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Planos de Saúde: Guia Prático

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Planos de Saúde: Guia Prático
Planos de saúde: guia prático
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
A agência reguladora de planos de saúde do Brasil
Atualizado em dezembro/2011
Índice
O que é a ANS? __________________________________________________ 3
Como a ANS pode ser útil? ______________________________________ 3
Agenda Regulatória: Compromisso
da ANS com a sociedade ________________________________________ 4
Passos para contratar um plano de saúde ______________________ 5
Temas importantes ______________________________________________ 7
A que você tem direito: Cobertura assistencial ___________________ 7
Quando você já tem problemas de saúde ao contratar o plano:
Doenças ou lesões preexistentes _________________________ 12
Atendimento de urgência e emergência ____________________ 16
Aumento de preços: Reajuste de mensalidades ______________ 19
Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão ________________ 22
Trocar de plano de saúde sem cumprir carência: Portabilidade de
carências, Portabilidade especial, Migração e Adaptação _______ 23
Ingresso em Planos Coletivos ____________________________ 34
Entenda melhor os termos mais usados
quando o assunto é plano de saúde ___________________________ 36
Canais de Relacionamento _____________________________________ 39
2
Planos de saúde: guia prático
O que é a ANS?
A Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) é a agência reguladora
de planos de saúde do Brasil. Vinculada ao
Ministério da Saúde, atua em todo o país
na regulação, normatização, controle e
fiscalização do setor de planos de saúde.
Regular o setor de planos de saúde
é buscar o equilíbrio entre os interesses
dos consumidores, dos prestadores de
serviços de saúde e das operadoras de
planos de saúde em nome do interesse
público. Nesse caso, o interesse público
é manter o bom funcionamento do setor
de saúde suplementar, entendido como o
conjunto de serviços de saúde particulares
organizados, contratados e gerenciados
por operadoras de planos de saúde
(cooperativas e seguradoras de saúde,
entre outras), cujo uso os associados
ou beneficiários pagam mensalmente e
antecipadamente.
Como a ANS pode ser útil?
Este guia foi elaborado para ajudar você a entender as regras de contratação
e de utilização de planos de saúde e, também, para responder às dúvidas mais
frequentes. Orientações práticas serão dadas ao longo do texto e dicas úteis serão
sinalizadas em boxes azuis.
Guarde este material com você e, em caso de necessidade, entre em contato
conosco em www.ans.gov.br, pelo Disque ANS: 0800 701 9656 ou presencialmente,
em um dos 12 Núcleos da ANS distribuídos por todo o Brasil, cujos endereços estão
disponíveis na página da ANS na internet. Você também encontra informações a respeito
das normas que regem o setor de planos de saúde na Lei Federal nº 9.656/1998.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
3
Agenda Regulatória: Compromisso
da ANS com a sociedade
A ANS criou sua primeira Agenda
Regulatória, uma ferramenta de
planejamento em que estabelece um
compromisso em um cronograma
de atividades prioritárias, com uma
abordagem organizada e estruturada,
a fim de garantir maior transparência
e previsibilidade na sua atuação e
assim, promover o desenvolvimento
saudável e sustentável do setor
regulado.
Com a Agenda Regulatória, a ANS
assegura a qualidade e a transparência
de sua atuação, permitindo que:
•
a sociedade opine sobre os assuntos
que devem ser tratados pela Agência
4
Planos de saúde: guia prático
e como devem ser encaminhados;
•
o cidadão acompanhe a evolução
das propostas pré-estabelecidas;
•
as ações da ANS sejam cada vez
mais claras; e,
•
a elaboração das normas do setor
fique aberta à participação da
sociedade, através de representação
em câmaras técnicas e participação
em consultas públicas.
Confira em www.ans.gov.br as
questões envolvidas nos nove temas
da agenda da ANS para 2011 e 2012 e
saiba como participar.
Passos para contratar um
plano de saúde
1 Pense em quem vai contratar o plano de saúde: se for contratado por
você ou por alguém da sua família, ele será um plano individual ou familiar.
Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual você
ou alguém da família está filiado, o plano de saúde será coletivo. Em alguns
casos, as regras são diferentes para cada um desses tipos de contrato.
2 Avalie as necessidades de quem vai usar os serviços do plano de saúde:
quantas pessoas são, quais as condições de saúde delas, que idades elas
têm, que tipo de atendimentos elas podem precisar, em que locais e de
quanto é possível dispor para pagar o plano de saúde por mês.
3 Escolha a segmentação de plano mais adequada às necessidades que você
identificou. O plano de saúde pode ser: ambulatorial (para consultas, inclusive
pré-natal, exames e cirurgias sem internação); hospitalar (internação);
odontológico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem serviços de odontologia
e obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto) ou plano referência.
4
Se tiver optado por um plano hospitalar, analise se deseja acomodação
individual (quarto, pagando um pouco mais e tendo mais privacidade e um
horário para visitas mais flexível) ou coletiva (enfermaria, economizando
um pouco e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes).
5 Reflita se você e seus familiares se deslocam com frequência e onde
você quer ser atendido: apenas na sua cidade, no seu estado, em grupos de
cidades ou estados, em todo o país ou até fora dele.
6 Informe-se a respeito da rede credenciada do plano. Assim, você saberá
com antecedência quais hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde
lhe atenderão.
7 Esteja ciente
que as faixas de idade e as escolhas acima serão
determinantes para definir o preço final do plano de saúde.
8 Saiba que há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não
os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. Outros planos de saúde cobram
uma mensalidade menor, porém acrescentam à mensalidade um valor adicional a
ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
5
9
Você pode pesquisar e comparar opções de planos de saúde em
www.ans.gov.br. Lá, pode também obter os dados de contato, avaliações da
qualidade das empresas que vendem planos de saúde e conhecer o índice de
reclamações contra elas, no item Quer descobrir as melhores operadoras?.
10 Antes de assinar o contrato, verifique se a operadora de planos
de saúde escolhida e o plano a ser contratado têm registro na ANS. Para isso,
consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque-ANS: 0800 701 9656.
Ao contratar o plano de saúde, você deverá ter acesso a:
•
Uma cópia do contrato assinado, contendo todas as condições de
utilização, como por exemplo, o preço da mensalidade, as formas de
reajuste e os atendimentos a que você tem direito;
Atenção: Nos planos de saúde coletivos, a entrega da cópia do
contrato não é obrigatória, mas você pode solicitá-la.
•
Um manual com a relação de todos os profissionais de saúde,
hospitais, clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados;
•
A carteirinha do plano de saúde, onde devem constar seu nome, nome da
empresa que está lhe prestando o serviço, número de registro dessa empresa
na ANS e o nome e/ou número do plano de saúde que você comprou;
•
O Guia de Leitura Contratual, criado pela ANS e entregue pela
operadora de planos de saúde para ajudar a compreender o contrato,
também disponível em www.ans.gov.br; e,
•
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde criado
pela ANS e entregue pela operadora de planos de saúde, que também
pode ser obtido em www.ans.gov.br.
Guarde esses documentos com você!
6
Planos de saúde: guia prático
Temas importantes
A que você tem direito: Cobertura assistencial
É o conjunto de procedimentos médicos a que você tem direito, previsto na
legislação de saúde suplementar e no contrato que você assinou na compra do plano
de saúde.
Ao contratar o plano de saúde, você deve observar as segmentações (ambulatorial,
hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência), o tipo de
acomodação (apartamento ou enfermaria) e a área geográfica de cobertura de seu
contrato (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional).
Como posso saber quais são as coberturas do meu plano de saúde?
•
Se seu plano for “novo”, ou seja, contratado a partir de 01/01/1999
(vigência da Lei nº 9.656/98), a cobertura será a estabelecida pela ANS na
lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde. A operadora pode oferecer outros
procedimentos não listados no Rol.
•
Se o seu plano for “adaptado”, ou seja, anterior a essa data e adaptado à Lei,
você terá a mesma cobertura dos planos “novos”.
•
Se o seu plano foi contratado antes de 01/01/1999 e não foi adaptado à
Lei, a cobertura será a que estiver determinada em seu contrato. A qualquer
momento, porém, você pode adaptar ou migrar seu plano e passar a ter a
cobertura dos planos “novos”.
Atenção: Nos contratos antigos – assinados antes de 01/01/1999, algumas cláusulas
são consideradas abusivas e por isso o Poder Judiciário as considera nulas. Se tiver
dúvidas, consulte o Ministério Público ou os órgãos de defesa do consumidor.
Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não
houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar
quarto particular?
•
Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível
superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos
próprios ou credenciados pelo plano.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
7
O profissional de saúde de minha confiança e o laboratório onde sempre
faço exames foram descredenciados e não atendem mais pelo meu plano
de saúde. Isso é possível?
•
Sim. A operadora pode substituir ou até excluir de sua rede credenciada ou
conveniada um profissional de saúde ou um estabelecimento que não seja um
hospital, desde que mantenha a garantia de atendimento aos seus beneficiários.
Além disso, qualquer mudança desse tipo deve ser informada ao benecifiário.
O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e
substituído por outro hospital. Isso é possível?
•
Sim. A operadora de planos de saúde pode substituir uma unidade hospitalar
de sua rede prestadora por outra equivalente, desde que comunique aos
beneficiários e à ANS com 30 dias de antecedência.
O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e
não atende mais pelo meu plano de saúde. Isso é possível?
•
Sim. A operadora de planos de saúde pode excluir uma unidade hospitalar de
sua rede prestadora, mas, antes deverá solicitar e obter autorização da ANS.
Além disso, qualquer mudança desse tipo deve ser informada ao beneficiário.
Se eu precisar marcar consultas, exames e internações, em quanto
tempo devo ser atendido?
•
A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano
de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados. Este prazo referese ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não
por um profissional específico, da preferência do beneficiário. A ANS não pode
interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que
haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao beneficiário.
Os principais prazos máximos são:
8
•
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia – em até 07 dias úteis;
•
Consulta nas demais especialidades – em até 14 dias úteis;
•
Exame - laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial – em até 3
dias úteis;
•
Internação – em até 21 dias úteis;
•
Urgência/Emergência (determinada pelo médico assistente) - atendimento
imediato.
Planos de saúde: guia prático
Saiba os prazos máximos para outros serviços em www.ans.gov.br.
Meu médico só tem disponibilidade para consulta daqui a um mês.
A empresa que me vendeu o plano será penalizada por isso?
•
Depende. Mas é preciso ficar claro que a operadora é obrigada a disponibilizar
um profissional (laboratório/hospital), e não o profissional de sua escolha.
Portanto, se o profissional de saúde ou estabelecimento (clínica/laboratório/
hospital) escolhido por você não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado
pela ANS, e for seu desejo ser atendido somente por este profissional ou
estabelecimento de saúde, você deve aguardar a disponibilidade dele. Caso
você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a
operadora deverá indicar outro profissional ou estabelecimento de saúde para
realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
9
Existe algum limite para o número de consultas ou exames que
podem ser feitos?
•
Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e
fisioterápicas, exames e número de dias em internações, mesmo em
leitos de alta tecnologia (UTI/CTI). As exceções são somente para sessões
de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e
fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela
ANS.
São limitadas as quantidades de dias para internações hospitalares
e em UTI?
•
Não. A Lei nº 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde, com
planos contratados a partir de 01/01/1999, a internação sem limite de
prazo. Cabe ao seu médico determinar o tempo necessário de internação.
Atenção: Alguns contratos têm previsão de coparticipação (pagamento de uma
parte da internação pelo beneficiário) depois de passados 30 dias de internação
psiquiátrica em um ano. Isso objetiva evitar internações desnecessárias ou
por tempo exagerado de pacientes que podem fazer acompanhamento
ambulatorial, de acordo com a Reforma Psiquiátrica no Brasil.
Se eu passar por uma cirurgia, terei que pagar o anestesista e o
instrumentador/auxiliar? O plano de saúde deve me reembolsar todo
o valor investido?
•
10
A cobrança pelos serviços de anestesia somente é possível nos planos de
livre escolha dos prestadores de serviços médicos. Ou seja, empresas sem
rede assistencial própria ou contratada. Nestes casos, o beneficiário deverá
ser reembolsado pelas despesas na cirurgia, inclusive com os procedimentos
de anestesia, nas condições contratadas. Já os planos com rede própria ou
contratada, as operadoras devem oferecer serviços de anestesia por meio dos
hospitais, próprios ou contratados, ou mesmo de anestesistas credenciados,
por ser de cobertura obrigatória. Neste caso, ficam responsáveis pelo
pagamento do procedimento diretamente aos prestadores. Não garantir
essa cobertura pode configurar infração passível de penalidade.
Planos de saúde: guia prático
Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de
que eu precisar?
•
Não. O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo
com a segmentação (plano referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia,
odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos
na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada
pela ANS. Esta lista é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e pode ser
acessada em www.ans.gov.br. Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura
para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobrilo também.
Contratei um plano de saúde, mas quando preciso, só há vaga em
médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?
•
O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde
considerando o(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s). A rede
assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de
cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não estão
sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à ANS.
Posso incluir meu filho recém-nascido no meu plano de saúde?
•
Se você possui um plano hospitalar com obstetrícia, é assegurada a
inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, isento dos períodos
de carência, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias
do nascimento ou da adoção. Se o plano não possuir cobertura obstétrica,
o seu filho também poderá ser inscrito como dependente, mas precisará
cumprir carências até poder ser atendido pelo plano. Para ter este direito
assegurado é preciso que um dos responsáveis legais tenha cumprido a
carência máxima permitida de 180 dias.
No plano hospitalar com
obstetrícia, o filho natural ou
adotivo recém-nascido tem
cobertura assistencial garantida
durante os primeiros 30 dias
após o parto, se a carência para
internação foi cumprida (180
dias) por um de seus responsáveis
legais, independentemente de
inscrição no plano.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
11
Quando você já tem problemas de saúde ao contratar o
plano: Doenças ou lesões preexistentes
São as doenças ou lesões de que você saiba ser portador no momento da
contratação do plano de saúde. Se você possuía uma doença ou lesão que já existia
antes da contratação, porém não tinha conhecimento, ela não poderá ser considerada
como doença ou lesão preexistente (DLP).
Posso ser impedido de contratar um plano de saúde em razão de ser
portador de alguma doença ou lesão?
•
Não. A Lei n.º 9.656/98 garante a todos o direito de contratar um plano de
saúde. Nos casos dos portadores de doença ou lesão preexistente, poderá
haver restrição ao uso do plano durante 24 meses, porém, somente para
procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta
tecnologia – UTI, CTI e similares - relacionados à doença declarada.
Ao preencher sua declaração de saúde sempre informe as doenças ou
lesões de que saiba ser portador.
Em que momento devo avisar sobre alguma doença ou lesão preexistente de que eu tenha conhecimento?
•
No momento da contratação do seu plano, ao preencher a Declaração
de Saúde. Não aceite que ninguém, inclusive o vendedor ou corretor,
preencha a sua declaração de saúde com informações que não estejam de
acordo com o seu verdadeiro estado de saúde.
Atenção: Se você é maior de idade e capaz, deve preencher e assinar
sua Declaração de Saúde. Somente os menores de idade ou considerados
incapazes é que podem ter seu contrato de plano de saúde e sua
respectiva declaração assinados por seus responsáveis legais.
E o que é a declaração de saúde?
12
•
É um questionário que você deverá preencher no ato da contratação
do plano. Nele você informa as doenças ou lesões de que saiba ser
portador (DLP) no momento da contratação do plano de saúde.
•
Se você toma medicamentos regularmente, consulta médicos devido a
um problema de saúde cujo diagnóstico conheça, se fez qualquer exame
Planos de saúde: guia prático
que tenha identificado alguma doença ou lesão, esteve internado ou foi
submetido a alguma cirurgia, deve declarar.
Não são permitidas perguntas sobre seus hábitos de vida, sintomas ou
uso de medicamentos eventuais.
O que faço se eu tiver dúvidas no preenchimento da declaração de
saúde?
•
Você poderá ser orientado, sem custos, por um médico indicado pela
operadora do plano de saúde, ou poderá escolher um profissional não
credenciado.
•
Se o médico não for credenciado, você deverá arcar com os custos desta
orientação.
O que acontece se eu omitir alguma doença ou lesão preexistente
na declaração de saúde?
•
Caso você deixe de informar que é portador de alguma doença ou lesão
preexistente (DLP), da qual você sabia ser portador no momento em que
contratou o plano de saúde, isso pode ser considerado fraude e levar à
suspensão ou à rescisão de seu contrato, após o julgamento administrativo
pela ANS.
Enquanto não houver o resultado do processo administrativo que a
operadora de planos de saúde tenha aberto contra o beneficiário na ANS,
publicado no Diário Oficial da União, os atendimentos pelo plano de
saúde não poderão ser suspensos e nem cancelados.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
13
Se a fraude for confirmada, o que pode acontecer comigo?
•
A operadora de plano de saúde poderá suspender o contrato ou rescindi-lo
e poderá também cobrar de você ou de seu representante legal os gastos
com a doença ou lesão preexistente que estaria sob cobertura parcial
temporária.
•
Se o contrato prosseguir, mesmo com a fraude, cumpridos os prazos normais
de carência (máximo de 180 dias) e de cobertura parcial temporária (24
meses), não pode haver restrição de cobertura.
A empresa que vende o plano pode exigir que eu realize algum
exame antes de contratar o plano?
•
Sim. O consumidor poderá ser submetido à perícia ou a exame para
constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente.
•
Após a realização da perícia ou exame para a admissão no plano de saúde,
a operadora de planos de saúde não poderá alegar qualquer omissão de
informação de doença ou lesão preexistente na Declaração de Saúde.
Mas o que acontece se eu declarar ser portador de alguma doença
ou lesão preexistente?
•
A operadora de planos de saúde poderá estabelecer o cumprimento de uma
cobertura parcial temporária (CPT) para as doenças e lesões preexistentes
por um período de até 24 meses. Essa restrição só poderá ocorrer após ser
informada ao consumidor.
A quais coberturas não terei direito quando estiver no período de
cobertura parcial temporária (CPT)?
14
•
Não serão cobertos pelo plano de saúde procedimentos cirúrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados
apenas às doenças ou lesões preexistentes que tenham sido declaradas no
momento da contratação do plano.
•
Os leitos de alta tecnologia (CTI ou UTI) e os procedimentos de alta
complexidade estão previstos na lista de cobertura mínima obrigatória
pelos planos de saúde estipulada pela ANS, disponível em www.ans.gov.br.
Portanto, quando não tiverem sua causa relacionada à doença ou lesão
preexistente, os procedimentos deverão ser cobertos pelo plano de saúde.
Planos de saúde: guia prático
Existe outra maneira de contratar o plano sem cobertura parcial
temporária caso o consumidor possua alguma doença ou lesão
preexistente da qual ele saiba ser portador?
•
Sim, a empresa que vende o plano de saúde pode sugerir um agravo
na mensalidade, como opção à cobertura parcial temporária. Agravo
significa um acréscimo temporário no valor da mensalidade, oferecido ao
consumidor que declare ser portador de doenças ou lesões preexistentes
para que ele tenha direito integral à cobertura, mesmo para os
atendimentos motivados por essas doenças ou lesões que ele declarou no
momento da contratação do plano.
Os valores do agravo serão estabelecidos por livre negociação entre a
operadora de planos de saúde e o consumidor e esse tema deverá constar
em termo aditivo contratual específico.
Meu filho nasceu com uma doença. Ele terá que cumprir cobertura
parcial temporária ou pagar agravo?
•
Se o plano do pai ou da mãe for hospitalar com obstetrícia, o recémnascido poderá ser inscrito como dependente até o 30º dia do nascimento
sem a necessidade de cumprir períodos de carência, cobertura parcial
temporária ou pagar agravo. Se este for inscrito dentro dos 30 dias mas,
se o titular (pai ou mãe) ainda estava em período de carência, este filho
aproveitará as carências já cumpridas pelo titular (máximo de 180 dias).
•
Independentemente de inscrição no plano, o recém-nascido tem
assistência por 30 dias dentro da cobertura de um dos representantes
legais, se já foi cumprida a carência para internação no plano hospitalar
com obstetrícia. Também não poderá haver alegação de doença ou lesão
preexistente – o que inclui não exigir o preenchimento de declaração de
saúde do recém-nascido.
Meu plano é coletivo. Nesse caso, também preciso cumprir o período
de cobertura parcial temporária (CPT)?
•
Nem sempre. Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais
participantes não poderá haver agravo ou cobertura parcial temporária.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
15
Atendimento de urgência e emergência
Situações de urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata. O parto
prematuro é considerado uma urgência.
Já situações de emergência são aquelas que implicam risco imediato de morte
ou de lesões irreparáveis.
Após contratar um plano de saúde, quando posso ter cobertura
para urgência / emergência?
•
A partir de 24 horas da vigência de seu contrato.
•
De qualquer forma, devem ser observadas as regras de cobertura para
cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar sem e com obstetrícia, plano
referência e odontológico.
Como será o atendimento de urgência/emergência se meu
plano for hospitalar?
As possibilidades são:
•
Urgência por acidente pessoal: atendimento integral;
•
Urgência por outras causas com carência para internação cumprida:
atendimento integral;
•
Urgência por outras causas, com carência para internação não cumprida:
limitado às primeiras 12 horas;
•
Emergência com carência para internação já cumprida: atendimento
integral; e,
•
Emergência com carência para internação não cumprida: atendimento
limitado às primeiras 12 horas.
Nos casos de internação para o atendimento limitado à 12 horas, se
você não puder arcar com os custos do hospital credenciado para além
das primeiras 12 horas cobertas, o transporte para um hospital público
deverá ser realizado sob responsabilidade da operadora de planos de
saúde. Se você ou seu responsável legal optar por internação em hospital
privado, a operadora de planos de saúde não terá responsabilidade pelo
transporte.
16
Planos de saúde: guia prático
E no plano hospitalar com obstetrícia?
•
Urgência por acidente pessoal e emergência seguem as mesmas regras
do plano hospitalar sem obstetrícia. Porém, em caso de urgência por
complicações na gravidez com carência para internação (180 dias) não
cumprida, o atendimento é limitado às primeiras 12 horas.
Nos casos de internação para o atendimento limitado à 12 horas, se você
não puder arcar com os custos do hospital credenciado, o transporte
para um hospital público deverá ser realizado sob responsabilidade da
operadora de planos de saúde. Se você ou seu responsável legal optarem
por internação em um hospital privado, a operadora de plano de saúde
não terá a responsabilidade pelo transporte.
Como é o atendimento de urgência/emergência no plano
apenas ambulatorial?
•
O atendimento é limitado às primeiras 12 horas e em unidade de prontoatendimento. Se forem necessários procedimentos que exijam internação
hospitalar e no mesmo local, esses atendimentos não estarão cobertos
pelo plano de saúde. Caso isso aconteça, se você não puder arcar com os
custos da internação no local credenciado onde foi iniciado o atendimento,
caberá à operadora de planos de saúde fazer o seu transporte para um
hospital público que disponha dos recursos necessários à continuidade do
tratamento. Nessa situação, se você ou seu responsável legal optarem por
internação em um hospital privado, a operadora de planos de saúde não
será responsável pelo transporte e você deverá arcar com essa despesa.
No caso de atendimento limitado à 12 horas, se eu não puder
ser levado para o SUS por haver algum risco, o que acontece?
•
Se o médico assistente determinar, por escrito, a impossibilidade de
transferência por questões clínicas, você, ou seus familiares, poderão
negociar com o hospital os custos para continuar o atendimento no
mesmo estabelecimento. Nesse caso, a operadora de planos de saúde
estará desobrigada de qualquer responsabilidade, após as 12 horas de
atendimento inicial.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
17
E se eu puder ser transferido, mas preferir ir para outro hospital
que não seja do SUS?
•
Você ou algum responsável deverá assinar um termo de responsabilidade para
que o atendimento continue em uma unidade que não seja do SUS. Nesse caso
a operadora de planos de saúde estará desobrigada da responsabilidade médica
e das despesas com o transporte, após as 12 horas de atendimento inicial.
Como é o atendimento de urgência/emergência no meu plano
odontológico?
•
O atendimento dos procedimentos odontológicos de urgência e emergência
será integral após 24 horas do início da vigência de seu contrato.
E a urgência/emergência no meu plano-referência?
•
Após 24 horas do início da vigência de seu contrato, você terá cobertura
integral, sem limitação assistencial.
•
Nos casos de doença ou lesão preexistentes (DLP), quando em cumprimento
de cobertura parcial temporária (CPT), o seu atendimento será limitado às
primeiras 12 horas, seguindo as mesmas regras do plano ambulatorial.
Quando é garantido o reembolso de minhas despesas em caso
de urgência/emergência?
•
O reembolso será garantido quando não for possível a utilização da rede
do plano de saúde, de acordo com as regras de seu contrato.
•
O reembolso deve ser feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega
para a operadora da documentação adequada e o valor deverá ser, no
mínimo, aquele que a operadora de planos de saúde pagaria à rede
credenciada, se ela tivesse sido utilizada por você.
Os atendimentos dos casos de urgência/emergência precisam
de autorização prévia?
•
Não. A operadora de planos de saúde não pode utilizar nenhum mecanismo
que impeça ou dificulte o seu atendimento nessas situações.
O local de atendimento credenciado ao plano está proibido de exigir de você
cheque-caução ou equivalente.
18
Planos de saúde: guia prático
Aumento de preços: Reajuste de mensalidades
Seu plano de saúde pode aumentar de preço em dois momentos:
1.
quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária
na qual se encontrava antes, conhecido como “reajuste por mudança de
faixa etária”; e,
2.
anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como “reajuste
anual de variação de custos”.
Esteja atento a essas informações. Assim, você saberá quando haverá
aumento de preços.
Sendo o meu plano coletivo – contratado por uma empresa, sindicato
ou associação ao qual sou vinculado - quais são os tipos de reajuste?
•
São também dois tipos: por mudança de faixa etária e por variação de
custos (reajuste anual).
•
O reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente
combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica
contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à
ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida
a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.
O que é reajuste por variação de custos (reajuste anual)?
•
É o aumento da mensalidade em função da alteração nos custos causada,
pelo aumento do preço , utilização do serviços médicos e pelo uso de
novas tecnologias.
O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares não
poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado
uma vez ao ano, no mês de aniversário do contrato.
Como acontece o reajuste por variação de custos se eu tiver contratado
o plano antes de 01/01/1999 (antes da vigência da Lei nº 9.656/98)?
•
O reajuste por variação de custos deve obedecer ao previsto em seu
contrato. Se não houver previsão de índice para o aumento ou se ele não
estiver descrito de forma clara, esse reajuste deverá se limitar ao percentual
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
19
máximo divulgado pela ANS para o período. Excetuam-se a esta regra as
operadoras que celebraram Termos de Compromisso junto a ANS e que,
a cada ano, recebem autorizações para aplicação de reajuste em índice
diferenciado, aprovado pela ANS.
Quais são as regras de reajuste para planos exclusivamente
odontológicos?
•
Se seu plano for coletivo, vale o disposto em contrato e na negociação
entre os contratantes. Já se for individual, o índice de reajuste deverá estar
claramente previsto em seu contrato.
•
O índice de reajuste do plano individual tem que ser um índice de preços
divulgado por instituição externa (IGPM, por exemplo).
O que é reajuste por mudança de faixa etária?
•
É o aumento de preço que ocorre quando você completa uma idade que
ultrapassa o limite da faixa etária em que você se encontrava antes. O
contrato do plano de saúde deverá prever um percentual de aumento para
cada mudança de faixa etária. Esse raciocínio se baseia no fato de que
em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa,
mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a
utilização de serviços dessa natureza.
•
Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos coletivos
ou individuais/familiares.
•
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que as faixas a serem adotadas para o
reajuste devem estar claramente dispostas nos contratos. A definição de
quais seriam essas faixas variou ao longo do tempo, sendo que para planos
contratados entre 02/01/1999 e 31/12/2003 as faixas eram regidas pela
Resolução CONSU nº 06/1998 e a partir de 01/01/2004 até a presente data
são regidas pela RN nº 63/2003.
Se o percentual de reajuste não constar expressamente em seu contrato, a
operadora de planos de saúde não poderá aplicar esse aumento.
20
Planos de saúde: guia prático
Quais são as faixas etárias previstas na legislação?
Se seu plano foi contratado a partir de 01/01/04, são 10 faixas:
0 a 18 anos;
19 a 23 anos;
24 a 28 anos;
29 a 33 anos;
34 a 38 anos;
39 a 43 anos;
44 a 48 anos;
49 a 53 anos;
54 a 58 anos; e
59 anos ou mais.
O valor da mensalidade na 10ª faixa etária pode ser, no máximo, seis vezes
superior ao valor da 1ª faixa. A variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas
não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas.
Por que existem faixas etárias diferenciadas, antes de
01/01/2004 e a partir dessa data?
•
Porque nessa data entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminação
do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão
da idade, definindo ainda que seriam consideradas idosas as pessoas com 60
anos ou mais.
•
O reajuste por variação de custos não foi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois
não é aplicado em função da idade. Assim, o plano de saúde da pessoa com 60
anos ou mais terá apenas o reajuste anual.
Como é feito o reajuste por mudança de faixa etária sendo
o meu plano anterior à Lei nº 9.656/98 (contratado antes de
01/01/1999)?
•
1
Nesse caso, o seu reajuste deve ser aplicado conforme a tabela de faixa etária e
os percentuais de variação estabelecidos em seu contrato. Caso haja a previsão
do reajuste por mudança de faixa etária no contrato, porém sem os percentuais
de variação, a operadora de planos de saúde apenas poderá efetuar os reajustes
se forem atendidos requisitos específicos1.
Requisitos detalhados na Súmula Normativa nº 03/2001.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
21
Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão
Nenhuma pessoa pode ser excluída do plano por causa da idade ou de sua condição
de saúde. Ela só pode ser excluída em caso de fraude comprovada no preenchimento
da declaração de saúde ou no caso de não pagamento das mensalidades por mais de
60 dias (consecutivos ou não) desde que seja comunicado até o 50º de inadimplência
nos últimos 12 meses.
A empresa que vendeu o plano pode romper ou rescindir o plano
coletivo da minha empresa?
•
As condições de rescisão devem constar do contrato do plano de saúde.
•
Nos planos coletivos, as regras para a rescisão ou a suspensão do contrato
são negociadas entre a pessoa jurídica contratante do plano (por exemplo,
empresa, sindicato, associação) e a operadora de plano de saúde. É importante
que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
A rescisão do contrato sem motivo, por qualquer das partes, somente
poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia
notificação da outra parte interessada com antecedência mínima de 60
dias.
•
Posso permanecer no plano coletivo depois de ser demitido ou
me aposentar?
•
Sim. Desde que você:
- Tenha contribuído para o pagamento de plano de saúde enquanto
esteve empregado;
- Não tenha sido admitido em novo emprego;
- Assuma integralmente a mensalidade após o desligamento; e,
- Tenha sido demitido ou exonerado sem justa causa.
A manutenção do plano se estende também aos dependentes?
•
Sim. A pessoa demitida ou aposentada tem o direito de manter a
condição de beneficiária individualmente ou com seu grupo familiar.
Também é possível a inclusão de novo cônjuge e filhos.
Para mais detalhes consulte a central de atendimento em www.ans.gov.br.
22
Planos de saúde: guia prático
Trocar de plano de saúde sem cumprir carência:
Portabilidade de carências, Portabilidade especial,
Migração e Adaptação
Há casos em que é possível trocar de plano de saúde sem cumprir carência
ou cobertura parcial temporária no plano novo. Saiba aqui como e quando isso
pode acontecer.
O que é portabilidade de carências?
•
É a possibilidade de contratar um plano de saúde, individual ou familiar
ou coletivo por adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou
em operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de
cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem.
Para usar a portabilidade pela primeira vez, você deverá estar no seu plano
de saúde há pelo menos 2 anos ou 3 anos, no caso do cumprimento de
Cobertura Parcial Temporária (CPT). Você não pode estar em carência no
plano de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta
estar por no mínimo um ano no seu plano.
•
Em ambos os casos, você poderá fazer a portabilidade em até 4 meses a
partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período,
poderá fazê-lo somente no ano seguinte, também em até 4 meses a partir
do mês de aniversário do contrato.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
23
•
Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um
plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano
coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de
abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, em
um ou vários estados, ou nacional.
•
A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a
data inicial e final do período estabelecido para o exercício da portabilidade
de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do
mês anterior ao referido período, em correspondência enviada aos titulares
dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto ou ainda por
qualquer outro meio que assegure ciência do beneficiário.
O que é portabilidade especial de carências?
•
•
•
•
•
24
A portabilidade especial pode ser utilizada em três casos: 1) por beneficiário de
operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo
de Liquidação Extrajudicial, caso a transferência compulsória de carteira tenha
sido frustrada; 2) por beneficiário de plano que tenha ocorrido a morte do titular
do contrato; e 3) por beneficiário ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa
causa) ou aposentado (e dependentes vinculados ao plano) durante o período de
manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei
9.656, de 1998.
Na primeira situação, para o exercício do direito à Portabilidade Especial, será
fixado caso a caso um prazo de até 60 dias, a contar da publicação de Resolução
Operacional da Diretoria Colegiada da ANS (no caso de alienação compulsória
frustrada, quando caberá prorrogação).
Na segunda situação, no caso de morte do titular do contrato de plano de saúde,
o prazo de 60 dias para exercício da portabilidade especial se inicia no dia do
falecimento. Nesse caso, não há a necessidade de publicação de Resolução
Operacional pela ANS.
Na terceira situação, a portabilidade especial de carências deve ser requerida
pelo beneficiário ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou
aposentado entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último
dia útil do terceiro mês subsequente ou no prazo de 60 dias antes do término do
período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e
31 da Lei nº 9.656, de 1998.
Além disso, os critérios da Portabilidade Especial são parcialmente flexibilizados: o
período para efetuar a portabilidade é específico, nem sempre estando vinculado
ao mês do aniversário do contrato; não é exigida a permanência mínima no plano,
nestes casos pode haver cobrança de períodos de carência remanescentes; e, são
exigidos adimplência (pagamento sem atrasos), tipo compatível de plano e faixa
de preços igual ou inferior.
Planos de saúde: guia prático
O que é migração de contrato de plano de saúde?
•
É a assinatura de um novo contrato de plano de saúde ou o ingresso em um
contrato de plano de saúde coletivo por adesão, na mesma operadora, em
planos de saúde com registro na ANS na situação “ativo”, ao mesmo tempo
em que ocorre a extinção do vínculo ou do contrato até 01/01/1999.
O que é adaptação de contrato de plano de saúde?
•
Não é exatamente uma troca de plano de saúde, mas sim um aditamento
realizado a um contrato de plano de saúde celebrado até 01/01/1999, na
mesma segmentação assistencial e na mesma operadora de planos de saúde,
para ampliar o conteúdo desse contrato de forma a incluir todos os direitos e
garantias previstos na Lei nº 9.656/98.
Eu posso mudar para outro plano sem cumprir carência?
•
Não. A portabilidade, a portabilidade especial de carências e a migração
somente poderão ser feitas entre planos compatíveis. A ANS disponibiliza em
sua página na internet, www.ans.gov.br, um aplicativo para você definir as
suas necessidades, identificar planos de saúde compatíveis com o seu plano,
escolher a melhor opção e obter o relatório de compatibilidade, documento
necessário para fazer a troca de planos. Além disso, a portabilidade, a
portabilidade especial e a migração somente poderão ter como planos de
destino os planos de contratação individual ou familiar ou coletiva por
adesão, sendo que, nesta última opção é necessário, ainda, que o beneficiário
possua vínculo com a pessoa jurídica contratante.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
25
O que acontece se eu exercer a portabilidade especial, mas
ainda não tiver cumprido todas as carências no meu plano de
saúde de origem?
•
Nesse caso, você poderá fazer a troca do plano de saúde na portabilidade
especial, porém deverá continuar a aguardar para ser atendido no novo plano
o mesmo período de carência ou cobertura parcial temporária que faltava
cumprir no plano de saúde de origem.
Atenção: Na portabilidade comum, não é possível mudar de plano sem o
cumprimento de carências quando o beneficiário estiver cumprindo carência
no plano de origem, pois é exigido tempo de permanência de 2 anos ou 3 anos,
no caso do cumprimento de CPT, para a primeira portabilidade. Para as demais,
é exigido prazo de um ano. Em todos esses casos, o beneficiário não está em
carência no plano de origem.
Ao mudar de plano irei pagar o mesmo valor do plano de origem?
•
O valor do plano de destino poderá ser mais caro, igual ou mais barato.
Contudo, a faixa de preço será sempre igual ou inferior ao plano de origem. Ela
representa uma referência e é calculada com base em informações enviadas
à ANS pelas operadoras de planos de saúde. Para saber o valor exato a ser
pago é necessário consultar a operadora de planos de saúde que comercializa
o plano de destino.
Ao trocar de plano de saúde sem cumprir carência no novo
plano, seja por portabilidade, portabilidade especial, ou migração,
é possível ter que pagar preços superiores aos normalmente
comercializados pela empresa que vende o plano ou alguma taxa
extra?
•
Não. Não poderá haver taxas específicas e nem discriminação de preços
de planos em virtude da utilização dessas regras, ou seja, não é permitida
a cobrança de quaisquer acréscimos diversos das condições normais de
comercialização de um plano de saúde.
É proibido cobrar custas adicionais em função da utilização dessas regras.
Posso solicitar a portabilidade a qualquer momento?
•
26
Não. A portabilidade só poderá ser exercida em um período de 4 meses ou
120 dias: desde o 1º dia do mês de aniversário do contrato até o último dia
útil do 3º mês subsequente.
Planos de saúde: guia prático
No caso do meu contrato ser familiar, posso exercer a
portabilidade de carências individualmente?
•
Sim. Os beneficiários de contratos individuais ou familiares podem exercer a
portabilidade individualmente ou em grupo. Se apenas parte dos integrantes
optar pela troca de plano, os demais continuam a ser atendidos normalmente
no plano de origem.
Preciso sair do meu atual plano de saúde para pedir a
portabilidade de carências?
•
Não. Você não precisa e nem pode sair do seu atual plano de saúde antes de
exercer a portabilidade de carências. Na assinatura da proposta de adesão com
a operadora do plano de destino, haverá um campo para que você autorize a
operadora do plano de destino a entrar em contato com a operadora do plano
de origem para fazer a rescisão do contrato no caso de aceitação do pedido
de portabilidade.
•
A última mensalidade do plano de origem deverá ser proporcional ao
número de dias de cobertura do serviço, devendo haver cobrança pro-rata ou
devolução dos valores pagos à maior, conforme o caso.
E se a operadora do plano de destino recusar minha proposta de
adesão por meio da portabilidade?
•
Sua proposta de adesão só pode ser recusada se não atender os requisitos
estabelecidos na norma da ANS. Se esse for o caso, você continuará a ser
atendido normalmente no seu plano de saúde de origem e terá direito à
devolução dos valores eventualmente adiantados.
•
Mesmo que sua proposta de adesão seja aceita, o contrato do plano de saúde
de origem só pode ser encerrado quando o de destino entrar em vigor.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
27
Confira os requisitos e o passo a passo para trocar de
Mecanismo para
trocar de plano
Portabilidade
Comum
Requisitos
1. Ser beneficiário de plano contratado a partir de 02/01/99 e estar
vinculado ao plano há pelo menos 2 anos ou 3 anos em caso de
cumprimento de cobertura parcial temporária;
2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar
cópia dos 3 últimos boletos vencidos.
3. O plano de destino ser compatível com o plano de origem (consultar
www.ans.gov.br);
4. A faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em
que se enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura
da proposta de adesão (consultar www.ans.gov.br);
5. Solicitar a portabilidade no prazo de 4 meses, que vai do primeiro dia
do mês de aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês
subsequente; e,
6. Não considerar como plano de destino planos que estejam cancelados
ou com comercialização suspensa.
28
Planos de saúde: guia prático
plano de saúde sem cumprir carência no plano novo:
Passo a Passo
1.
Verifique nos requisitos (ao lado) se você tem direito à portabilidade
de carências;
2.
Consulte www.ans.gov.br para identificar planos de saúde
compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências. Ao
final da consulta, imprima o relatório de planos em tipo compatível;
3.
Dirija-se à operadora do plano de saúde escolhido levando com você o
relatório de planos em tipo compatível e solicite a proposta de adesão;
4.
Apresente os documentos2 necessários na data da assinatura da
proposta de adesão;
5.
Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que deve
ocorrer em até 20 dias após a assinatura da proposta de adesão.
Se esse prazo não for cumprido, considera-se que ela aceitou a
proposta. Nesse caso, recomenda-se que você faça novo contato
para confirmar com a operadora e solicitar a carteirinha do plano;
6.
O contrato do
após o aceite
destino entrará
origem e com
7.
Ao final, entre em contato com a operadora do plano de
origem para informar que exerceu a portabilidade de carências,
apontando a data de início da vigência do contrato, que será
a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.
plano de destino entra em vigor 10 dias
da operadora. A operadora do plano de
em contato com a operadora do plano de
o beneficiário para confirmar essa data; e,
Apresentar cópia dos comprovantes de pagamento dos 3 últimos boletos vencidos e de um documento que
comprove a permanência por pelo menos 2 anos no plano de origem ou por pelo menos 3 anos, caso tenha
cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões preexistentes, ou por pelo
menos 1 ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cópia do contrato assinado, da proposta de adesão,
declaração da operadora do plano de origem ou outro documento), além do comprovante de vínculo com a
pessoa jurídica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adesão.
2
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
29
Mecanismo para
trocar de plano
Portabilidade
Especial
Requisitos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
30
Ser beneficiário de operadora com insucesso da transferência compulsória
de carteira, em processo administrativo (regime especial de Direção Fiscal
ou Direção Técnica), ou nos casos de cancelamento compulsório do registro
de operadora ou de Liquidação Extrajudicial sem regime especial prévio,
que tenha sido objeto de Resolução Operacional específica da ANS; ou
no caso de morte do titular do contrato, no prazo de 60 dias a contar do
falecimento; ou ser ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa)
ou aposentado (e dependentes vinculados ao plano) e estar no período de
manutenção da condição de beneficiário, garantida pelos artigos 30 e 31 da
Lei 9.656, de 1998;
Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cópia do
comprovante de pagamento dos 3 últimos boletos vencidos no caso de morte
do titular do contrato e no caso de ex-empregado, demitido ou exonerado
(sem justa causa) ou aposentado. Nos demais casos de portabilidade
especial, a adimplência será comprovada por meio da apresentação de
cópia dos comprovantes de pagamento de pelo menos 4 boletos vencidos,
referentes ao período de seis meses estabelecido caso a caso em Resolução
Operacional específica;
O plano de destino ser compatível com o plano de origem (consultar
www.ans.gov.br);
A faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em que se
enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta
de adesão (consultar www.ans.gov.br);
Solicitar a portabilidade no prazo de 60 dias (ou prorrogação) a contar da
publicação de Resolução Operacional específica, salvo no caso de morte do
titular, cujo prazo de 60 dias é contado a partir do falecimento. E no caso
de ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado,
o prazo de 60 dias é anterior ao do término do período de manutenção da
condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de
1998. Além disso, nesse último caso, também é possível pedir a portabilidade
especial no período entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e
o último dia útil do terceiro mês subseqüente; e,
Não considerar como plano de destino os planos que estejam cancelados ou
com comercialização suspensa.
Planos de saúde: guia prático
Passo a Passo
1.
Verifique nos requisitos (ao lado) se você tem direito à portabilidade
especial de carências;
2.
Consulte www.ans.gov.br para identificar planos de saúde compatíveis
com o seu para fins de portabilidade especial de carências. Ao final
da consulta, imprima o relatório de planos em tipo compatível;
3.
Dirija-se à operadora do plano de saúde escolhido levando com você o
relatório de planos em tipo compatível e solicite a proposta de adesão;
4.
Apresente os documentos necessários3 na data da assinatura da
proposta de adesão;
5.
Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que deve
ocorrer em até 20 dias após a assinatura da proposta de adesão.
Se esse prazo não for cumprido, considera-se que ela aceitou a
proposta. Nesse caso, recomenda-se que você faça novo contato
para confirmar com a operadora e solicitar a carteirinha do plano;
6.
O contrato do
após o aceite
destino entrará
origem e com
7.
Ao final, entre em contato com a operadora do plano de origem
para informar que exerceu a portabilidade especial de carências,
apontando a data de início da vigência do contrato, que será
a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.
plano de destino entra em vigor 10 dias
da operadora. A operadora do plano de
em contato com a operadora do plano de
o beneficiário para confirmar essa data; e,
3
Cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos nos casos de morte do titular do
contrato e de ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado. No caso de insucesso
na alienação compulsória de carteira frustrada; cópia dos comprovantes de pagamento de pelo menos quatro
boletos vencidos, referentes ao período de 6 meses estabelecido caso a caso por Resolução Operacional
específica; cópia de um documento que comprove a permanência por pelo menos 2 anos no plano de origem
ou por pelo menos 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças
e lesões preexistentes, ou por pelo menos 1 ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cópia do contrato
assinado, da proposta de adesão, declaração da operadora do plano de origem ou outro documento) e cópia do
comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adesão.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
31
Mecanismo para
trocar de plano
Migração
Requisitos
1. Ser beneficiário de plano individual ou familiar ou coletivo por adesão
contratado antes de 01/01/1999 não adaptado à Lei nº 9.656/98;
2. O plano de destino ser compatível com o plano de origem (consultar
www.ans.gov.br); e,
3. A faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em
que se enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura
da proposta de adesão (consultar www.ans.gov.br).
Adaptação
32
1. Ser beneficiário de plano individual ou familiar ou coletivo por adesão
contratado antes de 01/01/1999 não adaptado à Lei nº 9.656/98.
Planos de saúde: guia prático
Passo a Passo
1.
Verifique se você tem direito à migração;
2.
Consulte www.ans.gov.br para identificar planos de saúde
compatíveis com o seu para fins de migração;
3.
Dirija-se à operadora levando com você o relatório de planos
em tipo compatível (que pode ser impresso ao final da consulta
em www.ans.gov.br). Solicite a proposta de migração; e,
4.
A proposta de migração deverá indicar que o contrato do plano de
destino entra em vigor na data da sua assinatura.
Nesse caso, basta negociar diretamente com a operadora do seu
plano de origem.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
33
Ingresso em Planos Coletivos:
Requisitos
Ingresso
Plano Coletivo
Empresarial
Ser vinculado a uma empresa ou instituição, com ou sem seus
respectivos grupos familiares.
Plano Coletivo
por Adesão
Ser vinculado a uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista
ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução
Normativa nº 195).
34
Planos de saúde: guia prático
Planos Coletivos são planos de saúde contratados por uma empresa ou instituição
para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
Passo a Passo
1.
Ingressar em plano coletivo empresarial com mais de 30
beneficiários; e,
2.
Ingressar no plano coletivo empresarial em até 30 dias da
celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa
jurídica contratante.
1.
Ingressar no plano coletivo por adesão em até 30 dias da
celebração do contrato coletivo; ou
2.
Ingressar no aniversário do contrato, desde que você tenha
se vinculado à associação após o aniversário e a proposta de
adesão seja formalizada até 30 dias da data de aniversário do
contrato.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
35
Entenda melhor os termos mais usados
quando o assunto é plano de saúde:
Abrangência geográfica
Operadoras de Planos de Saúde
Avalie bem se você precisa de um
plano de saúde que atenda apenas em
seu município ou se você precisa de
atendimento em outros municípios,
no seu estado, em outros estados, no
Brasil ou em âmbito internacional.
A área geográfica onde você poderá
ser atendido por seu plano deve estar
expressa de forma clara no contrato
do plano de saúde.
As operadoras são empresas que
vendem planos de saúde. Para sua
segurança, verifique se a operadora
escolhida e o plano a ser contratado
têm registro na ANS. Para isso,
consulte www.ans.gov.br ou ligue para
o Disque-ANS: 0800 701 9656.
Diferença de preço entre faixas
etárias
Os preços dos planos de saúde são
determinados em função dos custos
e da frequência de utilização dos
procedimentos médicos. Decorrente
disso, os preços dos planos podem
variar de acordo com as faixas etárias
dos beneficiários. Por exemplo, o preço
de um plano para um indivíduo de 20
anos tende a ser mais baixo do que
o preço cobrado para alguém de 60
anos. Isso porque uma pessoa idosa,
em geral, precisa de cuidados médicos
com mais frequência.
Para que as operadoras não inibam
o acesso das pessoas mais idosas aos
planos de saúde, a ANS estabeleceu
limitações com relação às variações
entre as faixas etárias. Por exemplo,
o preço da última faixa não pode ser
mais de 6 vezes o valor estabelecido
para a primeira faixa.
36
Planos de saúde: guia prático
Pagamento das mensalidades
Verifique a data de vencimento
de sua mensalidade e evite pagar com
atraso. Se os períodos de atraso no
pagamento somados ao longo dos
últimos 12 meses forem superiores a
um total de 60 dias, corridos ou não,
a empresa que vendeu o plano de
saúde poderá rescindir o seu contrato,
desde que você seja comunicado até
o 50º dia de atraso do pagamento da
mensalidade.
Nos planos em que há
coparticipação,
além
da
mensalidade, você arca com
parte do valor de alguns
procedimentos quando utilizálos. Portanto, o valor a ser
pago por você por cada
procedimento deve ser menor
que o pagamento integral do
procedimento. Consulte seu
contrato para saber quais
procedimentos
(consultas,
exames etc.) estão sujeitos à
cobrança de coparticipação.
Plano de saúde individual/
familiar
Preços dos planos de saúde
Plano contratado diretamente
pelo beneficiário, com ou sem seu
grupo familiar.
Plano de saúde coletivo
empresarial
Plano contratado por uma empresa
ou instituição para seus funcionários,
com ou sem seus respectivos grupos
familiares.
Os preços variam de acordo
com a faixa etária, cobertura, rede
credenciada, abrangência geográfica e
percentual ou valor de fator moderador
(coparticipação ou franquia).
Na hora de contratar um plano desconfie das vantagens exageradas ou
de preços muito baixos.
Rede Prestadora
Prazos de carência
É o conjunto de profissionais e
estabelecimentos de saúde (profissionais
de saúde, clínicas, laboratórios e
hospitais), próprios, credenciados ou
referenciados pelos planos de saúde.
Verifique se a rede credenciada
oferecida atende às suas necessidades,
identificando quais hospitais estarão à
sua disposição, bem como a localização
de cada um.
Carência é o período em que você
não tem direito a algumas coberturas.
Tipos de plano
Plano de saúde coletivo por
adesão
Plano contratado por pessoa jurídica
de caráter profissional, classista ou setorial,
com ou sem seus respectivos grupos
familiares (Resolução Normativa nº 195).
Os prazos máximos de carência são:
24 horas para urgências e emergências,
300 dias para parto a termo (em
gestações com mais de 37 semanas) e
até 180 dias para consultas, exames,
internações e cirurgias.
Se a operadora que vender o
plano de saúde oferecer redução
nos prazos de carência, exija
esse compromisso por escrito.
Observe se o plano escolhido atende
às suas necessidade de cobertura.
Plano referência: Plano obrigatoriamente oferecido pelas empresas
que vendem planos de saúde. Garante
assistência ambulatorial, hospitalar e
obstétrica, com acomodação em enfermaria, no território brasileiro.
Plano ambulatorial: Inclui os
atendimentos em consultas, sem limite
de quantidade, e os procedimentos
diagnósticos e terapêuticos para os
quais não seja necessária internação
hospitalar, além de cobertura para prénatal.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
37
Plano hospitalar sem obstetrícia:
Inclui os atendimentos e procedimentos
realizados durante a internação
hospitalar, inclusive as cirurgias
odontológicas
buco-maxilares.
Esse plano não oferece cobertura
ambulatorial, ou seja, não dá direito a
consultas, exames, tratamentos e outros
procedimentos feitos sem internação
em hospital.
Plano hospitalar com obstetrícia:
Além do que está incluído no plano
sem obstetrícia, o plano com obstetrícia
inclui pré-natal, parto e pós-parto. É
garantido o atendimento ao recémnascido, por 30 dias, assim como sua
inscrição como dependente sem o
cumprimento de carências pelo bebê,
desde que elas tenham sido cumpridas
38
Planos de saúde: guia prático
anteriormente pelo titular do plano.
Plano odontológico: Inclui os
procedimentos odontológicos realizados
em consultório. As cirurgias odontológicas
que necessitem de estrutura hospitalar só
serão integralmente cobertas se o plano
hospitalar também tiver sido contratado.
Combinações de planos: As
empresas que vendem planos de saúde
podem oferecer combinações diferentes
de planos, como por exemplo: plano
ambulatorial; plano hospitalar; plano
ambulatorial + hospitalar com obstetrícia;
plano ambulatorial + hospitalar +
odontológico e com obstetrícia; entre
outros. Caberá a você escolher o que for
mais adequado a suas necessidades.
Canais de Relacionamento
Os canais de relacionamento da ANS estão disponíveis para:
•
Esclarecer as dúvidas dos consumidores de planos de saúde e das operadoras
de planos de saúde, registrar denúncias de desrespeito às leis do setor ou
registrar denúncia de desrespeito ao contrato assinado entre a operadora de
plano de saúde e o beneficiário.
•
Fazer reclamações, críticas, denúncias, solicitações, sugestões e elogios
relacionados à atuação da ANS.
Canal
Acesso
Horário de Funcionamento
Disque-ANS
0800 701 9656
Segunda a sexta, das 8 às 20h,
exceto feriados nacionais
Sítio eletrônico ANS
http://www.ans.gov.br
24 horas
Atendimento
Presencial
Núcleos da ANS
Segunda a sexta, das 8h30
às 16h30, exceto feriados
nacionais
Atenção:
Para conhecer o endereço e o telefone do Núcleo da ANS mais perto de você,
ligue para o Disque-ANS ou consulte a relação divulgada no sítio eletrônico.
Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde
39
Núcleos da ANS
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Preto
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Paulo
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Rio de Janeiro
Curitiba
SC
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Porto Alegre
Ministério da
Saúde
Saúde
Av. Augusto Severo, 84 - Glória
Rio de Janeiro-RJ 20021-040
www.ans.gov.br
Disque-ANS: 0800 7019656
Recife
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