composto por uma ponte (gantry) que
contém os sensores, os colimadores, a fonte de raios X, uma mesa que avança em
intervalos (pitch) em direção à ponte, além de computador (workstation) que
processa os dados para formar as imagens (CARVALHO, 2007; OHLERTH &
SCHARF, 2007).
A radiação que atinge o corpo é atenuada diferentemente pelos tecidos
conforme a sua constituição, os sensores realizam a leitura e transformam em sinais
elétricos que são enviados ao computador (OHLERTH & SCHARF, 2007). Os
22
softwares fazem a leitura desses dados de determinada fatia e por meio de cálculos
matemáticos essas múltiplas projeções de uma fatia são transformadas numa matriz
de imagem (pixel) que é a representação digital de uma unidade de volume
denominada voxel, o qual representa altura, largura e a espessura do corte
(OHLERTH & SCHARF, 2007).
Cada pixel da imagem é representado por um valor específico em unidades
Hounsfield (UH). Os valores negativos (escuros) recebem a nomeclatura de
hipoatenuantes e os valores positivos (claros) são chamados de hiperatenuantes, na
escala de cinzas que vai de -1000 UH a + 1000 UH (OHLERTH & SCHARF, 2007).
A técnica de tomografia computadorizada permite a avaliação da densidade
dos órgãos com elevada sensibilidade, permitindo a análise comparativa, em caso
de alterações com os valores referenciais de cada tecido (DOYON et al. 2004;
KODAMA et al. 2007; COSTA et al. 2010). Os valores de radiodensidade obtidos
nos exames de tomografia computadorizada correspondem à atenuação média dos
pixels contidos na região de interesse do observador, dada em UH (BRAILLON,
2002; DOYON et al. 2004; ADAMS; 2009).
A determinação da distribuição da gordura corporal por meio da tomografia
computadorizada foi padronizada em humanos por YOSHIZUMI et al. (1999) e
adaptada para cães da raça Beagle com obesidade induzida (IOSHIOKA et al.
2005). Também foi realizada posteriormente em ratos com obesidade induzida por
dieta hiperlipídica após desnutrição neonatal (COSTA et al. 2007), em suínos de
produção (CHANG et al. 2009; MCEVOY et al. 2009) e em gatos castrados
(BUELUND et al. 2010).
A tomografia computadorizada é considerada um método eficiente para
determinação da gordura corporal e de referência na diferenciação dos principais
compartimentos de tecido adiposo orgânico em diversas espécies (JENSEN, et al.
1995; YOSHIZUMI et al. 1999; ISHIOKA et al. 2005; TSUJIMOTO et al. 2006;
COSTA et al. 2007; KODAMA et al. 2007; MCEVOY et al. 2009; BUELUND et al.
2010). Outros métodos descritos para a mensuração da gordura corporal são
medidas
antropométricas
(RIBEIRO
FILHO
et
al.
2006),
ultrassonografia
(RADOMINSK et al. 2000), a absortometria de raios-X de dupla energia (DEXA)
(JENSEN et al. 2005; BUELUND et al. 2010) e o método de diluição de óxido de
deutério (DOD), o qual estima precisamente por meio de cromatografia o teor de
gordura corporal no sangue após administração venosa de óxido de deutério
23
(IOSHIOKA et al. 2005). Porém apresentam a desvantagem de não quantificarem
separadamente a gordura visceral e a gordura subcutânea (IOSHIOKA et al. 2005;
JENSEN et al. 2005; BUELUND et al. 2010).
O tecido adiposo, além de ser considerado um reservatório de energia é
também reconhecido como um órgão dinâmico e multifuncional (HERMSDORFF &
MONTEIRO, 2004). O adipócito recebe a influência da insulina, cortisol e
catecolaminas, e, participa da regulação de processos como a função endotelial,
aterogênese, sensibilidade à insulina e regulação do balanço energético (RIBEIRO
FILHO et al. 2006). O tecido adiposo, de acordo com sua localização, apresenta
características metabólicas diferentes (HERMSDORFF & MONTEIRO, 2004;
RIBEIRO FILHO et al. 2006; BARBOSA et al. 2008).
Diversos estudos em humanos revelam a estreita relação da adiposidade
visceral com os componentes da síndrome metabólica como a tolerância à glicose,
resistência à insulina, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, diabete e hipertensão
arterial, aumentando o risco cardiovascular (RIBEIRO FILHO et al. 2006;
ROMANHOLI & SALGADO, 2007; BARBOSA et al. 2008; SOLER et al. 2008).
Entretanto, esta relação não está plenamente estabelecida em cães e os autores
sugerem novos estudos para melhor compreensão da fisiopatologia da tríade
obesidade visceral, síndrome metabólica e risco cardiovascular na espécie canina
(ROCCHINI et al. 1999; ROCCHINI et al. 2004).
2.4 GLICOCORTICÓIDES
A descoberta dos efeitos benéficos da cortisona em indivíduos com artrite
reumatóide foi realizada por Hench em 1949 e desde então os derivados sintéticos
dos esteróides adrenais tem sido comumente utilizados (JERICÓ, 1999). Após
comprovação da eficácia da cortisona como agente antiinflamatório, Hench, Kendall
e Reichstein ganharam o prêmio Nobel de medicina em 1950 (JERICÓ, 1999).
Os glicocorticóies podem ser divididos de acordo com a duração de seus
efeitos como rápido, intermediário e prolongado e, de acordo com a sua atuação
como glicocorticóide e mineralocorticóide. A prednisona é um glicocorticóide de
origem esteróide, sintético, de ação intermediária, biodisponibilidade por via oral de
até 100% (JERICÓ, 1999; LONGUI, 2007).
24
LOWE et al. (2008) reportam que os glicocorticóides estão entre as drogas
mais prescritas na medicina veterinária. Eles são amplamente utilizados na prática
clínica especialmente para o controle da atividade de doenças auto-imune,
inflamatórias, alérgicas e como tratamento adjuvante de doenças oncológicas
(LONGUI, 2006; ROMANHOLI & SALGADO, 2007; LOWE et al. 2008). Os variados
efeitos adversos da corticoterapia são descritos nas diversas espécies e dependem
da dose e da duração da exposição (BREUM & FERNSTROM 2002; ROMANOLI &
SALGADO, 2007).
São relatados como efeitos colaterais: o ganho de peso, que ocorre em 50%
dos pacientes humanos (BREUM & FERNSTROM 2002); o hiperadrenocorticismo
iatrogênico com supressão do eixo hipotálamo–hipofisário–adrenal e consequente
atrofia adrenocortical (ROMANOLI & SALGADO 2007); o aumento de gordura
corporal e deposição marcante no compartimento intra-abdominal em humanos
(HERMSDORFF & MONTERIRO, 2004; RIBEIRO FILHO et al. 2006; ROMANHOLI
& SALGADO, 2007) e o aumento da gordura abdominal em gatos (OLIVEIRA et al.
2009), a desmineralização precoce do osso trabecular em cães (COSTA et al. 2010),
hepatopatia precoce por deposição de glicogênio em cães (VESCOVI et al. 2009),
além de alterações renais, cardiovasculares, endócrinas, entre outras (SMITH et al.
2004; LIEN et al. 2006; PLOYNGAM et al. 2006; LOWE et al. 2008).
Para explicar a maior tendência do acúmulo de gordura ser visceral (intraabdominal), os autores reportam que a enzima 11ß-hidroxisteróide desidrogenase
tipo 1, responsável pela conversão de cortisona em cortisol a nível tecidual, é mais
ativa no tecido adiposo visceral. Além disso, há maior expressão de receptores para
glicocorticóides pelo tecido adiposo visceral, e ainda, ocorre polimorfismo no gene
receptor de glicocorticóide (HERMSDORFF & MONTERIRO, 2004; RIBEIRO FILHO
et al. 2006; ROMANHOLI & SALGADO, 2007).
Diversos fatores influenciam nos efeitos terapêuticos e adversos dos
glicocorticóides, dentre eles: propriedades farmacocinéticas dos glicocorticóides em
uso, dose diária, fracionamento de doses, duração do tratamento e diferenças
individuais no metabolismo esteróide (ROMANHOLI & SALGADO, 2007).
Em cães, doses de prednisona de até 2mg/kg-1 de peso são consideradas
terapêuticas e com ação antiinflamatória, e doses acima de 2mg/kg -1 de peso são
consideradas imunossupressoras, geralmente empregadas no controle de doenças
auto-imune e no tratamento de doenças oncológicas (JERICÓ, 1999).
25
De modo geral, os glicocorticóides atuam no metabolismo dos carboidratos,
aumentando a gliconeogênese com diminuição da utilização periférica da glicose e
aumento das reservas de glicogênio (JERICÓ, 1999; LONGUI, 2007). No
metabolismo protéico, aumentam o catabolismo e inibem o anabolismo (JERICÓ,
1999; LONGUI, 2007). Em relação aos lipídios, aumentam a lipólise, com
reorganização dos locais de depósito de gordura, como pescoço e abdômen
(JERICÓ, 1999; LONGUI, 2007). Aproximadamente 70% dos glicocorticóides são
metabolizados no fígado e a eliminação é quase que exclusivamente pela urina
(JERICÓ, 1999; LONGUI, 2007; LOWE et al. 2008).
Os glicocorticóides são lipossolúveis e devido a esta propriedade são capazes
de atravessar a membrana celular e se ligar às proteínas receptoras, localizadas no
interior do núcleo, modificando sua expressão gênica (JERICÓ, 1999; LONGUI,
2007).
26
CAPÍTULO 1
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA ADRENAL EM CÃES TRATADOS
COM PREDNISONA
Artigo submetido à publicação na Ciência Rural, 2011.
27
3. Cap. 1 – AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA ADRENAL EM CÃES
TRATADOS COM PREDNISONA
3.1.
RESUMO
O uso de glicocorticóides pode desencadear supressão do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal e consequente diminuição das dimensões das adrenais. Objetivou-se com o
presente estudo a mensuração da glândula adrenal em cães por meio do exame de
ultrassonografia com digitalização e edição da imagem e possíveis variações em seu
tamanho após corticoterapia. Foi realizado o exame de ultrassonografia em oito cães
hígidos, imediatamente antes e após 30 dias de corticoterapia com prednisona na
dose de 2mg/kg-1, a cada 24 horas. Foi possível por meio do programa
computacional Photoshop CS4® mensurar a área, perímetro, comprimento
longitudinal e largura da glândula adrenal, verificando-se uma redução no seu
tamanho (p<0,005) entre os diferentes momentos experimentais. A técnica de
ultrassonografia com digitalização e edição da imagem empregada no presente
estudo comprova a aplicabilidade das medidas.
Palavras-chave:
glicocorticóides,
hiperadrenocorticismo
iatrogênico,
ultrassonografia veterinária, canino.
3.2.
ABSTRACT
The use of steroids can trigger suppression of
the
hypothalamic-pituitary-adrenal
axis and consequent reduction in adrenals size. The aim of this study was to
evaluate the measure of adrenal gland in dogs after steroid therapy by ultrasound
examination added to aid digital and possible variations. Was performed ultrasound
examination in eight healthy
dogs
immediately
days of steroid therapy with
prednisone therapeutic
before
and after 30
dose (2mg/kg-1, every
24 hours, for 30 days). It was possible, by Photoshop CS4, measure precisely the
area, perimeter and longitudinal length of the adrenal gland, and there was a
reduction in its size (p <0.005) between the different experimental time. The
28
technique of ultrasound with digital aid used in this study was to characterize
accurately the decline of the adrenal glands in dogs treated with prednisone.
Key words: glucocorticoids; hyperadrenocorticism iatrogenic; veterinary ultrasound,
canino.
3.3.
INTRODUÇÃO
Os glicocorticóides são amplamente utilizados na prática clínica, porém são
relatados efeitos colaterais nos diversos sistemas orgânicos (JERICÓ, 1999; LIEN et
al. 2006; PLOYNGAM et al. 2006; LOWE et al. 2008; MACFARLANE et al. 2008;
OLIVEIRA et al. 2009; COSTA
et al. 2010). A supressão do eixo hipotálamo–
hipofisário–adrenal e síndrome de Cushing pode advir da administração exógena de
glicocorticóides, podendo permanecer suprimido por longo período de tempo e
causar consequente atrofia adrenocortical (FARIA & LONGUI, 2006; ROMANHOLI &
SALGADO, 2007). LOWE et al. (2008) reportam que os glicocorticóides estão entre
as drogas mais prescritas na medicina veterinária.
Na medicina veterinária o exame ultrassonográfico é acessível, não necessita
de anestesia geral ou contraste, é isento de radiação ionizante e é indicado na
avaliação das adrenais, tanto na padronização de medidas para as diversas
espécies, quanto para complementar as informações obtidas por outros métodos
diagnósticos (NYLAND et al. 2004; MONTEIRO, 2009; KOOK et al. 2010).
A ressonância magnética é um método geralmente utilizado para avaliação da
adrenal quando exames de tomografia computadorizada e ultrassonografia são
inconclusivos (MARTINS et al. 2008; SCHULTZ et al. 2009), porém não está sempre
disponível para os médicos veterinários (NYLAND et al. 2004).
Um estudo em cães revelou pequena concordância interobservador na
identificação ultrassonográfica das glândulas adrenais (MONTEIRO, 2009), porém a
utilização de aparelhos de ultrassom de elevada qualidade técnica e examinador
experiente fundamentam esta importante ferramenta diagnóstica em animais
portadores de endocrinopatias, bem como na avaliação das alterações morfológicas
da adrenal (NYLAND et al. 2004; BARBERET et al. 2008). A aplicação de softwares
editores de imagem, por meio de réguas eletrônicas de programas computacionais,
são utilizados para minimizar a subjetividade interobservador, e seu uso pode ser
29
extrapolado para diversos métodos de diagnóstico imagenológico (CHOI et al. 2009;
OLIVEIRA, et al. 2009).
NYLAND et al. (2004) relatam que o diâmetro máximo da glândula adrenal é
de 7,4mm de largura e é o indicador mais confiável de seu tamanho em cães
normais. No hipoadrenocorticismo em cães pode ser observado ao exame
ultrassonográfico diminuição do comprimento e espessura da adrenal, porém valores
de referência não são citados (NYLAND et al. 2004; EMANUELLI et al. 2007).
Objetivou-se com o presente estudo ultrassonográfico a mensuração digital
das glândulas adrenais em cães e avaliação das possíveis variações em seu
tamanho após corticoterapia com prednisona, na dose de 2mg/kg-1 de peso, a cada
24 horas, durante 30 dias.
3.4.
MATERIAL E MÉTODOS
Este ensaio clínico do tipo pareado foi aprovado pelo Comitê de Ética e Bem
Estar Animal da Universidade Federal do Espírito Santo (CEUA-UFES), protocolo n°
059-10, tendo sido respeitado todos os preceitos éticos de proteção aos animais.
Foram avaliados oito cães adultos jovens, sem raça definida e sem distinção
de sexo (4 machos e 4 fêmeas), com peso médio de 05 e 15 kg provenientes do
Centro de Controle de Zoonoses da cidade de Vila Velha, ES. Os mesmos foram
submetidos a avaliação clínica, ultrassonografia abdominal e exames laboratoriais
(hemograma, aspartato aminotransferase, alamino aminotransferase, fosfatase
alcalina, gama glutamiltransferase, uréia, creatinina) a fim de submeter apenas
animais saudáveis ao experimento. Os cães foram vacinados, vermifugados,
alocados em baias individuais e tinham acesso ao sol por meio de dois passeios
diários com 15 minutos de duração aproximadamente. Todos os animais receberam
dieta comercial super-premium (Proplan/Purina® adult small breed) e água potável
ad libitum. O período para adaptação dos animais à dieta, ambiente e manipulação
pelos pesquisadores foi de 15 dias.
Todos os animais receberam durante 30 dias prednisona na dose de 2mgkg -1
de peso, a cada 24 horas, por via oral, posologia empregada para efeito
antiinflamatório e não imunossupressor (JERICÓ, 1999). Semanalmente os animais
eram pesados para ajuste da dose a ser administrada. O exame de ultrassonografia
foi realizado em dois momentos experimentais, momento inicial (M1) e final (M2),
30
imediatamente antes e após o período experimental. Para realização do exame de
ultrassonografia foi realizado restrição alimentar de 12 horas.
Os animais foram posicionados para o exame ultrassonográfico (Sonosite ®,
multi-frequencial 3,5 a 7,0 MHZ) em decúbito dorsal, lateral direito e esquerdo onde
foram realizadas varreduras transversais, sagitais e dorsais objetivando a melhor
visualização das glândulas adrenais. A aquisição das imagens foi realizada em corte
longitudinal. Após obtenção das imagens, as mesmas foram editadas em programa
de edição de imagem digital (Adobe Photoshop CS4 ® extended).
A análise das adrenais foi baseada na detecção da estrutura ou não, além da
mensuração de seu tamanho. As variáveis avaliadas foram: 1) Área e perímetro da
adrenal, mensuradas simultâneamente por meio do contorno manual da glândula
adrenal e cálculo automático através do programa computaciona, representada na
cor vermelha; 2) Largura máxima da adrenal, por meio da ferramenta régua e cálculo
automático do programa computacional; 3) Comprimento longitudinal máximo da
adrenal, por meio da ferramenta régua e cálculo automático do programa
computacional (Figura 1).
Para comparação dos valores obtidos nos diferentes momentos experimentais
foi escolhido o teste paramétrico T para dados pareados.
3.5.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A posologia de prednisona utilizada no presente experimento promoveu
alterações ósseas em cães (COSTA et al. 2010), porém nenhum artigo foi
encontrado na literatura consultada, mencionando as possíveis alterações nas
dimensões da glândula adrenal em cães tratados com prednisona na posologia
adotada.
Quando comparados os momentos experimentais para verificação do
tamanho da glândula adrenal e possível alteração de seu tamanho promovido pela
prednisona, todas as variáveis mensuradas apresentaram valor menor no momento
final (M2) (p<0,005) (Tabela 1).
Houve diminuição da área em 39,98%, do perímetro em 24,57%, da largura
em 20,83% e do comprimento longitudinal 20,59%. ROMANHOLI & SALGADO,
(2007) afirmam sobre a possibilidade de supressão do eixo hipotálamo–hipofisário–
adrenal e consequente atrofia adrenocortical em humanos após administração de
31
glicocorticóides exógenos em doses imunossupressoras ou por período superior a
30 dias de tratamento. Destaca-se que neste experimento em cães foi utilizada uma
dose com ação antiinflamatória e não imunossupressora (JERICÓ, 1999), em um
período de apenas 30 dias, considerado curto nos tratamentos de doenças
autoimunes e oncológicas (JERICÓ, 1999).
No presente estudo ultrassonográfico foi possível identificar as glândulas
adrenais em todos os animais, nos dois momentos experimentais. Em estudo
realizado com 60 cães por MONTEIRO (2009), observou-se pequena concordância
e pobre correlação interobservador na identificação das glândulas adrenais, apenas
metade das glândulas foram identificadas pelo avaliador menos experiente.
BARBERET et al. (2008) apresentaram resultados mais satisfatórios, em um estudo
com 100 cães, a glândula adrenal direita e esquerda foram verificadas em 86% e
91% dos casos, respectivamente.
Os programas computacionais permitem ampliar os tipos de mensurações
por meio de réguas eletrônicas, como a avaliação de área e perímetro realizados
neste estudo, recursos que geralmente não estão disponíveis nos aparelhos de
ultrassom. Mensurações das dimensões das adrenais auxiliam na complementação
do exame e direcionam o diagnóstico e tratamento em diversas ocasiões. NYLAND
et al. (2004) relatam que o diâmetro máximo da glândula adrenal é o indicador mais
confiável de seu tamanho. NYLAND et al. (2004) e EMANUELLI et al. (2007) citam
que no hipoadrecorticismo em cães ocorre diminuição do tamanho da adrenal,
representada pela diminuição do seu comprimento e largura. Apesar de todas as
varáveis mensuradas apresentarem redução após protocolo de indução com
significância estatística após terapia com prednisona, observou-se que o indicador
mais confiável da diminuição do tamanho da adrenal foi a área, seguida do
perímetro, largura máxima e comprimento longitudinal máximo. Não foram
encontrados estudos acerca das dimensões das adrenais em pacientes caninos com
hiperadrenocorticismo iatrogênico e espontâneo.
Após os resultados apresentados neste estudo, para mensuração do tamanho
da adrenal pelo exame ultrassonográfico, sugere-se a digitalização e edição da
imagem como método complementar, visto que possibilita ampliar as possibilidades
de mensurações. Contudo, concorda-se com os autores consultados que o exame
de ultrassom sem digitalização da imagem está indicado para a avaliação subjetiva
da morfologia da adrenal e diferenciação de neoplasias (MONTEIRO, 2009; KOOK
32
et al. 2010). Desta forma pode-se considerar que as mensurações realizadas podem
favorecer o diagnóstico precoce de atrofia da adrenal, favorecendo o monitoramento
dos pacientes que necessitam do uso de corticóides.
3.6.
CONCLUSÕES
Nas condições do presente estudo é possível concluir que a prednisona na
posologia adotada promove significativa diminuição da área, perímetro, largura
máxima e comprimento longitudinal da adrenal em cães. A digitalização e edição da
imagem ultrassonográfica favorece o diagnóstico precoce de atrofia da adrenal.
3.7.
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35
Tabela 1: Valores de média e desvio padrão do peso e das dimensões da adrenal de
8 cães, antes e após corticoterapia com prednisona na dose 2mgkg-1 de peso a cada
24 horas durante 30 dias.
M1
M2
Diferença
(MD ± DP)
(MD ± DP)
M1 e M2
PESO(Kg)
10,3 ± 3,11a
12,4 ± 3,76a
ÁREA(cm2)
2,54 ± 0,82a
PERÍMETRO(cm)
Variável
P
-2,05
0,130
1,53 ± 0,39b
1,01
0,036
8,75 ± 2,95a
6,60 ± 2,13b
2,15
0,025
COMPRIMENTO(cm)
3,74 ± 0,62a
2,97 ± 0,38b
0,77
0,033
LARGURA(cm)
0,48 ± 0,19 a
0,38 ± 0,09 b
0,10
0,004
Letras diferentes na mesma linha indicam diferença estatística entre os valores ao nível de 5% de
significância.
36
Figura 1: Imagem ultrassonográfica da adrenal em corte sagital de um cão demonstrando a
metodologia para a caracterização da área e perímetro da adrenal (1) por meio do traçado na cor
vermelha do contorno manual da glândula adrenal, largura máxima (2) e comprimento longitudinal
®
máximo (3). O programa computacional Photoshop CS4 realiza o cálculo automático das medidas.
37
CAPÍTULO 2
QUANTIFICAÇÃO DA GORDURA SUBCUTÂNEA E VISCERAL POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM CÃES TRATADOS COM PREDNISONA
Artigo a ser submetido à publicação na Revista Domestic Animal Endocrinology,
2011.
38
4. Cap. 2 – QUANTIFICAÇÃO DA GORDURA SUBCUTÂNEA E VISCERAL POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM CÃES TRATADOS COM PREDNISONA
4.1 RESUMO
Os glicocorticóides são muito prescritas na medicina veterinária e apesar dos efeitos
benéficos em inúmeras enfermidades, diversos efeitos colaterais podem ser
desencadeados pelo seu uso. Na medicina humana o acúmulo de gordura está
associado
a
desenvolvimento
de
síndrome
metabólica
e
alterações
cardiovasculares, sendo a tomografia computadorizada um exame eficaz para
quantificação da gordura. Objetivou-se com o presente estudo a quantificação em
cães por meio do exame de tomografia computadorizada helicoidal da gordura
subcutânea e visceral e possíveis variações em sua quantidade após corticoterapia.
Foram examinados oito cães hígidos, imediatamente antes e após 30 dias de
corticoterapia com prednisona na dose de 2mg/kg-1 de peso, a cada 24 horas, via
oral. Verificou-se aumento da gordura visceral entre os diferentes momentos
experimentais (p<0,001). A técnica de tomografia computadorizada empregada no
presente estudo caracterizou a distribuição da gordura corporal e o aumento da
gordura visceral nos cães após tratamento com prednisona.
Palavras-chave:
glicocorticóides,
gordura
intra-abdominal,
tomografia
computadorizada, canino.
4.2 ABSTRACT
Computed tomography is considered the reference method for determination of intraabdominal fat. The objective of this study the quantification of dogs through the
helical computed tomography of intra-abdominal fat and possible variations in its
amount after corticosteroid therapy. We examined eight healthy dogs immediately
before and after 30 days of corticosteroid therapy with prednisone (2 mg / kg body
weight every 12 hours orally). For the exams, was employed with the association of
diazepam and propofol anesthesia, both intravenously. An increase of intraabdominal fat (p <0.005) between the different experimental time. The CT technique
39
used in the present study characterized the precise distribution of body fat and
increased intra-abdominal fat in dogs.
Keywords: glucocorticoids, intra-abdominal fat, computed tomography, canine.
4.3 INTRODUÇÃO
Os glicocorticóides estão entre as drogas mais prescritas na medicina
veterinária (LOWE et al. 2008), porém diversos efeitos adversos são relatados
(BREUM & FERNSTROM, 2002; LIEN et al. 2006; PLOYNGAM et al. 2006;
OLIVEIRA et al. 2009; COSTA et al. 2010). O acúmulo de gordura visceral (GV)
decorrente do uso de corticóides exerce papel central na fisiopatologia da síndrome
metabólica, hipertensão e risco cardiovascular em humanos (YOSHIZUMI et al.
1999; ROMANHOLI & SALGADO, 2007; MACFARLANE et al. 2008), porém em cães
esta associação não está confirmada (ROCCHINI et al. 1999; ROCCHINI et al.
2004).
A tomografia computadorizada (TC) é considerada um método eficiente para
determinação da gordura corporal e de referência na diferenciação dos principais
compartimentos de tecido adiposo orgânico em diversas espécies (JENSEN, et al.
1995; YOSHIZUMI et al. 1999; ISHIOKA et al. 2005; TSUJIMOTO et al. 2006;
COSTA et al. 2007; KODAMA et al. 2007; MCEVOY et al. 2009; BUELUND et al.
2010). Os valores de radiodensidade obtidos nos exames de TC correspondem à
atenuação média dos pixels contidos na região de interesse do observador dada em
unidades Hounsfield (HU) (BRAILLON, 2002; DOYON et al. 2004; ADAMS; 2009). A
gordura é hipoatenuante na TC e seus valores de atenuação raramente coincidem
com os de outros tecidos, tornando possível a quantificação da área de gordura por
meio da quantificação do número de pixels (ISHIOKA et al. 2005).
A técnica de TC para diferenciação da GV e gordura subcutânea (GSC) foi
padronizada em humanos por YOSHIZUMI et al. (1999) e adaptada para cães
(ISHIOKA et al 2005) e outras espécies (COSTA et al. 2007; MCEVOY et al. 2009;
BUELUND et al. 2010). Apesar das inúmeras aplicações da tomografia
computadorizada na medicina veterinária (NAKAMURA et al. 2005; OHLERTH &
SCHARF, 2007; MCEVOY et al. 2009; BUELUND et al. 2010), não foram
encontrados estudos que quantifiquem precisamente a GV por exames de TC em
cães antes e após o uso de glicocorticóides.
40
Tendo em vista os potenciais efeitos colaterais do uso de corticóides,
promovendo alterações ósseas em cães quando empregado com posologia
semelhante a do presente estudo (COSTA et al. 2010), formulou-se a hipótese que a
administração de prednisona seja capaz de aumentar a quantidade de gordura
corporal em cães após um período de 30 dias. O presente estudo teve como objetivo
avaliar possíveis variações de peso dos animais e alterações na quantidade de
gordura subcutânea e visceral em cães após 30 dias de corticoterapia com
prednisona, utilizando exames de tomografia computadorizada quantitativa.
4.4 MATERIAL E MÉTODOS
Este ensaio clínico do tipo pareado foi aprovado pelo Comitê de Ética e BemEstar animal da Universidade Federal do Espírito Santo (CEUA-UFES), protocolo n°
059-10, tendo sido respeitado todos os preceitos éticos de proteção aos animais.
Foram avaliados oito cães adultos jovens (idade média entre 1 e 3 anos), sem
raça definida e sem distinção de sexo (4 machos e 4 fêmeas), com peso médio entre
5,0 e 15,0 kg provenientes do Centro de Controle de Zoonoses da cidade de Vila
Velha, Espírito Santo, Brasil. Os mesmos foram submetidos a avaliação clínica,
ultrassonografia abdominal e exames laboratoriais (hemograma e dosagem dos
níveis séricos de aspartato aminotransferase, alamino aminotransferase, fosfatase
alcalina, gama glutamiltransferase, uréia, creatinina, proteína total e albumina), a fim
de submeter apenas animais saudáveis ao experimento. Os cães foram previamente
vacinados, vermifugados, alocados em baias individuais e tinham acesso ao sol por
meio de dois passeios diários com 15 minutos de duração aproximadamente. Todos
os animais receberam dieta comercial super-premium (Proplan/Purina® adult small
breed) e água potável ad libitum. O período para adaptação dos animais a dieta,
ambiente e manipulação pelos pesquisadores foi de 15 dias. Todos os animais
receberam prednisona na dose de 2mg/kg-1 de peso, a cada 24 horas, por via oral,
durante 30 dias, posologia empregada para efeito antiinflamatório e não
imunossupressor (JERICÓ, 1999). Semanalmente os animais eram pesados para
ajuste da dose a ser administrada.
O exame de tomografia computadorizada helicoidal foi realizado em dois
momentos experimentais, momento inicial (M1) e final (M2), imediatamente antes e
após 30 dias do uso da prednisona. Para realização do exame de tomografia
41
computadorizada foi realizado restrição hídrica de quatro horas e alimentar de 12
horas, seguida de anestesia geral intravenosa com associação anestésica de
diazepam (0,5mg/kg-1 de peso, por via intravenosa), como medicação pré-anestésica
e propofol (5mg/kg-1 de peso, por via intravenosa).
Os animais foram posicionados em decúbito lateral direito para realização do
exame de tomografia computadorizada utilizando-se um aparelho helicoidal, modelo
GE® Hi Speed FX/i com aquisição volumétrica de 2mm. A obtenção das imagens foi
efetuada a partir da terceira vértebra lombar (L3), com auto mA, 120 KVp, na
velocidade de 1 rotação/s, com filtro de partes moles e após calibração do aparelho.
Após o exame as imagens foram capturadas por software Dicom. As variáveis
avaliadas foram: 1) Gordura abdominal total (AGAT); 2) Gordura intra-abdominal ou
visceral (GV); 3) Gordura subcutânea (GSC); 4) Peso (Figura 1). GAT e GV são
representadas pelo tracejado na cor cinza e foram mensuradas com a ferramenta de
cálculo de área automático, em região pré-determinada dentro da faixa de
atenuação do intervalo informado ao software, por meio do contorno manual das
regiões de interesse do observador (ROI), os valores em milímetros quadrados
(mm2) foram posteriormente convertidos para centímetros quadrados (cm 2). A faixa
de atenuação em unidades Hounsfield (UH) para gordura de cães com intervalo de 135UH/-105UH
foi
utilizada
para
destacar
GV
dentro
da
circunferência
intraperitoneal e gordura abdominal total, dentro da circunferência abdominal total,
de acordo com técnica adaptada para cães por ISHIOKA et al. (2005) e padronizada
em humanos por YOSHIZUMI et al. (1999). A GSC foi obtida por subtração da GAT
da GV conforme metodologia previamente descrita na literatura (YOSHIZUMI et al.
1999; ISHIOKA et al. 2005, COSTA et al. 2007).
Foi escolhido o teste paramétrico T para dados pareados com nível de
significância de 0,01 e coeficiente de correlação de Pearson para avaliar a
correlação entre as variáveis estudadas, realizados por software computacional.
4.5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O presente experimento demonstrou que a corticoterapia com prednisona na
dose de 2mg/kg-1 de peso durante 30 dias aumentou significativamente a quantidade
de gordura visceral (GV) e gordura subcutânea (GSC) de cães do grupo
experimental. Quando comparados os momentos inicial e final do experimento
42
(tabela 1), verificou-se significativo (p<0,01) aumento da gordura visceral e da
gordura subcutânea. A gordura abdominal total (GAT) apesar de ter apresentado
aumento em seu valor médio após o término da administração de prednisona não
apresentou alterações estatísticas ao nível de 1% de significância. Conforme
demonstrado nas tabelas 2 e 3, a GV apresentou forte correlação positiva com a
GAT e GSC nos momentos inicial e final do experimento. A GSC também
apresentou forte correlação com a GAT nos dois momentos experimentais.
O peso médio dos animais do grupo experimental não apresentou aumento
com significância estatística após protocolo experimental. A média e desvio padrão
respectivamente do peso dos animais nos diferentes momentos experimentais foi de
10,35 ± 3,13kg e 12,33 ± 3,76kg. Não houve correlação importante do peso com as
demais variáveis analisadas. Segundo BREUM & FERNSTROM (2002) os
glicocorticóides são medicamentos associados ao ganho de peso persistente
afetando mais de 50% dos pacientes, dependendo da dose e da duração da
exposição.
O aumento significativo da GV e GSC entre os momentos experimentais e
sua forte correlação entre si, não acompanhado do aumento significativo do peso no
momento final e sua fraca correlação com a GV e GSC, provavelmente ocorreu
devido ao catabolismo protéico com conseqüente depleção muscular, e acúmulo e
redistribuição
de
gordura
corporal,
sinais
observados
em
pacientes
com
hipercortisolismo (JERICÓ, 1999; HERMSDORFF & MONTERIRO, 2004; RIBEIRO
FILHO et al. 2006; ROMANHOLI & SALGADO, 2007).
Comprovou-se no presente estudo que a corticoterapia no protocolo
experimental utilizado promove acúmulo de gordura na espécie canina, de forma
marcante na região intra-abdominal e subcutânea. Verificou-se um aumento de 46%
de deposição de GV e 39% de GSC entre os momentos experimentais, em humanos
este evento é discutido (YOSHIZUMI et al. 1999; ROMANHOLI & SALGADO, 2007;
MACFARLANE et al. 2008). Em cães não foram encontrados trabalhos na literatura
consultada que quantificassem separadamente a GV e GSC em pacientes
submetidos a tratamento com prednisona. Destaca-se que os glicocotricóides estão
entre as drogas mais prescritas na medicina veterinária de cães e gatos (LOWE et
al. 2008; COSTA et al. 2010) e que seu uso em dose antiinflamatória e por período
de 30 dias, considerado curto para o tratamento de doenças crônicas (JERICÓ,
1999) promoveu acúmulo de GV e GSC. Aumento da quantidade de gordura
43
abdominal foi descrito em gatos submetidos à corticoterapia com prednisolona após
quantificação radiográfica da gordura falciforme (OLIVEIRA et al. 2009), dado que
corrobora com os resultados encontrados neste estudo.
Provavelmente o acúmulo de tecido adiposo ocorre devido o efeito lipogênico
da hiperinsulinemia e o aumento de apetite, os quais estão associados ao quadro de
resistência insulínica presente na maioria dos pacientes com hipercortisolismo
(HERMSDORFF & MONTERIRO, 2004; RIBEIRO FILHO et al. 2006; ROMANHOLI
& SALGADO, 2007).
Foi comprovada no presente estudo a aplicabilidade da metodologia descrita
em humanos por YOSHIZUMI et al. (1999) e adaptada para cães por ISHIOKA et al.
(2005) para quantificação por TC da GV e GSC. O estudo desenvolvido por
ISHIOKA et al. (2005) foi realizado em cães da raça Beagle onde avaliou-se a
gordura separadamente por TC antes e após indução de obesidade com dieta
energética, num período de 90 dias. Destacam-se como conclusões importantes do
referido estudo a verificação de que o acúmulo de GV ocorreu mais rapidamente do
que o acúmulo de GSC; a proposição de uma faixa de atenuação de tecido adiposo
especificamente para cães, com intervalo de -135UH/-105UH, além da sugestão do
melhor ponto para obtenção das imagens em cães para avaliação da gordura, a
partir da terceira vértebra lombar (L3).
Foram testados em cães por ISHIOKA et al. (2005) diversos intervalos de
atenuação e pontos de obtenção de imagem. A faixa de atenuação proposta para
cães apresentou significativo (p<0,001) coeficiente de correlação (0,98) com o teor
de gordura corporal estimado pelo método de diluição de óxido de deutério (DOD),
enquanto que a utilização do intervalo de atenuação de gordura de humanos 190UH/-30UH para cães apresentou coeficiente de correlação (0,94) quando
comparado com o DOD, o qual subtrai todos os tecidos deixando apenas gordura. O
ponto de obtenção de imagem em L3 também apresentou significativo (p<0,001)
coeficiente de correlação (0,98), quando comparado com L5 (0,94) e T12 (0,91) na
avaliação do teor de gordura pelo método DOD.
Destaca-se que a utilização de outros intervalos de atenuação pode
superestimar o tecido adiposo em cães, devido à inclusão de outros tecidos moles.
No presente estudo foi utilizado o intervalo de atenuação proposto para cães por
ISHIOKA et al. (2005), porém um importante diferencial entre as duas pesquisas foi
que ao invés de uma aquisição volumétrica de 10mm, este estudo utilizou uma
44
aquisição volumétrica de apenas 2mm, o que aumenta a resolução espacial
(OHLERTH & SCHARF, 2007). Verificou-se também que o intervalo de atenuação
da gordura e o ponto de obtenção das imagens padronizados em Beagles por
ISHIOKA et al. (2005) puderam ser utilizados com alta reprodutibilidade para cães
sem raça definida, fato que era objeto de dúvida dos autores no trabalho consultado.
Alguns métodos são descritos para a mensuração da gordura corporal, dentre
eles a absortometria de raios-X de dupla energia (DEXA), a qual BUELUND et al.
(2010) afirmam ser um método eficiente para avaliação da composição de gordura
corporal e a TC (YOSHIZUMI et al. 1999; ISHIOKA et al. 2005; COSTA et al. 2007;
BUELUND et al. 2010). Estudos comparativos entre DEXA e TC na mensuração da
gordura foram realizados em humanos (JENSEN, et al. 1995) e gatos castrados
(BUELUND et al. 2010) e apresentaram concordância em seus resultados na
eficácia dos métodos, com significativo (p<0,001) coeficiente de correlação (0,98).
Entretanto, observa-se que a DEXA não possibilita a diferenciação da GV e GSC,
fato que é amplamente realizada por meio da TC em humanos (JENSEN, et al.
1995; YOSHIZUMI et al. 1999; RIBEIRO FILHO et al. 2006) e em diversas espécies,
tais como ratos (COSTA et al. 2007), suínos (MCEVOY et al. 2009), gatos
(BUELUND et al. 2010) e cães (ISHIOKA et al. 2005).
No presente estudo quantificou-se a GV e GSC separadamente, esta
diferenciação é importante na área clínica, devido à associação da tríade acúmulo
de gordura visceral, síndrome metabólica e risco cardiovascular em humanos
(RIBEIRO FILHO et al. 2006; ROMANHOLI & SALGADO, 2007; MACFARLANE et
al. 2008). Fato que pode ocorrer de modo semelhante em cães e gatos, contudo não
está plenamente estabelecido (ROCCHINI et al. 1999; ROCCHINI et al. 2004).
Recomendam-se novos estudos investigativos sobre a ocorrência desta associação
na espécie canina.
Em medicina veterinária, a TC veio para incrementar as possibilidades de
diagnóstico, fornecendo informações valiosas e complementares às obtidas pelos
métodos de diagnóstico por imagem convencionais, como os exames radiográficos e
ultrassonográficos (OHLERTH & SCHARF, 2007; BUELUND et al. 2010).
Comprovou-se no presente estudo a aplicabilidade da TC na quantificação da GV e
GSC separadamente em cães sem raça definida, devendo ser considerado um
método de diagnóstico por imagem de grande aplicabilidade clínica em animais de
companhia.
45
4.6 CONCLUSÕES
Nas condições do presente estudo foi possível concluir que a prednisona na
posologia adotada neste estudo promove aumento de gordura visceral e subcutânea
em cães. A tomografia computadorizada possibilita avaliação da distribuição da
gordura corporal, além de permitir a quantificação da gordura visceral.
46
4.7 REFERÊNCIAS
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49
Tabela 1: Valores de média e desvio padrão do peso e dos compartimentos de
tecido adiposo de oito cães, antes e após corticoterapia com prednisona na dose
2mg/kg-1 de peso a cada 24 horas durante 30 dias.
M1
M2
Diferença
(MD ± DP)
(MD ± DP)
M1 e M2
GV (cm2)
1,09 ± 0,95a
1,60 ± 0,85b
-0,51
0,003
GSC (cm2)
2,13 ± 2,14a
2,98 ± 3,65b
-0,85
0,140
GAT (cm2)
3,22 ± 3,06a
4,58 ± 4,35a
-1,36
0,055
PESO (Kg)
10,3 ± 3,11a
12,4 ± 3,76a
-2,05
0,130
Variável
P
Letras diferentes na mesma linha indicam diferença estatística entre os valores ao nível de 1% de
significância. Abreviações: GAT- gordura abdominal total; GSC-gordura subcutânea; GV-gordura
visceral.
TABELA 2. Coeficiente de correlação das variáveis no momento inicial (M1),
mensuradas em oito cães antes da corticoterapia com prednisona 2mg/kg-1, via oral,
a cada 24 horas, durante 30 dias. As variáveis foram mensuradas por meio do
exame de tomografia computadorizada helicoidal. Valores em negrito representam
correlação forte.
AGV
AGSC
AGAT
PESO
1,00
0,94
0,97
0,53
GSC (cm2) 0,94
1,00
0,94
0,41
GAT (cm2) 0,97
0,97
1,00
0,37
PESO (Kg) 0,53
0,41
0,37
1,00
GV (cm2)
Interpretação da correlação de Pearson: Correlação forte (0,7-1,0); correlação moderada (0,5-0,7);
correlação fraca (abaixo de 0,5). Abreviações: GAT- gordura abdominal total; GSC-gordura
subcutânea; GV-gordura visceral.
50
TABELA 3. Coeficiente de correlação das variáveis no momento final (M2),
mensuradas em oito cães após corticoterapia com prednisona 2mg/kg-1, via oral, a
cada 24 horas, durante 30 dias. As variáveis foram mensuradas por meio do exame
de tomografia computadorizada helicoidal.
AGV
AGSC
AGAT
PESO
1,00
0,77
0,84
0,58
GSC (cm ) 0,77
1,00
0,84
0,40
GAT (cm2) 0,84
0,99
1,00
0,46
PESO (kg) 0,58
0,40
0,46
1,00
GV (cm2)
2
Interpretação da correlação de Pearson: Correlação forte (0,7-1,0); correlação moderada (0,5-0,7);
correlação fraca (abaixo de 0,5). Abreviações: GAT- gordura abdominal total; GSC-gordura
subcutânea; GV- gordura visceral.
51
1
2
Figura 1 – Imagem tomográfica de cão em decúbito lateral direito demonstrando a caracterização da
gordura abdominal total (1) e área da gordura visceral (2) representadas pela linha tracejada na cor
cinza e mensuradas com ferramenta de cálculo de área automático, em região pré-determinada
dentro da faixa de atenuação do intervalo informado ao software, por meio do contorno manual das
regiões de interesse do observador (ROI). Foi previamente realizado o contorno da região abdominal
para destacar a gordura abdominal total (GAT) e o contorno da região intraperitoneal destaca a
gordura visceral (GV). A gordura subcutânea (GSC) foi obtida por subtração da AGAT e AGV. As
imagens foram obtidas com Janela para tecidos moles 120 KVp auto mA.
52
5 CONCLUSÕES GERAIS
Nas condições do presente estudo foi possível concluir que a administração
de prednisona em dose antiinflamatória durante um período de 30 dias de
tratamento promove significativa diminuição da adrenal e aumento da gordura
víscera e subcutânea em cães. O exame ultrassonográfico com digitalização e
edição da imagem possibilita a mensuração da área e perímetro da adrenal,
medidas com reprodutibilidade comprovada neste experimento. Também foi possível
verificar no grupo experimental que a tomografia computadorizada possibilitou a
quantificação da gordura visceral e subcutânea, observando-se aumento de sua
quantidade após protocolo de indução, com significativa reprodutibilidade dos
resultados na caracterização dos depósitos orgânicos de tecido adiposo.
53
6 REFERÊNCIAS
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7 ANEXOS
Fonte: Lopes, B.F. (2008).
Figura 3. Imagem demonstrando o Gantry e a mesa do tomógrafo computadorizado helicoidal GE®
HiSpeed FX/i, utilizado no experimento. Visualização de cão em decúbito lateral direito sendo
submetido ao exame de tomografia computadorizada helicoidal para avaliação abdominal.
Fonte: Lopes, B.F. (2008).
Figura
4.
Imagem
demonstrando
o
Workstation
(computador)
acoplado
ao
tomógrafo
computadorizado helicoidal GE® HiSpeed LX/i, utilizado no experimento. Visualização da tela do
monitor com o software Dicom onde a imagem é editada.
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