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PASSE LIVRE - Ministério dos Transportes

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PASSE LIVRE - Ministério dos Transportes
PASSE LIVRE
MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES
INTERESTADUAL - PESSOAS
CARENTES, COM DEFICIÊNCIA.
REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE
PARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE COM DEFICIÊNCIA
Lei 8.899, de 29/06/1994. – Decreto 3.691, de 19/12/2000. - Portaria 72/GM/MT de 18/03/2014
FORMULÁRIO PARA ACOMPANHANTE
EU _________________________________________________________________ Requerente do Passe Livre,
RG nº _____________ ÓRGÃO EMISSOR __________ CPF nº _________________ Data de Nasc. ___/___/_____
Venho à presença de V.Sa. requerer a inclusão do ACOMPANHANTE de Beneficiário do Passe Livre do Governo
Federal nos termos da Lei 8.899/1994, Decreto 3.691/2000 e Portaria 72/GM/MT de 18/03/2014, de acordo com
declaração de imprescindibilidade da presença do acompanhante comprovada em Atestado Médico Padrão.
Nestes termos, peço deferimento.
IMPRESSÃO DIGITAL DE SE NÃO ALFABETIZADO:
Local e Data..................................................................................................................
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO:
SE NÃO ALFABETIZADO OU INCAPAZ - INCLUIR DUAS TESTEMUNHAS
NOME DA 1ª TESTEMUNHA:
NUMERO DA IDENTIDADE E ORGÃO EMISSOR:
ASSINATURA DA 1ª TESTEMUNHA:
NOME DA 2ª TESTEMUNHA::
NUMERO DA IDENTIDADE E ORGÃO EMISSOR:
ASSINATURA DA 2ª TESTEMUNHA:
DADOS DO ACOMPANHANTE
SEXO:
NOME DO ACOMPANHANTE:
DOCUMENTO Nº.
TIPO DE DOC.(EX: RG;CERT.CAS; TIT.ELET)
DATA DE NASCIMENTO:
PROFISSÃO:
DATA DE EMISSÃO:
ÓRGÃO EMISSOR:
ESTADO:
C P F. Nº
LOGRADOURO:
BAIRRO:
CIDADE:
CEP:
ESTADO:
TELEFONE PRÓPRIO:
TELEFONE PARA RECADOS:
Anexar cópia do documento de identidade DO ACOMPANHANTE.
A) Soma das rendas de todos os membros da família, inclusive menores:
R$....................................
B) Numero de pessoas da Família, moradores na residência, inclusive menores:
.....................................
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
APRESENTAR NO VERSO A RELAÇÃO DE RENDIMENTO E A COMPOSIÇÃO FAMILIAR.
IMPRESSÃO DIGITAL DE SE NÃO ALFABETIZADO:
Local e Data..................................................................................................................
ASSINATURA DO ACOMPANHANTE:
SE NÃO ALFABETIZADO OU INCAPAZ - INCLUIR DUAS TESTEMUNHAS
NOME DA 1ª TESTEMUNHA:
NUMERO DA IDENTIDADE E ORGÃO EMISSOR:
ASSINATURA DA 1ª TESTEMUNHA:
NOME DA 2ª TESTEMUNHA::
ASSINATURA DA 2ª TESTEMUNHA:
NUMERO DA IDENTIDADE E ORGÃO EMISSOR:
PASSE LIVRE
MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES
INTERESTADUAL - PESSOAS
CARENTES, COM DEFICIÊNCIA.
REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE
PARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE COM DEFICIÊNCIA
Lei 8.899, de 29/06/1994. – Decreto 3.691, de 19/12/2000. – Portaria 72/GM/MT de 18/03/2014
DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS E COMPOSIÇÃO FAMILIAR DO ACOMPANHANTE
(informar as pessoas que residem na mesma casa)
Nº
Nome
Documento de
identidade e Órgão
Emissor com UF
Data de
Nascimento
Grau de
Parentesco
Renda
Mensal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
Total dos rendimentos da família
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
Local e data: ___________________________________________________________
Assinatura: _____________________________________________________________
Nome do ACOMPANHANTE: ________________________________________________________
VERSÃO 01
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