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Avaliação Fisioterapêutica pelo P.E.D.I. das crianças

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Avaliação Fisioterapêutica pelo P.E.D.I. das crianças
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PELO P.E.D.I. (PEDIATRIC EVALUTION OF
DISABILITY INVENTORY) DAS CRIANÇAS PORTADORAS DE MIELOMENINGOCELE
DO PROJETO “BICHO SOLIDÁRIO”
Leandra Cristina da Silva Cubbi1, Poliana da Silva Finamore2, Valéria Rosseto
Lemos3
1
Centro Universitário Vila Velha, Rua Jairo Mattos Pereira, 49.Santos Dumont, Vila Velha – ES CEP
29109-430, [email protected]
2
Centro Universitário Vila Velha, Conjunto Jatel, Rua 2, Quadra 5, Casa 12. São Diogo I, Serra – ES
CEP 29163-277, [email protected]
3
Centro Universitário Vila Velha, Rua Moacir Ávidos, 141. Praia do canto, Vitória – ES CEP 29055350, valé[email protected]
Resumo – Este trabalho foi aceito pelo CEP do Centro Universitário de Vila Velha sob nº 127/2008.Este
estudo tem por objetivo avaliar por meio do P.E.D.I. se o tratamento fisioterapêutico associado à terapia
assistida por animais facilita o desenvolvimento funcional em crianças com mielomeningocele. Seis
pacientes, de ambos os sexos, portadores de mielomeningocele, participantes do projeto “Bicho Solidário”
serão submetidas a uma sessão de tratamento de fisioterapia semanal de 50 minutos, associada à Terapia
Assistida por Animais (TAA). A análise estatística utilizada para a avaliação dos resultados foi o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney (p<0,05). Verificou-se um aumento nos escores médios das variáveis
autocuidado, mobilidade, função social e assistência do cuidador, porém este aumento não pode ser
considerado estatisticamente significativo. Os valores elevados de desvios são explicados pelo baixo
número de observação e a heterogeneidade dos mesmos. O escore contínuo, que compara os ganhos
obtidos antes e depois da Terapia Assistida por Animais mostrou um aumento significativo na maioria das
crianças, exceto em duas, onde uma das variáveis se manteve. Espera-se abrir novas perspectivas para
realização de estudos nessa área e preconiza-se uma reavaliação das crianças do projeto para um
resultado mais significativo, já que em neurologia, as aquisições são lentas e gradativas.
Palavras-chave: fisioterapia, terapia assistida por animais, mielomeningocele.
Área do conhecimento:
Introdução
Segundo Dotti a terapia assistida por animais
(TAA)
é
uma
intervenção
direcionada,
individualizada e com critérios específicos onde o
animal é parte integral do processo do
tratamento, tendo objetivo de promover melhora
na função física, social, emocional e/ou cognitiva
de pacientes humanos, além de proporcionar
entretenimento, motivação e informação com o
intuito de melhorar a qualidade de vida (DOTTI,
2005; PRIANTI e CABANAS, 2007).
A utilização de animais em terapias teve seu
primeiro relato na Inglaterra, em 1792, para
melhorar a atitude dos doentes mentais, onde os
pacientes cuidavam de animais de fazenda como
reforço positivo em um programa alternativo de
comportamento. Mas foi o psiquiatra Boris M.
Levinson, o pioneiro da psicoterapia facilitada por
“pets” nos anos 60, que percebeu que os cães
poderiam ser utilizados como auxiliares no
tratamento de transtornos comportamentais,
déficit de atenção e problemas de comunicação
em crianças (AMORIM et al., 2003; DOTTI, 2005;
MACAULEY, 2006).
Friedmann e Hart foram os pioneiros em
determinar a fisiologia da interação positiva entre
os homens e os animais, eles detectaram
diferenças em parâmetros fisiológicos como
pressão arterial sistólica e diastólica, níveis de
colesterol e triglicerídeos no plasma e respostas
de condutividade na pele, ocorrendo a diminuição
destes parâmetros em pacientes hipertensos no
tratamento assistido por animais. Outro estudo no
campo da psicologia infantil utilizou cães com
finalidade de estabelecer uma ponte com as
crianças que eram introvertidas e foi observado
que a criança, ao se importar com seu bichinho
de estimação, adquiriu confiança, autoestima,
responsabilidade e autonomia, alem de diminuir o
estresse, ou seja, a companhia animal pode
assistir a criança no seu desempenho contínuo.
Neste mesmo campo foi desenvolvido um
trabalho com um grupo de meninas que sofreram
abuso sexual, facilitando a terapia e diminuindo a
tensão e a ansiedade (KAWAKAMI e NAKANO,
2002; LEFKOWITZ et al., 2005).
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
1
Demais estudos demonstraram que a terapia
assistida por cães influencia na melhora da
cognição em pacientes idosos durante a
fisioterapia, diminui o sentimento de solidão, e
melhora a fala em pacientes com afasia tanto
quanto a terapia convencional (BANKS e BANKS,
2002; MACAULEY, 2006; PECELIN et al., 2007).
A TAA também vem sendo introduzida no
ambiente hospitalar, onde há relatos que as
crianças que permanecem por um longo período
hospitalizadas são beneficiadas, promovendo
melhora no bem estar, redução da ansiedade e
melhor interação com a equipe multidisciplinar.
Cole et al. demonstraram em seu estudo que
também ocorre uma diminuição das pressões
cardiopulmonares em pacientes hospitalizados
com insuficiência cardíaca (MESSERI, 2006;
COLE et al., 2007; VACCARI e ALMEIDA, 2007).
Não são somente os animais de pequeno porte
que atuam na TAA. Estudos mostram que outros
animais como os cavalos e golfinhos também
trazem benefícios aos pacientes. A hipoterapia
teve origem na Alemanha, em 1970, e o cavalo é
utilizado como instrumento cinesioterapêutico
com finalidade de melhorar ou manter a postura,
o tônus muscular, mobilidade, capacidade
respiratória e circulatória, além de facilitar
prevenção e/ou resolução de dificuldades
emocionais e comportamentais. A terapia
assistida com golfinhos começou formalmente em
1970 e envolvem a natação, o reforço positivo e a
interação com esses animais tipicamente em
cativeiro, onde a eficácia do tratamento aumenta
significativamente
a
atenção,
motivação,
competência lingüística, comportamento e
cognitivo (HUMPHRIES, 2003; BOKKERS, 2006;
LOPES, 2007; MARINO e LILIENFELD, 2007;
LEITÃO, 2008; TROTTER et al., 2008).
A TAA pode ser aplicada em áreas
relacionadas ao desenvolvimento psicomotor e
sensorial, no tratamento de distúrbios físicos,
mentais e emocionais, em programas destinados
a melhorar a capacidade de socialização ou na
recuperação da auto-estima. A presença do cão
durante a fisioterapia convencional é suficiente
para um melhor resultado, por favorecer a
diminuição do tônus muscular, diminuir a dor e
ansiedade, reduzir à pressão arterial e
proporcionar a sensação de segurança ao
paciente e ao final do tratamento alcançar o nível
máximo de independência nas atividades de vida
diária do paciente (AMORIM et al., 2004; DOTTI,
2005; MACHADO et al., 2008).
A partir destes trabalhos e outras experiências
internacionais na terapia com animais, em 2007,
deu-se início ao projeto “bicho solidário”, com o
propósito
voltado
às
questões
sociais,
psicológicas e de higiene de crianças
abandonadas,
utilizando-se
de
animais
adestrados e treinados para serem co-terapeutas
voluntários. A presença de animais em
instituições demonstra a neutralização de muitos
efeitos negativos associados à vida nesse local.
Em meados de 2007, houve expansão deste
projeto para assistência a crianças com doenças
neurológicas, onde se desenvolveu um programa
de
tratamento
associado
aos
animais
(ORMEROD et al., 2005).
Dentre as várias doenças neurológicas, a
mielomeningocele é a forma mais freqüente de
um grupo de doenças denominadas defeitos do
tubo neural (DFTN). Estas doenças têm em
comum a falta de fusão dos elementos
posteriores da coluna vertebral que produz a
malformação
das
lâminas
e
processos
espinhosos do canal vertebral e também a
displasia da medula espinhal. O defeito congênito
acontece entre a terceira e quinta semanas de
vida intra-uterina e nem sempre é diagnosticada
durante a gravidez. Ao nascimento, visualiza-se
uma bolsa no local do defeito revestida por uma
fina camada de pele e contém no seu interior as
meninges, a medula espinhal e as raízes
nervosas, todas displásicas e envoltas por líquor.
A displasia medular promove paralisia sensitiva
motora que acomete os membros inferiores, o
sistema
urinário,
o
intestino
e
outras
malformações associadas como a hidrocefalia,
podendo comprometer ainda mais as funções
desta criança. As crianças portadoras de
mielomeningocele
apresentam
atraso
no
desenvolvimento
neuropsicomotor,
enfraquecimento da musculatura dos membros
superiores, tronco e da musculatura preservada
de membros inferiores, além de deformidades nos
membros inferiores devido a encurtamento
muscular (FERNANDES et al., 2007).
Este estudo avaliou através do P.E.D.I. os
progressos funcionais das crianças com
mielomeningocele pertencentes ao projeto “Bicho
Solidário”, tendo a fisioterapia associada com a
terapia assistida por animais, com a finalidade de
detectar uma melhora no desenvolvimento das
crianças.
Materiais e Métodos
Foram selecionadas no projeto “Bicho Solidário”
(desenvolvido na Policlínica da UVV em Boa
Vista, Vila Velha - ES), 6 crianças portadoras de
mielomeningocele, sendo 2 meninos e 4 meninas,
na faixa etária de 3 a 6 anos, sendo a media de
5,16 ± 6 anos. Os níveis neurológicos da lesão
são: toracolombar, lombar alto, lombo-sacra e
sacral. Dentre as crianças, todas apresentam
patologias associadas, bexiga neurogênica e
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
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análise estatística foi realizada utilizando-se o
programa computacional SPSS 15.0.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1ª avaliação
Resultados
O grupo foi constituído por 6 crianças
portadoras de mielomeningocele, durante a
realização da pesquisa houve a desistência de
uma paciente, finalizando com 2 meninos e 3
meninas, a faixa etária destas crianças variou de
3 a 6 anos, sendo a media de 5,0 ± 6 anos. Os
pacientes foram avaliados de acordo com o
P.E.D.I. antes do início do tratamento e 4 meses
após. O P.E.D.I. consiste de um questionário
estruturado que documenta o perfil funcional
avaliando aspectos de auto cuidado, mobilidade e
função social (Mancini, 2005). Cada sessão de
tratamento foi ajustada pelo fisioterapeuta
responsável de acordo com as necessidades de
cada criança.
Este resultado mostra que mesmo na presença
de distúrbios e limitações as crianças com
Mielomeningocele tendem a desempenhar
atividades funcionais de sua rotina diária.
A análise estatística utilizada para a avaliação
dos resultados foi o teste não-paramétrico de
Mann-Whitney, fixando o nível de rejeição da
hipótese de nulidade o valor de 5% (p<0,05). A
do
r
ia
l
do
cu
id
a
so
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as
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ão
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ob
i
lid
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au
to
Esta mesma avaliação foi realizada após
quatro meses, durante os quais as crianças
selecionadas participaram dos seus respectivos
programas
de
terapias,
ajustado
pelo
fisioterapeuta responsável de acordo com as
necessidades. Essas sessões foram baseadas
nas seguintes atividades:
exercícios para fortalecimento de MMSS
com utilização de caneleiras de 0,5 Kg;
exercícios que facilitam as transferências
posturais para um plano mais alto,
simulando a transferência de cadeiras de
rodas;
exercícios para facilitar locomoção em
decúbito ventral, com utilização de
MMSS, auxiliando no fortalecimento de
MMSS; e
exercícios
para
aumentar
a
expansibilidade
pulmonar,
realizado
apenas em uma criança.
ci
a
ad
e
2ª avaliação
o
escore de medida associada
hidrocefalia
sendo
uma
com
síndrome
metabólica.
Foram excluídas do estudo crianças portadoras
de
outras
patologias
que
não
seja
mielomeningocele.
Os responsáveis pelas crianças assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido com
informações sobre o estudo, e após a assinatura
submeteram-se ao questionário do P.E.D.I.
(Pediatric Evaluation of Disability Inventory).
Gráfico 1 – Comparação das médias ± desvios padrões dos
escores das variáveis analisadas na 1ª e 2ª avaliação.
No escore bruto, que representa a pontuação
total alcançada na entrevista em relação a cada
um dos itens avaliados (autocuidado, mobilidade,
função social e assistência do cuidador),
verificou-se um aumento nos escores médios das
variáveis autocuidado, mobilidade, função social e
assistência do cuidador, porém este aumento não
pode
ser
considerado
estatisticamente
significativo, comprovado pelo teste de MannWhitney. Os valores elevados de desvios são
explicados pelo baixo número de observação e a
heterogeneidade dos mesmos. A Tabela 1 mostra
as médias das variáveis entre as avaliações e pvalor das comparações.
Tabela 1 – Comparação entre médias dos
escores das variáveis analisadas.
1ª
avaliação
36,5 ±
2ª
avaliação
43,5 ±
14,2
15,5
15,3 ± 9,0
18,5 ± 9,5
44,3 ±
49,0 ±
15,4
13,7
Assistência
48,8 ±
53,5 ±
do cuidador
31,4
33,7
Variáveis
Autocuidado
Mobilidade
Função
social
pvalor
0,248
0,663
0,465
0,564
Como os valores de p para todas variáveis foi
superior a 0,05, não houve melhora significativa
nos escores das referidas variáveis.
Discussão
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
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Analisando de forma mais ampla o impacto
funcional da criança com mielomengocele, é
necessário que o desenvolvimento de habilidades
funcionais
em
crianças
com
distúrbios
neuromotores seja abordado de forma mais
específica, buscando identificar os moderadores e
mediadores deste processo. Este entendimento
possibilitaria melhorar, auxiliar e direcionar o
tratamento realizado na TAA.
Nos últimos 30 anos vários estudos têm incidido
sobre a interação entre crianças e animais
(CAPRILLI e MESSERI, 2009). A presença de um
animal aumenta a socialização da criança e sua
capacidade de relacionar com os outros,
especialmente as crianças com problemas de
saúde.
Freud usou seu cão nas suas sessões de
tratamento, porque ele acreditava que a mera
presença do cão ajudava a acalmar o paciente e
tornava o ambiente menos formal. (VACCARI e
ALMEIDA, 2007)
A diminuição da ansiedade é um dos
resultados positivos indicados em um outro
estudo sobre os benefícios da presença de um
cão co-terapeuta. Relaxamento muscular, menos
dor e menor pressão arterial também foram
relatadas pelo autor, que também ressalta que os
animais fazem os pacientes se sentirem mais
seguros, melhorando sua concentração e atenção
(VACCARI e ALMEIDA, 2007)
Os relatórios afirmam que na terapia assistida
por animais as taxas de sucesso para a melhora
física ou comportamental são elevadas em 90%
(HUMPHRIES, 2003). No presente estudo a
amostra da população de crianças com
mielomeningocele é reduzida devido a pesquisa
estar concentrada em uma instituição.
Na análise estatística da TAA verificou-se
aumento nos escores médios das variáveis
autocuidado, mobilidade, função social e
assistência do cuidador, porém este aumento não
pode
ser
considerado
significativo
estatisticamente, comprovado pelo teste de
Mann-Whitney. Os valores elevados de desvios
são explicados pelo baixo número de observação
e a heterogeneidade dos mesmos.
Esperamos abrir novas perspectivas e
estimular a realização de novos estudos nessa
área, com um número maior de pacientes para
confirmação destes achados e preconizamos a
reavaliação daqui a seis meses das crianças do
projeto “Bicho Solidário”, para um resultado mais
significativo, já que em neurologia, as aquisições
são lentas, e gradativas.
Conclusão
A utilização de um instrumento de avaliação
padronizado possibilitou a análise da correlação
entre habilidade funcional e auxílio do cuidador
nas áreas de autocuidado, mobilidade e função
social
das
crianças
portadoras
de
mielomeningocele pertencentes ao projeto “Bicho
Solidário”.
No estudo observam-se as limitações
significantes
que
as
crianças
com
mielomeningocele apresentam no desempenho
funcional da rotina diária. Embora se trate de uma
amostra reduzida e da ausência de normas e
referências para esta população os resultados
possibilitaram reflexões sobre alguns aspectos
relacionados às atividades de vida diária em
crianças portadoras de mielomeningocele e a
atuação da TAA junto ao paciente.
A satisfação, a alegria e o prazer
demonstrado pela criança a cada sessão e a
cada conquista em termos de realização de
exercícios e nos ganhos funcionais e os
resultados adquiridos neste trabalho, alertam para
a importância da realização de mais estudos
sobre atuação da TAA.
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