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Como proceder quando uma gestante HIV positivo omite

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Como proceder quando uma gestante HIV positivo omite
REVISÃO
Como proceder quando uma gestante HIV
positivo omite seu status ao parceiro sexual?
How to proceed when a HIV positive pregnant woman omits her status to the sexual partner?
Kátia Maria Denijké Feldmann1
Ellen Lima Santana Moreira2
Clécio Ênio Murta de Lucena3
Victor Hugo Melo4
Palavras-chave
HIV
Ética
Privacidade
Keywords
HIV
Ethics
Privacy
Resumo
A gravidez é um momento importante para o diagnóstico do HIV, devido ao
rastreamento de rotina das gestantes que são atendidas durante o pré-natal nos serviços de saúde, ou mesmo
na ocasião do parto. O rastreio deve ser estendido ao parceiro sexual da gestante, caso ela seja soropositiva.
A grande questão para o médico que lida com gestantes HIV positivo é saber como agir diante daquela paciente
que omite ao seu parceiro sexual ser portadora do vírus. A presente revisão buscou embasamento ético e jurídico
para tentar responder aos questionamentos dos profissionais, e orientá-los sobre a melhor conduta a adotar.
De acordo com o que preceituam os artigos e resoluções do Código de Ética Médica e de outras instâncias jurídicas,
apesar da paciente ter direito ao sigilo, o médico deve convencê-la a revelar sua condição de ser soropositiva ao
seu parceiro sexual. Se a paciente se mostrar resistente a desvelar o status, o médico tem o dever de intervir e
informar ao parceiro, para a proteção deste. A quebra do sigilo, nesse caso, é feita por justa causa, o que isenta
o médico de problemas ou implicações legais.
Abstract
The gestation period is an important time for detection of HIV due to the
screening routinely performed in pregnant women who are attended at the health services during prenatal,
or at delivery. The screening should be extended to her sexual partner, if the pregnant woman is seropositive.
The big question for the physician who frequently attends pregnant HIV positive is to know how to deal with
the HIV patient who omits her positive status to the sexual partner. The present review sought ethical and legal
basement in order to answer the professionals’ inquiries and to guide them about the best management to
adopt. According to rules established in articles and resolutions of the Medical Ethics Code, and other juridical
instances, despite patient has the right to secrecy, the doctor should convince her to reveal to the sexual partner
that she is seropositive. If the patient shows resistance to reveal her status, the doctor has the duty to intervene
and tell the partner in order to protect him. The breach of confidentiality, in this case, is made ​​for just cause,
which exempts the doctor of problems or legal implications.
Médica ginecologista e obstetra do Centro Viva Vida da Prefeitura Municipal de Santa Luzia – Santa Luzia (MG), Brasil.
Acadêmica de Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Médico e Advogado; Professor Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brasil.
4
Médico; Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Victor Hugo Melo – Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – Faculdade de Medicina da UFMG – Avenida
Alfredo Balena, 190, 2º andar – CEP: 30130-100 – Belo Horizonte (MG), Brasil – E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: não há.
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Feldmann KMD, Moreira ELS, Lucena CÊM, Melo VH
Introdução
A epidemia do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV),
que atinge atualmente todo o mundo desenvolvido e em desenvolvimento, vem causando importante impacto devido ao seu
caráter pandêmico e à complexidade de fatores que envolvem as
pessoas acometidas. Dessa forma, tem sido considerado um dos
maiores problemas de saúde pública da atualidade¹ (D). Com a
descoberta e desenvolvimento dos medicamentos antirretrovirais (ARV), as pessoas portadoras do HIV podem ter uma vida
praticamente normal, fazer planos para o futuro e, inclusive,
projetar sua família, pois o uso profilático dos ARV permite
que gestações planejadas cheguem a termo, e que não ocorra a
transmissão vertical do vírus.
A gravidez é um momento único e de suma importância
na vida da mulher, podendo, para muitas delas, ser a única
oportunidade de diagnóstico da infecção pelo HIV, uma vez
que durante o acompanhamento pré-natal e no momento do
parto são feitos testes para rastreamento do vírus. Quando
se descobre uma gestante soropositiva, é imperativo que seja
realizado o exame sorológico do seu parceiro sexual, o que faz
da gestação uma janela de oportunidade para o diagnóstico da
infecção viral do casal.
O Ministério da Saúde recomenda que a profilaxia da transmissão vertical aconteça em todas as grávidas sabidamente
soropositivas. Estima-se que as altas taxas de transmissão do
vírus da mãe para o filho, que se situam entre 25 a 30% quando
não há nenhuma intervenção, são reduzidas para cerca de 1%
desde que a grávida siga todas as recomendações médicas² (C).
O uso dos ARV na gestação está indicado para as gestantes
que já fazem tratamento prévio, assim como para aquelas assintomáticas, que ainda não necessitam desses medicamentos, de
forma a prevenir a transmissão do vírus para a criança. O esquema
utilizado é composto por três ARV de duas classes diferentes.
Além disso, no momento do parto, administra-se zidovudina
(AZT) por via intravenosa à gestante, e também ao ­recém-nascido,
por via oral, durante seis semanas. A amamentação está associada à probabilidade de 7 a 22% maior de transmissão do vírus
para a criança, podendo chegar a 29% nos casos de infecção
materna aguda³ (C). Dessa maneira, o aleitamento materno está
formalmente contraindicado, podendo ser inibido por meio de
medicação específica, enfaixamento das mamas ou por outros
métodos preconizados4,5 (D, C).
Apesar de a infecção pelo HIV ser de transmissão sexual,
podendo também haver a transmissão vertical do vírus, a mulher
infectada possui os mesmos direitos reprodutivos de todas as
outras, reconhecidos por legislação estrangeira e nacional. Essas
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recomendações estabelecem o direito de todo casal decidir livre
e responsavelmente sobre sua reprodução, e de ter acesso à informação sobre as formas de assim o fazer e como ter uma vida
sexual saudável e segura, livre de discriminação ou violência.
O Estado deve garantir tais direitos e proporcionar maneiras de,
por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), oferecer apoio às
mulheres infectadas pelo HIV que desejam engravidar, uma vez
que esse diagnóstico pode acarretar mudanças na vida sexual e
nas relações afetivas da paciente, com consequentes dificuldades,
tais como o medo de rejeição por parte do parceiro. O serviço de
saúde também deve orientar sobre as formas seguras de concepção
e de cuidados na gestação, parto e puerpério6-8 (D).
Este artigo tem o objetivo de revisar o que existe de mais
atual sobre o tema e, quem sabe, dar respostas aos vários
questionamentos realizados pelos profissionais que lidam diariamente nos serviços de saúde com gestantes infectadas pelo
HIV e que não querem comunicar ao seu parceiro sexual, sua
condição de soropositividade.
Metodologia
Foi realizada revisão bibliográfica a respeito do tema no PubMed, LILACS e SciELO, em pareceres de Conselhos R
­ egionais
de Medicina e do Conselho Federal de Medicina, em portarias e
outros documentos ministeriais e de instituições e entidades da
área de saúde, tais como a Organização Panamericana de Saúde
(OPAS), Organização Mundial de Saúde (OMS), Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS) e outras,
publicados no período de 2006 a 2012. Incluíram-se documentos
oficiais brasileiros, produzidos pelos três poderes da República
(Executivo, Legislativo ou Judiciário), independentemente do ano
de publicação, considerando sua pertinência para fundamentar
a discussão do tema. Foram utilizados os seguintes descritores
em língua portuguesa: HIV, ética, privacidade. Os descritores
em língua inglesa foram: HIV, ethics, privacy.
Encontraram-se 99 publicações referentes ao tema e,
entre elas, 27 foram selecionadas para a presente revisão.
O critério de seleção baseou-se no conteúdo pertinente à
pergunta: qual a atitude do médico diante de gestante HIV
positivo que não quer contar ao seu parceiro sua condição
de soropositivade?
A pesquisa priorizou as publicações oficiais e os artigos
em língua portuguesa (Brasil), para que fosse seguida a legislação e recomendações vigentes em nosso país. Entretanto,
estudos em língua inglesa também foram utilizados com o
intuito de verificar a conduta em outros países diante da
questão apresentada.
Como proceder quando uma gestante HIV positivo omite seu status ao parceiro sexual?
Discussão
Duas décadas após o relato dos primeiros casos de infecção
pelo HIV, os sentimentos de medo, negação, pânico e preconceito ainda existem e resistem, apesar de a maioria da população
conviver melhor com a questão. A epidemia revela limites,
ações e comportamentos, além de respostas e reações ainda a
serem avaliadas.
Os portadores do HIV conquistaram, desde a descoberta
do vírus até hoje, significativos direitos civis e políticos.
Uma demonstração disso é a existência da Declaração dos
Direitos Fundamentais das Pessoas Vivendo com HIV/Aids,
que trata do direito à informação e à assistência ao tratamento, como também do repúdio à discriminação, e do direito à
participação em todos os aspectos da vida social, entre outros.
Existem dois aspectos marcantes abordados nesta declaração:
a privacidade do portador do vírus e o direito de comunicar
apenas às pessoas que deseja o seu estado de saúde ou o resultado de seus exames9 (D).
O diagnóstico da infecção pelo HIV atualmente está facilitado pelo maior esclarecimento da população em relação à
Aids. A gravidez é um momento importante para a detecção
do vírus devido ao rastreamento obrigatório das gestantes
que realizam acompanhamento pré-natal nos serviços de
saúde, ou mesmo na ocasião do parto. O diagnóstico deve
ser estendido ao parceiro sexual da paciente soropositiva.
A gestação é considerada, portanto, uma oportunidade de
diagnóstico tanto da grávida quanto de seu parceiro. A mulher,
comprometida com o acompanhamento pré-natal, não fica
resistente diante da solicitação de exames e, assim, pode-se
ter diagnósticos mais precoces, além de possibilitar a profilaxia da transmissão vertical do vírus, caso seja confirmada
a soropositividade da gestante.
A grande questão que aflige o médico que lida frequentemente com gestantes HIV soropositivas é como se portar
diante daquela paciente que omite ser portadora do vírus ao
seu parceiro sexual. Como a paciente encontra-se em estágio
gestacional e supostamente a paternidade é de seu consorte,
possivelmente ela o expôs e talvez continue expondo-o ao risco
de ser contaminado. Existe também a possibilidade de o parceiro
ter sido o transmissor do vírus à paciente e que tenha omitido a
ela seu status de soropositivo, ou tê-lo feito por desconhecer tal
condição. Ocorre, assim, uma polêmica que pode causar danos
ao relacionamento do casal.
Diante de uma situação como esta, em que os valores profissionais estão em conflito e há dúvidas a respeito de qual direção
seguir, o médico deve guiar-se por princípios éticos, morais e
legais. Apesar da importância da preservação da confidencialidade, por meio do segredo médico, é justo refletir sobre a
possibilidade de quebra de sigilo profissional, auxiliando na
revelação do diagnóstico da infecção pelo HIV ao parceiro sexual
da paciente, com o intuito de protegê-lo e, também, para evitar
a disseminação de tão grave infecção.
A questão ética e moral
A moral e a ética são dois temas relevantes presentes nas principais teorias filosóficas desde a antiguidade. São noções indispensáveis para fundamentar o pensamento humano sobre o modo de
viver e conviver em sociedade. Os dois conceitos apresentam certa
proximidade, já que abrangem uma mesma realidade, mas um
não se reduz ao outro. Ambos os termos nos dão a noção do que é
certo ou errado no contexto do entendimento de uma sociedade.
Quando recorremos à etimologia dos termos, percebemos certa
semelhança: moral vem do latim mos/moris, que significa “maneira
de se comportar regulada pelo uso” e, portanto, moral passa a ser
adjetivo referente ao que é “relativo aos costumes”. Ética vem do
grego ethos, que significa “costume”10 (D).
Contudo, o termo moral não é usado como sinônimo
de ética, uma vez que aquele é utilizado para referir-se
aos costumes de um povo, geralmente apontando para o
caráter religioso e cultural de determinada tradição, não
respeitando limites territoriais. Além disso, a moral consiste em se ter uma conduta fundamentada em uma razão
forte e pertinente. Para agir dessa forma, é preciso que haja
imparcialidade em relação aos indivíduos envolvidos em um
determinado impasse, uma vez que os interesses de cada
pessoa são igualmente importantes e, assim, nenhuma delas
deve ser privilegiada. O que define qual comportamento
deve ser adotado, de acordo com princípios morais, são os
argumentos sobre qual cada lado envolvido se fundamenta.
Segundo Rachels11 (D) “a coisa certa a se fazer moralmente, em
qualquer circunstância, é aquela para a qual há as melhores
razões”. O pensamento moral deve ser capaz de discernir
argumentos bons de ruins e se fundamentar naquele com
razões mais plausíveis.
A ética, por sua vez, é um elemento filosófico que se ocupa
em refletir sobre as noções e os princípios que fundamentam
a moralidade, tendo como ponto de partida a concepção de
homem. Assim, solidificada em uma racionalidade prática, se
baseia em princípios filosóficos, costumes ou religião, tendo como
finalidade dirigir ou orientar a conduta do homem, defendendo
ou condenando certas atitudes da vida moral.
Como a prática da medicina age diretamente sobre o organismo de terceiros, é necessário que exista uma regulamentação
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Feldmann KMD, Moreira ELS, Lucena CÊM, Melo VH
ética que imponha limites, estabeleça posturas e assegure direitos tanto do médico quanto do paciente. No Brasil, existem
instrumentos deontológicos como o Código de Ética Médica
(CEM), que regula a conduta do médico e estabelece normas
que apontam valores éticos e morais a serem observados no
exercício da profissão¹² (D). O CEM brasileiro aprovado pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM) é subordinado à Constituição Federal e a outras legislações do país. Um de seus principais
objetivos é apresentar soluções para dilemas éticos presentes
no cotidiano do médico e resguardar o respeito à dignidade do
ser humano enfermo.
O profissional deve estar ciente do dever de sigilo médico
previsto no art. 73 do CEM, que estabelece: “É vedado ao
médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude
do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever
legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Permanece
essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento
público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu
depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico
comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento”¹³ (D).
De maneira semelhante, o CFM editou a resolução número
1605/2000, que também resguarda o direito do paciente ao
sigilo médico, o que revela a sua incontestável importância.
Porém, de acordo com o art. 2º da resolução número 1359/92
do CFM, é permitida a quebra de sigilo por justa causa, tais
como a “proteção à vida de terceiros: comunicantes sexuais ou
membros de grupos de uso de drogas endovenosas, quando o
próprio paciente recusar-se a fornecer-lhes a informação quanto
à sua condição de infectado”14 (D).
Por sua vez, o art. 10 da resolução do CFM número 1665/2003
dispõe: “O sigilo profissional deve ser rigorosamente respeitado
em relação aos pacientes portadores do vírus da SIDA (AIDS),
salvo nos casos determinados por lei, por justa causa ou por
autorização expressa do paciente”15 (D).
A quebra do sigilo por “motivo justo” compreende as seguintes situações: cumprimento de dever legal, por ordem judicial
ou imposição legal; pelo consentimento por escrito do próprio
paciente; e também para defesa própria.
O juramento de Hipócrates, proferido na cerimônia de
conclusão dos cursos médicos ocidentais, também reforça a
questão do segredo médico, mas não defende que seja incondicional, já que ressalta que o mesmo será guardado se
não for preciso divulgar: “Aquilo que no exercício ou fora
do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver
visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei
inteiramente secreto”16 (D).
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A questão legal
Cabe ao médico ser coerente com o que preceitua a legislação brasileira e com os preceitos éticos que regem a sua
profissão. Além das resoluções do CFM e das normas previstas
no CEM, outras esferas jurídicas garantem o direito à intimidade do paciente. O art. 5º, inciso X, da Constituição Federal
Brasileira (lei fundamental que regula os direitos e deveres
dos cidadãos) defende que “[...]são invioláveis a intimidade,
a vida privada, a honra e a imagem das pessoas[...]”17 (D).
Já o art. 21 do Código Civil Brasileiro (normas que regulam
as relações civis das pessoas singulares e jurídicas, sejam
privadas ou públicas) relata que “a vida privada da pessoa
natural é inviolável”18 (D). De forma semelhante, o art. 154
do Código Penal Brasileiro (conjunto de normas para prevenir ou reprimir os fatos que atentem contra a segurança e
a ordem social) dispõe que é crime “revelar a alguém, sem
justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função,
ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir
dano a outrem”19 (D). É interessante destacar que a conduta
tipificada nesse artigo é revelar, que significa contar a alguém
um segredo profissional, com uma abrangência mais restrita,
diferentemente se o termo fosse divulgar. Por outro lado, na
parte geral do Código Penal Brasileiro (art. 23, inciso III),
é definido que “não há crime quando o agente pratica o fato
em estrito cumprimento do dever legal ou no exercício regular de direito”.
O médico deve estar ciente também que os arts. 130, 131
e 132 do Código Penal Brasileiro definem como crime “expor
alguém, por meio de relações sexuais ou qualquer ato libidinoso,
a contágio de moléstia venérea, de que sabe ou deve saber que
está contaminado”, “praticar, com o fim de transmitir a outrem
moléstia grave de que está contaminado, ato capaz de produzir
contágio”, assim como “expor a vida ou a saúde de outrem a
perigo direto e iminente”19 (D). O bem jurídico protegido
nesses artigos é a vida e a saúde da pessoa humana, superiores
ao direito à privacidade e à intimidade. A liberdade individual
deve ser ponderada quando há ameaça à vida e saúde de outrem,
da mesma maneira que se percebe haver um interesse coletivo
em questão.
Outro dispositivo legal relevante é o art. 269 do mesmo
Código Penal, que pune o profissional que “deixar de denunciar à autoridade pública, doença cuja notificação seja
compulsória”. Entretanto, deve o médico apenas informar à
autoridade competente (Ministério da Saúde ou Secretaria de
Saúde) a doença diagnosticada, sem identificação do doente —
a doença é de notificação compulsória e não a identidade do
paciente20 (D).
Como proceder quando uma gestante HIV positivo omite seu status ao parceiro sexual?
Conforme comenta a jurista Maria Helena Diniz, o médico
deve manter sigilo quanto às informações confidenciais que
tomar conhecimento, exceto nos casos em que seu silêncio
prejudique ou ponha em risco a saúde de outrem. A preservação
do segredo pelo profissional da saúde é um pilar essencial no
bom relacionamento médico-paciente, sustentado na confiança
e no respeito de ambos. As informações as quais o médico
tem conhecimento, seja pela anamnese ou pelos resultados
de exames com qualquer finalidade, são de propriedade do
paciente. Dessa forma, profissionais da saúde e instituições
detentoras dessas informações são seus depositários e só podem
usá-las para atender a necessidades de ordem profissional e
em benefício do paciente. A garantia do sigilo médico, com
respeito à confidencialidade e à privacidade de seus pacientes,
é um dever imposto pela ética (CEM, Art. 73), pelo Código
Civil (Art. 229, I) e penalmente (Código Penal, Arts. 154,
268, 269; Lei de Contravenções Penais, Art. 66), salvo quando
houver conflito com outro dever igual ou maior, justa causa,
risco de morte, necessidade de obtenção de um benefício
social ou autorização do próprio paciente. O sigilo médico,
embora não tenha caráter absoluto, deve ser tratado com a
maior delicadeza, só podendo ser quebrado em situações
muito especiais21 (D).
É importante ressaltar que a privacidade, a intimidade e
a garantia de sigilo sobre o estado de saúde de um paciente
soropositivo são de domínio do paciente, cabendo a ele decidir
a quem prestar informações sobre a sua saúde. Entretanto,
médicos e outros profissionais de saúde têm a obrigação de
revelar a soropositividade sempre que ela possa colocar alguém
em risco de contrair a moléstia, sob a possibilidade de sofrer
sanção penal (Código Penal, Arts. 130 a 132, e 213) por transmissão irracional do vírus da Aids. A quebra do sigilo médico
está plenamente justificada nessas circunstâncias, mesmo que
o paciente se recuse a revelar a moléstia ao seu cônjuge ou
companheiro, porque o dever de segredo só existe para preservar o soropositivo da discriminação social e não para lhe dar a
retaguarda para a transmissão deliberada de uma doença grave
e ainda mortal como essa.
Segundo o professor Genival Veloso de França, mesmo que
o segredo médico pertença ao paciente como uma conquista da
própria sociedade, há de se entender que esse conceito é relativo,
pois o que se protege não é a vontade caprichosa e exclusiva de
cada um isoladamente, mas a tutela do bem comum, os interesses
de ordem pública e o equilíbrio social22 (D).
Diante dessas questões legais, o médico que não conseguir
convencer a paciente a revelar sua condição de soropositiva ao
parceiro sexual deve, ele mesmo, realizar a quebra de sigilo para
informar ao parceiro tal condição, pois, caso contrário, poderá
ser considerado cúmplice, correndo o risco de sofrer processo
judicial pelo parceiro contaminado.
Pareceres de Conselhos Regionais de Medicina
Diante do exposto, foi encaminhada consulta ao Conselho
Regional de Medicina de Minas Gerais (CRMMG) sobre o
problema, obtendo-se um parecer conclusivo (Parecer consulta
4615/2012), onde se destaca23 (D):
“O paciente tem direito ao sigilo, resguardado pelo Código
de Ética Médica, em seu Art. 73, pelo Código Civil, Art. 144, e
pelo Código Penal, Art. 154, que, no entanto, admitem exceções.
É vedado ao médico:
Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude
do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal
ou consentimento, por escrito, do paciente.
Art. 144. Ninguém pode ser obrigado a depor de fatos, a
cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar segredo.
Art. 154. Revelar a alguém, sem justa causa, segredo, de
que tem ciência em razão de função, ministério ou profissão, e
cuja revelação possa produzir dano a outrem.
O próprio juramento de Hipócrates admite implicitamente
exceções à natureza absoluta do segredo médico, quando diz que
o segredo deve ser guardado sempre que não seja necessário
que se divulgue. Assim, a obrigação do sigilo não é absoluta”.
De acordo com o parecer supracitado, por motivo justo
entende-se o interesse relevante da coletividade, em que a
informação daquele paciente em particular possa ser revelada
para evitar danos a outrem. Neste sentido, o parecer também
destaca a resolução do CFM 1665/2003, art. 10. Conforme esta
resolução, “a revelação do segredo médico não pode constituir
um crime quando feita pela necessidade de proteger-se um
interesse contrário mais importante”.
Por fim, respondendo às indagações, o parecer do CRMMG
conclui que, nesta situação, diante do ponto de vista ético, o
sigilo não é obrigatório. E, diante do risco do parceiro adquirir
o vírus, deve-se inicialmente buscar o convencimento da paciente em contar-lhe. Não havendo concordância de sua parte,
­deve-se revelar a ele. Tal ação caracteriza motivo justo, isentando
o médico de qualquer problema com a quebra do sigilo23 (D).
O Conselho Regional de Medicina de Pernambuco ­(CREMEPE),
também emitiu um parecer semelhante, publicado em 23 de
julho de 2010, a respeito da conduta a ser tomada diante de paciente que omite ser portadora do vírus HIV ao parceiro24 (D).
Considerando os arts. 131 e 132 do Código Penal Brasileiro, o direito à intimidade prevista no Art. 5°, inciso X da
Constituição Federal e art. 21 do Código Civil Brasileiro, o
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Feldmann KMD, Moreira ELS, Lucena CÊM, Melo VH
dever de sigilo previsto no art. 72 do CEM e em resoluções do
CFM e a possibilidade de quebra do sigilo em determinadas
situações, o parecer do CRMMG conclui que:
“1 – Do ponto de vista ético, devemos manter o sigilo
da paciente?
R – Não.
2 – Diante do risco do parceiro adquirir o vírus e, se a paciente realmente não lhe contar, devemos intervir e lhe informar
a respeito da situação?
R – Sim. Buscar inicialmente, por todos os meios, o convencimento da paciente. Não havendo concordância de sua parte,
revelar ao parceiro, após esclarecer a ela a obrigatoriedade dessa
atitude.
3 – Que efeitos legais uma ou outra atitude podem desencadear?
R – Tal ação caracteriza motivo justo, isentando o médico
de qualquer problema com a quebra do sigilo.
4 – O direito da paciente à confidencialidade e privacidade
suplanta o direito de proteger o outro a adquirir uma doença
ainda considerada incurável?
R – Não”23 (D).
A conduta em outros países
O respeito ao sigilo dos pacientes é um princípio fundamental na ética médica e também um dever legal de provedores de
cuidados à saúde com seus pacientes. No entanto, o respeito ao
sigilo absoluto tem sido um assunto de grande debate. Com o
advento da epidemia de HIV/Aids, ele foi novamente suscitado,
principalmente no que diz respeito à obrigatoriedade do sigilo
médico, quando pacientes soropositivos recusam-se voluntariamente a comunicar aqueles sob risco de infecção, em especial
seus parceiros sexuais25 (C).
Assim, os médicos enfrentam o dilema entre manter o sigilo
profissional, não divulgando o status de HIV de seus pacientes
aos respectivos parceiros sexuais, ou ter uma postura proativa
e discutir essa situação com o portador do vírus, mostrando o
direito do parceiro ter conhecimento da sua condição de soropositividade para a sua proteção25,26 (C, D).
A notificação de parceiros de pacientes com HIV geralmente é considerada um assunto ético e legal, com destaque
para a importância de respeitar o sigilo dos pacientes e de
sua autonomia.
É consensual que o profissional de medicina é obrigado a
manter informações pessoais sobre o paciente em sigilo, e tem
permissão de compartilhar informações em apenas duas situações:
com o consentimento do paciente ou se a quebra do sigilo for
de interesse público25,26 (C, D).
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Quebrar o sigilo por interesse público pode ser necessário
para “proteger indivíduos ou a sociedade de riscos de danos
graves, tal como doenças transmissíveis graves ou crime grave; ou capacitar pesquisa médica, educação ou outros usos
secundários de informações que beneficiarão a sociedade com
o tempo”26 (D).
O interesse público tem várias implicações para as pessoas
vivendo com o HIV. Uma delas é que a infecção pelo vírus é
definida como doença transmissível grave e, por esse motivo,
pode ser considerado de interesse público quebrar o sigilo sobre
as informações do paciente e seu status de soropositividade para
o HIV em algumas circunstâncias26 (D).
Logo depois do diagnóstico, o profissional de saúde deve fazer
um “rastreamento de contatos”, ou seja, pode tentar identificar
as pessoas “que possam ter tido contato com um paciente com
uma doença específica”. No caso do HIV, isso geralmente significa identificar parceiros sexuais atuais e anteriores. Caso haja
pessoas identificadas como parte deste processo, é esperado que
o paciente os comunique sobre a situação e os encoraje a fazer
um teste de HIV, ou que o permita que o médico entre em
contato com esses parceiros, pedindo-lhes para que façam o teste
sorológico para o vírus25,26 (C, D).
A revelação do status de soropositividade para o HIV de
um paciente por parte de um profissional de saúde tem sido
eficiente para identificar parceiros sexuais em risco em países
desenvolvidos e, geralmente, é permitida na América do Norte
e na Europa. No entanto, sua viabilidade e eficácia em países
em desenvolvimento com contextos socioculturais e políticos
diferentes é limitada e exige mais avaliação25 (C).
Espera-se que os profissionais de saúde conversem com o paciente sobre como minimizar riscos para outras pessoas logo após
o diagnóstico, o que provavelmente incluirá o aconselhamento
sobre o uso de camisinha e a quebra do sigilo26 (D).
A postura médica de aconselhamento dos pacientes sobre a
importância da revelação voluntária do seu status de HIV a seus
parceiros parece ser a posição dominante, e é a política recomendada pela UNAIDS e OMS. Essa política incorpora os princípios
de direitos humanos à saúde pública em resposta à epidemia de
HIV/Aids e visa assegurar que os direitos humanos e a dignidade
de pessoas soropositivas não sejam transgredidos25 (C).
Nos países em desenvolvimento, nos quais existe o impacto
da epidemia do HIV, a revelação voluntária por parte do paciente tem sido o método eleito nas estratégias de notificação aos
seus parceiros sexuais19 (D). Entretanto, apesar dos esforços de
incentivo à revelação voluntária, há também a situação em que
pacientes deliberadamente ocultam seu status de HIV de seus
parceiros, expondo-os ao risco de contágio25,26 (C, D).
Como proceder quando uma gestante HIV positivo omite seu status ao parceiro sexual?
Se o paciente se recusar a mudar o seu comportamento sexual
(não usar ou não solicitar o uso da camisinha, por exemplo) e,
dessa forma, colocar outras pessoas em risco de infecção por HIV,
é permitido ao médico quebrar a confidencialidade e contar à
pessoa (ou pessoas) que ele acredite que tenham sido expostas
ou que venham ser expostas ao risco no futuro26 (D).
Essa decisão pode ser defendida como de interesse público,
já que protege indivíduos do risco de danos graves. Em todos os
casos de rastreamento de contatos, a equipe de saúde que falar
com o contato deve fazer tudo o que puder para não revelar a
identidade do paciente. Entretanto, existe a chance de que o
paciente seja identificado, por exemplo, se o contato tiver tido
apenas um parceiro sexual26 (D).
Novamente, essa revelação pode ser interpretada como de
interesse público. Quando o médico pretende revelar informações
do paciente sem seu consentimento, ele deve ser notificado a
este respeito, e o médico precisa estar preparado para justificar
a decisão de comunicar informações pessoais sem consentimento25,26 (C, D).
Considerações finais
Movidos pela responsabilidade pública com o controle da
cadeia de transmissão do HIV, e também pela responsabilidade
privada com o bem-estar psicossocial do paciente nas suas relações afetivo-sexuais, conjugais e familiares, os profissionais de
saúde têm que adotar estratégias para que os parceiros sexuais
de pessoas que vivem com HIV/Aids tomem ciência da situação.
Durante o acompanhamento de paciente HIV infectado,
o médico deve desenvolver uma relação de confiança com ele,
fundamental para garantir sua adesão ao tratamento e, ao mesmo
tempo, encontrar o momento adequado para exercer a difícil
tarefa de convencê-lo a compartilhar o diagnóstico com o seu
parceiro sexual. De acordo com Luz et al.27 (C), o processo de
aconselhamento, especialmente no que diz respeito ao HIV,
tem como principais componentes: o apoio emocional; o apoio
educativo, que trata de informações sobre HIV/Aids e suas formas de transmissão, prevenção e tratamento; além de avaliação
de riscos que leva à reflexão sobre valores, atitudes e condutas,
incluindo o planejamento de estratégias de redução de risco.
Daí, a grande importância de convocar o parceiro sexual.
São considerados circunstâncias especiais os casos de pacientes
HIV soropositivos, no que diz respeito à quebra da confidencialidade
e do segredo profissional, quando se colocam terceiros em risco
de contágio, devido à postura negligente, imprudente ou mesmo
dolosa do paciente, considerando a possibilidade de contágio e
de disseminação descontrolada de uma enfermidade tão grave
como essa. As doutrinas mais modernas do Direito concluem
que o médico tem o dever (e o poder) de comunicar o parceiro
sexual do paciente soropositivo caso este não o deseje fazer e nem
adote cuidados preventivos necessários. O segredo médico não é
inviolável, respeitando-se uma razoabilidade e proporcionalidade
para a eventual necessidade dessa comunicação20 (D).
De acordo com o que preceituam os artigos do CEM, resoluções do CFM e de alguns Conselhos Regionais de Medicina,
além dos aspectos jurídicos discutidos anteriormente, apesar
do direito da paciente ao sigilo em relação à sua condição de
soropositividade, o médico tem o dever de intervir e informar
ao parceiro se, após tentar convencê-la de revelar tal condição,
ela se mostrar resistente. A quebra do sigilo, neste caso, é feita
por justa causa, o que isenta o médico de problemas ou futuras
implicações legais23 (D).
Leituras suplementares
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