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Intervenção Farmacêutica na Contracepção de Emergência

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Intervenção Farmacêutica na Contracepção de Emergência
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Intervenção Farmacêutica
na Contracepção de Emergência
Manual
de Apoio
Perto de Si
Promovendo a Saúde
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Intervenção Farmacêutica na C
FICHA TÉCNICA
Direcção Nacional da Ordem dos Farmacêuticos
Coordenação:
António Hipólito de Aguiar
Ana Sofia Guimas
Lígia Brito Reis
Luís Rhodes Baião
Maria Manuela Teixeira
Design gráfico, produção e impressão:
Cadavalgráfica, Lda.
Depósito legal nº 333776/11
Ano: 2011
Lisboa
Todos os direitos reservados pelo Editor:
Ordem dos Farmacêuticos
Rua da Sociedade Farmacêutica, 18
1169-075 Lisboa
Copyright © 2011 da Ordem dos Farmacêuticos
Não é permitida a reprodução quer parcial, quer total desta publicação, nem a sua transmissão por qualquer processo electrónico, mecânico, fotográfico, fotocópia, gravação ou outro,
sem prévia autorização escrita do Editor.
A elaboração da presente publicação teve como base a mais recente evidência e normas em
vigor. É natural, porém, que esta informação seja objecto de revisão e actualização periódica,
tendo como base novas referências bibliográficas sobre as matérias abordadas.
As orientações constantes desta publicação constituem ferramentas destinadas a apoiar os farmacêuticos na prestação de um serviço farmacêutico. Não substituem a avaliação profissional
individual e não constituem a única abordagem possível na intervenção farmacêutica.
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a Contracepção de Emergência
ÍNDICE
I
Introdução
II
Contracepção de Emergência
III
Intervenção Farmacêutica
IV
Fluxograma
V
Bibliografia
Anexos
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Intervenção Farmacêutica na C
I. INTRODUÇÃO
O conceito de Saúde Sexual e Reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida
sexual activa, segura e que possam decidir quando e com que frequência têm filhos.
Esta condição pressupõe o direito de cada indivíduo ser devidamente informado, de ter
acesso a métodos de planeamento familiar seguros e eficazes, e acesso a serviços de
saúde adequados que permitam às mulheres terem o acompanhamento necessário
durante a gravidez e no parto. Abrange, também, o direito à saúde sexual, entendida
como potenciadora da vida e das relações interpessoais.
Os cuidados a prestar em Saúde Sexual e Reprodutiva constituem por isso, um conjunto
diversificado de serviços, técnicas e métodos que contribuem para a saúde e o bem-estar
das mulheres e dos homens ao longo do seu ciclo de vida.1
Os farmacêuticos comunitários, pela sua acessibilidade, mas também porque a farmácia
integra profissionais com credibilidade e formação na área da saúde, estão muito próximos do cidadão, em espaços que não oferecem barreiras. É na farmácia que estão
disponíveis serviços essenciais e diferenciados, que diariamente passam pela disponibilização de informação e aconselhamento, dispensa de medicamentos e de produtos de
saúde, realização de determinações de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, detecção e
resolução de problemas relacionados com medicamentos, entre outros.
É também no domínio da Saúde Sexual e Reprodutiva que os farmacêuticos comunitários
devem colocar ao serviço do cidadão as suas competências contribuindo para a utilização correcta, segura e eficaz dos métodos contraceptivos, para a prevenção da gravidez
indesejada e para a diminuição das doenças sexualmente transmissíveis.
Os actuais métodos contraceptivos são muito eficazes, mas a verdade é que se estima que
cerca de 15% da população feminina residente com idade compreendida entre os 15 e os
55 anos não usa qualquer método contraceptivo, pelo que aproximadamente 2 milhões
de mulheres estão em condição passível de gravidez.7 Na realidade, existem muitas
gravidezes não planeadas e não desejadas(a) pelo que o recurso à Contracepção de
Emergência surge como uma alternativa que permite minimizar estes riscos.
A necessidade de recorrer a Contracepção de Emergência é claramente uma oportunidade de dialogar com as mulheres, ou com os casais, que procuram aconselhamento
farmacêutico. É um momento priveligiado para educar para a saúde, com informação
adaptada a cada caso, de forma a aumentar os conhecimentos e compreensão para que
individualmente se façam as melhores escolhas em questões de saúde sexual – aspectos
essenciais em promoção da saúde, na qual o farmacêutico deve estar permanentemete
envolvido.
(a)
Em Portugal, o número de interrupções voluntárias de gravidez realizadas após a entrada em
vigor da Lei nº 16/2007 de 17 de Abril, regista um aumento de 6,67% entre 2008 e 2009 (DGS 2011)
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a Contracepção de Emergência
II. CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
A Contracepção de Emergência (CE) é um método destinado a evitar uma gravidez não
desejada após uma relação sexual desprotegida ou em caso de falha do método contraceptivo. Constitui uma segunda linha na prevenção primária da gravidez não desejada.
É o único método que pode ser utilizado para prevenir a gravidez após a relação sexual.3
A CE pode ser utilizada com segurança por qualquer mulher, mesmo quando há contraindicações para a toma de contraceptivos orais hormonais. Após a toma da CE a mulher
pode engravidar em qualquer altura, caso não utilize nenhum método contraceptivo. A CE
apenas previne uma gravidez decorrente de relações sexuais ocorridas antes da toma e
nunca nos casos em que estas ocorrem subsequentemente. A CE não é efectiva se a mulher já estiver grávida.
A CE pode prevenir a maior parte das gravidezes não desejadas que ocorrem, se um maior
número de mulheres tiver acesso a esta opção.
O acesso à CE é particularmente importante no caso de adolescentes que, com frequência,
têm pouca experiência na utilização da contracepção. Dar informação sobre a CE e onde
podem recorrer para a obter é um meio de evitar os problemas de saúde que podem advir,
designadamente, de uma gravidez precoce.
Reduzindo o número de gravidezes não desejadas, a CE pode diminuir o número de interrupções voluntárias da gravidez.
A CE é um recurso importante para a mulher que, não desejando engravidar, teve uma
relação sexual não protegida ou um acidente contraceptivo. Deve ser sempre oferecida,
nos casos de violação através dos serviços competentes.
Depois de se utilizar a CE, recomenda-se que as relações sexuais subsequentes sejam protegidas por um método de barreira fiável até ao início da menstruação seguinte - o recurso à CE pode ser uma oportunidade privilegiada para o início de um método contraceptivo continuado e eficaz.
Existem, actualmente, duas abordagens terapêuticas diferentes:
i. em que a CE pode ser feita até às
ou inadequadamente protegida e,
72h após relação sexual desprotegida
ii. a CE em que a eficácia é comprovada até ao 5º dia, mais precisamente
até 120h após relação sexual desprotegida ou inadequadamente protegida.
A eficácia da contracepção de emergência é tanto maior quanto mais rápida for a toma
após a relação sexual.
A CE não é abortiva, e não tem efeitos teratogénicos.1
Os Quadros 1 e 2 caracterizam cada um dos medicamentos com indicação na contracepção de emergência disponíveis no mercado (ver em Anexos).
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III. INTERVENÇÃO
Objectivos
A intervenção farmacêutica tem como objectivos centrais a:
1. Prevenção da gravidez indesejada;
2. Promoção do uso correcto, efectivo e seguro da CE;
3. Promoção da saúde sexual e reprodutiva da população.
População
Utentes com idade superior a 16 anos (os dados disponiveis em idades inferiores a 16 anos
são muito limitados).
Materiais
De forma a suportar a intervenção o farmacêutico tem ao seu dispor:
1. O protocolo de actuação na forma de questionário para orientação da
entrevista a realizar e fluxograma;
2. Um folheto com informação escrita sobre o tema para entrega no momento
do aconselhamento ou dispensa de medicamentos com indicação na CE;
3. Questionário para utentes que adquirem CE na semana de 26 de Setembro a 1 de
Outubro. Este questionário é de auto-preenchimento.
Método
A intervenção farmacêutica na CE pode ser desencadeada nas seguintes situações:
• Reporte de relação sexual não protegida ou em que houve falha do méto
do contraceptivo;
• Solicitação de contracepção de emergência;
• Apresentação de prescrição médica de medicamentos indicados na
contracepção de emergência.
As mulheres que solicitam CE podem apresentar grande ansiedade, devendo o aconselhamento ser efectuado de uma forma ainda mais compreensiva, objectiva e isenta de juízos de valor.
É por isso recomendável que o atendimento decorra em ambiente de privacidade, no
gabinete, e pelo farmacêutico.
A Ordem dos Farmacêuticos recomenda a seguinte metodologia de intervenção:2,5
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a Contracepção de Emergência
Passo 1 - AVALIAÇÃO
i) Identificar a utente
a. Assegurar que está a falar com a própria utente que vai usar a CE
b. Questionar a idade
ii) Identificar outros problemas de saúde
iii) Identificar outros medicamentos que estejam a ser tomados
Passo 2 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO
i) Analisar critérios de inclusão
a. Confirmar que a utente ainda está no período indicado de utilização (72
ou 120 horas)
b. Avaliar a causa: relação sexual não protegida ou falha potencial do método
contraceptivo habitualmente utilizado
c. Avaliar a fase do ciclo em que se encontra
ii) Analisar critérios de exclusão
a. Confirmar que a utente não se encontra grávida, determinando a data
da última menstruação
b. Confirmar que a utente não é intolerante ao princípio activo ou excipientes
c. Avaliar potenciais interacções com outros medicamentos
d. Certificar que a utente não tem:
No caso da substância activa ser
o Levonorgestrel ou ulipristal
No caso da associação Etinilestradiol +
Levonorgestrel
• Alteração da função hepática
grave.
• Síndromas de má absorção
grave, tais como a doença de
Crohn.
• Problemas hereditários raros
de intolerância à galactose,
deficiência de lactase de Lapp
ou má absorção glucosegalactose.
• Presença ou antecedentes de processos
tromboembólicos venosos ou arteriais e
estados que predispõem para tais doenças.
• Presença ou antecedentes de tumores no fígado;
• Cancro da mama ou do endométrio existentes ou tratados.
• Antecedentes de herpes da gravidez
• Perturbações graves da função hepática;
• Icterícia ou prurido persistente em gravidez
anterior;
• Síndrome de Dubin-Johnson;
• Síndrome de Rotor;
• Tromboflebite existente;
• Anemia falciforme
• Angioedema hereditário
e. Assegurar que não se trata de uma 2ª toma do medicamento no mesmo ciclo,
em virtude da sobrecarga hormonal
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Passo 3 – INFORMAÇÃO E ACONSELHAMENTO
a. Explicar o modo de acção
b. Apresentar o grau de eficácia e segurança do método
c. Referir a posologia
d. Caso a utente vomite até 3 horas após a toma do comprimido, deve repetir a toma
e. Alertar para as perturbações menstruais, muito frequentes e que podem
atrasar ou acelerar a menstruação seguinte. Aconselhar, em caso de um
atraso superior a 5 dias no caso de levonorgestrel ou 7 dias no caso do
ulipristal, a realização de um teste de gravidez
f. Se a utente estiver a amamentar, suspender a amamentação nas 36
horas seguintes após a toma no caso do ulipristal, nas 6 horas seguintes
no caso do levonorgestrel. Para a associação etinilestradiol+levo norgestrel apenas existe referência à eventual excreção no leite materno e a diminuição temporária de produção de leite
g. Referir que o recurso a CE não constitui uma contra-indicação ao uso
continuado de contracepção hormonal regular, no entanto, a acção contraceptiva pode ficar diminuída devendo associar-se um método de
barreira fiável até ao início da menstruação seguinte
h. Deve ser acentuado, de forma sistemática, que a contracepção de
emergência não é um método contraceptivo de uso regular, mas sim um
recurso. Devem ser discutidos outros contraceptivos para uso futuro.
i. Enfatizar que a CE não previne a transmissão de doenças sexualmente
transmitidas
j. Entregar informação escrita (folheto)
Passo 4 – SEGUIMENTO
a. Solicitar à utente que reporte qualquer situação não habitual
b. Caso a menstruação tenha uma atraso superior a 5 dias no caso de levonorgestrel ou 7 dias no caso do ulipristal, recomendar a realização de um
teste de gravidez
c. Notificar reacções adversas ao Sistema Nacional de Farmacovigilância
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IV. FLUXOGRAMA
Prescrição médica de CE
Solicitação do
medicamento de CE
Indicação de relação
sexual não protegida
Identificação
< 17 anos?
Potencial gravidez?
m
Sim
Não
Avaliação
Identificação de outros problemas de Saúde
Amenorreia há mais de 4 semanas / gravidez
História de gravidez ectópica
Doenças de foro ginecológico
Doenças de coagulação
Doença hepática activa
Si
Sim
Não
Identificação de outros medicamentos
Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína,
primidona?
Rifampicina?
Griseofulvina?
Hipericão?
Sim
Não
Critérios de inclusão
Relação sexual há mais de 72h?
Sim
Não
Sim
Não
Dispensa CE
Informação e Aconselhamento
Modo de actuação e grau de eficácia
Posologia
Efeitos secundários e forma de os minimizar
Perturbações menstruais prováveis
Se não surgir o fluxo menstrual na data esperada realizar teste de gravidez
CE não é método contraceptivo regular
CE não protege de DSTs
Referenciar ao médico
Associar Informação
escrita (folheto)
Intervenção e seguimento
Critérios de exclusão
Hipersensibilidade à susbstância activa?
Interacções?
Relação sexual não protegida, neste ciclo menstrual?
Utilização de CE neste ciclo menstrual?
Seguimento
Em caso de surgir alguma situação não habitual solicitar à utente que informe o farmacêutico
Caso a menstruação tenha uma atraso superior a 5 dias no caso de levonorgestrel ou 7 dias
no caso do ulipristal, recomendar a realização de um teste de gravidez
Reacções Adversas - registar e notificar o Sistema Nacional de Farmacovigilância
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V. BIBLIOGRAFIA
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Direcção Geral de Saúde - Programa Nacional de Saúde Reprodutiva (Acedido em:
21.08.2011). Disponível em: http://www.saudereprodutiva.dgs.pt/
Norma de Intervenção Farmacêutica na Contracepção de Emergência. Ordem dos
Farmacêuticos. Rev. Ordem dos Farmacêuticos nº 66, p22-27
CEDIME- Contracepção oral de emergência. Farmácia Prática nº 29, ANF.(2010), p3-4
Infarmed- Resumo das Caracteristicas do Medicamento: Norlevo®, Postinor®, Tetragynon®,
Ellaone® (Acedido em: 20.08.2011). Disponível em: www.infomed.pt
Best practice guidelines for the supply by pharmacist of the emergency contraceptive pill. Jan
2011, Pharmacy Council of New Zealand, Pharmaceutical Society of New Zealand (Acedido
em: 30.08.2011). Disponível em:
http://www.pharmacycouncil.org.nz/cms_show_download.php?id=215
American College of Obstetrician and Gynecologist. ACOG Practice Bulletin. Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 69, December 2005.
Emergency contraception. Obstet Gynecol. 2005; 106(6):1443-52
Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006
Fontes, E, [et al.]- Pattern of use of emergency oral contraception among Portuguese women.
Pharm World Sci. (2010)
Teixeira, M, - Dispensa de Contracepção de Emergência: rigor, ética e profissionalismo.
Newsletter Farmácia, Grupo Tecnifar Farmacêutica. (2011)
Reis, L [et al.]- Quando a maturidade desperta. Rev. Farmácia Portuguesa nº 177, ANF.(2008),
p36-40
British National Formulary Nº 61. London, BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing, 2011.
Leung V, Levine M, Soon JA. Mechanisms of action of hormonal emergency contraceptives.
Pharmacotherapy 2010; 30(2): 158-68.
Jones D, Stammers T. Why emergency contraception remains controversial. South Med J 2009;
102 (1): 5-7.
Ulipristal acetate. Obstet Gynecol 2010; 116(6). 1252-53.
Towards more effective emergency contraception? Lancet 2010; 375: 527-28.
Mais informação em:
• The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):
http://www.acog.org/
• World Health Organization (WHO): http://www.who.int/en/
• The International Consortium for Emergency Contraception (ICEC):
http://www.emergencycontraception.org/index.php
• Direcção Geral da Saúde (DGS): http://www.saudereprodutiva.dgs.pt
• Associação para o Planeamento da Família (APF): http://www.apf.pt
• European Medicines Agency (EMA): http://www.ema.europe.eu
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ANEXOS
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Quadro 1 - Medicamentos não sujeitos a receita médica com indicação contracepção de emergência
Marcas Comerciais
• Norlevo®
• Postinor®
Composição
• 1,5 mg de Levonorgestrel
Mecanismo
de acção
• O mecanismo de acção não está totalmente esclarecido.
• Nesta dose, o levonorgestrel bloqueia a ovulação prevenindo assim a fecundação caso a relação sexual tenha ocorrido na fase pré-ovulatória, quando
a probabilidade da fecundação é maior.
• Pode também dar origem a alterações no endométrio que o tornam impróprio para a nidação de um eventual ovo.
Posologia
e modo de
administração
• O tratamento consiste na administração oral de um comprimido que deve ser
tomado o mais cedo possível, de preferência nas 12 horas após a relação sexual não protegida, até um máximo de 72 horas (3 dias).
• Pode ser administrado em qualquer momento durante o ciclo menstrual.
Eficácia
• Nos ensaios clínicos demonstrou prevenir 84%-85% das gravidezes esperadas.
• A eficácia parece diminuir com o tempo decorrido após a relação sexual não
protegida:
- 95%, se tomado nas primeiras 24h;
- 85% se tomado entre as 24 e as 48h;
- 58% se tomado entre as 48 e as 72 horas
• A eficácia após 72 horas não é conhecida.
Advertências
e precauções
especiais de
utilização
• Após a toma, os fluxos menstruais são, habitualmente, de abundância normal e ocorrem na data prevista podendo, no entanto, aparecer alguns dias
antes ou depois do esperado.
• Não é aconselhável a administração repetida durante o mesmo ciclo menstrual
pelo facto de contribuir para uma sobrecarga hormonal indesejável com possíveis perturbações graves no ciclo menstrual.
• Se o período menstrual seguinte estiver com um atraso de mais de 5 dias
deve despistar-se a possibilidade de gravidez.
• Se ocorrer vómito dentro das três horas após a toma do comprimido, deve
tomar-se imediatamente outro comprimido.
• Desaconselhado a doentes com alteração da função hepática grave e com
síndromas de má absorção grave, tais como a doença de Crohn (diminuição
da eficácia).
• Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção glucose-galactose não devem
tomar este medicamento.
Contra-indicações
• Gravidez
• A hipersensibilidade à substância activa ou a algum dos excipientes que
constemda formulação
Efeitos
indesejáveis
• Náuseas, dores nos abdominais inferiores, fadiga, cefaleias , tonturas, tensão
mamária, vómito, menstruação abundante, diarreia , hemorragia, atraso na
menstruação.
• Estes efeitos indesejáveis desaparecem normalmente no período de 48 horas
após a toma.
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Quadro 2 - Medicamentos sujeitos a receita médica com indicação na contracepção de emergência
Marca comercial
Tetragynon® (Emb. com 4 Comprimidos)
• Ellaone®
Composição quantitativa e qualitativa
• 0,050 mg de etinilestradiol + 0,250 mg
delevonorgestrel;
• 30 mg de acetato de ulipristal
Mecanismo de
acção
• Perturbação dos processos de diferenciação endometrial na altura da ovulação
• O endométrio apresenta condições
extremamente desfavoráveis para a
nidação devido às alterações morfológicas
e enzimáticas que ocorrem.
• A fase luteínica é normalmente diminuída.
• O acetato de ulipristal é um modulador
selectivo sintético, oralmente activo, do
receptor da progesterona que actua devido à sua ligação de elevada afinidade ao
receptor da progesterona humano. O
principal mecanismo de acção é a
inibição ou o atraso da ovulação.
Posologia e modo
de administração
• Os dois primeiros comprimidos devem ser
tomados logo que possível após a relação
sexual não protegida, e até às 72 h que se
seguem;
• Os outros comprimidos devem ser tomados
12 h depois. É importante que seja respeitado o intervalo de 12 horas entre as tomas.
• O tratamento consiste na administração
oral de um comprimido, logo que possível, o mais tardar até às 120 horas (5 dias)
após a relação sexual não protegida ou a
falha do contraceptivo.
O comprimido pode ser tomado com ou
sem alimentos.
Eficácia
• Quanto mais cedo for utilizado, maior é a
sua eficácia.
• Apresenta eficácia constante até ao 5º dia
após a relação sexual mal protegida.
Advertências e
precauções
especiais de
utilização
• A utilização repetida deste medicamento
durante o mesmo ciclo deve ser evitada,
uma vez que constitui um stress hormonal
indesejável e pode resultar em graves
perturbações de ciclo.
• Caso surjam vómitos nas 3 a 4 h após a
toma de comprimidos, a absorção pode
não ser completa e, consequentemente, a
eficácia pode ser reduzida. Se tal situação
se verificar, a toma de comprimidos deve
ser repetida.
• Doentes com doenças hereditárias raras
de intolerância à galactose, deficiência
de lactase de Lapp ou malabsorção de
glucose-galactose não devem tomar este
medicamento.
• Doentes com doenças hereditárias raras
de intolerância à frutose, malabsorção de
glucose-galactose ou insuficiência de
sacarase-isomaltase não devem tomar
este medicamento.
• Não é recomendada a utilização concomitante com um contraceptivo de
emergência que contenha levonorgestrel.
• A administração repetida no mesmo ciclo
menstrual não é recomendada, dado que
não foram investigadas a segurança e
eficácia nesta situação.
• Caso ocorra o vómito até 3 horas após a
ingestão, deverá tomar-se outro comprimido.
• Após a administração a menstruação
pode por vezes ocorrer alguns dias mais
cedo ou mais tarde que a data esperada.
• Não é recomendada a utilização em mulheres com asma grave não controlada de forma suficiente com um glucocorticóide oral.
• Doentes com problemas hereditários raros
de intolerância à galactose, deficiência
de lactase de Lapp, ou má absorção de
glucose-galactose não devem tomar este
medicamento.
Contra-indicações
• Gravidez.
• Hipersensibilidade às substâncias activas
ou a qualquer um dos excipientes.
• Presença ou antecedentes de processos
tromboembólicos venosos ou arteriais e
estados que predispõem para tais doenças.
• Presença ou antecedentes de tumores no
fígado;
• Cancro da mama ou do endométrio existentes ou tratados.
• Antecedentes de herpes da gravidez.
• Gravidez.
• Hipersensibilidade à substância activa ou
a qualquer um dos excipientes.
Efeitos indesejáveis
• Vómitos, dor de cabeça, tonturas, dor
abdominal inferior, tensão mamária e
fadiga.
• Em mulheres com angioedema hereditário, o uso de estrogénios exógenos pode
induzir ou exacerbar sintomas de angioedema.
• Cefaleias, náuseas e dores abdominais.
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CICLO MENSTRUAL
O ciclo menstrual é determinado pelas hormonas reprodutivas femininas e corresponde ao período
de tempo que medeia entre o início de um fluxo menstrual (menstruação) e o início do fluxo menstrual seguinte. Dura em média 28 dias, sendo normal a existência de ciclos de 21 a 35 dias.
Durante este período de tempo, a mulher sofre variações ao nível de determinadas hormonas, enzimas e outras substâncias que induzem alterações fisiológicas, havendo um período correspondente à
fase fértil em que há risco de gravidez indesejada na mulher que teve relações sexuais desprotegidas.
SISTEMA REGULADOR DIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIOS
O ciclo menstrual é determinado pela actividade hormonal do hipotálamo, hipófise e ovários, funcionalmente inter-relacionados, e que produzem substâncias que se influenciam e modulam entre si.
Este sistema regulador está organizado de forma hierárquica. Em conjunto, o hipotálamo e a hipófise
representam o centro de controlo (sistema hipotálamo-hipófise), sendo o hipotálamo o órgão regulador
superintendente. A hipófise desempenha uma função mediadora entre o hipotálamo e os ovários.
As concentrações das hormonas produzidas no hipotálamo, hipófise e ovários são adaptadas à
respectiva situação fisiológica durante o ciclo. Neste contexto, as hormonas sexuais produzidas nos
ovários desempenham um papel importante, dado que influenciam o sistema hipotálamo-hipófise
através de um mecanismo de retrocontrolo (feed-back).
O hipotálmo segrega e liberta, para o sistema porta hipotálamo-hipofisário, a hormona libertadora
de gonadotrofinas (GnRH), como resposta à ocorrência de níveis reduzidos de estrogénios e progesterona no final do ciclo menstrual. A GnRH actua a nível da hipófise anterior, onde são sintetizadas,
armazenadas e libertadas as gonadotrofinas – hormona folículo estimulante (FSH) e hormona
luteinizante (LH).
A FSH estimula a maturação dos folículos do ovário e, com ela, a secreção de estrogénios que influenciam o desenvolvimento folicular e desencadeiam o crescimento do endométrioA LH influencia,
predominantemente, a produção de progesterona pelo corpo amarelo (resultante do folículo roto
após a ovulação), e é responsável pela transformação secretória do endométrio, preparando-o para
receber o ovo.
Como consequência deste complexo mecanismo hormonal devemos realçar, como acontecimentos importantes do ciclo menstrual, a maturação dos folículos, a ovulação e a preparação do
endométrio para a implantação do ovo.
CICLO MENSTRUAL
Para a compreensão do ciclo menstrual normal é útil dividi-lo em três fases: fase folicular, ovulação
e fase luteínica, e relacioná-las com as modificações hormonais e endometriais correspondentes (ver
Figura 1).
Fase Folicular
A fase folicular tem o seu início no primeiro dia da menstruação, e tem uma duração média de 14
dias (podendo ir de 2 a 3 semanas) até se atingir a ovulação.
Nos primeiros dias desta fase dá-se uma pequena elevação da FSH, que é responsável pelo recrutamento dos folículos activos para esse ciclo e pelo início da produção dos estrogénios responsáveis
pela maturação dos mesmos. Na segunda metade desta fase os níveis de FSH reduzem-se, vindo a
atingir, posteriormente, o seu máximo em simultâneo com a LH, por altura da ovulação. É também
no último período desta fase que os estrogénios atingem níveis cada vez mais elevados, o que induz
a libertação maciça de FSH e LH. O pico de LH que surge próximo do meio do ciclo é condição prévia
para a ovulação que ocorre cerca de 20 horas mais tarde.
O endométrio, após a fase de descamação correspondente ao fluxo menstrual findo, inicia, por
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a Contracepção de Emergência
acção dos estrogénios foliculares, o crescimento de uma nova camada funcional. Quando esta fase
proliferativa atinge o seu termo, a camada funcional do endométrio apresenta uma espessura de
cerca de 6 a 8 mm.
Ovulação
A ovulação, que se processa no 14º dia antes do ciclo menstrual seguinte, é precedida de grandes
alterações nas concentrações hormonais sanguíneas, como já foi referido. O ovócito libertado é captado pelo pavilhão da trompa e transportado para o local onde se possa dar a fecundação, fenómeno que deverá ocorrer dentro das primeiras 24 a 36 horas.
Ovulação
Hormona Luteinizante
(LH)
Folículo
Corpo Lúteo
Estrogénio
Progesterona
Ovulação
Desenvolvimento
do óvulo
Hormonas
Período Fértil
Estima-se que a ovulação se processe
no 14º dia antes do ciclo menstrual
seguinte. Sabendo-se que esta ocorre
entre 10 a 20 horas do pico de LH e
algum tempo após o pico de
estrogénios (elementos que são difíceis
de apreciar clinicamente), conclui-se
não ser fácil de determinar o período
fértil. É habitual jogar com as características do ciclo menstrual e, através
deste, determinar o provável 14º dia
antes do termo do ciclo. O período fértil deve ser considerado entre 2 dias
antes e 2 dias após essa data.
Na figura em anexo, apresenta-se
esquematicamente o ciclo menstrual
com as alterações hormonais, ováricas e endometriais que ocorrem.
Endométrio
Hormona
Folículo-estimulante (FSH)
Fase Luteínica
Inicia-se após a ovulação, termina com o início do novo fluxo menstrual, e tem uma duração aproximada de 14 dias.
As concentrações de FSH e de LH diminuíram acentuadamente e mantêm-se relativamente baixas
durante toda esta fase. O corpo amarelo segrega, sobretudo, progesterona, e em menos quantidades estrogénios. Os níveis de progesterona sobem até 6 a 8 dias após o pico de LH.
Na ausência de gravidez, a vida do corpo amarelo é auto-limitada e, 9 a 11 dias após a ovulação,
inicia-se o seu processo degenerativo.
O endométrio sofre, entretanto, a acção combinada de estrogénios e progesterona, que determinam as modificações secretórias importantes das células glandulares, até ao 19º/21º dias, data da
eventual implantação do ovo.
Se esta não ocorrer, o corpo amarelo
reduz a sua produção hormonal, o
que determina um conjunto de fenómenos que culminam na descamação da camada funcional do
endométrio e no aparecimento do
fluxo menstrual.
V
Programa_Final
20/09/11
14:52
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