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Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado (a) de facto

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Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado (a) de facto
PAGO
FREGUESIA DE BUARCOS
Sim
REQUERIMENTO PARA ATESTADO
□ Não □
As falsas declarações serão punidas nos termos da Lei Penal
NOME. ……………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
DATA DE NASCIMENTO: ……../……../…....... Natural/Freguesia:……………………………….
Concelho: ……………………………………………… Distrito: ……………………………………
Solteiro(a) □
Casado(a) □
Separado (a) de facto □ vive maritalmente □
ESTADO CIVIL:
Divorciado(a) □ Viúvo(a)
PROFISSÃO: ……………………………………………………………………………………………
PAI: ……………………………………………………………………………………………………...
MÃE: ……………………………………………………………………………………………………
Portador(a) B.I. □ Cartão do cidadão □ Passaporte□ Título de residência □
Nº: ………………………………….Emitido em ……./……/….. Entidade. …………………………
Contribuinte Fiscal Nº ……………………... Eleitor ………… Reside na Rua: .....................................
………………………..................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………...
Codigo Postal/ ………../………/Localidade:…………………………………………………...
Solicita que lhe seja passado um Atestado
Residência
□
Apoio Judiciário
□
Agregado familiar
□
Insuficiência Economica
□
Para efeitos de/ Local de entrega. ……………………………………………………………………….
Onde conste que, ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
...................................................................................................................................................................
Agregado familiar: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Declaro que me responsabilizo pelas declarações acima prestadas.
BUARCOS,
Normal □ - Urgente □
Taxa: 4,00 € Isento □
de
de
Assinatura do Requerente
Eu, ----------------------------------------
Eu, ------------------------------------
---------------------------------------------
-----------------------------------------
Residente na rua
Residente na rua
Cartão de eleitor nº……………….
Cartão de eleitor n º…………...
Declaro assumir a responsabilidade pelas
declarações prestadas no verso
Declaro assumir a responsabilidade
pelas declarações prestadas no verso
Buarcos, ……../ ………./…………
Buarcos, ……../ ……../………..
(assinatura)
(assinatura)
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