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tudo orgânico ou tudo psicológico ou tudo muito pelo contrário?

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tudo orgânico ou tudo psicológico ou tudo muito pelo contrário?
TUDO ORGÂNICO OU TUDO PSICOLÓGICO
OU TUDO MUITO PELO CONTRÁRIO?
SIDNEY GLINA
Quando o problema começou, o Sr. João tinha 52 anos.
Foi tudo muito agudo. Apesar
de fumar 20 cigarros por dia e
ser diabético, razoavelmente
controlado, há dois anos, sua
vida sexual era normal, “nunca havia tomado nenhum dos
comprimidos para ajudar na
ereção”. Na fatídica noite estava tendo uma relação sexual normal quando recebeu
um telefonema dizendo que
sua loja tinha sido assaltada;
ficou muito chateado, mas
resolveu acabar a relação antes de correr para a loja para
contabilizar o prejuízo, mas
não conseguiu, “foi incrível
doutor, ele não subia, eu tentava, a Maria fez de tudo e ele
não quis saber“.
Nos dias seguintes o João passou por um grande estresse,
o prejuízo havia sido grande,
mas ele não conseguia tirar
da cabeça a “falha”. Todas as
noites ele ia para a cama
com a Maria e tentava ter
uma relação. Até que no começo a ereção era boa, mas
na hora de penetrar perdia a
rigidez e não conseguia.
Muitas vezes acordava com
uma ereção bem rígida e acordava sua esposa, rapidamente
tentava penetrar e na grande
maioria das vezes não conseguia. Mesmo na masturbação
que antes sempre fora fácil,
20
começou a ejacular com o
pênis a “meia bomba”. Como
a Maria começasse a reclamar da insistência diária e a
não querer continuar tentando, “afinal você não consegue
mesmo”, foi em uma casa de
massagem para fazer um teste. E de novo não conseguiu,
até que no início pareceu que
ia dar certo, pois a ereção estava boa, mas ela desapareceu
no momento de colocar o preservativo. “Que bom que era
uma profissional, pois o vexame foi menor!”
Foi na farmácia e comprou
um dos inibidores de fosfodiesterase tipo 5, “o de maior
dosagem e de marca”. Trouxe
um buquê de flores e uma garrafa de vinho chileno, convenceu a Maria, e mesmo com o
comprimido a ereção não foi
boa. Conseguiu ejacular, mas
não penetrou e a esposa dele
ficou muito nervosa.
Ficou muito deprimido e, gradativamente, passou a perder
a vontade de se masturbar e
de tentar qualquer atividade sexual. Foi mais três vezes
às casas de massagens e saiu
mais quatro vezes com garotas de programa e só conseguiu penetração em uma das
vezes, quando tinha tomado
dois comprimidos de sildenafila 100mg e não colocou o
preservativo. Nas últimas veVO LU M E 0 1
zes nem tentou a penetração,
ficou apenas no sexo oral.
vezes com garotas de programa e ficou apenas no sexo oral
ou na masturbação.
Foi a um urologista que, em
uma rápida consulta, lhe
prescreveu a mesma medicação que já vinha tomando sem
sucesso. Seu endocrinologista
sugeriu-lhe procurar um especialista, “que não aceitava
meu convênio e cobrava caro,
mas era muito famoso”. Fez
vários exames: uma ultrassonografia Doppler mostrou
“artérias normais”, porém a
velocidade diastólica estava
elevada em todas as medidas;
os hormônios estavam normais; não teve ereção com a
injeção de prostaglandina. O
médico disse-lhe que ele tinha
uma “fuga venosa” e lhe prescreveu tadalafila de uso diário
e que se não desse resultado o
passo seguinte seria a colocação de uma prótese peniana.
Passados mais três meses, o
quadro já tinha três anos, foi a
uma das clínicas que “aparecem na TV” e após uma série
de exames foi diagnosticado
com um problema de insuficiência vascular. Garantiramlhe que se usasse uma injeção
no pênis duas vezes por semana ficaria bom. Apesar de
muito caras e de ter medo da
“picada”, as injeções faziam
efeito e passou a usá-las para
ter relações sexuais. “A Maria
permitia porque eu conseguia
penetrar, mas me dizia que
nunca tinha visto um homem
precisar de injeções para ser
Homem!” Além disto, passou
a ter mais confiança e agora
tem conseguido masturbar-se
com boas ereções.
O Sr. João ficou muito assustado. Tomou a medicação por
quinze dias, tentou mais duas
O caso do Sr. João é real, e
pode representar uma coletânea de casos que vejo
NÚMERO 03
2012
frequentemente e que deve
passar em todos os consultórios de quem faz Medicina
Sexual. Para muitos, o quadro é orgânico: a diabete
e o tabagismo explicam o
problema. Já os psicólogos e
sexólogos mostrarão o início abrupto, a ansiedade de
desempenho, a depressão, a
parceira pouco colaborativa
e até castradora, como explicação para uma disfunção
erétil psicogênica.
Alguns mais condescendentes, no sentido de acomodar
todos os dados, classificam
como disfunção sexual de
causa mista. O debate pode se
estender; afinal, o paciente já
era diabético e fumava antes
do início abrupto da disfunção erétil e o quadro surgiu
em um grande momento de
ansiedade, onde a notícia do
assalto, provavelmente, produziu um grande estímulo
adrenérgico que derrubou
a ereção. A necessidade de
performance aliada à falta de
percepção de que aquele não
era o momento para ele continuar a atividade sexual pode
ter levado o paciente a ficar
muito preocupado e seguir
perpetuando com a falha.
As ereções matinais rígidas,
que persistiam no início do
quadro e faziam o paciente
acordar sua esposa e tentar
ter relação a qualquer preço, atestam a integridade
anatômica e mostram que a
“máquina” funcionava e que,
provavelmente, era a descarga
adrenérgica que acabava com
a ereção. Segundo Mann et
al. (2005), “a presença de pelo
menos uma ereção noturna
normal indica que as estru-
turas penianas estão intactas
e que os requerimentos orgânicos periféricos para o desenvolvimento de uma ereção
foram preenchidos”.
A sequência de falhas e, consequentemente, de frustrações deve ter feito com que
o interesse do paciente pela
atividade sexual diminuísse,
afinal é muito difícil lidar
com alguma incapacidade
sexual e, secundariamente,
a não tentativa “protege“ o
homem da frustração.
Muitos irão arguir que se o
paciente não conseguiu ter
ereção nem com o uso de
altas doses de inibidores de
PDE-5, isto significa que há
um problema orgânico, provavelmente uma disfunção endotelial causada pelo diabete.
Embora o diagnóstico de disfunção endotelial seja bastante complexo, a falta de resposta aos inibidores de PDE-5 não
é patognomônico de lesão endotelial ou de patologia orgânica. Altos níveis de ansiedade
são capazes de bloquear a resposta a essas drogas. Ghanem
et al. (2006) mostraram que
cerca de 10% de homens jovens sem lesão orgânica e que
apresentavam a “impotência
de lua de mel” não responderam ao uso de sildenafila.
Geralmente, os pacientes com
disfunção erétil psicogênica
costumam apresentar falhas
com algumas parceiras e com
outras não e o quadro tende a
ser situacional.
Nosso paciente passou a apresentar falhas com todas as parceiras e em todas as situações.
REVISTA LATINOAMERICANA DE MEDICINA SEXUAL - ReLAMS
Provavelmente, essa situação
pode decorrer por causa de
seu nível de ansiedade. É sabido que o músculo liso do corpo cavernoso permanece contraído e, consequentemente,
o pênis no estado flácido, por
ação do sistema simpático. Se
um homem estiver tendo uma
relação sexual normal, com
uma ótima ereção e alguém
ou alguma coisa o assusta
(por exemplo, alguém entra
no quarto), a perda da ereção
é inevitável e isso ocorre por
estímulo adrenérgico. A pressão para ter ereção ou o medo
de falhar mantém o homem
em um nível de ansiedade
elevado, com uma superexcitação do sistema adrenérgico,
o que dificulta e, muitas vezes,
impede a ereção de ocorrer ou
de se manter, independente
da parceira ou da situação. Ele
não vai para o ato sexual para
ter prazer, mas para testar sua
capacidade de não falhar. A
relação negativa ansiedade-ereção é muito percebida
no contexto dos tratamentos
de infertilidade. Saleh et al.
(2003) relataram que 11% dos
homens, com função sexual
normal, não conseguiram ter
ereção no momento de colher
sêmen para realizar o espermograma ou alguma técnica
de reprodução assistida.
Nesse caso, outro ponto importante é o resultado da ultrassonografia doppler das
artérias cavernosas que mostrou presença de artérias normais, não houve ereção com a
droga intracavernosa e a presença de velocidade de pico
diastólico elevada levou o ultrassonografista ao diagnóstico de disfunção veno-oclusiva
ou “fuga venosa”.
A resposta do músculo liso
cavernoso às drogas vasoativas não é uniforme, há muitos anos se conhece que em
muitos homens é necessário
reaplicar doses ou associar
drogas para se conseguir uma
resposta total do músculo cavernoso. Pagani et al. (1997)
mostraram que em cerca de
70% de homens com disfunção erétil psicogênica foi necessária, pelo menos, mais
uma dose de droga vasoativa para que a resposta fosse
completa. Como não há uma
maneira precisa de se avaliar a
resposta do corpo cavernoso
a essas drogas deve-se olhar
com grande desconfiança os
diagnósticos de fuga venosa,
baseados na ultrassonogafia
Doppler ou na cavernosometria, principalmente quando
não se conhece tanto a dose
utilizada quanto o número de aplicações realizadas
(Glina e Ghanem, 2012).
No caso em questão, o paciente apresentou boa resposta
erétil em outras ocasiões, o
que afasta definitivamente o
diagnóstico de disfunção veno-oclusiva dos corpos cavernosos ou “fuga venosa”.
Para quem atende pacientes
com disfunção sexual é muito
importante ouvir o paciente atentamente. Neste caso,
é muito fácil mesmo fazer
um diagnóstico de disfunção
21
erétil orgânica, depende da
ênfase que o paciente dá aos
fatos da história; basta ele
omitir a presença de ereções
matinais ou a maneira como
o quadro se iniciou. Cabe ao
profissional buscar os dados
relevantes da história, não
se deixando levar por ideias
pré-concebidas. É importante observar que fator de risco
não significa etiologia. Nem
todo paciente diabético ou fumante vai ter disfunção erétil
e os que tiverem, necessariamente, não irão tê-la em razão
da diabete ou do hábito de fumar. Da mesma maneira que a
diabete e a hipertensão são fatores de risco para a disfunção
erétil, fatores psicossociais
como depressão e estresse
também o são, de modo igualmente importante. Assim,
é fundamental lembrar que
cada paciente é único e nosso
cuidado para com ele deve ser
completo e, muitas vezes, o
que é bom para um não é bom
para o próximo.
Embora a literatura nos leve a
pensar o contrário, uma lesão
orgânica da função erétil não
é tão simples de ocorrer. Os
níveis de testosterona onde
ocorre a abolição da resposta
erétil são extremamente baixos; níveis subnormais não
impedem a ocorrência de ereções normais em animais e
homens (Traish e Guay, 2006).
A via do óxido nítrico-GMP cíclico não é a única que existe
na célula endotelial e no músculo liso do corpo cavernoso, a
prostaglandina E1 que é produzida no tecido cavernoso
produz o relaxamento sinusoidal via AMP cíclico. Estes
são alguns exemplos de que a
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natureza se protege no sentido
de não permitir que a função
responsável pela perpetuação da espécie seja facilmente
danificada. A resposta quase
universal aos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 é mais uma
reafirmação dessa hipótese.
Para que haja uma ereção com
o uso desses medicamentos, é
necessário que o homem sinta desejo, transmita o impulso
ao tecido cavernoso, o óxido
nítrico seja liberado, o GMPcíclico seja produzido e só aí
a medicação vai agir bloqueando a degradação deste último. Mas ainda a musculatura
sinusoidal precisa distender,
o sistema arterial cavernoso
dilatar, a albugínea distender
e a drenagem venosa ser bloqueada. A quase totalidade
da “máquina” tem de estar
íntegra e funcionante.
É claro que existem causas
orgânicas. A disfunção erétil pós-prostatectomia é o
exemplo mais claro, mas é
fundamental que o especialista em Medicina Sexual não
seja partidário de um lado ou
outro. Como já disse, nosso
paciente precisa ser ouvido
e tratado como um todo e
sempre temos de buscar o
melhor tratamento para ele,
independente de preconceitos e ideias pré-estabelecidas.
Encaminhei o Sr. João para psicoterapia sexual e hoje, após 8
meses, consegue boas relações
sexuais sem o uso das injeções.
Apenas de vez em quando, em
“situações especiais” ele usa
um dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5, “afinal ninguém é de ferro, né doutor?”
VO LU M E 0 1
REFERÊNCIAS
Ghanem H, Zaazaa A, Kamel I, Anis T, Salem A, El Guindi A. Shortterm use of sildenafil in the treatment of unconsumated marriages.
Int J Impot Res. 2006;18(1):52-4.
Glina S, Ghanem H. SOP: corpus cavernosum assessment (cavernosography/cavernosometry). J Sex Med. 2012 Sep 12. doi:10.1111/
j.1743-6109.2012.02795.x. [Epub ahead of print].
Mann K, Pankok J, Connemann B, Sohn M, Thüroff JW, Benkert
O. Sleep investigations in erectile dysfunction. J Psychiatr Res.
2005;39:93-9.
Pagani E, Puech-Leão P, Glina S, Reis JM. The value of a second
injection on the pharmaco-induced erection test. Int J Impot Res.
1997;9(3):167-8.
Saleh RA, Ranga GM, Raina R, Nelson DR, Agarwal A. Sexual dysfunction in men undergoing infertility evaluation: a cohort observational study. Fertil Steril. 2003;79(4):909-12.
Traish AM, Guay AT. Are androgens critical for penile erections
in humans? Examining the clinical and preclinical evidence. J Sex
Med. 2006;3(3):382-404.
Sidney Glina: Urologista; Chefe do Departamento de Urologia do
Hospital Ipiranga; Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina
do ABC; Diretor do Instituto H. Ellis; Presidente da SLAMS – Sociedade
Latino-Americana de Medicina Sexual.
NÚMERO 03
2012
Fly UP