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Ficha de Inscrição de Irmão-Associados-2016

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Ficha de Inscrição de Irmão-Associados-2016
Santa Casa da Misericórdia de Águeda
INSTITUIÇÃO DE UTILIDADE PÚBLICA
FOTO
PROPOSTA DE ADMISSÃO DE IRMÃO
Proponho à Mesa Administrativa da Santa Casa da Misericórdia de Águeda, nos termos do Artigo 6º do COMPROMISSO,
a admissão como Irmão do(a) Exmo(a) Sr.(a)
Senhor(a):
Filho de:
e de:
Nascido aos:
Em:
Estado Civil:
Residente em:
Localidade:
Código Postal:
Habilitações:
Profissão/Aptidões:
BI/CC. nº:
Validade:
Telefone:
Telemóvel:
Razões da Candidatura
NIF. nº:
e-mail:
(Indique, de forma resumida, as motivações que o levam a solicitar a sua admissão como Irmão.)
Declara pretender pagar a quota anual de:
,
€
(valor por extenso)
A quota é anual, correspondente ao ano de admissão ou fração. Valor mínimo de quota anual: 12,00€.
O proposto
Autorização de débito direto IBAN:
PT50 _ _ _ _
____
___________
__
Assinatura conforme consta na Ficha Bancária
Juntar: Cópia de Cartão de Cidadão ou BI+NIF, Comprovativo IBAN, Fotografia. (podendo ser entregues em formato digital e/ou via e-mail para: [email protected])
DECLARAÇÃO DO IRMÃO PROPONENTE
Declaro que o proposto tem idoneidade moral e satisfaz as restantes condições mencionadas no COMPROMISSO da
Santa Casa da Misericórdia de Águeda.
Águeda,
de
de
O Irmão Proponente nº: _________
Aprovada e exarada na Ata da sessão de
de
de
RESERVADO AOS SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS
E inscrito(a) como Irmão nº:
O Secretário Geral
IMP.SA.125.05
N.º do certificado: 2011/CEP.4008
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